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ShockMontes
Omar
cardiognico
De Oca
en el infarto agudo de miocardio
ESPECIAL
Shock cardiognico en el
infarto agudo de miocardio
SNDROME
CORONARIO
AGUDO
CHOQUE CARDIOGNICO
INFARTO DEL MIOCARDIO
Key words:
SHOCK, CARDIOGENIC
MYOCARDIAL INFARCTION
Introduccin
Epidemiologa
Actualmente, el SC complica entre 5% a 8 % del conjunto de los pacientes con IAM. La incidencia del SC
ha disminuido alrededor de 25% a partir de mediados de la dcada de 1990, en coincidencia con la utilizacin ms extensa de tratamientos eficaces de reperfusin miocrdica(6,7). La reperfusin temprana
es la nica herramienta eficaz para prevenir el SC.
Esto se ejemplifica en el estudio CAPTIM, donde se
compar fibrinlisis prehospitalaria contra angioplastia transluminal coronaria primaria (ATC1).
Entre los pacientes que recibieron tratamiento de
reperfusin muy precoz, la incidencia de SC fue extremadamente baja (ningn caso en el grupo fibrinlisis prehospitalaria y 0,5% entre los que recibieron ATC1 en las dos primeras horas)(8).
Aunque la mortalidad por SC tambin ha disminuido significativamente en los ltimos 30 aos,
contina siendo la principal causa de muerte intrahospitalaria en el IAM. Mientras que el IAM no
complicado tiene actualmente una mortalidad hospitalaria entre 5% a 7 %, cuando existe SC se eleva a
alrededor de 50%(2,9,10).
Como fue dicho, el IAMcST es la causa ms frecuente de SC, sin embargo el IAMsST tambin puede conducir al SC en el 2,5% de los casos. Existe una
diferencia temporal en la presentacin del shock
pues en los pacientes con IAMcST la misma ocurre
promedialmente entre las 7 y 10 horas de evolucin,
mientras que en el IAMsST es ms tarda, apareciendo entre las 76 y 94 horas(11).
I) Contexto clnico
Definicin
La incapacidad del corazn de mantener un gasto
cardaco adecuado para cubrir los requerimientos
metablicos de los diferentes sistemas fisiolgicos
define a la insuficiencia cardaca. Cuando dicha situacin se agrava con signos clnicos y hemodinmicos que traducen la penuria circulatoria estamos
frente al cuadro clnico de SC.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por(5):
Fisiopatologa
La falla ventricular izquierda por injuria extensa
del miocardio es el mecanismo principal de SC en el
IAM, llegando a 78,5% en algunos reportes. Le siguen de lejos las complicaciones mecnicas, insufi-
1. Mdico Intensivista. Mdico Cardilogo. Jefe de UCI de Sanatorio de Casa de Galicia. Jefe de Postoperatorio de Ciruga Cardaca (CICU)
Correo electrnico: omontes@chasque.net
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Figura 1. Etiologa del shock cardiognico. Tomado del registro SHOCK. Referencia 22.
Figura 2. Paradigma del shock. Modificado de referemcia 7. PDFVIZ: presin diastlica final del ventrculo izquierdo.
ONSi: xido ntrico sintasa inducible. RVS: resistencia vascular sistmica.
cualquier causa o la infeccin. Asimismo, la bradicardia o las arritmias rpidas pueden ser causa
precipitante del deterioro hemodinmico (figura 2).
La amplia mayora de los pacientes con SC padece enfermedad coronaria extensa y severa. En el registro SHOCK, el 16% mostr obstruccin severa
del tronco coronario izquierdo, mientras que el 53%
de los casos mostr enfermedad de tres vasos. La
mortalidad va asociada a la anatoma coronaria y es
mayor cuando la arteria culpable es el tronco coronario izquierdo o un puente venoso, algo menor
cuando es la arteria descendente anterior o la circunfleja, y an menor cuando el vaso responsable es
la coronaria derecha(14,15).
