Livro Nobrega MML de e Intervenções

0
DIAGNSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES HOSPITALIZADOS NAS
UNIDADES CLNICAS DO HULW/UFPB
UTILIZANDO A CIPE
INTERVENES DE ENFERMAGEM
PARA CLIENTES HOSPITALIZADOS
NAS UNIDADES CLNICAS DO
HULW/UFPB UTILIZANDO A CIPE
Maria Miriam Lima da Nbrega

(Organizadora)
Ideia
Joo Pessoa
2011
4
Todos os direitos e responsabilidades da organizadora.
Diagramao/Capa
Magno Nicolau
G149c Diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem

para clientes hospitalizados nas unidades clnicas
do HULW/UFPB utilizando a CIPE / Maria
Miriam Lima da Nbrega (Org.). - Joo Pessoa:
Ideia, 2011.
400p.
1. Enfermagem
CDU: 869
EDITORA
www.ideiaeditora.com.br
Impresso no Brasil - Feito o Depsito Legal
AUTORES
Maria Miriam Lima da Nbrega (Organizadora)
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UNIFESP/EPM.
Professora Associada do Departamento de Enfermagem de Sade
Pblica e Psiquiatria. Docente do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, CCS/UFPB. Diretora do Centro para Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, CCS/UFPB. Pesquisadora CNPq.
E-mail: miriam@ccs.ufpb.br
Aline Franco da Silva
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba.
Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do
Centro de Cincias da Sade da UFPB.
E-mail: afsilvaenfermagem@gmail.com
Ana Cludia Silva Cabral
Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraba. Email: aninhaa_cabral@hotmail.com
Ana Cludia Torres de Medeiros
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba.
Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: anaclaudia.tm@hotmail.com
Ana Isabel Matias Ursulino
E-mail: belzinha_ptt@yahoo.com.br
ngela Amorim de Arajo
Professora da disciplina Cuidados Crticos, Escola Tcnica de
6
Sade da Universidade Federal da Paraba. Especialista em Enfermagem Cardiovascular SOBENC. Doutoranda pela PUCRS.
E-mail: angeladb7@hotmail.com
Candice Cavalcanti de Albuquerque
Especialista em Podiatria Clnica pela UNIFESP. Especialista em
Estomaterapia pela UPE.
E-mail: albuquerque.candice@gmail.com
Cludia de Lourdes Henriques de Lima
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da
UFPB. Enfermeira do Servio Ambulatorial de Pr-Natal do
Hospital Universitrio Lauro Wanderley UFPB.
E-mail: chenriquesl@hotmail.com
Daniela Karina Anto Marques
Enfermeira. Mestra pelo Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assistencial do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Docente da Faculdade de
Enfermagem Nova Esperana. Joo Pessoa-PB, Brasil. Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: danielaantao@hotmail.com
Danielle Martins Nascimento
E-mail: danimartins84@hotmail.com
Ellen Martins Norat
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem do Centro de Cincias da Sade da
UFPB. Enfermeira Assistencial do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB. E-mail: ellen-norat@uol.com.br
7
Gabriela Lisieux Lima de Souza
Bolsista de Iniciao Cientfica/CNPq. Mestranda em
Enfermagem no PPGENF/UFPB. E-mail: gabylisieux@gmail.com
Jorgeane Denislaiki Landim da Silva
E-mail: denislaiki@hotmail.com
Jos Melquades Ramalho Neto
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeiro Assistencial na
Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitrio
Lauro Wanderley-UFPB. Docente da Faculdade de Enfermagem
Nova Esperana, Joo Pessoa, Paraba, Brasil.
E-mail: melquiadesramalho@hotmail.com
Kenya Lima Silva
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Professora do Departamento
de Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria da Universidade
Federal da Paraba. Enfermeira Assistencial do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Doutoranda em
Enfermagem
na
EERP/USP
(DINTER/UFPB)..
E-mail:
kenya.lima@ig.com.br
Lidiane Lima de Andrade
E-mail: lidilandrade@hotmail.com
Luciana Gomes Furtado
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeira Assistencial do
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Docente da
Faculdade de Enfermagem So Vicente de Paula (FESVIP).
Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: lugofurtado@hotmail.com
8
Maria Estela Souza Barros
E-mail: maria_costela@hotmail.com
Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho
Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Doutoranda em
Enfermagem no PPGENF/UFPB. E-mail: linawac@yahoo.com.br
Nereide de Andrade Virgnio
Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem/UFPB. Enfermeira do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB. Docente e Coordenadora
de Curso da Faculdade de Enfermagem Nova Esperana.
Membro titular da Comisso Nacional de tica em PesquisaCONEP/CNS/MS. E-mail: nereideav@uol.com.br
Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra
Hospital Infantil Arlinda Marques.
E-mail: pollyanaleon@yahoo.com.br
Renata Valria Nbrega
Enfermeira. Apoiadora Tcnica do Distrito Sanitrio III Secretaria Municipal de Sade/JP. Mestranda no Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem, Centro de Cincias da Sade,
Universidade Federal da Paraba.
E-mail: renatavnobrega@gmail.com
Telma Ribeiro Garcia
Doutora em Enfermagem pela EERP-USP. Professora Adjunta
(aposentada) do Departamento de Enfermagem de Sade Pblica
e Psiquiatria/UFPB. Diretora do Centro para Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, CCS/UFPB.
E-mail: telmagarciapb@gmail.com
SUMRIO
Apresentao
21
Histrico da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

no HULW/UFPB
25
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

(CIPE)
e
o
desenvolvimento
de
subconjuntos
terminolgicos
35
Construo de afirmativas de diagnsticos, resultados e

intervenes de enfermagem para clientes das Clnicas do
HULW/UFPB
59
Diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem para

clientes da Clnica Mdica
77

crianas e adolescentes da Clnica Peditrica
111

clientes da Clnica Cirrgica
149

parturientes e purperas da Clnica Obsttrica
175

clientes da Clnica de Doenas Infectocontagiosas
197

clientes da Unidade de Terapia Intensiva Geral
217

clientes da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
239
Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de

enfermagem para as unidades clnicas do HULW/UFPB
259
NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS
259
Oxigenao
Coriza
259
Dispneia (especificar o grau)
259
10
Expectorao insuficiente.
260
Expectorao produtiva
260
Hiperventilao durante o trabalho de parto
260
Hipxia por congesto
260
Limpeza das vias areas ineficaz
261
Padro respiratrio prejudicado
261
Tosse produtiva
262
Tosse seca
262
Troca de gases prejudicada
263
Ventilao espontnea prejudicada
263
Ventilao espontnea preservada
264
Ventilao mecnica
264
Hidratao
265
Ascite
265
Desequilbrio de lquidos e eletrlitos
265
Desidratao (especificar o grau)
265
Edema (especificar o grau e a localizao)
266
Hidratao da pele diminuda
267
Ingesto de lquidos aumentada
267
Ingesto de lquidos diminuda
268
Risco de desequilbrio de lquidos e eletrlitos
268
Risco de desidratao
268
Risco de volume de lquidos aumentado
269
Risco de volume de lquidos diminudo
269
Volume de lquidos aumentado
270
Volume de lquidos diminudo
270
Nutrio
271
Amamentao eficaz
271
11
Amamentao exclusiva prejudicada
271
Amamentao exclusiva preservada
272
Amamentao interrompida
272
Apetite prejudicado
272
Caquexia
273
Dficit de autocuidado para alimentar-se
273
Dficit de proviso alimentar
274
Deglutio efetiva
274
Deglutio prejudicada
274
Desnutrio (especificar o grau)
275
Emagrecimento
275
Estado nutricional alterado
276
Estado nutricional normal
277
Ingesto de alimentos aumentada
277
Ingesto de alimentos diminuda
278
Intolerncia alimentar
278
Obesidade
279
Peso corporal excessivo
279
Peso corporal reduzido
280
Risco de amamentao exclusiva prejudicada
280
Sobrepeso
280
Eliminao
280
Constipao
280
Corrimento vaginal
282
Diarreia
282
Eliminao intestinal prejudicada
283
Eliminao intestinal preservada
283
Eliminao urinria aumentada
283
12
Eliminao urinria espontnea
284
Eliminao urinria reduzida
284
Flatulncia
285
Incontinncia urinria
285
Motilidade gastrintestinal disfuncional
286
Nusea
286
Regurgitao
287
Reteno urinria
287
Risco de constipao
287
Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional
288
Transpirao excessiva
288
Vmito
288
Sono e repouso
289
Dificuldade de adormecer
289
Estado de sonolncia
290
Insnia
290
Sono e repouso prejudicados
290
Sono e repouso preservados
292
Atividade fsica,
Locomoo
Mecnica
corporal,
Motilidade
292
Atividade fsica prejudicada
292
Capacidade de transferir-se prejudicada
292
Deambulao prejudicada
293
Exausto do tratamento
294
Exausto ps-parto
294
Fadiga
294
Falta de capacidade de gerenciar o regime de atividades

fsicas
294
13
Intolerncia atividade fsica
295
Marcha descoordenada
295
Mobilidade fsica prejudicada
295
Mobilidade no leito prejudicada
296
Movimento corporal aumentado
297
Movimento corporal diminudo
297
Movimento corporal normal
297
Nvel de fora dos membros diminudo
297
Paralisia dos membros
297
Sexualidade
298
Prtica sexual de risco
298
Relao sexual prejudicada
298
Risco de sexualidade alterada
298
Sexualidade alterada
298
Cuidado corporal
299
Capacidade de autocuidado prejudicada
299
Capacidade de autocuidado preservada
299
Dficit de autocuidado para banho e/ou higiene corporal
299
Dficit de autocuidado para vestir-se e despir-se
300
Higiene corporal prejudicada
300
Higiene corporal preservada
301
Higiene ntima prejudicada
302
Higiene oral prejudicada
302
Sndrome do dficit do autocuidado
302
Integridade fsica e cutneo mucosa
303
Acesso intravenoso prejudicado
303
Acesso intravenoso preservado
303
Coto umbilical infectado
303
14
Coto umbilical limpo
303
Ferida cirrgica infectada
304
Ferida cirrgica limpa
304
Ferida infectada
305
Ferida limpa
305
Ferida traumtica
306
Fissura mamria
306
Ictercia neonatal
306
Ingurgitamento mamrio
307
Integridade da pele prejudicada
307
Membrana da mucosa oral prejudicada
308
Mucosa ocular prejudicada
309
Necrose
309
Pele seca
309
Prurido (especificar a localizao)
310
Risco de integridade da pele prejudicada
310
Risco de lcera por presso
311
lcera por presso (especificar a localizao e o estgio)
311
Regulao trmica
312
Risco de temperatura corporal alterada
312
Temperatura corporal aumentada (Hipertermia)
312
Temperatura corporal diminuda (Hipotermia)
313
Termorregulao ineficaz
314
Regulao vascular
315
Arritmia
315
Choque sptico
315
Dbito cardaco aumentado
316
Dbito cardaco diminudo
316
15
Hemorragia
318
Hemorragia ps-parto
318
Perfuso perifrica prejudicada
319
Perfuso perifrica preservada
319
Perfuso tissular cardaca alterada
319
Perfuso tissular ineficaz
391
Presso sangunea controlada
320
Presso sangunea diminuda
321
Presso sangunea elevada
322
Rede vascular perifrica prejudicada
322
Risco de choque
322
Risco de glicemia instvel
322
Risco de hemorragia
323
Risco de hemorragia ps-parto
323
Risco de perfuso tissular prejudicada
323
Risco de sangramento
324
Sangramento
324
Regulao neurolgica
325
Alucinao
325
Coma grave
325
Cognio prejudicada
325
Comportamento desorganizado
325
Comprometimento neuropsicomotor
326
Confuso
326
Convulso
326
Delrio
326
Estado de conscincia alterado
327
Nvel de conscincia diminudo
327
16
Risco de comportamento desorganizado
328
Risco de confuso aguda
328
Regulao do crescimento celular
328
Crescimento e desenvolvimento compatveis com a idade
328
Crescimento e desenvolvimento incompatveis com a idade
329
Regulao imunolgica
329
Alergia
329
Calendrio vacinal incompleto
329
Imunizao deficiente
330
Infeco
330
Risco de disseminao de patgeno
330
Risco de infeco
331
Risco de infeco secundria
332
Risco de transmisso de infeco para o neonato
332
Sistema imunolgico prejudicado
333
Percepo dos rgos dos sentidos
333
Audio diminuda
333
Clica
333
Dismenorreia
334
Disria
334
Dor (especificar a intensidade)
335
Dor aguda
336
Dor crnica
337
Dor cutnea
338
Dor de dilatao cervical
338
Dor epigstrica
339
Dor musculoesqueltica
339
Dor na ferida cirrgica
339
17
Dor na 2 fase do trabalho de parto
339
Percepo sensorial alterada
340
Viso diminuda
340
Segurana fsica, Meio ambiente, Abrigo
341
Risco de aspirao
341
Risco de queda
341
Risco de sufocao
341
Teraputica
341
Adeso ao regime de atividade fsica
341
Adeso ao tratamento do filho
342
Capacidade de gerenciar o regime teraputico diminuda
342
Falta de adeso ao regime teraputico
342
Falta de resposta ao tratamento
343
Recuperao cirrgica adequada
343
Recuperao cirrgica retardada
343
Recuperao do estado de sade esperado
344
Recuperao do estado de sade retardado
344
Resposta ao medicamento insatisfatria
344
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
344
Segurana emocional
344
Agitao (especificar o grau)
344
Angstia (especificar o grau)
345
Angstia devido impotncia
345
Ansiedade (especificar o grau)
345
Ansiedade decorrente da hospitalizao
347
Depresso
347
Desesperana
347
18
Luto antecipado
347
Medo (especificar)
348
Medo do parto
348
Negao
348
Amor, Aceitao, Autorrealizao
349
Aceitao do estado de sade
349
Atitude familiar conflitante
349
Bem-estar prejudicado
349
Desempenho do papel de me ineficaz
349
Maternidade/Paternidade prejudicada
350
Risco de maternidade/paternidade prejudicada
350
Risco de vnculo me-filho prejudicado
350
Tristeza crnica
351
Liberdade e participao
351
Capacidade familiar de gerenciar o plano teraputico

diminuda
351
Conflito com a famlia
351
Enfrentamento familiar ineficaz
351
Enfrentamento individual ineficaz
352
Enfrentamento do trabalho de parto ineficaz
352
Processo familiar prejudicado
352
Risco de crise familiar
352
Comunicao
352
Comunicao prejudicada
352
Comunicao preservada
354
Educao para a sade/aprendizagem
354
Comportamento de busca da sade
354
Falta de conhecimento (especificar)
354
19
Falta de conhecimento sobre a amamentao
354
Falta de conhecimento sobre a cirurgia
354
Falta de conhecimento sobre a doena e o tratamento
354
Falta de conhecimento sobre a ordenha do leite materno
355
Falta de conhecimento sobre a resposta medicao
355
Falta de conhecimento sobre a situao clnica do recmnascido
355
Falta de conhecimento sobre as atividades fsicas
355
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com a ferida

cirrgica
356
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com as mamas
356
Falta de conhecimento sobre o planejamento familiar
356
Falta de conhecimento sobre os cuidados com recm-nascido
356
Falta de conhecimento sobre sade
356
Manuteno da sade prejudicada
357
Gregria
357
Falta de apoio social
357
Interao social prejudicada
357
Isolamento social
357
Risco de desamparo
358
Recreao e lazer, Criatividade, Autor-realizao
358
Atividades de recreao deficientes
358
Atividades de recreao interrompidas
358
Orientao no tempo e no espao
359
Orientao no tempo e no espao prejudicada
359
Autoestima, Autoconfiana, Autorrespeito, Ateno,

Autoimagem
359
Autoestima alterada
359
Autoimagem alterada
360
20
Baixa autoestima situacional
360
Distrbio da identidade pessoal
361
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL
361
Religiosidade/Espiritualidade
361
Angstia espiritual
361
Bem-estar espiritual prejudicado
361
Crenas culturais conflitantes
361
Risco de sofrimento espiritual
362
Sofrimento espiritual
362
Referncias
363
21
APRESENTAO
Este livro foi desenvolvido a partir dos trabalhos
realizados dentro do projeto de pesquisa Diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem para clientes
hospitalizados nas clnicas do Hospital Universitrio
Lauro Wanderley/UFPB, vinculado ao Programa de PsGradua-o em Enfermagem, da Universidade Federal da
Paraba, na linha de pesquisa Fundamentos tericofilosficos do cuidar em sade e enfermagem do Grupo de
Estudos e Pesquisa da Fundamentao da Assistncia de
Enfermagem (GEPFAE), financiado pelo Edital Universal
CNPq 473.967/2009-0, sob a minha coordenao. O seu
contedo revela o compromisso de suas autoras, docentes
de Enfermagem, enfermeiros do Hospital Universitrio
Lauro Wanderley (HULW/UFPB) e discentes dos Cursos
de Graduao e Ps-Graduao em Enfermagem da UFPB,
com a prtica de enfermagem do HULW/UFPB. Essa
prtica se desenvolve com base no processo de enfermagem
e na utilizao de uma linguagem padronizada a
(CIPE).
Tem como objetivo apresentar, de modo simples, as
afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem desenvolvidas para clientes hospitalizados em
unidades clnicas do HULW/UFPB, como uma ferramenta
a ser utilizada na implementao das fases do processo de
enfermagem nessa Instituio. Pretende, tambm, ser um
instrumento de ensino e aprendizagem dos conceitos de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem de
forma que tanto os alunos de enfermagem quanto os
enfermeiros possam empregar essas afirmativas na
22
operacionalizao das etapas do processo de enfermagem,
utilizando uma linguagem unificada.
Em seu desenvolvimento, foram empregados, como
fonte de dados, os resultados dos estudos vinculados ao
projeto de pesquisa Bancos de termos da linguagem especial de
enfermagem, financiado pelo CNPq, cuja execuo envolveu
vrios subprojetos realizados nas Clnicas Mdica,
Peditrica, Obsttrica, de Doenas Infecto-contagiosas,
Cirrgica, Unidade de Terapia Intensiva Geral e Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal, do HULW/UFPB, que
levaram construo de bancos de termos por unidade
clnica (NBREGA; GARCIA, 2010). Por meio desses
bancos de termos, foram construdas as afirmativas de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizados nas clnicas do HULW/UFPB,
considerando-se as diretrizes propostas na CIPE pelo
Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE).
A metodologia utilizada est de acordo com o
objetivo do CIE - de desenvolver e validar um sistema de
classificao dos elementos da prtica de enfermagem
(diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem),
de modo a sistematizar uma linguagem especializada que
descreva essa prtica a CIPE; e com a proposta da ISO
18.104:2003, de estabelecer um modelo de terminologia de
referncia para diagnsticos e aes de enfermagem. Antes
de executar cada um dos subprojetos desta pesquisa, eles
foram submetidos ao Comit de tica e Pesquisa do
HULW/UFPB.
Ressalta-se que este projeto est vinculado ao Centro
de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE do Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal
da Paraba Brasil (Centre for ICNP Research and
Development of the Federal University of Paraiba, Post-Graduate
Program in Nursing Brazil An ICN Accredited Centre), cuja
meta de construir bancos de dados essenciais de
23
Enfermagem, sensveis nossa realidade cultural, e a
subsequente construo de afirmativas de diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem (Catlogos ou
Subconjuntos terminolgicos da CIPE) aplicveis prtica
profissional por ambiente e/ou clientela especficos.
O livro est estruturado em onze textos: no primeiro,
apresentada uma evoluo histrica do processo de
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no
HULW/UFPB, desde seu incio, em 1982, at a presente
data (2011); o segundo trata da Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem (CIPE), enfatizando a sua
evoluo histrica, as verses j publicadas e o
desenvolvimento de subconjuntos terminolgicos ou catlogos CIPE; no terceiro texto, apresentam-se os resultados
das pesquisas realizadas na Instituio, que foram
desenvolvidas com o objetivo de construir afirmativas de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizados nas Clnicas do HULW/UFPB,
alm de uma sugesto para validar clinicamente essas afirmativas, de acordo com as orientaes metodolgicas do
CIE, por meio da realizao de estudos de casos clnicos na
respectiva rea de atuao. Como sugesto para o desenvolvimento desses estudos clnicos, orienta-se que devero ser
elaborados utilizando-se o processo de enfermagem, seguindo as seguintes fases: histrico, diagnstico de enfermagem, planejamento, interveno e avaliao, tendo como
fundamentao terica o modelo conceitual das Necessidades Humanas Bsicas de Horta, que o referencial
utilizado pela Enfermagem do HULW/UFPB.
Do quarto ao dcimo textos, so apresentados os
resultados dos trabalhos desenvolvidos nas Clnicas Mdica, Peditrica, Cirrgica, Obsttrica, de Doenas
Infectocontagiosas, na Unidade de Terapia Intensiva Geral
e na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, com as
24
enfermagem para clientes das respectivas unidades clnicas,
classificadas segundo as Necessidades Humanas Bsicas de
Horta. No ltimo captulo apresentada a relao dos
diagnsticos, resultados e as intervenes de enfermagem,
classificados por necessidades humanas bsicas e em ordem
alfabtica.
Cientes de que as afirmativas construdas, denominadas de Nomenclatura de diagnsticos, resultados e
intervenes de enfermagem para as clnicas do HULW/
UFPB e apresentadas no texto 11, so um processo, pensase que seria de grande valia que os leitores deste livro Enfermeiros e estudantes de Enfermagem contribuam
com a validao e a complementao desta nomenclatura,
utilizando as diretrizes para a realizao dos estudos
clnicos, apresentadas no terceiro texto.
Reafirma-se que o livro retrata o compromisso de
suas autoras, docentes de Enfermagem, Enfermeiros do
HULW/UFPB e Discentes dos Cursos de Graduao e PsGraduao em Enfermagem da UFPB, com a prtica de
enfermagem do referido hospital, desenvolvida com base
no processo de enfermagem e na utilizao de uma
linguagem padronizada. Espera-se que mais enfermeiros e
estudantes da graduao e ps-graduao acreditem que a
Enfermagem pode desenvolver um trabalho independente
por meio da utilizao do processo de enfermagem, luz
de um referencial terico, neste caso a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta, associada com o sistema
de classificao CIPE, com nfase nos elementos da prtica
de enfermagem diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem visando reduzir, resolver ou prevenir problemas de sade dos seus clientes e/ou pacientes.
Profa. Dra. Maria Miriam Lima da Nbrega
Professora Associada do DESPP e do Programa de
Ps-Graduao em Enfermagem, do Centro de Cincias
da Sade da Universidade Federal da Paraba.
25
HISTRICO DA SISTEMATIZAO DA
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO
HULW/UFPB
Nereide de Andrade Virgnio
A experincia de desenvolvimento da assistncia de
enfermagem, por meio da aplicao do processo de enfermagem no Hospital Universitrio Lauro Wanderley, da
Universidade Federal da Paraba (HULW/UFPB), instituio pblica, localizado no Campus Universitrio de Joo
Pessoa, de grande porte, de ateno terciria, com 231 leitos
para hospitalizao e ambulatrio que atende a uma mdia
mensal de onze mil consultas, foi iniciada no ano 1981, pela
iniciativa de um grupo de enfermeiras que ingressou em
seu quadro funcional, atravs do primeiro concurso pblico
realizado para a Instituio. Tal grupo se reuniu, quela
altura, para compartilhar as suas preocupaes quanto s
dinmicas observadas na prtica assistencial de enfermagem cotidiana. Havia, naquele momento, um sentimento
conjunto de insatisfao com a realidade das prticas de
gesto da assistncia de enfermagem vigentes, que remeteu
a uma profunda reflexo compartilhada sobre a necessidade de modificar o papel do enfermeiro e da equipe de
enfermagem para o aperfeioamento das aes de enfermagem desenvolvidas.
Ao final dessas reflexes, ficou claro, para as enfermeiras participantes do grupo, que era preciso estabelecer
novas diretrizes norteadoras para o desenvolvimento das
aes assistenciais de enfermagem no Hospital, que contemplassem, principalmente, a possibilidade de passar a
26
adotar uma viso crtica e reflexiva para a fundamentao e
o planejamento das aes de enfermagem, com vistas a
evoluir das estratgias intuitivas de ao para a tomada de
decises sobre as prioridades a atender, para a determinao reflexiva das aes, com planejamento estruturado
em base cientfica.
Para alcanar tais propsitos, vislumbrou-se o processo de enfermagem como um recurso estrutural para
fundamentar a evoluo para o aperfeioamento pretendido, de desenvolvimento da assistncia de enfermagem
com base em princpios cientficos, para alcanar a aproximao necessria com os pacientes e o discernimento das
suas reais necessidades humanas bsicas afetadas (HORTA,
1979), o que permitiria objetividade no planejamento assistencial e mais eficcia no cuidado de enfermagem. As
enfermeiras componentes do grupo almejavam poder oferecer cuidados de enfermagem mais objetivos, adequados e
individualizados aos pacientes sob sua assistncia.
Muitos autores referendam tal viso de que o mtodo
empregado pela Enfermagem para organizar suas aes,
com base em princpios cientficos, o processo de enfermagem. A bibliografia relacionada ao tema aponta diversas
possibilidades para a sua definio: a dinmica das aes
sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistncia ao
ser humano (HORTA, 1979); a essncia da prtica profissional de enfermagem, instrumento e mtodo da profisso,
que auxilia as enfermeiras a tomarem decises e a prevenir
e avaliar consequncias para o cliente (IYER; TAPITCH;
BERNOCCHI-LOSEY, 1993); atividade deliberada, por
meio da qual a prtica de enfermagem abordada de maneira ordenada e sistemtica (GEORGE et al., 2000); o ponto
focal da prtica de enfermagem (KRON; GRAY, 1994); o
marco da prtica de enfermagem, por oferecer uma estrutura que proporciona ordenamento e direcionamento ao
trabalho das enfermeiras (BARROS, 1998); uma abordagem
27
para a soluo de problemas que habilita a enfermeira a
organizar e administrar os cuidados de enfermagem, um
elemento do raciocnio crtico que as ajuda a fazer julgamentos e aes com base na razo (POTTER; PERRY, 2009);
uma conduta deliberada de resoluo de problemas, que
visa satisfazer s necessidades de sade e cuidados de
enfermagem do cliente (NETTINA, 2007; SMELTZER et al.,
2008) e como [...] um instrumento metodolgico de que
lanamos mo tanto para favorecer o cuidado quanto para
organizar as condies necessrias para que ele ocorra
(GARCIA; NBREGA, 2001, p.13).
Com o discernimento da necessidade de mudanas
estruturais na prtica cotidiana e o convencimento de que a
adoo do processo de enfermagem, como recurso de direcionamento das aes assistenciais a desenvolver, possibilitaria avanos importantes em direo ao alcance dos
anseios do grupo, passamos a estudar intensivamente e
investir esforos para a aplicao prtica do processo de
enfermagem, inicialmente no atendimento aos pacientes
hospitalizados no Servio de Clnica Mdica do referido
Hospital (VIRGNIO; NBREGA, 2006).
A inteno do grupo de enfermeiras estava centrada
no desejo de objetivar as atividades desenvolvidas na coordenao dos plantes, para priorizar a ateno aos usurios,
de um modo que permitisse a acurada identificao de suas
necessidades individuais e o posterior planejamento das
aes assistenciais adequadas para atend-las de forma
eficaz.
Partimos tambm da convico comum s enfermeiras envolvidas na assistncia direta a pacientes adultos
hospitalizados na unidade de atendimento clnico de que,
apesar de a equipe de enfermagem desenvolver muitas
aes para atender s necessidades dos usurios, a maior
parte delas era definida atravs de normas gerais de atendi-
28
mento, que nem sempre respondiam de forma especfica ao
que o indivduo em foco precisava.
As aes de estruturao e planejamento do incio das
atividades foram possveis graas concesso da Gerncia
de Enfermagem em atuao naquela poca, que permitiu o
agrupamento das enfermeiras interessadas em mudar a
estratgia de trabalho numa mesma unidade do Hospital, a
Clnica Mdica (ou Servio de Medicina Interna), para
internao de adultos portadores de patologias clnicas.
A princpio, partimos para reunies, discusses, conversas informais, resgate de conhecimentos sobre o processo de enfermagem e a Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem (SAE) e definio de encaminhamentos e
critrios a adotar para direcionar nossa atuao. Investimos
na leitura da produo cientfica relativa ao processo de
enfermagem, enquanto buscvamos o modo de viabilizar a
sua aplicao no desenvolvimento da assistncia de enfermagem naquele servio.
Iniciamos a operacionalizao do primeiro instrumento (Plano de Cuidados de Enfermagem) voltado para o
planejamento da assistncia de enfermagem para os pacientes hospitalizados nas enfermarias de Cardiologia.
Constitua-se de um levantamento de problemas de enfermagem, a partir do qual comeamos a prescrever, de forma
simplificada, os cuidados de enfermagem individualizados
para cada paciente.
Essa prtica perdurou por trs anos. No ano de 1984,
foi realizada uma avaliao das atividades desenvolvidas,
s quais foi acrescentada a execuo de uma evoluo diria realizada pela enfermeira, ainda restrita Cardiologia.
Naquela altura, havia consenso entre as enfermeiras sobre a
necessidade de estender o trabalho a todos os pacientes do
Servio, avano impedido pelo pequeno nmero de profissionais que ali trabalham e pela forma como se gerenciavam os problemas administrativos do Servio, que ocu-
29
pavam grande parcela do tempo de trabalho das enfermeiras.
Ao mesmo tempo em que se convivia com esses
fatores impeditivos, sentia-se a clara diferena, do ponto de
vista da qualidade e da eficcia da assistncia oferecida,
entre o tratamento desenvolvido para os pacientes que
tinham um planejamento dos cuidados definido e os demais. A superviso da assistncia de enfermagem foi muito
facilitada pela existncia de um planejamento prvio, estabelecido com base na anlise e na reflexo das necessidades
de cada paciente (VIRGNIO, 2003).
A prvia coleta de dados realizada pela enfermeira,
no momento da admisso do paciente e em cada dia do
perodo de internao, permitia que ela conhecesse mais
profundamente cada paciente, proporcionando maior objetividade e eficcia na definio das aes que deveriam
satisfazer s suas necessidades de assistncia de enfermagem. Essa coleta de dados, a princpio, foi estruturada em
um instrumento simplificado, tipo chek-list, com as etapas
de entrevista e exame fsico, primeiro modelo de Histrico
de Enfermagem do Servio.
A coleta de dados de enfermagem tem recebido
diversas denominaes pelos pesquisadores da rea: avaliao (GEORGE et al., 2000; KRON; GRAY, 1994); avaliao
inicial (GORDON, 1994); histrico de enfermagem
(ANABUKI, 2002; ANTUNES, 2002; BENEDET; BUB, 2001;
DOENGES, MOORHOUSE; GEISSLER, 2003; GUTIERREZ
et al., 2001; HORTA, 1979; MELLEIRO et al., 2011; POTTER;
PERRY, 2009); investigao (CARPENITO, 2009) e
levantamento de dados (BARROS et al., 2002; FELISBINO,
1994; TIMBY, 2007). Essa etapa se caracteriza como o incio
do relacionamento enfermeiro-paciente, tendo por finalidade buscar conhecer as necessidades assistenciais do
cliente e obter informaes que iro fundamentar a estru-
30
turao das aes a desenvolver no processo de enfermagem (CARRARO, 2001).
Horta (1979, p. 35) definiu o histrico de enfermagem
como [...] roteiro sistematizado para o levanta-mento de
dados (significativos para a(o) enfermeira(o)) do ser
humano, que tornam possvel a identificao dos seus
problemas. Para tanto, segundo essa autora, deve apresentar as seguintes caractersticas: ser conciso (sem repeties,
claro, preciso), conter informaes que permitam dispensar
cuidados imediatos, ser individualizado e completo. Pela
sua essncia, constitui-se em atividade especfica do enfermeiro, que no deve ser delegada a outro membro da
equipe de enfermagem.
As habilidades do enfermeiro relacionadas observao, comunicao e interao so enfatizadas como
extremamente importantes para a implementao dessa
fase do processo de enfermagem, como recursos fundamentais para a obteno de dados relevantes do cliente
(CARPENITO, 2009; TIMBY, 2007; LAROCCA; MAZZA,
2001; NASCIMENTO; MEIER, 2001; CIANCIARULLO et
al., 2000; STEFANELLI, 2000; KIMURA et al., 1994; KRON;
GRAY, 1994). O enfermeiro deve, portanto, investir esforos
para estabelecer um relacionamento emptico e de
confiana com o paciente e sua famlia, a partir do primeiro
contato vivenciado.
Com a promoo de vrios esforos para possibilitar
mudanas organizacionais no Servio e adequao do
nmero de profissionais de enfermagem disponveis, surgiu a possibilidade de estender as atividades de sistematizao da assistncia de enfermagem para todos os usurios do Servio de Clnica Mdica, no ano de 1988,
estruturando-se as aes para a realizao do Histrico de
Enfermagem, Evoluo Diria de Enfermagem e Prescrio
de Enfermagem, segundo o referencial da Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas de Horta (1979).
31
Por muitas limitaes administrativas e sucessivas
mudanas de profissionais da equipe, durante anos, os
trabalhos realizados no redundaram em modificaes
importantes. Em 1993, foram retomadas as atividades de
treinamento de enfermeiras, com cursos sobre Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e Diagnsticos de
Enfermagem. A essa altura, por iniciativa de colegas da
UTI, foram iniciados os trabalhos para a implementao do
processo de enfermagem naquele Servio, que atendia a
pacientes adultos em situao grave/crtica.
Aos poucos, nesse perodo, alguns docentes do Curso
de Enfermagem da UFPB foram tambm se inserindo nas
atividades desenvolvidas, o que se caracterizou como um
importante reforo para o prosseguimento das atividades,
at que, no ano de 1988, com a colaborao de professores
do Departamento de Enfermagem, foi unificado o propsito
de prosseguir para a implementao do processo de enfermagem em todas as suas etapas, nas unidades de Clnica
Mdica e CTI, e incio das atividades nas demais clnicas do
Hospital, atravs do Projeto de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem/HULW (NBREGA et al., 1998).
Esse Projeto caracterizou-se como uma pesquisa de
campo e extenso com a colaborao de enfermeiros do
Hospital e Docentes do Curso de Graduao de Enfermagem da UFPB, para o desenvolvimento e a testagem de
instrumentos para a coleta de dados significativos para a
prtica assistencial de enfermagem, identificao de
diagnsticos de enfermagem, planejamento, implementao
e avaliao da assistncia que, inicialmente, contou com
quatro subprojetos: Clnica Mdica, Centro de Terapia
Intensiva, Clnica Obsttrica e Clnica Cirrgica.
Na Clnica Mdica, a partir desse Projeto, incluiu-se a
etapa de identificao de diagnsticos de enfermagem s j
desenvolvidas anteriormente. Prosseguindo as atividades,
foi promovido novo treinamento para os enfermeiros do
32
Hospital, com enfoque mais aprofundado do processo de
raciocnio crtico necessrio para a inferncia dos diagnsticos de enfermagem. Apesar desse direcionamento, todas
as etapas do processo de enfermagem foram enfocadas, e os
instrumentos em uso foram reavaliados e modificados. O
treinamento incluiu enfermeiras de todos os servios de
enfermagem do Hospital, como estmulo aos trabalhos de
sistematizao em todas as unidades.
Na Clnica Mdica, o processo de sistematizao da
assistncia foi aperfeioado com os novos instrumentos
modificados (VIRGNIO, 2003). As modificaes realizadas
foram tambm inseridas no CTI. Na Clnica Cirrgica,
procedeu-se adaptao e testagem do primeiro instrumento de coleta de dados. A essa altura, foi iniciado o
trabalho de sistematizao da assistncia no Centro Cirrgico, com aes desenvolvidas no pr-operatrio imediato
(em ao conjunta das enfermeiras do Centro Cirrgico
com as da Clnica Cirrgica), com a implantao da visita
pr-cirrgica; no transoperatrio (identificao de diagnsticos, planejamento e implementao de intervenes no ato
cirrgico) e no ps-operatrio imediato (na URPA e na
visita ps-cirrgica, realizada na Clnica Cirrgica).
As atividades relacionadas sistematizao da assistncia de enfermagem no HULW tm se constitudo
tambm em tema para o desenvolvimento de estudos
cientficos na Instituio, inclusive em diversas dissertaes
de Mestrado, estimulando os profissionais dedicao ao
estudo e pesquisa, conforme citamos: validao de instrumento de coleta de dados de enfermagem para clientes
adultos hospitalizados (VIRGNIO, 2003); perfil diagnstico
de enfermagem de pacientes acometidos por infarto do
miocrdio, luz do Modelo de Florence Nightingale
(MARTINS, 2004); construo e validao de instrumento
de coleta para crianas de 0 a 5 anos (SILVA, 2004); construo e validao de um instrumento de coleta de dados
33
para clientes adultos em Unidade Cirrgica (SOUZA, 2005);
concepes da equipe de enfermagem acerca do processo
de trabalho no cuidado criana hospitalizada e sua
famlia (PIMENTA, 2005); construo e validao de um
instrumento de coleta de dados para recm-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitrio Lauro Wanderley (GOUVEA, 2007); construo de uma nomenclatura de diagnsticos de enfermagem para a Clnica Mdica do HULW/UFPB (FURTADO,
2007); construo e validao de um instrumento para a
sistematizao da assistncia de enfermagem ao adolescente hospitalizado (MARQUES, 2008); construo de nomenclatura de intervenes de enfermagem para a Clnica
Mdica do HULW/UFPB (LIMA, 2008); construo de
nomenclatura de diagnsticos/resultados e intervenes de
enfermagem para a Clnica Cirrgica do HULW/UFPB
(NORAT, 2009); construo e validao de um instrumento
de coleta de dados para recm-nascidos assistidos no berrio (MACDO, 2009); catlogo CIPE para dor oncolgica
(CARVALHO, 2010); construo e validao de instrumento para coleta de dados de enfermagem em adultos de
uma Unidade de Tratamento Intensivo (RAMALHO NETO,
2010).
A partir da aprovao do Programa de Ps-graduao
em Enfermagem da UFPB, como um Centro de Pesquisa da
CIPE, acreditado pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE), foram intensificadas as pesquisas na rea,
desta feita, com direcionamento para esse referencial,
conforme demonstrado em todo o contedo deste livro
agora publicado. Vivemos, neste momento, uma nova
juno de esforos para revitalizar o Projeto de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do HULW/UFPB,
para o qual trabalhamos atualmente a sensibilizao dos
novos enfermeiros em atuao no Hospital.
34
A expectativa de que possamos, com brevidade,
retomar as aes voltadas para a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em todas as unidades do hospital
que j participaram do Projeto de Sistematizao de
Enfermagem do HULW/UFPB e inici-las nos servios que
ainda no lidaram com a temtica, inclusive naqueles com
caractersticas ambulatoriais ou de hospital-dia.
35
CLASSIFICAO INTERNACIONAL PARA

A PRTICA DE ENFERMAGEM (CIPE) E O
DESENVOLVIMENTO DE SUBCONJUNTOS
TERMINOLGICOS
Ana Claudia Torres de Medeiros
A necessidade de construir um vocabulrio prprio,

consensual e objetivo para a prtica de enfermagem vem
sendo identificada ao longo de sua histria, de modo que,
alm de permitir a sua definio como cincia, proporcione
uma aplicabilidade mais eficaz de seus princpios, mtodos
e tcnicas. Para tanto, a construo de sistemas de classificao na Enfermagem sugere que o profissional dessa rea
utilize, em seu ambiente de trabalho, um vocabulrio tcnico prprio, constitudo de termos inerentes profisso, caracterizado por uma linguagem especial, com a mesma
apresentao do sentido e significado. Isso leva ao favorecimento da qualidade dA assistncia e ao reconhecimento
da profisso em todo o mundo, mediante a padronizao
de sua linguagem (NBREGA et al., 2003).
Durante o 19 Congresso Quadrienal do Internacional
Council of Nurses (ICN), realizado em 1989, em Seul-Korea,
foi apresentada uma proposta de desenvolvimento de uma
classificao internacional dos elementos da prtica de
enfermagem, com a justificativa de que a falta de um
sistema e de uma linguagem especfica da profisso impedia que a Enfermagem pudesse dispor de dados confiveis
na formulao de polticas de sade, na conteno de
custos, na informatizao dos servios de sade e no con-
36
trole do seu prprio trabalho (NBREGA; GUTIRREZ,
2000).
Surge, ento, a Classificao Internacional para a Prtica da Enfermagem (CIPE), em cujo processo de desenvolvimento j foram elaboradas vrias verses. Em 1996, o CIE
publicou a Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem Verso Alfa: um marco unificador, contendo a
Classificao de Fenmenos de Enfermagem e a Classificao de Intervenes de Enfermagem, com o objetivo de
estimular comentrios, observaes, crticas e recomendaes de ajuste e iniciar um processo de retroalimentao
com vistas ao seu aprimoramento. Na evoluo, foi divulgada a CIPE Verso Beta, em 1999, durante as comemoraes do centenrio do CIE; a CIPE Verso Beta 2, em
2001; a CIPE Verso 1.0, em 2005; a CIPE Verso 1.1, em
2008; a CIPE Verso 2 em 2009 e a CIPE 2011 em maio de
2011(GARCIA; NBREGA, 2009; ICN, 2011).
A CIPE tem como objetivos estabelecer uma linguagem comum, que represente a prtica de enfermagem
mundialmente, os conceitos da prtica e os cuidados de
enfermagem; possibilitar a comparao de dados de enfermagem entre populaes; estimular a realizao de pesquisas; propiciar dados sobre a prtica, capazes de influenciar
a educao em enfermagem e polticas de sade; projetar
tendncias sobre as necessidades dos pacientes, a proviso
de tratamentos de enfermagem, utilizao de recursos e
resultados do cuidado de enfermagem. Para que isso ocorra, necessrio empregar termos que possam reproduzir
um universo nico de conhecimentos, posto que, assim, a
comunicao ocorre de forma clara, precisa e objetiva e bem
compreendida por todos os que compem a equipe de
enfermagem, o que garante a continuidade dos cuidados
(NBREGA; SILVA, 2008) e contribui para gerenciar os
elementos crticos de enfermagem durante a documentao
da prtica profissional (ICN, 2007).
37
A CIPE um instrumento de informao que
descreve e proporciona dados representao da prtica de
enfermagem nos Sistemas de Informao em Sade. No
mbito mundial, consolida-se como um sistema unificado
da linguagem de enfermagem, capaz de comunicar e
comparar dados entre diversos contextos, pases e idiomas.
Contm termos distribudos em seus eixos para a composio de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, conforme a rea de atuao do enfermeiro (ICN,
2007).
Atualmente, a CIPE a nica classificao de enfermagem aceita pela Organizao Mundial de Sade (OMS)
como relacionada Famlia de Classificao da CID, que
vem sendo utilizada em muitos pases do mundo, inclusive
no Brasil, com a finalidade de propiciar o estabelecimento
de uma linguagem comum, que represente os conceitos e os
cuidados da prtica de enfermagem.
Linha do tempo da CIPE
Os passos iniciais no desenvolvimento de uma
classificao internacional para a prtica de enfermagem
comeou, em 1986, quando um grupo de enfermeiros
integrantes da American Nurses Association (ANA) e da
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
depois de tentar incluir um esquema de Classificao de
Diagnsticos de Enfermagem como sendo importante
tambm para o cuidado de enfermagem, na Classificao
Internacional de Doenas (CID-10), recebeu uma negativa
da Organizao Mundial da Sade (OMS), que considerou
que a proposta enviada no representava a Enfermagem
mundialmente, razo por que sugeriu que um rgo
internacional de Enfermagem desenvolvesse um sistema de
classificao para unificar e estabelecer uma linguagem
38
comum que representasse a prtica de enfermagem
(NBREGA; GUTIRREZ, 2000b).
De acordo com a figura 1, as atividades para se
elaborar uma classificao internacional foram iniciadas em
1989, quando o CIE decidiu acatar as recomendaes da
OMS
de
desenvolver
uma
Classificao
de
Problemas/Diagnsticos de enfermagem, de Intervenes
de enfermagem e dos resultados de enfermagem que
pudesse ser acrescentada a Famlia de Classificaes
Internacionais de Diagnsticos e Procedimentos Mdicos.
Com a proposta aprovada e depois de o projeto ter sido
elaborado, as atividades para desenvolver este sistema de
classificao foram iniciadas em 1991 (NBREGA;
GUTIRREZ, 2000a), com a realizao de um levantamento
bibliogrfico na literatura de Enfermagem e de uma
pesquisa nas associaes membros do CIE, para identificar
os sistemas de classificao utilizados pelos enfermeiros
(CIE, 1996).
Figura 1 - Evoluo da Classificao Internacional para a Prtica

de Enfermagem.
39
Para o CIE (1996), o levantamento sobre as classificaes existentes proporcionou os elementos iniciais para a
primeira etapa, quando os termos das classificaes existentes foram trabalhados em relao s suas caractersticas
para serem agrupados segundo elas. Em seguida ao desenvolvimento desse projeto, foram analisadas a CID-10, as
classificaes aceitas pela OMS, bem como os quatorze
Sistemas de Classificaes de Enfermagem identificados na
pesquisa, com o intuito de identificar as denominaes
pertencentes Enfermagem. Como resultado, em 1993, o
CIE apresentou o documento intitulado Nursings Next
Advance: An International Classification for Nursing Practice
ICNP, que no considerado a primeira verso da CIPE,
mas uma listagem, em ordem alfabtica, dos elementos da
prtica de enfermagem (diagnsticos de enfermagem, intervenes de enfermagem e resultados esperados) identificados nesses sistemas (ICN, 1993).
Com esses resultados, o CIE constitui um grupo de
estudo para agrupar e hierarquizar os termos identificados
dentro de grupos estabelecidos. Nessa etapa, os termos
foram examinados por meio de seus traos definidores, ou
seja, suas caractersticas ou atributos, e comparados, agrupados e hierarquizados em pirmides coerentes de conceitos. Isso resultou na construo da Classificao dos Fenmenos de Enfermagem e na Classificao das Intervenes
de Enfermagem. A primeira representa o domnio do
cliente, no importando se ele o ser humano ou o meio
ambiente. A Classificao das Intervenes de Enfermagem
representa o domnio das aes realizadas pelos enfermeiros em relao aos fenmenos de enfermagem
(MORTENSEN, 1997).
Em 1996, o CIE publicou a Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem Verso Alfa e declarou
que a CIPE consistia em um vocabulrio e numa estrutura
na qual podiam ser cruzados os vocabulrios e as
40
classificaes existentes, permitindo a comparao de
dados de enfermagem reconhecidos (ICN, 1996). Esse
lanamento representa um marco unificador, um incio de
mudana na histria da Enfermagem. Durante a construo
da Verso Alfa, foram estabelecidos os pilares de
sustentao de toda a estrutura da CIPE. Para isso,
usaram-se trs pirmides conceituais, estabelecidas aps a
identificao dos termos empregados nas classificaes, que
foram agrupados conforme caractersticas comuns; em
seguida, foi feita uma compilao sistemtica, que gerou
duas das trs pirmides conceituais classificao dos
fenmenos de enfermagem e classificao das intervenes
de enfermagem (CIE, 1996; NBREGA; GUTIRREZ, 1999).
Segundo o CIE (1996), a CIPE Verso Alfa teve o
objetivo de incentivar observaes, comentrios e crticas
para que uma nova verso fosse construda como uma
matriz unificadora, em que as taxonomias fossem identificadas, a linguagem das prticas clnicas de enfermagem
fosse uniformizada e includa na Classificao Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados com Sade.
Em 1998, a Equipe de desenvolvimento da CIPE
apresentou novas decises no desenvolvimento do modelo
experimental da Verso Beta, que seria um modelo multiaxial, ou seja, permitiria mais de uma diviso do termo
superior (top term) e combinaes dos conceitos das
distintas divises e eixos, que proporcionassem mais solidez classificao e servisse de base para diversificar a
expresso dos conceitos necessrios em uma classificao
internacional (ICN, 1999).
Ao trabalharem com a CIPE Verso Beta, os enfermeiros recomendaram algumas alteraes que levaram a
sua reviso, que culminou, em 2001, com outra publicao:
CIPE Verso Beta 2. As alteraes fundamentais foram de
natureza gramatical, mudanas ou correes de cdigos e
correes de definies (ICN, 2001). Nessa Verso, tanto a
41
Classificao dos Fenmenos de Enfermagem quanto a
Classificao das Aes de Enfermagem foram estruturadas
em oito eixos.
O Grupo de Aconselhamento Estratgico para a
CIPE recomendou ao CIE, em 2002, que procedesse a uma

averiguao para saber qual o software que poderia ser
usado para dar suporte ao complexo desenvolvimento da
CIPE, assim como a sua manuteno. Durante esse estudo,
houve a participao de lderes mundiais em relao aos
vocabulrios de cuidados de sade, com o propsito de
assegurar que a CIPE Verso 1.0 fosse consistente com as
normas vocabulares. As principais recomendaes emergidas deste Grupo foram proporcionar uma base mais
formal para a CIPE e usar software capaz de satisfazer s
necessidades atuais e propiciar alguns critrios para um
vocabulrio completo e vivel, a fim de que fossem evitadas
redundncia e ambiguidade de termos e se assegurasse que
os cdigos associados aos termos, em um vocabulrio, no
refletissem a estrutura hierrquica do vocabulrio, pois
esses critrios no eram consistentes nas Verses Beta e
Beta 2 da CIPE (ICN, 2005).
No 23 Congresso Quadrienal do CIE, em Taiwan,
realizado em julho de 2005, foi lanada a CIPE Verso 1.0,
que mais do que meramente um vocabulrio, um
recurso que pode acomodar vocabulrios existentes, por
meio do cruzamento mapeado, com a possibilidade de ser
usado para desenvolver novos vocabulrios como uma
terminologia combinatria e que pode identificar a relao
entre conceitos e vocabulrios como uma terminologia de
referncia. O CIE destaca que, a partir dessa verso, a
CIPE passa a ser definida como um sistema unificado da
linguagem da Enfermagem; uma terminologia instrumental
para a prtica de enfermagem, que facilita a combinao
cruzada de termos locais com as terminologias existentes
(ICN, 2005).
42
A CIPE Verso 1.0 reflete as principais reformulaes
na direo de tornar os sistemas de classificao tecnologicamente mais fortes e acessveis para os enfermeiros
usarem. A principal razo do desenvolvimento de um
sistema unificado da linguagem de enfermagem consiste
em oportunizar a comunicao e a comparao de dados de
enfermagem entre contextos, pases e idiomas. Esses dados
podem ser utilizados como base na tomada de deciso para
avaliar os cuidados de enfermagem e os resultados dos
clientes, bem como para desenvolver polticas de sade e
gerar conhecimento pela investigao (ICN, 2005). A maior
meta do Programa CIPE para com a CIPE Verso 1.0 o
seu uso para descrever e comparar a prtica de enfermagem internacionalmente (ICN, 2007).
definida como uma terminologia combinatria da
prtica de enfermagem, que possibilita o mapeamento cruzado de condies locais, de vocabulrio e de classificaes
j existentes. No foi construda como um vocabulrio em
si, mas como um recurso que consegue acomodar os
vocabulrios existentes e pode ser usada para desenvolver
vocabulrios novos e identificar quaisquer relaes entre
eles. mais do que um vocabulrio; est para alm de uma
estrutura multiaxial simples, pelo fato de utilizar uma
abordagem lgica de descrio. Deve conseguir harmonizar
e promover para os enfermeiros um sentido para as
mltiplas necessidades de terminologia. Portanto, a CIPE
Verso 1.0 deve ser capaz de representar os vocabulrios
existentes usando-se a CIPE; continuar a suportar uma
representao multiaxial; facilitar o desenvolvimento de vocabulrios locais atravs da CIPE e identificar semelhanas
e diferenas entre as diversas representaes, comparando e
combinando dados de diversas fontes (ICN, 2005).
De acordo com o CIE (ICN, 2005), a CIPE Verso 1.0
composta por 1.658 termos, que se encontram distribudos
em sete eixos, destinados composio das afirmativas
43
diagnsticas, de resultados e de intervenes, com a possibilidade de serem organizadas em grupos significativos
para a prtica de enfermagem e para os catlogos da CIPE,
que so definidos como subconjuntos de diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem e direcionados
para uma rea ou uma especialidade da prtica, no desenvolvimento de sistemas manuais ou eletrnicos de registros
de pacientes, com a vantagem de ser parte de um sistema
unificado de linguagem.
A CIPE Verso 1.0 trouxe uma contribuio relevante dos enfermeiros de todo o contexto mundial e das
iniciativas advindas do Comit de Avaliao da CIPE. O
seu uso progressivo, na prtica profissional, resultar em
fcil compreenso, tanto para os profissionais quanto para
os sistemas de informao, e poder retificar os problemas
que ocorreram na CIPE Verso Beta 2, como duplicao e
ambiguidade de termos existentes nos diferentes eixos, por
meio da utilizao do Modelo de Sete Eixos, na elaborao
de afirmativas de diagnsticos, das intervenes e dos
resultados de enfermagem (ICN, 2005).
Essa Verso tambm considerada uma classificao
multiaxial, constituda por eixos que, quando utilizados,
possibilitam a combinao dos conceitos dos termos neles
existentes, proporcionando mais solidez classificao e,
consequentemente, uma maior diversificao da expresso
de seus conceitos (GARCIA; NBREGA, 2004). Seu modelo
pode ser considerado um recurso por meio do qual
possvel acomodar vocabulrios atuais e novos termos,
utilizando-se uma terminologia, e compor afirmativas de
diagnsticas, de intervenes e de resultados de enfermagem com base nas necessidades de cuidados do paciente
(ICN, 2005, NBREGA; SILVA, 2008).
Os eixos que constam nessa classificao so definidos pelo CIE (CIE, 2007) como: Foco: rea de ateno que
relevante para a Enfermagem, tem 816 termos, por exem-
44
plo: dor, eliminao, estupro, comunicao, insnia; Julgamento: opinio clnica ou determinao relacionada ao foco
da prtica de enfermagem, composto por 34 termos
Exemplos: melhorado, interrompido; Meios: uma maneira
ou um mtodo de desempenhar uma interveno, composto por 269 termos - Exemplos: bolsa de colostomia, fralda, coletor de urina; Ao: um processo intencional aplicado a um cliente, composto por 214 termos - Exemplos:
trocar, promover, tranquilizar, melhorar; Tempo: o momento, perodo, instante, intervalo ou durao de uma ocorrncia, composto por 60 termos - Exemplos: admisso,
frequente, raramente; Localizao: orientao anatmica e
espacial de um diagnstico ou intervenes, composto por
238 termos - Exemplos: abdome, escola, posterior; Cliente:
sujeito ao qual o diagnstico se refere e que o recipiente
de uma interveno, composto por 27 termos - Exemplos:
recm-nascido, cuidador, famlia (Figura 2).
Figura 2: Modelo de Sete Eixos da CIPE
45
Essa verso da CIPE atende aos preceitos da norma
ISO 18.104: Modelo de Terminologia de Referncia da
Enfermagem, da Organizao Internacional para Normalizao, publicada em 2003, que tem como objetivo estabelecer um modelo de terminologia de referncia para a
Enfermagem, de modo coerente com as metas e os objetivos
das terminologias em sade, uma vez que apresenta os
descritores mnimos obrigatrios para a construo de
diagnsticos e intervenes de enfermagem e mais outros
descritores para detalh-los mais adequadamente (ICN,
2005).
Com a ISO 18.104 e o Modelo de Sete Eixos, ficou
mais fcil elaborar afirmativas de diagnsticos, resultados e
intervenes de enfermagem. Mas o CIE (2007) estabeleceu
que, para compor afirmativas/enunciados de diagnsticos
e intervenes de enfermagem, deve-se utilizar um termo
do Eixo Foco e um termo do Eixo Julgamento e, ainda,
incluir termos adicionais, se necessrio, dos Eixos Foco,
Julgamento ou de outros eixos. Para compor as
intervenes de enfermagem, recomenda-se incluir um
termo do Eixo Ao e, pelo menos, um termo Alvo (pode
ser um termo de qualquer um dos eixos, exceto do Eixo
Julgamento) e, se necessrio, incluir termos adicionais do
Eixo Ao ou de outro qualquer.
Ressalte-se, todavia, que no existem classificaes
especficas para todas as reas de atuao do enfermeiro,
mas o CIE responsvel pela construo da CIPE precisa
coletar e codificar termos utilizados pela Enfermagem em
clientes e reas especficas, organizando e criando os
subconjuntos terminolgicos (ICN, 2005). A utilizao da
CIPE Verso 1.0 dever facilitar o envolvimento dos
sistemas de informao em sade e o desenvolvimento de
subconjuntos terminolgicos direcionados tanto a clientelas
especficas indivduo, famlia e comunidade quanto a
prioridades de sade especficas relacionadas a condies
46
de sade, ambientes ou especialidades de cuidado e fenmenos de enfermagem, alm do mapeamento cruzado com
as demais terminologias (ICN, 2007).
Em 2008, foi apresentada a CIPE Verso 1.1, disponvel apenas on line, e aceita como parte da Famlia de
Classificaes Internacionais da Organizao Mundial de
Sade. O corpo dessa verso traz a incluso de afirmativas
de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem.
Essa incluso foi resultado dos esforos de enfermeiros de
todo o mundo para construir os Subconjuntos Terminolgicos da CIPE, destinados a uma determinada rea da
prtica profissional (ICN, 2008).
A CIPE Verso 2 foi lanada em julho de 2009,
durante o 24 Congresso Quadrienal do CIE, em Durban, na
frica do Sul. Representou o trabalho de inmeros
enfermeiros e outros especialistas durante os ltimos vinte
anos. Dessa forma, ela evoluiu com mais de 2.000 termos
constantes e vrias afirmativas de diagnsticos, resultados e
intervenes de enfermagem, com o intuito de enriquecer e
desenvolver catlogos. Foram adicionadas mais de 400
novas entidades, e muitos desses conceitos, afirmativas de
diagnsticos e intervenes de enfermagem, foram desenvolvidos para os catlogos CIPE, disponveis nas seguintes
representaes: Web browser do Modelo de Sete Eixos,
Representao Ontology Web Language (OWL), e os Catlogos CIPE, que pode ser consultado no site do CIE
(http://www.icn.ch/icnp). Todas essas representaes so
desenvolvidas e apresentadas de acordo com os procedimentos de manuteno do Programa CIPE e so distribudas pelo ICN via internet (CIE, 2010; NBREGA;
NASCIMENTO, 2010). Em abril de 2011, foi publicada em
formato de livro (CIE, 2011).
Em 4 de maio de 2011, durante a Conferncia do CIE,
realizada na Ilha de Malta, foi lanada e disponibilizada a
atual verso, a CIPE 2011, que evolui com um total de
47
5.148 conceitos, incluindo 454 conceitos novos, cuja maioria
composta de diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem previamente coordenados, oriundos dos
catlogos desenvolvidos na rea. Sua verso eletrnica se
encontra no c-Space do ICN, uma plataforma da web muito
utilizada para o trabalho dos catlogos ou subconjuntos da
CIPE (ICN, 2011a).
Atualmente, a CIPE encontra-se inserida no mais
novo Programa do CIE, o e-Health, que tem o objetivo de
transformar a Enfermagem por meios da aplicao visionria das tecnologias da informao e comunicao. Nesta
perspectiva, para torn-la mais fcil sua utilizao, est
sendo apresentada em alguns formatos: 1) Uma classificao de expresses de enfermagem pr-definidas; 2) Um
produto de sete eixos para composio de expresses de
enfermagem e; 3) Catlogos ou Subconjuntos terminolgicos de termos selecionados para uso em atuaes
particulares (ICN, 2011b).
Figura 3: Ciclo de vida da Terminologia CIPE

