Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 UNMSM

Captulo: PEDIATRA
Separatas N 39 y 40
Lima, Per Marzo 2006
DR. MIGUEL DE LOS SANTOS

MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE MEDICINA D DEL I.E.S.N .

MEDICO ASISTENTE DE LA ESPECIALIDAD DE ALERGIA DE LA
CLINICA DEL I.E.S.N.
PROFESOR ASOCIADO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA
U.N.M.S.M .
PROFESOR DE LA CLASE MAGISTRAL DE: ASMA EN EL
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE
LA U.N.M.S.M .
MIEMBRO DE LA FUNDACION PERUANA PARA EL ASMA BRONQUIAL
.
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ALERGIA E
INMUNOLOGIA .
AUTOR DE : MANEJO SISTEMATIZADO DE LA CRISIS ASMATICA
INFANTIL.

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ASMA
I.- DEFINICIN :
Enfermedad inflamatoria crnica TRAQUEOBRONQUIAL , caracterizada por HIPERREACTIVIDAD a variedad de estmulos, que producen contraccin del msculo liso, edema e hipersecrecin mucosa.
Su curso clnico se desarrolla en exacerbaciones denominadas crisis y perodos de menor
sintomatologa , intercrisis.
II.- INCIDENCIA :
Es la enfermedad crnica ms frecuente en la edad peditrica .
Su incidencia flucta entre el 10 20 % de la poblacin infantil mundial.
El 80 % de nios con ASMA desarrollan la enfermedad antes de los 5 aos de edad.
Slo en Estados Unidos , afecta a 10 millones de nios ( 2004 ).
III.-GENETICA :
Desde 1989 en que al asma se le asocia con genes localizados a nivel cromosmico 11 q 13, cientos
de estudios se han publicado, que estrechan ms, la relacin gentica asma; por lo que algunas
Escuelas Mdicas ( Mxico, por ejemplo ) la consideran una ENFERMEDAD HEREDO FAMILIAR.
El conocimiento de esta relacin, es de gran utilidad clnica, pues facilita el diagnstico, sobre todo,
a temprana edad .
En los ltimos 5 aos se ha llegado, inclusive, a identificar el gen de alta susceptibilidad asmtica, del
ADAM33, que regulara el grado de la HRB del paciente asmtico y la susceptibilidad de las clulas
epiteliales y fibroblastos para la remodelacin en respuesta a la inflamacin alrgica .

IV.- BIOPATOLOGIA :
( Ver transparencias )
V.- ETIOPATOGENIA
( Ver transparencias )
VI.- FISIOPATOLOGA
( Ver transparencias )
VII.- CLINICA
1.- Anamnesis :
-

Tos crnica a predominio vespertino y nocturno, e inclusive, con ritmicidad horaria .

Generalmente se asocia con manifestaciones de otras patologas alrgicas, como: Rinitis
Alrgica, Demartitis Alrgica, etc.; tambin es muy frecuente encontrar en estos
pacientes, hiperhidrosis.
Casi siempre existe antecedente familiar de patologa alrgica , asma u otras : en
abuelos , padres , hermanos ( se debe insistir en el interrogatorio ).

2.- Examen Fsico :

- Generalmente el nio est AFEBRIL; salvo asociacin con patologa
infecciosa.
- Existen estigmas alrgicos :
Pliegues de Dennie Morgan
Queratosis pilar
Eczema seborreico
Hiperhidrosis
-

Examen Estetoacstico del Trax :

Si el paciente no est en crisis, generalmente hay ausencia de signologa. Con
poca frecuencia se auscultan roncantes, sibilantes, espiracin prolongada; es por esta
razn que la TOS cobra gran importancia clnica , pues su intensidad y frecuencia, va a
facilitar no slo el diagnstico, sino tambin el manejo del asma .