Hipovol.
Vasodilat.
Obstruct.
PA
Baja
Baja
Baja
Baja
FC
Alta
(exc. bradiarritmia)
Alta
Alta
Alta
PVC
Alta
Baja
Baja
Alta
Periferia
Fra
Fra
Caliente
Fra
Pulmones
Edema
(exc. con VD)
Sin edema
Sin edema
Sin edema
III) Tratamiento
El tratamiento del SC comprende dos grandes aspectos: por un lado las medidas de estabilizacin,
con soporte ventilatorio, drogas inotrpicas y dispositivos de apoyo circulatorio, y, por otro, la pronta
restauracin del flujo sobre la arteria responsable
del infarto. El sostn vital es imprescindible, pero
no puede sustituir ni debera retrasar la puesta en
marcha de la revascularizacin, pues esta ltima es
la que puede cambiar radicalmente el pronstico de
los pacientes. La articulacin de estas medidas depende del cuadro clnico y el contexto asistencial
donde actuemos. El paciente con SC debe ser asistido en un centro terciario con unidad de cuidados
crticos, cardiologa intervencionista y ciruga cardaca. Cuando el SC se presenta en un centro sin
esos recursos, el traslado debe asegurarse en las mejores condiciones posibles, con las medidas de
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Soporte mecnico
Reperfusin/Revascularizacin
Angioplastia primaria
Ciruga de revascularizacin
sostn vital instaladas y la reperfusin farmacolgica iniciada si ello estuviera indicado (tabla 3).
1. Revascularizacin
La reperfusin coronaria precoz es la esencia del
tratamiento del SC y el principal factor que ha contribuido a la disminucin de la mortalidad en estos
pacientes(12).
Estudios observacionales han mostrado que
cuando en el SC la arteria responsable del IAM est
abierta, independientemente del mtodo de reperfusin, la mortalidad se reduce a menos de la mitad
(75% a 33 %)(9). Otro factor importante es la calidad
de la reperfusin, pues la mortalidad es claramente
menor cuando se obtiene un flujo TIMI 3 (normal)
en comparacin con niveles ms bajos de flujo
TIMI(14).
La reperfusin puede obtenerse mediante fibrinlisis, ATC1 o ciruga de revascularizacin. Con
cualquiera de ellos el pronstico es mejor cuanto
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ms temprano se obtenga. La eleccin del procedimiento depender de la situacin clnica del paciente, los recursos disponibles y la anatoma coronaria.
El estudio SHOCK compar una estrategia de
reperfusin urgente obtenida por ATC1 o ciruga
contra una estrategia inicial de estabilizacin mdica, incluyendo baln de contrapulsacin intraartico (BIAC) y fibrinlisis. La reperfusin mecnica
urgente obtuvo una reduccin absoluta de mortalidad de 9 puntos a 30 das, que no alcanz significacin estadstica, pero la diferencia aument a 13
puntos con significacin estadstica a los seis meses
(mortalidad de 50,3 versus 63,1, p = 0,027)(21). Hasta hace algunos aos existan dudas respecto al manejo de los pacientes mayores de 75 aos, pues el estudio SHOCK no mostr beneficio en ese subgrupo,
en el que se incluyeron pocos pacientes. Sin embargo, registros posteriores han demostrado beneficio
de la intervencin temprana independientemente
de la edad y de esa manera lo recogen las guas ms
recientes(22-24).
Por su disponibilidad, sencilla implementacin
y efectividad, la ATC1 es el mtodo de reperfusin
preferido en los pacientes con SC que tienen una
anatoma apropiada. En la mayora de los casos la
intervencin se realiza solamente sobre el vaso culpable aunque algunas situaciones requieren intervencin sobre mltiples vasos. La ciruga de revascularizacin de emergencia se reserva para situaciones anatmicas particularmente complejas y en
la prctica clnica es poco utilizada (menos de 10%
de los pacientes en un registro nacional de Estados
Unidos)(7,25).