Fonte: Coenen; Kim (2010)
48
Nesse processo de constantes atualizaes, o Programa CIPE encontra-se organizado em trs principais reas
de trabalho: Pesquisa e desenvolvimento; Manuteno e
operao; e Disseminao e ensino, que compreendem o
Ciclo de vida da terminologia CIPE (CIE, 2011a). (Figura 3)
Na rea de trabalho Pesquisa e desenvolvimento,
destacam-se os Centros Acreditados pelo CIE para pesquisa
e desenvolvimento da CIPE, que colaboram com o trabalho de traduo ou validao da CIPE e sua aplicao na
prtica; os catlogos ou subconjuntos terminolgicos da
CIPE, que preenchem uma necessidade na construo de
sistemas de informao em sade, descrevendo diagnsticos, resultados e intervenes adequados para uma determinada rea de cuidado; o programa CIPE Traduo; o
Comit de Avaliao e os Projetos de Desenvolvimento e
Pesquisa Mundial com a CIPE.
Na rea de trabalho CIPE - Manuteno e operaes,
controlado o gerenciamento de suas verses, que garante
sua atualizao a cada dois anos, em consonncia com os
Congressos e as Conferncias do CIE; enquanto na rea
CIPE - Disseminao e ensino, as atenes so destinadas a
uma disponibilidade para seus usurios, incluindo as
publicaes internas (boletim CIPE, guias, catlogos), as
publicaes externas (captulos de livro, anais de congressos), pgina CIPE no website do CIE e os Congressos e
Conferncias do CIE; como tambm o ensino da CIPE por
meio de consultoria, parceria, colaborao no local de
trabalho e conferncias.
Subconjunto terminolgico da CIPE
A CIPE um instrumento complexo e abrangente,
que inclui milhares de termos e definies. Com o seu uso,
a documentao da assistncia de enfermagem refora, de
49
modo sistemtico, a segurana e a qualidade do atendimento. Para facilitar a simplicidade de utilizao, o CIE est
desenvolvendo Subconjuntos terminolgicos da CIPE para
um grupo de clientes e/ou prioridade de sade selecionados. Ressalta-se que esses Subconjuntos no substituem o
julgamento de enfermagem nem o processo de tomada de
deciso do enfermeiro, mas sempre sero essenciais para a
prestao de cuidados individualizados aos doentes e s
suas famlias, como uma referncia acessvel para os
enfermeiros, porquanto contm diagnsticos, intervenes
e resultados de enfermagem para uma determinada rea
selecionada ou de especialidade do cuidar em enfermagem
com propsitos especficos. Os Subconjuntos terminolgicos da CIPE tambm podem suprir necessidades prticas
na construo de manuais e sistemas de pronturio eletronico do paciente, como parte de um sistema de linguagem
unificado (ICN, 2007).
Nesse contexto, necessrio o envolvimento de
enfermeiros de todo o mundo, durante esse processo, longo
e contnuo, que facilitar a padronizao da linguagem de
enfermagem, o monitoramento da qualidade dos cuidados
prestados aos pacientes, a construo de banco de dados e,
consequentemente, o estabelecimento de padres de cuidados que possam ser utilizados em qualquer parte do mundo (ICN, 2007).
A estrutura dos subconjuntos terminolgicos da
CIPE inclui os clientes e as suas prioridades de sade.
Define-se cliente como o sujeito ao qual um diagnstico se
refere e que receptor de uma interveno. So indivduos,
famlias e comunidades que recebem cuidados de enfermagem. As prioridades de sade se enquadram em uma
dessas trs reas: condies de sade (por exemplo, diabetes, sade mental), especialidades de cuidados de sade ou
local do atendimento e fenmenos de enfermagem (CIE,
2011; ICN, 2008).
50
Em 2007, o CIE apresentou uma metodologia para o
desenvolvimento de Catlogos CIPE, contendo dez passos,
a saber: 1) identificar a clientela a que se destina e a
prioridade de sade; 2) documentar a significncia para a
Enfermagem; 3) contatar o CIE para determinar se outros
grupos j esto trabalhando com a prioridade de sade
focalizada no Catlogo, para identificar colaborao potencial; 4) usar o Modelo de Sete Eixos da CIPE Verso 1.1
para compor as afirmativas de resultados e intervenes de
enfermagem; 5) identificar afirmativas adicionais por meio
da reviso da literatura e de evidncias relevantes; 6) desenvolver contedo de apoio; 7) testar ou validar as afirmativas do Catlogo em dois estudos clnicos; 8) adicionar,
excluir ou revisar as afirmativas do catlogo, segundo a
necessidade; 9) trabalhar com o CIE para a elaborao da
cpia final do Catlogo; e 10) auxiliar o CIE na disseminao do Catlogo (ICN, 2007, BARTZ et al., 2007,
COENEN, 2007, HARDIKER; JANSEN, 2007).
Em 2010, Coenen e Kim (2010) apresentaram outro
processo de desenvolvimento de subconjuntos terminolgicos e descreveram seis passos, relacionados com as principais reas de trabalho do Ciclo de vida da Terminologia
CIPE: 1) identificao da clientela; 2) coleta de termos e
conceitos relevantes para a prioridade de sade; 3) mapeamento dos conceitos identificados com a CIPE; 4) estruturao de novos conceitos; 5) finalizao do catlogo e 6)
divulgao do catlogo (Figura 4).
51
Figura 4: Relaes entre as reas de trabalho do Ciclo de vida da

Terminologia CIPE e as etapas do desenvolvimento de
Subconjuntos Terminolgicos
A partir da publicao das orientaes, a construo

de subconjuntos terminolgicos tem sido uma meta da
CIPE, no entanto, o Programa CIPE evidenciou e
reconheceu um conflito entre a definio atribuda ao termo
catlogo e ao termo subconjunto, uma vez que eles se
sobrepem e induzem confuso. Assim, decidiu-se pela
mudana, para que todos os conjuntos de diagnsticos,
resultados e intervenes da CIPE fossem chamados de
subconjuntos terminolgicos por terem mais conformidade
com a informtica (CIE, 2011; ICN, 2008).
A criao dos Centros de Pesquisa e Desenvolvimento
da CIPE, acreditados pelo CIE, tem como objetivos disseminar a utilizao na prtica clnica, na pesquisa e no
ensino da CIPE, e favorecer o incio do desenvolvimento
de subconjuntos terminolgicos em mbito mundial. Esses
52
Centros, que podem ser uma instituio, faculdade, departamento, associao nacional ou outro grupo que atenda
aos critrios do CIE, tm objetivos compatveis com a
misso do CIE e a viso da CIPE e contribuem para a
pesquisa e avaliao dessa terminologia; para o ensino, a
comunicao e a disseminao da CIPE (ICN, 2010).
Nesse contexto, o processo de desenvolvimento de
subconjuntos terminolgicos em mbito mundial crescente. So trs os catlogos desenvolvidos pelo CIE at o final
de 2010 (COENEN; KIM, 2010). O catlogo CIPE Estabelecer parceria com os indivduos e as famlias para promover a adeso/aderncia ao tratamento inclui conceitos de
diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem com
foco em indivduos e famlias com o risco ou com o
problema real de adeso/aderncia. Foi o primeiro catlogo
desenvolvido pelo CIE, e a lista de afirmativas de diagnsticos e intervenes de enfermagem foi classificada nas
categorias de aspectos fsico, mental, comportamental,
sociocultural, ambiental e espiritual da adeso (BARTZ et
al., 2007).
O catlogo CIPE para Cuidados paliativos para
uma morte digna foi desenvolvido para indivduos no
estgio final de vida, depois de um trabalho de pesquisa
entre quatro pases (Etipia, ndia, Qunia e Estados
Unidos) para identificar intervenes de enfermagem e
promover uma morte digna (DOORENBOS et al., 2011). Foi
baseado no Modelo de Cuidados de Preservao da Dignidade e organizado em 269 afirmativas de diagnstico,
resultado e interveno de enfermagem em trs sistemas:
preocupaes relacionadas com a doena, repertrio de
preservao da dignidade e inventrio da dignidade social.
Sua criao foi um esforo em grupo, composto por Ardith
Z. Doorenbos; Kay Jansen; Rhonda P. Oakes; Sarah A.
Wilson, dos Estados Unidos (ICN, 2009).
53
O catlogo CIPE C-HOBIC surgiu do projeto
Resultados de sade canadense para melhor informao e
cuidados, resultante da parceria entre a Associao de
Enfermagem do Canad com os Ministros da Sade de
quatro provncias canadenses (Ontrio, Prince Edward Island,
Saskatchewan e Manitoba), com o objetivo de promover o uso
sistemtico e difundido das avaliaes dos pacientes e
documentao padronizada, com vistas a incentivar os
enfermeiros a usarem os sistemas de informao em sade
(HANNAH et al., 2009).
Foi escolhida a CIPE para Documentao da prtica
de enfermagem do Projeto C-HOBIC no Canad e mapeados os conceitos do C-HOBIC e os termos da CIPE Verso
1.0, obtendo-se 96 termos para a construo do Catlogo CHOBIC. Atualmente, o processo de desenvolvimento do
Catlogo Canadense est no passo sete das diretrizes do
CIE para desenvolvimento de catlogos, ou seja, testar ou
validar as afirmativas elaboradas com a populao especificada (em sistemas informatizado e manual) e com enfermeiros peritos na prioridade de sade selecionada. Um
mapeamento do C-HOBIC com a CIPE Verso 2 est em
fase de desenvolvimento final (CNA, 2009).
Outro exemplo de catlogo em andamento o projeto
CIPE do Paquisto, que vem sendo desenvolvido nas

seguintes instituies: Escola de Enfermagem da Universidade Aga Khan, Hospital Universitrio da Aga Khan,
Servios de Sade da Aga Khan, Hospitais para mulheres e
crianas, Escola de Sade Pblica em Karachi e trs Faculdades Pblicas de Enfermagem, utilizando a CIPE Verso
beta 2.0 para a construo de quinze modelos de planos de
cuidados na rea de Obstetrcia e Cardiologia, que contm
fenmenos/diagnsticos, resultados e intervenes de
enfermagem. Para elaborar esses subconjuntos da CIPE
participaram enfermeiras voluntrias e experts das reas de
Obstetrcia e Cardiologia (RUKANUDDIN, 2005).
54
Na Alemanha, tambm podemos citar o projeto de
desenvolvimento dos subconjuntos da CIPE para Pacientes oncolgicos, resultante de 67 planos de cuidados de
enfermagem utilizados na Instituio Klinik fur Tumorbiologie em Freiburg. Os termos resultantes do processo de
mapeamento entre os termos dos planos de cuidados e os
termos da CIPE Verso 1.0 passaram por um processo de
avaliao, e cada grupo de termos mapeados foi organizado
em quatro categorias diferentes e enviados para o processo
de reviso da CIPE (KONIG; SILLER, 2006).
O catlogo CIPE Enfermagem em casos de catastrofe est sendo desenvolvido pela Universidade da
Flinders (Austrlia), a partir do Centro CIPE. O seu enfoque a Enfermagem em casos de catstrofe, uma rea que
tem sido foco de maiores conhecimentos e publicaes
devido ao advento de mais catstrofes. O projeto tem a
coordenao da Dra. Ldia Mayner, desde janeiro de 2010
(ICN, 2010).
O catlogo CIPE para Dor oncolgica foi desenvolvido como um projeto do Centro CIPE da Universidade
Federal da Paraba Brasil. Destina-se a pacientes adultos
portadores de neoplasia maligna que, do momento do
diagnstico do cncer at a morte, experimentam a sensao de dor. Foi desenvolvido para o fenmeno dor oncolgica, e as afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem construdas foram distribudas de
acordo com o Modelo de Dor Oncolgica desenvolvido no
estudo, que contempla 156 afirmativas de diagnsticos/resultados e 219 intervenes de enfermagem, construdas com base na CIPE Verso 1.0 e mapeadas com a CIPE
Verso 1.1 (CARVALHO, 2009).
O catlogo CIPE para Insuficincia cardaca congestiva foi desenvolvido no Centro CIPE da Universidade Federal da Paraba Brasil, voltado para pacientes
portadores de insuficincia cardaca congestiva - classe
55
funcional III - da Escala de NYHA. Foi construdo tendo
como base o modelo fisiopatolgico da insuficincia
cardaca, para a prioridade de sade - doenas cardacas, o
que resultou em 68 afirmativas de diagnsticos/resultados
de enfermagem e 234 afirmativas de intervenes de
enfermagem, elaboradas com base na CIPE Verso 1.0 e
distribudas atravs dos sintomas mais frequentes nos
pacientes portadores de ICC, ou seja, taquicardia, dispneia,
edema e congesto (ARAJO, 2009).
No referido Centro, ainda se encontram em desenvolvimento as propostas de um subconjunto terminolgico da
CIPE para idosos, um para pacientes hipertensos atendidos em Unidades Bsicas de Sade e um para pacientes
diabticos hospitalizados. Por intermdio de sua diretoria,
o Centro presta assessoria em vrios estados brasileiros
onde esto sendo desenvolvidas outras propostas de
subconjunto terminolgico da CIPE, relacionadas sade
indgena, amamentao, aos cuidados em reabilitao,
neonatologia, obstetrcia e sistematizao da prtica de
enfermagem na ateno bsica (GARCIA; NBREGA,
2011).
Ainda temos no Brasil em desenvolvimento, desde
outubro de 2007, o Projeto de tecnologia mvel usando a
CIPE para a Enfermagem em cuidados crticos, que
avaliou 550 diagnsticos e 660 intervenes de enfermagem
por meio da CIPE verso 1.0, em um hospital escola da
Universidade Federal de Santa Catarina Brasil, sob a
coordenao da enfermeira Dra. Grace Dal Sasso (ICN,
2010).
O Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE
do Chile est desenvolvendo um subconjunto CIPE para o
Processo familiar, que incluir dimenses como enfrentamento, poder, regras e tomadas de deciso familiar. Esse
projeto est sob a coordenao de Julia Ramirez Castillo
desde outubro de 2009 (ICN, 2010).
56
No Mxico, existe o Projeto de desenvolvimento de
catlogos em reas clnicas, que envolve o catlogo CIPE
de No adeso ao tratamento em pacientes com hipertenso, e o catlogo CIPE de Risco para cncer de mama,
para mulheres de 35 a 45 anos que esto acessveis nas
unidades mdicas no estado de Chihuahua. Esses catlogos
so coordenados por Maria Virgnia Hernandez Alonso e
Manuela Isela Rodriguez Quezada, desde fevereiro de 2010
(ICN, 2010).
Na Noruega, a pesquisa trata do desenvolvimento e
da implementao dos Planos de Cuidados Eletrnicos
baseados na CIPE sobre o Cuidado comunitrio na
unidade de demncia. Participam do seu desenvolvimento
enfermeiras com experincia clnica em geriatria e demncia, sob a coordenao de Heidi Snoen Glomsas, desde
fevereiro de 2010 (ICN, 2010).
Em Portugal, so quatro os projetos de desenvolvimento de catlogos: o catlogo CIPE para a Famlia e
paternidade no nascimento da criana, para crianas de at
seis meses de idade, sob a coordenao de Alexandrina
Cardoso, desde agosto de 2009; o catlogo CIPE de Sade
mental sobre depresso, coordenado por Raul Cordeiro,
desde agosto de 2009; o catlogo CIPE sobre Dependentes
de drogas, desenvolvido pelo Instituto de Drogas e
Dependente de Drogas, sob a coordenao de Helder So
Joo, desde junho de 2009; e o catlogo CIPE sobre Sade
mental, coordenado por Tnia Loureno, desde novembro
de 2009 (ICN, 2010).
Nos Estados Unidos, existem os projetos de desenvolvimento do subconjunto da CIPE para o Tratamento da
dor peditrica em parceria com o Centro Mdico Nacional
para Crianas de Washington, sob a coordenao de Tae
Youn Kim, desde fevereiro de 2010; e o projeto da Universidade de Minnesota, que utilizar a CIPE Verso 2.0 para
fins de educao, pesquisa e avaliao. Alguns de seus
57
projetos incluem o desenvolvimento do catlogo CIPE
para Crianas com HIV/AIDS em pases em desenvolvimento (ICN, 2010).
Estudos sobre a validao de catlogos CIPE so
tambm crescentes, como o que foi realizado nas Filipinas,
com o objetivo de avaliar a adequao do catlogo CIPE
para Cuidados paliativos para uma morte digna
(DOORENBOS et al., 2011). Essa pesquisa, do tipo estudo
transversal, entrevistou 230 enfermeiras que trabalhavam
em centros de sade, clnicas e hospitais, onde foram
avaliadas 105 intervenes de enfermagem do referido
catlogo. Obteve-se uma lista de vinte intervenes de
enfermagem mais relevantes. Como resultado, verificou-se
que a lista de intervenes de enfermagem do catlogo
CIPE apropriada para promover para os pacientes das
Filipinas um final de vida digno.
Com esta apresentao do processo de desenvolvimento de Catlogos ou Subconjuntos terminolgicos da
CIPE, em mbito mundial, constata-se uma evoluo dessa
classificao, proporcionada por fatores como: apresentao
dos termos no modelo multiaxial (modelo de sete eixos);
sua insero na tecnologia computacional; publicao
limitada via eletrnica; e a incluso de diagnsticos,
intervenes e resultados de enfermagem na estrutura
hierrquica. Um dos principais pilares de sustentao dessa
evoluo so os Centros de Pesquisa e Desenvolvimento da
CIPE (CUBAS; SILVA; ROSSO, 2010).
Nessa perspectiva, o Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem da Universidade Federal da Paraba (Centro
CIPE PPGENF-UFPB), aprovado em julho de 2007, como
um Centro acreditado pelo CIE, vem cumprindo sua misso
de apoiar o desenvolvimento contnuo da CIPE e promover o seu uso na prtica clnica, na educao e na pesquisa
em enfermagem, visando ao fortalecimento e ampliao
58
dos propsitos da profisso na assistncia, na educao e na
pesquisa.
Para alcanar suas metas, mantm diversas parcerias,
entre elas, com o Grupo de Estudos e Pesquisa em Fundamentao da Assistncia de Enfermagem - GEPFAE, do
PPGENF/UFPB; o Grupo de Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB; o Grupo de Estudos e Pesquisa em
Administrao e Informtica em Sade, do Centro de
Cincias da Sade/UFPB; professores do Departamento de
Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria e do
Departamento de Enfermagem Clnica, do Centro de
Cincias da Sade/UFPB.
Externamente, h uma parceria reconhecida com o
Grupo de Sistematizao das Prticas de Enfermagem em
Sade Coletiva, da Secretaria Municipal de Sade de
Curitiba-Paran, e com a Subcomisso de Sistematizao da
Prtica de Enfermagem, criada no ano de 2008, em substituio ao Departamento de Classificao de Diagnsticos,
Intervenes e Resultados de Enfermagem, e vinculada
Comisso Permanente de Prtica Profissional, da Diretoria
de Assuntos Profissionais da Associao Brasileira de
Enfermagem ABEn Nacional.
As parcerias possveis no se esgotam nas que foram
citadas. O Centro CIPE PPGENF-UFPB est aberto
participao e cooperao de pessoas ou grupos interessados em construir sistemas de registro dos elementos da
prtica usando a CIPE e em tornar essa classificao um
instrumental tecnolgico til prtica de enfermagem no
local do cuidado.
59
CONSTRUO DE AFIRMATIVAS DE
CLIENTES DAS CLNICAS DO HULW/UFPB
Os registros em enfermagem so considerados um
instrumento indispensvel na prtica dos enfermeiros,
independentemente da rea onde desenvolvam suas atividades. por meio desses registros que a Enfermagem
assegura a continuidade da assistncia prestada aos pacientes, obtm dados para avaliao e desenvolvimento da
profisso, comunica as suas observaes, decises, intervenes e os resultados alcanados com a assistncia
prestada e d visibilidade ao seu desempenho profissional.
Constata-se, na literatura, que a evoluo significativa
da Enfermagem, nas ltimas dcadas do Sculo XX e nas
primeiras do Sculo XXI, tem acarretado muitos ganhos
para a profisso, principalmente, na definio de uma prtica profissional mais independente, com nfase nos cuidados de enfermagem e, consequentemente, nos registros
ou na documentao desses cuidados (LEAL, 2006).
A referida autora afirma, com base na literatura da
rea, que os registros de enfermagem tm vrias finalidades, a saber: demonstrar uma abordagem sistemtica
dos cuidados de enfermagem, ou seja, registrar as fases do
processo de enfermagem; demonstrar responsabilidade
pelas aes de enfermagem; proporcionar um meio de
comunicao eficaz entre todas as pessoas envolvidas nos
cuidados, para assegurar sua continuidade; registrar as
ocorrncias especiais ou inesperadas; fazer um registro
60
permanente para referncias futuras; promover monitorizao e auditoria dos cuidados de enfermagem; constituirse num documento jurdico legal dos cuidados de enfermagem prestados; criar um instrumento de ensino e aprendizagem, de investigao e desenvolvimento; constituir-se
numa fonte para o reembolso dos cuidados de enfermagem
prestados; servir para avaliar o desempenho profissional; e
permitir o desenvolvimento de uma linguagem prpria,
para beneficiar a formulao de conceitos da profisso e,
consequentemente, o desenvolvimento da Cincia Enfermagem.
verificado que os registros dos dados clnicos
representam o principal veculo de comunicao formal
entre os membros da equipe de sade. Contudo, para que
tenha essa real utilidade, as informaes contidas no
registro clnico devem ser objetivas, claras, completas, de
forma que os membros da equipe de sade entendam seu
contexto e seu significado (MARIN, 2000). A referida autora
ressalta, ainda, que o crescente fluxo da quantidade de
informaes, acompanhadas de uma maior complexidade
dos dados, associadas necessidade de se manter o
controle da qualidade da assistncia, tem exigido, cada vez
mais, o uso de recursos computacionais, em que fundamental o uso de padres para registro.
A falta do uso de padres de linguagem um dos
grandes obstculos para o desenvolvimento de sistemas
clnicos na rea de sade, pois, sem eles, no h como se
atender s necessidades dos profissionais, em termos do
cuidado prestado, e se analisar o custo/benefcio desse
cuidado. Alm disso, apresenta essa informao para a
sade da populao. Marin (2000) refere que a construo
de vocabulrios para a profisso tambm um desafio,
considerando que ela deve atender a alguns critrios, como
validade, especificidade, recuperao dos dados, facilidade
61
de comunicao, de fcil compreenso e codificao e
intuitiva aos profissionais de sade.
Nesse contexto, a Enfermagem, como uma das profisses da rea de sade, tem direcionado seus esforos para o
desenvolvimento de terminologias em enfermagem, que
objetivam identificar, denominar e classificar os maiores
conceitos de domnios para uso em sistemas computacionais, em unidades clnicas, no ensino e no treinamento
de profissionais, na documentao dos cuidados e no
desenvolvimento do seu corpo do conhecimento (MARIN,
2003).
As terminologias empregadas na rea de Enfermagem que foram ou esto sendo desenvolvidas possibilitam
documentar os aspectos relativos prtica profissional e
encontram-se relacionadas com algumas fases do processo
de enfermagem, em que se destacam trs elementos como
componentes primrios para a classificao da prtica de
enfermagem: diagnsticos de enfermagem (estado do
cliente, problemas, necessidades, potencialidades), intervenes (aes) e resultados (ICN, 2005).
Apesar de todos os esforos desempenhados pelos
enfermeiros de todo o mundo para criar as terminologias
do campo da Enfermagem, nenhuma delas representava o
domnio da profisso de forma abrangente. Alm disso,
havia o problema de no serem utilizadas universalmente,
visto que recebiam influncias culturais e especficas das
organizaes geradoras, o que resultou no desafio de se
criar uma terminologia que descrevesse a prtica da Enfermagem mundialmente. Tal desafio foi aceito pelo Conselho
Internacional de Enfermeiras, com o desenvolvimento da
(CIPE).
Em 1999, o CIE comeou o projeto de desenvolvimento da CIPE, mas a primeira verso s foi publicada
em 1996, como CIPE Verso Alfa: um marco unificador, com
62
o objetivo de estimular comentrios, observaes, crticas e
recomendaes de ajuste e iniciar um processo de retroalimentao com vistas ao seu aprimoramento (ICN, 1996).
Essa verso foi traduzida para diversas lnguas, inclusive
para o portugus do Brasil. Na evoluo, divulgou-se a
Verso Beta, em 1999, durante as comemoraes dos cem
anos do CIE; em 2001, o CIE publicou a Verso Beta 2; em
2005, a CIPE Verso 1.0; em 2008, a CIPE Verso 1.1; em
2009, a CIPE Verso 2.0, e em 2011, a CIPE 2011. Detalhes
dessas verses foram apresentados em captulo anterior.
A CIPE est sendo desenvolvida como um marco
unificador dos diversos sistemas de classificao em enfermagem, o que permite a configurao cruzada de termos
das classificaes existentes e de outras que forem desenvolvidas. Um dos principais critrios dessa classificao o
de poder ser suficientemente ampla e sensvel diversidade cultural, de modo que sirva aos mltiplos propsitos
requeridos pelos distintos pases onde ser utilizada (ICN,
2009).
Dessa forma, envolvidas com a proposta do CIE, de
estabelecer uma linguagem comum para descrever a prtica
de enfermagem, e com a responsabilidade de dar andamento ao que foi proposto para o Centro de Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba
Brasil, foi desenvolvido este projeto de pesquisa, realizado
nas unidades clnicas do HULW/UFPB, com o objetivo de
desenvolver, com base no Banco de Termos da Linguagem
Especial de Enfermagem do HULW/UFPB e na CIPE,
enfermagem, para pacientes internados nas Clnicas Mdica, Peditrica, Cirrgica, Obsttrica, de Doenas Infectocontagiosas, Unidade de Terapia Intensiva Geral e Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal do HULW/UFPB.
63
Mtodo
Na publicao da CIPE Verso 1.0 e, mais recentemente, na divulgao das Verses 2 e 2011, foram
ressaltadas a necessidade do pronto acesso dos enfermeiros
a subconjuntos de diagnsticos, intervenes e resultados
de enfermagem para clientelas, fenmenos de enfermagem,
especialidades clnicas, ambientes de cuidado ou condies
de sade especficos os catlogos ou subconjuntos terminolgicos da CIPE.
Nesta pesquisa, pretenderam-se desenvolver afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem, focalizando as reas de especialidades clnicas do
HULW/UFPB. Selecionaram-se, inicialmente, as Clnicas
Mdica, Peditrica e Cirrgica, por estarem com o processo
de implantao da sistematizao da assistncia e terem
sido campos de pesquisa de trabalhos vinculados aos projetos Identificao de dados essenciais de enfermagem para insero
em sistemas de informao: instrumental tecnolgico para a
prtica profissional (NBREGA; GARCIA, 2007; BEZERRA,
2006, 2003; BITTENCOURT, 2006, 2003; SANTOS, 2004;
NUNES, 2002) e Bancos de termos da linguagem especial de
enfermagem (NORAT et. al., 2009; LIMA, 2008; MEDEIROS,
2008; NORAT, 2008; SILVA, 2008; TRIGUEIRO, 2008a). Em
seguida, foram includas mais quatro unidades clnicas,
onde foram desenvolvidas pesquisas vinculadas a este
projeto de pesquisa (RAMALHO NETO, 2011; SILVA, 2011;
SILVA, 2010; LIMA SOUZA, 2011; ANDRADE, 2010;
CABRAL, 2010; NASCIMENTO, 2010; NBREGA, 2010;
SOBREIRA, 2009; URSULINO, 2009; TRIGUEIRO, 2008b).
Por meio desses trabalhos, foi possvel construir o
Banco de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem
das Unidades Clnicas do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley/UFPB, que contm os 483 termos constantes e
os 409 no constantes na CIPE Verso 1.0, que retratam a
64
prtica de enfermagem nas unidades de internaes das
Clnicas do HULW/UFPB, onde so atendidos pacientes
em vrias especialidades e feitas tentativas de se implantar
e utilizar o processo de enfermagem. Os resultados destes
estudos evidenciam que a equipe de Enfermagem do
HULW/UFPB utiliza uma linguagem especializada, mesmo
sem a formalizao do emprego de um sistema de classificao especfico (NBREGA; GARCIA, 2010).
A partir do Banco de Termos da Linguagem Especial
de Enfermagem das Unidades Clnicas do Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB e utilizando as diretrizes do
CIE para a construo de afirmativas de diagnsticos,
resultados e intervenes de enfermagem, foram desenvolvidas afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes
de enfermagem de carter mais geral, relacionados s
necessidades comuns aos clientes internados para cuidados
de sade nas clnicas do HULW/UFPB.
O CIE (2005) recomenda que, para compor as afirmativas de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, empreguem-se o Modelo de Sete Eixos da CIPE e as
orientaes da ISO 18.104. Para a construo de diagnsticos e resultados de enfermagem, so apontadas as seguintes
diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Foco
e um termo do eixo Julgamento; incluir termos adicionais,
conforme a necessidade, dos eixos Foco, Julgamento, Cliente, Localizao e Tempo. Portanto, neste estudo, utilizou-se
a expresso diagnstico/resultado de enfermagem para
denominar esses dois elementos da prtica de enfermagem,
tendo em vista que se utilizam os mesmos eixos da CIPE
foco e julgamento na sua construo, e o que determina a
diferena entre os mesmos a avaliao do enfermeiro sobre se uma deciso a respeito do estado do cliente, problemas e ou necessidades (diagnstico) ou se a resposta dada depois da implementao das intervenes (resultado).
Para se elaborarem afirmativas relacionadas intervenes de enfermagem, o CIE (2005) recomenda as seguintes diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo
Ao e um termo Alvo, considerados como termos de
65
qualquer um dos eixos, com exceo do eixo Julgamento;
incluir termos adicionais, conforme a necessidade, dos eixos
Ao, Cliente, Foco, Localizao, Meios e Tempo.
Convm ressaltar que, antes da execuo de cada um
dos subprojetos desta pesquisa, eles foram submetidos ao
Comit de tica e Pesquisa do HULW/UFPB.
Resultados
Os trabalhos realizados nas sete unidades clnicas do
HULW/UFPB levaram construo de 597 afirmativas de
diagnsticos/resultados de enfermagem e de 4.032 afirmativas de intervenes de enfermagem (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuio, por Clnicas, do nmero de afirmativas
de diagnsticos, resultados e de intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizados nas clnicas do HULW/UFPB - Joo
Pessoa, 2011.
Unidades clnicas do
HULW/UFPB
Clnica Obsttrica
Clnica Peditrica
Clnica Mdica
Clnica Cirrgica
Clnica de Doenas
Infectocontagiosas
Unidade de Terapia
Intensiva Geral
Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal
TOTAL
Afirmativas de
diagnsticos, resultados de enfermagem
Afirmativas de
intervenes de
enfermagem
N
69
149
117
72
66
%
11,5
25,0
19,5
12,0
11,0
N
533
748
733
610
485
%
13,2
18,5
18,2
15,1
12,0
62
10,5
469
11,7
62
10,5
454
11,3
597
100,0
4.032
100,0
Analisando a construo das afirmativas de diagnsticos/resultados por Unidade Clnica do HULW/UFPB,

observa-se que, das 597 afirmativas elaboradas, 69 foram
66
construdas para parturientes e purperas da Clnica Obsttrica; 149, para crianas e adolescentes da Clnica Peditrica;
117 para adultos na Clnica Mdica; 72 para clientes na
Clnica Cirrgica; 66 para clientes, que variaram de criana
a adulto, da Clnica de Doenas Infectocontagiosas; 62 para
adultos da Unidade de Terapia Intensiva Geral; e 62 para
recm-nascidos da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Sobressaram-se as Clnicas Peditrica e Mdica, onde foi
desenvolvido um maior nmero de estudos.
No que diz respeito construo das intervenes de
enfermagem por Unidade Clnica do HULW/UFPB, foram
elaboradas 4.032 intervenes de enfermagem: 533, na
Clnica Obsttrica; 748, na Clnica Peditrica; 733, na Clnica
Mdica; 610, na Clnica Cirrgica; 485, na Clnica de
Doenas Infectocontagiosas; 469, na Unidade de Terapia
Intensiva Geral; e 458, na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal. Da mesma forma que as afirmativas de diagnsticos/resultados de enfermagem, sobressaram-se tambm
as Clnicas Peditrica e Mdica, possivelmente pelos
mesmos motivos.
As 597 afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem foram uniformizadas e retiradas s repeties,
o que resultou em 372 afirmativas, que foram classificadas
de acordo com as Necessidades Humanas Bsicas de Horta,
levando em considerao a congruncia do significado das
necessidades e dos diagnsticos/resultados de enfermagem. Essa classificao foi submetida apreciao de todos
os colaboradores do estudo, para validar se as afirmativas
de diagnsticos de enfermagem construdas para clientes
hospitalizados nas clnicas do HULW/UFPB estavam corretamente classificadas em relao s necessidades. Foram
validadas as afirmativas que alcanaram um IC 0.6, o que
resultou em 297 afirmativas. Em seguidas, essas mesmas
afirmativas foram avaliadas em relao a sua denominao,
com o objetivo de se retirarem as duplicaes de afirma-
67
tivas, como por exemplo: apetite prejudicado e apetite
aumentado; estado nutricional alterado e nutrio prejudicada; estado nutricional normal e nutrio adequada; eliminao urinria prejudicada e eliminao urinria aumentada; falta de adeso ao regime teraputico e adeso ao regime teraputico prejudicado; ansiedade (especificar nvel)
e ansiedade da me; comunicao prejudicada e comunicao com a me prejudicada, entre outros. No final dessa
avaliao, restaram 257 afirmativas de diagnsticos/resultados de enfermagem (Quadro 1), que sero apresentadas
nos captulos subsequentes, por unidade clnica, e com as
suas respectivas intervenes de enfermagem.
Quadro 1 - Classificao das afirmativas de diagnsticos/resultados de enfermagem construdas para clientes das
unidades clnicas do HULW/UFPB, segundo as necessidades
humanas bsicas de Horta. Joo Pessoa, 2011.
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Oxigenao
Hidratao
Afirmativas de diagnsticos/resultados de
enfermagem
PSICOBIOLGICAS
1.
Coriza;
2.
Dispneia (especificar o grau);
3.
Expectorao insuficiente;
4.
Expectorao produtiva;
5.
Hiperventilao durante o trabalho de
parto;
6.
Hipxia por congesto;
7.
Limpeza das vias areas ineficaz;
8.
Padro respiratrio prejudicado;
9.
Tosse produtiva;
10. Tosse seca;
11. Troca de gases prejudicada;
12. Ventilao espontnea prejudicada;
13. Ventilao espontnea preservada;
14. Ventilao mecnica;
15. Ascite;
16. Desequilbrio de lquidos e eletrlitos;
68
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
enfermagem
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Nutrio
Eliminao
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
Desidratao (especificar o grau);

Edema (especificar o grau e a
localizao);
Hidratao da pele diminuda;
Ingesto de lquidos aumentada;
Ingesto de lquidos diminuda;
Risco de desequilbrio de lquidos e
eletrlitos.
Risco de desidratao;
Risco de volume de lquidos aumentado;
Risco de volume de lquidos diminudo;
Volume de lquidos aumentado;
Volume de lquidos diminudo;
Amamentao eficaz;
Amamentao exclusiva prejudicada;
Amamentao exclusiva preservada;
Amamentao interrompida;
Apetite prejudicado;
Caquexia;
Dficit de autocuidado para alimentarse;
Dficit de proviso alimentar;
Deglutio efetiva;
Deglutio prejudicada;
Desnutrio (especificar o grau);
Emagrecimento;
Estado nutricional alterado;
Estado nutricional normal;
Ingesto de alimentos aumentada;
Ingesto de alimentos diminuda;
Intolerncia alimentar;
Obesidade;
Peso corporal excessivo;
Peso corporal reduzido;
Risco de amamentao exclusiva
prejudicada;
Sobrepeso.
Constipao;
Corrimento vaginal;
Diarreia;
69
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
enfermagem
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Sono e repouso
Atividade fsica,
mecnica corporal,
motilidade e
locomoo
Sexualidade
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
Eliminao intestinal prejudicada;

Eliminao intestinal preservada;
Eliminao urinria aumentada;
Eliminao urinria espontnea;
Eliminao urinria reduzida;
Flatulncia;
Incontinncia urinria;
Motilidade gastrintestinal disfuncional;
Nusea;
Regurgitao;
Reteno urinria;
Risco de constipao;
Risco de motilidade gastrintestinal
disfuncional;
Transpirao excessiva;
Vmito.
Dificuldade de adormecer;
Estado de sonolncia;
Insnia;
Sono e repouso prejudicados;
Sono e repouso preservados.
Atividade fsica prejudicada;
Capacidade de transferir-se prejudicada;
Deambulao prejudicada;
Exausto do tratamento;
Exausto ps-parto;
Fadiga;
Falta de capacidade para gerenciar o
regime de atividades fsicas;
Intolerncia atividade fsica;
Marcha descoordenada;
Mobilidade fsica prejudicada;
Mobilidade no leito prejudicada;
Movimento corporal aumentado;
Movimento corporal diminudo;
Movimento corporal normal;
Nvel de fora dos membros diminudo;
Paralisia dos membros.
Prtica sexual de risco;
Relao sexual prejudicada;
70
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
enfermagem
91.
92.
93.
94.
95.
96.
Cuidado corporal
Integridade fsica e
cutneo-mucosa
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
Regulao trmica
123.
124.
125.
Risco de sexualidade alterada;

Sexualidade alterada.
Capacidade de autocuidado prejudicada;
Capacidade de autocuidado preservada;
Dficit de autocuidado para banho e/ou
higiene corporal;
Dficit de autocuidado para vestir-se e
despir-se;
Higiene corporal prejudicada;
Higiene corporal preservada;
Higiene ntima prejudicada;
Higiene oral prejudicada;
Sndrome do dficit do autocuidado.
Acesso intravenoso prejudicado;
Acesso intravenoso preservado;
Coto umbilical infectado;
Coto umbilical limpo;
Ferida cirrgica infectada;
Ferida cirrgica limpa;
Ferida infectada;
Ferida limpa;
Ferida traumtica;
Fissura mamria;
Ictercia neonatal;
Ingurgitamento mamrio;
Integridade da pele prejudicada;
Membrana da mucosa oral prejudicada;
Mucosa ocular prejudicada;
Necrose;
Pele seca;
Prurido (especificar a localizao);
Risco de integridade da pele
prejudicada;
Risco de lcera por presso;
lcera por presso (especificar a
localizao e o estgio).
Risco de temperatura corporal alterada;
Temperatura corporal aumentada
(Hipertermia);
Temperatura corporal diminuda
71
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Regulao vascular
Regulao
neurolgica
Regulao:
crescimento celular
enfermagem
(Hipotermia);
Termorregulao ineficaz.
Arritmia;
Choque sptico;
Dbito cardaco aumentado;
Dbito cardaco diminudo;
Hemorragia;
Hemorragia ps-parto;
Perfuso perifrica prejudicada;
Perfuso perifrica preservada;
Perfuso tissular cardaca alterada;
Perfuso tissular ineficaz;
Presso sangunea controlada;
Presso sangunea diminuda;
Presso sangunea elevada,
Rede vascular perifrica prejudicada;
Risco de choque;
Risco de glicemia instvel;
Risco de hemorragia;
Risco de hemorragia ps-parto;
Risco de perfuso tissular prejudicada;
Risco de sangramento;
Sangramento.
Alucinao;
Cognio prejudicada;
Coma grave;
Comportamento desorganizado;
Comprometimento neuropsicomotor;
Confuso;
Convulso;
Delrio;
Estado de conscincia alterado;
Nvel de conscincia diminudo;
Risco de comportamento desorganizado;
Risco de confuso aguda.
Crescimento e desenvolvimento
compatveis com a idade;
161. Crescimento e desenvolvimento
incompatveis com a idade.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
72
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Regulao
imunolgica
Percepo dos
rgos dos
sentidos: olfativa,
visual, auditiva,
ttil, gustativa,
dolorosa
Segurana fsica,
meio ambiente,
abrigo
Teraputica
enfermagem
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
Alergia;
Calendrio vacinal incompleto;
Imunizao deficiente;
Infeco;
Risco de disseminao de patgeno;
Risco de infeco;
Risco de infeco secundria;
Risco de transmisso de infeco para
neonato;
Sistema imunolgico prejudicado.
Audio diminuda;
Clica;
Dismenorreia;
Disria;
Dor (especificar a intensidade);
Dor aguda;
Dor crnica;
Dor cutnea;
Dor de dilatao cervical;
Dor epigstrica;
Dor musculoesqueltica;
Dor na ferida cirrgica;
Dor na 2 fase do trabalho de parto;
Percepo sensorial alterada;
Viso diminuda.
Risco de aspirao;
Risco de queda;
Risco de sufocao.
Adeso ao regime de atividade fsica;
Adeso ao tratamento do filho;
Capacidade de gerenciar o regime
teraputico diminuda;
Falta de adeso ao regime teraputico;
Falta de resposta ao tratamento;
Recuperao cirrgica adequada;
Recuperao cirrgica retardada;
Recuperao do estado de sade
esperado;
Recuperao do estado de sade retardado;
198. Resposta ao medicamento insatisfatria.
73
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Segurana
emocional
Amor, aceitao,
autorrealizao
Liberdade e
participao
Comunicao
Educao para a
sade/
aprendizagem
enfermagem
PSICOSSOCIAIS
199. Agitao (especificar o grau);
200. Angstia (especificar o grau);
201. Angstia devido impotncia;
202. Ansiedade (especificar o grau);
203. Ansiedade decorrente da hospitalizao;
204. Depresso;
205. Desesperana;
206. Luto antecipado;
207. Medo (especificar);
208. Medo do parto;
209. Negao.
210. Aceitao do estado de sade;
211. Atitude familiar conflitante;
212. Bem-estar prejudicado;
213. Desempenho do papel de me ineficaz;
214. Maternidade/Paternidade prejudicada;
215. Risco de maternidade/paternidade
prejudicada;
216. Risco de vnculo me-filho prejudicado;
217. Tristeza crnica.
218. Capacidade familiar de gerenciar o plano
teraputico diminuda;
219. Conflito com a famlia;
220. Enfrentamento familiar ineficaz;
221. Enfrentamento individual ineficaz;
222. Enfrentamento do trabalho de parto
ineficaz;
223. Processo familiar prejudicado;
224. Risco de crise familiar.
225. Comunicao prejudicada;
226. Comunicao preservada.
227. Comportamento de busca da sade;
228. Falta de conhecimento (especificar);
229. Falta de conhecimento sobre a
amamentao;
230. Falta de conhecimento sobre a cirurgia;
231. Falta de conhecimento sobre a doena e o
tratamento;
74
Necessidades
humanas bsicas
de Horta
Gregria
Recreao e lazer
Orientao no
tempo e no espao
Autoestima,
autoconfiana,
autorrespeito,
ateno,
autoimagem
Religiosidade/
espiritualidade
enfermagem
232. Falta de conhecimento sobre a ordenha
do leite materno;
233. Falta de conhecimento sobre a resposta
medicao;
234. Falta de conhecimento sobre a situao
clnica do recm-nascido;
235. Falta de conhecimento sobre as
atividades fsicas;
236. Falta de conhecimento sobre o
autocuidado com a ferida cirrgica;
autocuidado com as mamas;
planejamento familiar;
239. Falta de conhecimento sobre os cuidados
com recm-nascido;
240. Falta de conhecimento sobre sade;
241. Manuteno da sade alterada.
242. Falta de apoio social;
243. Interao social prejudicada;
244. Isolamento social;
245. Risco de desamparo.
246. Atividade de recreao deficiente;
247. Atividade de recreao interrompida.
248. Orientao no tempo e no espao
prejudicada.
249. Autoestima alterada;
250. Autoimagem alterada;
251. Baixa autoestima situacional;
252. Distrbio da identidade pessoal.
PSICOESPIRITUAL
253. Angstia espiritual;
254. Bem-estar espiritual prejudicado;
255. Crenas culturais conflitantes;
256. Risco de sofrimento espiritual;
257. Sofrimento espiritual.
75
Essas afirmativas de diagnsticos/resultados e suas
respectivas intervenes de enfermagem devem ser testa-das,
conforme as orientaes metodolgicas do CIE, por meio da
realizao de estudos de casos clnicos na respecti-va rea de
atuao. Como sugesto para o desenvolvimento desses estudos
clnicos e, consequentemente, para a vali-dao dos resultados
aqui apresentados, orienta-se que eles devero ser elaborados
utilizando-se o processo de enfer-magem, seguindo as seguintes
fases: histrico, diagnstico de enfermagem, planejamento,
interveno e avaliao, tendo como fundamentao terica o
modelo conceitual das Necessidades Humanas Bsicas de Horta,
que o refe-rencial utilizado pela Enfermagem do HULW/UFPB.
Na etapa de histrico de enfermagem, devem-se utilizar os
instrumentos elaborados nas referidas clnicas, os quais so
fundamentados na Teoria das Necessidades Hu-manas Bsicas de
Horta, a fim de coletar dados para iden-tificar os diagnsticos de
enfermagem. Os diagnsticos de enfermagem devem ser
denominados a partir das afirma-tivas construdas e validadas
para os pacientes hospitali-zados nas unidades, que sero
apresentadas, a seguir, por clnica. Para identificar os
diagnsticos de enfermagem, preciso utilizar o raciocnio
diagnstico e sugere-se o esta-belecido por Gordon (1994), que
envolve trs etapas: coleta de informaes, anlise e
interpretaes dessas informaes e a denominao dos
diagnsticos, que deve ser feita utilizando-se as afirmativas j
construdas e apresentadas neste livro. Caso seja identificada uma
nova situao para a qual ainda no existe uma construo de
afirmativa diagnstica, recomenda-se que se utilize a CIPE e as
dire-trizes do CIE para a construo de diagnstico de enfermagem. Aps a identificao dos diagnsticos de enferma-gem,
sero determinados os resultados esperados e as intervenes,
com base nas afirmativas construdas e vali-dadas para cada
unidade clnica. No caso de ser identi-ficada uma nova situao
para a qual ainda no existe uma afirmativa de resultado ou
interveno de enfermagem construda, devem-se seguir as
recomendaes de utilizar a CIPE e as diretrizes do CIE para a
sua construo. As intervenes sero implementadas, e os
76
resultados avalia-dos durante todo o desenvolvimento do estudo
clnico.
Antecedendo a realizao dos estudos clnicos, ser

necessrio encaminhar o subprojeto, vinculado ao projeto
Diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem
para clientes hospitalizados nas unidades clnicas do
HULW/UFPB, ao Comit de tica e Pesquisa do HULW/
UFPB, para atender s diretrizes da Resoluo 196/96. Ser
necessrio tambm solicitar aos pacientes ou aos seus responsveis a autorizao para participar da pesquisa, com a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Cientes de que essas afirmativas construdas, que
denominamos de Nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem para clientes hospitalizados nas unidades clnicas do HULW/UFPB, so um
processo, pensamos que seria de grande valia que os leitores deste livro - enfermeiros e estudantes de enfermagem cooperassem com a validao e a complementao dessas
afirmativas, utilizando as diretrizes apresentadas para a
realizao dos estudos clnicos. Mas gostaramos que
fossem enviadas para o Grupo de Estudos e Pesquisas
sobre a Fundamentao da Assistncia de Enfermagem
(GEPFAE) e para o Centro de Pesquisa e Desenvolvimento
da CIPE do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
da Universidade Federal da Paraba Brasil1 - as informaes dos subprojetos que sero desenvolvidos como tambm os seus resultados, para serem includos em edies
posteriores deste livro.
Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE do Programa de PsGraduao em Enfermagem

Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal da Paraba
Cidade Universitria Joo Pessoa, PB
58059-900 Fone: 0XX83 3216-7109 Fax: 0XX83 3216-7162
77
CLIENTES DA CLNICA MDICA
Claudia de Lourdes Henriques de Lima
ngela Amorim de Arajo
Ana Claudia Torres de Medeiros
Ana Claudia Silva Cabral
Ana Isabel Matias Ursulino
A Clnica Mdica situa-se no quinto andar do
Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW),
instituio autrquica federal e hospital-escola da
Universidade Federal da Paraba (UFPB), Campus I,
localizada na cidade de Joo Pessoa PB. Este hospital tem
a finalidade de prestar assistncia sade da comunidade,
em todos os nveis e desenvolver atividades de ensino e
pesquisa da graduao e ps-graduao das profisses da
rea de sade e cincias afins. Representa uma estrutura de
sade de referncia para o municpio de Joo Pessoa e
polariza o atendimento a todos os demais municpios do
estado da Paraba.
Dispe de cinquenta e dois leitos distribudos em
duas Alas, A e B, que se destinam ao atendimento de
pacientes procedentes da grande Joo Pessoa e reas
vizinhas em regime de internamento. Na Ala A, h vinte e
seis leitos distribudos nas seguintes especialidades:
Propedutica, Pneumologia, Nefrologia, Hematologia e
Dermatologia. Na ala B temos vinte e seis leitos distribudos
78
nas seguintes especialidades: Reumatologia, Gastroenterologia, Endocrinologia, Cardiologia, Neurologia e um
ambiente para pulsoterapia.
A clientela constituda de pacientes que precisam de
cuidados de alta dependncia, cuidados intermedirios e
cuidados mnimos de enfermagem. So de ambos os sexos e
com faixa etria a partir de dezoito anos. A mdia de
permanncia nessa unidade no ano de 2010 foi de 18,77
para a Ala A e de 18,38 para a Ala B. O ndice de
rotatividade foi de 1,19 para a Ala A e 1,35 para a Ala B.
A equipe de enfermagem est inserida no contexto
multiprofissional da clnica e composta dos seguintes
profissionais: quinze enfermeiros, quarenta e cinco auxiliares de enfermagem, seis auxiliares operacionais, uma secretria e trs auxiliares administrativos divididos equitativamente para prestarem assistncia aos pacientes em ambas
as Alas. H, ainda, uma enfermeira que gerencia a unidade
clnica.
Est inserida no Projeto de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do HULW/UFPB, projeto integrado
de pesquisa de campo e extenso, iniciado em 1998, em
articulao com os enfermeiros docentes e assistenciais dos
Departamentos de Enfermagem e da Diviso de Enfermagem do HULW, com o propsito de implementar o processo de enfermagem, na prtica dos enfermeiros docentes
e assistenciais que atuam no Hospital Universitrio Lauro
Wanderley - UFPB. O projeto encontra-se na segunda fase e
envolve um contnuo pesquisar e discutir profissionalmente, os possveis e mais adequados caminhos para a
implementao de assistncia de enfermagem sistematizada
no Hospital Universitrio Lauro Wanderley, ao mesmo
tempo em que estar contribuindo para a produo e
divulgao de estudos, medida que a comunidade de
enfermagem for sendo preparada e a sistematizao for se
efetivando.
79
Contribuindo com o referido projeto, a Clnica Mdica tem sido cenrio de vrios projetos de pesquisa vinculados ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da
UFPB, como: Identificao de termos da linguagem profissional
para insero em sistemas de informao: instrumental
tecnolgico para a melhoria da qualidade da assistncia de
enfermagem (NBREGA; GARCIA, 2007), onde foram
desenvolvidos os estudos de Bezerra (2003, 2006),
Bittencourt (2003, 2006), Furtado (2007) e Lima (2008);
Banco de termos da linguagem especial de enfermagem e
catlogos CIPE para reas de especialidade clnica e da ateno
bsica em sade (NBREGA; GARCIA, 2010), em que foram
desenvolvidos os estudos de Araujo (2009) e Carvalho
(2009); e Diagnsticos, Resultados e Intervenes de
enfermagem para clientes hospitalizados nas Clnicas do Hospital
Universitrio Lauro Wanderley/UFPB, onde foram
desenvolvidos os estudos de Ursulino (2009), Cabral (2010)
e Nbrega et al. (2011). Estas pesquisas geraram diversas
produes cientficas, que resultaram no presente conjunto
de afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes
para clientes da Clnica Mdica.
enfermagem para a clnica mdica do HULW/ UFPB
Diagnsticos/
Clnica Mdica
Resultados de
Intervenes de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica - Oxigenao
Acompanhar nvel de tolerncia a esforos.
Auscultar sons respiratrios, observando
presena de rudos adventcios.
Dispneia
Avaliar condio hemodinmica (saturao,
(especificar grau)
frequncia cardaca e respiratria e nvel de
conscincia).
Elevar a cabeceira de cama.
80
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Hipxia por
congesto
Limpeza das vias

areas ineficaz
Padro respiratrio
prejudicado
Tosse produtiva
Clnica Mdica
Instituir medidas de reduo no nvel de
ansiedade.
Monitorar a administrao de oxigenoterapia,
conforme prescrito.
Observar se h uso de musculatura acessria e
tiragem intercostal.
Orientar movimentos de acordo com a
tolerncia do cliente.
Orientar o repouso no leito.
Orientar para exerccios respiratrios.
Minimizar o esforo fsico.
conforme prescrito.
Observar melhor a posio do paciente no
leito.
Reduzir ingesto hdrica de modo rigoroso.
Apoiar cabea durante o sono evitando
obstruo das vias areas.
Ensinar tcnicas de posicionamento para
evitar o risco de broncoaspirao.
Manter hidratao oral.
Manter posio adequada no leito.
Orientar sobre o manejo das vias areas.
Atentar para bradipneia.
Manter a cabeceira da cama elevada.
conforme prescrito.
Monitorar o estado respiratrio quanto
frequncia, ritmo, profundidade e ao esforo.
Mudar o decbito do paciente.
Registrar alteraes do padro respiratrio.
Aspirar s vias areas, aps nebulizao.
Avaliar a secreo expelida.
Ensinar a tossir para produzir uma
expectorao eficaz.
Estimular a ingesto de lquidos.
Estimular o paciente a mudar de posio
corporal.
Manter elevada a cabeceira da cama para
reduzir o risco de broncoaspirao.
81
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica

Investigar as possveis causas da tosse.
Tosse seca
Realizar ausculta pulmonar em busca de
alteraes respiratrias.
Auxiliar na puno arterial para exames
diagnsticos.
Manter as vias areas permeveis.
Troca de gases
Manter elevao da cabeceira do leito a 90.
prejudicada
Monitorar o nvel de conscincia, da presso
arterial, do pulso, da temperatura e do padro
respiratrio.
Monitorar saturao de oxignio.
Necessidade Psicobiolgica - Hidratao
Acompanhar por meio do exame fsico
alteraes associadas.
Controlar a ingesto hdrica.
Ascite
Realizar medida de circunferncia abdominal
diariamente.
Verificar os pulsos perifricos se presentes e o
grau de edema nas pernas.
Controlar as alteraes hdricas e de
eletrlitos.
Controlar sinais de hidratao (membranas
mucosas midas, adequao da pulsao e
Desequilbrio de
presso sangunea).
lquidos e
Monitorar nveis elevados de eletrlitos
eletrlitos
sricos.
Observar sinais de anemia e sangramentos.
Pesar diariamente com ateno a reteno de
1.3- 2.3 kg.
Avaliar a congesto pulmonar pela ausculta.
Avaliar as condies da pele e a perfuso.
Avaliar necessidade de restrio hdrica.
Edema (especificar
Controle de ingesto hdrica.
o grau e a
Evitar o esparadrapo quando possvel, trocar
localizao)
de posio a cada duas horas.
Examinar condies de pulsos perifricos com
perimetria do membro afetado (medir
circunferncia das extremidades).
82
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Edema
(especificar o
grau e a
localizao)
Ingesto de
lquidos diminuda
Volume de
lquidos
aumentado
Clnica Mdica
Lavar delicadamente entre as dobras da pele e

sec-las com cuidado.
Manter a extremidade edemaciada elevada
acima do nvel do corao se possvel (exceto
se houver contraindi-cao por insuficincia
cardaca).
Monitorar a pele quanto aos sinais de lceras
por presso.
Monitorar ingesto e eliminao.
Monitorizar a resposta do cliente ao
tratamento diurtico pelo balano hdrico,
regresso de edema e do peso corporal.
Observar turgor cutneo e se alterado hidratar
e massagear.
Oferecer proteo s reas edemaciadas,
quando necessrio.
Pesar o paciente diariamente em jejum.
Proteger a pele edemaciada de leses e
oferecer apoio a reas edemaciadas com
coxins, quando necessrio.
Supervisionar
a
aceitao
de
dieta
hipossdica.
Atentar para sinais de desidratao.
Avaliar as caractersticas da eliminao
urinria.
Manter um registro da ingesto e da
eliminao de lquidos.
Monitorar a eliminao urinria.
Monitorar a perda de lquidos (sangramento,
vmito, diarreia, transpirao).
Oferecer lquidos a cada duas horas, quando
adequado.
Pesar o paciente diariamente.
Acompanhar sinais de ganho de peso em <24
h (>1.3 kg).
Manter a cabeceira elevada a 30.
Observar surgimento de estertores pulmonares.
83
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Controlar entrada e sada de lquido.

Necessidade Psicobiolgica - Nutrio
Auxiliar o paciente a se alimentar, caso
necessrio.
Criar um ambiente agradvel e relaxante
durante as refeies.
Desenvolver uma relao de apoio com o
paciente.
Discutir com o paciente sobre a importncia
Apetite
da alimentao saudvel.
prejudicado
Encorajar refeies pequenas, frequentes, com
alimentos ricos em protena e carboidratos.
Estimular a ingesto de alimentos.
Identificar problemas relacionados com a
alimentao.
Investigar preferncias alimentares.
Elogiar a capacidade de aprender a alimentarse sozinho.
Encorajar o familiar acompanhante a auxiliar
o paciente durante as refeies.
Dficit de
Identificar a presena do reflexo de
autocuidado para
deglutio.
alimentar-se
Identificar as preferncias alimentares do
paciente.
Oferecer um ambiente adequado para as
refeies.
Atentar para sinais e sintomas de aspirao.
Auxiliar o paciente a posicionar-se com a
cabea fletida para frente, preparando-se para
engolir.
Auxiliar o paciente a sentar-se em posio
ereta para se alimentar.
Deglutio
Avaliar as condies de mucosa oral do
prejudicada
paciente.
Avaliar ingesto de alimentos e sua
eliminao.
Monitorar o fechar dos lbios durante os atos
de beber, comer e engolir.
Ofertar refeies fracionadas.
84
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Emagrecimento
Estado nutricional
alterado
Ingesto de
alimentos
diminuda
Clnica Mdica
Valorizar informaes do paciente sobre

posies de permanncia no leito nas
refeies.
Determinar as preferncias alimentares.
Discutir com o paciente sobre seus hbitos,
costumes, fatores culturais e hereditrios.
Estimular higiene oral antes e depois das
refeies.
Identificar a causa do emagrecimento.
Incentivar a busca do peso corporal adequado.
Oferecer alimentos frequentes em pequenas
quantidades.
Solicitar avaliao nutricional.
Adequar a dieta ao estilo de vida do paciente.
Avaliar as causas da ingesto nutricional
prejudicada.
Proporcionar alimentos de acordo com a
preferncia do paciente.
Auxiliar o paciente a sentar-se antes de comer
ou ser alimentado.
Avaliar a aceitao da dieta.
Avaliar as preferncias alimentares.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade nutricional.
refeies.
Estimular ingesto de alimentos.
Oferecer alimentos frequentemente e em
pequenas quantidades.
Oferecer canudo para alimentos lquidos.
Orientar o paciente e os familiares quanto
dieta prescrita.
Orientar sobre a importncia da ingesto de
alimentos para o tratamento clnico.
Promover um ambiente agradvel durante as
refeies.
85
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica

Discutir com o paciente sobre seus hbitos,
costumes, fatores culturais e hereditrios.
Estabelecer uma meta semanal para perda de
peso.
Estimular a adeso dieta alimentar.
Estimular a autoestima.
Incentivar a reeducao alimentar.
Oferecer reforo positivo dos hbitos de dieta
Peso corporal
adequados.
excessivo
Orientar a importncia da dieta fracionada.
Orientar mudana de hbitos alimentares.
Orientar o paciente a mastigar bem os
alimentos.
dieta prescrita de restrio alimentar.
Orientar sobre os riscos de sade causados
pelo excesso de peso.
Necessidade Psicobiolgica - Eliminao
Avaliar o uso de laxativos ou emolientes
fecais.
Estimular a deambulao.
Estimular a ingesto de lquidos, caso no seja
contraindicado.
Estimular dietas laxativas.
Identificar causas de constipao.
Identificar os fatores que possam contribuir
para a constipao.
Informar o paciente sobre procedimentos de
Constipao
remoo manual de fezes, quando necessrio.
Monitorar as eliminaes intestinais, inclusive
frequncia, consistncia, for-mato, volume e
cor.
Monitorar rudos hidroareos.
Monitorar sinais e sintomas de impactao.
Orientar o paciente a estabelecer horrio para
a eliminao intestinal.
Orientar o paciente e a famlia sobre dieta com
elevado teor de fibras.
86
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Corrimento vaginal
Eliminao
intestinal
prejudicada
Incontinncia
urinria
Clnica Mdica
Proporcionar a movimentao ativa ou

passiva no leito.
Remover a impactao fecal manualmente, se
necessrio.
Avaliar o aspecto de secrees vaginais.
Ensinar hbitos de higiene ao paciente.
Facilitar a higiene ntima aps o trmino das
eliminaes.
Instituir precaues de segurana com relao
roupa ntima e de cama da paciente.
Investigar o tempo do aparecimento do
corrimento.
Limpar a rea da pele dos genitais quando
necessrio.
Orientar o uso de roupas ntimas de algodo.
Orientar o paciente e a famlia a respeito da
rotina de higiene ntima.
Aumentar a ingesto hdrica.
frequncia, consistncia, formato, volume e
cor.
Monitorar sinais e sintomas de diarreia.
Orientar o paciente e a famlia sobre a
importncia da dieta constipante.
Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina
de uso do sanitrio.
Desencorajar os lquidos aps as 19h00min.
Ensinar ao paciente os sinais e sintomas de
infeco do trato urinrio.
Instalar dispositivo de incontinncia.
Monitorar eliminao urinria, incluindo a
frequncia, o odor, o volume e a cor.
Orientar o paciente e a famlia a registrar o
dbito urinrio.
Orientar o paciente para monitorar os sinais e
sintomas de infeco do trato urinrio.
Passar pomada a cada troca de fralda.
Promover integridade da pele.
87
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Nusea
Reteno urinria
Clnica Mdica
Proporcionar a higiene do paciente.
Proporcionar motivao para aumentar o
controle da bexiga.
Providenciar papagaio ou aparadeira ao
alcance do paciente.
Trocar a roupa molhada.
Trocar fraldas, sempre que necessrio.
Trocar o dispositivo de incontinncia
diariamente.
Encorajar o cliente a fazer refeies pequenas
e frequentes, comendo lentamente e eliminar a
viso e o odor desagradvel da rea de
alimentao.
Ensinar tcnicas no farmacolgicas como
relaxamento no tratamento da nusea.
Explicar a causa da nusea e a durao se
conhecidas.
Identificar os fatores que causam ou
potencializam a nusea.
Manter o paciente em ambiente arejado.
Manter o recipiente de eliminao prximo ao
cliente.
Promover higiene oral frequentemente.
Reduzir odores nocivos.
Repor fluidos orais com lquidos frios.
Auxiliar no uso do sanitrio com intervalos
regulares.
Estimular o reflexo de eliminao urinria
com o uso da gua corrente e compressas
supra-pbicas.
Fazer a sondagem vesical de alvio, se
necessrio.
Instruir a comunicao de desconforto da
bexiga ou incapacidade de urinar.
Medir a eliminao urinria.
Monitorar a ingesto e eliminao de lquidos.
Monitorar o grau de distenso da bexiga por
meio da palpao e percusso.
Oferecer tempo suficiente para o esvaziamento da bexiga.
88
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Proporcionar privacidade para a eliminao.

Auscultar rudos hidroareos e avaliar
peristalse.
Avaliar os sons intestinais e examinar o
paciente quanto distenso abdominal.
Estimular ingesto hdrica.
Identificar fatores que possam contribuir para
favorecer a defecao.
Risco de
Monitorar as eliminaes intestinais quanto
constipao
frequncia, consistncia, ao volume e cor.
Monitorar e registrar a frequncia e as
caractersticas das fezes.
Promover a ingesto diria adequada de
lquidos.
Proporcionar
privacidade
durante
as
tentativas de eliminao.
Registrar a ingesto e a eliminao precisamente.
Controlar os fatores ambientais capazes de
estimular o vmito.
Estimular as tcnicas de respirao profunda.
Manter hidratao venosa.
Monitorar a ingesto e a eliminao de
Vmito
lquidos.
Observar a pele e mucosa quanto aos sinais de
desidratao.
Observar as caractersticas, a quantidade, a
frequncia e a durao do vmito.
Orientar a higiene oral adequada.
Necessidade Psicobiolgica - Sono e repouso
Diferenciar a sonolncia do paciente.
Estado de
Monitorar risco de depresso respiratria.
sonolncia
Proporcionar sono e repouso ao paciente.
Avaliar causa do padro do sono alterado.
Determinar o efeito dos medicamentos sobre o
Sono e repouso
sono.
prejudicados
Discutir com o paciente e a famlia as medidas
de conforto.
Estimular o repouso satisfatrio.
89
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Explicar ao cliente a rotina hospitalar.

