Instituto Politcnico Nacional

Historia clnica
Fecha realizacin: 21/Abril/2014

1. Ficha de Identificacin
Nombre: Luca Rodrguez Uristegui. Edad: 52aos Sexo: F Raza:
Nacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: Casada Ocupacin: Maestra
Lugar de origen: Taxco de Alarcn, Gro. Lugar de Residencia: Taxco de
Alarcn
Domicilio: 2da calle de la Catarina No. 2 Colonia: Centro Religin:
Catlica

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares

Madre: Viva de 72 aos, sin antecedentes.

Padre: Vivo de 73 aos/diagnosticado con hipertensin arterial desde
hace 5 aos, en tratamiento.
Hermano: vivo de 47 aos, con hipertensin desde hace 2 aos, en
tratamiento.No Patolgicos
b) Personales
Hbitos personales. Bao: Diario Defecacin: 2/dia Lavado dientes:
Diario
Casa/Habitacin: concreto, con todos los servicios, 6 cuartos, 3 personas
habitando.
Tabaquismo (cig/dia/aos): Niega Alcoholismo (beb/frec): Niega
Toxicomanas (esp/dia/aos): ninguna
Alimentacin (frec):
Res: 1/7 Pollo: 3/7 cerdo: 0/7 pescado: 1/7, Fruta: 4/7 Leche: 2/7
c) Personales
patolgicos
Queso:
3/7 Huevo:
2/7 Agua: 6 vasos/da, tortilla: diario , refresco: 0 /7
Deportes: Caminar/ 30 min/da Escolaridad: Maestra Inmunizaciones:
Enfermedades infeccionas de la infancia:
*Infecciosas (tos ferina, neumona, bronconeumona, hepatitis, amigdalitis,
fiebre tifoidea, diarreas, bronquitis, sinusitis diftrica, parotiditis, varicela, ITS,
dengue, rubeola, sarampin):
Varicela
*No infecciosas (Cefalea, artrosis, gastritis, asma bronquial, fiebre reumtica,
artritis, angina de pecho): Gastritis, Colititis nerviosa.
*Intervenciones quirrgicas: Histerectoma
d) Antecedentes ginecoobstetricos
*Traumatismos: Ninguno
Transfusiones: ninguna
*Perdida
Ninguna
Intolerancia
Medicamentos: No
Menarca:de
12conocimiento:
aos Ritmo: 28x7
IVSA: 25
aos,
G:3 P:2 A:0 C: 1 FUC: 17/06/97, FUR: 25/08/08, PS:1
MPF: Histerectoma. DOC y DOCMA: hace dos aos (negativo).

3. Padecimiento actual
Sntomas
especficos

Paciente refiere desde hace un mes enrojecimiento,

picazn, ardor, sensacin de cuerpo extrao y
sensacin de cuerpo extrao, con cansancio ocular y
disminucin de la visin, que generalmente se genera
a la exposicin de polvos y le provoca una tos seca,
actualmente presenta la misma sintomatologa con las
caractersticas antes mencionadas. Adems se agrega
la presencia de Melasma en cara.

4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato
cardiovascular
Aparato respiratorio
Aparato
gastrointestinal
Aparato
genitourinario
Aparato reproductor
Sistema osteomuscular
Sistema endcrino
Sistema nervioso
Piel y anexos
Psicosomtico

Bien, no presenta ninguna alteracin.

Tos seca, espontanea.
Gastritis, colitis nerviosa.
No presenta alteraciones.
Bien, no presenta ninguna alteracin.
Bien, no presenta ninguna alteracin.
Bien, no presenta ninguna alteracin.
Trastornos del sueo.
Melasma en la cara, ambos ojos con sntomas de ojo
seco, y pinguecula en ojo derecho.
Ansiedad.

