Lquidos y electrolitos en el recin

nacido
Ricardo Snchez Consuegra, MD
Pediatra neonatologo
Organizacin Clnica General del Norte

Cristian Escorcia, MD
Dalila Pearanda, MD
Luz Mery Rivera, MD
Residentes de tercer ao de Pediatra
Universidad Libre de Barranquilla

Este captulo tiene como objetivo revisar la fisiologa del manejo hdrico del recin
nacido (RN) y algunos trastornos electrolticos ms comunes, establecer algunos
principios bsicos y datos prcticos para el manejo de lquidos, y aportar algunas
tablas con los requerimientos que se deben tomar en cuenta para calcular los lquidos
en los neonatos en las diferentes edades gestacionales. Cada recin nacido debe ser
manejado individualmente, aunque dos neonatos, al nacer pesen lo mismo, tengan la
misma edad gestacional, hayan nacido el mismo da, con el mismo sexo, y los haya
atendido el mismo pediatra, su comportamiento individual va a ser diferente, y es all
donde ve la pericia del mdico.
El cuidado del manejo de lquidos y electrolitos es esencial para el bienestar de los
neonatos enfermos, ya que una administracin inadecuada de lquidos puede llevar a
hipo/hipervolemia, hipo/hiperosmoralidad, alteraciones metablicas y/o falla renal. En
recin nacidos a trmino (RNT), un exceso de lquidos se manifiesta con edema y
anormalidades en la funcin pulmonar.
En los recin nacidos pretrmino (RNP), se relaciona con apertura del ductus arterioso,
insuficiencia cardaca congestiva, hemorragia intraventricular, enterocolitis y/o
displasia pulmonar, por lo que la meta es mantener un balance normal durante la
recuperacin de stos bebs.
El agua corporal total est dividida en dos compartimentos: lquido intracelular (LIC) y
lquido extracelular (LEC). El LEC est dividido en agua intersticial y volumen
plasmtico, el cual es el compartimiento intravascular del LEC. El neonato tiene un
exceso de agua corporal total al nacimiento, particularmente del LEC, el cual debe
redistribuirse y excretarse. Esta excresin es rpida en el RNT, pero se retarda en los
RNT con distres respiratorio, lo que sugiere que la redistribucin y posterior excrecin
del lquido extracelular est muy ligada a la adaptacin cardio-pulmonar y no al
momento de la diuresis. Algunos estudios demuestran que la contraccin del LEC es
activada por el pptido natri urtico atrial, hormona producida en las clulas
miocrdicas.
Caractersticas funcionales del rin neonatal: filtracin glomerular reducida, capacidad
limitada de excretar solutos, habilidad de concentracin y dilucin presente pero
disminuida, valores de osmoralidad urinaria de 600-700 Osm/l, con una orina cida con
pH de 5,5, hipotnica, con una densidad hasta de 1,015 y con escasa urea.

El sistema renina-angiotensina est muy activo durante la primera semana despus del
nacimiento, as que van a estar elevados los niveles plasmticos de angiotensina,
habr aumento del tono vascular y de la aldosterona, y existir el potencial para
modular la excrecin y reabsorcin tubular distal del sodio, lo cual causar incapacidad
para eliminar una carga grande o aguda de ste, y ello podr llevar a hipernatremia.
Es importante la historia prenatal, puesto que el oligohidramnios puede estar asociado
a disfuncin renal congnita, como poliquistosis o agenesia, y la hipoxia a necrosis
tubular aguda, entre otras situaciones que pueden alterar la funcin renal. Adems, los
esteroides antenatales aceleran la maduracin tubular renal y confieren cierta
proteccin contra los efectos de administrar sodio en los primeros cinco das de vida.
La volemia en los RN cambia de acuerdo con la edad gestacional; en promedio es de 70
a 86ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que en los RNT. En RNP menores de 1,200
gramos el 85 al 90% de su peso corporal es agua. El equilibrio hdrico se alcanza al
existir igualdad entre la produccin y conservacin de lquidos y su eliminacin.
Despus del nacimiento, el peso corporal disminuye, debido a la contraccin del LEC, al
aumentar sus prdidas por el rion. El LIC no vara; sin embargo, se incrementa,
excediendo al LEC, a los tres meses de vida. Cualquier alteracin en la disminucin del
LEC puede incrementar el riesgo de la persistencia del conducto arterioso.
Tabla 1. Volmenes corporales
Agua total LEC
(%)
Feto
95
65
RN
85-90
45
prematuro
RN trmino 75
40
2 aos
60
25
Adultos
60
20
Fuente: Tomado del autor