Identificar as causas do problema e reduzi-las
ou san-las.
Orientar quanto aos alimentos que possam
influenciar o sono.
Orientar tcnicas de relaxamento antes do
Sono e repouso
horrio de dormir.
Proporcionar ambiente calmo e adequado
prejudicados
utilizando camas confortveis, controle de
rudos, iluminao e tem-peratura.
Proporcionar repouso, adaptando a hora do
sono com a execuo do plano de cuidados.
Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo.
Reduzir ou aliviar as causas predisponentes e
que atrapalham o sono e o repouso.
Necessidades Psicobiolgicas Atividade fsica, Mecnica
corporal, Motilidade e Locomoo
Adaptar o paciente a terapia fsica instituda.
Atividade fsica
Orientar o paciente a respeito das restries
prejudicada
fsicas de acordo com sua condio de
cronicidade.
Explicar sobre a deambulao segura e suas
tcnicas.
Capacidade de
Orientar a realizao de exerccios de apoio
transferir-se
muscular para as extremidades.
prejudicada
Orientar a respeito do uso de cadeira de apoio.
Proporcionar equipamentos adjuvantes na
transferncia.
Ajudar na deambulao.
Ajudar o paciente a andar a intervalos
regulares.
Ajudar o paciente a ficar de p e a percorrer
uma distncia especfica.
Deambulao
Auxiliar o paciente a sentar-se beira da cama
prejudicada
para facilitar os ajustes posturais.
Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a
necessidade.
Auxiliar o paciente a usar calado que facilite
o andar e previna leses.
Avaliar o progresso do paciente na sua
90
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Exausto do
tratamento
Fadiga
Falta de capacidade
de gerenciar o
regime de
atividades fsicas
Intolerncia
atividade fsica
Clnica Mdica
deambulao.
Encorajar a deambulao independente,
dentro de limites seguros.
Encorajar a sentar-se beira do leito ou em
cadeira, conforme sua tolerncia.
Incentivar a deambulao.
Oferecer um ambiente seguro para a prtica
da deambulao.
Orientar o paciente e ou o cuidador sobre
tcnicas de transferncia e deambulao
seguras.
Proporcionar cadeira de banho.
Providenciar cadeira de rodas para a
transferncia, caso apresente dependncia.
Avaliar condio de cognio do paciente.
Informar atual condio clinica e seu
tratamento institudo.
Registrar em impresso prprio orientaes
ofertadas e nvel de adeso.
Controlar o esforo do paciente.
Identificar e controlar fatores que levam o
paciente a fadiga.
Planejar perodos de repouso e ou atividade.
Proporcionar descanso ao paciente.
Auxiliar o paciente a programar perodos de
atividades fsicas e descanso.
Desenvolver atividades relaxantes e de lazer
compatveis com a sua condio clnica.
Encorajar atividades fsicas conhecendo suas
limitaes.
Monitorizar a resposta do cliente a cada
atividade, observando ocorrncia de dispneia,
taquicardia, dor no peito.
Organizar atividades que reduzam a
competio pelo suprimento de oxignio.
Reduzir situaes de sobrecarga cardaca
(reduzir esforo isotnico).
Aumentar as atividades gradualmente, de
acordo com as condies do cliente.
Avaliar nvel de esforo e repercusses
91
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Intolerncia
atividade fsica
Mobilidade fsica
prejudicada
Clnica Mdica
hemodinmicas
(alterao
de
presso,
respirao) durante as atividades.
Encorajar a realizao de atividades quando
toleradas.
Monitorar a resposta do cliente a cada
atividade, observando ocorrncia de dispneia,
taquicardia, dor no peito.
Observar relatos do cliente sobre fraqueza,
fadiga, dor, dificuldade para realizar tarefas.
Orientar o cliente a evitar atividades que
produzam fadiga e exijam mais esforo.
Promover condicionamento para as atividades rotineiras.
Verificar os sinais vitais antes de reiniciar
atividades (pequenos, mdios e grandes
esforos).
Auxiliar na mobilidade no leito.
Avaliar integridade da pele uma vez ao dia.
Colocar os objetos de uso do paciente ao seu
alcance.
Dar banho no paciente no leito.
Diminuir a frico e o encostar de lenis ao
posicionar e virar o paciente.
Elevar as grades da cama.
Encorajar o paciente a envolver-se nas
mudanas de posio, quando adequado.
Evitar colocar o paciente em posio que
aumente a dor.
Explicar ao paciente que ser feita a mudana
de decbito.
Manter os lenis limpos, secos e bem
esticados.
Monitorar a eliminao intestinal.
Monitorar a funo urinria.
Observar e registrar o aparecimento de edema
e hiperemia nas proeminncias sseas.
Oferecer apoio a reas edemaciadas com
coxins, quando necessrio.
Posicionar o paciente confortavelmente.
Proteger rea de apoio e presso por meio do
92
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
uso de colcho caixa de ovo.

Proteger as proeminncias sseas com filme
transparente adesivo no estril.
Proteger com coxins as proeminncias sseas.
Providenciar equipamento de segurana.
Realizar mudana de decbito.
Usar mecnica corporal para posicionamento.
Necessidade Psicobiolgica - Cuidado corporal
Assistir ao paciente at que esteja apto a
executar o autocuidado.
Capacidade de
Estimular o autocuidado de acordo com a
autocuidado
capacidade do paciente.
prejudicada
Oferecer uma rotina de atividades de
autocuidado.
Aplicar a mecnica corporal para movimentao no banho.
Auxiliar no desenvolvimento de habili-dades
funcionais.
Avaliar parmetros hemodinmicos (presso
arterial e frequncia respiratria) antes do
banho.
Colocar todo o equipamento para o banho ao
seu alcance.
Dispor toalha, sabonete e outros aces-srios na
cabeceira da cama.
Dficit de
Educar sobre o cuidado com a higiene pessoal
autocuidado para
durante o banho.
banho e/ou higiene
Encorajar a independncia do paciente para o
corporal
banho pela prtica contnua conforme a sua
capacidade.
Estar disponvel para auxiliar no vestir,
conforme necessidade.
Facilitar ou auxiliar o paciente no banho.
Investigar os fatores que dificultam o paciente
para tomar banho.
Manter a privacidade enquanto o pa-ciente
estiver tomando banho.
Observar temperatura do banho a fim de
reduzir episdio de vasodilatao e
consequente sncope.
93
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dficit de
autocuidado para
vestir-se e despir-se
Higiene corporal
prejudicada
Clnica Mdica
Promover adequao do seu ambiente as

restries fisiolgicas (cadeira de rodas,
assento sanitrio com apoio).
Providenciar a segurana do banheiro (piso
antiderrapante, barras para as mos).
Utilizar recursos de apoio no banho de
asperso (apoio e cadeirinha).
Aprimorar habilidades com suas funes
reduzidas.
Atentar para sinais de tontura e hipoperfuso.
Colocar as roupas na ordem em que devem
ser vestidas.
Comunicar aos familiares e cuidadores sobre
vestimentas fceis de vestir - preferir com
botes e largas.
Encorajar a independncia do paciente para
vestir-se e despir-se.
Observar presena de dispneia sbita.
Oferecer ao paciente fcil acesso s roupas.
Proporcionar privacidade durante a rotina do
vestir-se e despir-se.
Reduzir fatores que precipitam alterao de
presso arterial (esforo maior que suas
condies) ao arrumar-se.
Auxiliar na escovao dos dentes e no
enxgue da boca, conforme a capacidade de
autocuidado do paciente.
Auxiliar no banho.
Dar banho no leito.
Encorajar o paciente e a famlia para continuar
executando a rotina de higiene quando
retornar a casa.
Ensinar tcnica de escovao dos dentes.
Estimular hbitos de higiene.
Estimular o paciente a realizar higiene
corporal.
Investigar as necessidades de aprendizagem
do paciente.
94
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Orientar a cortar as unhas e mant-las limpas.

Orientar a lavagem dos cabelos, conforme a
capacidade de autocuidado do paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a
Orientar a realizar higiene bucal e capilar.
Orientar a troca de roupas aps o banho, ou
quando necessrio.
Higiene corporal
Orientar o paciente quanto importncia do
prejudicada
autocuidado.
rotina de higiene no hospital.
Orientar quanto necessidade de uma rotina
diria de cuidado oral.
Orientar sobre hbitos de higiene corporal e
oral.
Providenciar material de higiene.
Necessidades Psicobiolgicas - Integridade fsica e Cutneo
mucosa
Avaliar o grau de ruptura da pele.
Controlar a ingesto e a eliminao (balano
hdrico).
Estimular a hidratao.
Estimular mudana de decbito de modo
passivo.
Localizar reas possveis de lcera por presso
e proteg-la.
Manter a higiene da pele.
Manter lenis limpos e lisos.
Integridade da pele
Manter o paciente seco, livre de secrees e
prejudicada
eliminao.
Mobilizar o paciente no leito, se adequado.
Orientar a higiene corporal e oral.
Prevenir leses na pele e proteg-la contra
infeco.
Realizar
curativo
dirio
e
avaliar
caractersticas da leso.
Realizar curativo oclusivo e limpo na rea
afetada, com cobertura adequada ao aspecto
da leso.
95
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Membrana da
mucosa oral
prejudicada
Mucosa ocular
prejudicada
Pele seca
Clnica Mdica
Avaliar a habilidade da pessoa para realizar a
higiene oral.
Discutir a importncia da higiene oral diria e
dos exames dentrios peridicos.
Manter a mucosa oral hidratada.
Orientar a escovao dos dentes (aps as
refeies e antes de dormir) e inspecionar a
boca quanto a leses, inflamaes ou
sangramento.
Orientar a higiene oral.
Orientar a no consumir alimentos quentes e
condimentados.
Orientar a remoo e limpeza de dentaduras
diariamente.
Discutir a importncia da higiene ocular
diria.
Inspecionar os olhos quanto a leses ou
inflamaes.
Limpar e remover secrees oculares
diariamente.
Orientar a higiene das mos antes da higiene
ocular.
Avaliar parmetros laboratoriais (ureia
elevada).
Avaliar turgor cutneo e nvel de hidratao
da pele.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade de ingerir lquidos.
Encorajar o paciente e a famlia a con-tinuar
executando a rotina de cuidados com a pele,
quando retornar a casa.
Estimular ingesto de lquidos.
Evitar massagem sobre as salincias sseas.
Examinar a condio da pele, quando
adequado.
Hidratar a pele.
do paciente.
Manter a pele hidratada.
Monitorar as reas ressecadas da pele.
96
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Prurido (especificar
localizao)
Risco de
integridade da pele
prejudicada
lcera por presso

(especificar
localizao e
estgio)
Clnica Mdica
Orientar o paciente a evitar gua quente no
banho.
Orientar o paciente a usar sabo suave no
banho.
rotina de cuidados com a pele.
Orientar o uso de hidratante.
Aplicar compressas frias para aliviar a
irritao.
Examinar a integridade da pele.
Hidratar a pele do paciente com substncias
padronizadas na instituio.
Identificar a causa do prurido.
Orientar o paciente a tomar banho antes de
dormir para aliviar o prurido.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Verificar diariamente a pele do paciente.
Examinar a pele do cliente.
Monitorar o estado nutricional.
Orientar a hidratao da pele.
Orientar o paciente a evitar gua quente no
banho.
Orientar o paciente a usar sabo suave no
banho.
rotina de cuidados com a pele.
Orientar quanto a unhas limpas e curtas.
Assegurar
uma
ingesto
nutricional
adequada.
Avaliar a ferida a cada troca de curativo.
Descrever as caractersticas da lcera,
incluindo o tamanho, profundidade, o estgio
(I-IV), a localizao, a granulao ou o tecido
desvitalizado e a epitelizao.
Limpar a pele em torno da lcera com sabo
suave e gua.
Manter a pele limpa, seca e hidratada.
Manter a lcera mida para auxiliar a
cicatrizao.
97
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a

umidade e a aparncia da pele circunvizinha.
Monitorar o estado nutricional do paciente.
lcera por
Monitorar sinais e sintomas de infeco da
presso
lcera.
(especificar
Orientar a famlia e o cuidador a realizar os
localizao e
procedimentos de cuidado com a ferida.
estgio)
Posicionar o paciente a cada duas horas de
modo a evitar presso prolongada.
Trocar curativo quando adequado.
Utilizar colches e cama apropriados, quando
adequado.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao trmica
Aplicar compressas geladas em regio
inguinal e axilas se necessrio.
Avaliar resposta medicao.
Identificar a etiologia do quadro febril.
Temperatura
Manter o paciente livre de correntes de ar.
corporal
Monitorar a colorao da pele.
aumentada
Monitorar diminuio do nvel de conscincia.
(Hipertermia)
Monitorar e registrar sinais neurolgicos.
Monitorar e registrar sinais vitais.
Monitorar risco de convulses.
Orientar banho com gua morna.
Verificar a temperatura sempre que solicitado.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao vascular
Analisar funo cardiovascular e o risco
iminente de arritmia aps esforo do paciente
e reduzi-lo.
Contatar a equipe e implementar manobras de
Suporte Bsico de vida.
Arritmia
Observar frequncia e regularidade do pulso
se alteradas.
Verificar sinais de arritmias letais (Fibrilao
ventricular [FV], Taquicardia ventricular [TV])
como rebaixamento do nvel de conscincia.
Controlar o volume de lquidos ganhos.
Dbito cardaco
Monitorar alteraes de frequncia cardaca
aumentado
aps esforo fsico.
98
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dbito cardaco
diminudo
Perfuso tissular
cardaca alterada
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Clnica Mdica
Posicionar o paciente adequadamente no leito.
Reduzir o esforo fsico.
Atentar para sinais de resistncia vascular
sistmica (sinais de choque compensado periferia fechada e vasodila-tao central).
Auscultar sons cardacos e sons res-piratrios.
Avaliar pulsos perifricos se filiforme.
Monitorizar medicamentos para controlar a
presso arterial.
Observar presena de pele fria e pegajosa para
diagnstico.
Avaliar as alteraes de perfuso.
Conhecer parmetro basal de sinais vitais.
Estabelecer controle hemodinmico.
Identificar sinais como pele fria, edema e
congesto pulmonar.
Interpretar alterao da elevao da
frequncia cardaca.
Manter membros aquecidos e higienizados
para reduzir risco de leses.
Observar pulso perifrico.
Promover controle de atividades fsicas.
Reconhecer sinais de hipoperfuso tissular
cardaca.
Atentar para alterao do nvel de conscincia.
Controlar a presso sangunea.
Controlar volume de infuses de lquidos.
Manter o repouso no leito.
Monitorar a frequncia cardaca.
Monitorar os sinais vitais.
Observar sinais de desidratao.
Documentar fatores relacionados alterao
da presso arterial.
Estabelecer padro de nveis tensoriais
(horrios, posio de verificao e condies).
Iniciar estratgia de mudana dos fatores
precipitantes.
99
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Reduzir a ansiedade.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao neurolgica
Alucinao
Cognio
prejudicada
Confuso
Delrio
Nvel de
conscincia
diminudo
Avaliar o risco de queda.

Estabelecer relao interpessoal de confiana
com o paciente.
Manejar as alucinaes na presena de atitude
violenta ou causadora de autoagresso.
Manter o ambiente seguro.
Manter vigilncia contnua.
Proporcionar um ambiente de confiana.
Providenciar orientao sobre a realidade.
Registrar o comportamento do paciente
indicativo de alucinao.
Apoiar o processo de tomada de deciso.
Avaliar a cognio.
Avaliar o estado psicolgico.
Estimular a verbalizao de emoes
dolorosas.
Estimular o paciente a identificar fatores
estressores como situaes, eventos e
interaes pessoais.
Avaliar risco de drogadio.
Estimular a respirao profunda e lenta.
Manter o paciente seguro no leito com o uso
de grades protetoras.
Orientar o paciente no tempo e no espao.
Proporcionar terapia de orientao para a
realidade.
Avaliar o risco de drogadio.
Informar ao paciente toda a rotina diria.
Oferecer segurana ao paciente.
Proporcionar nvel adequado de cuidado.
Avaliar a perfuso tissular perifrica.
Avaliar o nvel de conscincia.
Dar uma ordem simples de cada vez.
100
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Nvel de
conscincia
diminudo
Clnica Mdica
Estimular a memria, repetindo o ltimo
pensamento que o paciente expressou.
Evitar frustrar o paciente com perguntas sobre
orientao que ele no possa responder.
Evitar situaes desconhecidas, quando
possvel.
Informar o paciente sobre pessoas, tempo e
local, na medida das necessidades.
Monitorar mudanas no nvel de conscincia
do paciente.
Monitorar sinais vitais.
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina
diria consistente.
Tratar sempre o paciente pelo nome ao iniciar
a interao.
Usar gestos ou objetos para aumentar a
compreenso das comunicaes verbais.
Usar uma abordagem calma e sem pressa ao
interagir com o paciente.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao imunolgica

Instituir precaues de acordo com a
instituio.
Isolar o paciente se necessrio.
Infeco
Lavar as mos antes e depois de manusear o
paciente.
Promover ingesto nutricional adequada.
Proporcionar repouso.
Avaliar a susceptibilidade para infeco.
Avaliar os cuidados com a higiene.
Risco de infeco
Monitorar os sinais e sintomas de infeco.
Prevenir a infeco cruzada.
Necessidade Psicobiolgica - Percepo dos rgos dos sentidos:
olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa.
Avaliar se a faixa etria se condiz com a
reduo auditiva.
Avaliar uso de medicamentos por tempo
Audio diminuda
prolongado que interfiram na audio.
Encorajar o paciente a expressar seus
sentimentos sobre a perda da audio.
101
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Disria
Dor (especificar
intensidade)
Clnica Mdica
Falar com clareza e em voz alta ao mesmo
tempo em que olha para o paciente, evitando
baixar a voz no final da frase.
Reforar a importncia de aparelho auditivo,
quando necessrio.
Usar tcnicas de feedback para ter certeza de
que o paciente escutou e entendeu.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da
dor por meio de um levantamento constante
da experincia de dor.
urinria.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo
o incio, durao, a frequncia, a qualidade, a
intensidade e os fatores precipitantes.
Evitar irritantes externos, como desodorante e
limpadores vaginais.
Incentivar a mico frequente a cada duas a
trs horas.
Incorporar a famlia na modalidade de alvio
da dor, se possvel.
Manter um registro da ingesto e da
eliminao de lquidos.
Monitorar a resposta aos analgsicos.
Monitorar a satisfao do paciente com o
controle da dor, a intervalos especficos.
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas,
tempo de durao, quando apropriado.
Orientar a esvaziar a bexiga por completo.
Orientar quanto importncia da higiene
ntima aps cada mico.
Ajudar o paciente a ficar em posies
confortveis.
Avaliar a dor de acordo com uma escala de 0 a 10.

102
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor (especificar
intensidade)
Viso diminuda
Clnica Mdica
Avaliar e descrever as caractersticas da dor,
incluindo localizao, intensidade (valor
atribudo a partir de escalas), qualidade
(queimao, pontada, choque etc.), incio,
durao,
variaes,
ritmo
e
fatores
precipitantes.
Considerar o tipo e a fonte da dor ao selecionar uma estratgia para seu alvio.
influenciar a resposta do paciente ao
desconforto (p. ex.: temperatura ambiente,
iluminao, rudo).
Encorajar o paciente a monitorar a prpria dor
e a interferir nela ade-quadamente.
Ensinar o uso de tcnicas no farmacolgicas
(relaxamento, imagem orientada, aplicao de
compressas frias ou quentes, aplicao de
massagem) antes, depois e, se possvel,
durante a atividade dolorosa.
da dor, se possvel.
Observar os sinais no verbais da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradvel para o
repouso e ou o sono adequados e facilitar o
alvio da dor.
tempo de durao, quando apropriado.
Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem
ou aumentem a experincia de dor (p.ex.:
medo, fadiga, monotonia e falta de
informao).
Usar as medidas de controle da dor antes que
a mesma se agrave.
Auxiliar o paciente a estabelecer novas metas
para aprender a ver com outros sentidos.
Informar ao paciente quando houver as
mudanas em seu quarto.
Investigar as causas da reduo visual.
Observar a reao do paciente viso
diminuda.
103
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Prover adequada iluminao no ambiente

para o desempenho das atividades da vida
diria.
Prover informaes ao paciente sobre a
reduo visual.
Necessidade Psicobiolgica - Teraputica
Demonstrar a melhoria de sua condio clnica
por meio da adaptao de estilo de vida.
Adeso ao regime
Envolver familiares e cuidadores no
de atividade fsica
tratamento.
Instruir paciente a respeito do regime de
atividade fsica.
Avaliar a causa de atitude em relao ao
regime teraputico.
Capacidade de
Avaliar atitude em relao ao regime
gerenciar o regime
medicamentoso.
teraputico
Orientar quanto ao regime teraputico.
diminuda
Promover capacidade de gerenciar o plano
teraputico, com orientaes sobre a terapia
estabelecida.
Avaliar barreiras para no adeso ao regime
teraputico.
Avaliar conhecimento do paciente.
Conhecer a condio social em que paciente se
Falta de adeso ao
encontra inserido e adaptar orientao de
regime teraputico
acordo com seu nvel de cognio.
Orientar a respeito do tratamento proposto ao
paciente com a equipe multidisciplinar.
Orientar, de acordo com o nvel social, as
diretrizes do regime teraputico.
Apontar a importncia na qualidade de vida
mesmo com a cronicidade da doena.
Avaliar a dor do paciente.
Avaliar com a equipe se o tratamento
Falta de resposta ao proposto segue adequado a sua condio.
tratamento
Avaliar efeitos teraputicos dos analgsicos
prescritos.
Integrar o paciente ao tratamento proposto.
Orientar a respeito da necessidade de aderir
ao tratamento.
104
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Solicitar mudana de esquema teraputico se

necessrio.
Adaptar horrio de medicamentos para
Resposta ao
reduzir a exausto ao tratamento.
medicamento
Orientar paciente a respeito de se manter
insatisfatria
qualidade de vida e a importncia dos
medicamentos.
Necessidade psicossocial Segurana emocional
Demonstrar tcnicas de relaxamento.
Angstia
Estimular pensamento positivo.
(especificar o grau)
Garantir apoio psicolgico.
Monitorar o estado psicolgico.
Ajudar o paciente a identificar as situaes
precipitantes de ansiedade.
Apoiar o uso de mecanismos de defesa
apropriados.
Encorajar a famlia a permanecer com o
paciente, conforme apropriado.
Estimular a comunicao com o paciente.
Estimular a verbalizao de sentimentos de
medo.
Identificar dificuldades enfrentadas na
aceitao da doena.
Identificar quando o nvel de ansiedade se
modifica.
Ansiedade
Monitorar o estado emocional do paciente.
Oferecer ambiente calmo.
Oferecer apoio psicolgico.
Oferecer atividades de diverso voltadas
reduo da tenso.
Oferecer informaes reais sobre diagnstico,
tratamento e prognstico.
Orientar o paciente quanto ao uso de tcnicas
de relaxamento.
Orientar o paciente sobre as atividades da
equipe
multidisciplinar
(Fisioterapeuta,
Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o paciente.
Promover adaptao do paciente ao ambiente
hospitalar.
105
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Proporcionar bem-estar.
Usar uma abordagem calma e segura.
Atentar para o risco de suicdio.
Garantir terapia psicolgica com profissional
adequado.
Manter ambiente seguro.
Orientar paciente sobre as atividades da
equipe
multidisciplinar
(Fisioterapeuta,
Depresso
Nutricionista, por exemplo).
Promover adaptao do paciente ao ambiente
hospitalar.
Estimular o paciente a buscar razes que
propiciem esperana de vida.
Desesperana
Promover
esperana
estimulando
a
espiritualidade do paciente.
Estimular a identificao de estratgias
pessoais de enfrentamento.
Luto antecipado
Implementar costumes culturais, religiosos e
sociais no processo de perda.
Orientar quanto ao processo de morrer.
Criar uma atmosfera que facilite a confiana.
Encorajar a verbalizao de sentimentos de
percepo e de medo.
Medo (especificar)
Identificar quando o nvel de medo se
modifica.
Orientar sobre o uso de tcnicas de
relaxamento.
Aproximar-se do paciente sem julg-lo.
Negao
Desenvolver estratgias psicolgicas para
promover aceitao da situao de sade.
Identificar as causas desse sentimento.
Necessidades psicossociais - Amor, Aceitao, Autorrealizao
Avaliar o nvel de aceitao do estado de
Aceitao do estado sade.
de sade
Elogiar o comportamento de aceitao do
estado de sade.
106
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Orientar o paciente quanto ao real estado de

sade e s possibilidades de melhora.
Aceitar os valores da famlia de maneira isenta
de julgamentos.
Esclarecer atitudes de conflito da famlia.
Atitude familiar
Incentivar a visita de familiares.
conflitante
Orientar famlia sobre a doena.
Promover uma relao de confiana com a
famlia.
Reportar estado a membro da famlia.
Estimular o dilogo.
Tristeza crnica
Proporcionar mtodos de distrao.
Necessidades psicossociais - Liberdade e participao
Capacidade
Promover capacidade para gerenciar o plano
familiar de
teraputico
oferecendo
orientaes
ao
gerenciar o plano
paciente.
teraputico
diminuda
Apoiar os cuidadores.
Encorajar a famlia a verbalizar sentimentos
Enfrentamento
sobre o indivduo doente.
familiar ineficaz
Encorajar o envolvimento da famlia, se
apropriado.
Apoiar o paciente durante as fases de negao,
raiva, barganha e aceitao do luto.
Avaliar a compreenso que o paciente tem
Enfrentamento
sobre o processo de doena.
individual ineficaz
Avaliar o impacto da situao de vida do
paciente sobre papis e relacionamentos.
Propiciar uma atmosfera de aceitao.
Auxiliar os membros da famlia a implementar estratgias para a normalizao de sua
situao.
Discutir estratgias para a normalizao da
Processo familiar
vida familiar com os membros da famlia.
prejudicado
Orientar familiares quanto doena e ao
tratamento do paciente.
107
Diagnsticos/
Clnica Mdica
Resultados de
enfermagem
Necessidade psicossocial - Comunicao
Escutar o paciente atentamente e apoi-lo.
Falar em um nvel mais alto, para que o
mesmo consiga ouvir com clareza.
Fazer com que somente uma pessoa fale.
Identificar barreiras na comunicao.
Identificar questes culturais que interfiram
na comunicao.
Minimizar os sons desnecessrios no
Comunicao
ambiente.
prejudicada
Oferecer alternativas de comunicao como
sinais, gestos, papel, caneta e quadro.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo no
momento da comunicao.
Repetir, depois reformular, o pensamento se a
pessoa demonstrar que no compreender o
significado completo.
Usar o toque e os gestos para incentivar a
comunicao.
Necessidade psicossocial - Educao para a sade/ aprendizagem
Esclarecer ao paciente atitude que favorecem a
Comportamento de
sua sade.
busca da sade
Orientar sobre o processo de adoecimento.
Falta de
conhecimento
sobre a doena e o
tratamento
Adaptar orientaes segundo grau de

compreenso.
Avaliar capacidade de aprendizagem.
Avaliar funes cognitivas e compreenso das
orientaes realizadas.
Ensinar ao paciente a respeito da doena,
tratamento, recuperao e reabilitao.
Explicar os medicamentos prescritos.
Fazer referncias a grupos de suporte
teraputico.
Orientar a respeito de suas limitaes.
Orientar sobre processo patolgico.
Reforar a importncia da cooperao com o
regime teraputico.
108
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Falta de
conhecimento
sobre a resposta
medicao
Falta de
conhecimento
sobre atividade
fsica
Clnica Mdica
Adaptar orientaes segundo grau de compreenso.
Apresentar a importncia do medicamento e seus
efeitos colaterais.
Envolver pacientes e familiares em grupos de
orientao.
Identificar fatores da no adeso ao tratamento.
Adaptar orientaes segundo grau de compreenso.
Orientar as atividades fsicas do dia a dia e suas
condies hemodinmicas durante o desempenho.
Promover educao em sade sobre a doena.
Solicitar avaliao multidisciplinar para atividades
fsica.
Ajudar o cliente com as atividades de

autocuidado, quando necessrio.
Enfatizar a importncia da participao no
cuidado para a promoo e recuperao da
sua sade.
Manuteno da
Ensinar o cliente a desenvolver atividades e
sade prejudicada
hbitos saudveis (alimentao, exerccios).
Monitorizar os medicamentos para controle
da presso arterial.
Orientar quanto necessidade de abandonar
ou reduzir hbitos no saudveis.
Necessidade psicossocial - Gregria
Avaliar as necessidades ou desejos do
paciente referentes a apoio social.
Falta de apoio
Explicar os direitos do paciente.
social
Promover suporte social.
Proteger os direitos do paciente.
Avaliar suporte social.
Encorajar a participao em atividades sociais
e comunitrias.
Isolamento social
Encorajar maior envolvimento nas relaes
estabelecidas.
109
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Envolver pessoas significativas para o

paciente em suas atividades sociais.
Estimular atividades sociais e comunitrias.
Estimular o paciente a desempenhar o seu
papel.
Oferecer
treinamento
apropriado
de
habilidades sociais.
Apoiar cuidadores.
Avaliar estresse do cuidador.
Consultar o cuidador sobre aspectos sociais do
Risco de
paciente.
desamparo
Fazer referncia terapia familiar.
Garantir a continuidade do cuidado.
Necessidades psicossociais - Autoestima, Autoconfiana,
Autorrespeito, Ateno, Autoimagem
Encorajar a pessoa a expressar os sentimentos, especialmente sobre a forma como
pensa ou v a si mesma.
Esclarecer qualquer concepo errnea que a
pessoa tenha sobre si mesma, sobre o cuidado
ou as pessoas que prestam cuidados.
Autoestima
Estabelecer um relacionamento confivel entre
alterada
a enfermeira e o cliente.
Evitar a crtica negativa.
Proporcionar informaes confiveis e
reforar as informaes j fornecidas.
Proporcionar privacidade e um ambiente
seguro e promover a interao social.
Ensinar o cliente a perceber a necessidade de
se cuidar.
Identificar fatores que interferem na
Autoimagem
autoimagem.
alterada
Orientar o cliente quanto importncia de
fazer a barba, cortar os cabelos, cortar as
unhas.
Estimular a responsabilidade do paciente
sobre si mesmo.
Baixa autoestima
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos
situacional
cuidadores quando necessrio.
Evitar comentrios negativos.
110
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Mdica
Fazer sempre afirmaes positivas sobre o

paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente
a buscar seus pontos positivos.
Identificar fatores que interferem no distrbio
Distrbio da
da identidade pessoal.
identidade pessoal
Proporcionar aceitao da identidade pessoal.
Necessidade Psicoespiritual Religiosidade / Espiritualidade
Adequar questes culturais do paciente,
respeitando os aspectos ticos.
Avaliar causas de conflitos culturais.
Discutir com o paciente, abertamente acerca
Crenas culturais
de diferenas e semelhanas culturais.
conflitantes
Identificar junto ao paciente, as prticas
culturais que possam influenciar negativamente na sua sade.
Proporcionar adaptao cultural.
Reconhecer a experincia cultural do paciente.
Avaliar as crenas espirituais do paciente e da
famlia.
Avaliar o bem estar espiritual.
Risco de
Encorajar a participao em grupos de apoio.
sofrimento
Fazer referncia a servio religioso.
espiritual
Providenciar privacidade para comportamento espiritual.
Reconhecer a experincia espiritual do
paciente.
Avaliar as crenas espirituais do paciente e da
famlia.
Encorajar o paciente a revisar fatos passados
Sofrimento
de sua vida e a focalizar os eventos e os
espiritual
relacionamentos que tenham oferecido fora e
apoio espirituais.
Reconhecer a experincia espiritual do
paciente.
111
CRIANAS E ADOLESCENTES DA
CLNICA PEDITRICA
Daniela Karina Anto Marques
Kenya Lima Silva
Renata Valeria Nbrega
Gabriela Lisieux Lima de Souza
Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra
Maria Estela Souza Barros
A Clnica Peditrica do Hospital Universitrio Lauro
Wanderley (HULW) referncia no estado da Paraba em
relao ao tratamento de crianas e adolescentes com doenas crnicas e raras. Atende, exclusivamente, a usurios do
Sistema nico de Sade (SUS). A Clnica recebe famlias
advindas da rea metropolitana da grande Joo Pessoa, das
diversas macrorregies do Estado e dos municpios fronteirios, como Itamb (Pernambuco) e Equador (Rio Grande
do Norte). Alm de Centro de Referncia, institui-se como
hospital de ensino e, portanto, campo de atividades tericoprticas para os alunos dos cursos da rea de sade da
Universidade Federal da Paraba (UFPB), destacando-se em
qualidade nas reas de ensino e pesquisa.
Reconhecendo a importncia do papel da famlia na
recuperao da sade das crianas, bem como o que
regulamenta o Estatuto da Criana e do Adolescente, em
seu Artigo 12, e buscando assegurar o direito ao grupo de
clientes infanto-juvenil de uma assistncia diferenciada,
humanizada e de qualidade, a unidade vem estruturandose de forma a receber as famlias e inclui-las como partici-
112
pantes do processo teraputico por meio do acolhimento e
da escuta teraputica. Para tanto, conta com o apoio de
diversos programas de extenso da UFPB, todos eles
inseridos numa perspectiva multidisciplinar, que visam
integrar assistncia e ensino.
Todos os participantes dos projetos de extenso
desenvolvem atividades e, junto com assistentes sociais,
enfermeiros, fisioterapeutas, mdicos, recreadores, tcnicos
de enfermagem e auxiliares de enfermagem e um corpo
administrativo composto por auxiliares administrativos,
auxiliar de arquivo e secretria, contribuem com o processo
de recuperao e promoo da sade das crianas e de suas
famlias.
No que diz respeito estrutura fsica, a Clnica
Peditrica dispe de uma sala de recreao para as crianas
(brinquedoteca) e um refeitrio, utilizado tambm como
sala de atividades recreativas para as crianas e seus acompanhantes. Tem capacidade para 32 leitos, distribudos em
oito enfermarias, sendo dez leitos na enfermaria de metabolismo, cinco na de pneumologia, onze na de miscelnea,
onde so tratadas doenas diversas (cardacas, renais,
hematolgicas, autoimunes), um leito no isolamento e cinco
na enfermaria cirrgica.
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
(SAE) uma realidade recente, que teve incio em 2003,
com as discusses para iniciar o processo de validao dos
instrumentos de coleta de dados da clnica. Inicialmente,
Silva (2004) desenvolveu e validou o instrumento para
crianas de 0 a 5 anos, com base nas necessidades humanas
bsicas apresentadas nos pressupostos tericos de Horta,
adotados pela instituio. Sua aplicao na prtica assistencial fez emergir a necessidade de implantar as demais fases
do processo de enfermagem, o que culminou com o desenvolvimento e a validao de um instrumento para a sistematizao da assistncia de enfermagem aos adolescentes
113
hospitalizados, desenvolvido por Marques (2008), o qual
contempla todas as fases do processo de enfermagem.
A Clnica Peditrica tem sido cenrio de outros projetos de pesquisa. Inicialmente, trabalhou com a identificao
de termos nos pronturios das crianas para a construo
de um banco de termos da linguagem especial de enfermagem (LIMA, 2008); depois, com o desenvolvimento de
afirmativas de diagnsticos/resultados e intervenes de
enfermagem utilizando esse banco e a CIPE (NBREGA,
2010; LIMA DE SOUZA, 2011a) e a realizao de estudos de
casos para confirmar a presena desses diagnsticos/
resultados e intervenes de enfermagem nas crianas
(BARROS, 2010; LIMA DE SOUZA, 2011b; PONCE DE
LEON, 2011).
O resultado de todo esse trabalho culminou com o
desenvolvimento de uma nomenclatura de diagnsticos/
resultados e intervenes de enfermagem, que vem
contribuindo com as aes assistenciais de enfermagem e a
documentao da prtica profissional, com o intuito de
assegurar uma assistncia diferenciada e de qualidade a
uma clientela to especial.

enfermagem para a clnica peditrica do HULW/UFPB
Diagnsticos/
Clnica Peditrica
Resultados de
enfermagem
Necessidade psicobiolgica Oxigenao
Realizar nebulizao.
Coriza
Realizar lavagem nasal com soro fisiolgico a
0,9%.
Dispneia
Aspirar s vias areas, se necessrio.

Avaliar frequncia e profundidade respiratria a
cada duas horas.
Manter ou elevar decbito do leito na posio de
Fowler.
114
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Expectorao
insuficiente
Padro respiratrio
prejudicado
Tosse produtiva
Troca de gases
prejudicada
Ventilao
espontnea
prejudicada
Clnica Peditrica
Elevar a cabeceira do leito.
Orientar respirao adequada para estimular
tosse efetiva.
Orientar sobre a necessidade de expectorao.
Realizar nebulizao, quando necessrio.
Verificar sinais vitais.
Auscultar o trax e verificar os sons
respiratrios.
Estimular tcnicas corretas de inspirao/expirao.
Realizar aspirao de vias areas, quando
necessrio.
Avaliar e registrar aspecto das secrees.
Aspirar s vias areas, quando necessrio.
Avaliar a frequncia e a profundidade
respiratria a cada quatro horas.
Monitorar para o batimento de asas do nariz,
retraes torcicas e cianose.
Monitorar valores gasomtricos arteriais e
leituras da oximetria de pulso.
Permanecer com a criana e proporcionar
tranquilidade durante perodos de dificuldade respiratria.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda mida, conforme prescrito.
respiratria a cada quatro horas.
Monitorar para o batimento de asas do nariz,
retraes torcicas e cianose.
115
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Monitorar valores gasomtricos arteriais e

leituras da oximetria de pulso.
Prover
tratamento
com
nebulizador,
vaporizador ou tenda mida, conforme
prescrito.
Necessidade psicobiolgica Hidratao
Controlar, rigorosamente, a terapia com
lquidos e eletrlitos.
Detectar a ocorrncia de letargia, hipotenso e
cimbras musculares.
Desequilbrio de
lquidos e
Estimular a ingesto hdrica.
eletrlitos
Instruir a acompanhante quanto ingesto
adequada de lquidos da criana.
Monitorar o dbito urinrio.
Pesar a criana diariamente.
Controlar rigorosamente o gotejamento da
hidratao venosa.
Incentivar a ingesto de lquidos, caso no haja
Desidratao
restrio.
Manter acesso venoso prvio.
Observar aceitao do soro de reidratao oral.
Aferir os sinais vitais e avaliar os parmetros
hemodinmicos
invasivos
se
estiver
disponveis.
Avaliar resposta infuso de lquidos e
fluidos.
Controlar a ingesto de lquido.
Determinar o volume e a frequncia do aporte
Edema (especificar
de lquidos de todas as formas: via oral,
o grau e a
intravenosa, ventilador, etc.
localizao)
Determinar os padres e o volume urinrio.
Observar e avaliar a extenso do edema.
Observar e controlar o gotejamento de infuso
de eletrlitos.
Registrar a ingesto e a perda com preciso e
calcular o balano hdrico.
Registrar o peso dirio s seis horas.
116
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Hidratao da pele
diminuda
Risco de
desequilbrio de
lquidos e
eletrlitos
Risco de
desidratao
Volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos diminudo
Clnica Peditrica
Investigar as preferncias da criana para
ingesto de lquido.
Monitorar a ingesto.
Monitorar as eliminaes de lquidos.
Monitorar os nveis de eletrlitos sricos.
Planejar uma meta de ingesto para cada oito
horas.
Avaliar sinais clnicos de desidratao ou
excesso de lquidos.
Monitorar o dbito urinrio, descrevendo a
diurese quanto a volume, colorao e horrios.
Calcular o balano hdrico a cada duas horas.
Detectar a ocorrncia de vmitos e fezes
lquidas.
Investigar as preferncias da criana para
ingesto de lquido.
Medir e registrar a ingesto e as perdas de
lquidos.
Monitorar o dbito urinrio, descrevendo a
diurese quanto a volume, colorao e horrios.
Avaliar resposta infuso de lquido.
Fazer controle da ingesto de lquido.
Observar e controlar o gotejamento de infuso de
eletrlitos.
Observar e registrar a presena de edemas.
Avaliar a umidade da mucosa oral.

Avaliar resposta infuso de lquidos.
Medir dbito urinrio.
Pesar criana/adolescente diariamente.
117
Diagnsticos/
Clnica Peditrica
Resultados de
enfermagem
Necessidade psicobiolgica Nutrio
Avaliar a compreenso da me em relao aos
motivos para interromper a amamentao.
Avaliar o desejo da me para retomar a
amamentao.
Amamentao
interrompida
Informar as vantagens do aleitamento
materno.
Instruir a me sobre tcnicas para a extrao e
o armazenamento do leite materno.
Auxiliar a criana a se alimentar.
Criar um ambiente agradvel e relaxante para
as refeies.
Encorajar a criana a comer com outros
(refeies servidas na sala especfica).
Ensinar ao acompanhante os conceitos de uma
boa nutrio para criana.
Apetite
prejudicado
alimentao.
Orientar sobre a importncia da dieta
alimentar para recuperao do estado de
sade.
Planejar o atendimento para que procedimentos desagradveis ou dolorosos no
ocorram antes das refeies.
Avaliar condies nutricionais de risco da
criana e da famlia.
Explicar o paciente e a famlia possveis formas
de complementar e/ou ajudar na renda
Dficit de proviso
familiar.
alimentar
Identificar o grau de apoio familiar.
Investigar participao em projetos de ajuda
social.
Monitorar a situao familiar atual.
Manter o ambiente tranquilo.
Observar a deglutio e o esvaziamento da
boca.
Deglutio
Observar se a criana tem regurgitao.
prejudicada
Orientar a criana para mastigar bem os
alimentos.
Registrar a ingesto e a aceitao alimentar.
118
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Desnutrio
Emagrecimento
Estado nutricional
alterado
Clnica Peditrica
Avaliar estado nutricional uma vez por
semana.
Estimular a ingesto de refeies fracionadas,
no intervalo de trs em trs horas.
Informar a criana e ou ao acompanhante
quanto importncia da nutrio para
estabelecer o estado de sade.
Orientar a adeso da me e ou da criana a
dieta prescrita.
Pesar em jejum diariamente ou em intervalos
estabelecidos.
Aconselhar a criana e ou o acompanhante
para ingesto nutricional hipercalrica.
Avaliar a capacidade da criana de mastigar,
engolir e sentir os sabores.
Controlar o peso diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Conversar sobre os hbitos alimentares, as
preferncias e as intolerncias e averses
alimentares.
Encorajar a criana nas refeies.
Investigar hbitos alimentares da criana.
Investigar sobre a ingesto calrica diria.
Manter controle de lquidos.
Orientar sobre a importncia da ingesto
adequada de nutrientes.
Promover um ambiente agradvel e tranquilo
para as refeies.
Avaliar o estado nutricional da criana,
pesando-a diariamente.
Estimular a ingesto de refeies fracionadas,
no intervalo de trs em trs horas.
Informar a criana e/ou acompanhante quanto
importncia da nutrio adequada.
importncia da nutrio para estabelecer o
estado de sade.
Investigar problemas de mastigao.
Manter um ambiente tranquilo.
119
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Estado
nutricional
alterado
Estado nutricional
normal
Ingesto de
alimentos
aumentada
Clnica Peditrica
Oferecer pequenas refeies frequentes.
Organizar o plano de cuidados que evite
odores nauseantes prximo das refeies.
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto
aos nutrientes necessrios para recuperao do
estado de sade.
Orientar sobre hbitos alimentares saudveis,
com refeies balanceadas.
Promover um ambiente tranquilo durante as
refeies.
Estimular
padres/hbitos
alimentares
saudveis.
importncia da nutrio adequada para
Manter um ambiente tranquilo no horrio da
refeio.
aos nutrientes necessrios para manter o
estado de sade.
Orientar sobre a necessidade de refeies
fracionadas de trs em trs horas.
Auxiliar a criana na adaptao da dieta ao
modo de vida e ao nvel de atividade.
Discutir com a criana e/ou acompanhante os
hbitos, os costumes e os fatores culturais que
influenciam o peso.
Encorajar a criana e/ou acompanhante na
substituio de hbitos indesejveis por
hbitos saudveis.
Estimular a criana a aderir dieta alimentar.
adequados.
Orientar a criana a mastigar bem os
alimentos.
120
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre

os riscos de sade causados pelo excesso de
peso.
Pesar a criana.
Manter decbito elevado durante a administrao da dieta para evitar aspirao.
Ingesto de
Observar a deglutio e o esvaziamento da
alimentos
boca.
diminuda
Pesar em jejum diariamente ou em intervalos
estabelecidos.
Registrar aspecto da eliminao intestinal,
quanto cor, odor, consistncia, volume e
Intolerncia
resduos alimentares.
alimentar
Registrar quantidade, cor e consistncia e
frequncia de vmito.
Avaliar evoluo nutricional uma vez por
semana.
Manter controle nutricional e de lquidos.
Obesidade
Orientar quanto necessidade de adquirir
hbitos saudveis de alimentao.
Orientar quanto necessidade de exercitar-se
conforme tolerncia.
Avaliar evoluo nutricional uma vez por
semana.
Sobrepeso
Orientar quanto necessidade de adquirir
hbitos saudveis de alimentao.
Orientar quanto necessidade de exercitasse
conforme tolerncia.
Necessidades psicobiolgicas Eliminao
Avaliar o acesso ao banheiro, bem como sua
privacidade.
Encorajar a criana a ter hbitos alimentares
Constipao
saudveis.
Estimular a prtica de atividades fsicas dentro
dos limites de tolerncia da criana.
121
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Constipao
Diarreia
Eliminao urinria
aumentada
Clnica Peditrica
Estimular uma maior ingesto lquida.
Incentivar a ingesto hdrica e de alimentos
com fibra.
Instruir e estimular a ingesto balanceada de
fibras alimentares e alimentos que formam
volume fecal.
Investigar se existem fatores causadores, que
contribuem para a constipao.
Orientar a necessidade de atividade fsica.
Realizar
irrigao
intestinal,
quando
necessrio.
Registrar as eliminaes intestinais quanto
Auscultar sons intestinais a cada quatro horas.
Estimular a ingesto de lquido.
Investigar fatores causadores e/ou contribuintes da diarreia.
Manter higiene ntima.
Monitorar a pele perianal para detectar
irritaes e lceras.
frequncia, consistncia, forma-to, volume e
cor.
Observar pele e mucosas da regio genital.
Orientar a acompanhante sobre a importncia
da dieta constipante.
Documentar a colorao e as caractersticas da
urina, ingesto, eliminao e o peso dirio do
paciente.
Observar o padro de mico do paciente.
Observar quanto aos sinais e sintomas de
bexiga
cheia,
inquietao,
desconforto
abdominal, sudorese e calafrios.
Relatar quaisquer mudanas quanto s
caractersticas da urina, ingesto, eliminao e
o peso dirio do paciente.
122
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Incontinncia
urinria
Motilidade
gastrintestinal
disfuncional
Nusea
Reteno urinria
Clnica Peditrica
Investigar dficits motores de mobilidade.
Investigar dficits sensoriais e cognitivos.
Investigar se existem fatores que contribuem
para a incontinncia.
Orientar a manuteno da higiene ntima.
Orientar o uso de fraldas.
Orientar os exerccios plvicos para minimizar
a incontinncia.
Reduzir as barreiras ambientais.
Avaliar qual dieta favorece o estmulo de
nuseas e vmitos.
Evitar oferecer dietas de demorada digesto
antes de dormir.
Manter o decbito do leito elevado no
momento da ingesto da dieta.
Arejar o ambiente.
Deixar a criana com roupas leves.
Explicar criana e/ou acompanhante a causa
e a durao da nusea, caso sejam conhecidas.
Limitar lquidos durantes as refeies.
Observar e registrar fatores que contribuem
para o aparecimento da nusea.
Orientar a criana e/ou acompanhante a evitar
alimentos quentes ou frios.
Orientar a criana e/ou acompanhante para
evitar deitar logo aps as refeies.
Controlar diurese das 24 horas quanto a
volume e caractersticas.
Documentar a frequncia e as caractersticas
da urina.
Monitorar a ingesto de lquidos.
Observar presena de edemas no corpo da
criana.
tcnicas mencionais.
Orientar quanto ingesto de alimentos
hipossdicos.
Registrar o volume de ingesto e eliminao
urinria.
123
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Avaliar os sons intestinais e examinar o

paciente quanto distenso abdominal.
Estimular a prtica de atividades fsicas dentro
dos limites de tolerncia da criana.
Incentivar uma maior ingesto hdrica e de
Risco de
alimentos com fibra.
constipao
Investigar se existem fatores causadores, que
contribuem para a constipao.
Monitorar e registrar a frequncia e as
caractersticas das fezes.
Registrar a ingesto e a eliminao
precisamente.
Avaliar qual dieta favorece o risco de estmulo
para nuseas e vmitos.
Risco de
motilidade
gastrintestinal
antes de dormir.
disfuncional
Manter o decbito do leito elevado no
momento da ingesto da dieta.
Avaliar o estado de hidratao da criana.
Investigar os fatores causadores ou contribuintes do vmito.
Manter hidratao venosa com controle de
Vmito
gotejamento.
Monitorar a frequncia dos vmitos, alm de
quantidade, consistncia cor e odor.
Registrar o vmito quanto s suas caractersticas e frequncia.
Necessidade psicobiolgica Sono e repouso
Identificar estressores ambientais reduzindo-o.
Monitorar o padro de sono da criana.

Dificuldade de
adormecer
Observar as circunstncias fsicas (apneia do sono,

vias areas obstrudas, dor, desconforto).
Oferecer lquidos ou leite morno.
Orientar a acompanhante a manter regularidade nos
horrios de deitar.
Planejar as rotinas de cuidados de enfermagem para que procedimentos desagra-
124
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Insnia
Sono e repouso
prejudicados
Clnica Peditrica
dveis ou dolorosos no ocorram aps as
20h00min horas.
Propiciar ambiente calmo, livre de estmulos
estressores e seguro.
Registrar o padro do sono e quantidade de
horas dormidas.
Agendar o cuidado de enfermagem para
proporcionar momentos de silncio para o
paciente.
Evitar aprazar procedimentos durante o
perodo de sono noturno quando possvel.
antes de dormir.
Favorecer um ambiente tranquilo e calmo para
o sono.
Manter o ambiente com luminosidade
confortvel e com a temperatura adequada
para promover o conforto.
Auxiliar nas situaes estressantes antes do
horrio de dormir.
Auxiliar o paciente no controle do sono
diurno.
Avaliar a qualidade do sono noturno.
de conforto, tcnicas de monitoramento do
sono e as mudanas no estilo de vida.
Encorajar uma rotina durante a noite
facilitando a transio do estado de alerta ao
estado de sono.
Ensinar ao paciente tcnica de relaxamento.
Incentivar para realizao de atividades
recreativas e de lazer durante o dia, para
conseguir relaxar no perodo noturno.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficcia
de medicao prescrita para auxlio do
repouso.
Monitorar o padro do sono e a quantidade de
horas dormidas.
Observar as circunstncias fsicas (apneia do
sono, via area obstruda, dor, desconforto).
125
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Planejar os horrios da medicao para
possibilitar o mximo de repouso.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro.

de conforto que proporcionam um repouso e
sono tranquilos.
Estimular o paciente para manter o padro de
Sono e repouso
repouso e sono adequado.
preservados
Manter um ambiente calmo e seguro durante a
hora do repouso e do sono.
Orientar sobre a importncia de um descanso
satisfatrio para a recuperao da criana.
Necessidades psicobiolgicas Atividade fsica, Mecnica corporal,
Motilidade e Locomoo
Planejar as atividades do paciente dentro do
Atividade fsica
prejudicada
nvel de tolerncia.
Avaliar o progresso da criana na sua
deambulao.
dentro de limites seguros.
Identificar a condio clnica que contribui
para a dificuldade de andar.
Instruir o cliente e/ou a famlia quanto s
medidas de segurana necessrias ao cliente.
Observar as respostas emocionais e comDeambulao
prejudicada
portamentais do cliente e/ou da famlia e suas
limitaes da mobilidade.
Planejar as atividades da criana dentro do
nvel de tolerncia.
Programar atividades de deambulao/
exerccio intercaladas com perodos de
descanso apropriado.
Promover ambiente seguro ao locomover-se e
auxili-lo quando necessrio.
Estimular o rodzio de familiares que possam
ficar com a criana.
Fadiga
Explicar a acompanhante as causas da fadiga.
Identificar fatores que desencadeiam a fadiga.
Manter o ambiente calmo e tranquilo.
126
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Intolerncia
atividade fsica
Marcha
descoordenada
Mobilidade fsica
prejudicada
Mobilidade no
leito prejudicada
Clnica Peditrica
Orientar a acompanhante para deixar a criana
em repouso.
Proporcionar lazer para a genitora.
Proporcionar local confortvel para o repouso
da me.
Estabelecer metas adequadas para a
criana/adolescente quanto atividade e
deambulao.
Promover discusses com a equipe multiprofissional a fim de atender s necessidades
da criana e/ou do adolescente.
Proporcionar ambiente seguro e adequado
para promoo da atividade, respeitando o
limite individual.
Proporcionar conforto.
Incentivar o uso de muletas ou acessrios que
auxiliem na locomoo.
Manter ambiente seguro livre de obstculos
que causem acidente.
Registrar o nvel de habilidade para
deambular.
Avaliar as limitaes atuais e a gravidade do
dficit, considerando as atividades dirias do
paciente.
Detectar a existncia de fatores contribuintes.
Estimular a deambulao dentro de limites
seguros.
Incentivar a mudana de decbito a cada duas
horas ao paciente restrito no leito.
Verificar a capacidade do cliente de ficar de p
e movimentar-se e o nvel de ajuda necessrio
utilizao de equipamentos.
Monitorar diariamente qualquer sinal de
complicao de imobilidade.
Orientar a acompanhante para a realizao de
atividade recreativa no leito.
Orientar a acompanhante para auxiliar a criana nos
movimentos.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo

no leito.
127
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Auxiliar a criana nas primeiras

deambulaes.
Auxiliar a criana no autocuidado.
Investigar causa de hipertonia ou hipotonia.
Aplicar compressa quente para melhorar a
funo muscular.
Orientar a acompanhante para realizar higiene
oral e corporal no leito.
Paralisia dos
posio do membro afetado para evitar
membros
agravamento da deformidade.
Orientar quanto mudana de decbito para
evitar lceras.
Prestar cuidados rigorosos para evitar
agravamento do comprometimento da funo
muscular.
Necessidade psicobiolgica Sexualidade
Aconselhar prtica sexual segura (risco de
Prtica sexual de
contrair DST e gravidez na adolescncia).
risco
Nvel de fora dos

membros
diminudo
Necessidade psicobiolgica Cuidado corporal

Avaliar a habilidade e capacidade de
autocuidado.
Avaliar a necessidade dos cuidados de
higiene.
Capacidade para
autocuidado
Instruir o adolescente e os familiares sobre a
prejudicada
rotina hospitalar quanto higiene, a
alimentao, a medicao, entre outros.
Promover privacidade para as atividades de
autocuidado no leito.
Encorajar a criana e/ou acompanhante para
continuar rotina de higiene quando retornar a
casa.
Dficit de
autocuidado para
banho e/ou higiene
da criana e/ou acompanhante relacionadas
corporal
ao banho e a higiene corporal.
Investigar se a criana tem material para
higiene pessoal.
128
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Higiene corporal
prejudicada
Higiene corporal
preservada
Higiene oral
prejudicada
Clnica Peditrica
escovao correta dos dentes e ao enxgue
da boca, conforme a capacidade de
autocuidado da criana.
lavagem do couro cabeludo, limpeza das
unhas e higiene ntima, conforme a capacidade
de autocuidado da criana.
Orientar sobre a importncia dos hbitos de
higiene.
Encorajar a criana e/ou acompanhante para
continuar a rotina de higiene quando retornar
a casa.
Ensinar princpios de boa higiene.
Investigar se a criana tem material para
higiene pessoal.
escovao correta dos dentes e ao enxgue
da boca, conforme a capacidade de
autocuidado da criana.
lavagem do couro cabeludo, limpeza das
unhas e higiene ntima, conforme a capacidade
de autocuidado da criana.
Orientar sobre a importncia dos hbitos de
higiene.
Trocar roupas de cama diariamente.
Avaliar a habilidade de autocuidado.
Avaliar os cuidados de higiene.
Dispor de uma estrutura fsica adequada para
estimular os hbitos de higiene (por ex.:
banheiro).
Elogiar e estimular a criana e/ou acompanhante em relao continuidade do
autocuidado com a higiene.
Dispor de uma estrutura fsica adequada para
estimular os hbitos de higiene (por ex.:
banheiro).
129
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Elogiar e estimular a criana e/ou acompanhante em relao continuidade do

Necessidades psicobiolgicas Integridade fsica e Cutneo mucosa
Avaliar a evoluo da ferida.
Avaliar realizao de higiene pessoal pela
criana e/ou acompanhante.
Monitorar a temperatura.
Observar e registrar secreo drenada.
Ferida infectada
os sinais e os sintomas de infeco.
importncia da higiene corporal.
Realizar
curativo,
utilizando
tcnicas
asspticas.
Avaliar o local da ferida cirrgica.
Avaliar o processo de cicatrizao.
lavagem das mos antes e aps o curativo da
leso.
Reforar a orientao criana e/ou
acompanhante quanto importncia da
Ferida limpa
higiene corporal.
Reforar a orientao criana e/ou
acompanhante sobre cuidados com a ferida e a
cicatrizao.
Reforar a orientao me e/ou acompanhante quanto aos sinais e sintomas de
possvel infeco.
Utilizar tcnicas asspticas.
Monitorizar nveis de bilirrubina srica.
Observar frequncia, aspecto e quantidade das
eliminaes.
Promover motilidade gastrointestinal, por
Ictercia neonatal
meio da alimentao e estimulao de
evacuaes.
Realizar balano hdrico rigoroso.
Realizar cuidados com o recm-nascido caso
ele esteja em fototerapia.
130
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Integridade da pele
prejudicada
Membrana da
mucosa oral
prejudicada
Pele seca
Clnica Peditrica
Registrar aspecto e colorao da pele e reas
atingidas.
Verificar a temperatura a cada duas ou trs
horas.
Avaliar a regio afetada, quanto aspecto,
colorao, tecido cicatricial, secreo, odor e
tipo de curativo.
Cuidar do stio de insero de dispositivos
invasivos.
Educar a criana e/ou acompanhante no
cuidado cutneo preventivo.
Estimular a mudana de posio.
Explicar cuidados com ostomias, pele e reas
circunvizinhas.
Manter a pele limpa e seca.
Orientar higiene corporal e oral.
Prevenir leses na pele.
Proteger a pele contra infeco.
Realizar curativo dirio ou quando necessrio.
Realizar massagem na pele.
Realizar o balano hdrico.
Supervisionar o cuidado com a pele.
Avaliar a habilidade da criana ou adolescente para realizar a higiene oral.
Discutir a importncia da higiene oral diria e
dos exames dentrios peridicos.
Estimular a hidratao, com a ingesto de
lquidos.
Orientar a escovao dos dentes (aps as
refeies e antes de dormir) e inspecionar a
boca quanto a leses, inflamaes ou
sangramento.
Orientar a no consumir alimentos quentes e
condimentados.
Avaliar o grau de desidratao da pele.
Estimular a maior ingesto de lquidos.
Estimular o cuidado corporal, utilizando
hidratantes e leos.
131
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Identificar fatores desencadeantes e/ou

agravantes.
Instruir a criana/acompanhante sobre a
importncia do cuidado com a pele.
Avaliar a causa do prurido.
Orientar a higiene corporal e da rea afetada.
Prurido (especificar Orientar a no friccionar a rea a fim de no
a localizao)
provocar leso tissular.
Orientar a manter as unhas cortadas e no
coar a pele.
Necessidade psicobiolgica Regulao trmica
Arejar o ambiente.
Colocar compressas frias nas regies axilar e
inguinal.
Ensinar a criana e/ou acompanhante os
sinais precoces de hipertermia.
Incentivar a ingesto de lquidos.
lquidos.
Observar reaes de desorientao e/ou
confuso.
Temperatura
corporal
importncia de adequada ingesto de
aumentada
lquidos.
(Hipertermia)
Orientar a reposio de lquidos aps
atividades com grandes gastos de energia.
Promover conforto para a criana.
Verificar se as roupas ou cobertas so quentes
para o ambiente ou para a atividade
planejada.
Verificar temperatura aps uma hora da
administrao de antitrmico.
Verificar temperatura corporal de seis em seis
horas ou quando necessrio.
132
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Avaliar a criana quanto aos sintomas

associados (fadiga, fraqueza, confuso, apatia,
tremor).
Avaliar risco de hipotermia.
Ensinar a criana e/ou acompanhante os
sinais precoces de alerta da hipotermia (pele
fria, palidez, vermelhido).
Evitar correntes de ar no ambiente.
Evitar infuses de lquidos gelados.
Temperatura
Manter a criana aquecida com uso de
corporal diminuda
cobertores.
(Hipotermia)
Manter a criana hidratada.
Monitorar cor da criana.
Monitorar nvel de conscincia.
Monitorar o padro respiratrio.
Usar cobertas e outros recursos em caso de
hipotermia.
Verificar temperatura corporal de seis em seis
horas ou quando necessrio.
Manter a hidratao.
Manter a temperatura do ambiente em
parmetro confortvel.
Manter ambiente em temperatura confortvel,
com controle do sistema de ar condicionado.
Monitorar a temperatura corporal pelo menos
Termorregulao
ineficaz
a cada quatro horas ou com maior frequncia.
Monitorar e registrar frequncia e ritmos
cardacos, presso arterial e frequncia
respiratria pelo menos a cada quatro horas.
Orientar banho de acordo com a tolerncia.
Retirar lenis e roupas em excesso.
Necessidade psicobiolgica Regulao vascular
Auscultar batimentos cardacos e sons
respiratrios pelo menos a cada quatro horas.
Avaliar o peso.
Dbito cardaco
Avaliar presena e grau de edemas.
diminudo
Avaliar presses sistmicas e dbito cardaco.
Examinar possveis sinais de choque.
Inspecionar para edemas de membros
133
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Perfuso perifrica
prejudicada
Perfuso perifrica
preservada
Presso sangunea
controlada
Presso sangunea
elevada
Clnica Peditrica
inferiores ou outras localizaes.
Medir e registrar com exatido o balano
hdrico.
Monitorar perfis de coagulao.
Monitorar sinais vitais de seis em seis horas ou
aprazar conforme necessidade.
Pesar diariamente a criana antes do caf da
manh.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele a
cada trs horas.
Elevar os membros inferiores para aumentar o
suprimento sanguneo arterial.
Orientar perodos de repouso frequente para
maximizar a perfuso perifrica.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele.
Observar o enchimento capilar.
Ensinar sobre manuteno dos nveis
pressricos.
Monitorar presso arterial.
Motivar adeso ao tratamento prescrito.
Motivar ingesto de dieta hipossdica.
Motivar ingesto de lquidos.
Atentar para queixas de tonturas.
Avaliar cor, temperatura e textura da pele.
Avaliar monitoramento cardaco.
Conscientizar a criana e/ou acompanhante
sobre a importncia da reduo do estresse.
Identificar estado cardaco.
Monitorar a presso sangunea.
Monitorar o equilbrio de lquido.
Monitorar presena de dispneia, fadiga.
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre a
importncia da comunicao a qualquer
desconforto torcico.
Orientar o adolescente/famlia sobre a
modificao de fatores de risco (parar de
134
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
fumar, dieta e exerccios), conforme apropriado.