VIII.- DIAGNOSTICO :
El diagnostico, felizmente es CLNICO , para suerte de nuestros pases pobres.
BINOMIO CLNICO DE AYUDA DIAGNOSTICA

Antecedente familiar
Tos

AXI OMA

C LI N I C O

No hay asma
sin tos

IX.- CLASIFICACIN

( Ver transparencias )
X.- TRATAMIENTO
( Ver transparencias )

CRISIS ASMTICA
( RESUMEN )
DR. MIGUEL DE LOS SANTOS
REFLEXIONES ACERCA DE LA
CRISIS ASMTICA INFANTIL
La crisis asmtica es para el paciente peditrico, lo que para el adulto es la angina de pecho, es
decir, una sensacin de muerte
La crisis asmtica no slo afecta al nio, tambin a los padres , hermanos, abuelos, es decir a toda la
familia; y trasciende ms all, al ambiente escolar y social, con negativas consecuencias
La crisis asmtica es la causa ms frecuente de atencin en los Servicios de Emergencia peditricos,
y, en los colegios, de ausencia escolar
CRISIS ASMTICA
I.- DEFINICIN :
Debut o intensificacin de la sintomatologa asmtica ya existente, siempre , con dificultad
respiratoria.
II.- FACTORES DESENCADENANTES :
En el 70 % - 80 % de casos son los virus.
Menos frecuente son los alergenos ambientales contenidos en el polvo de casa como las caros y
hongos anemfilos; otros son los cambios de temperatura : enfriamientos; tambin los alimentos
alergnicos; factores emocionales.
An no est demostrado a cabalidad que las bacterias desencadenen crisis asmtica. Se sospecha de
la Clamydia neumoniae en menores y Mycoplasma neumoniae en mayores .
III.- DETERMINACIN DEL GRADO DE LA CRISIS :
Cuando ingresa un paciente en crisis asmtica a un centro mdico asistencial, generalmente es un
SERVICIO DE EMERGENCIA

u otro que cumpla estos fines , el primer paso debe ser

determinar el GRADO DE LA CRISIS en que se encuentra.

Para tal efecto, a manera de referencia, diremos que en la literatura mdica se describen varias
modalidades tendientes a obtener una adecuada calificacin de la intensidad de la crisis; toda son
tiles, sin embargo, la ms conocida y utilizada a nivel mundial es la PUNTUACIN DE
BIERMAN Y PIERSON , que es sencilla y absolutamente clnica ; por eso la recomendamos. Se
basa en : determinacin de la frecuencia respiratoria, presencia de silibancias , uso de msculos
accesorios de la respiracin y la relacin inspiracin /espiracin : ver transparencia.
Con sta puntuacin se califica las crisis en :
LEVE

:35

MODERADA : 6 9
SEVERA

puntos

: 10 ms

IV.- DESCRIPCIN DEL MANEJO :

Determinado el grado de la crisis , debe precisarse despus, la terapia farmacolgica antiasmtica
hasta entonces recibida : dosis , forma de presentacin, da y hora de ltima administracin ; para
adecuar terapia y evitar sobredosificacin.
En la CRISIS, la terapia de eleccin es la ADRENERGICA va inhalatoria y por
NEBULIZACIN , que desde fines de la dcada del 70, reemplaza a la clsica administracin
subcutnea de Adrenalina. En un primer momento se administra como aquella cada 15 minutos y 1 3
veces segn se requiera ; el frmaco ms utilizado en nuestro medio es el Fenoterol, por su constancia
desde hace muchos aos en el mercado nacional; pero el ideal, es el salbutamol .
Se la indica de la siguiente forma :
-

Beta2 Ad. en soluc. 0.5 % .. 2.5 mg ( dosis fija )

Suero fisiolgico ...

Flujo de oxgeno 6 8 L/min.

III IV cc.