5. Exploracin fsica
1. Signos vitales
FC: 60 x minuto
TA: 120/80
FR: 16 x minuto
Temperatura: 35.3 C

2. Exploracin general

Peso actual: 62.200 Kg

Peso anterior: 67 Kg
Peso ideal: 52 Kg
Talla: 1.50 cm

Paciente femenina con edad aparente a la cronolgica, orientada en tiempo,

lugar y persona, bien conformada, constitucin mesomrfica, sin
movimientos anormales, marcha normal, cooperadora al interrogatorio.
Crneo normocfalo sin endo ni exostosis, con cabello bien implantado,
pabellones auriculares simtricos con implantacin normal, conjuntivas
irritadas, pupilas isocricas y normorreflxicas, nariz rectilnea, cavidad oral:
mucosas adecuada coloracin e hidratacin, piezas dentales con presencia
de amalgamas, sin coloracin anormal, orofaringe normal. Pares craneales
sin alteraciones. Cuello cilndrico, trquea central sin crecimiento de glndula
tiroides, no adenomegalias.
Trax normolneo, mamas simtricas, no se palpan masas o tumoraciones,
con leve dolor a la palpacin, sin cambios de coloracin ni secreciones, ni
retraccin del pezn, campos pulmonares con adecuada entrada de aire, sin
fenmenos agregados, Rs Cs rtmicos, no soplos, abdomen semigloboso
secundario a panculo adiposo, blando, depresible, no distensin, peristalsis
adecuada, no regalas, genitales diferidos. Columna sin
curvaturas anormales, arcos de movilidad normales, sin alteraciones de la
sensibilidad, extremidades ntegras, no edemas, pulsos dstales presentes,
llenado capilar adecuado, ROTs normales, tono y fuerza muscular 5/5.

6. Exploracin regional
Cabeza
Cara

Cuello
Trax
Abdomen
Miembros
Urogenital
Mucosas

Normosomica.
Ojos secos con pinguecula, sin otras alteraciones
aparentemente; Nariz normal, sin alteracin; Boca:
labios simtricos y ligeramente deshidratados, sin
alteracin alguna. Presenta Melasma.
Normal, sin presencia de deformaciones ni de dao
aparente.
Simtrico, patrn respiratorio normal.
Normal
Ligera deshidratacin
Normal
Normal

REA LABORAL
Enfermedad actual:
1. Estn los sntomas relacionados con el trabajo? Algunos
a. Estos mejoran durante las vacaciones o los fines de
semana? Regularmente

2. Hay otros trabajadores afectados de la misma manera?

Desconoce
3. Est usted expuesto en la actualidad a polvos, humos o
sustancias qumicas? Si
4. Fue llenado por un mdico el primer reporte de lesin laboral?
No
Antecedentes laborales:
1. Enliste todos sus empleos
Sitio
trabajo

de

Fecha de
duracin
De
Hasta

Trabajo
tiempo
complet
o?

Tipo
de
industria
(describir
)

Describir
sus
obligacion
es
laborales
actuales

Riesgos
de salud
conocido
s en el
sitio del
trabajo

Qu
equipo
protect
or
utilizo?

Alguna vez
fallo a su
trabajo por
un problema
de salud o
de lesiones?

Camino
de tierra,
presencia
de
ros,
zona
rural.

Ningun
o

No

Ningun
o

No

Instructora
comunitari
a,
comunidad
de
Xochula,
Gro.
Profesora
municipal
de la crcel
de
Taxco
Gro.

197
8

197
9

Si

rea
pequea
de
trabajo.

Imparta
clases

197
9

197
9

No

Imparta
clases

Auxiliar en
la
supervisin
federal de
educacin,
en la 9
zona, Gro.
Secretaria
en
el
departame
nto Mexico,
de
planeaci
n
y
control de
la
industrial
minera,

197
9

197
9

No

198
0

198
2

si

rea muy
restringid
a y en
malas
condicion
es.
Trasladar
se de un
lado
a
otro,
utilizando
transport
e.
rea
adecuada
,
buena
ventilaci
n
e
iluminaci
n.

Supervisor
a

Visitar los
planteles
presentas
en la 9a
zona.

Ningun
o

No

Realizaci
n
de
trabajos
en
mquina
de
escribir,
as como
actividade
s
de
oficina.

Demanda
de
muchos
trabajos,
estar
sentado
mucho
tiempo,
en
mquina
de

Ningun
o

No

Taxco Gro.
Profesora
de espaol,
escuela
sec.
Federal No.
204
Hermilio
Novelo
Flores,
D.F.

Profesora
en Taller de
Lectura
y
Redaccin,
del
C.B.T.i.s.
No
82,
Taxco Gro.

188
6

198
9

Si

Aulas con
capacida
d de 30
alumnos,
ubicacin
de zona
peligrosa.

Imparta
clases en
el
turno
matutino.

198
9

201
4

Si

Plantel de
varios
edificios,
el
traslado
quita
tiempo,
retirados
con
muchos
escalones
.

Impartir
clases.

escribir.
Mucha
violencia
por parte
de
los
alumnos,
y sobre la
zona
donde se
ubicaba
la
sec.
Vandalis
mo.
Al
principio
utilizaci
n
de
pizarrn
con gis, y
terracera
.