Orientar perodos de repouso frequente para
maximizar a perfuso perifrica.
Orientar quanto ao repouso.
Orientar quanto aos exerccios moderados.
Supervisionar a ingesto da dieta.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele da
rea afetada.
Evitar puno endovenosa ou arterial na rea
Rede vascular
afetada.
perifrica
Manter aquecido e elevado o membro afetado
prejudicada
para ajudar na circulao sangunea.
Monitorizar a circulao perifrica.
Atentar para sinais de choque.
Risco de choque
Monitorar o ritmo e a frequncia cardaca, a
presso arterial e o pulso perifrico a cada trs
horas.
Observar e registrar presena de sangue.
Observar presena de manchas no corpo da
criana.
Orientar a acompanhante para manter a
Risco de
criana em repouso.
sangramento
Orientar a acompanhante para realizar
atividade recreativa no leito.
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre a
escovao dos dentes.
Necessidade psicobiolgica Regulao neurolgica
Demonstrar as maneiras apropriadas de
interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de
Comportamento
um distrbio comportamental no lactente: as
desorganizado
respostas inadequadas aos estmulos, como a
falha em responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturao do lactente
135
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Comprometimento
neuropsicomotor
Convulso
Risco de
comportamento
desorganizado
Clnica Peditrica
um processo do desenvolvimento e que sua
participao primordial.
Explicar aos pais que suas aes podem ajudar
a modificar parte do comportamento do
lactente, enfatizando que a maturao do beb
no est totalmente dentro do controle deles.
Explorar com os pais as maneiras para lidar
com o estresse imposto pelo comportamento.
Estar atento s formas de comunicao
utilizadas pela criana.
Monitorar a protruso da lngua.
Monitorar o tnus muscular, os movimentos
motores, o modo de andar e a propriocepo.
Monitorar os tremores.
Afastar objetos possveis de machucar a
criana.
Aspirar s secrees da cavidade oral.
Colocar a criana em decbito lateral para
facilitar a drenagem da saliva.
Fornecer oxigenoterapia, caso necessrio.
Higienizar a criana se ocorrer liberao de
esfncter.
Observar os sinais e sintomas na crise
convulsiva.
Proteger a cabea da criana, colocando, se
necessrio, travesseiro na cabeceira.
Demonstrar as maneiras apropriadas de
interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais de um
distrbio comportamental no lactente: as
respostas inadequadas aos estmulos, como a
falha em responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturao do lactente
um processo do desenvolvimento e que sua
participao primordial.
Explicar aos pais que suas aes podem ajudar
a modificar parte do comportamento do
lactente, enfatizando que a maturao do beb
no est totalmente dentro do controle deles.
136
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Agendar o cuidado de enfermagem de modo a

proporcionar momentos de silncio para o
paciente.
Risco de confuso
Examinar o nvel de conscincia do paciente e
aguda
as mudanas de comportamento.
Limitar rudo e a estimulao ambiental.
Utilizar medidas adequadas de segurana,
evitando contenes fsicas.
Necessidade psicobiolgica Regulao do crescimento celular
Avaliar o nvel de desenvolvimento da criana.
Monitorar altura, peso, ingesto nutricional,
estado cardiolgico e pulmonar.
Orientar a acompanhante para fazer
Crescimento e
acompanhamento mensal da criana.
desenvolvimento
compatveis com a
Orientar a me sobre os sinais e sintomas de
idade
crescimento e desenvolvimento prejudicado da
criana.
Reforar as orientaes sobre os cuidados com
a alimentao da criana.
Avaliar o nvel de desenvolvimento da
criana/adolescente.
Ensinar as atividades selecionadas para pais e
membros da famlia e incentivar brincadeira
frequente com a criana.
Ficar atenta a sinais e sintomas de desenvolvimento prejudicado da criana.
Fornecer atividades de lazer apropriadas,
como blocos para construir, bonecas, lpis de
Crescimento e
cera ou jogos (Selecionar as atividades de lazer
desenvolvimento
e os materiais correlatos de acordo com as
incompatveis com
capacidades da criana, e no, com a idade
a idade
cronolgica).
Informar sobre os cuidados com a alimentao da criana.
Monitorar altura, peso, ingesto nutricional e
estado cardiovascular e pulmonar.
Monitorar o progresso do desenvolvimento
em intervalos regulares.
Orientar a acompanhante para fazer
acompanhamento mensal da criana.
137
Diagnsticos/
Clnica Peditrica
Resultados de
enfermagem
Necessidade psicobiolgica Regulao Imunolgica
Analisar a histria de exposio recente ao
fator causador.
Determinar os sintomas atuais do cliente,
atentando para relatos de erupo, urticria,
Alergia
prurido, edema, diarreia, nuseas.
Identificar
os
fatores
desencadeantes/
causadores.
Monitorar atentamente os sinais de reaes
sistmicas.
Controlar calendrio vacinal.
Educar o paciente e a famlia quanto ao risco
Calendrio vacinal
de reaes alrgicas.
incompleto
Orientar a atualizar o calendrio vacinal para
adolescentes.
Encorajar o repouso.
Limitar o nmero de visitas, quando
Risco de
disseminao de
necessrio.
patgeno
Manter tcnica de isolamento.
Orientar para a tomada de medicamentos.
Ensinar medidas protetoras (dieta e sono
adequados, imunizao) para minimizar o
risco de infeco.
Instruir sobre os cuidados necessrios com o
local de descontinuidade na pele, para evitar
infeco.
os sinais e os sintomas de infeco.
Risco de infeco
Orientar a criana/acompanhante sobre a

importncia de lavar as mos e manter a higiene
corporal.
Promover limpeza pessoal e ambiental para
diminuir a ameaa de micro-organismos.
Proteger a criana contra infeco.

Realizar curativo sempre que necessrio.
Supervisionar a pele.
Utilizar mscara, luvas e outros EPI sempre ao
manusear o paciente.
Avaliar realizao de higiene pessoal pela

criana e/ou acompanhante.
138
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Incentivar alimentao adequada.

Manter ambiente isolado quando necessrio.
Manter tcnicas asspticas ao realizar
Sistema
imunolgico
procedimentos.
prejudicado
Monitorar calendrio vacinal.
Orientar atualizao do calendrio vacinal
quando possvel.
Necessidade psicobiolgica Percepo dos rgos dos sentidos:
olfativa, visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa
Determinar como se comunicar efetivamente
com a criana, usando gestos, palavras
escritas, sinais ou leitura labial.
Escutar com ateno a criana ou adolescente.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito
do tratamento e procedimento.
Falar devagar, com clareza e conciso.
Obter ateno da criana ou adolescente por
Audio diminuda
meio do toque.
Permitir acompanhamento de familiares na
facilitao da comunicao.
Permitir que a criana ou adolescente
expressasse seus sentimentos a respeito da
perda da audio.
Registrar a informao quanto ao dficit de
audio da criana ou adolescente.
Avaliar a clica quanto localizao,
frequncia e durao.
Clica
clica.
Monitorar a satisfao da criana com o
controle da dor, a intervalos especficos.
Oferecer informaes sobre as causas da clica.
Aplicar compressa para minimizar a dor.
Avaliar os sinais e sintomas da dor, aps
administrao de analgsico prescrito.
Oferecer informaes adolescente sobre a
Dismenorreia
dor, suas causas, tempo de durao, quando
necessrio.
Promover conforto e medidas que ajudem a
diminuir a dor.
139
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Disria
Dor (especificar a
intensidade)
Dor aguda
Clnica Peditrica
Documentar a colorao e as caractersticas da
urina.
Estimular a ingesto de lquido para diminuir
a concentrao urinria.
Orientar quanto necessidade de higiene
adequada.
Avaliar a dor quanto localizao, frequncia
e durao.
dor.
Dar informaes acompanhante sobre a dor,
suas causas, tempo de durao, quando
necessrio.
(relaxamento, imagem orientada, diverso,
aplicao de compressas frias/quentes,
aplicao de massagem) antes, aps e, se
possvel, durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o
alvio da dor.
Investigar a experincia de dor da criana.
Monitorar e registrar a eficcia e os efeitos do
medicamento administrado.
Preparar a criana para o procedimento de
administrao de medicamento.
Promover conforto e medidas que ajudem na
diminuio da dor.
Aplicar calor ou frio, quando apropriado, no
local da dor.
Avaliar os sintomas fsicos e indcios
comportamentais da criana.
Fornecer atividades de diverso, como livros,
brinquedos e artes.
140
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor crnica
Dor epigstrica
Percepo sensorial
alterada
Clnica Peditrica
Fornecer medidas de conforto, como
massagem, reposicionamento e instruo sobre
respirao profunda e tcnicas de relaxamento.
Registrar a eficcia e os efeitos adversos da
medicao administrada.
Encorajar a criana a perceber que as
intervenes so tentativas de ajuda.
Estabelecer metas para o controle da dor com a
criana e a famlia e avali-las regularmente.
Fazer com que a criana, a famlia e o
enfermeiro participem do controle da dor.
Investigar a experincia da dor usando a escala
de
investigao
apropriada
ao
desenvolvimento da criana e avaliando o seu
comportamento.
Monitorar a dor aps administrao de
medicamento.
Promover um ambiente confivel para a
criana e acompanhante.
confortveis.
dor.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo o
incio, a durao, a frequncia, a qualidade, a
medicamento.
Registrar a ingesto e/ou a aceitao
alimentar.
Registrar vmito quanto s suas caractersticas e frequncia.
Verificar posio e dbito da sonda antes de
cada alimentao, se sondado.
Conversar com o paciente durante a realizao dos cuidados para avaliar o dficit
sensorial.
Incentivar o uso de aparelhos de adaptao de
acordo com a necessidade (por ex.: auditiva,
visual).
141
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Orientar quanto necessidade de acompanhante permanentemente com o paciente

para minimizar isolamento.
Utilizar tcnicas de preveno de acidentes at
que ocorra a adaptao com o ambiente.
Descrever o ambiente para a criana/
adolescente.
Ensinar o paciente a ver com outros
sentidos.
Viso diminuda
Identificar-se ao entrar no espao da
criana/adolescente.
Observar a reao da criana/adolescente
viso diminuda.
Necessidades psicobiolgicas Segurana fsica, Meio ambiente,
Abrigo
Avaliar a criana em relao aos reflexos de
nsia e deglutio.
Avaliar o estado respiratrio, pelo menos, a
cada quatro horas ou de acordo com os
padres estabelecidos e comear a monitorao cardiopulmonar.
Colocar a criana em posio de decbito
Risco de sufocao
lateral ou ventral.
Elevar a cabeceira do leito ou colocar a criana
na posio de Fowler.
Realizar fisioterapia respiratria antes de
alimentar a criana.
Trocar a posio da criana pelo menos a cada
duas horas.
Necessidade psicobiolgica Teraputica
Encorajar sempre o familiar para o tratamento
Adeso ao
da criana/adolescente.
tratamento do filho Explicar todos os procedimentos.
Manter relao de confiana com a equipe.
Avaliar barreiras para no adeso ao regime
teraputico.
Falta de adeso ao
Avaliar conhecimento da criana/adolescente
regime teraputico
e/ou o acompanhante.
142
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Conhecer a condio social em que criana/adolescente e/ou o acompanhante se

encontra inserido e adaptar orientao de
acordo com seu nvel de cognio.
Incluir a criana/adolescente e/ou o
acompanhante nas decises relacionadas ao
cuidado sempre que possvel.
Orientar, de acordo com o nvel social, as
diretrizes do regime teraputico.
Elogiar a criana e/ou acompanhante sobre a
evoluo do estado de sade.
Enfatizar a criana e/ou acompanhante quanto
participao no cuidado para promoo e
Recuperao
recuperao de sade.
cirrgica adequada
Observar e registrar os sinais e sintomas de
melhora da criana.
Orientar a criana e/ou acompanhante para
manter os cuidados de higiene.
Avaliar a
ferida cirrgica,
incluindo
localizao e tamanho.
Observar e registrar sinais de infeco.
Recuperao
cirrgica retardada Orientar a criana e/ou acompanhante sobre o
motivo do aumento de dias de internao
hospitalar.
Dar apoio e conforto criana e/ou
acompanhante.
cuidado para a promoo e recuperao da sua
Recuperao do
sade.
estado de sade
Estabelecer metas junto com a criana e/ou
retardado
acompanhante para melhorar sua sade.
Informar criana e/ou acompanhante o
motivo do retardo da recuperao do estado
de sade.
Necessidade psicossocial Segurana emocional
Apoiar a criana/adolescente e/ou o
acompanhante quanto ao enfrentamento do
Agitao
(especificar o grau) comportamento agitado.
143
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Angstia
Ansiedade
Ansiedade
decorrente da
hospitalizao
Clnica Peditrica
Escutar atentamente a criana/adolescente
e/ou acompanhante e permitir que expressem
seus sentimentos verbalmente.
Identificar e reduzir estressores ambientais.
reduo da tenso.
Solicitar criana e/ou acompanhante que
defina quais tipos de atividade promovem
conforto e incentiv-los a realiz-las.
Encorajar a criana a brincar quando estiver
sem a famlia.
Encorajar a famlia a ficar com a criana.
Usar abordagem calma e segura.
Apoiar a me, ouvindo suas necessidades,
tentando ajud-la.
Dar a criana explanaes explcitas (conforme a idade), concisas sobre qualquer fato
que venha ocorrer.
Estimular a criana a realizar atividades que
promovem sentimentos de conforto.
Evitar impor demandas criana.
Explicar para a criana todos os procedimentos a serem realizados, visando reduzir
a ansiedade.
Identificar e reduzir os vrios estressores
ambientais (pessoas).
Oferecer informaes adequadas quando
solicitadas pela me.
Promover tcnicas de relaxamento.
Proporcionar ambiente tranquilo, retirando ou
minimizando os estmulos irritantes.
Utilizar brinquedo teraputico para facilitar a
comunicao.
Apoiar a criana e/ou o acompanhante quanto
ao enfrentamento do comportamento ansioso.
Escutar
atentamente
a
criana
e/ou
acompanhante, para que possam expressar
seus sentimentos verbalmente.
144
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica

reduo da tenso.
Proporcionar oportunidade de a criana
engajar-se nas atividades teraputicas.
Ouvir atentamente o adolescente, promovendo relao de confiana.
Depresso
Promover segurana e conforto.
Reduzir estmulos ambientais.
Solicitar acompanhamento psicolgico.
Dar criana/adolescente as informaes
exatas sobre sua condio e procedimentos e
tratamentos agendados.
Incentivar os pais e os membros da famlia a
permanecerem com a criana o mximo
possvel e a participarem de seu cuidado,
quando apropriado.
Manter a voz calma.
Medo (especificar) Orientar a criana/adolescente para vises e
rudos da instituio.
Passar a maior parte do tempo possvel
conversando com a criana, para lactentes e
infantes, utilizar comunicao no verbal,
como segurar e acarinhar.
Reconhecer o medo da criana/adolescente.
Tranquilizar alegremente a criana de que
tudo ficar bem.
Necessidades psicossociais Amor, Aceitao, Autorrealizao
Apoiar os esforos da me medida que ela se
adapta s questes mutveis das necessidades
da criana.
Discutir com a me suas percepes e filosofias relacionadas ao papel dela na famlia.
Desempenho do
papel de me
Oferecer me oportunidades para expressar
ineficaz
suas dvidas ou convices a respeito da
adequao
de
suas
habilidades
de
maternidade.
145
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Apoiar os esforos familiares medida que

eles se adaptarem s questes mutveis das
necessidades da famlia.
Discutir com os pais suas percepes e
filosofias relacionadas ao seu papel na famlia.
Maternidade/
Explicar a necessidade do acompanhamento
Paternidade
do filho durante a hospitalizao.
prejudicada
Oferecer aos pais oportunidades para
expressarem suas dvidas ou convices a
respeito da adequao de suas habilidades de
paternidade e maternidade.
Orientar a importncia do vnculo da famlia.
Aconselhar a famlia.
Risco de
Dar suporte para proteo contra abuso.
maternidade/
Gerenciar caso.
paternidade
Orientar sobre a importncia do vnculo da
prejudicada
famlia.
Necessidades psicossociais Liberdade e Participao
Aconselhar a famlia a entender os comportamentos do adolescente.
Conflito com a
Ajudar o adolescente e/ou os pais a comfamlia
preenderem o valor de conversar sobre os
sentimentos do filho.
Necessidade psicossocial Comunicao
Estabelecer relao de confiana com a
criana/adolescente.
Estabelecer relao de confiana com a
genitora.
Comunicao
Estimular a participao da me nos
prejudicada
procedimentos/tratamentos.
Investigar deficincia auditiva.
Ouvir atentamente.
Usar o ldico na comunicao.
Elogiar a expresso dos sentimentos e das
angstias pela criana.
Comunicao
preservada
Encorajar a comunicao da criana com outras

pessoas.
Estimular a comunicao.
Orientar a acompanhante sobre a importncia

de manter o dilogo com a criana.
146
Diagnsticos/
Clnica Peditrica
Resultados de
enfermagem
Necessidade psicossocial Educao para a sade/ aprendizagem
Estabelecer um ambiente de confiana e
respeito para estimular o aprendizado.
Falta de
conhecimento
Observar como o adolescente realiza as
(especificar)
atividades de autocuidado e orient-lo, se
necessrio.
Adaptar orientaes segundo grau de
compreenso da criana/adolescente ou me.
Avaliar capacidade de aprendizagem da
criana/adolescente ou me.
Falta de
Ensinar a criana/adolescente ou me a
conhecimento
respeito da doena, tratamento, recuperao e
sobre a doena e o
reabilitao.
tratamento
Esclarecer as dvidas da me durante o
tratamento da criana/adolescente.
Explicar os efeitos dos medicamentos
prescritos.
Explicar os procedimentos a serem realizados.
Ajudar a criana/adolescente e acompanhante com as atividades de autocuidado,
quando necessrio.
cuidado para a promoo e recuperao da
Manuteno da
sua sade.
sade prejudicada
Ensinar a criana/adolescente e acompanhante a desenvolver atividades e hbitos
saudveis (alimentao, exerccios).
Orientar quanto necessidade de abandonar
ou reduzir hbitos no saudveis.
Necessidade psicossocial Gregria
Solicitar a criana/adolescente que defina
Interao social
quais tipos de atividades promovem conforto e
prejudicada
incentiv-lo a realiz-las.
Isolamento social
Encorajar a participao em atividades sociais
e comunitrias.
147
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Encorajar maior envolvimento nas relaes

estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a
criana/adolescente em suas atividades
sociais.
Escutar ativamente, permitindo a criana/
adolescente expressar sentimentos.
Necessidades psicossociais Recreao e lazer, Criatividade
Avaliar a capacidade de participao da
criana/adolescente nas atividades disponveis.
Atividades de
Estimular a participao nas atividades
recreao
recreativas oferecidas.
deficientes
Incentivar a criana/adolescente a participar
de atividades recreativas individualmente ou
em grupo.
Avaliar a capacidade de participao da
criana nas atividades disponveis.
Estimular a participao nas atividades
recreativas oferecidas.
Atividades de
Identificar a necessidade de mobilidade para a
recreao
criana.
interrompidas
Proporcionar atividades recreativas fsicas e
mentais.
Rever a histria de atividades/passatempos
prediletos e possveis modificaes.
Necessidade psicossocial Orientao no tempo e no espao
Fornecer com frequncia informaes bsicas
(lugar, tempo, e data) quando necessrio.
Informar a criana/adolescente sobre pessoa,
tempo e local, na medida das necessidades.
Observar a orientao no tempo, pelo correto
Orientao no
conhecimento do dia, ms, poca do ano, dia
tempo e no espao
da semana e ano.
prejudicada
Observar se a criana/adolescente tem noo
do tempo decorrido no hospital ou entre
eventos recentes.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade,
data de nascimento).
148
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Peditrica
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital,

andar, cidade, endereo).
Promover ambiente seguro.
Necessidades psicossociais Autoimagem, Autoestima,
Autoconfiana, Autorrespeito e Autoimagem
Avaliar estado mental, nvel de
desenvolvimento e capacidade cognitiva.
Elogiar aes que o paciente foi capaz de
realizar diante das suas dificuldades relatadas.
Autoestima
Estimular a criana/adolescente a verbalizar
alterada
seus sentimentos.
Incentivar o paciente a participar das decises
relacionadas ao seu autocuidado de acordo
com a sua capacidade.
Ajudar a identificar os aspectos positivos da
imagem corporal.
Encaminhar para avaliao psicolgica.
Autoimagem
Ensinar as mudanas fisiolgicas e as possveis
alterada
mudanas na resposta sexual.
Incentivar a expresso de sentimentos de
insatisfao com a imagem corporal.
Necessidade psicoespiritual Religiosidade/Espiritualidade
Avaliar a importncia da espiritualidade na
vida da criana/adolescente e acompanhante e
no enfrentamento da doena.
Investigar o desejo de prtica espiritual
acessvel.
Investigar se h prtica hospitalar em conflito
Angstia espiritual com suas crenas.
Ouvir as necessidades espirituais da
criana/adolescente e acompanhante.
Proporcionar privacidade e silncio necessrios para as oraes dirias.
Providenciar visitas de liderana religiosa.
Solicitar visita de lder espiritual.
149
CLIENTES DA CLINCA CIRRGICA
Ellen Martins Norat
Danielle Martins do Nascimento
O Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW)
pertence rede de hospitais do Ministrio da Educao e
est vinculado academicamente Universidade Federal da
Paraba (UFPB). Na qualidade de hospital pblico geral de
ateno terciria, vinculado ao Sistema nico de Sade
(SUS) e desenvolve atividades no campo do ensino, pesquisa e da extenso. responsvel por oferecer assistncia
integral sade de todo cidado, alm de formar e qualificar profissionais.
A Clnica Cirrgica do Hospital Universitrio destinase ao atendimento de pacientes que necessitam de cirurgias
curativas, paliativas ou corretivas e ao tratamento de complicaes agudas ou crnicas advindas das mesmas. Atende
em sua estrutura, a uma mdia mensal de quatrocentas
cirurgias contemplando as seguintes especialidades: cabea
e pescoo, plsticas reconstrutoras e corretivas, ginecolgicas, mastolgicas, otorrinolaringolgicas, fissuras bucomaxilo-facial, torcica, gastrintestinais, proctolgica, urolgicas, gastroplastias redutoras (baritricas) e cirurgias oncolgicas. Estes pacientes so atendidos nas dimenses de pr
e ps-operatrios imediatos ou mediatos e so admitidos
procedentes de sua residncia, do bloco Cirrgico ou de
outros setores do Hospital. A assistncia aos pacientes
150
resulta das aes coordenadas de equipe de mltiplos profissionais dentre eles, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, mdicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psiclogos,
dentre outros.
A equipe de enfermagem presta uma assistncia voltada ao processo sade/doena com a finalidade de atender
s necessidades humanas bsicas afetadas dos pacientes,
norteada pelo processo de enfermagem, o que garante uma
assistncia eficiente, segura e de qualidade preservando os
princpios ticos que norteiam as aes da Clnica.
Engajadas no processo de garantir uma assistncia de
qualidade aos clientes cirrgicos, utilizando as etapas do
processo de enfermagem, vrios estudos foram realizados
por enfermeiros desta Clnica. O primeiro foi a dissertao
de Souza (2007), que objetivou construir e validar um
instrumento de coleta de dados para clientes adultos internados na clnica cirrgica, fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas de Horta, como forma de
viabilizar a implantao da primeira fase do processo de
enfermagem, a coleta de dados, e contribuir com a implantao das demais fases do processo de enfermagem. Inicialmente foram identificados os indicadores empricos das
necessidades humanas afetadas nos pacientes cirrgicos,
por meio de um levantamento bibliogrfico, em seguida foi
estruturado o instrumento e realizada a validao de contedo com a participao de enfermeiras assistncias e
docentes que atuam na referida clnica e, por fim, o instrumento foi aplicado a 61 clientes internos na clnica cirrgica
para verificar a sua viabilidade, obtendo-se como resultado
um instrumento vivel de ser aplicado ao cliente cirrgico.
Em seguida foi realizado o estudo de Norat et al.
(2009), que teve por objetivo construir, a partir dos registros
de enfermagem de pacientes internos na clnica, um Banco
de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem da
Clnica Cirrgica do HULW/UFPB. Este banco serviu de
151
subsdios para o desenvolvimento da dissertao de Norat
(2008), que desenvolveu uma nomenclatura de diagnsticos
e intervenes de enfermagem para pacientes cirrgicos
tendo como base a Teoria das Necessidades Humanas
Bsicas de Horta e a CIPE.
Outros trabalhos foram desenvolvidos e colaboraram
para o desenvolvimento das afirmativas diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem da CIPE para
pacientes cirrgicos, a citar: o estudo realizado por Carvalho (2009) Catlogo CIPE para dor oncolgica, e o
estudo que foi desenvolvido por Nascimento (2009)
Diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem
para clientes submetidos prostatectomia.
A elaborao de afirmativas de diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem para pacientes
atendidos na clnica cirrgica com base na CIPE, foi fruto
de um trabalho de parceria com enfermeiros assistenciais e
docentes e constitui um passo importantssimo na melhoria
da assistncia. Este produto certamente nortear no
apenas os profissionais que atuam e assistem nessa rea,
bem como os que atuam na Academia, constituindo-se num
material rico para ser utilizado na pesquisa e na extenso.
Vale ressaltar que os enfermeiros no devem substituir o
raciocnio clnico e a tomada de deciso, porquanto so as
ferramentas mais eficazes para nortear a prtica, proporcionando ao paciente uma assistncia de qualidade.
152
enfermagem para a clnica cirrgica do HULW/ UFPB
Diagnsticos/
Clnica Cirrgica
Resultados de
enfermagem
Aspirar s vias areas mediante ausculta
pulmonar.
Aspirar cnula de traqueostomia.
Aspirar s vias areas mediante ausculta
pulmonar.
Avaliar perfuso perifrica.
Dispneia
(especificar o grau) Elevar cabeceira de cama.
Higienizar cnula de traqueostomia, caso seja
necessrio.
Manter a cabeceira de cama elevada.
Manter ambiente calmo.
Observar secrees respiratrias.
Orientar repouso no leito.
Aspirar vias areas mediante ausculta
pulmonar.
respiratria.
Avaliar os reflexos para a respirao adequada
(tosse, vmito, deglutio).
Padro respiratrio
prejudicado
Elevar a cabeceira da cama.
Ensinar as tcnicas de relaxamento.
Fornecer perodos de repouso entre as
medidas de estimulao da respirao.
Incentivar a mudana de decbito.
Proporcionar uma posio confortvel.
Aspirar s vias areas.
Tosse produtiva
153
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Encorajar a tosse para remover secrees.

Estimular o paciente a mudar a posio
corporal.
Orientar sobre a maneira de tossir
efetivamente.
Auxiliar o paciente a sentar-se com a cabea
levemente fletida.
Encorajar o paciente a fazer vrias respiraes
profundas.
Tosse seca
Investigar a causa da tosse.
Manter ambiente arejado.
Orientar a inalao profundamente.
Avaliar e registrar a localizao do edema.
Investigar a causa do edema.
Manter a extremidade edemaciada acima do
Edema (especificar nvel do corao sempre que possvel.
Manter o cuidado com a pele.
o grau e a
Proteger o membro edemaciado contra leses.
localizao)
Realizar balano hdrico e eletroltico.
Registrar o peso dirio em jejum.
Trocar decbito a cada duas horas.
Avaliar o turgor, a elasticidade cutnea e as
mucosas orais.
Examinar as mucosas orais.
Instruir o paciente quanto ingesto adequada
de lquidos.
Medir o dbito urinrio.
Monitorar a ingesto hdrica.
Ingesto de
lquidos diminuda
Pesar diariamente o paciente no horrio da
manh.
Planejar uma meta de ingesto para cada oito
horas.
154
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Risco de volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos diminudo
Clnica Cirrgica
Avaliar o paciente diariamente (edema, ascite).
Medir a circunferncia abdominal diariamente em jejum.
Pesar diariamente.
Proporcionar a ingesto de lquidos.
Restringir lquidos.
Verificar o turgor da pele.
Avaliar o paciente diariamente, quanto
presena de edema, ascite, entre outros.
Controlar e registrar a ingesto e a eliminao
de lquidos (Balano hdrico).
Medir circunferncia abdominal diariamente.
Monitorar infuses venosas.
Pesar paciente em jejum.
Proporcionar mudana de decbito.
Restringir lquidos.
Supervisionar quanto dieta.
Controlar a administrao das infuses
venosas.
Alternar perodos de repouso e atividade
fsica.
Avaliar o turgor cutneo e as mucosas orais.
Controlar e registrar ingesto e eliminao de
lquidos (Balano hdrico).
Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto ingesto
adequada de lquidos.
Orientar quanto aos cuidados bucais.
Pesar diariamente em jejum.
155
Diagnsticos/
Clnica Cirrgica
Resultados de
enfermagem
Auxiliar o paciente a se alimentar.
Criar um ambiente agradvel e relaxante para
as refeies.
Apetite
alimentao.
prejudicado
Monitorar a ingesto diria dos alimentos.
Orientar sobre a importncia da dieta
alimentar para recuperao do estado de
sade.
Pesar diariamente o paciente.
Solicitar avaliao do servio de nutrio.
Auxiliar o paciente na alimentao ou
aliment-lo.
Averiguar a causa do emagrecimento.
Discutir com o paciente os hbitos, os
costumes e os fatores culturais que influenciam o peso.
refeies.
Investigar perda de peso, quantidade e
perodo.
Emagrecimento
Oferecer alimentos frequentes em pequenas
quantidades.
Orientar quanto boa mastigao dos
alimentos.
Orientar sobre a importncia de a dieta
alimentar.
Proporcionar um ambiente agradvel e
relaxante s refeies.
Respeitar horrio da alimentao.
156
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ingesto de
alimentos
diminuda
Peso corporal
excessivo
Clnica Cirrgica
Ajudar o paciente a alimentar-se.
Averiguar se existe algum incmodo na boca
(prtese dentria, cavidade bucal ferida).
Informar ao paciente e/ou acompanhante
quanto importncia da nutrio para
Oferecer pequenas refeies frequentes.
Orientar o paciente e/ou acompanhante
quanto aos nutrientes necessrios para
recuperao do estado de sade.
Orientar quanto importncia dos alimentos.
Promover a reduo da ansiedade.
Proporcionar um ambiente calmo e limpo.
Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.
Auxiliar na adaptao da dieta ao modo de
vida e ao nvel de atividade.
Discutir com o paciente os hbitos, os costumes e os fatores culturais que influenciam o
peso.
Encorajar a participao em pelo menos uma
atividade fsica, trs vezes por semana.
Encorajar a substituio de hbitos indesejveis por hbitos favorveis.
Ensinar o paciente na seleo dos alimentos
fora de casa em encontros sociais.
Estabelecer uma meta semanal para perda de
peso.
Estimular adeso a dieta alimentar.
Estimular autoestima.
Incentivar a motivao do paciente para
mudar os hbitos alimentares.
adequados.
157
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Orientar o paciente a mastigar bem os

alimentos.
dieta prescrita de restrio alimentar.
Orientar sobre os riscos de sade causados
Pesar o paciente.
Estimular ingesto de alimento laxante.
para a constipao.
Informar o paciente sobre procedimentos de
remoo manual de fezes, se necessrio.
Informar servio de nutrio sobre o problema do paciente.
Investigar hbitos de eliminao.
Constipao
frequncia, consistncia, formato, volume e
cor.
Monitorar sinais e sintomas de constipao.
Orientar o paciente a estabelecer horrio para
a eliminao intestinal.
Orientar o paciente e a famlia sobre dieta com
elevado teor de fibras.
Remover a impactao fecal manualmente, se
necessrio.
frequncia, consistncia, formato, volume e cor.
Eliminao
intestinal
prejudicada
Monitorar os sinais e sintomas de diarreia.

Orientar o paciente e a famlia sobre a
importncia da dieta constipante e rica em
fibras.
Proporcionar conforto e segurana.
Proporcionar privacidade.
158
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao urinria
aumentada
Nusea
Vmito
Clnica Cirrgica
Avaliar a presena de edema no corpo,
diariamente.
Controlar diurese das vinte e quatro horas
quanto ao volume e caractersticas.
Fazer controle rigoroso de infuses venosas.
Investigar dficits sensoriais cognitivos.
Investigar se existem fatores contribuindo para
dificuldade de eliminao urinria.
Manter a higiene ntima.
Monitorar o balano hdrico.
Registrar a ingesto e a eliminao de lquidos.
Encorajar o cliente a fazer refeies pequenas e
frequentes, comendo lentamente e eliminar a
viso e o odor desagradvel da rea de
alimentao.
Ensinar tcnicas no farmacolgicas como
relaxamento no tratamento da nusea.
Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da nusea e a durao se
conhecidas.
Observar e registrar fatores que contribuem
para o aparecimento da nusea.
Orientar a realizao de respiraes profundas quando apresentar nuseas.
Proporcionar alimentao satisfatria
Aspirar s secrees para desobstruo da
sonda nasogstrica.
estimular o vmito.
Manter hidratao venosa.
159
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Observar a pele e mucosa, quanto a sinais de

desidratao.
Observar as caractersticas, quantidade
frequncia e a durao do vmito.
Orientar quanto movimentao lenta para
que possam ser evitadas as nuseas.
Posicionar o paciente em semifowler para
prevenir aspirao.
Proporcionar ambiente limpo e confortvel
aps episdio de vmitos.
Proporcionar conforto durante o episdio de
vmito.
Realizar higiene corporal.
Realizar higiene oral adequada.
Necessidade Psicobiolgica - Sono e Repouso
Atentar para depresso respiratria.
Avaliar nvel de sonolncia.
Estado de
Controlar a administrao e os efeitos da
sonolncia
medicao prescrita.
Estimular o descanso.
Auxiliar o paciente no controle do sono
diurno.
de conforto, tcnicas de monitoramento do
sono e as mudanas no estilo de vida.
Sono e repouso
prejudicados
Monitorar o padro do sono e quantidade de
horas dormidas.
Observar as circunstncias fsicas (apneia do
sono, via area obstruda, dor, desconforto).
Orientar o repouso durante o dia.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro
para o sono e repouso.
Necessidades Psicobiolgicas - Atividade fsica, Mecnica corporal,
Ajudar a deambulao.
Ajudar o paciente a ficar de p e percorrer uma
Deambulao
prejudicada
distncia especfica.
160
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Ajudar o paciente na deambulao em

intervalos regulares.
Auxiliar o paciente a sentar-se beira da cama
para facilitar os ajustes posturais.
dentro dos limites seguros.
Informar ao paciente quanto importncia da
deambulao e encoraj-lo.
Explicar famlia as causas da fadiga.
Identificar fatores que desencadeiam a fadiga.
Fadiga
Auxiliar o paciente nas atividades (alimentao e higiene).
Orientar o acompanhante para deixar o
paciente em repouso.
Ajudar na movimentao do paciente no leito.
Monitorar diariamente qualquer sinal de
complicao de imobilidade.
Mobilidade no
Orientar o acompanhante para a realizao de
leito prejudicada
atividade no leito.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo
no leito.
Necessidade Psicobiolgica - Sexualidade
Oferecer apoio psicolgico ao paciente e ao
companheiro.
Orientar sobre os efeitos da cirurgia na
Relao sexual
prejudicada
atividade sexual.
Orientar para a mudana no padro da
sexualidade.
Necessidade Psicobiolgica - Cuidado Corporal
Estimular a participao nas atividades de
autocuidado independente.
Estimular o paciente na participao das
atividades da vida diria conforme o nvel de
Capacidade de
autocuidado
capacidade.
prejudicada
Manter o ambiente sem obstculos.
Oferecer a assistncia at que o paciente esteja
totalmente
capacitado
a
assumir
o
autocuidado.
161
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Orientar a famlia e/ou o cuidador da

importncia de estimular o autocuidado.
Auxiliar na escovao e no enxgue da boca,
conforme a capacidade de autocuidado do
paciente.
Encorajar o paciente e/ou a famlia para
continuao da rotina de higiene quando
retornar a casa.
Higiene corporal
prejudicada
do paciente.
Investigar se o paciente tem material para
higiene pessoal.
Orientar a lavagem do couro cabeludo,
conforme a capacidade de autocuidado do
paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a
Necessidades Psicobiolgicas - Integridade fsica e Cutneo mucosa
Avaliar hbitos de higiene pessoal.
Estimular a ingesto de nutrientes.
Medir dbito de drenos.
Monitorar temperatura e sinais vitais.
Ferida cirrgica
Orientar o paciente e/ou a famlia sobre os
infectada
sinais e sintomas de infeco.
corporal.
Orientar o paciente a lavagem da inciso com
Ferida cirrgica
gua e sabo e mantendo bem seca.
limpa
Orientar o paciente e/ou a famlia quanto aos
sinais e sintomas de possvel infeco.
corporal.
Utilizar tcnicas asspticas.
162
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Integridade da pele
prejudicada
Necrose
Pele seca
Prurido (especificar
a localizao)
Clnica Cirrgica
Controlar a ingesto e a eliminao (balano
hdrico).
Cuidar do stio de insero de dispositivos
invasivos.
Explicar cuidados com ostomias, pele e reas
circunvizinhas.
Orientar higiene corporal e oral.
Prevenir leses na pele.
Aquecer membros se necessrio.
Atentar para repouso no leito.
Avaliar reas de presso.
Manter cuidado com a amputao.
Manter cuidado com leses.
Orientar cuidados com os ps.
Prevenir lcera por presso.
Proporcionar posicionamento adequado.
Realizar curativo dirio.
Supervisionar a pele circunvizinha leso.
Encorajar o paciente e/ou a famlia para
continuao da rotina de cuidados com a pele,
quando retornar para casa.
Examinar as condies da pele.
Hidratar a pele.
Investigar o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade de ingesto de lquidos.
Monitorar as reas ressecadas.
Orientar o uso de hidratantes.
Aplicar compressas frias para aliviar a
irritao.
Aplicar cremes e loes quando adequado.
Aplicar medicaes tpicas aps o banho.
Determinar causa do prurido.
163
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Ensinar uso da medicao oral ou tpica.

Manter as unhas do paciente limpas.
Assegurar uma ingesto nutricional adequada.
Avaliar a perfuso tissular.
Avaliar a lcera a cada troca de curativo.
Risco de lcera por
presso
Monitorar a cor, temperatura, edema, umidade
e aparncia circunvizinha.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao Trmica
Aplicar compressas de gelo.
Arejar o ambiente.
Avaliar resposta a termorregulao.
Monitorar a ingesto e a eliminao de liquidos.
Monitorar a temperatura corporal de quatro
Temperatura
corporal
em quatro horas.
aumentada
Observar reaes de desorientao ou
(Hipertermia)
confuso.
Promover conforto.
Promover termorregulao positiva.
Promover uma ingesto de nutrientes
adequada.
Remover o excesso de roupas.
Verificar temperatura corporal.
Avaliar o paciente quanto aos sintomas
associados (fadiga, fraqueza, confuso, apatia,
tremor).
Ensinar ao paciente os sinais precoces de alerta
da
hipotermia
(pele
fria,
palidez,
Temperatura
corporal diminuda vermelhido).
(Hipotermia)
Manter o paciente aquecido com uso de
cobertores.
Manter o paciente hidratado.
164
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica

lquidos.
Monitorar cor e temperatura corporal.
Monitorar o desequilbrio de eletrlitos.
Manter uma dieta balanceada.
aps esforo fsico.
Dbito cardaco
Monitorar o estado respiratrio em busca de
aumentado
sintomas de falncia cardaca.
Observar presena de sangramento.
Supervisionar dor precordial.
Explicar ao paciente e/ou a famlia quanto aos
possveis problemas cardacos (tontura,
indigesto, nusea, falta de ar).
Inspecionar a pele quanto palidez e
cianose.
Inspecionar edemas de membros inferiores ou
outras localizaes.
Dbito cardaco
Manter a posio corporal em semifowler.
diminudo
Manter oxigenoterapia, conforme a prescrio
mdica.
hdrico.
Monitorar o estado mental.
165
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Perfuso tissular
ineficaz
Presso sangunea
diminuda
Clnica Cirrgica
Monitorar sinais e sintomas de dbito cardaco
diminudo.
Observar sinais de dispneia.
Reduzir elementos estressantes (rudos e luz
excessiva no ambiente).
Verificar e monitorar os sinais vitais.
Auscultar sons respiratrios.
Incentivar a caminhada e aumento de
atividades.
Investigar sinais de hemorragia.
Monitorar sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Prevenir choque.
Supervisionar a pele do paciente.
Controlar o balano hdrico.
Controlar infuses venosas.
Estimular atividade fsica de forma moderada.
Monitorar nvel de conscincia, frequncia e
ritmo cardaco.
Observar sinais de sangramento.
respiratrios de quatro em quatro horas.
Conscientizar a importncia da reduo do estresse.
Ensinar tcnicas de reduo de estresse.
Presso sangunea
elevada

Explicar a importncia da no utilizao do fumo.
Monitorar presena de dispneia, fadiga.
Orientar o paciente sobre a importncia da
comunicao a qualquer desconforto torcico.
Orientar o paciente e a famlia sobre

modificao de fatores de risco (parar de
fumar,
dieta
e
exerccios)
conforme
apropriado.
166
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Orientar quanto importncia de reduo do

sal da dieta.
Observar presena de manchas no corpo do
Risco de
sangramento
paciente.
Orientar o paciente para manter repouso.
Identificar a causa do sangramento.
Manter acesso venoso.
Manter o repouso no leito durante sangramento.
Monitorar sinais vitais de trinta em trinta
Sangramento
minutos.
Prevenir choque.
Promover reduo de estresse.
Providenciar medidas de alvio dor ou ao
desconforto.
Confuso
Orientar o paciente quanto ao tempo e ao
espao.
Realizar terapia de orientao para a realidade.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao Imunolgica
Avaliar o estado nutricional.
Avaliar locais de insero de cateteres quanto
presena de hipertermia.
Controlar os lquidos e eletrlitos.
Manter vias areas permeveis.
Monitorar temperatura e frequncia respiRisco de infeco
ratria.
Monitorar sinais e sintomas de infeco da
ferida.
Orientar quanto deambulao precoce.
Verificar o local da inciso cirrgica aps cada
167
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
curativo.
Utilizar tcnicas asspticas apropriadas aps
cada curativo.
Determinar como se comunicar efetivamente
com o paciente, usando gestos, palavras
escritas, sinais ou leitura labial.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a
perda da audio.
Escutar com ateno.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito
do tratamento e procedimento.
Audio diminuda Facilitar consulta para exame auditivo.
Obter ateno do paciente por meio do toque.
Permitir o acompanhamento de familiares na
facilitao da comunicao.
Permitir que o paciente expressasse seus
sentimentos a respeito da perda da audio.
Registrar a informao quanto ao dficit de
audio do paciente.
confortveis.
Aplicar compressa fria ou quente, dependendo do grau da dor.
e durao.
Dor (especificar a
intensidade)
dor.
Avaliar intensidade da dor por meio de
escalas.
influenciar a resposta do paciente ao
desconforto (por ex.: temperatura ambiente,
iluminao, rudo).
Descrever as caractersticas da dor, incluindo
168
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor (especificar a
intensidade)
Dor aguda
Clnica Cirrgica
local, o incio, durao, fre-quncia, qualidade,
Encorajar o paciente quanto discusso de sua
experincia de dor, quando ade-quado.
(relaxamento, imagem orientada, diverso,
aplicao de compressas frias/quentes,
aplicao de massagem) antes, aps e se
possvel durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o
alvio da dor.
da dor, se possvel.
Investigar os fatores que aumentam a dor.
Manter repouso no leito.
Monitorar a satisfao do paciente com o
controle da dor, a intervalos especficos, aps
administrao de medicamento.
Observar indicadores no verbais de
desconforto.
Oferecer ambiente calmo e agradvel.
tempo de durao, quando neces-srio.
Orientar o paciente quanto necessidade de
repouso durante a dor.
Reduzir os fatores que precipitem ou
aumentem a experincia de dor (p.ex.: medo,
fadiga, monotonia e falta de informao).
Selecionar medidas de alvio da dor, quando
necessrio.
Usar as medidas de controle da dor antes que
a mesma se agrave.
Verificar o nvel de desconforto com o
paciente.
Avaliar controle da dor.
Avaliar terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Eliminar a causa da dor.
Identificar atitudes em relao dor.
169
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor crnica
Dor na ferida
cirrgica
Viso diminuda
Clnica Cirrgica
Identificar causas da dor.
Implementar diretrizes para a dor.
Iniciar controle da analgesia.
Avaliar controle da dor.
Controlar a dor.
Implementar diretrizes para dor.
e durao.
dor.
Avaliar a ferida cirrgica quanto presena de
sinais de infeco.
Estabelecer metas para o controle da dor e
avali-las regularmente.
Favorecer repouso ou sono adequado para o
alvio da dor.
medicamento.
Oferecer informaes ao acompanhante sobre
a dor, suas causas, tempo de durao, quando
necessrio.
Promover um ambiente confortvel.
Anunciar sua presena ao entrar no quarto do
paciente.
Auxiliar o paciente quanto ao conhecimento
do ambiente.
Averiguar que os demais profissionais esto
cientes da perda de viso do paciente.
Demonstrar vontade de ouvir.
Fornecer estimulao sensorial usando o
estmulo ttil, auditivo e gustativo na ajuda da
perda da viso.
Fornecer orientao da realidade quando o
paciente estiver confuso ou desorientado.
170
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Incentivar a famlia e os amigos a visitarem o

paciente.
Permitir que o paciente expressasse seus
sentimentos a respeito da perda de viso,
como o impacto sobre seu estilo de vida.
Propiciar um ambiente seguro.
Proporcionar explicaes claras e concisas ao
paciente sobre o tratamento e procedimento.
Elogiar o indivduo e/ou acompanhante sobre
a evoluo do estado de sade.
Recuperao do
Enfatizar o indivduo e famlia quanto
estado de sade
participao no cuidado para promoo e
esperado
recuperao de sade.
Orientar o indivduo e/ou acompanhante para
manter os cuidados de higiene.
Necessidade Psicossocial Segurana emocional
Avaliar nvel de conscincia.
Avaliar perfuso tissular.
Colocar o paciente em ambiente protegido.
Comunicar riscos a outros cuidadores.
Determinar o motivo/razo do comportamento.
Manter grades do leito elevado.
Agitao
(especificar o grau) Proteger o paciente com uso de imobilizadores para limitar a agitao.
Providenciar vigilncia contnua do paciente e
do ambiente.
Retirar objetos perigosos do ambiente prximo
ao paciente.
Usar uma abordagem calma.
Angstia
Estimular pensamento positivo.
Garantir continuidade do cuidado.
Estabelecer relao de confiana.
Angstia devido
impotncia
Explicar ao paciente as possveis dificuldades a
171
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
serem enfrentadas nas relaes sexuais.

Monitorar o estado emocional do indivduo.
Oferecer ambiente calmo e agradvel, para
proporcionar bem estar.
Retirar todas as dvidas quanto vida sexual
do indivduo aps a cirurgia.
Esclarecer dvidas do paciente em relao ao
tratamento.
Estabelecer relao de confiana com o
paciente.
Estimular o paciente quanto ao relato de sua
ansiedade.
Ansiedade
(especificar o grau) Monitorar o estado emocional do indivduo.
Oferecer um ambiente calmo e agradvel.
Oferecer informaes sobre o diagnstico,
Proporcionar bem estar.
Ensinar a terapia de orientao para a
realidade.
Medo (especificar)
Orientar o paciente.
Necessidades Psicossociais - Amor, Aceitao, Autorrealizao
Esclarecer todas as dvidas do paciente.
Incentivar famlia quanto a sua importncia
Aceitao do estado na recuperao do indivduo.
de sade
Oferecer informaes sobre o diagnstico,
Esclarecer o paciente sobre a cirurgia.
Observar sentimentos de tristeza, irritabilidade, medo, ansiedade e solido, buscando subsdios para compreender o estado
Bem-estar
prejudicado
emocional do paciente e possibilitar-lhe apoio.
Oferecer apoio emocional.
Procurar proporcionar ao paciente uma
melhor qualidade de vida, fornecendo
172
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
condies de um sono tranquilo, aliviando sua

dor, controlando o emocional e o fluxo de
visitas.
Usar medidas alternativas para alvio, como:
construo de imagem, relaxamento e
biofeedback.
Necessidades Psicossociais - Liberdade e Participao
Incentivar a presena dos familiares junto ao
paciente.
Risco de crise
familiar
Oferecer apoio emocional ao paciente e a
famlia.
Necessidade Psicossocial - Comunicao
Deixar que o paciente expressasse seus
sentimentos e angstias.
Estimular o paciente e/ou famlia a compartilhar os pontos de vista e os sentimentos.
Falar com calma utilizando frases curtas e
simples.
comunicao.
Incentivar a famlia na vivncia dos sentiComunicao
mentos relativos aos problemas de comuprejudicada
nicao.
Monitorar as mudanas no padro da fala do
paciente e no nvel de orientao.
Ouvir atentamente.
Proporcionar a socializao entre outras
pessoas.
Proporcionar
mtodos
alternativos
de
comunicao.
Reorientar o paciente para a realidade (chamar
o paciente pelo nome, dizer o seu nome e dar
ao paciente informao sobre o contexto).
Necessidade Psicossocial - Educao para a sade/aprendizagem
Estimular o paciente para o relato de sua
Falta de
conhecimento
ansiedade com relao cirurgia.
sobre a cirurgia
Oferecer apoio e minimizar a ansiedade e o
173
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
medo da cirurgia.
Oferecer informaes sobre os cuidados no pr
e no ps-operatrio.
Orientar sobre a cirurgia e anestesia.
Orientar quanto aos cuidados com a ferida.
Falta de
Orientar o paciente quanto lavagem da
conhecimento
inciso com gua e sabo.
sobre o
Orientar quanto aos cuidados com a higiene
autocuidado com a
oral e corporal.
ferida cirrgica
Orientar para os sinais/ sintomas de infeco.
Necessidade Psicossocial - Orientao no tempo e no espao
Evitar a frustrao do paciente com perguntas
sobre orientao que ele no possa responder.
Evitar situaes desconhecida, quando
possvel.
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina
diria consistente.
Orientao no
Preparar o paciente para mudanas usuais na
tempo e no espao
rotina e no ambiente.
prejudicada
Promover repouso/sono adequados.
Solicitar a colaborao da famlia/cuidador
para ajud-lo.
Usar uma abordagem que seja coerente.
Usar uma abordagem calma interagindo com o
paciente.
Usar gestos/objetos para aumentar a
compreenso das comunicaes verbais.
Necessidades Psicossociais - Autoestima, Autoconfiana,
autoimagem.
Autoimagem
alterada
Proporcionar aceitao da imagem corporal.
Baixa autoestima
Estimular a sua responsabilidade sobre si
situacional
mesmo.
174
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Cirrgica
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos

cuidadores quando necessrio.
Fazer sempre afirmaes positivas sobre o
paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente
a buscar seus pontos positivos.
Necessidade Psicoespiritual Religiosidade/espiritualidade
Buscar ajuda de religiosos (quando o paciente
professar uma determinada religio e for
Bem-estar
espiritual
receptivo).
prejudicado
Orientar a famlia quanto importncia dos
mesmos no tratamento.
Avaliar causas de conflitos culturais.
Avaliar crenas culturais.
Crenas culturais
conflitantes
Reconhecer a experincia cultual do paciente.
Reportar crenas.
175
PARTURIENTES E PURPERAS DA
CLNICA OBSTTRICA
A Clnica Obsttrica do Hospital Universitrio Lauro

Wanderley, da Universidade Federal da Paraba, possui
uma equipe multidisciplinar composta de mdicos obstetras, neonatologistas e uma equipe de enfermagem comprometida em prestar uma assistncia individualizada com
nfase na integralidade do cuidado e no atendimento para
os diferentes e possveis tipos de intercorrncias clnicoobsttricas.
Sua estrutura fsica adequada s normatizaes
sobre as caractersticas ideais para a ateno ao parto de
gestao de alto risco e conta com centro cirrgico, unidade
de terapia intensiva, banco de sangue, berrio, laboratrio
alm de vinte e quatro leitos destinados internao de
gestantes, parturientes e purperas portadoras de doenas
que podem se agravar durante a gestao ou que
apresentaro problemas que podem ter sido desencadeados
nesse perodo.
O perfil epidemiolgico da clnica obsttrica caracterizado por doenas que colocam em risco a vida
materna e a fetal. Dentre as mais frequentes na clientela
atendida pelo servio destacam-se as sndromes hemorrgicas, o diabetes gestacional, a doena hipertensiva especfica da gestao, a infeco do trato urinrio, o trabalho de
parto prematuro, a amniorrexe prematura, a insuficincia
176
do istmo cervical, os desvios da quantidade de lquido
amnitico, a gravidez ectpica, entre outras enfermidades
obsttricas.
O servio representa uma estrutura de sade de
referncia estadual para o atendimento da gestao de alto
risco, que polariza atendimentos para todos os municpios
do estado. credenciado Iniciativa Hospital Amigo da
Criana que, juntamente com o Programa Nacional de
Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM/MS), coordenado pelo Ministrio da Sade, tem o compromisso de
fazer dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno
uma realidade, o que contribui para mudar o quadro
caracterizado por altos ndices de desmame precoce.
Tem a misso de cuidar da sade materno-infantil,
promover o bem estar e desenvolver atividade de ensino e
pesquisa para formao de saberes cientficos, da prtica do
cuidar tico, com base no respeito e na dignidade humana.
As afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem foram propostas para parturientes
e purperas por Silva (2010), a partir do Banco de Termos
da Linguagem Especial da Clnica Obsttrica (SILVA, 2008),
e das verses 1.0 e 1.1 da Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem (CIPE).
A composio das afirmativas foi respaldada nas
diretrizes do Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) e
da ISO 18.104:2003. Para construir as afirmativas de
diagnstico e resultados de enfermagem, utilizaram-se,
obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e um termo do
eixo Julgamento, e para as afirmativas de intervenes de
enfermagem, utilizou-se um termo do eixo Ao e termos
de outros eixos, exceto o eixo Julgamento.
177
enfermagem para a clnica obsttrica do HULW/UFPB
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Oxigenao
Avaliar padro respiratrio.
Dispneia
Avaliar sistema cardiovascular
Elevar cabeceira de cama.
Orientar repouso relativo no leito.
Avaliar resposta tcnica de respirao.
Ensinar tcnica de respirao ofegante e de
sopro durante a fase de transio do trabalho
do parto.
Ensinar tcnica de respirao ofegante e de
sopro modificada durante a fase de expulso
do parto.
Ensinar tcnica de respirao torcica curta
Hiperventilao
durante fase ativa do parto.
durante o trabalho
Ensinar tcnica de respirao torcica lenta
de parto
durante fase latente do trabalho do parto.
Monitorar batimentos cardacos fetais.
Monitorar padro respiratrio.
Monitorar sinais de hiperventilao.
Orientar a compresso de uma narina durante
inspirao.
Posicionar a parturiente em decbito lateral
esquerdo.
Necessidade Psicobiolgica Hidratao
Edema (especificar
o grau e
localizao)
Aplicar compressa de gelo na regio vulvar.

Avaliar cicatrizao de episorrafia.
Avaliar grau de edema perifrico.
Avaliar presso arterial.
Avaliar resposta medicao administrada.
Ensinar cliente os cuidados com os ps
edemaciados.
178
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Edema
(especificar o
grau e
localizao)
Risco de
desidratao
Clnica Obsttrica
Ensinar cuidados com a aplicao de compressa de gelo.
Ensinar exerccios passivos no leito.
Explicar causas do edema local (periorbital,
perineal).
Explicar necessidade de restrio de sdio na
dieta.
Inspecionar a vagina e a vulva diariamente.
Investigar a presena de edema indicativo de
pr-eclampsia nas mos, regio sacra e regio
tibial.
Manter extremidades inferiores elevadas.
Monitorar integridade da pele e dos tecidos.
Monitorar proteinria.
Monitorar sinais de congesto venosa.
Motivar cuidado com os ps edemaciados.
Motivar repouso no leito em decbito lateral
esquerdo.
Orientar repouso em decbito lateral
esquerdo.
Orientar restrio de lquidos.
Orientar uso de meias elsticas compressivas.
Pesar a cliente diariamente.
Promover alvio das zonas de presso nos
membros inferiores.
Realizar balano hdrico.
Avaliar prega cutnea.
Encorajar ingesto de lquidos, conforme
tolerado.
Explicar sobre necessidade de restrio de
lquidos durante o trabalho de parto.
Monitorar colorao da urina.
Monitorar orientao do paciente.
Monitorar quantidade de lquidos ingeridos.
Monitorar sinais de desidratao.
Observar e registrar caractersticas do vmito.
Oferecer alimentos ricos em lquidos e em
sdio.
179
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Volume de
lquidos diminudo
Clnica Obsttrica
Oferecer lascas de gelo durante trabalho de
parto.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto
teor de lquidos.
Providenciar hidratao venosa.
Providenciar umidificao de boca e lbios.
Registrar peso diariamente.
Avaliar prega cutnea diariamente.
Encorajar ingesto de lquidos.
Monitorar a quantidade de lquidos ingeridos.
Monitorar colorao da urina.
Monitorar orientao do paciente.
Oferecer alimentos ricos em lquidos.
Oferecer alimentos ricos em sdio.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto
teor de lquidos.
Promover hidratao venosa.
Registrar peso diariamente.
Verificar sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Necessidade Psicobiolgica Nutrio

Elogiar desempenho da purpera.
Amamentao
Motivar ingesto adequada de lquidos.
eficaz
Motivar ordenha de leite materno.
Amamentao
exclusiva
prejudicada
Ensinar como armazenar o leite materno

ordenhado.
Ensinar ordenha das mamas.
Ensinar posicionamento do recm-nascido
durante amamentao.
Ensinar tcnicas de aleitamento materno.
Estimular aumento da ingesto de lquidos.
Executar ordenha das mamas.
Orientar cuidados com as mamas.
Orientar o uso de protetores de mama.
Proporcionar ambiente calmo e tranquilo.
Supervisionar processo de amamentao.
180
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Amamentao
interrompida
Apetite
prejudicado
Ingesto de
alimentos
aumentada
Ingesto de
alimentos
diminuda
Clnica Obsttrica
Avaliar compreenso materna em relao aos
motivos de no poder amamentar.
Explicar motivo do enfaixamento das mamas.
Motivar a purpera a armazenar o leite
materno ordenhado.
Orientar a me sobre a satisfao das
necessidades nutricionais do neonato.
Orientar aplicao de compressa fria nas
mamas.
Orientar enfaixamento das mamas.
Orientar sobre tcnicas de extrao do leite
materno.
Supervisionar ordenha do leite materno.
Avaliar o apetite da cliente.
Identificar as causas de diminuio de apetite.
Identificar problemas relacionados a alimentao.
Investigar preferncias alimentares da cliente.
Reforar as informaes oferecidas por outros
membros da equipe de sade.
Avaliar estado nutricional.
Orientar a mastigao lenta dos alimentos.
Orientar sobre alimentao no perodo
puerperal.
Pesar a paciente diariamente
Providenciar consulta com nutricionista.
Encorajar ingesto de alimentos com alta
densidade energtica.
Identificar preferncias alimentares.
Monitorar aceitao alimentar.
Oferecer alimentao fracionada.
Pesar a paciente diariamente.
181
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Eliminao
Detectar sinais de fecaloma.
Ensinar exerccios abdominais para estmulo
do peristaltismo.
Estimular ingesto de 1.500 a 2.000 ml de
lquidos diariamente.
Constipao
Identificar causas da constipao.
Investigar padro de eliminao da paciente.
Orientar consumo de lquidos e fibras.
Registrar frequncia e caractersticas das fezes.
Aplicar creme hidratante na regio perianal.
Deixar aparadeira prxima parturiente.
Desencorajar consumo de produtos lcteos.
Lavar regio anal aps cada episdio de
diarreia.
Monitorar presena de muco/sangue nas
fezes.
Observar e registrar a frequncia e caDiarreia
ractersticas das fezes.
Oferecer lquidos ricos em potssio.
Oferecer pequenas quantidades de alimentos
rico em potssio.
Orientar o no consumo de alimentos ricos em
fibras enquanto estiver com diarreia.
Orientar sobre alimentos que aumentam o
peristaltismo.
Ensinar causas do aumento da frequncia
urinria.
Eliminao urinria Monitorar padro de eliminao urinria.
aumentada
Motivar aumento da ingesto de lquidos.
Orientar a higiene ntima.
Orientar aumento da ingesto de lquidos.
Ensinar exerccios ativos dos membros
inferiores.
Estimular deambulao.
Flatulncia
Orientar a evitar alimentos que provoquem
gases.
Orientar aumento do tempo de mastigao.
182
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Orientar sobre a diminuio de lquidos

ingeridos durante as refeies.
Ensinar tcnica de relaxamento durante as
nuseas.
Investigar fatores que provocam nuseas.
Oferecer alimentos de fcil digesto.
Oferecer pequenos cubos de gelo.
Orientar a ingesto de alimentos slidos e sem
Nusea
gorduras.
Orientar o fracionamento da refeio.
Orientar paciente para no se deitar duas
horas aps as refeies.
Orientar respiraes profundas quando
apresentar nuseas.
Avaliar padro intestinal.
Ensinar exerccios abdominais para estmulo
do peristaltismo.
Ensinar massagem na regio do clon
transverso e do clon descendente diariaRisco de
mente.
constipao
Estabelecer padro de eliminao da paciente.
Estimular ingesto de 1.500 a 2.000 ml de
lquidos diariamente.
Orientar consumo de lquidos e de fibras.
Registrar frequncia e caractersticas das fezes.
Necessidade Psicobiolgica Sono e repouso
Sono e repouso
prejudicados
Desencorajar cochilos muito longos.

