Fallo renal agudo en varn joven con celulitis en

extremidad inferior
Acute renal failure in a young male with cellulitis in the
lower leg

A. Rodrguez Lorenzo, F. Martelo Villar

Servicio de Ciruga Plstica y Quemados. Complejo Hospitalario Universitario Juan
Canalejo. A Corua
Direccin para correspondencia

RESUMEN
La fascitis necrotizante producida por el Streptococo pyogenes presenta una
mortalidad elevada. Habitualmente el reto supone detectar la infeccin antes de que el
cuadro progrese al denominado sndrome de shock txico posestreptoccico, ya que
entonces las medidas teraputicas resultan frecuentemente ineficaces. En la secuencia
de eventos en la progresion de la infeccin a shock es frecuente la presencia de
insuficiencia renal previa a la hipotensin. Presentamos un caso clnico de un paciente
de 38 aos que desarroll una fascitis necrotizante fulminante por Streptococo
pyogenes cuya sintomatologa al ingreso hospitalario fue la presencia de celulitis en
extremidad inferior asociada a fallo renal.
Palabras clave: Fascitis necrotizante. Streptococo piogenes. Sindrome
del shock txico estreptococico. Insuficiencia renal aguda.

ABSTRACT
Necrotizing fascitiis due to Streptococcus Pyogenes has a high mortality rate. Detection
of the infection before it developes to the streptococcal toxic shock syndrome is quite
challenging and its one of the main goals of its management because at this final stage
the treatment is in most of the cases ineffective. In a secuence of events of the
progression of the infection to shock, renal failure occurs before hipotension very
often. We report the case of a 38-year-old patient affected by a fulminant necrotizing

fascitiis by Streptococcus Pyogenes which presented at admission with lower leg

cellulitis and acute renal failure.
Key words: Necrotizing fascitiis. Streptococcus pyogenes. Streptococcal toxic shock
syndrome. Acute renal failure.

Introduccin
No existe ningn dato patognomnico de la fascitis necrotizante producida por
Estreptococo del Grupo A, no obstante diferentes datos locales y sistmicos nos
orientan a su diagnstico (5,6). Quizs el sntoma ms precoz sea el dolor
desproporcionado a la apariencia de la infeccin cutnea, habitualmente secundaria a
una pequea herida o traumatismo previo. La presencia de un edema indurado
extendindose ms all del rea de eritema es otro signo local habitual, siendo
infrecuente la presencia de linfangitis. La presencia de cambios cutneos debidos a
trombosis de vasos subcutneos, suelen producirse posteriormente, yendo de una piel
brillante y tensa inicialmente a purpuracea y griscea, frecuentemente asociado a la
formacin de bullas rellenas de lquido serosanguinolento. Las pruebas de imagen
pueden revelar un aumento de partes blandas y la presencia de gas en los tejidos
sugiren una etiologa diferente como infeccin por clostridium, celulitis anaerbico noclostridium o fascitis necrotizante tipo 1. Entre las manifestaciones sistmicas la fiebre
es hallazgo consistente asociada a una elevada leucocitosis con desviacin izquierda y
la presencia de valores elevados de CPK sugieren una infeccin profunda de tejidos
blandos, no obstante en ocasiones puede existir leucopenia. La progresin de CPK es
un dato orientativo correlacionado con la progresin de la infeccin. Bisno y Stevens
(7) establecen tres fases clnicas del SSTE. En la fase 1, se detectan sntomas precoces
de SSTE que incluyen mialgia, escalofros, fiebre, nuseas, vmitos y diarrea,
acompaados por dolor el el sitio de trauma menor. En la fase 2, taquicardia, fiebre y
taquipnea y aumento del dolor en el sitio de la infeccin. En la fase 3, la presencia de
fiebre persistente, dolor incoercible en el lugar de la infeccin y evidencia de shock y
fallo multiorgnico. La hipotensin est presente en el 40-50% de los pacientes en el
momento del ingreso hospitalario y el resto la desarrollan en las siguientes 4-8 horas
de evolucin. Frecuentemente, la insuficiencia renal precede a la hipotensin, como se
refleja en el presente caso clnico aportado. Presentamos un caso clnico de paciente
joven que desarroll una fascitis necrotizante fulminante por Estreptococo
pyogenes, cuyo debut clnico fue un fallo renal agudo asociado a celulitis en
extremidad inferior. Adicionalmente revisamos la literatura sobre la etiopatogenia,
diagnstico y tratamiento de este cuadro.