LIC
30
4050
35
35
40

La superficie corporal del recin nacido es grande y disminuye con el aumento de

tamao, por lo que hay un exceso en las prdidas insensibles de agua que puede
exagerarse cuando al beb le aaden otros factores, como la edad gestacional. En los
RN menores de 24 semanas, puede ser aproximadamente de 200ml/kg/da comparada
con 20ml/kg/da de un RNT, tambin puede ser excesiva en condiciones en las que est
alterada la integridad de la piel (por ejemplo, epidemolisis bullosa, defectos de la pared
abdominal).
Los RNT pierden del 5 al 10% de su peso en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%;
los de muy bajo peso para su edad gestacional, pueden tener prdidas mayores.
La eliminacin de lquidos se efecta de la siguiente manera:
Prdidas
insensibles

3060ml/kg/dia

Agua para
formar
origna
Agua en las

2060ml/kg/dia
0-10ml/kg/dia

(Piel: 65%,
pulmn:
33%)

deposicion
es
Sudor
Crecimient
o*
Total

0
0
50135ml/kg/dia

*El metabolismo celular produce agua.

El total de lquidos requeridos es igual a los lquidos de mantenimiento ms los lquidos
de crecimiento, tomando en cuenta que los lquidos de mantenimiento representan un
70% de la ganancia de peso, lo que requiere decir que, para crecer entre 30-40 g/da,
se requiere de 20-25ml/da adicionales de agua.
PERDIDAS INSENSIBLES DE AGUA
Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a travs de la
piel, y del tracto respiratorio, las cuales varan de acuerdo con la edad gestacional y/o
la edad posnatal en das, en forma inversamente proporcional. En los primeros das de
vida, las perdidas insensibles son el componente ms grande de lquidos perdidos;
despus, cuando la carga renal de solutos aumenta, la cantidad de agua que los
riones necesitan para excretar esta carga aumenta (80-120 cal/kg/da igual a 15-20
mOsm/kg/da, que significa que se necesitan entre 60-80ml/kg/da para excretar los
residuos).
Prdidas insensibles de agua aproximada en el primer da segn peso.
500-700g
100-200
ml/kg/dia
750-1,000g
65-90 ml/kg/dia
1,00040-60 ml/kg/dia
1,500g
>1,500g
15-30 ml/kg/dia

Tabla 2. Requerimientos de lquidos en el neonato pretrmino (ml/kg/da)

Das
1-2
3-7
7-30

<750
100200
150200
120180

Peso en gramos
7501,0001,000
1,500
80-150
60-100

>1,500
60-80

100-150

80-150

100-150

120-180

120-180

120-180

Fuente: Tomado del autor

Tabla 3. Requerimientos por da de lquidos en el neonato de trmino.

Promedio
Mximo
Da 1
60-80 cc/kg/da
Mximo
75cc/kg/da
Da 2
70-90 cc/kg/da
Mximo
80cc/kg/da

Da 3

80-110 cc/kg/da

Da 4

90-130 cc/kg/da

Da 5

120-150
cc/kg/da
120 cc/kg/da

Da 6-7

Mximo
90cc/kg/da
Mximo
100cc/kg/da
Mximo
120cc/kg/da
Mximo
150cc/kg/da

Fuente: Tomado del autor

Tabla 4. Aumentan las prdidas insensibles de lquido.

Variable
<1,000g 1,000>2,00
2,000g
0g
Calor radiante
25-50
15-30
10-20
Fototerapia
30-45
30-45
15-30
Calor + fototerapia
55-95
45-75
25-50
T. ambiente > 35c
90-110
90-110
40-50
T. corporal > 38c
90-110
90-110
40-50
Actividad
10-20
20-30
50
Llanto
50
50
50
Fuente: tomado del autor
Otros

factores que aumentan las perdidas insensibles (PI)

Aumento de la frecuencia respiratoria
Lesiones de la piel
Malformaciones quirrgicas (gastroquisis, onfalocele, defecto de tubo neural)
Aumento de la temperatura corporal (cada grado aumenta un 30% de PI)
Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI).
Usos de cunas de calor radiante y fototerapia con luz blanca (50% de aumento
de PI).
Actividad motora incrementada: llanto (50-70% incremento de PI).