Ensinar tcnicas de relaxamento.
Facilitar a expresso das preocupaes do paciente
relativo insnia.
Identificar o motivo da perturbao do sono.
Orientar a purpera a descansar e dormir enquanto
o recm-nascido dorme.
Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os cuidados de modo a permitir oito horas
de sono contnuo.
Providenciar um meio calmo e seguro.
Registrar o nmero de horas de sono nas 24 horas.
Sugerir meios de induo do sono.
183
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
enfermagem
Necessidades Psicobiolgicas Atividade fsica, Mecnica corporal,
Estimular deambulao com frequncia
progressiva.
Estimular exerccios ativos e/ou passivos dos
Deambulao
membros inferiores.
prejudicada
Motivar deambulao precoce aps parto.
Orientar a permanncia por cinco minutos
sentada no leito antes de iniciar deambulao.
Supervisionar deambulao da cliente.
Encorajar repouso aps o parto.
Explicar purpera a causa da exausto psExausto ps-parto parto.
Favorecer conforto da purpera no leito.
Oferecer dieta branda.
Ajudar a cliente a priorizar atividades.
Avaliar satisfao de sono e repouso.
Desencorajar esforo excessivo no perodo psparto imediato.
Encorajar repouso relativo.
Fadiga
Estimular necessidade de cochilos ao longo do
dia.
Explicar causa da fadiga.
Investigar fatores contribuintes para fadiga.
Monitorar sinais de fadiga.
Necessidade Psicobiolgica Sexualidade
Encorajar a verbalizao de preocupaes.
Identificar fatores de risco para alterao na
sexualidade.
Orientar o uso de preservativo nas relaes
sexuais.
Orientar reincio das atividades sexuais aps
Risco de
cessamento dos lquios e cicatrizao da
sexualidade
episiorrafia.
alterada
Orientar sobre as mudanas do corpo no psparto.
Orientar sobre o uso de lubrificante vaginal
base de gua.
184
Diagnsticos/
Clnica Obsttrica
Resultados de
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Cuidado corporal
Estabelecer horrio e rotina do banho/
higiene.
Estimular o autocuidado conforme condio
Dficit de
clnica.
autocuidado para
Observar a condio da pele durante
banho e/ou higiene
banho/higiene.
corporal
Proporcionar privacidade durante a rotina de
banho/higiene.
Proporcionar segurana no banheiro.
Estabelecer horrio e rotina para vestirse/despir-se.
Dficit de
Promover independncia no ato de se vestir e
autocuidado para
despir-se.
vestir-se e despir-se
Proporcionar privacidade durante a rotina de
vestir-se/despir-se.
Encorajar a troca de roupas aps o banho.
Estimular hbitos dirios de higiene.
Higiene corporal
Orientar sobre a higiene corporal.
prejudicada
Orientar sobre a lavagem do couro cabeludo.
Ajudar na realizao da higiene ntima no psparto imediato.
Manter a privacidade da cliente durante a
higiene ntima.
Orientar necessidade de higiene ntima aps o
Higiene ntima
parto.
prejudicada
Orientar prticas higinicas para o uso e a
troca de absorventes perineais.
Orientar sobre a higiene do perneo aps
mico/evacuao.
Realizar higiene ntima no leito aps parto.
Necessidades Psicobiolgicas Integridade fsica e Cutneo mucosa
Avaliar cicatrizao da ferida.
Encorajar para a ingesto adequada de
nutrientes.
Ferida cirrgica
infectada
Ensinar cuidados de higiene com a inciso
cirrgica.
Monitorar a temperatura axilar.
185
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ferida cirrgica
limpa
Fissura mamria
Ingurgitamento
mamrio
Clnica Obsttrica
Monitorar sangramento da inciso cirrgica.
Monitorar sinais e sintomas de infeco.
corporal e ntima.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de
infeco.
Avaliar inciso cirrgica.
Motivar cuidados de higiene com a inciso
cirrgica.
Orientar o retorno para a retirada de pontos
cirrgicos aps sete dias.
Desestimular manipulao excessiva dos
mamilos.
Desestimular uso de sabonetes, cremes e
pomadas nos mamilos.
Ensinar cuidados com as mamas.
Ensinar tcnicas para fortalecimento dos
mamilos.
Inspecionar mamas quanto presena de
rachaduras e fissuras.
Orientar a lavagem das mos antes de
manipular mamas.
Orientar higiene das mamas.
Orientar maneiras de evitar algia ou rachadura
dos mamilos.
Orientar sobre o cuidado com as mamas.
Orientar sobre o posicionamento correto para
o aleitamento materno.
Aplicar compressa quente nas mamas
ingurgitadas.
Avaliar mamas diariamente.
Ensinar automassagem nas mamas.
Estimular mamadas frequentes e regulares.
Explicar a causa do ingurgitamento mamrio.
Ordenhar o leite materno.
Orientar esvaziamento prvio da mama antes
de cada mamada.
Orientar sobre o uso de suti adequado.
186
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Estimular deambulao.
Hidratar a pele.
Integridade da pele Inspecionar cicatrizao da episiorrafia.
prejudicada
Orientar sobre a mudana de decbito de duas
em duas horas.
Orientar sobre o uso de hidratante.
Identificar fatores de risco para integridade da
pele.
Inspecionar reas de risco para lceras por
presso.
Orientar a cliente a manter as unhas limpas e
Risco de
cortadas.
integridade da pele
Orientar a cliente quanto ao banho antes de
prejudicada
dormir.
Orientar mudana de decbito de duas em
duas horas.
Orientar uso de hidratante.
Necessidade Psicobiolgica Regulao trmica
Aplicar lcool na pele.
Aplicar compressa fria nas regies frontal,
axilar e inguinal.
Encaminhar a cliente para banho de asperso
morno.
Encorajar a ingesto de lquidos.
Temperatura
Investigar a causa de hipertermia.
corporal
aumentada
Manter hidratao da pele.
(Hipertermia)
Manter paciente livre de correntes de ar.
Monitorar colorao da pele.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Verificar temperatura de duas em duas horas.
Explicar a parturiente causa de calafrio psparto.
Temperatura
corporal diminuda Investigar sinais de infeco.
(Hipotermia)
187
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Monitorar e registrar os sinais neurolgicos.

Monitorar hipotermia.
Oferecer cobertores.
Promover aquecimento da cliente.
Promover conforto da cliente.
Necessidade Psicobiolgica Regulao vascular
Avaliar involuo uterina.
Avaliar o tnus uterino.
Avaliar resposta terapia de fluidos.
Identificar sinais de choque hipovolmico.
Inspecionar caractersticas dos lquios.
Hemorragia psparto
Massagear o fundo uterino em contrao
durante perodo de Greenberg.
Monitorar dbito urinrio.
Monitorar presso arterial e pulso perifrico.
Orientar esvaziamento da bexiga.
Cobrir membros inferiores com lenis leves.
Desencorajar o uso de roupas apertadas.
Ensinar sobre administrao de medicao.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose
venosa profunda.
Monitorar o aparecimento de leses nos ps.
Monitorar
colorao/temperatura
dos
membros.
Monitorar
os
efeitos
da
medicao
Perfuso tissular
ineficaz
anticoagulante.
Monitorar os sinais de complicao pulmonar.
Mudar decbito de duas em duas horas.
Orientar correo postural durante permanncia em p.
Orientar sobre longa permanncia em p.
Orientar uso de meias elsticas.
Posicionar a paciente com membros alinhados
corretamente.
Posicionar membros em posio de declive.
Ensinar sobre manuteno dos nveis
Presso sangunea
controlada
pressricos.
188
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Risco de
hemorragia psparto
Risco de perfuso
tissular
prejudicada
Clnica Obsttrica
Controlar infuses venosas.
Monitorar a presso arterial.
Monitorar queixas de tonturas.
Monitorar sinais de pr-eclmpsia.
Orientar dieta hipossdica e hipoproteica.
Orientar repouso relativo.
Identificar risco de hemorragia.
Massagear fundo uterino em contrao
durante perodo de Greenberg.
Cobrir os membros inferiores com lenis
leves.
Ensinar sobre administrao de medicao.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose
venosa profunda.
Monitorar a colorao/temperatura dos
membros.
Monitorar
os
efeitos
da
medicao
anticoagulante.
Monitorar sinais de complicao pulmonar.
Mudar o decbito de duas em duas horas.
189
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica

Posicionar membros inferiores acima do nvel
do corao.
Ensinar sobre sinais de sangramento vaginal
alterado.
Identificar etiologia do sangramento vaginal.
Sangramento
Inspecionar caractersticas de cor, frequncia e
presena de cogulos.
Monitorar sangramento vaginal.
Necessidade Psicobiolgica Regulao neurolgica
Manter grades do leito elevadas.
Monitorar alteraes cerebrais e neurolgicas.
Monitorar os batimentos cardacos fetais.
Monitorar convulses.
Estado de
conscincia
Monitorar o nvel de conscincia.
alterado
Promover ambiente confortvel.
Necessidade Psicobiolgica Regulao imunolgica
Ensinar sobre infeco perineal associada
falta de higiene local.
Inspecionar os pontos da episiorrafia
diariamente.
Inspecionar os pontos da ferida cirrgica.
Monitorar ruptura da membrana amnitica.
Risco de infeco
Orientar a purpera a completar esquema
vacinal (antitetnica).
Orientar esvaziamento completo da bexiga.
Orientar sobre os cuidados com ferida
cirrgica/episiorrafia.
190
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Enfaixar mamas da parturiente.

Orientar a lavagem das mos antes de
Risco de
manusear recm-nascido.
transmisso de
Orientar a purpera sobre suspenso de
infeco para o
aleitamento materno.
neonato
Orientar sobre o modo de transmisso de
infeco.
Necessidade Psicobiolgica Percepo dos rgos dos sentidos:
Avaliar a clica quanto localizao,
frequncia e durao.
Clica
clica.
Ensinar medidas no farmacolgicas para
alvio da dor.
Aplicar compressa fria ou quente, de acordo
com a necessidade.
Avaliar a eficcia da medicao, aps sua
administrao.
dor.
controle da dor.
Estimular a verbalizao da dor.
Dor aguda
Explicar a causa da dor, se possvel.
Favorecer o repouso e o sono adequados para
facilitar o alvio da dor.
Monitorar a satisfao da paciente com o
controle da dor.
Orientar posio adequada durante amamentao.
Registrar caractersticas da dor.
Verificar o nvel de desconforto com a
paciente.
dor.
Dor crnica
Ensinar as medidas no farmacolgicas para o
alvio da dor.
191
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Explicar a origem da dor.

Favorecer o repouso e o sono adequados para
Monitorar a satisfao da paciente com o
controle da dor.
Registrar as caractersticas da dor.
Verificar o nvel de desconforto com a
paciente.
Auxiliar no enfrentamento das contraes.
Avaliar resposta da parturiente a medicao.
Encorajar o banho de asperso.
Encorajar o esvaziamento da bexiga.
Ensinar o movimento plvico durante o
trabalho de parto.
Dor de dilatao
Ensinar sobre fase latente da dilatao.
Ensinar as tcnicas de relaxamento e de
cervical
concentrao.
Monitorar as contraes uterinas.
Orientar a posio decbito lateral esquerdo.
Realizar massagem na regio sacrococcgea.
Avaliar a resposta da parturiente a medicao.
Encorajar o banho de asperso.
Ensinar o movimento plvico durante trabalho de parto.
Ensinar sobre a segunda fase do trabalho de
Dor na 2 fase do
parto.
trabalho de parto
Ensinar as tcnicas de relaxamento e de
concentrao.
Realizar as massagem na regio sacrococcgea.
Necessidades Psicobiolgicas Segurana fsica, Meio ambiente,
Abrigo
Demonstrar medidas de preveno de queda.
Risco de queda
Elevar grades do leito.
192
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Ensinar medidas de segurana.

Ensinar sobre a preveno de quedas.
Ajudar a paciente a reconhecer sua ansiedade.
Dar explicaes claras e sucintas sobre os
cuidados prestados.
Diminuir os estmulos auditivos e visuais.
Encorajar a paciente a expressar suas
inquietaes.
Ensinar tcnica de relaxamento.
Estimular mecanismos de adaptao sadios.
Ansiedade
Explorar com a paciente os meios para resolver
(especificar o grau) os problemas que lhe causam ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, a causa da
ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, os
mecanismos de defesa utilizados em situaes
difceis.
Monitorar o nvel de ansiedade.
Respeitar silncios e choros que permitam a
paciente entrar em contato com suas emoes.
Avaliar o grau de medo durante trabalho de
parto.
Avaliar a resposta ao ensino sobre trabalho de
parto.
Medo do parto
Encorajar a comunicao sobre a fonte de
medo.
Encorajar a presena de acompanhante
durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre o processo de parto.
Necessidades Psicossociais Amor, Aceitao, Autorrealizao.
Encorajar a me do recm-nascido a verbalizar
sentimentos e preocupaes.
Estimular a autoconfiana materna.
Maternidade/
Estimular a me na participao dos cuidados
Paternidade
com recm-nascido.
prejudicada
Estimular visitas da me ao recm-nascido.
Incentivar amamentao exclusiva.
193
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Risco de
maternidade/
paternidade
prejudicada
Risco de vnculo
me-filho
prejudicado
Clnica Obsttrica
Informar os pais sobre a sade do recmnascido.
Orientar a me sobre a importncia da
amamentao exclusiva.
Orientar a me sobre cuidados com recmnascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo mefilho.
Supervisionar a me ao alimentar o recmnascido.
Estimular a purpera a participar dos cuidados
com recm-nascido.
Estimular autoconfiana materna.
Incentivar a amamentao exclusiva.
Informar aos pais sobre a sade do recmnascido.
Orientar a purpera sobre cuidados com o
recm-nascido.
Orientar a purpera sobre importncia da
Orientar a importncia do vnculo me-filho.
Supervisionar a purpera durante o aleitamento materno.
com recm-nascido.
Informar aos pais sobre a sade do recmnascido.
Orientar a me sobre cuidados com recmnascido.
Orientar a me sobre importncia da
Orientar importncia do vnculo me-filho.
194
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Supervisionar a me alimentar o recmnascido.

Necessidades Psicossociais Liberdade e Participao
Avaliar a dinmica uterina.
Avaliar o enfrentamento durante trabalho de
parto.
Ensinar exerccios respiratrios.
Estimular a participao da famlia durante o
trabalho de parto.
Enfrentamento do
trabalho de parto
Estimular a parturiente a participar efeineficaz
tivamente do trabalho de parto.
Estimular a parturiente a posicionar-se de
ccoras.
Estimular a parturiente a realizar o balano
plvico.
Explicar mecanismo de trabalho de parto.
Necessidade Psicossocial Comunicao
Diminuir rudos externos e distraes.
Estimular a comunicao verbal e no verbal.
Falar pausadamente e em tom normal.
Monitorar as mudanas no padro da fala da
Comunicao
prejudicada
paciente e no nvel de orientao.
Proporcionar atmosfera de aceitao.
Proporcionar privacidade para a cliente.
Usar estratgias para melhorar comunicao.
Necessidade Psicossocial Educao para a sade/aprendizagem
Avaliar a compreenso sobre amamentao.
Falta de
Avaliar disponibilidade para aprender.
conhecimento
Ensinar sobre o processo de amamentao.
sobre a
Ensinar sobre posicionamento do recmamamentao
nascido durante a amamentao.
Avaliar o conhecimento sobre ordenha do leite
materno.
Falta de
conhecimento
Ensinar sobre armazenamento de leite
sobre a ordenha do materno ordenhado.
leite materno
Ensinar sobre assepsia na ordenha manual.
Ensinar sobre processo de ordenha manual de
leite materno.
195
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Falta de
conhecimento
sobre a situao
clnica do recmnascido
Falta de
conhecimento
sobre o
autocuidado com a
ferida cirrgica
Falta de
conhecimento
sobre o
autocuidado com as
mamas
Clnica Obsttrica
Avaliar conhecimento sobre a condio clnica
do recm-nascido.
Informar sobre condies clnicas do recmnascido.
Avaliar o conhecimento sobre autocuidado
com a ferida cirrgica.
Ensinar sobre cuidados com a inciso
cirrgica.
Ensinar sobre cuidados com episiorrafia.
Ensinar sobre o perodo adequado para
retirada de pontos.
Avaliar a disponibilidade para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre o cuidado com
as mamas.
Ensinar sobre cuidados dirios com as mamas.
Falta de
conhecimento
sobre os cuidados
com recm-nascido

Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com
o recm-nascido.
Orientar a purpera sobre puericultura.
Orientar sobre confeco da Certido de
nascimento.
Orientar sobre os cuidados com recmnascido.
Falta de
conhecimento
sobre o
planejamento
familiar
Avaliar
conhecimento
da
purpera
sobre
planejamento familiar.
Motivar aleitamento materno exclusivo.
Orientar sobre a importncia da consulta puerperal.
Orientar sobre mtodos contraceptivos.
Necessidades Psicossociais Autoestima, Autoconfiana,

Autoestima
alterada
Avaliar a autoestima.
Enfatizar metas de comportamento.
Estimular aes para o autocuidado.
Estimular visita de amigos, familiares e pessoas
significativas.
Incentivar a paciente a articular expectativas.
196
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica Obsttrica
Ensinar as mudanas fisiolgicas e as possveis

mudanas na resposta sexual.
Incentivar a expresso de sentimentos de
insatisfao com a imagem corporal.
Necessidade Psicoespiritual Religiosidade/espiritualidade
Avaliar as crenas espirituais.
acessvel.
com suas crenas.
Oferecer
literatura
religiosa
conforme
Angstia espiritual solicitao da cliente e disponibilidade no
servio.
Ouvir as necessidades espirituais da cliente.
Solicitar visita de lder espiritual, se o cliente
estiver de acordo.
Autoimagem
alterada
197
CLIENTES DA CLNICA DE DOENAS
INFECTOCONTAGIOSAS
O Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW)

referncia na Paraba para o tratamento de doenas
Infectocontagiosas e acidentes ofdicos. No ano de 2009, foi
consi-derado pelo Ministrio da Sade como bem
preparado para o tratamento da Influenza Pandmica H1N1, e tem como principal misso, cuidar da sade,
promover o bem-estar e desenvolver atividades de ensino e
pesquisa para a for-mao dos saberes cientficos, da
prtica do cuidar tico, com base no respeito e na dignidade
humana.
A Clnica de Doenas Infectocontagiosas conta com 33
leitos, distribudos em catorze enfermarias, sendo que
somente trs delas so utilizadas como isolamento, divididas por enfermidade e sexo. As doenas so
consideradas, prioritariamente, de acordo com o agente
etiolgico para realizar o isolamento. Os principais motivos
de internao so decorrentes de problemas como:
hepatites virais; dengue; varicela; herpes zoster; meningites;
ttano acidental e neonatal; leishmaniose tegumentar e
visceral e acidentes ofdicos.
Entre a clientela assistida na clnica, encontram-se
pessoas de diferentes faixas etrias, sendo assim, as afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem apresentam como proposta atender desde recmnascidos at idosos.
198
Os pacientes passam um tempo curto de internao
na clnica e passam por uma alta rotatividade. De acordo
com a Diviso de Arquivo Mdico e Estatstica do HULW,
nos meses de janeiro a agosto de 2011, houve 520 admisses
e 515 sadas (altas, transferncia internas, transferncias
externas e bitos), o que configura um ndice de rotatividade de 1,56 (total de sadas/total de leitos). No entanto,
h algumas doenas, como a leishmaniose visceral e as
hepatites crnicas, cujo tratamento mais longo, perpassando essa mdia.
As afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem construdas foram desenvolvidas
durante o trabalho de concluso de curso de Andrade
(2010), a partir do Banco de Termos da Linguagem Especial
da Clnica de Doenas Infectocontagiosas, elaborado por
Sobreira (2009). Foram utilizadas as diretrizes da CIPE
Verso 1.0 e da ISO 18.104, englobando termos da realidade
dos clientes hospitalizados na referida clnica, viabilizando
uma assistncia pautada em princpios metodolgicos, bem
como, uma melhor documentao da prtica de enfermagem.
A nomenclatura de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem foi agrupada de acordo com o
referencial terico da Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem do HULW/UFPB, para implementao do
processo de enfermagem, que adota o modelo conceitual de
Horta sobre as necessidades humanas bsicas, e foi distribuda conforme os subnveis de necessidades, os diagnsticos (positivos, negativos e de risco) e as intervenes de
enfermagem.
199
enfermagem para a clnica de doenas infectocontagiosas do
HULW/UFPB
Diagnsticos/
Clnica DIC
Resultados de
enfermagem
Necessidade Psicobiolgica Oxigenao
Auscultar os sons respiratrios.
Avaliar os sinais de cianose.
Monitorar a utilizao da musculatura
Dispneia
(especificar o grau) acessria.
Monitorar os sinais de agitao.
Realizar terapia respiratria no invasiva
prescrita.
Avaliar a colorao da expectorao,
conferindo sua natureza.
Monitorar a expectorao.
Expectorao
Orientar quanto a exerccios de expulso do
produtiva
muco.
Orientar quanto ao preparo para a realizao
de exames.
Realizar ausculta respiratria.
Padro respiratrio
prejudicado
Auscultar os sons respiratrios.

Auxiliar na realizao da ventilao no invasiva.
Estimular exerccios respiratrios.
Identificar fatores que desencadeiam o aumento da
frequncia respiratria.
Monitorar a frequncia respiratria.

Monitorar a profundidade da respirao.
Orientar quanto limpeza das vias areas.
Verificar a perfuso perifrica.
Risco de volume de Desestimular consumo de sdio.
lquidos
Identificar os fatores de risco.
aumentado
Monitorar os efeitos do uso de diurticos.
200
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Risco de volume de
lquidos diminudo
Volume de
lquidos
aumentado
Volume de
lquidos diminudo
Clnica DIC
Monitorar os exames laboratoriais (eletrlitos).
Pesar o cliente em jejum.
Encorajar o aumento da ingesto hdrica.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrolitos).
Desencorajar o uso de sal.
Instruir o cliente quanto ingesto de lquidos.
Medir a circunferncia abdominal.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrolitos).
Orientar quanto elevao dos membros
inferiores acima do nvel do corao.
Registrar o grau do edema.
Avaliar a hidratao das mucosas.
Avaliar as fontanelas (em crianas recm-nascidas e
lactentes).
Avaliar o turgor e a hidratao cutnea.
Desestimular o uso de bebidas ou medicaes
diurticas.
Monitorar as perdas sanguneas.

Estimular o cliente a controlar situaes que
desencadeiam alterao no apetite.
Identificar no cliente situaes que desenApetite
prejudicado
cadeiam o aumento de apetite.
Monitorar a utilizao de medicamentos que
alteram o apetite.
201
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dficit de
autocuidado para
alimentar-se
Deglutio
prejudicada
Estado nutricional
alterado
Clnica DIC
Orientar o cliente quanto aos hbitos
alimentares.
Auxiliar na alimentao.
Auxiliar o cliente a adotar um melhor
posicionamento para se alimentar.
Averiguar se existe alguma leso na cavidade
oral.
Orientar quanto higiene da cavidade oral.
Orientar quanto importncia da alimentao.
Pesar o cliente diariamente.
Verificar
fatores
que
interferem
no
autocuidado para alimentao.
oral.
Oferecer canudos para facilitar a ingesto de
lquidos.
Orientar o cliente quanto a uma posio
confortvel para se alimentar.
Orientar o cliente quanto ao cuidado para
evitar aspirao.
Ajudar o cliente a alimentar-se.
Averiguar se existe algum incmodo na
cavidade oral.
Encaminhar o cliente para avaliao
nutricional.
Informar ao cliente quanto importncia da
nutrio.
Orientar quanto ingesto adequada de lquidos.
Ingesto de
alimentos
diminuda

Auxiliar o cliente a adotar um melhor
posicionamento para se alimentar.
oral.
202
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC

Avaliar junto ao cliente o peso corporal.
Encorajar o cliente a prtica de atividade fsica.
Encorajar o cliente quanto adaptao da
dieta.
Peso corporal
Investigar possveis causas do peso corporal
excessivo
excessivo.
Monitorar exames laboratoriais.
Pesar diariamente o cliente.
Ajudar o cliente a alimentar-se.
Encorajar o cliente quanto ao aumento da
ingesto rica em calorias.
Informar ao cliente quanto importncia da
alimentao.
Peso corporal
Investigar dificuldades de mastigao.
reduzido
reduzido.
Necessidade psicobiolgica Eliminao
Auscultar rudos hidroareos.
Encorajar a deambulao.
Encorajar o consumo de alimentos ricos em
fibras.
Ensinar
exerccios
de
estmulo
ao
Constipao
peristaltismo.
para a constipao.
Informar o servio de nutrio sobre o problema do
cliente.
Monitorar as eliminaes intestinais.
Diarreia

Avaliar o turgor da pele.
Investigar os fatores contribuintes.
Monitorar cor, consistncia, frequncia e
volume das eliminaes intestinais.
203
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao
intestinal
prejudicada
Eliminao urinria
aumentada
Eliminao urinria
espontnea
Clnica DIC
de exames.
Promover um ambiente que deixe o cliente
vontade durante a eliminao.
Encorajar para o consumo de alimentos ricos
em fibras.
Encorajar quanto ingesto de lquido
diariamente.
Ensinar os exerccios de estmulo o
peristaltismo.
Informar o servio de nutrio sobre o
problema do cliente.
colorao (acolia fecal), volume e consistncia.
Verificar o uso de medicaes ou consumo de
alimento que modificam a colorao das fezes.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos
que aumentam a eliminao urinria.
Monitorar a eliminao urinria quanto
colorao (colria), frequncia e ao dbito
urinrio.
Monitorar o odor e a limpidez da urina.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco
urinria.
Orientar quanto diminuio da ingesto de
lquidos conforme a necessidade.
de exames.
Providenciar aparadeira ou papagaio.
Monitorar a colorao, a frequncia e o dbito
urinrio.
Orientar sobre como identificar alteraes na
eliminao urinria.
Reforar a orientao sobre ingesto hdrica.
204
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC

que comprometem a eliminao urinria.
Estimular a eliminao urinria utilizando
tcnicas no farmacolgicas.
Monitorar a colorao, a frequncia e o dbito
Eliminao urinria
urinrio.
reduzida
Orientar quanto ingesto hdrica.
de exames.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de
demora, conforme necessidade.
Avaliar a hidratao da pele.
Identificar
fatores
desencadeantes
da
Transpirao
transpirao excessiva.
excessiva
Manter o cliente hidratado.
Higienizar a cavidade oral aps o vmito.
Identificar fatores ambientais ou biolgicos
capazes de estimular o vmito.
Vmito
Monitorar as caractersticas do vmito.
Monitorar os exames laboratoriais.
Oferecer a cuba para vmito.
Posicionar a cabea do cliente lateralizada.
Ensinar ao cliente tcnicas de relaxamento.
Evitar a utilizao de alimentos e medicamentos que possam influenciar o sono.
Explicar a importncia do sono e do repouso.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono e o repouso.
Sono e repouso
Monitorar o padro de sono e repouso.
prejudicados
Orientar quanto prtica de atividades
durante o dia.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para no interromper o sono e o
repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionem sono e
205
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
repouso.
Monitorar o padro de sono e do repouso.
Programar rotinas de cuidados de enferSono e repouso
magem para no interromper o sono e o
preservados
repouso do cliente.
Reforar as medidas que proporcionam sono e
repouso.
Ajudar na deambulao quando necessrio.
Avaliar o progresso do cliente na deambulao.
Investigar complicaes devido mobilidade
prejudicada.
Mobilidade fsica
Investigar fatores que dificultam a mobiprejudicada
lidade.
Orientar quanto importncia da deambulao.
Orientar quanto realizao de mobilidade
mesmo que seja de maneira passiva.
Auxiliar nas atividades de autocuidado.
Avaliar as reas que sofrem presso.
Avaliar que estmulos podero desencadear
crises convulsivas.
Evitar estmulos tteis, luminosos ou sonoros
Movimento
corporal
ao cliente.
aumentado
Promover segurana e proteo ao cliente
atravs de contenes e elevao das grades do
leito.
Proporcionar posicionamento e um ambiente
calmo, sem agentes estressores.
Avaliar reas que sofrem presso.
Avaliar o progresso do cliente na sua
Movimento
movimentao.
corporal diminudo
Orientar o cliente quanto importncia da
movimentao.
Orientar quanto realizao de movimen-
206
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
tao mesmo que seja de maneira passiva.

Necessidade psicobiolgica Sexualidade
Encorajar verbalizao de dvidas e anseios.
Investigar presena de fatores contribuintes.
Risco de
sexualidade
Orientar o cliente quanto higienizao das
alterada
partes ntimas.
Orientar sobre a preveno de DST/AIDS.
Encorajar o cliente a verbalizar suas
preocupaes.
Esclarecer dvidas quanto ao uso de
contraceptivos.
Estimular o cliente quanto atividade sexual
de maneira segura.
Sexualidade
alterada
Identificar fatores relacionados alterao na
sexualidade.
Orientar o cliente quanto higienizao das
partes ntimas.
Orientar o cliente quanto seletividade de
parceiros.
Necessidade psicobiolgica - Cuidado corporal
Avaliar as habilidades e capacidades do
autocuidado.
Considerar a idade do cliente no desenCapacidade de
autocuidado
volvimento das atividades.
preservada
Estimular as habilidades do autocuidado.
Incentivar o cliente a criar uma rotina de
atividades de autocuidado.
Auxiliar o cliente no processo de higienizao.
Estabelecer, junto com o cliente, horrio e
rotina do banhar-se e vestir-se.
Estimular autocuidado conforme condio
clnica.
Dficit de
Identificar se o cliente tem material para
autocuidado para
higiene pessoal.
banho e/ou higiene
Observar condio da pele durante o banho.
corporal
Orientar a troca das roupas de cama
diariamente.
Orientar o cliente quanto lavagem das mos.
Orientar o corte das unhas.

Orientar quanto higiene ntima.
207
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Orientar quanto lavagem do couro cabeludo.

Orientar sobre a importncia da higiene e suas
implicaes para a sade.
Proporcionar privacidade durante a rotina do
banho.
Realizar o banho no leito.
Realizar troca de roupas aps o banho.
Auxiliar o cliente na higienizao da cavidade
oral.
Auxiliar o cliente no cuidado com prteses
dentrias.
Identificar se o cliente tem material para
higiene oral.
Higiene oral
Inspecionar a cavidade oral.
prejudicada
Instruir o cliente quanto limpeza da cavidade
oral.
Instruir o cliente quanto ao tratamento dos
dentes.
Orientar sobre a higiene da cavidade oral
depois das refeies.
Necessidades psicobiolgicas - Integridade fsica e Cutneo mucosa
Avaliar a caracterstica da drenagem da ferida.
nutrientes.
Ferida traumtica
corporal.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de
infeco.
Realizar curativos de acordo com o protocolo.
Avaliar a colorao da pele (ictercia).
Avaliar a evoluo de leses.
Avaliar as caractersticas de leses.
Integridade da pele
Avaliar o nvel de alopecia no local de leses.
prejudicada
nutrientes.
Estimular o corte das unhas.
Hidratar a pele com compressas umedecidas.
208
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Identificar se h leses na pele.

Instruir quanto hidratao da pele.
Instruir quanto ingesto de lquidos.
Investigar sensibilidade (trmica, dolorosa e
ttil) das leses.
corporal.
Orientar que a frico da pele seja realizada
com a polpa digital.
Avaliar as caractersticas de leses na pele.
Orientar quanto exposio da pele luz
Pele seca
solar.
Orientar quanto hidratao da pele.
Orientar quanto ingesto adequada de
nutrientes.
Avaliar as reas de presso.
lcera por presso
nutrientes.
(especificar a
localizao e o
corporal.
estgio)
Orientar quanto mudana de posio.
Necessidade psicobiolgica - Regulao trmica
Aplicar compressas frias.
Monitorar a temperatura corporal.
Temperatura
Observar reaes de desorientao ou
corporal
confuso.
aumentada
(Hipertermia)
Promover um ambiente arejado.
Temperatura
Ensinar ao cliente os sinais de alerta da
corporal diminuda
temperatura corporal diminuda.
(Hipotermia)
209
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC

Manter o cliente aquecido.
Auscultar a frequncia cardaca.
Avaliar a fontica das bulhas cardacas.
Avaliar a presso arterial do cliente.
Avaliar o ritmo cardaco.
Identificar a utilizao de medicamentos que
aumentem a frequncia cardaca.
Identificar os fatores emocionais que
Identificar os fatores fisiopatolgicos que
Dbito cardaco
aumentado
aps esforo fsico.
Avaliar a frequncia cardaca.
Dbito cardaco
diminudo
Explicar ao paciente e/ou famlia quanto aos
possveis problemas cardacos (tontura,
indigesto, nusea, falta de ar).
210
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dbito cardaco
diminudo
Hemorragia
Clnica DIC
diminuam a frequncia cardaca.
Identificar os fatores emocionais que
cianose.
Inspecionar para edemas de membros
inferiores ou outras localizaes.
Manter a posio corporal em semi-fowler.
Manter oxigenoterapia, conforme a prescrio
mdica.
hdrico.
diminudo.
Reduzir elementos estressantes (rudos e luz
excessiva no ambiente).
Aplicar presso no local da hemorragia.
Evitar a administrao de trombolticos.
Identificar a causa da hemorragia.
Investigar se o cliente apresenta sede.
Investigar se o cliente apresenta tontura.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Orientar cliente quanto restrio de
atividades.
Prevenir choque.
Realizar a prova do lao.
Realizar curativo oclusivo.
211
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Perfuso tissular
ineficaz
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Risco de
hemorragia
Clnica DIC
Realizar ou auxiliar na transfuso de
hemoderivados, conforme o protocolo de
atendimento.
Incentivar a caminhada e o aumento das
atividades.
Investigar os sinais de hemorragia.
Manter os membros aquecidos.
Monitorar a pele.
Monitorar os pulsos perifricos.
Orientar o cliente quanto elevao do
membro afetado.
Orientar quanto ao uso das meias de
compresso.
Prevenir choque.
respiratrios.
Investigar os sinais de sangramento.
Monitorar o ritmo cardaco.
Explicar a importncia da no utilizao do
fumo.
Orientar quanto importncia da reduo do
estresse.
Orientar quanto importncia de reduo do
sal da dieta.
Orientar quanto ao uso contnuo de
medicamentos anti-hipertensivos.
Evitar a administrao de medicaes
intramusculares e endovenosas.
Exercer presso no local de retirada da
212
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
venopuno.
Identificar a causa desencadeante da
hemorragia.
Investigar o aparecimento de petquias na
pele.
Risco de
Monitorar a funo neurolgica.
hemorragia
Orientar quanto prtica de atividades que
causem acidentes.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de
acordo com o calibre das veias.
Aplicar compressa fria no local do sangramento.
Aplicar presso no local do sangramento.
Evitar a realizao de lavagem gstrica.
Exercer presso no local de retirada da
venopuno.
Sangramento
Observar o aspecto e a durao do
sangramento.
Observar se h sinais de hemorragia.
Orientar quanto a no retirada de cogulos ou
crostas na regio das narinas, se epistaxe.
Orientar quanto restrio de atividades.
Realizar higiene oral com bonecas de gazes,
se hematmese.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de
acordo com o calibre das veias.
Necessidade psicobiolgica Regulao neurolgica
Avaliar a funo cognitiva.
Nvel de
conscincia
Avaliar a mobilidade e o movimento corporal.
diminudo
Avaliar os reflexos.
213
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Avaliar os sinais vitais.

Monitorar as alteraes no nvel de
conscincia, atravs da escala de coma de
Glasgow.
Monitorar os sinais menngeos de rigidez na
nuca.
Necessidade psicobiolgica Regulao imunolgica
Encaminhar o cliente para a sala de
imunizao.
Orientar o cliente quanto importncia da
Imunizao
imunizao.
deficiente
Orientar quanto aos efeitos colaterais da
vacinao.
Verificar o carto de vacina do cliente.
Evitar o deslocamento do cliente.
Isolar o cliente quanto ao agente etiolgico.
Orientar a utilizao de mscara de proteo
respiratria.
Orientar o cliente e seus familiares quanto
Risco de infeco
transmisso de infeces endgenas e
exgenas.
Orientar os familiares sobre a importncia de
usar a mscara e lavar as mos antes e aps
contato com o cliente.
Avaliar os locais e a insero de cateteres
(venoso, urinrio) quanto presena de
hiperemia.
Risco de infeco
Deslocar o cliente com mscara cirrgica.
secundria
Monitorar os sinais e os sintomas de infeco.
Orientar o cliente e acompanhantes quanto
lavagem das mos.
Orientar quanto higiene corporal.
Realizar palpao de linfonodos.
Necessidade psicobiolgica - Percepo dos rgos dos sentidos:
Disria
214
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dor aguda
Dor crnica
Dor cutnea
Clnica DIC
Monitorar os sinais e os sintomas de infeco
urinria.
de exames.
Realizar cateterismo vesical de alvio.
Realizar cateterismo vesical de demora.
Utilizar tcnicas no farmacolgicas para
estimular a eliminao urinria.
Aplicar compressa morna no local.
Atentar para deixar o paciente em posio
dorsal aps puno lombar, a fim de evitar a
cefaleia postural.
Avaliar a dor quanto frequncia, localizao e durao.
Avaliar a eficcia do medicamento aps a
administrao.
controlar a dor.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que
aliviam a dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliao da dor.
Verificar os sinais subjetivos da dor.
Aplicar compressa quente no local.
Avaliar a dor quanto frequncia,
localizao e durao.
administrao.
controle da dor.
aliviam a dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliar a dor.
Avaliar a eficcia
administrao.
do
medicamento
aps
215
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Avaliar a dor quanto frequncia, localizao e
durao.

controle da dor.
Identificar, junto com o cliente, fatores que
aliviam a dor.
Verificar sinais subjetivos da dor.
Avaliar a dor quanto frequncia,
localizao e durao.
administrao.
controle da dor.
aliviam a dor.
Orientar o cliente quanto ao repouso, para no
estimular
contraes
musculares
ou
articulaes.
Necessidade psicobiolgica Teraputica
Adequar utilizao dos medicamentos de
acordo com a rotina diria do cliente.
Estimular a participao da famlia na
orientao e administrao de medicaes.
Identificar os fatores que dificultam a aceitao
do regime teraputico.
Falta de adeso ao
Monitorar o preparo e a administrao de
regime teraputico
medicamentos.
Orientar o cliente acerca do regime teraputico.
Orientar o cliente acerca dos efeitos colaterais
devido ao regime teraputico.
Supervisionar a administrao de medicaes.
Necessidade psicossocial Comunicao
Comunicao
Identificar os fatores que interferem na
prejudicada
comunicao.
216
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Clnica DIC
Incentivar a famlia na vivncia dos sentimentos relativos aos problemas de comunicao.

Monitorar as mudanas no padro da fala do
cliente e no nvel de orientao.
Permitir a presena de visitas que estimulem a
comunicao.
Usar estratgias para melhorar a comunicao.
Necessidade psicossocial - Educao para a sade/ aprendizagem
Avaliar a capacidade de aprendizado do
cliente.
Explicar o processo de adoecimento ao cliente
atravs de uma linguagem acessvel.
Falta de
Investigar o conhecimento existente sobre
conhecimento
sade.
sobre sade
Orientar quanto aos meios de transmisso de
doenas, a fim de evitar estigmas existentes
entre a famlia comunidade.
Ouvir o cliente.
Necessidade psicoespiritual Religiosidade/espiritualidade
acessvel.
Angstia espiritual
com a religiosidade do cliente.
Ouvir as necessidades espirituais do cliente.
217
CLIENTES DA UNIDADE DE
TRATAMENTO INTENSIVO GERAL
Jos Melquiades Ramalho Neto
Jorgeane Denislaiki Landim da Silva
O cuidado nas suas diferentes dimenses parte

integrante da vida humana e, a partir dos elementos de
cada situao, possibilita a construo especfica de inmeras vertentes relacionadas ao direcionamento da assistncia
de enfermagem. Em funo dessas especificidades, o
cuidado de enfermagem no mbito da Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) traz em seu escopo algo que a diferencia
das demais unidades.
O alto grau de incorporao tecnolgica advinda dos
ltimos anos tornou a UTI um local bastante complexo e
dinmico devido imperiosa necessidade do uso de maquinas e instrumentos de suporte para a vida, como ventiladores mecnicos, bales intra-articos, cateteres de Swan
Ganz, monitores Vigileo, LiDCO, PiCCO, dentre outros,
que exigem da Enfermagem habilidades e competncias
para lidar com esses materiais e equipamentos sofisticados,
que se prestam assistncia dos clientes ali internados, bem
como demandam uma adequada capacitao profissional
que embase as suas aes cotidianas do cuidar.
Entretanto, ao mesmo tempo em que esses clientes
requerem controle rigoroso dos parmetros vitais, cuidados
intensivos, conhecimento tcnico, destreza manual e
assistncia de enfermagem contnua, eles tambm precisam
218
ser respeitados e atendidos em suas necessidades e direitos,
com individualidade, privacidade, presena da famlia e de
profissionais que os acolham e os faam se sentirem os mais
confortveis possveis.
Na perspectiva de uma medicina intensiva forte,
valorizada e til para a sociedade paraibana, o ano de 2005
foi marcado pela inaugurao do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio Lauro Wanderley, localizado
no Campus I da Universidade Federal da Paraba, no
municpio de Joo Pessoa-PB, que agrupa, no primeiro
andar do Hospital, as Unidades de Terapia Intensiva Adulto, Peditrica e Neonatal para a internao de clientes criticamente enfermos procedentes de regies urbanas e rurais
do Estado da Paraba, bem como de municpios circunvizinhos de outros Estados.
Atualmente, a UTI Geral do HULW/UFPB conta com
sete leitos destinados assistncia de clientes com idade
igual ou superior a dezoito anos e, de acordo com normas
internas da Instituio, eventualmente tambm recebe adolescentes com idade entre quinze e dezessete anos, o que
reflete diferentes potenciais de sade/doena inerentes s
diversas fases do ciclo de vida.
Assim, em consonncia com as diretrizes da terapia
intensiva de adultos (BRASIL 2005; 2010), vrios clientes
so admitidos na UTI Geral do HULW/UFPB com doenas
de origem clnica, principalmente relacionada aos sistemas
cardiovascular, respiratrio, renal e/ou neurolgico. As
cirurgias do aparelho gastrintestinal so responsveis pela
maior parte das admisses de origem cirrgica. Alm disso,
o atendimento se d por uma equipe multiprofissional,
dentro da qual se encontra a equipe de enfermagem
composta por vinte e trs tcnicos de enfermagem e oito
enfermeiros.
Na tentativa de valorizar os fatores singulares que o
cliente em estado crtico e o enfermeiro vivenciam no
219
processo de prestao do cuidado, o que faz com que os
mesmos sejam levados em considerao, analisados criticamente, interpretados e denominados, e permitindo ao
enfermeiro refletir sobre aqueles que so mais relevantes e
mais importantes para a situao do cuidado, Ramalho
Neto (2010) desenvolveu e validou um instrumento de
coleta de dados de enfermagem destinado aos clientes em
unidades gerais de cuidado intensivo. O referido autor
entende que a sistematizao e a organizao do trabalho
da Enfermagem, iniciadas nessa primeira etapa do processo
de enfermagem, so, indubitavelmente, imprescindveis
para a identificao precoce de diagnsticos de enfermagem que direcionem o planejamento de intervenes especficas e individualizadas para suprir necessidades humanas afetadas, alcanando, com isso, promissores resultados
de enfermagem que promovam uma assistncia de qualidade.
Vale ressaltar que a UTI Geral do HULW/UFPB tem
se destacado, ainda, com outros projetos de pesquisa, como
o mapeamento feito por Bittencourt e Araruna (2003) dos
termos extrados dos registros de enfermagem da UTI, que
culminou, posteriormente, com a construo de um banco
de termos da linguagem especial de enfermagem feita por
Trigueiro (2008); e a construo de afirmativas de diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem para pacientes internados na UTI por Silva (2011), alm da realizao de estudos de caso para favorecer o desenvolvimento
de afirmativas de diagnsticos/resultados e intervenes
de enfermagem por meio da CIPE, segundo Ramalho Neto
et al. (2011).
Nesse nterim, notrio que a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem agrega uma srie de benefcios
para o enfermeiro, pois aperfeioa a sua capacidade de
tomar decises para solucionar problemas por meio de um
pensamento crtico/independente. Alm disso, amplia o
220
espao profissional, uniformiza a linguagem, e todos os
registros do a ele respaldo legal mediante o cuidado
prestado; para ao paciente, pois esse processo visa dar suas
respostas doena, inclui-o como sujeito de um cuidado
holstico e humanizado, e mantm seus direitos protegidos;
para a instituio, pois diante das aes inter-relacionadas
h uma tendncia a um menor perodo de hospitalizao e
custos operacionais; como, sem dvidas, h grandes benefcios para a Enfermagem pela valorizao de tecnologias
vinculadas ao processo de assistir/cuidar, pela ampliao
do espao profissional, pela legitimao de um fazer crtico
e cientfico, pela organizao dos dados de identificao e
respostas do indivduo, e, consequentemente, pelo resgate
da qualidade do cuidado.
enfermagem para a Unidade de Terapia Intensiva Geral do
HULW/UFPB
Diagnsticos/
UTI Geral
Resultados de
enfermagem
Aspirar secrees, quando necessrio.
Auscultar os sons pulmonares na busca de
rudos adventcios.
Dispneia
(especificar o grau) Elevar a cabeceira do leito.
Monitorar frequncia e ritmo respiratrio.
Verificar a saturao do oxignio pela
oximetria de pulso.
Auscultar os sons pulmonares e aspirar vias
areas, quando necessrio.
Manter a umidade adequada do ar inspirado.
Limpeza das vias
Monitorar frequncia e o ritmo respiratrio.
areas ineficaz
Observar perfuso perifrica.
Proporcionar terapia suplementar de oxignio
conforme necessrio.
221
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Padro respiratrio
prejudicado
Troca de gases
prejudicada
Ventilao
espontnea
prejudicada
UTI Geral
Trocar o filtro do ventilador mecnico quando
sujo por secreo ou conforme protocolo do
servio.
oximetria de pulso.
Assegurar ao paciente que esto sendo
tomadas as medidas necessrias.
Auscultar os sons pulmonares.
Conscientizar o paciente sobre a necessidade e
a importncia da ventilao mecnica no
invasiva.
Monitorar frequncia e ritmo respiratrio.
Observar o nvel de conscincia.
oximetria de pulso.
Monitorar a saturao venosa mista (SvO2) ou
central (SvcO2) de oxignio.
Monitorar gasometria arterial e os sinais de
desequilbrio acidobsico.
Monitorar sinais de insuficincia cardaca
congestiva direita (presso diastlica
elevada, veias do pescoo distendidas, edema
perifrico, PVC elevada).
Observar e estadiar o declnio do nvel de
ateno/conscincia.
Proporcionar apoio emocional.
Proporcionar terapia suplementar de oxignio
conforme necessrio.
Supervisionar estado de acidose lctica e
comunicar ao mdico.
Avaliar a necessidade de oxigenoterapia.
Avaliar as alteraes no nvel de conscincia.
Manter a cabeceira do leito elevada.
Observar padro ventilatrio.
Observar sinais de pneumotrax, ascite ou
outra complicao que prejudique a presso
intratorcica.
222
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Orientar exerccios respiratrios.

Proporcionar
um
ambiente
calmo
e
confortvel.
oximetria de pulso.
Aspirar tubo endotraqueal, traqueostomia
e/ou orofaringe, quando necessrio.
Avaliar se as respiraes do paciente esto
sncronas com o ventilador mecnico.
Inspecionar a amplitude e a simetria da caixa
torcica.
Inspecionar a posio do tubo endotraqueal
diariamente.
Manter dispositivo bolsa-vlvula-mscara
(ambu) na unidade do paciente.
Manter o balo (cuff) do tubo endotraqueal
insuflado com o volume mnimo de ocluso.
Ventilao
mecnica
Monitorar a adequada concentrao de
oxignio fornecida.
Promover higiene oral a cada seis horas ou
quando necessrio.
Realizar a ausculta pulmonar diariamente.
oximetria de pulso.
Verificar alarmes do ventilador quanto ao
adequado funcionamento.
Verificar frequentemente o funcionamento do
ventilador mecnico e documentar os
parmetros ajustados no pronturio do
paciente.
Avaliar a funo cardiorrespiratria.
Medir a circunferncia abdominal, diariamente.
Monitorar os resultados laboratoriais (eleAscite
trlitos).
Observar distenso abdominal.
223
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Desidratao
Edema (especificar
o grau e a
localizao)
Ingesto de
lquidos
aumentada
Ingesto de
lquidos diminuda
Risco de
desidratao
UTI Geral
Avaliar quanto desidratao (sede,
ressecamento de mucosas, perda do turgor
cutneo, pulsos perifricos reduzidos).
Controlar o dbito urinrio continuamente.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos
de eletrlitos.
Monitorar o peso.
Verificar os sinais vitais.
Avaliar e registrar a localizao do edema.
Manter a extremidade edemaciada acima do
nvel do corao sempre que possvel.
Monitorar a pele quanto a sinais de lceras por
presso.
Monitorar resultados laboratoriais (eletrlitos).
Pesar o paciente.
urinria.
Monitorar e estimular a ingesto de lquidos.
Monitorar a perda de lquidos (sangramento,
vmito, transpirao e diarreia).
Avaliar a pele diariamente.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos
de eletrlitos.
224
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Auscultar os sons pulmonares na busca de

rudos adventcios.
Elevar membros inferiores, quando necessrio.
Volume de
Monitorar dbito urinrio, edema perifrico,
lquidos
distenso da veia jugular, sons cardacos e
aumentado
nveis de eletrlitos.
Verificar presso venosa central (PVC) a cada
seis horas ou quando necessrio.
Monitorar a administrao de inibidores da
lactao tal como prescrito.
Avaliar diariamente turgncia mamria.
Enfaixar as mamas.
Amamentao
interrompida
Estimular a expresso verbal dos sentimentos.
Evitar ordenha manual e compressas nas
mamas.
Ajudar o cliente a se alimentar.
Encorajar o cliente quanto ao aumento da
ingesto rica em calorias, por ocasio da alta
hospitalar.
Informar quanto importncia da aliCaquexia
mentao.
reduzido.
Encorajar e ajudar o cliente a realizar boa
higiene oral aps a ingesto de alimentos.
Investigar suas preferncias alimentares.
Observar se o cliente aceita a dieta e
Emagrecimento
documentar em seu pronturio.
Oferecer refeies menores e frequentes.
Restringir os lquidos com as refeies, e evitlos uma hora antes e depois das refeies.
225
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Investigar a causa da ingesto diminuda.

Ajudar o cliente a se alimentar, se necessrio.
Evitar procedimentos dolorosos antes das
Ingesto de
alimentos
refeies.
diminuda
Monitorar os resultados laboratoriais.
Manter uma boa higiene oral.
Orientar sobre a importncia da ingesto de
alimentos para o tratamento clnico.
peristalse.
Ensinar a importncia de responder ao
impulso para defecar, por ocasio da alta
hospitalar.
Constipao
para a constipao.
Instruir sobre a necessidade de exerccios
regulares.
Orientar sobre dieta rica em fibras, por ocasio
da alta hospitalar.
peristalse.
Avaliar aceitao de dieta constipante.
Encorajar aumento da ingesto hdrica.
Investigar
os
fatores
causadores
ou
Diarreia
contribuintes para a diarreia.
Monitorar o sangue nas fezes.
Observar os sinais de desidratao.
Oferecer terapia de reidratao oral, se
necessrio.
Calcular o balano hdrico.
Desencorajar a ingesto de lquidos aps as
19:00 horas.
Eliminao urinria
Limpar a rea dos genitais em intervalos
aumentada
regulares.
Monitorar eliminao urinria, incluindo a
frequncia, a quantidade, o odor e a cor.
226
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao urinria
espontnea
Eliminao urinria
reduzida
Reteno urinria
Risco de
constipao
UTI Geral
Monitorar sinais e sintomas de infeco
urinria.
Promover a integridade da pele.
Providenciar um papagaio ou aparadeira ao
alcance do paciente quando necessrio.
Monitorar colorao, frequncia e volume
urinrio.
Orientar sobre como identificar alteraes na
eliminao urinria, por ocasio da alta
hospitalar.
Reforar orientao sobre ingesto hdrica.
Estimular a eliminao urinria.
Monitorar colorao, frequncia e dbito
urinrio.
urinria.
Avaliar o funcionamento da sonda vesical.
Estimular o reflexo de eliminao urinria.
Estimular relato verbal de desconforto da
bexiga e incapacidade para urinar.
Explicar as complicaes da reteno urinria.
Monitorar a diurese das 24 horas.
lquidos.
Monitorar o grau de distenso da bexiga por
meio da palpao.
peristalse.
Identificar fatores que possam contribuir para
favorecer a defecao.
227
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral

Promover a ingesto diria adequada de
lquidos.
Proporcionar
privacidade
durante
as
tentativas de eliminao.
Avaliar hidratao da pele.
Identificar
fatores
desencadeantes
da
transpirao excessiva.
Transpirao
excessiva
Prevenir infeces fngicas cutneas.
Avaliar as caractersticas do vmito quanto a
volume, colorao e odor.
Investigar as causas do vmito.
Vmito
Oferecer cuba para o vmito.
Orientar higiene bucal aps episdio de
vmito.
Posicionar a cabea lateralizada.
Necessidade Psicobiolgica - Sono e repouso
Identificar no paciente ansiedade, desconforto,
tenso ou outros fatores que possam provocar
a insnia.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono.
Insnia
Limitar o tempo de sono durante o dia, se
excessivo.
Orientar limitar a ingesto de bebidas como
cafena aps o meio da tarde, na alta
hospitalar.
Registrar o padro do sono e a quantidade de
horas dormidas.
Avaliar diariamente o padro do sono.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se
Sono e repouso
excessivo.
prejudicados
Manter um horrio regular para dormir e
acordar.
228
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Organizar os procedimentos para promover o

menor nmero de perturbaes durante o
perodo de sono.
Necessidades Psicobiolgicas - Atividade fsica, Mecnica corporal,
Auscultar os campos pulmonares.
Ensinar as precaues de segurana ao
indivduo.
Evitar massagear as reas eritematosas.
Mobilidade fsica
Instruir o paciente para evitar quedas.
prejudicada
Manter o padro de eliminao intestinal.
Mudar o decbito no leito a cada duas horas.
Prevenir lceras por presso.
Proteger as proeminncias sseas.
Necessidade Psicobiolgica - Cuidado corporal
Auxiliar na troca de roupas.
Avaliar resduos gstricos antes de administrar as dietas.
Barbear o paciente durante o banho, quando
necessrio.
Intercalar a oferta de pores do alimento com
breves perodos de oxignio suplementar,
quando dispneico.
Investigar aceitao da dieta e preferncias
alimentares.
Lavar sonda com gua aps o trmino das
Sndrome do
dficit do
dietas.
autocuidado
Observar e registrar no pronturio a
frequncia das evacuaes e o dbito urinrio.
Oferecer a comadre ou o papagaio, quando
possvel.
Oferecer assistncia at que o paciente esteja
totalmente
capacitado
a
assumir
o
autocuidado.
Orientar paciente a mastigar lentamente.
Pentear o paciente e aplicar hidratante no
corpo aps o banho.
Promover higiene oral antes e depois das
dietas.
229
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Promover o banho no leito e proporcionar

privacidade ao paciente.
Realizar higiene ntima, quando necessrio.
Realizar higiene perineal, aps cada
evacuao.
Retirar prtese dentria.
Necessidades Psicobiolgicas - Integridade fsica e Cutneo mucosa
Avaliar o aspecto da ferida operatria.
Avaliar os sinais de infeco.
Encorajar a ingesto adequada de nutrientes e
lquidos.
Monitorar a temperatura axilar a cada duas
horas.
Ferida cirrgica
infectada
Observar condies de sutura da pele.
Proteger a pele para evitar rompimento.
Realizar curativos com tcnica assptica.
Registrar no pronturio do cliente aspectos da
leso.
Evitar alimentos cidos, muito quentes ou
muito frios.
Limpar as leses perilabiais com gaze estril
embebida em soro fisiolgico 0,9%.
Membrana da
Manter o nvel de gua do umidificador de
mucosa oral
oxignio adequado.
prejudicada
Aplicar um lubrificante nos lbios a cada duas
horas.
Realizar higiene oral com clorexidina, na
concentrao de 0,12%.
Evitar massagens sobre as salincias sseas.
Evitar o uso de sabo na rea ressecada.
Pele seca
Examinar as condies da pele.
Hidratar a pele do paciente.
Monitorar o ressecamento da pele.
Colocar colcho perfilado no leito do paciente.
Risco de
Evitar massagens sobre as proeminncias
integridade da pele
sseas.
prejudicada
Inspecionar a pele do paciente diariamente.
230
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral

Manter a roupa de cama limpa, seca e sem
dobras.
Promover suporte nutricional adequado.
Proteger as proeminncias sseas em cada
troca de posio corporal e aplicar filme
transparente.
Descrever as caractersticas da lcera,
incluindo tipo de tecido, tamanho, estgio,
localizao, caracterstica do exsudato, bordas
lcera por presso
e cavidade.
(especificar a
localizao e o
Manter leito da ferida mido.
estgio)
Monitorar cor, temperatura, edema, umidade e
aparncia da pele circunvizinha.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco da
lcera.
Realizar curativo diariamente.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao trmica
Aplicar compressas frias, quando necessrio.
Limitar roupas de cama, quando indicado.
lquidos.
Monitorar temperatura axilar e frequncia
Temperatura
cardaca a cada duas horas.
corporal
aumentada
Observar os sinais precoces de hipertermia:
(Hipertermia)
pele ruborizada, cefaleia, fadiga e perda do
apetite.
Observar tremores e diaforese profusa.
Promover conforto.
Promover uma ingesto adequada de lquidos.
Realizar banho frio.
231
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Manter o cliente aquecido com uso de cobertores.

Temperatura
corporal diminuda
Observar a presena de cianose.
(Hipotermia)
Observar a presena de tremores.
Observar os sinais precoces de hipotermia:
pele fria, palidez e ver-melhido.
Auscultar as bulhas cardacas.
Auscultar e calcular a frequncia cardaca.
Avaliar o pulso, a presso arterial e o nvel de
conscincia do cliente.
Avaliar ritmo cardaco.
Identificar fatores emocionais que aumen-tem
a frequncia cardaca.
Arritmia
Identificar
fatores
fisiopatolgicos
que
Monitorar o traado eletrocardiogrfico e
relatar ao mdico a presena de arritmias
sinusal, atrial, juncional ou ventricular.
Choque sptico
Dbito cardaco
diminudo
Orientar o cliente e sua famlia.

Realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes.
Aprazar e supervisionar a administrao de
antibiticos na primeira hora do diagnstico mdico
de sepse grave ou choque sptico, aps obteno das
culturas.
Coletar precocemente sangue, urina e secreo
traqueal para cultura.
Controlar dbito urinrio continuamente.
Monitorar sinais de infeco.
Trocar curativo em insero de cateteres ou ferida
cirrgica a cada 24 horas, ou quando necessrio.
Almejar nas primeiras seis horas de diagnstico mdico de sepse grave ou choque
sptico: presso de trio direito 8-12mmHg;
presso arterial mdia 65mmHg; diurese >
0.5ml/kg/h; SvcO2 70% ou SvO2 65%.
Avaliar o desequilbrio de lquidos ou
eletrlitos.
232
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Dbito cardaco
diminudo
Hemorragia
UTI Geral
Conferir a amplitude das curvas de presso
invasiva.
Evitar o garroteamento do punho pelo
curativo de cateter arterial e observar a
perfuso perifrica, integridade e o aspecto da
mo diariamente.
Garantir a titulao ideal das doses de
vasopressor e inotrpico.
cianose.
Manter o balonete do cateter de artria
pulmonar desinsuflado.
Manter os sistemas com transdutores de
presso preenchidos com soluo salina
heparinizada e pressurizada em 300 mmHg.
Manter os transdutores de presso nivelados
com o eixo flebosttico do cliente e realizar a
zeragem das presses hemodinmicas a
cada doze horas, ou quando necessrio.
Mensurar presso capilar pulmonar a cada
oito horas.
Monitorar e avaliar frequentemente a presso
arterial sistmica, frequncia cardaca, presso
venosa central ou presso de trio direito,
presso da artria pulmonar e dbito cardaco.
diminudo.
Promover estabilizao hemodinmica por
meio da ressuscitao volmica prescrita pelo
mdico.
Verificar a presena de edema ou distenso da
veia jugular.
Monitorar a administrao de lquidos ou
hemoderivados, conforme prescrio.
Monitorar os sinais vitais frequentemente.
233
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Presso sangunea
diminuda
Presso sangunea
elevada
Perfuso tissular
ineficaz
UTI Geral
Observar sinais de choque hipovolmico.
Realizar controle hidroeletroltico.
Registrar dbito urinrio inferior a 30ml/hora.
respiratrios a cada quatro horas.
Controlar as infuses venosas.
Monitorar presso arterial frequentemente.
Monitorar a presso arterial frequentemente.
Monitorar presena de dispneia e fadiga.
Orientar o paciente sobre a importncia de
comunicar qualquer desconforto torcico.
Realizar o controle hidroeletroltico.
Atentar para sinais de isquemia.
Auscultar e avaliar os rudos intestinais
diariamente.
Avaliar o hematcrito.
Avaliar qualidade e a fora dos pulsos
perifricos.
Coletar sangue arterial, monitorar o progresso
dos gases arteriais e avaliar lactato srico pela
gasometria arterial.
Monitorar as tendncias da presso sangunea,
frequncia e ritmo cardacos, frequncia
respiratria e nvel de conscincia.
Monitorar colorao, temperatura e umidade
da pele.
Monitorar sinais de sangramento.
Prevenir choque hipovolmico.
Supervisionar estado de acidose metablica e
monitorar a saturao venosa mista (SvO2) ou
central (SvcO2) de oxignio.
Verificar a presena de arritmias e relatar a
equipe.
234
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Avaliar as condies do acesso intravenoso.