La fibrinlisis es claramente inferior a la revascularizacin percutnea o quirrgica. El comienzo
inmediato de la fibrinlisis debe considerarse en las
situaciones en que el tiempo de acceso a la angiografa y revascularizacin es prolongado, particularmente si el paciente est dentro de las tres primeras
horas del inicio de los sntomas. Luego de realizada
la misma, el paciente debe ser trasladado de inmediato a un centro que disponga de recursos para angiografa y revascularizacin(2,23,24).
Antiagregacin y anticoagulacin
El rgimen de antiagregacin plaquetaria seguir las
recomendaciones habituales segn el mtodo de revascularizacin elegido, lo que se revisa extensamente en otro artculo de esta serie(26).
En cuanto a la utilizacin de anticoagulantes se
recomienda el uso de heparina sdica no fraccionada
por va endovenosa. En los pacientes con compromiso
circulatorio est contraindicado el uso de heparina de
bajo peso molecular por va subcutnea, pues la absorcin es errtica y no puede obtenerse un monitoreo
apropiado de los niveles de anticoagulacin. La heparina sdica se debe iniciar antes de la angiografa coronaria y continuar la infusin luego del procedimiento.
Si se requiriera ciruga de revascularizacin, continuar la infusin hasta el traslado a sala de operaciones.
2) Estabilizacin cardiopulmonar
El objetivo teraputico es lograr una presin arterial
adecuada y una buena perfusin tisular, PAM de
65-75 mmHg, un ndice cardaco mayor de 2,5
l/min/m2, asociando a ello unas resistencias vasculares sistmicas de 800-1000 dyn/s/cm5 con una saturacin venosa de O2 mayor de 65%.
a) Soporte ventilatorio
Los pacientes en SC presentan habitualmente insuficiencia respiratoria con hipoxemia por edema pulmonar y asocian hipercapnia por fatiga muscular. Las
guas clnicas recomiendan mantener una saturacin
de O2 mayor de 95%, que obliga a utilizar asistencia
ventilatoria invasiva o no invasiva(24). El paciente en
SC requiere la gran mayora de las veces ventilacin
invasiva, ya que tiene compromiso de conciencia, aumento del trabajo respiratorio y aumento del consumo de O2. La intubacin orotraqueal y la asistencia
respiratoria mecnica (ARM) permiten disminuir el
shunt intrapulmonar, mejorar la compliance pulmonar, favorecer el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo de los msculos respiratorios. La ARM puede
comprometer la situacin hemodinmica por cada de
la precaga y la poscarga, pero los beneficios de su utilizacin precoz superan a los riesgos.
b) Manejo farmacolgico
Las drogas hipotensoras, como los vasodilatadores
(nitroglicerina, nitroprusiato de sodio), as como tambin los betabloqueantes, calcioantagonistas e inhibidores de enzimas (IECA-ARAII), deberan ser evitadas en este contexto.
Drogas inotrpicas
Los inotrpicos son habitualmente requeridos para
mantener la presin de perfusin as como un gasto
cardaco adecuado. El agente inotrpico ideal sera
aquel que incremente el gasto cardaco sin aumentar
el consumo miocrdico de oxgeno, que tenga una vida
media corta que lo haga fcilmente titulable y que no
induzca arritmias ni taquifilaxia. Desafortunadamente, ese inotrpico ideal no existe.
Los inotrpicos se utilizan en varios escenarios clnicos:
1. Compromiso hemodinmico con gasto bajo y presiones de llenado altas.
Las complicaciones ms frecuentes de la asistencia circulatoria son el sangrado (hasta 30% de los casos con ECMO), la infeccin y la falla multiorgnica(33,34).
11. Holmes DR Jr, Berger PB, Hochman JS, Granger CB, Thompson TD, Califf RM, et al. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST-segment elevation. Circulation 1999; 100(20):2067-73.
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