Tabla 5. Disminuyen las prdidas insensibles de lquidos

Variable
<1,000 1,000
>2,000
g
2,000g
g
Humedad
15-20
15-20
5-10
mxima
Protector
10-15
10-15
5-10
plstico
Respirador
15-20
10-15
5-10
Fuente: Tomado del autor
ELECTROLITOS
Tabla 6. Composicin de electrolitos (mEq/kg)
Sodio
Cloro
Potasi
o
Feto
96
76
46
RN
71.7
4840
Trmino
49.7
Nio
41.9-62- 31.6
463
51.6

Fuente: Tomado del autor

Sodio (Na++)
Es el electrolito ms importante del LEC; se inicia entre las primeras 24 a 72 horas de
vida, en dosis de 2-3mEq/Kg/dia. Si el Na++ es mayor de 145mEq/l. no se debe iniciar
el sodio; si el Na++ disminuye menos de 135mEq/l, agregue 1-4mEq/kg/dia. Como
regla general, no se debe iniciar electrolitos, sobre todo el potasio si el neonato no ha
iniciado su diuresis.
La hipernatremia menor de 130mEq/l, en el periodo neonatal temprano, se define como
la concentracin de sodio de 128mEq/l o menos; genera preocupacin cuando el sodio
srico desciende hasta o menos de 125mEq/l. La hiponatremia normalmente es el
resultado de administracin excesiva de agua libre y de las perdidas insensibles.
La hipernatremia mayor de 150mEq/l es causa de preocupacin cuando aumenta ms
de 155mEq/l. la hipernatremia por lo general se ve en los primeros das de vida en el
RNP de muy bajo peso al nacer y es el resultado de la administracin inadecuada de
agua libre para compensar las prdidas insensibles elevadas. Muy raramente la
hipernatremia es el resultado de administracin excesiva de sodio en la dieta o los
lquidos intravenosos. Una causa comn de administracin excesiva de sodio es
asociada con la administracin de bicarbonato de sodio a los neonatos con
hipertensin pulmonar o con acidosis metablica, en un esfuerzo por aumentar los
niveles del pH sanguneo.
Potasio (K+)
La mayora del potasio corporal est en el compartimento intracelular, por
consiguiente, los niveles de potasio srico no reflejan con precisin la relacin con el
potasio corporal total. Como regla general, no administre potasio hasta que el neonato
haya iniciado su diuresis o tenga un potasio menor de 3,5mEq/dl; si es as, agregue 13mEq/kg/dia.
Los niveles de potasio srico dependen del pH de la sangre. Una acidosis lleva K+
hacia fuera de la clula, lo que aumenta la concentracin del in en sangre, mientras
que la alcalosis baja la concentracin de potasio. Una regla til es que por cada 0,1
unidad de cambio del pH se produce un cambio de 0,3 0,6 mEq/l en el nivel de
potasio srico.
La hipokalemia se define como el nivel de potasio srico menor de 3,5 mEq/l. A menos
de que el neonato est recibiendo digoxina, la hipokalemia raramente es causa de
preocupacin, hasta que el nivel de potasio srico sea menor de 3,0 mEq/l. Esta
condicin es resultado del uso de diurtico crnico y falta de reposicin de las prdidas
por sonda naso u orogstrica. Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia incluyen
una onda T plana, prolongacin del intervalo QT o la aparicin de ondas U. La
hipokalemia severa puede producir arritmias cardacas, leos y letargo. Cuando es
significativa, esta alteracin se trata reemplazando, intravenosa u oralmente, el
potasio. La administracin rpida de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, porque
se asocia a trastornos cardacos que pueden amenazar la vida.
La hiperkalemia o potasio srico mayor de 6mEq/l, en muestra no hemolizada, es ms
preocupante que la hipokalemia, sobre todo cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han
desarrollado cambios en el ECG. Las manifestaciones en el ECG de hiperkalemia son
una onda T puntiaguda, como el dato ms temprano, hasta un QRS ensanchado,

bradicardia, taquicardia, taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia ventricular y