Garantir infuso contnua de insulina pelo
acesso intravenoso, quando indicado, e trocar
a soluo conforme protocolo do servio.
Monitorar sinais de hipoglicemia (sudorese,
confuso, irritabilidade e tremores) e
administrar glicose hipertnica 50% in bolus tal
Risco de glicemia
instvel
como prescrito, quando necessrio.
Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia
(poliria, polidipsia, polifagia, hlito de ma
verde, fraqueza).
Verificar glicemia capilar com frequncia e
realizar rodzio de puno das falanges dos
membros.
Avaliar exames hematolgicos.
Avaliar sinais e sintomas de choque.
Monitorar o enchimento capilar.
Risco de
hemorragia
Orientar sobre sinais de hemorragia para o
cliente.
Preparar cliente para procedimentos.
Avaliar o nvel de conscincia por meio da
Escala de Coma de Glasgow.
Identificar a causa do coma.
Coma grave
Implementar uma rotina de higiene ocular em
paciente comatoso.
Realizar a avaliao neurolgica do paciente.
Avaliar a perfuso tissular perifrica quatro
vezes ao dia.
Avaliar o nvel de conscincia a cada duas
Nvel de
horas.
conscincia
diminudo
Monitorar eliminao urinria.
Observar colorao da pele e a temperatura.
Necessidade Psicobiolgica - Regulao imunolgica
Atentar para sinais de choque sptico.
Infeco
Avaliar a eficcia do tratamento para a
235
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
infeco.
Encorajar ingesto adequada de nutrientes.
Monitorar a temperatura, o pulso e a
respirao em intervalos regulares.
Monitorar os comportamentos de higiene das
mos dos profissionais que prestam assistncia
ao paciente.
Aspirar tubo endotraqueal/traqueostomia
com tcnica assptica.
Encorajar e manter a ingesto calrica e
proteica na dieta.
Instruir os visitantes e funcionrios para
lavarem as mos antes de se aproximarem do
cliente.
Investigar fatores predisponentes para o
aumento do risco de infeco.
Risco de infeco
Limitar as visitas, quando apropriado.
Monitorar sinais e sintomas de infeco na
ferida cirrgica e/ou nos cateteres.
Realizar curativo oclusivo dirio no cateter
venoso central com clorexidina alcolica 0,5%
ou lcool 70%.
Restringir os procedimentos invasivos, quando
possvel.
Trocar acesso venoso perifrico conforme
protocolo.
confortveis.
Avaliar a dor quanto localizao, frequncia,
e durao.
Avaliar a intensidade e a tolerncia da dor.
Dor aguda
Ensinar medidas no invasivas de alvio da
dor.
Explicar as causas da dor.
Investigar queixas.
236
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral

medicamento.
Monitorar a eficcia da modalidade de
administrao da medicao.
Monitorar
o
efeito
teraputico
do
medicamento no cliente.
Oferecer privacidade durante a experincia
dolorosa.
Proporcionar um ambiente calmo.
Discutir com o indivduo a eficcia da
combinao de tcnicas fsicas e psicolgicas
com a farmacoterapia.
Discutir o sofrimento causado pela experincia
da dor.
Explorar as expectativas quanto ao curso da
dor, ao tratamento e aos efeitos colaterais.
Identificar e incentivar os pacientes a usarem
Dor crnica
as estratgias que foram bem-sucedidas com a
dor prvia.
Investigar os efeitos da dor crnica sobre a
vida do indivduo.
Tranquilizar o paciente de que voc sabe que a
dor real e o ajudar a enfrent-la.
Utilizar a escala de avaliao da dor para
identificar sua intensidade.
Avaliar o tamanho das pupilas e a acomodao luz.
Avaliar os campos visuais e a percepo de
Viso diminuda
profundidade.
Pedir ao paciente para identificar as cores.
Solicitar avaliao do oftalmologista.
Monitorar a cicatrizao da ferida.
Monitorar o local da cirurgia quanto a
sangramento, deiscncia e eviscerao.
Monitorar quanto a sinais de leo paraltico
Recuperao
cirrgica retardada (rudos hidroareos ausentes, nusea, vmito,
distenso abdominal).
Monitorar quanto a sinais e sintomas de
infeco na ferida operatria (edema e
237
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
hiperemia aumentados, drenagem aumentada

ou purulenta, calor, separao das bordas da
ferida).
Oferecer alvio ideal da dor durante os
curativos com os analgsicos prescritos,
quando necessrio.
Orientar a paciente a apoiar a rea ao tossir,
espirrar ou vomitar.
Realizar curativo com tcnica assptica.
Agitao
Ansiedade
Avaliar a necessidade de conter o paciente no leito

para sua prpria segurana.
Avaliar a orientao no tempo e no espao.
Avaliar as causas para a agitao.
Monitorar a sedao utilizada para o paciente.
Monitorar sinais de ansiedade, desorientao,
agressividade, taquicardia, hipertenso arterial,
sudoreses e disfun-es respiratrias.
Avaliar o nvel de ansiedade.
Avaliar o conhecimento e as expectativas do
paciente.
Ensinar atividades que diminuam a ansiedade.
Estimular a verbalizao dos seus sentimentos.
Explicar a necessidade de permanecer no hospital
para melhora do quadro clnico.
Explicar todos os procedimentos realizados para o
cuidado.
Proporcionar ambiente silencioso e calmo.
Remover a estimulao excessiva.
Usar o toque apropriadamente para demonstrar
apoio.
Dar informaes corretas, usando termos

simples.
Encorajar paciente a verbalizar qualquer medo
Medo (especificar) e preocupao relativa doena.
Falar calma e lentamente.
Investigar o nvel de ansiedade do paciente.
Proporcionar tranquilidade e conforto.
Necessidade Psicossocial - Comunicao
Comunicao
Conversar sobre o problema da frustrao
prejudicada
decorrente da incapacidade de comunicar-se.
238
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Geral
Dar ao cliente a oportunidade de tomar

decises em relao aos cuidados.
Fazer um esforo para compreender quando a
pessoa estiver falando.
Identificar
fatores
que
interfiram
na
comunicao.
Comunicao
Inserir fatores que promovam a audio e a
prejudicada
compreenso.
Permitir a presena de visitas que estimulem a
comunicao.
Proporcionar
mtodos
alternativos
de
comunicao.
Proporcionar um ambiente tranquilo.
Necessidade Psicossocial - Orientao no tempo e no espao
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e
Observar a orientao no tempo, pelo correto
conhecimento do dia, ms, poca do ano, dia
da semana e ano.
Orientao no
Observar se o paciente tem noo do tempo
tempo e no espao
decorrido no hospital ou entre eventos
prejudicada
recentes.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade,
data de nascimento).
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital,
andar, cidade, endereo).
Necessidades Psicossociais - Autoestima, Autoconfiana,
Auxiliar o indivduo a aceitar tanto os
sentimentos positivos quanto os negativos.
Estimular o indivduo a imaginar resultados e
um futuro positivo.
Examinar e reforar capacidades e traos
Autoestima
alterada
positivos.
Incentivar o exame do comportamento atual e
suas consequncias.
Instruir o indivduo para identificar e
expressar os sentimentos.
239
CLIENTES DA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL
Candice Cavalcanti de Albuquerque
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do

Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW) representa uma estrutura de referncia em terapia intensiva
neonatal no estado da Paraba, em consonncia com essa
qualificao do hospital referido, tendo em vista que ele
polariza atendimento para todos os municpios do estado.
O hospital classificado como hospital-escola da Universidade Federal da Paraba, uma autarquia federal vinculada ao Ministrio da Educao, que integra esses complexos e foi fundado em 1980. Situa-se no Campus Universitrio I, no municpio de Joo Pessoa.
O HULW formado por uma nica unidade dividida
em duas reas: ambulatorial e hospitalar. Na rea hospitalar, o hospital dispe de um Centro de Terapia Intensiva
composto pela Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Unidade de Terapia Intensiva Peditrica e Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal.
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
dispe de um servio de sade que referncia estadual
para o atendimento de casos de alto risco, como o tratamento de cardiopatias e de problemas cirrgicos, polarizando atendimentos para todos os municpios do estado e
240
de cidades dos estados circunvizinhos. credenciado
Iniciativa Hospital Amigo da Criana que, juntamente com
o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
(PNIAM/MS), coordenado pelo Ministrio da Sade.
A clientela assistida consiste em recm-nascidos prtermo, nascidos antes da 37 semana de gestao, at aqueles compreendidos no perodo neonatal, ou seja, com, no
mximo, vinte e oito dias do nascimento (OMS, 2011).
Quanto ao perfil epidemiolgico, apresentam-se como
principais motivos de internao: prematuridade;
desconfortos respiratrios, como sndrome da angstia
respiratria do recm-nascido ou membrana hialina;
anormalidades congnitas; cardiopatias; aspirao de
mecnio; sepse precoce e ictercia.
A unidade conta com cinco leitos e apresenta uma
mdia de ocupao alta, tendo em vista a necessidade de
estabilizao do estado clnico geral, como peso em torno
de 1.800g e a independncia de suporte ventilatrio. Esse
fato demonstrado pela Diviso de Arquivo Mdico e
Estatstica do HULW, segundo o qual, nos meses de janeiro
a agosto de 2011, a unidade apresentou como percentual de
ocupao 83,83%, que correspondeu a 61 admisses e 36
sadas (altas, transferncias internas, transferncias externas
e bitos).
Essa caracterstica confirmada pela literatura, como
referem Giachetta et al. (2010), quando afirmam que a sobrevida do recm-nascido com idade gestacional e peso ao
nascer cada vez menores acarreta um perodo de hospitalizao prolongado em UTIN que, em geral, submete o
recm-nascido ao excesso de manipulao, repouso inadequado, luminosidade e sons intensos, e isso favorece o
estresse e a estimulao sensorial inadequada, podendo
afetar a morbidade.
A assistncia na UTIN implementada por uma equipe multiprofissional, composta por mdicos intensivistas e
241
neonatologistas, enfermeiras diaristas e plantonistas, tcnicos de enfermagem, fisioterapeutas e nutricionistas. No
momento, a equipe de enfermagem vem desenvolvendo
vrios protocolos, no tocante a mudanas de decbito, medidas de conforto, manuteno da higiene corporal, insero de cateter venoso central de insero perifrica (PICC),
dentre outros.
As afirmativas de diagnsticos/resultados e
intervenes de enfermagem foram construdas englobando
termos da linguagem prtica profissional, tendo como
funda-mentos o Banco de Dados da dissertao de
Albuquerque (2007) e as normas do modelo de referncia
da Organizao Internacional para Normalizao - ISO
18.104 e a CIPE Verso 1.0 (CIE, 2007).
Depois de concludas, as afirmativas foram agrupadas
segundo o modelo conceitual da Teoria das Necessidades
Humanas Bsicas de Horta, adotado pelo hospital, no sentido de operacionalizar o processo de enfermagem.
enfermagem para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
HULW/UFPB
Diagnsticos/
UTI Neonatal
Resultados de
enfermagem
Necessidade psicobiolgica Oxigenao
Aspirar secrees, se necessrio.
Elevar decbito.
Dispneia
Identificar sinais de cianose.
Monitorar a administrao de oxignio.
Monitorar a frequncia e o ritmo respiratrio.
Verificar a saturao de oxignio.
Ventilao
Manter as vias areas prvias.
espontnea
Monitorar a administrao de oxignio.
Monitorar a colorao da pele e a perfuso
prejudicada
perifrica.
242
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal

Monitorar sinais de sofrimento respiratrio.
Ventilao
espontnea
preservada
Manter o tubo endotraqueal prvio.
Manter os parmetros prescritos para
ventilao mecnica.
Ventilao
mecnica
Monitorar a gua destilada no circuito do
ventilador.
Monitorar a fixao do tubo endotraqueal.
Monitorar a saturao de oxignio.
Observar sinais de cianose.
Avaliar a funo urinria.
Monitorar a ingesto da dieta.
Monitorar
os
sinais
de
desidratao
Desidratao
(diminuio do turgor da pele, membranas
mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Verificar o peso diariamente.
Verificar os sinais vitais (monitorar status
fisiolgico).
Avaliar e registrar a localizao e evoluo do
edema.
Edema (especificar Monitorar a pele quanto a sinais de lcera por
presso.
o grau e a
Monitorar
os
resultados
laboratoriais
localizao)
(eletrlitos).
Mudar o decbito a cada duas horas.
Registrar o peso dirio.
Risco de
desidratao

243
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Monitorar sinais de desidratao (diminuio

do turgor da pele, membranas mucosas secas,
fontanelas deprimidas).
Monitorar balano hdrico.
Risco de volume de
Monitorar infuses venosas.
lquidos
Monitorar resultados laboratoriais (eleaumentado
trlitos).
Registrar o peso diariamente.
Monitorar as infuses venosas.
Monitorar o ritmo cardaco e a frequncia
Volume de
respiratria.
lquidos
Monitorar os resultados laboratoriais (eleaumentado
trlitos).
Observar os sinais de edema.
Registrar o peso diariamente.
Apoiar o binmio me-filho no estabelecimento do vnculo afetivo.
Avaliar as causas do comprometimento para
Avaliar crescimento e peso do recm-nascido.
Amamentao
Orientar a me sobre ingesto de lquidos
exclusiva
adequada.
prejudicada
Orientar me do recm-nascido sobre lactao.
Orientar posicionamento correto do recmnascido para amamentao.
Orientar sobre a extrao do leito materno.
Promover a amamentao ao seio materno.
Apoiar a amamentao ao seio.
Avaliar o crescimento e o peso do recmAmamentao
exclusiva
nascido.
preservada
Orientar a me do recm-nascido sobre a
lactao.
244
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Deglutio efetiva
Deglutio
prejudicada
Estado nutricional
alterado
Estado nutricional
normal
Peso corporal
reduzido
UTI Neonatal
Orientar a me sobre ingesto de lquidos
adequada durante a hospitalizao do recmnascido.
Orientar sobre ordenha do leito materno.
Avaliar a tcnica de amamentao.
Avaliar o padro de deglutio.
Demonstrar a tcnica correta de suco.
Monitorar a suco e a deglutio do recmnascido.
Monitorar o peso diariamente.
Observar sinais de aspirao.
Estimular a suco no nutritiva.
Investigar a necessidade de outra via para
alimentao.
Monitorar a suco e deglutio do recmnascido.
Observar os sinais de aspirao.
Realizar a estimulao sensrio-motora oral.
Averiguar a existncia de alguma alterao na
cavidade oral.
Investigar os problemas na suco e na
deglutio.
Pesar o recm-nascido diariamente.
Averiguar a dieta ingerida pelo recm-nascido.
Estimular a ingesto da dieta.
reduzido.
Investigar problemas de absoro.
Investigar problemas na suco e deglutio.
245
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal

Pesar diariamente o recm-nascido.
excessivo.
Peso corporal
excessivo
Pesar diariamente o recm-nascido.
Solicitar o servio de nutrio.
Avaliar o crescimento e o peso do recmnascido.
Orientar a me do recm-nascido sobre
Risco de
lactao.
amamentao
exclusiva
Orientar a me sobre a ingesto de lquidos
prejudicada
adequada.
Orientar sobre o posicionamento correto do
recm-nascido para amamentao.
Necessidade psicobiolgica Eliminao
Estimular a eliminao atravs de exerccios.
Identificar
os
fatores
causadores
ou
contribuintes para a constipao.
Informar o servio de nutrio sobre o
problema do recm-nascido, caso no esteja
em dieta artificial.
Constipao
Monitorar as eliminaes intestinais, quanto
frequncia, consistncia, ao volume, cor e
ao odor.
Monitorar os rudos hidroareos.
Identificar
os
fatores
causadores
ou
contribuintes para a diarreia.
Diarreia
Monitorar a administrao da terapia de
reidratao oral, caso prescrito.
246
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Eliminao
intestinal
preservada
Eliminao urinria
aumentada
Eliminao urinria
reduzida
Flatulncia
UTI Neonatal
ao odor.
Monitorar o sangue nas fezes.
Estimular a eliminao atravs de exerccios.
ao odor.
Monitorar a eliminao urinria, incluindo
frequncia, quantidade, cor e odor.
Observar se o meato urinrio encontra-se
prvio.
Observar sinais de infeco.
Verificar o uso de medicamentos que
comprometem e aumentam a eliminao
urinria.
Monitorar a eliminao urinria, incluindo
frequncia, quantidade, cor e odor.
Observar os sinais de infeco.
Verificar o uso de medicamentos que
comprometem a eliminao urinria.
Avaliar a distenso abdominal.
Avaliar resposta do recm-nascido a medicao.
247
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Monitorar os sinais de clica no recmnascido.

Orientar a famlia do recm-nascido sobre as
causas de flatulncia.
Orientar a me do recm-nascido sobre o
consumo de alimentos durante o perodo
puerperal.
Posicionar o recm-nascido adequadamente
durante a amamentao.
Higienizar a cavidade oral aps a regurgitao.
Identificar fatores ambientais capazes de
Regurgitao
estimular a regurgitao.
Monitorar as caractersticas da regurgitao.
Identificar
os
fatores
causadores
ou
contribuintes para a constipao.
Risco de
constipao
ao odor.
Avaliar as caractersticas do vmito.
Monitorar o estado de hidratao do recmVmito
nascido.
Posicionar o recm-nascido em decbito lateral
aps a amamentao.
Cobrir a incubadora durante o dia.
Diminuir os estmulos externos.
Sono e repouso
Manter o recm-nascido aquecido.
preservados
Posicionar adequadamente o recm-nascido.
Promover seu conforto na incubadora.
Cobrir a incubadora durante o dia.
Sono e repouso
prejudicados
Ensinar a me a realizar massagem no recmnascido.
248
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal

Posicionar o recm-nascido adequadamente.
Promover o conforto do recm-nascido na
incubadora.
Realizar massagem no recm-nascido.
Atentar para que no sofra traumas.
Avaliar os padres de movimentao do
Movimento
corporal
recm-nascido.
aumentado
Criar medidas de conteno.
Solicitar avaliao da fisioterapia.
Avaliar o progresso do recm-nascido na sua
movimentao.
Movimento
recm-nascido.
corporal diminudo
Realizar atividades de autocuidado.
Realizar mobilidade mesmo que seja de
maneira passiva.
Solicitar a avaliao da fisioterapia.
recm-nascido.
Estimular a movimentao ativa do recmMovimento
corporal normal
nascido.
Estimular a movimentao passiva do recmnascido.
Necessidades psicobiolgicas Integridade fsica e Cutneo mucosa
Identificar os padres anormais do acesso
intravenoso
(hematoma,
flebite,
tromboflebite, esclerose, isquemia, gangrena).
Manter o curativo oclusivo.
Acesso intravenoso
Monitorar os sinais e os sintomas de
prejudicado
complicaes.
Prevenir a infeco local.
Retirar acesso intravenoso, caso necessrio.
Acesso intravenoso Manter o curativo oclusivo.
preservado
Monitorar sinais e sintomas de complicaes.
249
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Coto umbilical
infectado
Coto umbilical
limpo
Ferida cirrgica
infectada
UTI Neonatal
Prevenir infeco local.
Colocar fralda abaixo do coto umbilical.
Ensinar a me do recm-nascido sobre
cuidados e limpeza com o coto umbilical.
Evitar o contato de urina e fezes no coto
umbilical.
Manter o coto umbilical sempre seco.
Monitorar a queda do coto umbilical.
Monitorar o processo de mumificao do coto
umbilical diariamente.
Monitorar os sinais de infeco.
Monitorar sinais de febre, letargia e baixa
aceitao da dieta.
Observar a presena de secreo serosa,
purulenta ou sanguinolenta na rea do coto
umbilical.
Realizar a limpeza com lcool a 70%.
Realizar a limpeza diria com gua e sabo
neutro.
Ensinar a me do recm-nascido sobre
cuidados e limpeza com o coto umbilical.
Monitorar o processo de mumificao do coto
umbilical diariamente.
Monitorar os sinais de infeco, a presena de
sangramento, o aspecto e a cor da pele ao
redor.
Orientar a manter o coto umbilical sempre
seco.
Orientar para evitar o contato de urina e fezes
no coto umbilical.
Realizar limpeza com lcool a 70%.
Realizar limpeza diria com gua e sabo
neutro.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e
os aspectos da ferida.
250
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ferida cirrgica
infectada o
Ferida cirrgica
limpa
Ferida infectada
UTI Neonatal
Cobrir a ferida cirrgica com cobertura estril,
conforme caractersticas do exsudato.
Lavar o local da inciso com gua e sabo,
mantendo a regio bem seca.
Limpar o local da ferida com soluo
antissptica.
Manter a higiene corporal.
Monitorar sinais vitais, principalmente a
temperatura.
Observar as condies da sutura.
Realizar o curativo de acordo com o protocolo.
Retirar os pontos cirrgicos conforme
solicitao mdica.
Verificar os sinais e os sintomas de infeco.
Cobrir a ferida cirrgica com cobertura estril,
caso necessrio.
antissptica.
Retirar os pontos cirrgicos conforme
solicitao mdica.
Avaliar as caractersticas do exsudato da
ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da
cobertura mais adequada, priorizando a
cobertura estril e no aderente.
Cobrir a ferida com cobertura estril, conforme
caractersticas do exsudato.
Lavar a pele circundante ao local da inciso
com gua e sabo, mantendo a regio bem
seca.
251
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
Ferida traumtica
Integridade da pele
prejudicada
UTI Neonatal
Limpar o leito da ferida com soluo
fisiolgica morna em jato.
antissptica.
Utilizar cobertura antissptica ou bactericida.
Verificar sinais e sintomas de infeco.
Avaliar as caractersticas do exsudato da
ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da
cobertura mais adequada, priorizando a
cobertura estril e no aderente.
Avaliar o local da ferida.
Limpar o leito da ferida com soluo
fisiolgica morna em jato.
antissptica.
Monitorar sinais vitais, principalmente a
temperatura.
Avaliar a necessidade de curativo e cobertura
para a leso.
Avaliar e registrar leso.
Hidratar a pele.
Inspecionar reas onde h o risco de existirem
leses.
Utilizar superfcie de suporte para diminuir
reas de presso.
Verificar a ingesto da dieta.
252
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal

Cortar as unhas.
Hidratar a pele.
Risco de
integridade da pele Inspecionar as reas onde h risco para leses
prejudicada
na pele.
Necessidade psicobiolgica Regulao trmica
Avaliar a colorao e a temperatura da pele do
recm-nascido.
Dar banho no recm-nascido com gua
aquecida.
Ensinar os pais do recm-nascido sobre a
termorregulao.
Risco de
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para
temperatura
evitar hipotermia.
corporal alterada
Manter a roupa de cama seca e limpa.
Monitorar a temperatura corporal do recmnascido.
Monitorar a temperatura e a umidade da
incubadora.
Aplicar compressas frias.
Manter o recm-nascido hidratado.
Temperatura
corporal
aumentada
Promover ambiente arejado.
(Hipertermia)
Verificar a temperatura da incubadora e/ou
bero aquecido e corrigir.
Temperatura
corporal diminuda Monitorar os sinais vitais.
(Hipotermia)
Monitorar presena de cianose.
Monitorar temperatura corporal do recmnascido.
253
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Observar presena de tremores.

Observar sinais precoces de hipotermia: pele
fria, palidez, extremidades cianticas.
Verificar a temperatura da incubadora e/ou
bero aquecido e corrigir.
Avaliar a colorao e a temperatura da pele do
recm-nascido.
Ensinar aos pais sobre a termorregulao do
recm-nascido.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para
evitar hipertermia.
Termorregulao
ineficaz
Identificar fatores de risco para hipertermia.
Monitorar a temperatura e a umidade da
incubadora.
Auscultar e avaliar a frequncia cardaca.
Avaliar a presso arterial do recm-nascido.
Avaliar o ritmo cardaco do recm-nascido.
Arritmia
Avaliar a resposta do recm-nascido a
medicaes vasopressoras.
Avaliar a resposta do recm-nascido
reposio de volume vascular.
Identificar causa da hemorragia.
Hemorragia
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Realizar curativo compressivo no local da
hemorragia.
254
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Avaliar a perfuso perifrica do recmnascido.

Avaliar a temperatura e a colorao da pele.
Perfuso perifrica Avaliar cicatrizao de ferida.
prejudicada
Avaliar o sistema cardiorrespiratrio do
recm-nascido.
Monitorar os nveis de saturao de oxignio.
Avaliar cicatrizao de ferida.
Avaliar o sistema cardiorrespiratrio do
Perfuso perifrica
recm-nascido.
preservada
Avaliar perfuso perifrica do recm-nascido.
Risco de
hemorragia
Identificar fatores de risco para sangramento.
Monitorar os exames hematolgicos.
Sangramento
Realizar compresso no local do sangramento.
Realizar curativo compressivo no local do
sangramento.
Necessidade psicobiolgica Crescimento celular
Avaliar a capacidade de suco do recmnascido.
Avaliar reflexos motores e neurolgicos do
recm-nascido.
Crescimento e
Estimular aleitamento materno precoce.
desenvolvimento
Estimular participao da me no cuidado do
compatveis com a
recm-nascido.
idade
Medir circunferncia ceflica do recmnascido.
Monitorar ingesto da dieta.
255
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Avaliar a capacidade de suco do recmnascido.

Avaliar os reflexos motores e neurolgicos do
recm-nascido.
Estimular a participao da me no cuidado
com o recm-nascido.
Estimular o aleitamento materno precoce.
Crescimento e
Informar os familiares sobre as condies
desenvolvimento
clnicas do recm-nascido.
incompatveis com Medir a circunferncia ceflica do recma idade
nascido.
Monitorar as alteraes no estado neurolgico
do recm-nascido.
Mudar decbito do recm-nascido de duas em
duas horas.
Oferecer apoio emocional para os familiares do
recm-nascido.
Necessidade psicobiolgica Regulao imunolgica
Infeco

Avaliar a eficcia do tratamento para infeco.
Avaliar o nvel de resposta neurolgica do recmnascido.
Ensinar tcnica de lavagem das mos aos familiares
do recm-nascido.
Estimular a amamentao precoce.
Identificar fatores de risco para infeco no recmnascido.
Limitar as visitas, quando necessrio.
Monitorar as portas de entrada para infeco (stio
cirrgico, acesso intravenoso, leses cutneas).
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao
recm-nascido.
Realizar cuidado com coto umbilical a cada troca de
fraldas.
possvel.
256
Diagnsticos/
Resultados de
enfermagem
UTI Neonatal
Ensinar tcnica de lavagem das mos aos

familiares do recm-nascido.
Identificar os fatores de risco para infeco no
recm-nascido.
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao
Risco de infeco
recm-nascido.
Monitorar portas de entrada para infeco
(stio cirrgico, acesso intravenoso, leses
cutneas).
Realizar cuidado com o coto umbilical a cada
troca de fraldas.
possvel.
Necessidade psicobiolgica Percepo dos rgos dos sentidos:
Avaliar a resposta do recm-nascido
medicao analgsica.
Encorajar a presena da famlia do recmnascido durante momento de dor.
Dor aguda
Monitorar sinais vitais e comportamento do
recm-nascido.
Promover ambiente tranquilo.
Promover sono e repouso do recm-nascido.
Necessidades psicobiolgicas Segurana fsica, Meio ambiente,
Abrigo
Aspirar secrees traqueobrnquicas.
Manter o decbito elevado.
Monitorar o recm-nascido aps a dieta.
Monitorar o recm-nascido durante a
Risco de aspirao
amamentao ou a administrao da dieta.
Posicionar o recm-nascido para a amamentao ou a administrao da dieta.
257
Diagnsticos/
UTI Neonatal
Resultados de
enfermagem
Necessidades psicossociais - Amor, Aceitao, Autorrealizao
Estimular a me a visitar o recm-nascido.
com o recm-nascido.
Informar aos pais sobre a sade do recmRisco de vnculo
nascido.
me-filho
Orientar a me sobre a importncia da
prejudicado
Orientar a me sobre a rotina do servio.
Orientar a me sobre os cuidados com o
recm-nascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo mefilho.
Supervisionar a me na hora de alimentar o
recm-nascido.
258
259
NOMENCLATURA DE DIAGNSTICOS,
RESULTADOS E INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA AS UNIDADES
CLNICAS DO HULW/UFPB
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - OXIGENAO
Coriza Intervenes de enfermagem

Realizar nebulizao.
Realizar lavagem nasal com soro fisiolgico a 0,9%.
Dispneia (especificar o grau)

Acompanhar nvel de tolerncia a esforos.
Aspirar s vias areas mediante ausculta pulmonar.
Aspirar cnula de traqueostomia.
Auscultar sons respiratrios, observando presena de rudos adventcios.
Avaliar condio hemodinmica (saturao, frequncia cardaca e respiratria
e nvel de conscincia).
Avaliar frequncia e profundidade respiratria a cada duas horas.
Avaliar os sinais de cianose.
Avaliar padro respiratrio.
Avaliar sistema cardiovascular
Higienizar cnula de traqueostomia, caso seja necessrio.
Instituir medidas de reduo no nvel de ansiedade.
Manter a cabeceira de cama elevada.
Manter ambiente calmo.
Manter ou elevar decbito do leito na posio de Fowler.
Monitorar a administrao de oxignio, se necessrio.
Monitorar a utilizao da musculatura acessria.
Monitorar os sinais de agitao.
Observar se h uso de musculatura acessria e tiragem intercostal.
Observar secrees respiratrias.
260
Orientar movimentos de acordo com a tolerncia do cliente.
Orientar para exerccios respiratrios.
Orientar repouso relativo no leito.
Realizar terapia respiratria no invasiva prescrita.
Verificar a saturao do oxignio pela oximetria de pulso.
Verificar sinais de cianose.
Expectorao insuficiente
Orientar respirao adequada para estimular tosse efetiva.
Realizar nebulizao.
Expectorao produtiva
Avaliar a colorao da expectorao, conferindo sua natureza.
Monitorar a expectorao.
Orientar quanto a exerccios de expulso do muco.
Orientar quanto ao preparo para a realizao de exames.
Realizar ausculta respiratria.
Hiperventilao durante o trabalho de parto

Avaliar resposta tcnica de respirao.
Ensinar tcnica de respirao ofegante e de sopro durante a fase de transio
do trabalho do parto.
Ensinar tcnica de respirao ofegante e de sopro modificada durante a fase de
expulso do parto.
Ensinar tcnica de respirao torcica curta durante a fase ativa do parto.
Ensinar tcnica de respirao torcica lenta durante a fase latente do trabalho
do parto.
Monitorar batimentos cardacos fetais.
Monitorar sinais de hiperventilao.
Orientar a compresso de uma narina durante inspirao.
Posicionar a parturiente em decbito lateral esquerdo.
Hipxia por congesto

Minimizar o esforo fsico.
261
Monitorar a administrao de oxigenoterapia, se prescrita.
Observar a melhor posio do paciente no leito.
Reduzir ingesto hdrica de modo rigoroso.
Limpeza das vias areas ineficaz

Apoiar cabea durante o sono evitando obstruo das vias areas.
Auscultar os sons pulmonares e aspirar vias areas, quando necessrio.
Ensinar tcnicas de posicionamento para evitar o risco de broncoaspirao.
Manter a umidade adequada do ar inspirado.
Manter hidratao oral.
Manter posio adequada do paciente no leito.
Monitorar frequncia e o ritmo respiratrio.
Orientar sobre o manejo das vias areas.
Proporcionar terapia suplementar de oxignio conforme prescrio e
necessidade.
Trocar o filtro do ventilador mecnico quando sujo por secreo ou conforme
protocolo do servio.
Padro respiratrio prejudicado

Aspirar vias areas mediante ausculta pulmonar.
Assegurar ao paciente que esto sendo tomadas as medidas necessrias.
Atentar para a bradipneia.
Auscultar o trax e verificar os sons respiratrios.
Auscultar sons respiratrios, observando presena de rudos adventcios.
Auxiliar na realizao da ventilao no invasiva.
Avaliar a frequncia e a profundidade respiratria.
Avaliar os reflexos para a respirao adequada (tosse, vmito, deglutio).
Conscientizar o paciente sobre a necessidade e a importncia da ventilao
mecnica no invasiva.
Ensinar as tcnicas de relaxamento.
Estimular exerccios respiratrios.
Estimular tcnicas corretas de inspirao/expirao.
Fornecer perodos de repouso entre as medidas de estimulao da respirao.
262
Identificar fatores que desencadeiam o aumento da frequncia respiratria.
Incentivar a mudana de decbito.
Manter a cabeceira da cama elevada.
Monitorar a administrao de oxignio conforme prescrio e necessidade.
Monitorar a profundidade da respirao.
Monitorar o estado respiratrio quanto frequncia, ritmo, profundidade e ao
esforo.
Mudar o decbito do paciente.
Observar o nvel de conscincia.
Orientar quanto limpeza das vias areas.
Proporcionar uma posio confortvel.
Realizar aspirao de vias areas quando necessrio.
Registrar alteraes do padro respiratrio.
Verificar a perfuso perifrica.
Tosse produtiva
Avaliar e registrar aspecto das secrees eliminadas.
Encorajar a tosse para remover secrees.
Estimular o paciente a mudar a posio corporal.
Manter elevada a cabeceira da cama para reduzir o risco de broncoaspirao.
Orientar sobre a maneira de tossir efetivamente.
Tosse seca
Auxiliar o paciente a sentar-se com a cabea levemente fletida.
Encorajar o paciente a fazer vrias respiraes profundas.
Investigar as possveis causas da tosse.
Manter ambiente arejado.
Monitorar a administrao de oxignio conforme prescrio e necessidade
263
Orientar a inalao profundamente.
Realizar ausculta pulmonar em busca de alteraes respiratrias.
Troca de gases prejudicada

Auxiliar na puno arterial para exames diagnsticos.
Avaliar a frequncia e a profundidade respiratria a cada quatro horas.
Manter elevao da cabeceira do leito a 90.
Monitorar a saturao venosa mista (SvO2) ou central (SvcO2) de oxignio.
Monitorar gasometria arterial e os sinais de desequilbrio acidobsico.
Monitorar o nvel de conscincia, da presso arterial, do pulso, da temperatura
e do padro respiratrio.
Monitorar o batimento de asas do nariz, as retraes torcicas e a cianose.
Monitorar saturao de oxignio.
Monitorar sinais de insuficincia cardaca congestiva direita (presso
diastlica elevada, veias do pescoo distendidas, edema perifrico, PVC
elevada).
Monitorar valores gasomtricos arteriais e leituras da oximetria de pulso.
Observar e estadiar o declnio do nvel de ateno ou conscincia.
Permanecer com o paciente e proporcionar tranquilidade durante perodos de
dificuldade respiratria.
Proporcionar apoio emocional.
Proporcionar terapia suplementar de oxignio conforme necessrio.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda mida, conforme
prescrito.
Supervisionar estado de acidose lctica e comunicar a equipe.
Ventilao espontnea prejudicada

Avaliar a frequncia e a profundidade respiratria a cada duas ou
quatro horas.
Avaliar a necessidade de oxigenoterapia.
Avaliar as alteraes no nvel de conscincia.
Monitorar a colorao da pele e a perfuso perifrica.
Monitorar o batimento de asas do nariz, as retraes torcicas e a
264
cianose.
Monitorar os sinais de sofrimento respiratrio.
Monitorar os valores gasomtricos arteriais e leituras da oximetria de
pulso.
Observar o padro ventilatrio.
Observar os sinais de pneumotrax, ascite ou outra complicao que
prejudique a presso intratorcica.
Orientar exerccios respiratrios.
Proporcionar um ambiente calmo e confortvel.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda mida,
conforme prescrito.
Ventilao espontnea preservada
Ventilao mecnica
Aspirar tubo endotraqueal, traqueostomia e/ou orofaringe, quando
necessrio.
Avaliar se as respiraes do paciente esto sncronas com o ventilador
mecnico.
Inspecionar a amplitude e a simetria da caixa torcica.
Inspecionar a posio do tubo endotraqueal diariamente
Manter dispositivo bolsa-vlvula-mscara (ambu) na unidade do paciente.
Manter o balo (cuff) do tubo endotraqueal insuflado com o volume mnimo de
ocluso.
Manter o tubo endotraqueal prvio.
Manter os parmetros prescritos para ventilao mecnica.
Monitorar a adequada concentrao de oxignio fornecida.
Monitorar a gua destilada no circuito do ventilador.
Monitorar a fixao do tubo endotraqueal.
Monitorar a saturao de oxignio.
Observar sinais de cianose.
Promover a higiene oral a cada seis horas ou quando necessrio.
Realizar a ausculta pulmonar diariamente.
265
Verificar alarmes do ventilador quanto ao adequado funcionamento.
Verificar frequentemente o funcionamento do ventilador mecnico e
documentar os parmetros ajustados no pronturio do paciente.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - HIDRATAO

Ascite
Acompanhar atravs de exame fsico alteraes associadas (estertores,
distenso da veia do pescoo).
Avaliar a funo cardiorrespiratria.
Medir a circunferncia abdominal diariamente.
Monitorar os resultados laboratoriais (eletrlitos).
Observar distenso abdominal.
Realizar medida de circunferncia abdominal diariamente.
Verificar os pulsos perifricos se presentes e o grau de edema nas pernas.
Desequilbrio de lquidos e eletrlitos

Controlar as alteraes hdricas e de eletrlitos.
Controlar sinais de hidratao (membranas mucosas midas, adequao da
pulsao e presso sangunea).
Controlar, rigorosamente, a terapia com lquidos e eletrlitos.
Detectar a ocorrncia de letargia, hipotenso e cimbras musculares.
Instruir quanto ingesto adequada de lquidos.
Monitorar nveis elevados de eletrlitos sricos.
Observar sinais de anemia e sangramentos.
Pesar diariamente com ateno a reteno de 1.3- 2.3 kg.
Desidratao (especificar o grau)

Avaliar a funo urinria.
Avaliar quanto desidratao (sede, ressecamento de mucosas, perda do
turgor cutneo, pulsos perifricos reduzidos).
Controlar o dbito urinrio continuamente.
Controlar rigorosamente o gotejamento da hidratao venosa.
266
Incentivar a ingesto de lquidos, caso no haja restrio.
Manter acesso venoso prvio.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos de eletrlitos.
Monitorar o peso.
Monitorar os sinais de desidratao (diminuio do turgor da pele,
membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Observar aceitao da terapia de reidratao oral.
Edema (especificar o grau e a localizao)

Aferir os sinais vitais e avaliar os parmetros hemodinmicos invasivos se
estiverem disponveis.
Aplicar compressa de gelo na regio vulvar.
Avaliar a congesto pulmonar pela ausculta.
Avaliar as condies da pele e a perfuso.
Avaliar e registrar a evoluo e a localizao do edema.
Avaliar o grau de edema perifrico.
Avaliar necessidade de restrio hdrica.
Avaliar presso arterial.
Avaliar resposta infuso de lquidos e fluidos.
Avaliar resposta medicao administrada.
Controlar a ingesto de lquido.
Determinar o volume/frequncia do aporte de lquidos de todas as formas: via
oral, endovenosa, ventilador, etc.
Determinar os padres e o volume urinrio.
Ensinar cliente os cuidados com os ps edemaciados.
Ensinar cuidados com a aplicao de compressa de gelo.
Ensinar exerccios passivos no leito.
Evitar o esparadrapo quando possvel, trocar de posio a cada duas horas.
Examinar condies de pulsos perifricos com perimetria do membro afetado
(medir circunferncia das extremidades).
Explicar causas do edema local.
Explicar necessidade de restrio de sdio na dieta.
Fazer massagem que possibilite o fluxo linftico.
Investigar a presena de edema indicativo de pr-eclampsia nas mos, regio
sacra e regio tibial.
Manter a extremidade edemaciada elevada acima do nvel do corao se
possvel (exceto se houver contraindicao por insuficincia cardaca).
267
Manter extremidades inferiores elevadas.
Monitorar a pele quanto aos sinais de lceras por presso.
Monitorar a ingesto e a eliminao.
Monitorar a integridade da pele e dos tecidos.
Monitorar sinais de congesto venosa.
Monitorizar a resposta do cliente ao tratamento diurtico pelo balano hdrico,
regresso de edema e do peso corporal.
Motivar os cuidados com os ps edemaciados.
Motivar o repouso no leito em decbito lateral esquerdo.
Mudar o decbito a cada duas horas.
Observar e avaliar a extenso do edema.
Observar e controlar o gotejamento de infuso de eletrlitos.
Observar turgor cutneo e se alterado hidratar e massagear.
Oferecer proteo s reas edemaciadas, quando necessrio.
Orientar o repouso em decbito lateral esquerdo.
Orientar a restrio de lquidos.
Orientar o uso de meias elsticas compressivas.
Pesar o paciente diariamente em jejum.
Promover alvio das zonas de presso nos membros inferiores.
Proteger a pele edemaciada de leses e oferecer apoio a reas edemaciadas
com coxins, quando necessrio.
Registrar a ingesto/perda com preciso e calcular o balano hdrico.
Supervisionar a aceitao de dieta hipossdica.
Hidratao da pele diminuda

Investigar as preferncias da criana para ingesto de lquido.
Monitorar a ingesto de lquidos.
Planejar uma meta de ingesto para cada oito horas.
Ingesto de lquidos aumentada

Manter um registro da ingesto e da eliminao de lquidos.
268
Ingesto de lquidos diminuda

Atentar para sinais de desidratao.
Avaliar as caractersticas da eliminao urinria.
Avaliar o turgor e elasticidade cutneo e as mucosas orais.
Instruir o paciente quanto ingesto adequada de lquidos.
Monitorar a perda de lquidos (sangramento, vmito, diarreia, transpirao).
Monitorar e estimular a ingesto de lquidos.
Oferecer lquidos a cada duas horas, quando adequado.
Pesar diariamente o paciente no horrio da manh.
Planejar uma meta de ingesto para cada oito horas.
Risco de desequilbrio de lquidos e eletrlitos

Avaliar sinais clnicos de desidratao ou excesso de lquidos.
Instruir a acompanhante quanto ingesto adequada de lquidos da criana.
Monitorar o dbito urinrio, descrevendo a diurese quanto a volume,
colorao e horrios.
Risco de desidratao
Avaliar prega cutnea.
Calcular o balano hdrico a cada duas horas.
Detectar a ocorrncia de vmitos e fezes lquidas.
Encorajar ingesto de lquidos conforme tolerado.
Explicar sobre necessidade de restrio de lquidos durante o trabalho de
269
parto.
Investigar as preferncias da criana para ingesto de lquido.
Medir e registrar a ingesto/perdas.
Monitorar a colorao da urina.
Monitorar o balano hdrico e os nveis sricos de eletrlitos.
Monitorar o dbito urinrio, descrevendo a diurese quanto a volume,
colorao e horrios.
Monitorar a orientao do paciente.
Monitorar os sinais de desidratao (diminuio do turgor da pele,
membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Observar e registrar caractersticas do vmito.
Oferecer alimentos ricos em lquidos e em sdio.
Oferecer lascas de gelo durante trabalho de parto.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto teor de lquidos.
Providenciar hidratao venosa.
Providenciar umidificao de boca e lbios.
Verificar e registrar peso diariamente.
Risco de volume de lquidos aumentado

Desestimular consumo de sdio.
Identificar fatores de risco.
Medir a circunferncia abdominal diariamente em jejum.
Monitorar balano hdrico.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Proporcionar a ingesto de lquidos.
Realizar o balano hdrico e eletroltico.
Restringir lquidos.
Risco de volume de lquidos diminudo

Encorajar aumento da ingesto hdrica.
270
Realizar o balano hdrico e eletroltico.
Volume de lquidos aumentado

Acompanhar sinais de ganho de peso em <24 h (>1.3 kg).
Auscultar os sons pulmonares na busca de rudos adventcios.
Avaliar resposta infuso de lquido.
Controlar entrada e sada de lquido.
Desencorajar o uso de sal.
Elevar membros inferiores, quando necessrio.
Fazer controle da ingesto de lquido.
Instruir o cliente quanto ingesto de lquidos.
Manter a cabeceira elevada a 30.
Medir a circunferncia abdominal diariamente.
Monitorar o dbito urinrio, edema perifrico, distenso da veia jugular, sons
cardacos e nveis de eletrlitos.
Monitorar o ritmo cardaco e a frequncia respiratria.
Observar e controlar o gotejamento de infuso de eletrlitos.
Observar os sinais de edema.
Observar o surgimento de estertores pulmonares.
Orientar quanto elevao dos membros inferiores acima do nvel do corao.
Proporcionar mudana de decbito.
Realizar balano hdrico e eletroltico.
Registrar ingesto e eliminao de lquidos.
Restringir a ingesto de lquidos.
Supervisionar quanto dieta.
Verificar a presso venosa central (PVC) a cada seis horas ou quando
necessrio.
Volume de lquidos diminudo

Alternar perodos de repouso e atividade.
Avaliar a hidratao das mucosas.
Avaliar a umidade da mucosa oral.
Avaliar fontanelas (em crianas recm-nascidas e lactentes).
Avaliar o turgor cutneo e as mucosas orais.
Avaliar o turgor e a hidratao cutnea.
Avaliar a prega cutnea diariamente.
Avaliar resposta infuso de lquidos.
Controlar a administrao das infuses venosas.
271
Controlar a ingesto e eliminao de lquidos (Balano hdrico).
Desestimular o uso de bebidas ou medicaes diurticas.
Examinar a mucosa oral.
Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto ingesto adequada de lquidos.
Monitorar as perdas sanguneas.
Monitorar o balano hdrico e eletroltico.
Monitorar a colorao da urina.
Monitorar a orientao do paciente.
Monitorar os sinais de desidratao.
Oferecer alimentos ricos em lquidos.
Oferecer alimentos ricos em sdio.
Orientar quanto aos cuidados bucais.
Orientar sobre ingesto de alimentos com alto teor de lquidos.
Promover a hidratao venosa.
Verificar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - NUTRIO

Amamentao eficaz
Elogiar desempenho da purpera.
Motivar ingesto adequada de lquidos.
Motivar ordenha de leite materno.
Amamentao exclusiva prejudicada

Avaliar as causas do comprometimento para amamentao exclusiva.
Avaliar crescimento e peso do recm-nascido.
Ensinar ordenha das mamas e como armazenar o leite materno ordenhado
Ensinar o posicionamento do recm-nascido durante amamentao.
Ensinar as tcnicas de aleitamento materno.
Estimular o aumento da ingesto de lquidos.
Executar a ordenha das mamas.
Orientar a me sobre ingesto de lquidos adequada.
Orientar os cuidados com as mamas.
Orientar a me do recm-nascido sobre lactao.
272
Orientar o uso de protetores de mama.
Orientar o posicionamento correto do recm-nascido para amamentao.
Proporcionar ambiente calmo e tranquilo.
Supervisionar processo de amamentao.
Amamentao exclusiva preservada

Apoiar a amamentao ao seio.
Avaliar o crescimento e o peso do recm-nascido.
Orientar a me do recm-nascido sobre a lactao.
Orientar a me sobre ingesto de lquidos adequada durante a hospitalizao
do recm-nascido.
Orientar sobre extrao do leito materno.
Amamentao interrompida
Avaliar a compreenso da me em relao aos motivos para interromper a
amamentao.
Avaliar a compreenso materna em relao aos motivos de no poder
amamentar.
Avaliar diariamente turgncia mamria.
Avaliar o desejo da me para retomar a amamentao.
Enfaixar as mamas e explicar motivo do enfaixamento das mesmas.
Estimular a expresso verbal dos sentimentos.
Evitar a ordenha manual e compressas nas mamas.
Informar as vantagens do aleitamento materno.
Instruir a me sobre tcnicas para a extrao e o armazenamento do leite
materno.
Motivar a purpera a armazenar o leite materno ordenhado.
Orientar a me sobre a satisfao das necessidades nutricionais do neonato.
Orientar a aplicao de compressa fria nas mamas.
Orientar o enfaixamento das mamas.
Orientar sobre tcnicas de extrao do leite materno.
Supervisionar a ordenha do leite materno.
Apetite prejudicado
Auxiliar o paciente a se alimentar, caso necessrio.
Avaliar o apetite do paciente.
Criar um ambiente agradvel e relaxante durante as refeies.
Desenvolver uma relao de apoio com o paciente.
Discutir com o paciente sobre a importncia da alimentao saudvel.
273
Encorajar a criana a comer com outros (refeies servidas na sala especfica).
Encorajar refeies pequenas, frequentes, com alimentos ricos em protena e
carboidratos.
Ensinar ao acompanhante os conceitos de uma boa nutrio para criana.
Estimular o cliente a controlar situaes que desencadeiam o aumento de
apetite.
Identificar as causas de diminuio de apetite.
Identificar no cliente situaes que desencadeiam o aumento de apetite.
Identificar problemas relacionados com a alimentao.
Investigar preferncias alimentares do paciente.
Monitorar a ingesto diria dos alimentos.
Monitorar a utilizao de medicamentos que aumentem o apetite.
Orientar o cliente quanto aos hbitos alimentares.
Orientar sobre a importncia da dieta alimentar para recuperao do estado de
sade.
Planejar o atendimento para que procedimentos desagradveis ou dolorosos
no ocorram antes das refeies.
Reforar as informaes oferecidas por outros membros da equipe de sade.
Solicitar avaliao do servio de Nutrio.
Caquexia
Ajudar o paciente a se alimentar.
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingesto rica em calorias, por
ocasio da alta hospitalar.
Informar quanto importncia da alimentao.
Investigar possveis causas do peso corporal reduzido.
Dficit de autocuidado para alimentar-se

Auxiliar o paciente a adotar um melhor posicionamento para se alimentar.
Averiguar se existe alguma leso na cavidade oral.
Elogiar a capacidade de aprender a alimentar-se sozinho.
Encorajar o familiar acompanhante a auxiliar o paciente durante as refeies.
Identificar a presena do reflexo de deglutio.
Identificar as preferncias alimentares do paciente.
274
Oferecer um ambiente adequado para as refeies.
Verificar fatores que interferem no autocuidado para alimentao.
Dficit de proviso alimentar

Avaliar condies nutricionais de risco da criana e da famlia.
Explicar ao paciente e familiares maneiras de ajudar na renda familiar.
Identificar o grau de apoio familiar.
Investigar participao em projetos de ajuda social.
Monitorar a situao familiar atual.
Deglutio efetiva
Monitorar a suco e a deglutio do recm-nascido.
Deglutio prejudicada
Atentar para sinais e sintomas de aspirao.
Auxiliar o paciente a posicionar-se com a cabea fletida para frente,
preparando-se para engolir.
Auxiliar o paciente a sentar-se em posio ereta para se alimentar.
Avaliar as condies de mucosa oral do paciente.
Avaliar ingesto e eliminao.
Averiguar se existe alguma leso na cavidade oral.
Estimular a suco no nutritiva.
Investigar a necessidade de outra via para alimentao.
Monitorar a suco e deglutio do recm-nascido.
Monitorar o fechamento dos lbios durante os atos de beber, comer e engolir.
275
Observar a deglutio e o esvaziamento da boca.
Oferecer canudos para facilitar a ingesto de lquidos.
Ofertar refeies fracionadas.
Orientar a criana para mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente quanto a uma posio confortvel para se alimentar.
Orientar o paciente quanto ao cuidado para evitar aspirao.
Realizar a estimulao sensrio-motora oral.
Registrar a ingesto/aceitao alimentar.
Valorizar informaes do paciente sobre posies de permanncia no leito nas
refeies.
Desnutrio (especificar o grau)

Avaliar evoluo nutricional uma vez por semana.
Estimular a ingesto de refeies fracionadas, no intervalo de trs em trs
horas.
Informar a criana e/ou acompanhante quanto importncia da nutrio para
Orientar a adeso da me/criana a dieta prescrita.
Pesar em jejum diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Emagrecimento
Aconselhar a criana e/ou o acompanhante para o risco da ingesto
nutricional hipercalrica.
Auxiliar o paciente na alimentao ou aliment-lo.
Avaliar a capacidade da criana de mastigar, engolir e sentir os sabores.
Averiguar a causa do emagrecimento.
Controlar o peso diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Conversar sobre os hbitos alimentares, as preferncias e as intolerncias e
averses alimentares.
Determinar as preferncias alimentares.
Discutir com o paciente sobre seus hbitos, costumes, fatores culturais e
hereditrios que influenciam o peso.
Encorajar a criana nas refeies.
Encorajar e ajudar o cliente a realizar boa higiene oral aps a ingesto de
alimentos.
276
Estimular a higiene oral antes e depois das refeies.
Identificar a causa do emagrecimento.
Incentivar a busca do peso corporal adequado.
Investigar os hbitos alimentares da criana.
Investigar a perda de peso, quantidade e perodo.
Investigar sobre a ingesto calrica diria.
Investigar suas preferncias alimentares.
Manter o controle de lquidos.
Oferecer alimentos frequentes em pequenas quantidades.
Orientar a mudana de hbitos alimentares.
Orientar quanto boa mastigao dos alimentos.
Orientar sobre a importncia da dieta alimentar.
Orientar sobre a importncia da ingesto adequada de nutrientes.
Promover um ambiente agradvel e tranquilo para as refeies.
Respeitar o horrio da alimentao.
Restringir os lquidos com as refeies, e evit-los uma hora antes e depois das
refeies.
Solicitar avaliao do servio de nutrio
Estado nutricional alterado

Adequar a dieta ao estilo de vida do paciente.
Avaliar as causas da ingesto nutricional prejudicada.
Avaliar o estado nutricional da criana, pesando-a diariamente.
Averiguar a existncia de alguma alterao na cavidade oral.
Averiguar se existe algum incmodo na cavidade oral.
Estimular a ingesto de refeies fracionadas, no intervalo de trs em trs
horas.
Garantir dieta rica em fibras.
Informar a criana e/ou acompanhante quanto importncia da nutrio para
Informar ao paciente quanto importncia da nutrio.
Investigar os problemas na suco e na deglutio.
Oferecer pequenas refeies, frequentemente.
Organizar o plano de cuidados que evite odores nauseantes prximo das
refeies.
277
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessrios para
recuperao do estado de sade.
Orientar quanto ingesto adequada de lquidos.
Orientar sobre hbitos alimentares saudveis, com refeies balanceadas.
Promover um ambiente tranquilo durante as refeies.
Proporcionar alimentos de acordo com a preferncia do paciente.
Registrar a ingesto e/ou a aceitao alimentar.
Estado nutricional normal

Averiguar a dieta ingerida pelo paciente.
Estimular a ingesto da dieta.
Estimular padres/hbitos alimentares saudveis.
Informar a criana e/ou acompanhante quanto importncia da nutrio
adequada para estabelecer o estado de sade.
Manter um ambiente tranquilo no horrio da refeio.
Orientar a criana e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessrios para
manter o estado de sade.
Orientar sobre a necessidade de refeies fracionadas de trs em trs horas.
Ingesto de alimentos aumentada

Auxiliar a paciente na adaptao da dieta ao modo de vida e ao nvel de
atividade.
Avaliar estado nutricional do paciente.
Discutir com o paciente e/ou acompanhante os hbitos, os costumes e os
fatores culturais que influenciam o peso.
Encorajar o paciente e/ou acompanhante na substituio de hbitos
indesejveis por hbitos favorveis.
Estimular o paciente a aderir dieta alimentar.
Oferecer reforo positivo dos hbitos de dieta adequados.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre os riscos de sade causados
Orientar sobre alimentao no perodo puerperal.
278
Ingesto de alimentos diminuda
Ajudar o cliente a se alimentar, se necessrio.
Auxiliar o paciente a adotar um melhor posicionamento para se alimentar.
Avaliar a aceitao da dieta e as preferncias alimentares.
Averiguar se existe algum incomodo na boca (prtese dentria, cavidade bucal
ferida).
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade nutricional.
Encorajar ingesto de alimentos com alta densidade energtica.
Estimular higiene oral antes e depois das refeies.
Evitar procedimentos dolorosos antes das refeies.
Informar ao paciente e/ou acompanhante quanto importncia da nutrio
para estabelecer o estado de sade.
Investigar a causa da ingesto diminuda.
Manter decbito elevado durante a administrao da dieta para evitar
aspirao.
Manter uma boa higiene oral.
Monitorar aceitao alimentar.
Monitorar os resultados laboratoriais.
Observar a deglutio e o esvaziamento da boca.
Oferecer alimentos frequentemente e em pequenas quantidades.
Oferecer canudo para alimentos lquidos.
Orientar o paciente e os familiares quanto dieta prescrita.
Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessrios
para recuperao do estado de sade.
Orientar sobre a importncia da ingesto de alimentos para o tratamento
clnico.
Pesar em jejum o paciente diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Promover a reduo da ansiedade.
Promover um ambiente agradvel durante as refeies.
Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.
Intolerncia alimentar
Registrar aspecto da eliminao intestinal, quanto cor, odor, consistncia,
volume e resduos alimentares.
Registrar quantidade, cor e consistncia e frequncia de vmito.
279
Obesidade
Manter controle nutricional e de lquidos/eletrlitos.
Orientar quanto necessidade de adquirir hbitos saudveis de
alimentao.
Orientar quanto necessidade de exercitar-se conforme tolerncia.
Peso corporal excessivo
Auxiliar na adaptao da dieta ao modo de vida e ao nvel de atividade.
Avaliar junto ao cliente o peso corporal.
Discutir com o paciente os hbitos, os costumes e os fatores culturais e
hereditrios que influenciam o peso.
Encorajar a participao em pelo menos uma atividade fsica, trs vezes por
semana.
Encorajar a substituio de hbitos indesejveis por hbitos favorveis.
Encorajar o cliente a prtica de atividade fsica.
Encorajar o cliente quanto adaptao da dieta.
Ensinar o paciente na seleo dos alimentos fora de casa em encontros sociais.
Estabelecer uma meta semanal para perda de peso.
Estimular adeso a dieta alimentar.
Incentivar a motivao do paciente para mudar os hbitos alimentares.
Incentivar reeducao alimentar.
Investigar possveis causas do peso corporal excessivo.
Oferecer reforo positivo dos hbitos de dieta adequados.
Orientar a importncia da dieta fracionada.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e os familiares quanto dieta prescrita de restrio
alimentar.
Orientar sobre os riscos de sade causados pelo excesso de peso.
Peso corporal reduzido
280
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingesto rica em calorias.
Informar ao paciente quanto importncia da alimentao.
Investigar dificuldades de mastigao.
Investigar possveis causas do peso corporal reduzido.
Investigar problemas de absoro.
Investigar problemas na suco e deglutio.
Risco de amamentao exclusiva prejudicada

Avaliar o crescimento e o peso do recm-nascido.
Orientar a me do recm-nascido sobre lactao.
Orientar a me sobre a ingesto de lquidos adequada.
Orientar sobre o posicionamento correto do recm-nascido para amamentao.
Sobrepeso
Orientar quanto necessidade de adquirir hbitos saudveis de alimentao.
Orientar quanto necessidade de exercitasse conforme tolerncia.
Referir o paciente e familiares ao servio de nutrio.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - ELIMINAO

Constipao
Auscultar rudos hidroareos e avaliar peristalse.
Avaliar o acesso ao banheiro, bem como sua privacidade.
Avaliar o uso de laxativos ou emolientes fecais.
Detectar sinais de fecaloma.
Encorajar a criana a ter hbitos alimentares saudveis.
Encorajar o consumo de alimentos ricos em fibras.
Ensinar a importncia de responder ao impulso para defecar, por ocasio da
alta hospitalar.
281
Ensinar exerccios abdominais para estmulo do peristaltismo.
Estimular a ingesto de lquidos, caso no seja contraindicado.
Estimular a prtica de atividades fsicas dentro dos limites de tolerncia da
criana.
Estimular ingesto de 1.500 a 2.000 ml de lquidos diariamente.
Estimular ingesto de alimento laxante.
Estimular uma maior ingesto lquida.
Identificar causas da constipao.
Identificar os fatores causadores ou contribuintes para a constipao.
Incentivar a ingesto hdrica e de alimentos com fibra.
Informar o paciente sobre procedimentos de remoo manual de fezes, se
necessrio.
Informar o servio de nutrio sobre o problema do recm-nascido, caso no
esteja em dieta artificial.
Informar servio de nutrio sobre o problema do cliente.
Instruir sobre a necessidade de exerccios regulares.
Instruir e/ou estimular a ingesto balanceada de fibras alimentares e
alimentos que formam volume fecal.
Investigar hbitos de eliminao.
Investigar padro de eliminao do paciente.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para a constipao.
Monitorar as eliminaes intestinais, quanto frequncia, consistncia, ao
volume, cor e ao odor.
Monitorar as eliminaes intestinais.
Monitorar os sinais e sintomas de constipao.
Monitorar os sinais e sintomas de impactao.
Orientar a necessidade de atividade fsica.
Orientar o consumo de lquidos e fibras.
Orientar o paciente a estabelecer horrio para a eliminao intestinal.
Orientar o paciente e a famlia sobre dieta com elevado teor de fibras.
Orientar sobre dieta rica em fibras, por ocasio da alta hospitalar.
Proporcionar a movimentao ativa e/ou passiva no leito.
Realizar irrigao intestinal, quando necessrio.
Registrar as eliminaes intestinais quanto frequncia, consistncia, ao
volume e cor.
282
Corrimento vaginal
Avaliar o aspecto das secrees vaginais.
Ensinar hbitos de higiene a paciente.
Facilitar a higiene ntima aps o trmino das eliminaes.
Instituir precaues de segurana com relao roupa ntima e de cama da
paciente.
Investigar o tempo do aparecimento do corrimento.
Limpar a rea da pele dos genitais quando necessrio.
Orientar o uso de roupas ntimas de algodo.
Orientar paciente e a famlia a respeito da rotina de higiene ntima.
Diarreia
Aplicar creme hidratante na regio perianal.
Auscultar sons intestinais a cada quatro horas em caso de diarreia.
Avaliar a aceitao de dieta constipante.
Avaliar o turgor da pele.
Deixar a aparadeira prxima parturiente.
Desencorajar o consumo de produtos lcteos.
Encorajar o aumento da ingesto hdrica.
Identificar os fatores causadores ou contribuintes para a diarreia.
Investigar os fatores causadores e/ou contribuintes da diarreia.
Investigar os fatores causadores ou contribuintes para a diarreia.
Lavar a regio anal aps cada episdio de diarreia.
Manter a higiene ntima.
Monitorar a administrao da terapia de reidratao, caso prescrito.
Monitorar a pele perianal para detectar irritaes e lceras.
Monitorar a presena de muco/sangue nas fezes.
Observar e registrar a frequncia e caractersticas das fezes.
Observar os sinais de desidratao.
Observar a pele e as mucosas da regio genital.
Oferecer lquidos ricos em potssio.
Oferecer pequenas quantidades de alimentos ricos em potssio.
Oferecer a terapia de reidratao oral, se necessrio.
Orientar a acompanhante sobre a importncia da dieta constipante.
Orientar o no consumo de alimentos ricos em fibras enquanto estiver com
diarreia.
283
Orientar sobre alimentos que aumentam o peristaltismo.
Promover um ambiente que deixe o cliente vontade durante a eliminao.
Eliminao intestinal prejudicada