Generalmente este procedimiento se realiza en un tiempo promedio de 10 15 minutos despus del

cual debe practicarse el B P .
En situaciones en que no es posible nebulizar, la terapia inhalatoria por AEROSOL, ayudada con
espaciadores, constituye una valiosa alternativa. En la crisis leve se est observando que muchas veces
es suficiente; en la crisis moderada y severa, resulta ser de gran ayuda, hasta que el paciente sea
trasladado a un Centro Asistencial en donde se le brinde mejores medidas teraputicas. No dudamos
que, sobre todo en nuestro medio, habrn casos en que sea lo nico que se tenga para ofrecer al
paciente, por va inhalatoria; es por esta razn, que como se ver en el esquema teraputico, le hemos
otorgado un importante lugar ALTERNATIVO.
La dosis que recomendamos es de 100 mcg. del Beta2 Adrenrgico : 4-6 veces,
( con aerocmara ) , en intervalo de 1-2 min; que para efectos prcticos considrese equivalente a una
nebulizacin ; es en esta forma que le hacemos ingresar al ESQUEMA DE TRATAMIENTO .
A continuacin, la descripcin escalonada y sistemtica de nuestra conducta teraputica segn el grado
de la crisis; ver esquema adjunto.

MANEJO

SISTEMATIZADO DE LA
ASMTICA INFANTIL

CRISIS

MODERADA Y SEVERA

LEVE

1-3 Neb.
c/ 15

1-3 Neb.

N.R.
R.

( 4-6 puff )

c/ 15 +
* ( 4-6 puff )

R.

CCS. E.V.
( V.O )

N.R.

ALTA :
R.

- Tpia. C. Ester.
- B2-Ad. V.O. Inh.
- R.H.D.
- Control en 24 - 48 h.
R.

N.R.

ESTADO DE MAL ASMTICO

( Transferir a UCI )

- Esperar 1-3 hrs. . e.e.i. y

neb. 1-3 v. ms
- Aminofilina
N.R. E.V. ( dosis carga)

Hospitalizacin :
- Hidratacin E.V.
- Seguir neb. c/ 1-2 hrs.
- CCS EV. c/ 6 hrs.
- Aminofilina en inf. cont.
- Solicitar R. de Trax
- Sat. de oxgeno ( p.P.)
- Oxigenoterapia
- Gasometra arterial (condicional )

- R. : Remiti
- N.R.: No remiti
* Terapia Inhalatoria Alternativa : 4 6 puff de 100 mcg del B2 Adren.,
considrese para efectos prcticos equivalentes a UNA NEBULIZACIN.

CRISIS LEVE
En el tratamiento de la Crisis Leve, generalmente es suficiente la terapia inhalatoria; para tal efecto ya
hemos mencionado la forma de indicar la nebulizacin y los elementos que en ella se utilizan. Se
practica entonces, una primera nebulizacin, si no REMITE la crisis, una segunda y hasta una tercera,

con intervalo de 15 minutos entre ellas. Las evaluaciones clnicas, se realizarn, como hemos
mencionado antes, con el B-P . Con puntajes de 0, 1 2 ; la crisis habr remitido y se indicar el alta
del paciente .
Si despus de la tercera nebulizacin NO REMITE, entonces la crisis se manejar como
MODERADA; pero como ya el paciente recibi las 3 rebulizaciones slo restara la aplicacin E. V.
del corticoesteroide para encuadrar en el manejo de esta crisis.
CRISIS MODERADA Y SEVERA
En la Crisis Moderada y, ms an, en la Severa, el componente inflamatorio bronquial es de mayor
intensidad que en la Leve, por lo que precozmente debe asociarse a las NEBULIZACIONES, los
CORTICOESTEROIDES por va E.V. u oral, tratando adems de conseguir la respuesta permisiva
beta adrenrgica inmediata por efecto del Corticoide.
Se administrarn as :
-

Dosis de carga o bolo E.V. :

Metilprednisolona: 2 mg./kg.

Alternativas : Hidrocortisona : 10 mg / kg. ; , aunque ms lenta en su inicio de accin, pero

igual de efectiva, la Dexametasona : 0.4 mg/kg. ; o , Prednisona : 2 mg / kg , una sola dosis ,
V.O.