Ningun
o

No

Ningun
o

No

2. Describir un da de trabajo: De lunes a viernes, entro a las 7 am, a

esa hora empiezo a dar clases de Lectura expresin oral y escrita, tengo
ocho grupos que les imparto esta materia, cada grupo tiene alrededor de
30 alumnos, es muy cansado tratar con los jvenes debido a que son
muchos y por las actitudes que hoy en la actualidad tienen. Me esfuerzo
en controlarlos ya que tengo que hablarles fuerte. Despus tengo que
revisar mltiples trabajos de todos los grupos, nos dan un receso de 50
minutos para desayunar y hasta las 3 pm es mi hora de salida.
Anteriormente no contbamos con pintarrn sino pizarrn con gis, y el
polvo originado me afectaba mucho para mi garganta y ojos.
3. Es adecuada la ventilacin en su sitio de trabajo? Si
4. Se le practic un examen mdico antes de emplearlo? No
5. Se le ha practicado alguna prueba peridica especializada o
vigilancia mdica en trabajos previos? No
a. Se ha hecho en los trabajos actuales? No
6. Est usted consciente del muestreo de higiene industrial del
siti de trabajo? Si
7. Seale el nmero total de das que ha faltado en cada trabajo,
indique las razones especficas de la ausencia. Las razones no han
sido tan drsticas como para ausentarme en el trabajo.

8. Se ha llenado para su beneficio una reclamacin de

compensacin laboral alguna vez? No
a. Si es as, seale los detalles.
9. Se han abordado temas especiales sobre salud y seguridad por
su sindicato de trabajo? No
10.
Ha tenido otro empleo adicional adems de su trabajo
regular? Si
a.
Haga una lista de los trabajos adicionales. Comerciante,
solo por temporadas.
Antecedentes de otros trabajos
1. Ha estado expuesto de modo regular a ruidos intensos o a
vibracin o calor excesivo? No
2. Ha estado expuesto en alguna ocasin a asbestos? No
3. Se ha puesto usted en contacto con sustancias qumicas
radioactivas o a radiacin excesiva? No
4. Ha estado usted expuesto a sustancias qumicas? No
5. Cules son sus obligaciones durante su servicio militar?
6. Estuvo usted en contacto con sustancias potencialmente
toxicas? No
Antecedentes de salud ambiental
1. Se han establecido nuevas fbricas en su vecindario? No
2. Ha estado en contacto con sitios peligrosos de desechos, o con
derrames de sustancias toxicas? No
3. Enumere, los trabajos de su esposo o pareja.
Abogado y
comerciante.
4. Hay contaminacin del aire en su medio ambiente? Si, donde vivo
hay una carpintera que genera mucho polvo de la madera procesada as
como ruido excesivo, considerando aparte el ruido de carros que se
generan ya que se encuentra al borde de calle.
5. Enumere todas las actividades recreativas favoritas, especifique
si se dedica a la pintura, escultura, soldadura o carpintera. Si es
as, describa el local donde trabaja y su ventilacin.
6. Describa as condiciones de aislamiento y calefaccin de su
vivienda actual y de las pasadas. La casa se encuentra con poca
ventilacin e iluminacin, ya que esta se encuentra en la planta baja y
est entre dos casas ms grandes lo que permite no tener una
ventilacin adecuada, y por la altura de los edificios que la rodean donde
habita impide el paso de una iluminacin propia.
7. Qu sustancias se utilizan para limpiar su hogar y sitio de
trabajo? Limpiador de pisos, cloro.
8. Utiliza insecticidas en su hogar en su medio ambiente? Si
9. Guarda armas de fuego en su hogar o sitio de trabajo? No
10.
Utiliza los cinturones de seguridad? No

Revisin de sistemas
1. Cuntas horas trabaja usted? Ocho horas por cinco das en la
escuela, con un total de 40 horas a la semana.
a. su horario de trabajo ha requerido modificaciones
importantes que hayan trastornado su patrn de sueo? Si,
por que hay actividades de la escuela que se necesitan por
terminar o preparar, o como actualizacin en diferentes
programas
requieren de tiempo, aparte de las labores
domsticas.
b. Se aburre en el trabajo? No
2. Registre el nmero de abortos, nios, mortinatos, embarazos
previos y dificultades para concebir Ha notado cualquier
cambio en su libido o en las menstruaciones? Cursa menopausia.

7. Exmenes de laboratorio
8. Estudios de gabinete

Elaborador: Estrada Rodrguez Lucydania