Encorajar o consumo de alimentos ricos em fibras.
Encorajar quanto ingesto de lquido diariamente.
Ensinar exerccios de estmulo do peristaltismo.
Informar servio de nutrio sobre o problema do cliente.
Monitorar as eliminaes intestinais quanto colorao (acolia fecal),
consistncia, formato, volume e odor.
Monitorar os sinais e sintomas de diarreia.
Orientar o paciente e a famlia sobre a importncia da dieta constipante e rica
em fibras.
Proporcionar conforto e segurana.
Proporcionar privacidade para o uso do sanitrio.
Verificar o uso de medicaes ou consumo de alimento que modificam a
colorao das fezes.
Eliminao intestinal preservada

Estimular a eliminao intestinal atravs de exerccios.
Eliminao urinria aumentada

Avaliar a presena de edema no corpo, diariamente.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos que aumentam a eliminao urinria.
Colocar um papagaio ou aparadeira ao alcance do paciente.
Controlar diurese das 24 horas quanto ao volume e caractersticas.
Desencorajar a ingesto de lquidos aps as 19 horas.
Documentar a colorao e as caractersticas da urina, a ingesto, a eliminao e o peso
dirio do paciente.
284
Ensinar as causas do aumento da frequncia urinria.
Fazer controle rigoroso de infuses venosas.
Investigar dficits sensoriais cognitivos.
Investigar se existem fatores contribuindo para dificuldade de eliminao urinria.
Limpar a rea dos genitais em intervalos regulares.
Monitorar a eliminao urinria quanto colorao (colria), frequncia e ao dbito
urinrio.
Monitorar a eliminao urinria, incluindo a frequncia, a quantidade, o odor e a cor.
Monitorar o odor e a limpidez da urina.
Monitorar padro de eliminao urinria.
Monitorar sinais e sintomas de infeco urinria.
Observar quanto aos sinais e sintomas de bexiga cheia, inquietao, desconforto
abdominal, sudorese e calafrios.
Observar se o meato urinrio encontra-se prvio.
Observar sinais de infeco.
Orientar a higiene ntima.
Orientar quanto diminuio da ingesto de lquidos.
Providenciar aparadeira ou papagaio.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de demora, conforme necessidade.
Registrar ingesto e eliminao de lquidos.
Relatar quaisquer mudanas quanto s caractersticas da urina, ingesto, excreo e o peso
dirio do paciente.
Verificar o uso de medicamentos que comprometem e aumentam a eliminao urinria.
Eliminao urinria espontnea

Monitorar a colorao, frequncia e volume urinrio.
Orientar sobre como identificar alteraes na eliminao urinria, por ocasio
da alta hospitalar.
Reforar a orientao sobre ingesto hdrica.
Eliminao urinria reduzida

Averiguar quanto ao uso de medicamentos que comprometem a eliminao
urinria.
Monitorar a eliminao urinria, incluindo frequncia, quantidade, cor e odor.
Observar os sinais de infeco.
285
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de demora, conforme necessidade.
Utilizar tcnicas no farmacolgicas para estimular eliminao urinria.
Flatulncia
Avaliar a distenso abdominal.
Ensinar exerccios ativos dos membros inferiores.
Monitorar os sinais de clica no recm-nascido.
Orientar a evitar alimentos que provoquem gases.
Orientar a famlia do recm-nascido sobre as causas de flatulncia.
Orientar a me do recm-nascido sobre o consumo de alimentos durante o
perodo puerperal, caso esteja amamentando.
Orientar aumento do tempo de mastigao.
Orientar sobre a diminuio de lquidos ingeridos durante as refeies.
Posicionar o recm-nascido adequadamente durante a amamentao.
Incontinncia urinria
Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina de uso do sanitrio.
Desencorajar os lquidos aps as 19 horas.
Ensinar ao paciente os sinais e sintomas de infeco do trato urinrio.
Instalar dispositivo de incontinncia.
Investigar dficits motores de mobilidade.
Investigar dficits sensoriais e cognitivos.
Investigar se existem fatores que contribuem para a incontinncia.
Limpar a rea da pele dos genitais aps eliminao urinria.
Monitorar eliminao urinria, incluindo a frequncia, o odor, o volume e a
cor.
Monitorar o padro de eliminao.
Orientar a manuteno da higiene ntima.
Orientar o paciente e a famlia a registrar o dbito urinrio.
Orientar o paciente para monitorar os sinais e sintomas de infeco do trato
urinrio.
Orientar o uso de fraldas.
Orientar os exerccios plvicos para minimizar a incontinncia.
Passar pomada a cada troca de fralda.
Promover integridade da pele.
Proporcionar a higiene do paciente.
Proporcionar motivao para aumentar o controle da bexiga.
Providenciar papagaio ou aparadeira ao alcance do paciente.
286
Trocar a roupa molhada.
Trocar fraldas, sempre que necessrio.
Trocar o dispositivo de incontinncia diariamente, ou quando necessrio.
Motilidade gastrintestinal disfuncional

Avaliar qual dieta favorece o estmulo de nuseas e vmitos.
Evitar oferecer dietas de demorada digesto antes de dormir.
Manter o leito elevado no momento da ingesto da dieta.
Nusea
Arejar o ambiente.
Deixar a criana com roupas leves.
Encorajar o cliente a fazer refeies pequenas e frequentes, comendo
lentamente e eliminar a viso e o odor desagradvel da rea de alimentao.
Ensinar tcnica de relaxamento para utilizar durante as nuseas.
Ensinar tcnicas no farmacolgicas como relaxamento no tratamento da
nusea.
Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da nusea e a durao se conhecidas.
Identificar os fatores que causam ou potencializam a nusea.
Investigar fatores que provocam nuseas.
Manter o recipiente de eliminao prximo ao cliente.
Observar e registrar fatores que contribuem para o aparecimento da nusea.
Oferecer alimentos de fcil digesto.
Oferecer pequenos cubos de gelo.
Orientar o paciente e ou acompanhante a evitar alimentos quentes ou frios.
Orientar o paciente e ou acompanhante para evitar deitar logo aps as
refeies.
Orientar a ingesto de alimentos slidos e sem gorduras.
Orientar a mastigao lenta dos alimentos
Orientar o fracionamento da refeio.
Orientar respiraes profundas quando apresentar nuseas.
Proporcionar alimentao satisfatria
Reduzir odores nocivos.
Regurgitao
287
Higienizar a cavidade oral aps a regurgitao.
Identificar fatores ambientais capazes de estimular a regurgitao.
Monitorar as caractersticas da regurgitao.
Reteno urinria
Auxiliar no uso do sanitrio com intervalos regulares.
Avaliar o funcionamento da sonda vesical.
Controlar diurese das vinte e quatro horas quanto a volume e caractersticas.
Documentar a frequncia e as caractersticas da urina.
Estimular o reflexo de eliminao urinria com o uso da gua corrente e
compressas suprapbicas.
Estimular o reflexo de eliminao urinria.
Estimular relato verbal de desconforto da bexiga e incapacidade para urinar.
Explicar as complicaes da reteno urinria.
Fazer a sondagem vesical de alvio, se necessrio.
Instruir a comunicao de desconforto da bexiga ou incapacidade de urinar.
Manter e orientar a higiene ntima.
Monitorar a diurese das 24 horas.
Monitorar a ingesto e a eliminao de lquidos.
Monitorar o grau de distenso da bexiga por meio da palpao e percusso.
Observar a presena de edemas no corpo do paciente.
Oferecer tempo suficiente para o esvaziamento da bexiga.
Orientar quanto ingesto de alimentos hipossdicos.
Proporcionar privacidade para a eliminao.
Registrar o volume de ingesto e eliminao urinria.
Risco de constipao
Avaliar os sons intestinais e examinar o paciente quanto distenso
abdominal.
Avaliar o padro intestinal
Ensinar os exerccios abdominais para estmulo do peristaltismo.
Ensinar massagem na regio do clon transverso e do clon descendente
diariamente
Estabelecer padro de eliminao da paciente.
Estimular a prtica de atividades fsicas dentro dos limites de tolerncia do
288
paciente.
Estimular ingesto de 1.500 a 2.000 ml de lquidos diariamente.
Identificar os fatores que possam contribuir para favorecer a defecao.
Incentivar uma maior ingesto hdrica e de alimentos com fibra.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para a constipao.
Monitorar e registrar as eliminaes intestinais, quanto frequncia,
consistncia, ao volume, cor e ao odor.
Orientar o consumo de lquidos e de fibras.
Promover a ingesto diria adequada de lquidos.
Proporcionar a privacidade durante as tentativas de eliminao.
Registrar a ingesto e a excreo precisamente.
Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional

Avaliar qual dieta favorece o risco de estmulo para nuseas e vmitos.
Manter o leito elevado no momento da ingesto da dieta.
Transpirao excessiva
Identificar os fatores desencadeantes da transpirao excessiva.
Prevenir infeces fngicas cutneas.
Vmito
Aspirar s secrees para desobstruo da sonda nasogstrica.
Avaliar as caractersticas do vmito quanto a volume, colorao e odor.
Avaliar o estado de hidratao da criana.
Controlar os fatores ambientais capazes de estimular o vmito.
Higienizar a cavidade oral aps o vmito.
Identificar os fatores ambientais ou biolgicos capazes de estimular o vmito.
Investigar os fatores causadores e/ou contribuintes do vmito.
Manter a hidratao venosa com controle de gotejamento.
Monitorar a frequncia dos vmitos, alm de quantidade, consistncia cor e
289
odor.
Monitorar as caractersticas do vmito.
Monitorar exames laboratoriais (eletrlitos).
Monitorar o estado de hidratao do recm-nascido.
Observar a pele e mucosa, quanto a sinais de desidratao.
Observar as caractersticas, a quantidade, a frequncia e a durao do vmito.
Oferecer a cuba para vmito.
Orientar a higiene oral adequada.
Orientar a higiene bucal aps episdio de vmito.
Orientar quanto movimentao lenta para que possam ser evitadas as
nuseas.
Posicionar a cabea do paciente lateralizada.
Posicionar o paciente em semifowler para prevenir aspirao.
Posicionar o recm-nascido em decbito lateral aps a amamentao.
Proporcionar ambiente limpo e confortvel aps episdio de vmitos.
Proporcionar conforto durante o episdio de vmito.
Realizar a higiene corporal.
Realizar a higiene oral adequada.
Registrar a quantidade, cor, consistncia e frequncia de vmito.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA SONO E REPOUSO

Dificuldade de adormecer
Identificar estressores ambientais reduzindo-os.
Monitorar o padro de sono da criana.
Observar as circunstncias fsicas (apneia do sono, vias areas obstrudas,
dor/desconforto), que dificultem o adormecer.
Oferecer lquidos ou leite morno.
Orientar a acompanhante a manter regularidade nos horrios de deitar.
Planejar as rotinas de cuidados de enfermagem para que procedimentos
desagradveis ou dolorosos no ocorram aps as 20:00 horas.
Propiciar ambiente calmo, livre de estmulos estressores e seguro.
Registrar o padro do sono e quantidade de horas dormidas.
Estado de sonolncia
290
Atentar para depresso respiratria.
Avaliar nvel de sonolncia.
Controlar a administrao e os efeitos da medicao prescrita.
Diferenciar a sonolncia do paciente.
Estimular o descanso.
Monitorar risco de depresso respiratria.
Proporcionar sono e repouso ao paciente.
Insnia
Agendar o cuidado de enfermagem para proporcionar momentos de silncio
para o paciente.
Ensinar as tcnicas de relaxamento, ao paciente.
Evitar aprazar procedimentos durante o perodo de sono noturno, quando
possvel.
Favorecer um ambiente tranquilo e calmo para o sono.
Identificar no paciente ansiedade, desconforto, tenso ou outros fatores que
possam provocar a insnia.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo.
Manter o ambiente com luminosidade confortvel e com a temperatura
adequada para promover o conforto.
Orientar limitar a ingesto de bebidas como cafena aps o meio da tarde, na
alta hospitalar.
Registrar o padro do sono e a quantidade de horas dormidas.
Sono e repouso prejudicados

Avaliar a causa do padro do sono alterado.
Avaliar diariamente o padro do sono.
Determinar o efeito dos medicamentos sobre o sono.
Discutir com o paciente e a famlia as medidas de conforto, tcnicas de
monitoramento do sono e as mudanas no estilo de vida.
Encorajar uma rotina durante a noite facilitando a transio do estado de alerta
ao estado de sono.
Ensinar a me a realizar massagem no recm-nascido.
Ensinar ao cliente tcnicas de relaxamento.
Evitar a utilizao de alimentos e medicamentos que possam influenciar o
sono.
291
Explicar ao cliente a rotina hospitalar.
Facilitar a expresso das preocupaes do paciente relativo insnia.
Identificar as causas do problema e reduzi-las ou san-las.
Identificar o motivo da perturbao do sono.
Incentivar para realizao de atividades recreativas e de lazer durante o dia,
para conseguir relaxar no perodo noturno.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono e o repouso.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo.
Manter um horrio regular para dormir e acordar.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficcia de medicao prescrita para
auxlio do repouso.
Monitorar o padro do sono e a quantidade de horas dormidas.
Observar as circunstncias fsicas (apneia do sono, via area obstruda,
dor/desconforto), que dificultem o sono.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo.
Organizar os procedimentos para promover o menor nmero de perturbaes
durante o perodo de sono.
Orientar a purpera a descansar e dormir enquanto o recm-nascido dorme.
Orientar o posicionamento do paciente adequadamente.
Orientar quanto prtica de atividades durante o dia.
Orientar quanto aos alimentos que possam influenciar o sono.
Orientar tcnicas de relaxamento antes do horrio de dormir.
Planejar os cuidados de modo a permitir oito horas de sono contnuo.
Planejar os horrios da medicao para possibilitar o mximo de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para no interromper o sono e
o repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionem sono e repouso.
Promover o conforto do recm-nascido na incubadora.
Proporcionar ambiente calmo e adequado utilizando camas confortveis,
controle de rudos, iluminao e temperatura.
Proporcionar repouso, adaptando a hora do sono com a execuo do plano de
cuidados.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e repouso.
Realizar massagem no recm-nascido.
Reduzir ou aliviar as causas predisponentes e que atrapalham o sono.
Registrar o nmero de horas de sono nas vinte e quatro horas.
Sugerir meios de induo do sono.
Utilizar tcnicas de relaxamento.
Sono e repouso preservados
292
Estimular o paciente para manter o padro de repouso e sono adequado.
Incentivar para realizao de atividades recreativas e de lazer durante o dia,
para conseguir relaxar no perodo noturno.
Manter um ambiente calmo e seguro durante a hora do repouso e do sono.
Monitorar o padro de sono e do repouso.
Orientar sobre a importncia de um descanso satisfatrio para a recuperao
da sade.
Planejar os horrios da medicao para possibilitar o mximo de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para no interromper o sono e
o repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionam sono e repouso.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e repouso.
Reforar a importncia do sono e do repouso.
Reforar com o paciente e a famlia as medidas de conforto que proporcionam
um repouso e sono tranquilos.
NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS - ATIVIDADE FSICA,

MECNICA CORPORAL, MOTILIDADE E LOCOMOO
Atividade fsica prejudicada
Adaptar o paciente a terapia fsica instituda.
Orientar o paciente a respeito das restries fsicas de acordo com sua
condio de cronicidade.
Planejar as atividades do paciente dentro do nvel de tolerncia.
Capacidade de transferir-se prejudicada

Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a necessidade.
Estimular exerccios ativos/passivos dos membros inferiores para ajudar na
transferncia.
Explicar sobre as tcnicas de deambulao segura.
Orientar a respeito do uso de cadeira de apoio.
Programar exerccios de apoio muscular para as extremidades.
Proporcionar equipamentos adjuvantes na transferncia.
Deambulao prejudicada
293
Ajudar na deambulao.
Ajudar o paciente a andar a intervalos regulares.
Ajudar o paciente a ficar de p e a percorrer uma distncia especfica.
Auxiliar o paciente a sentar-se beira da cama para facilitar os ajustes
posturais.
Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a necessidade.
Auxiliar o paciente a usar calado que facilite o andar e previna
leses.
Avaliar o progresso do paciente na sua deambulao.
Encorajar a deambulao independente, dentro de limites seguros.
Encorajar a sentar-se beira do leito ou em cadeira, conforme sua
tolerncia.
Estimular deambulao com frequncia progressiva.
Estimular exerccios ativos e/ou passivos dos membros inferiores.
Identificar a condio clnica que contribui para a dificuldade de
andar.
Incentivar a deambulao.
Informar ao paciente quanto importncia da deambulao e
encoraj-lo.
Instruir o cliente e/ou a famlia quanto s medidas de segurana
necessrias ao cliente.
Motivar deambulao precoce aps parto.
Observar as respostas emocionais e/ou comportamentais do cliente
e/ou da famlia e suas limitaes da mobilidade.
Oferecer um ambiente seguro para a prtica da deambulao.
Orientar a permanncia por cinco minutos sentada no leito antes de
iniciar deambulao.
Orientar paciente/cuidador sobre tcnicas de transferncia e
deambulao seguras.
Planejar as atividades da criana dentro do nvel de tolerncia.
Programar atividades de deambulao e de exerccio intercalados com
perodos de descanso apropriado.
Promover ambiente seguro ao locomover-se e auxili-lo quando
necessrio.
Proporcionar cadeira de banho.
Providenciar cadeira de rodas para a transferncia, caso apresente
dependncia.
Supervisionar deambulao da cliente.
294
Exausto do tratamento
Avaliar condio de cognio do paciente.
Informar atual condio clinica e seu tratamento institudo.
Registrar em impresso prprio orientaes ofertadas e nvel de adeso.
Exausto ps-parto
Encorajar repouso aps o parto.
Explicar purpera a causa da exausto ps-parto.
Favorecer conforto da purpera no leito.
Oferecer dieta branda.
Fadiga
Ajudar a cliente a priorizar atividades.
Auxiliar o paciente nas atividades de alimentao e higiene.
Avaliar satisfao de sono e repouso.
Controlar o esforo do paciente.
Desencorajar esforo excessivo no perodo ps-parto imediato.
Encorajar repouso relativo.
Estimular necessidade de cochilos ao longo do dia.
Estimular o rodzio de familiares que possam ficar com a criana.
Explicar famlia as causas da fadiga.
Identificar e controlar fatores que levam o paciente a fadiga.
Identificar os fatores que contribuem e desencadeiam a fadiga.
Monitorar os sinais de fadiga.
Orientar o acompanhante para deixar o paciente em repouso.
Planejar perodos de repouso/atividade.
Proporcionar descanso ao paciente.
Proporcionar lazer para a genitora.
Proporcionar local confortvel para o repouso da me.
Falta de capacidade de gerenciar o regime de atividades fsicas

Auxiliar o paciente a programar perodos de descanso.
Desenvolver atividades relaxantes e de lazer compatveis com a sua condio
clnica.
Encorajar atividades fsicas conhecendo suas limitaes.
Monitorizar a resposta do cliente a cada atividade, observando ocorrncia de
dispneia, taquicardia, dor no peito.
Organizar atividades que reduzam a competio pelo suprimento de oxignio.
295
Reduzir situaes de sobrecarga cardaca (reduzir esforo isotnico).
Intolerncia atividade fsica

Aumentar as atividades gradualmente, de acordo com as condies do cliente.
Avaliar nvel de esforo e repercusses hemodinmicas (alterao de presso,
respirao) durante as atividades.
Encorajar a realizao de atividades fsicas quando toleradas.
Estabelecer metas adequadas para a criana/adolescente quanto s atividades
fsicas e deambulao.
Monitorizar a resposta do cliente a cada atividade, observando ocorrncia de
dispneia, taquicardia, dor no peito.
Observar relatos do cliente sobre fraqueza, fadiga, dor, dificuldade para
realizar tarefas.
Orientar o cliente a evitar atividades que produzam fadiga e exijam mais
esforo.
Promover condicionamento para as atividades rotineiras.
Promover discusses com a equipe multiprofissional a fim de atender s
necessidades da criana/adolescente.
Proporcionar ambiente seguro e adequado para promoo da atividade,
respeitando o limite individual.
Proporcionar conforto.
Verificar os sinais vitais antes de reiniciar atividades (pe-quenos, mdios e
grandes esforos).
Marcha descoordenada
Incentivar o uso de muletas ou acessrios que auxiliem na locomoo.
Manter ambiente seguro livre de obstculos que causem acidente.
Registrar o nvel de habilidade para deambular.
Mobilidade fsica prejudicada

Ajudar na deambulao quando necessrio.
Auxiliar na mobilidade no leito.
Auxiliar no banho.
Avaliar as limitaes atuais/gravidade do dficit, considerando as atividades
dirias do paciente.
Avaliar integridade da pele uma vez ao dia.
Avaliar o progresso do cliente na deambulao.
Colocar os objetos de uso do paciente ao seu alcance.
Elevar as grades da cama.
Encorajar o paciente a envolver-se nas mudanas de posio, quando
296
adequado.
Ensinar as precaues de segurana ao indivduo.
Estimular a deambulao dentro de limites seguros.
Evitar colocar o paciente em posio que aumente a dor.
Evitar massagear as reas eritematosas.
Explicar ao paciente que ser feita a mudana de decbito.
Incentivar a mudana de decbito a cada duas horas ao paciente restrito no
leito.
Instruir o paciente para evitar quedas.
Investigar complicaes devido mobilidade prejudicada.
Investigar fatores que dificultam a mobilidade.
Manter o padro de eliminao intestinal.
Monitorar a eliminao intestinal.
Monitorar a funo urinria.
Orientar quanto importncia da deambulao.
Orientar quanto realizao de mobilidade mesmo que seja de maneira
passiva.
Posicionar o paciente confortavelmente.
Prevenir lceras por presso.
Proteger as proeminncias sseas com filme transparente adesivo no estril.
Providenciar equipamento de segurana.
Usar mecnica corporal para posicionamento.
Verificar a capacidade do cliente de ficar de p e movimentar-se e o nvel de
ajuda necessrio para a utilizao de equipamentos.
Mobilidade no leito prejudicada

Ajudar nas atividades de mobilidade.
Dar banho no leito.
Diminuir a frico e o encostar de lenis ao posicionar e virar o paciente.
Explicar ao paciente que ser feita a mudana de decbito.
Incentivar a mudana de decbito a cada duas horas ao paciente restrito no
leito.
Manter os lenis limpos, secos e bem esticados.
Monitorar diariamente qualquer sinal de complicao de imobilidade.
Observar e registrar o aparecimento de edema e hiperemia nas proeminncias
sseas.
Oferecer apoio a reas edemaciadas com coxins, quando necessrio.
Orientar a acompanhante para a realizao de atividade recre-ativas no leito.
Orientar a acompanhante para auxiliar a criana nos movimentos.
Orientar o acompanhante para a realizao de atividade no leito.
297
Proteger rea de apoio e presso por meio do uso de colcho caixa de ovo.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo no leito.
Movimento corporal aumentado

Atentar para que no sofra traumas.
Avaliar os padres de movimentao do recm-nascido.
Avaliar que estmulos que podero desencadear crises convulsivas.
Criar medidas de conteno.
Evitar estmulos tteis, luminosos ou sonoros ao cliente.
Promover segurana e proteo ao cliente atravs de contenes e elevao das
grades do leito.
Proporcionar posicionamento e um ambiente calmo, sem agentes estressores.
Movimento corporal diminudo

Avaliar o progresso do cliente na sua movimentao.
Avaliar o progresso do recm-nascido na sua movimentao.
Orientar o cliente quanto importncia da movimentao.
Orientar quanto realizao de movimentao mesmo que seja de maneira
passiva.
Realizar atividades de autocuidado.
Realizar mobilidade mesmo que seja de maneira passiva.
Movimento corporal normal

Estimular a movimentao ativa do recm-nascido.
Estimular a movimentao passiva do recm-nascido.
Nvel de fora dos membros diminudo

Auxiliar a criana nas primeiras ambulaes.
Investigar causa de hipertonia/hipotonia.
Paralisia dos membros

Aplicar compressa quente para melhorar a funo muscular.
Orientar a acompanhante para realizar higiene oral e corporal no leito.
298
Orientar a criana e ou acompanhante quanto posio do membro afetado
para evitar agravamento da deformidade.
Orientar quanto mudana de decbito para evitar lceras.
Prestar cuidados rigorosos para evitar agravamento do comprometimento da
funo muscular.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - SEXUALIDADE

Prtica sexual de risco
Aconselhar prtica sexual segura (risco de contrair DST e gravidez na
adolescncia).
Relao sexual prejudicada

Oferecer apoio psicolgico ao paciente e ao companheiro.
Orientar para a mudana no padro da sexualidade.
Orientar sobre os efeitos da cirurgia na atividade sexual.
Risco de sexualidade alterada

Encorajar a verbalizao de preocupaes, dvidas e anseios.
Estimular a cliente a retomar sua atividade sexual de forma o mais prximo
possvel.
Identificar fatores de risco para alterao na sexualidade.
Investigar presena de fatores contribuintes.
Orientar o cliente quanto higienizao das partes ntimas.
Orientar o uso de preservativo nas relaes sexuais.
Orientar reincio das atividades sexuais aps cessamento dos lquios e
cicatrizao da episiorrafia.
Orientar sobre a preveno de DST/AIDS.
Orientar sobre as mudanas do corpo no ps-parto
Orientar sobre o uso de lubrificante vaginal base de gua.
Sexualidade alterada
Encorajar o cliente a verbalizar suas preocupaes.
Esclarecer dvidas quanto ao uso de contraceptivos.
Estimular o cliente quanto atividade sexual de maneira segura.
Identificar fatores relacionados alterao na sexualidade.
Orientar o cliente quanto higienizao das partes ntimas.
Orientar o cliente quanto seletividade de parceiros.
299
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - CUIDADO CORPORAL
Capacidade de autocuidado prejudicada
Assistir ao paciente at que esteja apto a executar o autocuidado.
Avaliar a habilidade e capacidade de autocuidado.
Avaliar a necessidade dos cuidados de higiene.
Estimular a participao nas atividades de autocuidado independente.
Estimular o autocuidado de acordo com a capacidade do paciente.
Estimular o paciente na participao das atividades da vida diria conforme o
nvel de capacidade.
Instruir o adolescente e os familiares sobre a rotina hospitalar quanto
higiene, a alimentao, a medicao, etc.
Oferecer a assistncia at que o paciente esteja totalmente capacitado a assumir
o autocuidado.
Oferecer uma rotina de atividades de autocuidado.
Orientar a famlia e o cuidador da importncia de estimular o autocuidado.
Promover privacidade para as atividades de autocuidado no leito.
Capacidade de autocuidado preservada

Avaliar as habilidades e capacidades do autocuidado.
Considerar a idade do cliente no desenvolvimento das atividades.
Estimular as habilidades do autocuidado.
Incentivar o cliente a criar uma rotina de atividades de autocuidado.
Dficit de autocuidado para tomar banho e ou higiene corporal

Aplicar a mecnica corporal para movimentao no banho.
Auxiliar no desenvolvimento de habilidades funcionais.
Auxiliar o cliente no processo de higienizao.
Avaliar parmetros hemodinmicos (presso arterial e frequncia respiratria)
antes do banho.
Colocar todo o equipamento para o banho ao seu alcance.
Dispor toalha, sabonete e outros acessrios na cabeceira da cama.
Educar sobre o cuidado com a higiene pessoal durante o banho.
Encorajar a independncia do paciente para o banho pela prtica contnua
conforme a sua capacidade.
Estabelecer, junto com o cliente, horrio e rotina do banho e/ou higiene.
Estimular autocuidado conforme condio clnica.
Facilitar ou auxiliar o paciente no banho.
Identificar se o cliente tem material para higiene pessoal.
Investigar os fatores que dificultam o paciente para tomar banho.
300
Manter a privacidade enquanto o paciente estiver tomando banho.
Observar a condio da pele durante banho e/ou higiene.
Observar temperatura do banho a fim de reduzir episdio de vasodilatao e
consequente sncope.
Orientar o cliente quanto lavagem das mos.
Orientar o corte das unhas.
Orientar quanto higiene ntima.
Orientar quanto lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre a importncia da higiene e suas implicaes para a sade.
Promover adequao do seu ambiente as restries fisiolgicas (cadeira de
rodas, assento sanitrio com apoio).
Proporcionar privacidade durante a rotina de banho e/ou higiene.
Providenciar a segurana do banheiro (piso antiderrapante, barras para as
mos).
Realizar banho no leito.
Realizar troca de roupas aps o banho.
Utilizar recursos de apoio no banho de asperso (apoio e cadeirinha).
Dficit de autocuidado para vestir-se e despir-se

Aprimorar habilidades com suas funes reduzidas.
Atentar para sinais de tontura e hipoperfuso.
Colocar as roupas na ordem em que devem ser vestidas.
Comunicar aos familiares e cuidadores sobre vestimentas fceis de vestir preferir com botes e largas.
Encorajar a independncia do paciente para vestir-se e despir-se.
Estabelecer horrio e rotina para vestir-se e despir-se.
Manter prximo do paciente material de uso prprio para higiene e vesturio.
Observar presena de dispneia sbita.
Oferecer orientao (famlia e cuidadores) sobre os cuidados no esforo do
paciente se arrumar sozinho.
Promover independncia no ato de se vestir e despir-se.
Proporcionar privacidade durante a rotina do vestir-se e despir-se.
Reduzir fatores que precipitam alterao de presso arterial (esforo maior que
suas condies) ao arrumar-se.
Higiene corporal prejudicada

Auxiliar na escovao dos dentes e no enxgue da boca, conforme a
Auxiliar no banho.
Dar banho no leito.
301
Encorajar a criana e ou acompanhante para continuar a rotina de higiene
Encorajar a troca de roupas aps o banho.
Encorajar o paciente e a famlia para continuar executando a rotina de higiene
Ensinar tcnica de escovao dos dentes.
Estimular hbitos dirios de higiene.
Estimular o paciente a realizar higiene corporal.
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Investigar se o paciente tem material para higiene pessoal.
Orientar a cortar as unhas e mant-las limpas.
Orientar a criana e ou acompanhante quanto escovao correta dos dentes e
ao enxgue da boca, conforme a capacidade de autocuidado da criana.
Orientar a criana e ou acompanhante quanto lavagem do couro cabeludo,
limpeza das unhas e higiene ntima, conforme a capacidade de autocuidado da
criana.
Orientar a lavagem do couro cabeludo, conforme a capacidade de autocuidado
do paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a capacidade de autocuidado do
paciente.
Orientar a realizar higiene bucal e capilar.
Orientar a troca de roupas aps o banho, ou quando necessrio.
Orientar o paciente quanto importncia do autocuidado.
Orientar o paciente e a famlia a respeito da rotina de higiene no hospital.
Orientar quanto necessidade de uma rotina diria de cuidado oral.
Orientar sobre a higiene corporal.
Orientar sobre a importncia dos hbitos de higiene.
Orientar sobre a lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre hbitos de higiene corporal e oral.
Providenciar material de higiene.
Higiene corporal preservada

Avaliar os cuidados de higiene.
Dispor de uma estrutura fsica adequada para estimular os hbitos de higiene
(por ex.: banheiro).
Elogiar e estimular a criana e ou acompanhante em relao continuidade do
302
Higiene ntima prejudicada
Ajudar na realizao da higiene ntima no ps-parto imediato.
Manter a privacidade da cliente durante a higiene ntima.
Orientar necessidade de higiene ntima aps o parto.
Orientar prticas higinicas para o uso e a troca de absorventes perineais.
Orientar sobre a higiene do perneo aps mico/evacuao.
Realizar higiene ntima no leito aps parto.
Higiene oral prejudicada

Auxiliar o cliente na higienizao da cavidade oral.
Auxiliar o cliente no cuidado com prteses dentrias.
Dispor de uma estrutura fsica adequada para estimular os hbitos de higiene
(por ex.: banheiro).
Elogiar e estimular a criana e ou acompanhante em relao continuidade do
Identificar se o cliente tem material para higiene oral.
Inspecionar a cavidade oral.
Instruir o cliente quanto limpeza da cavidade oral.
Instruir o cliente quanto ao tratamento dos dentes.
Orientar sobre a higiene da cavidade oral depois das refeies.
Sndrome do dficit do autocuidado

Auxiliar na troca de roupas.
Avaliar resduos gstricos antes de administrar as dietas.
Barbear o paciente durante o banho, quando necessrio.
Intercalar a oferta de pores do alimento com breves perodos de oxignio
suplementar, quando dispneico.
Investigar aceitao da dieta e preferncias alimentares.
Lavar sonda com gua aps o trmino das dietas.
Observar e registrar no pronturio a frequncia das evacuaes e o dbito
urinrio.
Oferecer a comadre ou o papagaio, quando possvel.
Oferecer assistncia at que o paciente esteja totalmente capacitado a assumir o
autocuidado.
Orientar o paciente a mastigar lentamente.
Pentear o paciente e aplicar hidratante no corpo aps o banho.
Promover higiene oral antes e depois das dietas.
Promover o banho no leito e proporcionar privacidade ao paciente.
Realizar higiene ntima, quando necessrio.
303
Realizar higiene perineal, aps cada evacuao.
Retirar prtese dentria.
NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS - INTEGRIDADE FSICA E

CUTNEO MUCOSA
Acesso intravenoso prejudicado
Identificar os padres anormais do acesso intravenoso (hematoma, flebite,
tromboflebite, esclerose, isquemia, gangrena).
Implementar tcnica assptica para manuseio do acesso intravenoso.
Monitorar os sinais e os sintomas de complicaes.
Retirar acesso intravenoso, caso necessrio.
Acesso intravenoso preservado

Implementar tcnica assptica para manuseio do acesso intravenoso.
Monitorar sinais e sintomas de complicaes.
Prevenir infeco local.
Coto umbilical infectado

Ensinar a me do recm-nascido sobre cuidados e limpeza com o coto
umbilical.
Evitar o contato de urina e fezes no coto umbilical.
Manter o coto umbilical sempre seco.
Monitorar o processo de mumificao do coto umbilical diariamente.
Monitorar os sinais de infeco.
Monitorar sinais de febre, letargia e baixa aceitao da dieta.
Observar a presena de secreo serosa, purulenta ou sanguinolenta na rea do
coto umbilical.
Realizar a limpeza diria com gua e sabo neutro ou com lcool a 70%.
Coto umbilical limpo

Ensinar a me do recm-nascido sobre cuidados e limpeza com o coto
umbilical.
Monitorar o processo de mumificao do coto umbilical diariamente.
304
Monitorar os sinais de infeco, a presena de sangramento, o aspecto e a cor
da pele ao redor.
Orientar a evitar o contato de urina e fezes no coto umbilical.
Orientar para manter o coto umbilical sempre seco.
Realizar a limpeza com lcool a 70%.
Realizar a limpeza diria com gua e sabo neutro.
Reforar a orientao de colocar fralda abaixo do coto umbilical.
Ferida cirrgica infectada

Avaliar a cicatrizao e a evoluo da ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrizao e os aspectos da ferida.
Avaliar hbitos de higiene pessoal.
Avaliar o aspecto da ferida operatria.
Avaliar os sinais de infeco.
Cobrir a ferida cirrgica com cobertura estril, conforme caractersticas do
exsudato, quando necessrio.
Encorajar a ingesto adequada de nutrientes e lquidos.
Ensinar cuidados de higiene com a inciso cirrgica.
Lavar o local da inciso com gua e sabo, mantendo a regio bem seca.
Limpar o local da ferida com soluo antissptica, quando necessrio.
Medir dbito de drenos.
Monitorar a temperatura axilar a cada duas horas.
Monitorar sangramento da inciso cirrgica.
Monitorar sinais vitais, principalmente a temperatura.
Observar as condies de sutura da pele.
Orientar o paciente e a famlia sobre os sinais e sintomas de infeco.
Orientar quanto importncia da higiene corporal e ntima.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de infeco.
Proteger a pele para evitar rompimento.
Registrar no pronturio do cliente os aspectos da leso.
Ferida cirrgica limpa

Avaliar inciso cirrgica.
Cobrir a ferida cirrgica com cobertura estril, caso necessrio.
305
Limpar o local da ferida com soluo antissptica, caso prescrito.
Motivar cuidados de higiene com a inciso cirrgica.
Orientar o paciente a lavagem da inciso com gua e sabo e mantendo bem
seca.
Orientar o paciente e a famlia quanto aos sinais e sintomas de possvel
infeco.
Orientar o retorno para a retirada de pontos cirrgicos aps sete dias.
Orientar quanto importncia da higiene corporal.
Realizar o curativo com tcnica estril.
Ferida infectada
Avaliar as caractersticas do exsudato da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais adequada, priorizando
a cobertura estril e no aderente.
Cobrir a ferida com cobertura estril, conforme caractersticas do exsudato,
quando necessrio.
Lavar a pele circundante ao local da inciso com gua e sabo, mantendo a
regio bem seca.
Limpar o leito da ferida com soluo fisiolgica morna em jato.
Limpar o local da ferida com soluo antissptica, quando necessrio.
Observar e registrar secreo drenada.
Orientar o paciente e ou o acompanhante quanto importncia da higiene
corporal.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre os sinais e os sintomas de
infeco.
Realizar curativo sempre que necessrio, com tcnica assptica.
Utilizar cobertura antissptica ou bactericida, caso necessrio.
Verificar sinais e sintomas de infeco.
Ferida limpa
Orientar o paciente e ou acompanhante quanto lavagem das mos antes e
306
aps o curativo da leso.
Reforar a orientao do paciente e do acompanhante quanto importncia da
higiene corporal.
Reforar a orientao criana e ou o acompanhante sobre cuidados com a
ferida e a cicatrizao.
Reforar a orientao quanto aos sinais e sintomas de possvel infeco.
Ferida traumtica
Avaliar a caracterstica da drenagem da ferida.
Avaliar as caractersticas do exsudato da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais adequada, priorizando
a cobertura estril e no aderente.
Avaliar o local da ferida.
Encorajar para a ingesto adequada de nutrientes.
Limpar o leito da ferida com soluo fisiolgica morna em jato.
Limpar o local da ferida com soluo antissptica.
Monitorar sinais vitais, principalmente a temperatura.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de infeco.
Realizar curativos, diariamente utilizando tcnicas asspticas.
Fissura mamria
Desestimular manipulao excessiva dos mamilos.
Desestimular o uso de sabonetes, cremes e pomadas nos mamilos.
Ensinar os cuidados com as mamas.
Ensinar as tcnicas para fortalecimento dos mamilos.
Inspecionar as mamas quanto presena de rachaduras e fissuras.
Orientar a lavagem das mos antes de manipular mamas.
Orientar higiene das mamas, antes e aps as mamadas.
Orientar as maneiras de evitar algia ou rachadura dos mamilos.
Orientar sobre o cuidado com as mamas.
Orientar sobre o posicionamento correto para o aleitamento materno.
Ictercia neonatal
Monitorizar os nveis de bilirrubina srica.
Observar a frequncia, aspecto e quantidade das eliminaes.
Promover motilidade gastrointestinal, por meio da alimentao e estimulao
de evacuaes.
307
Realizar o balano hdrico rigoroso.
Realizar os cuidados com o recm-nascido caso ele esteja em fototerapia.
Registrar os aspecto e a colorao da pele e as reas atingidas.
Verificar a temperatura a cada duas ou trs horas.
Ingurgitamento mamrio
Aplicar compressa quente nas mamas ingurgitadas.
Avaliar as mamas diariamente.
Ensinar automassagem nas mamas.
Estimular mamadas frequentes e regulares.
Explicar a causa do ingurgitamento mamrio.
Ordenhar o leite materno.
Orientar o esvaziamento prvio da mama antes de cada mamada.
Orientar sobre o uso de suti adequado.
Integridade da pele prejudicada

Aplicar tcnicas de massagem de conforto.
Avaliar a colorao da pele (ictercia).
Avaliar a evoluo de leses.
Avaliar a necessidade de curativo e cobertura para a leso.
Avaliar a regio afetada, quanto aspecto, colorao, tecido cicatricial, secreo,
odor e tipo de curativo.
Avaliar caractersticas de leses.
Avaliar e registrar leso.
Avaliar o grau de ruptura da pele.
Avaliar o nvel de alopecia no local de leses.
Controlar a ingesto e a eliminao (balano hdrico).
Cuidar do local de insero de dispositivos invasivos.
Educar a criana e ou acompanhante no cuidado cutneo preventivo.
Estimular a mudana de decbito de modo passivo.
Estimular o corte das unhas.
Explicar cuidados com ostomias, pele e reas circunvizinhas.
Inspecionar reas onde h o risco de existirem leses.
Inspecionar cicatrizao da episiorrafia.
Instruir quanto hidratao da pele.
308
Instruir quanto ingesto de lquidos.
Investigar sensibilidade (trmica, dolorosa e ttil) das leses.
Localizar reas possveis de leso de lcera por presso e proteg-la.
Manter a higiene da pele.
Manter lenis limpos e lisos.
Manter o paciente seco, livre de secrees e eliminaes.
Mobilizar o paciente no leito, se adequado.
Orientar a higiene corporal e oral.
Orientar que a frico da pele seja realizada com a polpa digital.
Orientar sobre a mudana de decbito de duas em duas horas.
Orientar sobre o uso de hidratante.
Prevenir leses na pele e proteg-la contra infeco.
Realizar curativo dirio ou quando necessrio.
Realizar curativo oclusivo e limpo na rea afetada.
Utilizar superfcie de suporte para diminuir reas de presso.
Membrana da mucosa oral prejudicada

Aplicar um lubrificante nos lbios a cada duas horas.
Avaliar a habilidade da pessoa para realizar a higiene oral.
Discutir a importncia da higiene oral diria e dos exames dentrios
peridicos.
Estimular a hidratao, com a ingesto de lquidos.
Evitar alimentos cidos, muito quentes ou muito frios.
Limpar as leses perilabiais com gaze estril embebida em soro fisiolgico
0,9%.
Manter o nvel de gua do umidificador de oxignio adequado.
Orientar a escovao dos dentes (aps as refeies e antes de dormir) e
inspecionar a boca quanto a leses, inflamaes ou sangramento.
Orientar a no consumir alimentos quentes e condimentados.
Orientar a remoo e limpeza das dentaduras diariamente.
Realizar higiene oral com clorexidina na concentrao de 0,12%.
Realizar/orientar higiene oral trs vezes ao dia, ou sempre que for necessria.
309
Mucosa ocular prejudicada
Discutir a importncia da higiene ocular diria.
Inspecionar os olhos quanto a leses ou inflamaes.
Limpar e remover secrees oculares diariamente ou quando necessrio.
Necrose
Aquecer membros se necessrio.
Atentar para repouso no leito.
Avaliar reas de presso.
Manter cuidado com a amputao.
Manter cuidado com leses.
Orientar cuidados com os ps.
Proporcionar posicionamento adequado.
Realizar curativo dirio.
Pele seca
Avaliar as caractersticas de leses na pele.
Avaliar o grau de desidratao da pele.
Avaliar parmetros laboratoriais (ureia elevada).
Avaliar turgor cutneo e nvel de hidratao da pele.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade de ingesto de
lquidos.
Encorajar o paciente e a famlia a continuar executando a rotina de cuidados
com a pele, quando retornar a casa.
Estimular o cuidado corporal, utilizando hidratantes e leos.
Evitar o uso de sabo na rea ressecada.
Examinar as condies da pele, quando adequado.
Identificar fatores desencadeantes ou agravantes.
Instruir a criana e ou o acompanhante sobre a importncia do cuidado com a
pele.
Monitorar as reas ressecadas da pele.
Orientar o paciente a evitar gua quente e usar sabo suave no banho.
310
Orientar o paciente e a famlia a respeito da rotina de cuidados com a pele.
Orientar o uso de hidratante.
Orientar quanto exposio da pele luz solar.
Orientar quanto hidratao da pele com produtos.
Orientar quanto ingesto adequada de nutrientes.
Prurido (especificar a localizao)

Aplicar compressas frias para aliviar a irritao.
Aplicar cremes e loes quando adequado.
Aplicar medicaes tpicas aps o banho.
Avaliar a causa do prurido.
Determinar causa do prurido.
Ensinar uso da medicao oral ou tpica.
Hidratar a pele do paciente com substncias padronizadas na instituio.
Identificar a causa do prurido.
Manter as unhas do paciente limpas.
Orientar a higiene corporal e da rea afetada.
Orientar a manter as unhas cortadas e no coar a pele.
Orientar a no friccionar a rea a fim de no provocar leso tissular.
Orientar o paciente a tomar banho antes de dormir para aliviar o prurido.
Verificar diariamente a pele do paciente.
Risco de integridade da pele prejudicada

Colocar colcho perfilado no leito do paciente.
Cortar as unhas.
Evitar massagens sobre as proeminncias sseas.
Examinar a pele do cliente.
Hidratar a pele.
Identificar fatores de risco para integridade da pele.
Inspecionar a pele do paciente diariamente.
Inspecionar reas de risco de lceras por presso.
Inspecionar as reas onde h risco de leses na pele.
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem dobras.
Orientar o cliente a manter as unhas limpas e cortadas.
311
Orientar o cliente quanto ao banho antes de dormir.
Orientar a hidratao da pele.
Orientar mudana de decbito de duas em duas horas.
Proteger as proeminncias sseas em cada troca de posio corporal e aplicar
filme transparente.
Risco de lcera por presso

Avaliar a lcera a cada troca de curativo.
Monitorar a cor, temperatura, edema, umidade e aparncia circunvizinha.
Orientar mudana de decbito de duas em duas horas.
Orientar quanto a unhas limpas e curtas.
Proteger as proeminncias sseas em cada troca de posio corporal.
lcera por presso (especificar a localizao e o estgio)

Avaliar as reas de presso.
Descrever as caractersticas da lcera, incluindo o tamanho, profundidade, o
estgio (I-IV), a localizao, a granulao ou o tecido desvitalizado e a
epitelizao.
Limpar a pele em torno da lcera com sabo suave e gua.
Manter a lcera mida para auxiliar a cicatrizao.
312
Manter leito da ferida mido.
Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a umidade e a aparncia da pele
circunvizinha.
Monitorar o estado nutricional do paciente.
Monitorar os sinais e sintomas de infeco da lcera.
Orientar a famlia e/ou o cuidador a realizar os procedimentos de cuidado
com a ferida.
Orientar quanto mudana de posio.
Posicionar o paciente a cada duas horas de modo a evitar presso prolongada.
Realizar curativos, diariamente utilizando tcnicas asspticas.
Trocar curativo quando adequado.
Utilizar colches e cama apropriados, quando adequado.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - REGULAO TRMICA

Risco de temperatura corporal alterada
Avaliar a colorao e a temperatura da pele do recm-nascido.
Dar banho no recm-nascido com gua aquecida.
Ensinar os pais do recm-nascido sobre a termorregulao.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para evitar hipo-termia.
Manter a roupa de cama seca e limpa.
Monitorar a temperatura corporal do recm-nascido.
Monitorar a temperatura e a umidade da incubadora.
Temperatura corporal aumentada (Hipertermia)

Aplicar lcool na pele.
Aplicar compressa fria nas regies frontal, axilar e inguinal.
Arejar o ambiente.
Avaliar resposta a termorregulao.
Encaminhar ao paciente para banho de asperso morno.
Encorajar a ingesto de lquidos.
Ensinar a criana e ou acompanhante os sinais precoces de hipertermia.
Identificar a etiologia do quadro febril.
Incentivar a ingesto de lquidos,
Investigar a causa de hipertermia.
Limitar roupas de cama, quando indicado.
Manter hidratao da pele.
313
Manter o paciente livre de correntes de ar.
Monitorar a temperatura corporal de quatro em quatro horas.
Monitorar a diminuio do nvel de conscincia.
Monitorar e registrar sinais vitais.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
Monitorar risco de convulses.
Monitorar temperatura axilar e frequncia cardaca a cada duas horas.
Observar os sinais precoces de hipertermia: pele ruborizada, cefaleia, fadiga e
perda do apetite.
Observar reaes de desorientao e/ou confuso.
Observar tremores e diaforese profusa.
Orientar a criana e ou o acompanhante quanto importncia de adequada
ingesto de lquidos.
Orientar a reposio de lquidos aps atividades com grandes gastos de
energia.
Promover ambiente arejado.
Promover conforto para a criana.
Promover termorregulao positiva.
Promover um ambiente arejado.
Promover uma ingesto adequada de lquidos e de nutrientes.
Verificar a temperatura da incubadora e ou do bero aquecido e corrigir, caso
necessrio.
Verificar se as roupas ou cobertas so quentes para o ambiente ou para a
atividade planejada.
Verificar temperatura aps uma hora da administrao de antitrmico.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quando necessrio.
Temperatura corporal diminuda (Hipotermia)

Avaliar o paciente quanto aos sintomas associados (fadiga, fraqueza, confuso,
apatia, tremor).
Avaliar risco de hipotermia.
Ensinar ao cliente os sinais de alerta da temperatura corporal diminuda.
Ensinar ao paciente e ou o acompanhante os sinais precoces de alerta da
hipotermia (pele fria, palidez, vermelhido).
Evitar correntes de ar no ambiente,
314
Explicar a parturiente causa de calafrio ps-parto.
Investigar sinais de infeco.
Manter o paciente aquecido com uso de cobertores.
Monitorar cor e temperatura corporal.
Monitorar e registrar os sinais neurolgicos.
Monitorar hipotermia.
Monitorar o desequilbrio de eletrlitos.
Monitorar presena de cianose.
Monitorar temperatura corporal do recm-nascido.
Observar a presena de cianose.
Observar os sinais precoces de hipotermia: pele fria, palidez e vermelhido.
Observar presena de tremores.
Oferecer cobertores.
Promover aquecimento da cliente.
Promover conforto da cliente.
Usar cobertas e outros recursos em caso de hipotermia.
Verificar a temperatura da incubadora e ou do bero aquecido e corrigir, caso
necessrio.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quando necessrio.
Termorregulao ineficaz
Avaliar a colorao e a temperatura da pele do recm-nascido.
Ensinar aos pais sobre a termorregulao do recm-nascido.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para evitar hiper-termia.
Identificar fatores de risco para hipertermia.
Manter a hidratao.
Manter a temperatura do ambiente em parmetro confortvel.
Manter ambiente em temperatura confortvel, com controle do sistema de ar
condicionado.
Monitorar a temperatura corporal do recm-nascido.
Monitorar a temperatura corporal pelo menos a cada quatro horas ou com
315
maior frequncia.
Monitorar a temperatura e a umidade da incubadora.
Monitorar e registrar frequncia e ritmos cardacos, presso arterial e
frequncia respiratria pelo menos a cada quatro horas.
Orientar banho de acordo com a tolerncia.
Retirar lenis e roupas em excesso.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - REGULAO VASCULAR

Arritmia
Analisar funo cardiovascular e o risco iminente de arritmia aps esforo do
paciente e reduzi-lo.
Auscultar as bulhas cardacas.
Auscultar e calcular a frequncia cardaca.
Avaliar a presso arterial do recm-nascido.
Avaliar o pulso, a presso arterial e o nvel de conscincia do cliente.
Avaliar o ritmo cardaco do recm-nascido.
Avaliar o ritmo cardaco do paciente.
Contatar a equipe e implementar manobras de Suporte Bsico de Vida, se
necessrio.
Identificar a utilizao de medicamentos que aumentem a frequncia cardaca.
Identificar fatores emocionais que aumentem a frequncia cardaca.
Identificar fatores fisiopatolgicos que aumentem a frequncia cardaca.
Observar frequncia e regularidade do pulso se alteradas.
Orientar o cliente e sua famlia.
Realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes.
Verificar sinais de arritmias letais (FV, TV) como rebaixamento do nvel de
conscincia.
Choque sptico
Aprazar e supervisionar a administrao de antibiticos na primeira hora do
diagnstico mdico de sepse grave ou choque sptico, aps obteno das
culturas.
Coletar precocemente sangue, urina e secreo traqueal para cultura.
Controlar dbito urinrio continuamente.
Monitorar sinais de infeco.
Trocar curativo em insero de cateteres ou ferida cirrgica a cada 24 horas, ou
quando necessrio.
316
Dbito cardaco aumentado

Auscultar a frequncia cardaca.
Avaliar o ritmo cardaco.
Identificar a utilizao de medicamentos que aumentem a frequncia cardaca.
Identificar os fatores emocionais que aumentem a frequncia cardaca.
Identificar os fatores fisiopatolgicos que aumentem a frequncia cardaca.
Monitorar alteraes de frequncia cardaca aps esforo fsico.
Monitorar o estado respiratrio em busca de sintomas de falncia cardaca.
Dbito cardaco diminudo

Almejar nas primeiras seis horas de diagnstico mdico de sepse grave ou
choque sptico: presso de trio direito 8-12mmHg; presso arterial mdia
65mmHg; diurese > 0.5ml/kg/h; SvcO2 70% ou SvO2 65%.
Atentar para sinais de resistncia vascular sistmica (sinais de choque
compensado - periferia fechada e vasodilatao central).
Auscultar batimentos cardacos e sons respiratrios pelo menos a cada quatro
horas.
Avaliar a frequncia cardaca.
Avaliar o desequilbrio de lquidos ou eletrlitos.
Avaliar o peso.
Avaliar presena e grau de edemas.
Avaliar presses sistmicas e dbito cardaco.
Avaliar pulsos perifricos se filiforme.
Conferir a amplitude das curvas de presso invasiva.
Evitar o garroteamento do punho pelo curativo de cateter arterial e observar a
perfuso perifrica, integridade e o aspecto da mo diariamente.
317
Examinar possveis sinais de choque.
Explicar ao paciente e ou a famlia quanto aos possveis problemas cardacos
(tontura, indigesto, nusea, falta de ar).
Garantir a titulao ideal das doses de vasopressor e inotrpico.
Identificar a utilizao de medicamentos que diminuam a frequncia cardaca.
Identificar os fatores emocionais que diminuam a frequncia cardaca.
Identificar os fatores fisiopatolgicos que diminuam a frequncia cardaca.
Inspecionar a pele quanto palidez e cianose.
Inspecionar para edemas de membros inferiores ou outras localizaes.
Manter o balonete do cateter de artria pulmonar desinsuflado.
Manter os sistemas com transdutores de presso preenchidos com soluo
salina heparinizada e pressurizada em 300 mmHg.
Manter os transdutores de presso nivelados com o eixo flebosttico do cliente
e realizar a zeragem das presses hemodinmicas a cada 12 horas, ou
quando necessrio.
Manter oxigenoterapia, conforme a prescrio mdica.
Medir e registrar com exatido o balano hdrico.
Mensurar presso capilar pulmonar a cada oito horas.
Monitorar e avaliar frequentemente a presso arterial sistmica, frequncia
cardaca, presso venosa central ou presso de trio direito, presso da artria
pulmonar e dbito cardaco.
Monitorar o estado respiratrio em busca de sintomas de falncia cardaca.
Monitorar perfis de coagulao.
Monitorar sinais e sintomas de dbito cardaco diminudo.
Monitorar sinais vitais de seis em seis horas ou aprazar conforme necessidade.
Monitorizar medicamentos para controlar a presso arterial.
Observar presena de pele fria e pegajosa para diagnstico.
Pesar diariamente a criana antes do caf da manh.
Promover estabilizao hemodinmica por meio da ressuscitao volmica
prescrita pelo mdico.
Reduzir elementos estressantes (rudos e luz excessiva no ambiente).
Verificar a presena de edema ou distenso da veia jugular.
Hemorragia
318
Aplicar presso no local da hemorragia.
Avaliar a resposta do recm-nascido a medicaes vaso-pressoras.
Avaliar a resposta do recm-nascido reposio de volume vascular.
Identificar a causa da hemorragia.
Investigar se o cliente apresenta sede.
Investigar se o cliente apresenta tontura.
Monitorar a administrao de lquidos ou hemoderivados, conforme
prescrio.
Monitorar os sinais vitais frequentemente.
Observar sinais de choque hipovolmico.
Orientar cliente quanto restrio de atividades.
Prevenir choque.
Realizar controle hidroeletroltico.
Realizar curativo compressivo no local da hemorragia.
Realizar ou auxiliar na transfuso de hemoderivados, conforme o protocolo de
atendimento.
Registrar dbito urinrio inferior a 30ml/hora.
Hemorragia ps-parto
Identificar os sinais de choque hipovolmico.
Inspecionar as caractersticas dos lquios.
Massagear o fundo uterino em contrao durante perodo de Greenberg.
319
Monitorar a presso arterial e pulso perifrico.
Perfuso perifrica prejudicada

Avaliar a perfuso perifrica do recm-nascido.
Avaliar a cicatrizao de ferida.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele a cada trs horas.
Avaliar o sistema cardiorrespiratrio do recm-nascido.
Elevar os membros inferiores para aumentar o suprimento sanguneo arterial.
Orientar perodos de repouso frequente para maximizar a perfuso perifrica.
Perfuso perifrica preservada

Avaliar a cicatrizao de ferida.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele.
Avaliar o sistema cardiorrespiratrio do recm-nascido.
Avaliar perfuso perifrica do recm-nascido.
Perfuso tissular cardaca alterada

Avaliar as alteraes de perfuso.
Conhecer parmetro basal de sinais vitais.
Estabelecer controle hemodinmico.
Identificar sinais como pele fria, edema e congesto pulmonar.
Interpretar alterao da elevao da frequncia cardaca.
Manter os membros aquecidos e higienizados para reduzir risco de
leses.
Observar o pulso perifrico.
Promover o controle de atividades fsicas.
Reconhecer sinais de hipoperfuso tissular cardaca.
Perfuso tissular ineficaz
320
Atentar para sinais de isquemia.
Auscultar e avaliar os rudos intestinais diariamente.
Auscultar sons respiratrios.
Avaliar o hematcrito.
Avaliar a qualidade e a fora dos pulsos perifricos.
Cobrir membros inferiores com lenis leves.
Coletar sangue arterial, monitorar o progresso dos gases arteriais e avaliar
lactato srico pela gasometria arterial.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose venosa profunda.
Incentivar a caminhada e o aumento das atividades.
Investigar os sinais de hemorragia.
Manter os membros aquecidos.
Monitorar a administrao da oxigenoterapia.
Monitorar a pele.
Monitorar aparecimento de leses nos ps.
Monitorar as tendncias da presso sangunea, frequncia e ritmo cardacos,
frequncia respiratria e nvel de conscincia.
Monitorar colorao, temperatura e umidade da pele.
Monitorar efeitos da medicao anticoagulante.
Monitorar os pulsos perifricos.
Monitorar sinais de sangramento.
Monitorar sinais vitais de quatro em quatro horas.
Orientar correo postural durante permanncia em p.
Orientar o cliente quanto elevao do membro afetado.
Orientar quanto ao uso das meias de compresso.
Orientar sobre longa permanncia em p.
Posicionar o paciente com membros alinhados corretamente.
Prevenir choque hipovolmico.
Supervisionar a pele do paciente.
Supervisionar estado de acidose metablica e monitorar a saturao venosa
mista (SvO2) ou central (SvcO2) de oxignio.
Verificar a presena de arritmias, registrar e relatar a equipe.
Presso sangunea controlada

Ensinar sobre manuteno dos nveis pressricos.
321
Reforar as orientaes sobre dieta e regime teraputico.
Presso sangunea diminuda

Atentar para alterao do nvel de conscincia.
Auscultar batimentos cardacos e sons respiratrios de a cada quatro horas.
Controlar as infuses venosas.
Controlar o volume de infuses de lquidos.
Monitorar nvel de conscincia, frequncia e ritmo cardaco.
Monitorar presso arterial frequentemente.
Presso sangunea elevada

Conscientizar o paciente e ou o acompanhante sobre a importncia da reduo
do estresse.
Documentar fatores relacionados alterao da presso arterial.
Ensinar tcnicas de reduo de estresse.
Estabelecer padro de nveis tensoriais (horrio, posio de verificao e
condies).
Explicar a importncia da no utilizao do fumo.
Iniciar estratgia de mudana dos fatores precipitantes.
Monitorar a presso arterial frequentemente.
322
Monitorar presena de dispneia e fadiga.
Monitorar sinais de pr-eclmpsia.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre a importncia da comunicao
a qualquer desconforto torcico.
Orientar dieta hipossdica e hipoproteica.
Orientar paciente e a famlia sobre modificao de fatores de risco (parar de
fumar, dieta e exerccios) conforme apropriado.
Orientar perodos de repouso frequente para maximizar a perfuso perifrica.
Orientar quanto importncia da reduo do estresse.
Orientar quanto importncia de reduo do sal da dieta,
Orientar quanto ao uso contnuo de medicamentos anti-hipertensivos.
Orientar repouso relativo.
Realizar o controle hidroeletroltico.
Rede vascular perifrica prejudicada