Cabe anotar que no todos los pacientes responden con rapidez a la administracin de los
Corticoesteroides ; pero s , lo harn despus , lo que va a determinar , que , si llegramos en algn
momento a optar por la hospitalizacin , su permanencia ser corta y alejar, sobre todo, la
posibilidad de terminar en el Estado de Mal Asmtico, cuya causa ms importante es precisamente ,
su uso tardo.
Administrado el Corticoesteroide , esperar 1 3 horas , para nuevamente nebulizar Este tiempo debe
ser aprovechado para conseguir efectos por otros mecanismos de accin , nos estamos refiriendo, al
uso de la Teofilina E.V. ( Aminofilina ), cuyo beneficio teraputico no es por todos aceptado ; pero
nosotros , igual que otros ( entre ellos, el Consenso GINA, 2004 ), an lo consideramos y lo
indicamos en este momento del manejo.
TEOFILINOTERAPIA ENDOVENOSA, ha de usarse bajo la forma de aminofilina, en la
que est contenida en un 80 %, conocimiento muy necesario tener en cuenta para una
adecuada dosificacin. Tener presente que, si el paciente hubiera recibido dosis terputica de
Teofilina; de liberacin rpida en las ltimas 6 horas o dentro de las 10-12 horas la de
liberacin lenta, iniciar slo con 2-3 mg/kg; ms all de este tiempo o sub- dosificaciones,
como frecuentemente suele observarse, administrar : 3-5 mg./kg., siempre lmite inferior
para los lactantes y el superior para los pacientes mayores. Deber ser administrada diluda en
un volumen no menor de 50 cc. de Dextrosa al 5 % y en no menos de 30 minutos, para reducir
al mnimo los riesgos de su administracin.

En busca de la respuesta permisiva beta-2 adrenrgica inducida por el corticoesteroide, que suele
observarse, como hemos mencionado antes, desde 1 hora de su administracin E.V. ; nuevamente
NEBULIZAR :

una a tres veces. Evaluado el paciente despus de cada nebulizacin, si hay

REMISIN; se indica el ALTA. Si despus de la tercera nebulizacin y transcurrida 3 horas de la

administracin

E.V. de la Teofilina NO hay respuesta favorable, el paciente debe ser

HOSPITALIZADO, teniendo como objetivo que la estancia hospitalaria sea lo ms breve, en cuyo
logro ha de sumarse las siguientes medidas teraputicas.
-

Hidratacin E.V. :
Es lo primero en indicarse una vez que el paciente ha sido hospitalizado. La cantidad de
lquidos a infundir depender del grado de deshidratacin en que se encuentra el paciente y de
las futuras prdidas que tenga en relacin directa al aumento de la frecuencia respiratoria. No
debemos ser muy generosos en el volumen que se va administrar, como sucedi en el pasado ,
en el que, as , se trataba de forzar la fluidificacin de las secreciones bronquiales, ahora muy
bien favorecida con las nebulizaciones; porque podramos hacer manifiesto un Sndrome
Inapropiado de Hormona Antidiurtica (SIHA) . Su programacin ha de ser
necesariamente para 24 horas, an cuando promovamos que el paciente revierta su crisis en
pocas horas.
Por lo general se prescribe un promedio de 160-180 cc. /kg./24hs. en menores de 10 kg. y
1800-2000 cc./m de s.c. en mayores. El 50%, solamente con Na: 40-50 mM/L se administra
en las primeras 8 hs; y el resto, si el paciente presenta adecuada diuresis, ya con K.: 30-35
mM/L en las 16 horas restantes.

Nebulizacin :
Se seguir administrando con la misma dosis del Beta2 - adrenrgico y elementos
coadyuvantes. Se podr tambin adicionar N- acetilcistena al 10% : 100-300 mg., si se desea
una accin mucoltica sobre la secrecin bronquial y evitar la atelectasia, o , para tratarla si
ya se produjo.
Las nebulizaciones se realizarn con un intervalo de una hora en la crisis severa y cada dos
horas en la moderada siempre y cuando no se advierta signos de toxicidad, en especial la
cardiaca .