Caso aportado
Varn de 38 aos de edad alrgico a penicilina, bebedor de 80 gramos de alcohol/da y
obeso acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar un cuadro de
edemas en las extremidades inferiores, distensin abdominal y febrcula de dos das de
evolucin. Refiere adems astenia importante de varias semanas de evolucin
acompaada de nuseas, vmitos y diarrea en los ltimos 7 das. A la exploracin

fsica destaca la presencia de 37,5 C de temperatura, datos de ascitis abdominal y

edemas en ambas extremidades inferiores principalmente en la derecha asociado en
este miembro a eritema , petequias y equmosis. No se aprecian otros datos
patolgicos a la exploracin. En la analtica de ingreso se obtuvieron los siguientes
resultados: Hemoglobina 8,3 gr/dl; Hto: 23,3%; Leucocitos 20.420 por ml (neutrfilos
91,5%); Plaquetas 119.000 por ml; Dimeros D 14.080 ng/dl; Urea: 178 mgr/dl;
Creatinina 9 mgs/dl; Na 124 mEq/l; K 3,9 mEq/l; Proteinas totales 5,6 gr/dl, LDH 559
UI/l; CPK 239 UI/l; GPT 35 UI/l; GOT 77 UI/l. Se realiz una radiografa de trax que
era normal y una Ecografa y TAC abdominal que reflejaban una ascitis masiva, datos
de hepatopatia crnica y esplenomegalia. Con el juicio clnico de insuficiencia renal
aguda, en el contexto de un hepatpata crnico de origen enlico, y celulitis en
extremidad inferior ingresa en el servicio de nefrologa. Se instaura un tratamiento con
diurticos (furosemida) y antibioterapia emprica con ciprofloxacino (1 gramo/24
horas) tras extraccin de hemocultivos.
A las 24 horas del ingreso el paciente presenta fiebre (38,4 C) y empeoramiento de
las lesiones en el miembro inferior derecho con aumento del dolor, extensin de
celulitis y presencia de ampollas. En la analtica se objetiva un empeoramiento en la
funcin renal con valores de creatinina plasmtica de 10,60 mg/dl y urea 181 mg/dl,
aumento de la leucocitosis (35.340 por ml, neutrfilos 96,8%) y alteracin en la
coagulacin (tiempo de protombina de 28,8 segundos y tiempo de tromboplastina
parcial activada de 61,4 segundos). En el hemocultivo realizado al ingreso se
aisla Estreptococo Pyogenes por lo que se inicia antibioterapia intravenosa con
clindamicina y gentamicina y es ingresado en la UCI por presentar inestabilidad
hemodinmica.La progresin de las lesiones en extremidad inferior es rpida por
horas, presentando anestesia cutnea y grandes ampollas hasta el tercio medio de
muslo y afectacin escrotal (Fig. 1). Se realiza entonces el diagnstico de Sndrome de
Shock Txico Estreptoccico tras fascitis necrotizante por Estreptococo Pyogenes. El
paciente precisa ventilacin mecnica invasiva, aminas vasoactivas y hemofiltracin
venovenosa contnua y indicndose intervencin quirrgica urgente en la que se realiza
desbridamiento escrotal, desbridamiento de fascia hasta raz de muslo y amputacin
abierta supracondlea.

Presenta una evolucin posoperatoria desfavorable con fracaso multiorgnico (fracaso

renal agudo, coagulopatia y sndrome distrs respiratorio agudo) no respondiendo a
medidas de soporte hemodinmica ni antibioterapia, falleciendo finalmente a las 24 h
de la ciruga.

Discusin
El Streptococcus pyogenes o Streptococcus Beta-Hemoltico del grupo A es un coco
Gram-positivo aerbico facultativo que crece en cadenas y cuyo nico reservorio
conocido en la naturaleza es la piel y mucosa humanas. Produce un amplio espectro de
infecciones en humanos incluyendo faringitis, amigdalitis, fiebre escarlatina, fiebre
reumtica, glomerulonefritis posestreptoccica y diferentes infecciones de tejidos
blandos como pyoderma estreptoccico, erisipela y celulitis. Menos frecuentemente
produce lo que se denominan infecciones invasivas definidas por la presencia de
bacteriemia, neumona o cualquier otra infeccin asociada con el aislamiento de EGA
en un medio habitualmente estril, incluyendo entre ellas la fascitis necrotizante y la
miositis gangrenosa espontnea. La prevalencia de estas infecciones invasivas segn