Avaliar cor, temperatura e textura de pele da rea afetada.
Evitar puno endovenosa ou arterial na rea afeta.
Manter aquecido e elevado o membro afetado para ajudar na circulao
sangunea.
Monitorizar a circulao perifrica.
Risco de choque
Atentar para sinais de choque.
Monitorar o ritmo e a frequncia cardaca, a presso arterial e o pulso
perifrico a cada trs horas.
Risco de glicemia instvel

Avaliar as condies do acesso intravenoso.
Garantir infuso contnua de insulina pelo acesso intravenoso, quando
indicado, e trocar a soluo conforme protocolo do servio.
323
Monitorar sinais de hipoglicemia (sudorese, confuso, irritabilidade e
tremores) e administrar glicose hipertnica 50% in bolus tal como prescrito,
quando necessrio.
Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia,
hlito de ma verde, fraqueza).
Verificar glicemia capilar com frequncia e realizar rodzio de puno das
falanges dos membros.
Risco de hemorragia
Evitar a administrao de medicaes intramusculares e endovenosas.
Exercer presso no local de retirada da venopuno.
Identificar a causa desencadeante da hemorragia.
Identificar fatores de risco para sangramento.
Investigar o aparecimento de petquias na pele.
Monitorar a funo neurolgica.
Monitorar o enchimento capilar.
Orientar quanto prtica de atividades que causem acidentes.
Orientar sobre sinais de hemorragia para o cliente.
Preparar o cliente para procedimentos.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de acordo com o calibre das veias.
Risco de hemorragia ps-parto

Massagear fundo uterino em contrao durante perodo de Greenberg.
Risco de perfuso tissular prejudicada
324
Cobrir os membros inferiores com lenis leves.
Ensinar sobre os sinais e sintomas de trombose venosa pro-funda.
Monitorar a colorao e a temperatura dos membros.
Monitorar os efeitos da medicao anticoagulante.
Posicionar membros inferiores acima do nvel do corao.
Risco de sangramento
Observar presena de manchas no corpo do paciente.
Orientar a acompanhante para manter o paciente em repouso.
Orientar a acompanhante para realizar atividade recreativa no leito.
Orientar a criana e ou o acompanhante sobre a escovao dos dentes.
Orientar o paciente para manter repouso.
Sangramento
Aplicar compressa fria no local do sangramento.
Aplicar presso no local do sangramento.
Ensinar sobre sinais de sangramento vaginal alterado.
Evitar a realizao de lavagem gstrica.
Exercer presso no local de retirada da venopuno.
Identificar etiologia do sangramento vaginal.
Inspecionar caractersticas de cor, frequncia e presena de cogulos.
Manter acesso venoso.
Manter o repouso no leito durante sangramento.
Monitorar a administrao de lquidos ou hemoderivados, conforme
prescrio.
Monitorar os exames hematolgicos.
Monitorar sangramento vaginal.
Monitorar sinais vitais de trinta em trinta minutos.
325
Observar o aspecto e a durao do sangramento.
Observar se h sinais de hemorragia.
Orientar quanto a no retirada de cogulos ou crostas na regio das narinas, se
epistaxe.
Orientar quanto restrio de atividades.
Prevenir choque.
Promover reduo de estresse.
Providenciar medidas de alvio dor/conforto.
Realizar curativo compressivo no local do sangramento.
Realizar higiene oral com bonecas de gazes, se hematmese.
Utilizar dispositivo para acesso perifrico de acordo com o calibre das veias.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - REGULAO

NEUROLGICA
Alucinao
Avaliar o risco de queda.
Estabelecer a relao interpessoal de confiana com o paciente.
Manejar as alucinaes na presena de atitude violenta ou causadora de
autoagresso.
Manter vigilncia contnua.
Proporcionar um ambiente de confiana.
Providenciar orientao sobre a realidade.
Registrar o comportamento do paciente indicativo de alucinao.
Coma grave
Avaliar o nvel de conscincia por meio da Escala de Coma de Glasgow.
Identificar a causa do coma.
Implementar uma rotina de higiene ocular em paciente comatoso.
Realizar a avaliao neurolgica do paciente.
Cognio prejudicada
Apoiar o processo de tomada de deciso.
Avaliar a cognio.
Avaliar o estado psicolgico.
Estimular a verbalizao de emoes dolorosas.
326
Estimular o paciente a identificar fatores estressores como situaes, eventos e
interaes pessoais.
Comportamento desorganizado
Demonstrar as maneiras apropriadas de interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de um distrbio comportamental
no lactente: as respostas inadequadas aos estmulos, como a falha em
responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturao do lactente um processo do
desenvolvimento e que sua participao primordial.
Explicar aos pais que suas aes podem ajudar a modificar parte do
comportamento do lactente, enfatizando que a maturao do beb no est
totalmente dentro do controle deles.
Explorar com os pais as maneiras para lidar com o estresse imposto pelo
comportamento.
Comprometimento neuropsicomotor
Estar atento s formas de comunicao utilizadas pela criana.
Monitorar a protruso da lngua.
Monitorar o tnus muscular, os movimentos motores, o modo de andar e a
propriocepo (cinestesia).
Monitorar os tremores.
Confuso
Estimular a respirao profunda e lenta.
Manter o paciente seguro no leito com o uso de grades protetoras.
Orientar o paciente quanto ao tempo e ao espao.
Proporcionar terapia de orientao para a realidade.
Realizar terapia de orientao para a realidade.
Convulso
Afastar objetos possveis de machucar a criana.
Aspirar s secrees da cavidade oral.
Colocar a criana em decbito lateral para facilitar a drenagem da saliva.
Fornecer oxigenoterapia, caso necessrio.
327
Higienizar a criana se ocorrer liberao de esfncter.
Observar os sinais e sintomas na crise convulsiva.
Proteger a cabea da criana, colocando, se necessrio, travesseiro na cabeceira.
Delrio
Avaliar o risco de drogadio.
Informar ao paciente toda a rotina diria.
Oferecer segurana ao paciente.
Proporcionar nvel adequado de cuidado.
Estado de conscincia alterado

Manter as grades do leito elevadas.
Monitorar as alteraes cerebrais e neurolgicas.
Monitorar os batimentos cardacos fetais.
Monitorar convulses.
Promover ambiente confortvel.
Nvel de conscincia diminudo

Avaliar a funo cognitiva.
Avaliar a mobilidade e o movimento corporal.
Avaliar a perfuso tissular perifrica quatro vezes ao dia.
Avaliar o nvel de conscincia a cada duas horas.
Avaliar os reflexos.
Avaliar os sinais vitais.
Estimular a memria, repetindo o ltimo pensamento que o paciente
expressou.
Evitar frustrar o paciente com perguntas sobre orientao que ele no possa
responder.
Evitar situaes desconhecidas, quando possvel.
Informar o paciente sobre pessoas, tempo e local, na medida das necessidades.
Monitorar as alteraes no nvel de conscincia, atravs da escala de coma de
Glasgow.
328
Monitorar as mudanas no nvel de conscincia do paciente.
Monitorar os sinais menngeos de rigidez na nuca.
Observar colorao da pele e a temperatura.
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina diria consistente.
Tratar sempre o paciente pelo nome ao iniciar a interao.
Usar gestos/objetos para aumentar a compreenso das comunicaes verbais.
Usar uma abordagem calma e sem pressa ao interagir com o paciente.
Risco de comportamento desorganizado

Demonstrar as maneiras apropriadas de interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de um distrbio comportamental
no lactente: as respostas inadequadas aos estmulos, como a falha em
responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturao do lactente um processo do
desenvolvimento e que sua participao primordial.
Explicar aos pais que suas aes podem ajudar a modificar parte do
comportamento do lactente, enfatizando que a maturao do beb no est
totalmente dentro do controle deles.
Risco de confuso aguda

Agendar o cuidado de enfermagem para proporcionar momentos de silncio
para o paciente.
Examinar o nvel de conscincia do paciente e as mudanas de
comportamento.
Limitar rudo e a estimulao ambiental.
Utilizar medidas adequadas de segurana, evitando contenes fsicas.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - REGULAO DO

CRESCIMENTO CELULAR
Crescimento e desenvolvimento compatveis com a idade
Avaliar a capacidade de suco do recm-nascido.
Avaliar o nvel de desenvolvimento da criana.
Avaliar reflexos motores e neurolgicos do recm-nascido.
Estimular aleitamento materno precoce.
Estimular participao da me no cuidado do recm-nascido.
Medir circunferncia ceflica do recm-nascido.
329
Monitorar altura, peso, ingesto nutricional, estado cardiolgico e pulmonar.
Monitorar ingesto da dieta.
Orientar a me/responsvel para fazer acompanhamento mensal da criana.
Orientar a me sobre os sinais e sintomas de crescimento e desenvolvimento
prejudicado da criana.
Reforar as orientaes sobre os cuidados com a alimentao da criana.
Crescimento e desenvolvimento incompatveis com a idade

Avaliar a capacidade de suco do recm-nascido.
Avaliar o nvel de desenvolvimento da criana e/ou do adolescente.
Avaliar os reflexos motores e neurolgicos do recm-nascido.
Ensinar as atividades selecionadas para pais e membros da famlia e incentivar
brincadeira frequente com a criana.
Estimular a participao da me no cuidado com o recm-nascido.
Estimular o aleitamento materno precoce.
Ficar atenta a sinais e sintomas de desenvolvimento prejudicado da criana.
Fornecer atividades de lazer apropriadas, como blocos para construir, bonecas,
lpis de cera ou jogos. (Selecionar as atividades de lazer e os materiais
correlatos de acordo com as capacidades da criana, e no, com a idade
cronolgica.)
Informar os familiares sobre as condies clnicas do recm-nascido.
Informar sobre os cuidados com a alimentao da criana.
Medir a circunferncia ceflica do recm-nascido.
Monitorar altura, peso, ingesto nutricional e estado cardiovascular e
pulmonar.
Monitorar as alteraes no estado neurolgico do recm-nascido.
Monitorar o progresso do desenvolvimento em intervalos regulares.
Mudar decbito do recm-nascido de duas em duas horas.
Oferecer apoio emocional para os familiares do recm-nascido.
Orientar a acompanhante para fazer acompanhamento mensal da criana.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - REGULAO

IMUNOLGICA
Alergia
Analisar a histria de exposio recente ao fator causador.
Determinar os sintomas atuais do cliente, atentando para relatos de erupo,
urticria, prurido, edema, diarreia, nuseas.
Identificar os fatores desencadeantes e/ou causadores.
Monitorar atentamente os sinais de reaes sistmicas.
330
Calendrio vacinal incompleto

Educar o paciente e a famlia quanto importncia das vacinas na preveno
de doenas.
Encaminhar o cliente para a sala de imunizao.
Monitorar o controle do calendrio vacinal.
Orientar a atualizar o calendrio vacinal.
Orientar o cliente quanto importncia da imunizao.
Imunizao deficiente
Encaminhar o cliente para a sala de imunizao.
Monitorar o controle do calendrio vacinal.
Orientar o cliente quanto importncia da imunizao.
Orientar quanto aos efeitos colaterais da vacinao.
Infeco
Avaliar a eficcia do tratamento para a infeco.
Avaliar o nvel de resposta neurolgica do recm-nascido.
Encorajar ingesto adequada de nutrientes.
Ensinar tcnica de lavagem das mos aos familiares do recm-nascido.
Identificar fatores de risco para infeco no recm-nascido.
Instituir precaues de acordo com instituio.
Isolar o paciente se necessrio.
Lavar as mos antes e depois de manusear o paciente.
Monitorar a temperatura, o pulso e a respirao em intervalos regulares.
Monitorar as portas de entrada para infeco (stio cirrgico, acesso
intravenoso, leses cutneas).
Monitorar os comportamentos de higiene das mos dos profissionais que
prestam assistncia ao paciente.
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao recm-nascido.
331
Promover ingesto nutricional adequada.
Proporcionar repouso.
Realizar cuidado com coto umbilical a cada troca de fraldas.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possvel.
Risco de disseminao de patgeno

Limitar o nmero de visitas, quando necessrio.
Manter tcnica de isolamento.
Orientar para a tomada de medicamentos.
Risco de infeco
Aspirar tubo endotraqueal/traqueostomia com tcnica assptica.
Avaliar a susceptibilidade para infeco.
Avaliar locais de insero de cateteres quanto presena de hipertermia.
Avaliar os cuidados com a higiene.
Avaliar realizao de higiene pessoal pela criana e ou acompanhante.
Controlar os lquidos e eletrlitos.
Encorajar e manter a ingesto calrica e proteica na dieta.
Ensinar medidas protetoras (dieta e sono adequados, imunizao) para
minimizar o risco de infeco.
Ensinar sobre infeco perineal associada falta de higiene local.
Ensinar tcnica de lavagem das mos aos familiares do recm-nascido.
Evitar o deslocamento do cliente.
Identificar os fatores de risco para infeco no recm-nascido.
Inspecionar os pontos da episiorrafia diariamente.
Inspecionar os pontos da ferida cirrgica.
Instruir os visitantes e funcionrios para lavarem as mos antes de se
aproximarem do cliente.
Instruir sobre os cuidados necessrios com o local de descontinuidade na pele,
para evitar infeco.
Investigar fatores predisponentes para o aumento do risco de infeco.
Isolar o cliente quanto ao agente etiolgico.
Limitar as visitas, quando apropriado.
Manter vias areas permeveis.
332
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao recm-nascido.
Monitorar portas de entrada para infeco (stio cirrgico, acesso intravenoso,
leses cutneas).
Monitorar ruptura da membrana amnitica.
Monitorar sinais e sintomas de infeco na ferida cirrgica e ou nos cateteres.
Monitorar temperatura e frequncia respiratria.
Orientar a criana e/ou acompanhante sobre os sinais e os sintomas de
infeco.
Orientar a criana e/ou o acompanhante sobre a importncia de lavar as mos
e manter a higiene corporal.
Orientar a purpera a completar esquema vacinal (antitetnica).
Orientar a utilizao de mscara de proteo respiratria.
Orientar o cliente e seus familiares quanto transmisso de infeces
endgenas e exgenas.
Orientar os familiares sobre a importncia de usar a mscara e lavar as mos
antes e aps contato com o paciente.
Orientar quanto deambulao precoce.
Orientar sobre os cuidados com ferida cirrgica/episiorrafia.
Prevenir a infeco cruzada.
Promover limpeza pessoal e ambiental para diminuir a ameaa de
microorganismos.
Proteger a criana contra infeco.
Realizar cuidado com o coto umbilical a cada troca de fraldas.
Realizar curativo oclusivo dirio no cateter venoso central com clorexidina
alcolica 0,5% ou lcool 70%.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possvel.
Trocar acesso venoso perifrico conforme protocolo.
Utilizar mscara, luvas e outros EPI sempre ao manusear o paciente.
Utilizar tcnicas asspticas apropriadas aps cada curativo.
Verificar o local da inciso cirrgica aps cada curativo.
Risco de infeco secundria

Avaliar os locais e a insero de cateteres (venoso, urinrio) quanto presena
de hiperemia.
Deslocar o cliente com mscara cirrgica.
Orientar o paciente e acompanhante quanto lavagem das mos.
Orientar quanto higiene corporal.
333
Realizar palpao de linfonodos.
Utilizar tcnicas asspticas na troca do curativo e proce-dimentos invasivos.
Risco de transmisso de infeco para o neonato

Enfaixar mamas da parturiente.
Orientar a lavagem das mos antes de manusear o recm-nascido.
Orientar a purpera sobre suspenso de aleitamento materno.
Orientar sobre o modo de transmisso de infeco.
Sistema imunolgico prejudicado

Incentivar alimentao adequada.
Manter ambiente isolado quando necessrio.
Manter tcnicas asspticas ao realizar procedimentos.
Monitorar calendrio vacinal.
Orientar atualizao do calendrio vacinal quando possvel.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA
PERCEPO DOS RGOS DOS SENTIDOS
Audio diminuda
Avaliar se a faixa etria se condiz com a reduo auditiva.
Avaliar uso de medicamentos por tempo prolongado que interfiram na
audio.
Determinar como se comunicar efetivamente com o paciente, usando gestos,
palavras escritas, sinais ou leitura labial.
Encorajar o paciente a expressar seus sentimentos sobre a perda da audio.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a perda da audio.
Escutar com ateno a criana ou adolescente.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito do tratamento e procedimento.
Facilitar consulta para exame auditivo.
Falar com clareza e em voz alta ao mesmo tempo em que olha para o paciente,
evitando baixar a voz no final da frase.
Permitir acompanhamento de familiares na facilitao da comunicao.
Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da perda da
audio.
Reforar a importncia de aparelho auditivo, quando necessrio.
Registrar a informao quanto ao dficit de audio da criana ou adolescente.
Registrar a informao quanto ao dficit de audio do paciente.
334
Usar tcnicas de feedback para ter certeza de que o paciente escutou e entendeu.
Clica
Avaliar a clica quanto localizao, frequncia e durao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da clica.
Ensinar medidas no farmacolgicas para alvio da dor.
Monitorar a satisfao da criana com o controle da dor, a intervalos
especficos.
Dismenorreia
Avaliar os sinais e sintomas da dor, aps a administrao de analgsico.
Monitorar a administrao de analgsico, de acordo com a prescrio mdica.
Oferecer informaes adolescente sobre a dor, suas causas, tempo de
durao, quando necessrio.
Promover conforto e medidas que ajudem a diminuir a dor.
Disria
Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor por meio de um
levantamento constante da experincia de dor.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos que comprometem a eliminao
urinria.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo o incio, durao, a frequncia, a
qualidade, a intensidade e os fatores precipitantes.
Documentar a colorao e as caractersticas da urina.
Estimular a ingesto de lquido para diminuir a concentrao urinria.
Evitar irritantes externos, como desodorante e limpadores vaginais.
Incentivar a mico frequente a cada duas a trs horas.
Incorporar a famlia na modalidade de alvio da dor, se possvel.
Monitorar a resposta aos analgsicos.
Monitorar a satisfao do paciente com o controle da dor, a intervalos
especficos.
Monitorar os sinais e os sintomas de infeco urinria.
335
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas, tempo de durao, quando
apropriado.
Orientar a esvaziar a bexiga por completo.
Orientar quanto importncia da higiene ntima aps cada mico.
Orientar quanto necessidade de higiene adequada.
Realizar cateterismo vesical de alvio ou de demora, conforme necessidade,
conforme prescrio.
Utilizar tcnicas no farmacolgicas para estimular a eliminao urinria.
Dor (especificar a intensidade)

Ajudar o paciente a ficar em posies confortveis.
Aplicar compressa fria ou quente, dependendo do grau da dor, para
minimizar a dor.
Avaliar a dor de acordo com uma escala de 0 a 10.
Avaliar a dor quanto localizao, frequncia e durao.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor por meio de um
levantamento constante da experincia de dor.
Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor.
Avaliar e descrever as caractersticas da dor, incluindo localizao, intensidade
(valor atribudo a partir de escalas), qualidade (queimao, pontada, choque
etc.), incio, durao, variaes, ritmo e fatores precipitantes.
Avaliar a intensidade da dor por meio de escalas.
Avaliar os sinais e sintomas da dor, aps a administrao de analgsico.
Considerar o tipo e a fonte da dor ao selecionar uma estratgia para seu alvio.
Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente
ao desconforto (por ex.: temperatura ambiente, iluminao, rudo).
Dar informaes acompanhante sobre a dor, suas causas, tempo de durao,
quando necessrio.
Descrever as caractersticas da dor, incluindo local, o incio, durao,
frequncia, qualidade, intensidade e os fatores precipitantes.
Encorajar o paciente a monitorar a prpria dor e a interferir nela
adequadamente.
Encorajar o paciente quanto discusso de sua experincia de dor, quando
adequado.
Ensinar o uso de tcnicas no farmacolgicas (relaxamento, imagem orientada,
diverso, aplicao de compressas frias/quentes, aplicao de massagem)
antes, aps e se possvel durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o alvio da dor.
Incorporar a famlia na modalidade de alvio da dor, se possvel.
Investigar a experincia de dor da criana.
Investigar os fatores que aumentam a dor.
336
Monitorar a satisfao do paciente com o controle da dor, a intervalos
especficos, aps administrao de medicamento.
Monitorar e registrar a eficcia e os efeitos do medicamento administrado.
Observar indicadores no verbais de desconforto.
Observar os sinais no verbais da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradvel para o repouso e sono adequados e
Oferecer ambiente calmo e agradvel.
Oferecer informaes sobre a dor, suas causas, tempo de durao, quando
necessrio.
Orientar o paciente quanto necessidade de repouso durante a dor.
Preparar a criana para o procedimento de administrao de medicamento.
Promover conforto e medidas que ajudem na diminuio da dor.
Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experincia de
dor (por ex.: medo, fadiga, monotonia e falta de informao).
Selecionar medidas de alvio da dor, quando necessrio.
Usar as medidas de controle da dor antes que a mesma se agrave.
Verificar o nvel de desconforto com o paciente.
Dor aguda
Aplicar compressa fria ou quente, de acordo com a necessidade.
Atentar para deixar o paciente em posio dorsal aps puno lombar, a fim
de evitar a cefaleia postural.
Avaliar a eficcia da medicao, aps sua administrao.
Avaliar a intensidade e a tolerncia da dor.
Avaliar a resposta do recm-nascido medicao analgsica.
Avaliar a controle da dor.
Avaliar os sintomas fsicos e indcios comportamentais da criana.
Avaliar a resposta medicao.
Avaliar as terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Encorajar a presena da famlia do recm-nascido durante momento de dor.
Ensinar medidas no farmacolgicas para controlar a dor.
Ensinar medidas no invasivas de alvio da dor.
Explicar a causa da dor, se possvel.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alvio da dor.
337
Fornecer atividades de diverso, como livros, brinquedos e artes.
Fornecer medidas de conforto, como massagem, reposicionamento e instruo
sobre respirao profunda e tcnicas de relaxamento.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que aliviam a dor.
Investigar queixas de dor.
Monitorar a dor aps administrao de medicamento.
Monitorar a eficcia da modalidade de administrao da medicao.
Monitorar a satisfao da paciente com o controle da dor.
Monitorar o efeito teraputico do medicamento no cliente.
Monitorar sinais vitais e comportamento do recm-nascido.
Oferecer privacidade durante a experincia dolorosa.
Orientar posio adequada durante amamentao.
Promover ambiente tranquilo.
Promover sono e repouso do recm-nascido.
Proporcionar informaes corretas sobre as medicaes para o controle da dor,
para reduzir o medo de adio a drogas.
Proporcionar um ambiente calmo.
Registrar a eficcia e os efeitos adversos da medicao administrada.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliao da dor.
Verificar o nvel de desconforto com a paciente.
Dor crnica
Avaliar a eficcia do medicamento aps a administrao.
Avaliar o controle da dor.
Controlar a dor.
Discutir com o indivduo a eficcia da combinao de tcnicas fsicas e
psicolgicas com a farmacoterapia.
Discutir o sofrimento causado pela experincia da dor.
Encorajar a criana a perceber que as intervenes so tentativas de ajuda.
Ensinar medidas no farmacolgicas para controle da dor.
338
Estabelecer metas para o controle da dor com a criana e a famlia e avali-las
regularmente.
Estimular verbalizao da dor.
Explicar origem da dor.
Explorar as expectativas quanto ao curso da dor, ao tratamento e aos efeitos
colaterais.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alvio da dor.
Identificar e incentivar os pacientes a usarem as estratgias que foram bemsucedidas com a dor prvia.
Investigar a experincia da dor usando a escala de investigao apropriada ao
desenvolvimento da criana e avaliando o seu comportamento.
Investigar os efeitos da dor crnica sobre a vida do indivduo.
Monitorar a satisfao da paciente com o controle da dor.
Promover um ambiente confivel para a criana e acompanhante.
Tranquilizar o paciente de que voc sabe que a dor real e o ajudar a
enfrent-la.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliar a dor.
Verificar o nvel de desconforto do paciente.
Dor cutnea
Avaliar a eficcia do medicamento aps a administrao.
Avaliar dor quanto frequncia, localizao e durao.
Identificar, junto com o cliente, fatores que aliviam a dor.
Verificar sinais subjetivos da dor.
Dor de dilatao cervical

Avaliar resposta da parturiente medicao.
Encorajar banho de asperso.
Ensinar movimento plvico durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre fase latente da dilatao.
339
Ensinar tcnicas de relaxamento e de concentrao.
Realizar massagem na regio sacrococcgea.
Dor epigstrica
Descrever as caractersticas da dor, incluindo o incio, a durao, a frequncia,
a qualidade, a intensidade e os fatores precipitantes.
Registrar o vmito quanto s suas caractersticas e frequncia.
Verificar a posio e o dbito da sonda antes de cada alimentao, se sondado.
Avaliar a eficcia do medicamento, aps a administrao.
Orientar o cliente quanto ao repouso, para no estimular contraes
musculares ou articulaes.
Dor na ferida cirrgica

Avaliar a dor quanto localizao, frequncia e durao.
Avaliar a ferida operatria quanto presena de sinais de infeco.
Estabelecer metas para o controle da dor e avali-las regu-larmente.
Favorecer repouso/sono adequados para o alvio da dor.
Oferecer informaes ao acompanhante sobre a dor, suas causas, tempo de
durao, quando necessrio.
Promover um ambiente confortvel.
Dor na 2 fase do trabalho de parto
340
Avaliar a resposta da parturiente medicao.
Encorajar para o banho de asperso.
Ensinar o movimento plvico durante trabalho de parto.
Ensinar sobre a segunda fase do trabalho de parto.
Ensinar tcnicas de relaxamento concentrao.
Realizar a massagem na regio sacrococcgea.
Percepo sensorial alterada

Conversar com o paciente durante a realizao dos cuidados para avaliar o
dficit sensorial.
Incentivar o uso de aparelhos de adaptao de acordo com a necessidade (ex:
auditiva, visual).
Orientar quanto necessidade de acompanhante perma-nentemente com o
paciente para minimizar isolamento.
Utilizar tcnicas de preveno de acidentes at que ocorra a adaptao com o
ambiente.
Viso diminuda
Anunciar sua presena ao entrar no quarto do paciente.
Auxiliar o paciente a estabelecer novas metas para aprender a ver com
outros sentidos.
Auxiliar o paciente quanto ao conhecimento do ambiente.
Avaliar a acuidade visual, pedindo que o paciente leia material apresentado.
Avaliar o tamanho das pupilas e a acomodao luz.
Avaliar os campos visuais e a percepo de profundidade.
Averiguar que os demais profissionais esto cientes da perda de viso do
paciente.
Demonstrar vontade de ouvir.
Descrever o ambiente para o paciente.
Ensinar o paciente a ver com outros sentidos.
Fornecer estimulao sensorial usando o estmulo ttil, auditiva e gustativa na
ajuda da perda da viso.
Fornecer orientao da realidade quando o paciente estiver confuso ou
desorientado.
341
Identificar-se ao entrar no espao da criana/adolescente.
Incentivar a famlia e os amigos a visitarem o paciente.
Informar ao paciente quando houver as mudanas em seu quarto.
Investigar as causas da reduo visual.
Observar a reao da criana/adolescente viso diminuda.
Observar a reao do paciente viso diminuda.
Pedir ao paciente para identificar cores.
Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da perda de viso,
com seu impacto sobre seu estilo de vida.
Propiciar um ambiente seguro.
Proporcionar explicaes claras e concisas ao paciente sobre o tratamento e
procedimento.
Prover adequada iluminao no ambiente para o desempenho das atividades
da vida diria.
Prover informaes ao paciente sobre a reduo visual.
NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS - SEGURANA FSICA,

MEIO AMBIENTE, ABRIGO
Risco de aspirao
Aspirar secrees traqueobrnquicas.
Manter o decbito elevado.
Monitorar o recm-nascido aps a dieta.
Monitorar o recm-nascido durante a amamentao ou a administrao da
dieta.
Posicionar o recm-nascido para a amamentao ou a administrao da dieta.
Risco de queda
Demonstrar medidas de preveno de queda.
Elevar grades do leito.
Ensinar medidas de segurana.
Ensinar sobre a preveno de quedas.
Risco de sufocao
Avaliar a criana em relao aos reflexos de nsia e deglutio.
Avaliar o estado respiratrio, pelo menos, a cada quatro horas ou de acordo
com os padres estabelecidos e comear a monitorao cardiopulmonar.
Colocar a criana em posio de decbito lateral ou ventral.
Elevar a cabeceira do leito ou colocar a criana na posio de Fowler.
342
Realizar fisioterapia respiratria antes de alimentar a criana.
Trocar a posio da criana pelo menos a cada duas horas.
NECESSIDADE PSICOBIOLGICA - TERAPUTICA

Adeso ao regime de atividade fsica
Demonstrar a melhoria de sua condio clnica por meio da adaptao de
estilo de vida.
Envolver familiares e cuidadores no tratamento.
Instruir paciente a respeito do regime de atividade fsica.
Adeso ao tratamento do filho

Encorajar sempre o familiar para o tratamento da criana e/ou do adolescente.
Explicar todos os procedimentos.
Manter relao de confiana com a equipe.
Atitude conflitante em relao ao cuidado

Apoiar estado psicolgico.
Identificar os conflitos relacionados ao autocuidado.
Identificar atitude em relao ao cuidado.
Capacidade de gerenciar o regime teraputico diminuda

Avaliar a causa de atitude em relao ao regime teraputico.
Avaliar atitude em relao ao regime medicamentoso.
Orientar quanto ao regime teraputico.
Promover capacidade de gerenciar o plano teraputico, com orientaes sobre
a terapia estabelecida.
Falta de adeso ao regime teraputico

Adequar utilizao dos medicamentos de acordo com a rotina diria do
cliente.
Avaliar barreiras para no adeso ao regime teraputico.
Avaliar conhecimento da criana/adolescente e ou o acompanhante.
Avaliar conhecimento do paciente sobre o regime teraputico.
Conhecer a condio social em que criana/adolescente e ou o acompanhante
se encontra inserido e adaptar orientao de acordo com seu nvel de cognio.
Conhecer a condio social em que o paciente se encontra inserido e adaptar
orientao de acordo com seu nvel de cognio.
343
Estimular a participao da famlia na orientao e administrao de
medicaes.
Identificar os fatores que dificultam a aceitao do regime teraputico.
Incluir a criana/adolescente e ou o acompanhante nas decises relacionadas
ao cuidado sempre que possvel.
Orientar o paciente a respeito do tratamento proposto pela equipe
multidisciplinar.
Orientar o cliente acerca do regime teraputico.
Orientar o cliente acerca dos efeitos colaterais devido ao regime teraputico.
Supervisionar a administrao de medicaes.
Falta de resposta ao tratamento

Apontar a importncia na qualidade de vida mesmo com a cronicidade da
doena.
Avaliar a dor do paciente.
Avaliar com a equipe se o tratamento proposto segue adequado a sua
condio.
Avaliar efeitos teraputicos dos analgsicos prescritos.
Integrar o paciente ao tratamento proposto.
Orientar a respeito da necessidade de adeso ao tratamento.
Solicitar mudana de esquema teraputico se necessrio.
Recuperao cirrgica adequada

Elogiar a criana e ou o acompanhante sobre a evoluo do estado de sade.
Enfatizar a criana e ou o acompanhante quanto participao no cuidado
para promoo e recuperao de sade.
Observar e registrar os sinais e sintomas de melhora da criana.
Orientar a criana e ou o acompanhante para manter os cuidados de higiene.
Recuperao cirrgica retardada

Avaliar a ferida cirrgica, incluindo localizao e tamanho.
Monitorar a cicatrizao da ferida.
Monitorar o local da cirurgia quanto a sangramento, deiscncia e eviscerao.
Monitorar quanto a sinais de leo paraltico (rudos hidroareos ausentes,
nusea, vmito, distenso abdominal).
Monitorar quanto a sinais e sintomas de infeco na ferida operatria (edema e
hiperemia aumentados, drenagem aumentada ou purulenta, calor, separao
das bordas da ferida).
Observar e registrar sinais de infeco.
Oferecer alvio ideal da dor durante os curativos com os analgsicos prescritos,
344
quando necessrio.
Orientar a criana e ou o acompanhante sobre o motivo do aumento de dias de
internao hospitalar.
Orientar a paciente a apoiar a rea ao tossir, espirrar ou vomitar.
Realizar curativo com tcnica assptica.
Recuperao do estado de sade esperado

Elogiar o indivduo e ou o acompanhante sobre a evoluo do estado de sade.
Enfatizar o indivduo e famlia quanto participao no cuidado para
promoo e recuperao de sade.
Orientar o indivduo e ou o acompanhante para manter os cuidados de
higiene.
Recuperao do estado de sade retardado

Dar apoio e conforto criana e ou o acompanhante.
Enfatizar a importncia da participao no cuidado para a promoo e
recuperao da sua sade.
Estabelecer metas junto com a criana e ou o acompanhante para melhorar sua
sade.
Informar criana e ou o acompanhante o motivo do retardo da recuperao
do estado de sade.
Resposta ao medicamento insatisfatria

Adaptar horrio de medicamentos para reduzir a exausto ao tratamento.
Orientar paciente a respeito de se manter qualidade de vida e a importncia
dos medicamentos.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL SEGURANA EMOCIONAL

Agitao (especificar o grau)
Apoiar a criana/adolescente e ou o acompanhante quanto ao enfrentamento
do comportamento ansioso.
Avaliar a necessidade de conter o paciente no leito para sua prpria segurana.
Avaliar a orientao no tempo e no espao.
Avaliar as causas para a agitao.
Avaliar perfuso tissular.
Colocar o paciente em ambiente protegido.
345
Comunicar riscos a outros cuidadores.
Determinar o motivo/razo do comportamento.
Escutar atentamente a criana/adolescente e ou o acom-panhante e permitir
que expressem seus sentimentos verbalmente.
Manter grades do leito elevado.
Monitorar a sedao utilizada para o paciente.
Monitorar sinais de ansiedade, desorientao, agressividade, taquicardia,
hipertenso arterial, sudoreses e disfunes respiratrias.
Oferecer atividades de diverso voltadas reduo da tenso.
Proteger o paciente com uso de imobilizadores para limitar a agitao.
Providenciar vigilncia contnua do paciente e do ambiente.
Retirar objetos perigosos do ambiente prximo ao paciente.
Solicitar criana e ou o acompanhante que defina quais tipos de atividade
promovem conforto e incentiv-los a realiz-las.
Usar uma abordagem calma.
Angstia (especificar o grau)

Criar uma atmosfera que facilite a confiana do paciente e da famlia.
Encorajar a criana a brincar quando estiver sem a famlia.
Encorajar a famlia a ficar com a criana.
Estimular o pensamento positivo.
Garantir apoio psicolgico.
Garantir continuidade do cuidado.
Monitorar o estado psicolgico.
Usar abordagem calma e segura.
Angustia devido impotncia

Estabelecer relao de confiana com o paciente.
Explicar ao paciente as possveis dificuldades a serem enfrentadas nas relaes
sexuais.
Monitorar o estado emocional do indivduo.
Oferecer ambiente calmo e agradvel, para proporcionar bem estar.
Retirar todas as dvidas quanto vida sexual do indivduo aps a cirurgia.
Ansiedade (especificar o grau)

Ajudar a paciente a reconhecer sua ansiedade.
Ajudar o paciente a identificar as situaes precipitantes de ansiedade.
Apoiar a me, ouvindo suas necessidades, tentando ajud-la.
346
Apoiar o uso de mecanismos de defesa apropriados.
Avaliar nvel de ansiedade.
Avaliar o conhecimento e as expectativas do paciente.
Dar a criana explanaes explcitas (conforme a idade), concisas sobre
qualquer fato que venha ocorrer.
Dar explicaes claras e sucintas sobre os cuidados prestados.
Diminuir os estmulos auditivos e visuais.
Encorajar a famlia a permanecer com o paciente, conforme apropriado.
Encorajar a paciente a expressar suas inquietaes.
Ensinar atividades que diminuam a ansiedade.
Ensinar tcnica de relaxamento.
Esclarecer dvidas do paciente em relao ao tratamento.
Estabelecer relao de confiana com o paciente.
Estimular a comunicao com o paciente.
Estimular a criana a realizar atividades que promovem sentimentos de
conforto.
Estimular a verbalizao de sentimentos de medo.
Estimular mecanismos de adaptao sadios.
Estimular o paciente quanto ao relato de sua ansiedade.
Evitar impor demandas criana.
Explicar a necessidade de permanecer no hospital para melhora do quadro
clnico.
Explicar para a criana todos os procedimentos a serem realizados, visando
reduzir a ansiedade.
Explicar todos os procedimentos a serem realizados para o cuidado.
Explorar com a paciente os meios para resolver os problemas que lhe causam
ansiedade.
Identificar dificuldades enfrentadas na aceitao da doena.
Identificar e reduzir os vrios estressores ambientais (pessoas).
Identificar quando o nvel de ansiedade se modifica.
Identificar, junto com a paciente, a causa da ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, os mecanismos de defesa utilizados em
situaes difceis.
Monitorar nvel de ansiedade.
Monitorar o estado emocional do paciente.
Oferecer ambiente calmo.
Oferecer informaes adequadas quando solicitadas pela me.
Oferecer informaes reais sobre diagnstico, tratamento e prognstico.
Oferecer um ambiente calmo e agradvel.
Orientar paciente quanto ao uso de tcnicas de relaxamento.
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidisciplinar
347
(Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).
Promover adaptao do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover tcnicas de relaxamento.
Proporcionar ambiente silencioso e calmo.
Proporcionar ambiente tranquilo, retirando ou minimizando os estmulos
irritantes.
Remover a estimulao excessiva.
Respeitar silncios e choros que permitam a paciente entrar em contato com
suas emoes.
Usar o toque apropriadamente para demonstrar apoio.
Utilizar brinquedo teraputico para facilitar a comunicao.
Ansiedade decorrente da hospitalizao

Apoiar a criana e ou o acompanhante quanto ao enfren-tamento do
comportamento ansioso.
Escutar atentamente a criana e ou o acompanhante, para que possam
expressar seus sentimentos verbalmente.
Proporcionar oportunidade de a criana engajar-se nas atividades teraputicas.
Depresso
Atentar para o risco de suicdio.
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidisciplinar
(Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o adolescente, promovendo relao de confiana.
Promover adaptao do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover segurana e conforto.
Reduzir estmulos ambientais.
Desesperana
Estimular o paciente a buscar razes que propiciem esperana de vida.
Promover esperana estimulando a espiritualidade do paciente.
348
Luto antecipado
Estimular a identificao de estratgias pessoais de enfren-tamento.
Implementar costumes culturais, religiosos e sociais no pro-cesso de perda.
Orientar quanto ao processo de morrer.
Medo (especificar)
Dar criana/adolescente as informaes exatas sobre sua condio e
procedimentos e tratamentos agendados.
Dar informaes corretas, usando termos simples.
Encorajar a verbalizao de sentimentos de percepo e de medo.
Encorajar o paciente a verbalizar qualquer medo e preocupao relativa
doena.
Falar calma e lentamente.
Identificar quando o nvel de medo se modifica.
Incentivar os pais e os membros da famlia a permanecerem com a criana o
mximo possvel e a participarem de seu cuidado, quando apropriado.
Investigar o nvel de ansiedade do paciente.
Manter a voz calma.
Orientar a criana e/ou o adolescente para vises e rudos da instituio.
Orientar sobre o uso de tcnicas de relaxamento.
Orientar terapia de orientao para a realidade.
Passar a maior parte do tempo possvel conversando com a criana, para
lactentes e infantes, utilizar comunicao no verbal, como segurar e acarinhar.
Proporcionar tranquilidade e conforto.
Reconhecer o medo da criana e/ou adolescente.
Tranquilizar alegremente a criana de que tudo ficar bem.
Medo do parto
Avaliar o grau de medo durante trabalho de parto.
Avaliar resposta ao ensino sobre trabalho de parto.
Encorajar a comunicao sobre a fonte de medo.
Encorajar a presena de acompanhante durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre o processo de parto.
Negao
Aproximar-se do paciente sem julg-lo.
349
Desenvolver estratgias psicolgicas para promover aceitao da situao de
sade.
Identificar as causas desse sentimento.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS AMOR, ACEITAO,

AUTORREALIZAO
Aceitao do estado de sade
Avaliar o nvel de aceitao do estado de sade.
Elogiar o comportamento de aceitao do estado de sade.
Esclarecer todas as dvidas do paciente.
Incentivar famlia quanto a sua importncia na recuperao do indivduo.
Oferecer informaes sobre o diagnstico, tratamento e prognstico.
Orientar o paciente quanto ao real estado de sade e s possibilidades de
melhora.
Atitude familiar conflitante

Aceitar os valores da famlia de maneira isenta de julgamentos.
Esclarecer atitudes de conflito da famlia.
Orientar famlia sobre a doena.
Promover uma relao de confiana com a famlia.
Bem-estar prejudicado
Esclarecer o paciente sobre a cirurgia.
Observar sentimentos de tristeza, irritabilidade, medo, ansiedade e solido,
buscando subsdios para compreender o estado emocional do paciente e
possibilitar-lhe apoio.
Oferecer apoio emocional.
Procurar proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida, fornecendo
condies de um sono tranquilo, aliviando sua dor, controlando o emocional e
o fluxo de visitas.
Usar medidas alternativas para alvio, como: construo de imagem,
relaxamento e biofeedback.
Desempenho do papel de me ineficaz

Apoiar os esforos da me medida que ela se adapta s questes mutveis
das necessidades da criana.
Discutir com a me suas percepes e filosofias relacionadas ao papel dela na
350
famlia.
Oferecer me oportunidades para expressar suas dvidas ou convices a
respeito da adequao de suas habilidades de maternidade.
Maternidade/Paternidade prejudicada
Apoiar os esforos familiares medida que eles se adaptarem s questes
mutveis das necessidades da famlia.
Discutir com os pais suas percepes e filosofias relacionadas ao seu papel na
famlia.
Encorajar a me do recm-nascido a verbalizar sentimentos e preocupaes.
Estimular a me na participao dos cuidados com recm-nascido.
Explicar a necessidade do acompanhamento do filho durante a hospitalizao.
Informar os pais sobre a sade do recm-nascido.
Oferecer aos pais oportunidades para expressarem suas dvidas ou convices
a respeito da adequao de suas habilidades de paternidade e maternidade.
Orientar a importncia do vnculo da famlia.
Orientar a me sobre a importncia da amamentao exclusiva.
Orientar a me sobre cuidados com recm-nascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo me-filho.
Supervisionar a me ao alimentar o recm-nascido.
Risco de maternidade/paternidade prejudicada

Aconselhar a famlia sobre a importncia do vnculo me-filho.
Dar suporte para proteo contra abuso.
Estimular a purpera a participar dos cuidados com recm-nascido.
Incentivar a amamentao exclusiva.
Informar aos pais sobre a sade do recm-nascido.
Orientar a purpera sobre cuidados com o recm-nascido.
Orientar a purpera sobre importncia da amamentao exclusiva.
Orientar importncia do vnculo me-filho.
Orientar sobre a importncia do vnculo da famlia.
Supervisionar a purpera durante o aleitamento materno.
Risco de vnculo me-filho prejudicado
351
Estimular a me na participao dos cuidados com o recm-nascido.
Informar aos pais sobre a sade do recm-nascido.
Orientar a me sobre a importncia da amamentao exclusiva.
Orientar a me sobre a rotina do servio.
Orientar a me sobre os cuidados com o recm-nascido.
Orientar sobre a importncia do vnculo me-filho.
Supervisionar a me alimentar o recm-nascido.
Supervisionar a me na hora de alimentar o recm-nascido.
Tristeza crnica
Estimular o dilogo.
Proporcionar mtodos de distrao.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS LIBERDADE E

PARTICIPAO
Capacidade familiar de gerenciar o plano teraputico diminuda
Auxiliar os membros da famlia a implementar estratgias para gerenciar o
plano teraputico.
Discutir estratgias para gerenciar o plano teraputico com os membros da
famlia.
Orientar familiares quanto doena e ao tratamento do paciente.
Orientar o paciente como gerenciar o regime teraputico.
Promover a capacidade do paciente para gerenciar o plano teraputico.
Conflito com a famlia

Aconselhar a famlia a entender os comportamentos do adolescente.
Ajudar o adolescente e ou os pais a compreenderem o valor de conversar sobre
os sentimentos do filho.
Enfrentamento familiar ineficaz
352
Apoiar a famlia durante as fases de negao, raiva, barganha e aceitao do
luto.
Apoiar os cuidadores no enfrentamento do problema.
Avaliar a compreenso que a famlia tem sobre o processo de doena.
Avaliar o impacto da situao de vida do paciente sobre papis e
relacionamentos familiares.
Encorajar a famlia a verbalizar sentimentos sobre o indivduo doente.
Encorajar o envolvimento da famlia, se apropriado.
Enfrentamento individual ineficaz

Apoiar o paciente durante as fases de negao, raiva, barganha e aceitao do
luto.
Avaliar a compreenso que o paciente tem sobre o processo de doena.
Avaliar o impacto da situao de vida do paciente sobre papis e
relacionamentos.
Enfrentamento do trabalho de parto ineficaz

Avaliar a dinmica uterina.
Avaliar o enfrentamento durante trabalho de parto.
Ensinar exerccios respiratrios.
Estimular a participao da famlia durante o trabalho de parto.
Estimular a parturiente a participar efetivamente do trabalho de parto.
Estimular a parturiente a posicionar-se de ccoras.
Estimular a parturiente a realizar o balano plvico.
Explicar mecanismo de trabalho de parto.
Processo familiar prejudicado

Auxiliar os membros da famlia a implementar estratgias para a normalizao
de sua situao.
Discutir estratgias para a normalizao da vida familiar com os membros da
famlia.
Orientar familiares quanto doena e ao tratamento do paciente.
Risco de crise familiar

Incentivar a presena dos familiares junto ao paciente.
Oferecer apoio emocional ao paciente e a famlia.
353
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL COMUNICAO
Comunicao prejudicada
Conversar sobre o problema da frustrao decorrente da incapacidade de
comunicar-se.
Dar ao cliente a oportunidade de tomar decises em relao aos cuidados.
Deixar que o paciente expressasse seus sentimentos e angstias.
Diminuir rudos externos e distraes.
Escutar o paciente atentamente e apoi-lo.
Estabelecer relao de confiana com a criana/adolescente.
Estabelecer relao de confiana com a genitora.
Estimular a comunicao verbal e no verbal.
Estimular a participao da me nos procedimentos/tratamentos.
Estimular o paciente e ou a famlia a compartilhar os pontos de vista e os
sentimentos.
Falar com calma utilizando frases curtas e simples.
Falar em um nvel mais alto, para que o mesmo consiga ouvir com clareza.
Falar pausadamente e em tom normal.
Fazer com que somente uma pessoa fale.
Fazer um esforo para compreender quando a pessoa estiver falando.
Identificar as barreiras na comunicao.
Identificar os fatores que interferem na comunicao.
Identificar as questes culturais que interfiram na comunicao.
Incentivar a famlia na vivncia dos sentimentos relativos aos problemas de
comunicao.
Inserir os fatores que promovam a audio e a compreenso.
Investigar deficincia auditiva.
Minimizar os sons desnecessrios no ambiente.
Monitorar as mudanas no padro da fala do paciente e no nvel de orientao.
Oferecer alternativas de comunicao como sinais, gestos, papel, caneta e
quadro.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo no momento da comunicao.
Ouvir atentamente.
Permitir a presena de visitas que estimulem a comunicao.
Proporcionar a socializao entre outras pessoas.
Proporcionar atmosfera de aceitao.
Proporcionar mtodos alternativos de comunicao.
Proporcionar privacidade para a cliente.
Proporcionar um ambiente tranquilo.
Reorientar o paciente para a realidade (chamar o paciente pelo nome, dizer o
seu nome e dar ao paciente informao sobre o contexto).
Repetir, depois reformular, o pensamento se a pessoa demonstrar que no
354
compreendeu o significado completo.
Usar o ldico na comunicao.
Usar o toque e os gestos para incentivar a comunicao.
Comunicao preservada
Elogiar a expresso dos sentimentos e das angstias pela criana.
Encorajar a comunicao da criana com outras pessoas.
Orientar a acompanhante sobre a importncia de manter o dilogo com a
criana.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL EDUCAO PARA A

SADE/APRENDIZAGEM
Comportamento de busca da sade
Esclarecer ao paciente atitudes que favorecem a sua sade.
Orientar sobre a doena.
Falta de conhecimento (especificar)

Estabelecer um ambiente de confiana e respeito para estimular o
aprendizado.
Observar como o adolescente realiza as atividades de autocuidado e orient-lo,
se necessrio.
Falta de conhecimento sobre a amamentao

Avaliar a compreenso sobre amamentao.
Ensinar sobre o processo de amamentao.
Ensinar sobre posicionamento do recm-nascido durante a amamentao.
Falta de conhecimento sobre a cirurgia

Estimular o paciente para o relato de sua ansiedade.
Oferecer apoio e minimizar a ansiedade.
Oferecer informaes sobre os cuidados no pr e no ps-operatrio.
Orientar sobre a cirurgia e anestesia.
355
Falta de conhecimento sobre a doena e o tratamento
Adaptar orientaes segundo grau de compreenso da criana/adolescente ou
me.
Avaliar a capacidade de aprendizagem da criana/adolescente ou me.
Avaliar as funes cognitivas e a compreenso das orientaes realizadas.
Ensinar a criana/adolescente ou me a respeito da doena, tratamento,
recuperao e reabilitao.
Ensinar ao paciente a respeito da patologia, tratamento, recuperao e
reabilitao.
Esclarecer as dvidas da me durante o tratamento da criana/adolescente.
Explicar os medicamentos prescritos.
Explicar os procedimentos a serem realizados.
Fazer referncias a grupos de suporte teraputico.
Orientar sobre processo de adoecimento.
Reforar a importncia da cooperao com o regime teraputico.
Falta de conhecimento sobre ordenha do leite materno

Avaliar o conhecimento sobre ordenha do leite materno.
Ensinar sobre armazenamento de leite materno ordenhado.
Ensinar sobre assepsia na ordenha manual.
Ensinar sobre processo de ordenha manual de leite materno.
Falta de conhecimento sobre a resposta medicao

Adaptar orientaes segundo o grau de compreenso.
Apresentar a importncia do medicamento e seus efeitos colaterais.
Avaliar funes cognitivas e compreenso das orientaes realizadas.
Envolver pacientes e familiares em grupos de orientao.
Identificar fatores da no adeso ao tratamento.
Falta de conhecimento sobre situao clnica do recm-nascido

Adaptar orientaes segundo o grau de compreenso.
Avaliar a capacidade de aprendizado do cliente.
Avaliar conhecimento sobre a condio clnica do recm-nascido.
Informar sobre condies clnicas do recm-nascido.
356
Falta de conhecimento sobre as atividades fsicas
Adaptar orientaes sobre as atividades fsicas segundo grau de compreenso.
Avaliar funes cognitivas e compreenso das orientaes realizadas.
Orientar as atividades fsicas do dia a dia e suas condies hemodinmicas
durante o desempenho.
Promover educao em sade sobre a doena.
Solicitar avaliao multidisciplinar para atividades fsica.
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com a ferida cirrgica

Avaliar a disponibilidade do paciente para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre autocuidado com a ferida cirrgica.
Ensinar sobre cuidados com a inciso cirrgica.
Ensinar sobre cuidados com a episiorrafia.
Ensinar sobre o perodo adequado para retirada de pontos.
Orientar o paciente quanto lavagem da inciso com gua e sabo.
Orientar para os sinais e sintomas de infeco.
Orientar quanto aos cuidados com a ferida.
Orientar quanto aos cuidados com a higiene oral e corporal.
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com as mamas

Avaliar o conhecimento sobre o cuidado com as mamas.
Ensinar sobre cuidados dirios com as mamas.
Falta de conhecimento sobre o planejamento familiar

Avaliar conhecimento da purpera sobre planejamento familiar.
Motivar o aleitamento materno exclusivo.
Orientar sobre a importncia da consulta puerperal.
Orientar sobre mtodos contraceptivos.
Falta de conhecimento sobre os cuidados com recm-nascido

Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com o recm-nascido.
Orientar a purpera sobre a puericultura.
Orientar sobre confeco da Certido de nascimento.
Orientar sobre os cuidados com recm-nascido.
357
Falta de conhecimento sobre sade

Avaliar a capacidade de aprendizado do cliente.
Explicar o processo patolgico ao cliente atravs de uma linguagem acessvel.
Investigar o conhecimento existente sobre sade.
Orientar quanto aos meios de transmisso de doenas, a fim de evitar estigmas
existentes entre a famlia e a comunidade.
Ouvir o paciente.
Manuteno da sade prejudicada

Ajudar a criana/adolescente e acompanhante com as atividades de
autocuidado, quando necessrio.
Ajudar o cliente com as atividades de autocuidado, quando necessrio.
Enfatizar a importncia da participao no cuidado para a promoo e
recuperao da sua sade.
Ensinar a criana/adolescente e acompanhante a desenvolver atividades e
hbitos saudveis (alimentao, exerccios).
Ensinar o cliente a desenvolver atividades e hbitos saudveis (alimentao,
exerccios).
Monitorizar os medicamentos para controle da presso arterial.
Orientar quanto necessidade de abandonar ou reduzir hbitos no saudveis.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL GREGRIA

Falta de apoio social
Avaliar as necessidades e/ou os desejos do paciente referentes a apoio social.
Explicar os direitos do paciente.
Promover suporte social.
Proteger os direitos do paciente.
Interao social prejudicada

Encorajar a participao em atividades sociais e comunitrias.
Encorajar maior envolvimento nas relaes estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a criana/adolescente em suas atividades
sociais.
Envolver pessoas significativas para o paciente em suas atividades sociais.
Incentivar a criana/adolescente a realizar atividades que promovam conforto.
Solicitar a criana/adolescente que defina quais os tipos de atividades que
promovem conforto.
358
Isolamento social
Encorajar a participao em atividades sociais e comunitrias.
Encorajar maior envolvimento nas relaes estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a criana/adolescente em suas atividades
sociais.
Envolver pessoas significativas para o paciente em suas atividades sociais.
Escutar ativamente, permitindo a criana/adolescente expressar seus
sentimentos.
Estimular as atividades sociais e comunitrias.
Estimular o paciente a desempenhar o seu papel.
Oferecer treinamento apropriado de habilidades sociais.
Risco de desamparo
Apoiar cuidadores.
Avaliar estresse do cuidador.
Consultar o cuidador sobre aspectos sociais do paciente.
Fazer referncia terapia familiar.
Garantir a continuidade do cuidado.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS RECREAO E LAZER,

CRIATIVIDADE, AUTORREALIZAO
Atividades de recreao deficientes
Avaliar a capacidade de participao da criana/adolescente nas atividades
disponveis.
Estimular a participao nas atividades recreativas oferecidas.
Incentivar a criana/adolescente a participar de atividades recreativas
individualmente ou em grupo.
Atividades de recreao interrompida

Avaliar a capacidade de participao da criana nas atividades disponveis.
Estimular a participao nas atividades recreativas oferecidas.
Identificar a necessidade de mobilidade para a criana.
Proporcionar atividades recreativas fsicas e mentais.
Rever a histria de atividades/passatempos prediletos e possveis
modificaes.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL ORIENTAO NO TEMPO E
359
NO ESPAO
Orientao no tempo e no espao prejudicada
Evitar a frustrao do paciente com perguntas sobre orientao que ele no
possa responder.
Evitar situaes desconhecida, quando possvel.
Fornecer com frequncia informaes bsicas (lugar, tempo, e data) quando
necessrio.
Informar a criana/adolescente sobre pessoa, tempo e local, na medida das
necessidades.
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e local, na medida das necessidades.
Observar a orientao no tempo, pelo correto conhecimento do dia, ms, poca
do ano, dia da semana e ano.
Observar se a criana/adolescente tem noo do tempo decorrido no hospital
ou entre eventos recentes.
Observar se o paciente tem noo do tempo decorrido no hospital ou entre
eventos recentes.
Oferecer um ambiente fsico e uma rotina diria consistente.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade, data de nascimento).
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital, andar, cidade, endereo).
Preparar o paciente para mudanas usuais na rotina e no ambiente.
Promover ambiente seguro.
Promover repouso/sono adequados.
Solicitar a colaborao da famlia ou do cuidador para ajud-lo.
Usar gestos e/ou objetos para aumentar a compreenso das comunicaes
verbais.
Usar uma abordagem calma interagindo com o paciente.
Usar uma abordagem que seja coerente.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
AUTOESTIMA, AUTOCONFIANA, AUTORRESPEITO,
ATENO, AUTOIMAGEM
Autoestima alterada
Auxiliar o indivduo a aceitar tanto os sentimentos positivos quanto os
negativos.
Avaliar a autoestima.
Avaliar estado mental, nvel de desenvolvimento e capacidade cognitiva.
Elogiar aes que o paciente foi capaz de realizar diante das suas dificuldades
relatadas.
Encorajar a pessoa a expressar os sentimentos, especialmente sobre a forma
360
como pensa ou v a si mesma.
Enfatizar metas de comportamento.
Esclarecer qualquer concepo errnea que a pessoa tenha sobre si mesma,
sobre o cuidado ou as pessoas que prestam cuidados.
Estabelecer um relacionamento confivel entre a enfermeira e o cliente.
Estimular a criana/adolescente a verbalizar seus sentimentos.
Estimular aes para o autocuidado.
Estimular o indivduo a imaginar resultados e um futuro positivo.
Estimular visita de amigos, familiares e pessoas significativas.
Evitar a crtica negativa.
Examinar e reforar capacidades e traos positivos.
Incentivar a paciente a articular expectativas.
Incentivar o exame do comportamento atual e suas consequncias.
Incentivar o paciente a participar das decises relacionadas ao seu
autocuidado de acordo com a sua capacidade.
Instruir o indivduo para identificar e expressar os sentimentos.
Proporcionar informaes confiveis e reforar as informaes j fornecidas.
Proporcionar privacidade e um ambiente seguro e promover a interao social.
Autoimagem alterada
Ajudar a identificar os aspectos positivos da imagem corporal.
Ensinar as mudanas fisiolgicas e as possveis mudanas na resposta sexual.
Ensinar o cliente a perceber a necessidade de se cuidar.
Identificar fatores que interferem na autoimagem.
Incentivar a expresso de sentimentos de insatisfao com a imagem corporal.
Orientar o cliente quanto importncia de fazer a barba, cortar os cabelos,
cortar as unhas.
Proporcionar aceitao da imagem corporal.
Baixa autoestima situacional

Estimular a sua responsabilidade sobre si mesmo.
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos cuidadores, quando necessrio.
Fazer sempre afirmaes positivas sobre o paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente a buscar seus pontos positivos.
Distrbio da identidade pessoal
361
Identificar fatores que interferem no distrbio da identidade pessoal.
Proporcionar aceitao da identidade pessoal.
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL
RELIGIOSIDADE / ESPIRITUALIDADE
Angstia espiritual
Avaliar a importncia da espiritualidade na vida a criana/ adolescente e
acompanhante e no enfrentamento da doena.
Avaliar as crenas espirituais do paciente e da famlia.
Investigar o desejo de prtica espiritual acessvel
Investigar se h prtica hospitalar em conflito com suas crenas e a
religiosidade do cliente.
Oferecer literatura religiosa conforme solicitao da cliente e disponibilidade
no servio.
Ouvir as necessidades espirituais da criana/adolescente e acompanhante.
Ouvir as necessidades espirituais do cliente.
Providenciar visitas de liderana religiosa.
Bem-estar espiritual prejudicado

Avaliar bem estar espiritual.
Buscar ajuda de religiosos, quando o paciente professar uma determinada
religio e for receptivo.
Orientar a famlia quanto importncia dos mesmos no tratamento.
Crenas culturais conflitantes

Adequar questes culturais do paciente, respeitando os aspectos ticos.
Avaliar as causas de conflitos culturais.
Avaliar as crenas culturais.
Discutir com o paciente, abertamente acerca de diferenas e semelhanas
culturais.
Identificar junto ao paciente, as prticas culturais que possam influenciar
negativamente na sua sade.
362
Proporcionar adaptao cultural.
Reconhecer a experincia cultural do paciente.
Reportar crenas.
Risco de sofrimento espiritual

Reconhecer a experincia espiritual do paciente.
Sofrimento espiritual
Encorajar o paciente a revisar fatos passados de sua vida e a focalizar os
eventos e os relacionamentos que tenham oferecido fora e apoio espirituais.
Reconhecer a experincia espiritual do paciente.
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374

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Hiperventilao durante o trabalho de parto

Hipxia por congesto

Limpeza das vias areas ineficaz

Padro respiratrio prejudicado

Troca de gases prejudicada

Ventilao espontnea prejudicada

Ventilao espontnea preservada

Desequilbrio de lquidos e eletrlitos

Desidratao (especificar o grau)

Edema (especificar o grau e a localizao)

Hidratao da pele diminuda

Ingesto de lquidos aumentada

Ingesto de lquidos diminuda

Risco de desequilbrio de lquidos e eletrlitos

Risco de volume de lquidos aumentado

Risco de volume de lquidos diminudo

Volume de lquidos aumentado

Volume de lquidos diminudo

Amamentao exclusiva preservada

Dficit de autocuidado para alimentar-se

Dficit de proviso alimentar

Desnutrio (especificar o grau)

Estado nutricional alterado

Estado nutricional normal

Ingesto de alimentos aumentada

Ingesto de alimentos diminuda

Peso corporal excessivo

Peso corporal reduzido

Risco de amamentao exclusiva prejudicada

Eliminao intestinal prejudicada

Eliminao intestinal preservada

Eliminao urinria aumentada

Eliminao urinria reduzida

Motilidade gastrintestinal disfuncional

Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional

Sono e repouso prejudicados

Sono e repouso preservados

Atividade fsica prejudicada

Capacidade de transferir-se prejudicada

Falta de capacidade de gerenciar o regime de atividades

Mobilidade fsica prejudicada

Mobilidade no leito prejudicada

Movimento corporal aumentado

Movimento corporal diminudo

Movimento corporal normal

Nvel de fora dos membros diminudo

Paralisia dos membros

Prtica sexual de risco

Relao sexual prejudicada