Corticoterapia :
Los cortiesteroides se continuarn administrando por va E.V. a razn de de la dosis inicial
cada 6 horas. Hacemos hincapi que no es necesario administrar ms dosis para conseguir
mayor efecto teraputico .
Teofilinoterapia E.V :

La Teofilina ( Aminofilina ) se administrar de preferencia en infusin continua a razn de 0.6

- 0.9 mg/kg/h, el limite inferior siempre para los lactantes ; o, en su defecto, 3-5 mg/kg.
diluido en 100 c.c. de Dextrosa al 5% en Volutrol ; como expresamos anteriormente, en un
tiempo no menor de 30 minutos y cada 6 horas.
-

Radiologa :
Si hasta ahora el paciente NO RESPONDE a todas las medidas teraputicas adoptadas, an
cuando auscultatoriamente no se advierta signologa pulmonar, debe solicitarse una
RADIOGRAFIA FRONTAL DE TORAX, en busca de complicaciones que en orden de
frecuencia lo constituyen: las atelectacias, ( ms frecuentes segmentarias que lobares ) ; el
enfisemas sub-pleural, ( acompaado o no de neumodiatino o neumotrax ) ; la neumona
( pero no con la frecuencia con la que se la sobre diagnstica ).

Saturacin de Oxgenos :
Preferentemente debe ser determinada por oximetra de pulso , procedimiento felizmente no
invasivo y de fcil realizacin

Oxigenoterapia :
La administracin de oxgeno no debe convertirse en un acto de rutina en el manejo de la
crisis asmtica. Cuando se indique , ser para obtener una saturacin de oxgeno 95%;
para lo cual el oxgeno debe ser administrado por cnula nasal o mascarilla; , en su defecto
casco ceflico.

Gasometra Arterial :
Procedimiento que cada vez ms se posterga en razn que pocas son las situaciones en las
cuales es necesario, solicitarla. Cuando se la indique debe ser en forma seriada y slo en los
casos que, de su anlisis, resulten medidas correctivas importantes de oxigenacin que
graviten
favorablemente en el estado del paciente, sobre todo, si las muestras han de obtenerse en la
forma invasiva tradicional.

El paciente durante su estancia hospitalaria puede modificar su crisis de Moderada a Leve o de

Severa a Moderada y progresivamente ir mejorando hasta remitir la crisis y estar en condiciones de
ALTA, o ,por el contrario, ir deteriorando su estado a pesar de todas las medidas hasta aqu adoptadas,
caso en que estaremos frente al ESTADO DE MAL ASMTICO, que obliga a trasladar al paciente a
una Unidad de Cuidados Intensivos, para tratamiento especializado.
Hasta aqu, el manejo corresponde al medico general, e incluso, al pediatra, ms all, debe ser
competencia del intensivista.
IV.- MANEJO DE LA INTERCRISIS INMEDIATA
( Indicaciones al Alta ) .. Ver diapositiva
AP N D IC E

PROPUESTA DE FUTURO MANEJO SIMPLIFICADO DE LA CRISIS ASMTICA

INFANTIL
Dr. Miguel De los Santos

LEVE MOD. SEV.

Neb. 1 3 v.
c. 15
* ( 4 6 puff )
+
CCS ( E.V. V.O.)
N . R.