estudios prospectivos poblacionales se establece entre 1-5 casos por cada 100.000
habitantes (1,2). Un tercio de ellas se complican con el llamado Sndrome de Shock
Txico Estreptoccico (SSTE) definido por la presencia de una infeccin invasiva
por Estreptococo Pyogenes asociada a shock y fallo multiorgnico, presentando una
tasa de mortalidad que oscila entre el 30 y el 70% de los casos segn las series
publicadas(2,3).
Los mecanismos patognicos del SSTE no se conocen con exactitud ya que se basan en
interacciones complejas entre los mecanismos de defensa del husped y los factores
especficos de virulencia del EGA(4). Como consecuencia de esta interaccin el sistema
inmune desencadena la liberacin de grandes cantidades de citoquinas inflamatorias
(Factor de necrosis tumoral , interferon gamma, interleukina-1, interleukina-6,
interleukina-2, interferon , factor de necrosis tumoral ). Esta masiva liberacin de
citoquinas se establece como el posible mecanismo que explique el shock y el fallo
multiorgnico que se produce el el SSTE debido a un aumento de la permeabilidad
capilar y dao tisular. El manejo ptimo del SSTE tras fascitis necrotizante por EGA
incluye un desbridamiento quirrgico agresivo, antibioterapia y soporte hemodinmico.
No obstante, el diagnstico precoz supone un reto para mdicos y cirujanos, siendo
frecuentemente confundido este cuadro con una infeccin leve como celulitis. Las
medidas teraputicas que presentan un alto grado de recomendacin clnica [basados
en estudios con un nivel de evidencia cientfica 1b (8)] son la exploracin y
desbridamiento quirrgico precoz y agresivo asociado a un tratamiento antibitico
emprico de amplio espectro que debe incluir la clindamicina, y una vez aislado el
germen en cultivo, con clindamicina (900 mgs intravenosos cada 8 horas) asociada a
penicilina (4 millones de unidades intravenoso cada 4 horas).

Bibliografa
1. O'Brien KL, Beall B, Barrett NL. Epidemiology of invasive group A streptococcus
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2. Davies HD, McGeer A., Schwartz B. Invasive group A streptococcal infections in
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3. Stevens DL, Tanner MH, Winship J. Reappearance of scarlet fever toxin A among
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7. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med
1996; 334: 240-6.
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8. Stevens DL. Treatment of streptococcal toxic shock syndrome. Uptodate 2006; 14:
1-9
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9. Rodrguez A, Midn J, Martelo F. Sndrome de Shock Txico Estreptoccico tras
fascitis necrotizante por Estreptococo Pyogenes. Revista de Ciruga Plstica
Iberolatinoamericana. En impresin.
[ Links ]

Hombre con problemas de celulitis en la pierna

JUNIO 11, 2012 2 COMENTARIOS

Mi padre tiene problemas con un enrojecimiento de su pierna izquierda y los doctores le han
diagnosticado celulitis. En lo q va del tiempo, 2 aos, le ha dado 3 veces. Los sntomas comienzan
con malestar general, fiebre, hinchazn en la zona afectada. Nunca antes le dio, hasta hace dos
aos. La primera vez tuvieron que internarlo por una semana, luego de ello se le diagnostic
diabetes. Aproximadamente 6 meses despus le volvi a dar, despus a los 4 meses y ahora a los
3 meses.
El dolor en la pierna viene acompaado de dolor en los muslos cerca de la entrepierna. Como parte
del tratamiento los doctores que lo trataron le han recetado 3 inyecciones de penicilina, lo cual ha
hecho que baje la hinchazn y la fiebre desaparezca. Necesitamos saber si este problema
retornar con ms frecuencia, o si quizs necesite de otro especialista que pueda determinar
la causa real del problema. Tambin es necesario saber si la diabetes tiene algo que ver con la
supuesta celulitis.