fibrilacin ventricular.
Las causas de hiperkalemia incluyen salida de potasio por lesin de las clulas
neuronales y hemlisis debido a hemorragia intraventricular, trauma e isquemia
intravenosa. Adems, la acidosis severa y la excresin de potasio urinario disminuida
contribuyen a las elevaciones en el potasio srico. La hiperkalemia puede ser una de
las manifestaciones ms tempranas de hiperplasia suprarrenal congnita.
El tratamiento de la hiperkalemia severa puede incluir:
No administrar potasio
Aplicar gluconato de calcio a 120-200mg/kg (1-2ml/kg de 10% de solucin), en infusin
intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos.
Producir alcalinizacin con hiperventilacin o bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV.
Suministrar una solucin polarizante de insulina ms dextrosa para llevar el potasio al
LIC
Proporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1mg/kg IV o
Kayexalate 1g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no
administrar oralmente). El efecto de estos medicamentos no se ve rpidamente.
Hacer dilisis.
Calcio ++
Los niveles de calcio srico total descienden en RNT de 10-11 mg/dl, al nacimiento a
7,5 8,5mg/dl durante los primeros 2-3 dias de vida, aproximadamente el 50% del
calcio total est en forma ionizada y es la nica forma biolgicamente disponible. El
valor del calcio ionizado se correlaciona mejor con las funciones del calcio, como la
contractibilidad cardaca, por consiguiente, es mucho ms confiable esta medicin. La
hipercalcemia raramente se observa en el neonato y se define como un calcio srico
total mayor de 11mg/dl, o un calcio inico superior a 5mg/dl (1.25mmol/l).
La hipocalcemia es ms frecuente y se define como una concentracin de calcio srico
total menor de 7mg/dl o una concentracin de calcio inico menor de 3,5mg/dl (0.8-0.9
mmol/l). La manifestacin temprana de hipocalcemia puede ocurrir dentro de los
primeros tres das en los RNP, hijos de madres diabticas mal controladas, o neonatos
con asfixia perinatal. Si el neonato es asintomtico y tiene un nvel de calcio srico
total mayor de 6,5 mg/dl o un nivel de calcio inico mayor de 3,5mg/dl, debe vigilarse
continuamente. Debe iniciarse la administracin de calcio, si el nivel de calcio inico es
menor de 0.8-0-9 mmol/l o 3.5mf/dl pero, en instituciones en las que no sea posible
realizar el calcio inico, administrar calcio si el calcio srico total es menor de 6.6mg/dl
La hipocalcemia tarda es desarrollada despus de la primera semana de vida y
normalmente es asociada con niveles altos de fosfato srico, incluyendo
hipoparatiroidismo, el uso de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia de vitamina
D. Tal deficiencia por lo general se resuelve con la reduccin de la carga de fosfato
renal o la administracin de vitamina D suplementaria.
El calcio puede usarse en dosis de 100-400mg/kg/dia en los primeros tres das y de
acuerdo con circunstancias y patologa especiales.
DEXTROSA

La infusin de glucosa (IG) se inicia en dosis de 4-6mg/kg/min (RNT de 3-5mg/kg/min,

RNP de 5-6mg/Kg/min). Se inicia con dextrosa en agua (DAD) al 10%, pero en neonatos
menores de 1,250g se puede iniciar con DAD al 5% monitorizando su glicemia.
Para calcular la IG tenemos dos formas:
1) IG = mg/min de glucosa x peso en kg x 1.000/ 1.440 (minutos en 1 dia) =
gramos de glucosa requeridos por dia
2) IG = cantidad de lquidos en ml/Kg/dia (1.440min / dia / 100 mg/ cc si DAD es al
10%)
Luego = cantidad de lquidos en ml/kg/dia /14.4
BALANCE HIDRICO
Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto
manejo de lquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, adems
de tener monitorizado todo signos que hable de alteracin hemodinmica.
La monitorizacin de cada paciente debe incluir:
Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas.
Temperatura corporal y ambiental, presin arterial, frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria.
Coloracin de la piel.
Llenado capilar.
Diuresis horaria media (normal 1-4ml/kg/dia).
Estado de conciencia.
Presencia de vmitos, caractersticas de las deposiciones.
Permetro abdominal.
Presencia de sialorrea o sangrados va oral o rectal.
Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar extravasacin).
Ganancia de peso >30g por da o prdida de peso >30g da.
Densidad urinaria 1,006 a 1,012.
Osmoralidad urinaria y plamstica (2 Na + glucosa + BUN).
Determinar electrolitos y gasometra segn necesidades cada 12 a 24 horas.
Tener en cuenta los ingresos de lquidos usados en la preparacin de
medicamentos, lavado de vas venosas, bolos, hemoderivados, etc.
Si se est dializando, balance de dilisis.
Prdidas por sonda orogstrica, drenajes, fistulas del tracto digestivo, se
reponen centmetro a centmetro IV con Lactato de Ringer (Hartman) o solucin
salina normal con potasio al 4% (2cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 hrs.
Ajustar el aporte hdrico por lo menos dos veces al da.
En general, para un balance hidrco adecuado, debemos tomar en cuenta lo siguiente:
El agua para mantenimiento de un RNT es aproximadamente de 90cc/kg/dia. Este
volumen provee solamente la cantidad necesaria para mantener