ALTA :
-

Esperar 1 3 hr. . e.e.i

neb. 1 3 v. ms

Tpia. C. Est.
B2- ad. V.O.
Inh.
R.H.D.
Evaluac . 24 48

Aminonofilina E.V. ( dosis carga )

N. R.
Hospitalizacin :
- Hidratacin E.V.
- Seguir neb. c. 1 2 hs.
- CCS E.V. c. 6 hs.
- Aminofilina en inf. cont.
- Solic. R de Trax
- Sat. de oxgeno ( p.P. )
- Oxigenoterapia
N. R
- Gasometra arterial ( condicional)

ESTADO DE MAL ASMTICO

( Transferir a UCI )
- R. : Remiti
- N.R : No Remiti
*Terapia Inhalatoria Alternativa : 4 6 puff de 100 mcg del B2 - Adren.,
considrese para efectos prcticos, equivalentes a UNA NEBULIZACIN .
CURSO DE PRE - RESIDENTADO MDICO DE LA FACULTAD
DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
PREGUNTAS

PARA

DESARROLLAR DURANTE LA EXPOSICIN

DEL TEMA : ASMA

I.

En la Fisiopatogenia del asma concurren dos factores determinantes, que desde

el punto de vista de manejo, es muy difcil de evitar; stos son :
a.
b.
c.
d.
e.

II.

En la interaccin qumico celular de la respuesta alrgica, los

Linfocitos CD4+ estimulan la diferenciacin de las Cel. B en Cel. Plasmticas para la
produccin de IgE, a travs de las :
a.
b.
c.
d.
e.

III.

IL - 3, - 7
IL 3, - 5
IL- 10, - 11
IL 4 ,- 13
IL- 4, -10,- 11

Desde su publicacin en Pediatrics en 1974, la Puntuacin Clnica de Bierman

y Pierson se ha constituido en el SCORE CLNICO ms usado y recomendado para
determinar el grado de la C.A.I. Segn sta : la auscultacin de sibilancias sin
estetoscopio en las dos fases respiratorias, ms, tiraje universal suman un SCORE
de :
a.
b.
c.
d.
e.

IV.

La Rinitis Alrgica y Urticaria

El hereditario y desencadenante
La Urticaria y el Angioedema
El eczema seborreico y dishidrosis
Queratosis y dishidrosis

2
3
4
5
6

No falta en el CUADRO CLINICO de todo paciente asmtico :

a.
b.
c.
d.
e.

La
La
La
La
La

taquipnea
polipnea
taquicardia
disnea
tos

V. El diagnstico del ASMA INFANTIL

a.
b.
c.
d.
e.

es :

Espiromtrico
Clnico
Imagenolgico
Sero inmunolgico
Imagenolgico y espiromtrico

VI. La dosis ms adecuada de BECLOMETASONA en un paciente con asma moderada

persistente, y competente para terapia inhalatoria , se encuentran entre los rangos :
a.
b.
c.
d.
e.

50 100 ug / da
400 800 ug / da
100 150 ug/ da
75 100 ug/ da
Ms de 800 ug/ da

10

VII. Un nio en CRISIS ASMTICA LEVE es Nebulizado 3 veces y su B- P se mantiene

persistentemente en 5 , la actitud farmacolgica ms adecuada es :
a.
b.
c.
d.
e.

Slo seguir nebulizando

Adicionar Teofilinoterapia E.V.
Adicionar Corticoterapia E.V. u Oral
Administrar Bromuro de Ipratropio
Administrar Teofilina y Bromuro de Ipratropio

VIII. Un paciente de 4 aos ingresa al S.de E. con historia de : tos , roncantes y sibilantes
en A.C.P., de 8 horas de evolucin. Se le determina un B P de 7 y con el
diagnstico de CRISIS ASMTICA MODERADA se le indica corticoterapia
endonvenosa y tres nebulizaciones; pero su BP slo disminuye a 6 por lo que
se le hospitaliza y se le solicita exmenes auxiliares, uno de cuyos resultados se
tiene a las 7 horas de ingreso y sorprende a los mdicos tratantes; probablemente
porque :
a.
b.
c.
d.
e.

Presentaba Neumona
Se descubri Atelectasia
Era portador de cuerpo extrao intrabronquial
Padeca de Fibrosis Qustica
Presentaba derrame pleural
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11