Otros Antecedentes:
Diabetes

Sexo:

Masculino

Edad:

55 aos

Celulitis infecciosa: por qu se da y

cmo se puede tratar?
COLPRENSA
@ElUniversalCtg
Bogot
15 de Abril de 2014 08:02 am

La celulitis infecciosa se puede manifestar en cualquier parte del cuerpo

// AFP JOE RAEDLE

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Al sentir escalofros, dolor de cabeza y desaliento, Yolanda Daz, ama de casa calea, de 56 aos, sin
temor alguno, tom unas pastas para la gripa, no dud en que fueran los sntomas de un resfriado
comn . Al da siguiente, leves picaduras aparecieron en sus piernas y con el pasar de los das, poco a
poco fueron aumentando su color rojizo e hinchazn. Fue as como esta madre de tres hijos se convirti
en una vctima ms de la celulitis.
La celulitis que le fue detectada a Yolanda despus de exmenes de sangre y varias consultas al mdico,
es muy diferente a la celulitis de la que se escucha hablar con ms frecuencia. Esta vez no se est
hablando de la acumulacin de grasas, toxinas o lquidos en el cuerpo, que hace ver la piel de naranja.
La celulitis infecciosa es causada por bacterias patgenas como los estreptococos y
estafilococos. Provoca fiebre, inflamacin, enrojecimiento, dolor y calor en la zona afectada.
CMO INICIA?
El proceso inicia por el estado de portador, es decir, que previamente hay un contacto con la bacteria
desde otra persona con la enfermedad o con elementos que el enfermo haya manipulado.

Traumas, picaduras, cortadas o heridas pueden ser reas por donde la enfermedad comienza a
expandirse, a travs de ellas pueden entrar bacterias que estn en la misma piel, en la ropa o en el agua
que normalmente usamos, explica el doctor Pedro Doncel, mdico de urgencias del Centro Mdico
Imbanaco.
La celulitis es una infeccin muy comn que en cuestin de horas ataca las clulas que se encuentran
bajo la piel, provocando inflamacin, acumulacin de lquidos y enrojecimiento que poco a poco se va
expandiendo en la zona afectada.
Asimismo, el doctor Edwin Pardo, pediatra del Hospital Universitario del Valle, comenta: la bacteria
aprovecha cualquier debilidad de la piel para invadir la capa superficial de la piel y desde all continuar
la diseminacin hacia adentro y a los lados. Las clulas de la piel y las defensas reaccionan produciendo
sustancias inflamatorias que llevan a los cambios en la piel como enrojecimiento, dolor, calor y
endurecimiento.
CAUSAS
El doctor Juan Diego Vlez, infectlogo de la Clnica Valle del Lili manifiesta que en su mayora, los
casos que se presentan de celulitis infecciosa se deben a grmenes como el estafilococo ureo. Esta es
una bacteria que puede estar en el cuerpo sin hacer dao alguno, pero provoca infeccin en el momento
que se presenta una afeccin en la piel.
Agrega el doctor Juan Diego Vlez que la infeccin es provocada principalmente por bacterias y en
menor grado por hongos que penetran en la piel por traumatismos y parsitos, teniendo una evolucin
ms crnica.
TIPOS
Esta inflamacin del tejido se puede manifestar en cualquier parte del cuerpo, igualmente, cualquier
persona est expuesta a contraerla, siendo ms propensa en quienes tienen desrdenes diabticos o se
inyectan esteroides.
Los tipos de celulitis se pueden clasificar segn su severidad y el lugar donde afecte, pero en la cara,
alrededor de los ojos (periorbitaria), sobre o contiguo a las articulaciones tienen riesgo de convertirse en
una enfermedad muy seria que puede comprometer la vida.
PREVENIR RIESGOS
Los especialistas advierten que para prevenir una infeccin de este tipo es importante curar las heridas
de forma inmediata y as evitar que bacterias entren en la piel. Si por el contrario, presenta los sntomas
o ya se ha contrado la enfermedad, debe acudir a ser valorado por un mdico, no automedicarse y acudir
a su servicio de consulta prioritaria.

En el caso de Yolanda, el tratamiento dur cerca de mes y medio para eliminar la infeccin que tuvo
desde sus rodillas hasta los pies. Con medicamentos para el dolor y antibiticos que ayudan a combatir
la infeccin logr erradicar la afeccin de su cuerpo.
El riesgo que puede provocar el avance de la enfermedad depende de dnde est localizada la infeccin,
si es en una extremidad puede causar trombosis, si es en la cara podra llegar a provocar una meningitis,
hasta puede afectar las venas, comenta Doncel.