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Diagnstico y Tratamiento de la
Osteoartrosis de Rodilla
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro IMSS-079-08
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla . Mxico: Secretaria de
Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-8270-17-0
Autores:
Cario Ortega Carlos Alberto
Traumatologa y Ortopedia
Validacin Interna:
Miranda Limon Juan
Reumatologia
Reumatologia
David Escobar
IMSS
IMSS
UMAE HE CMR
UMAE HE Centro Medico de Occidente
Guadalajara
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Centro.
Validacin Externa:
Snchez Guerrero Francisco Jorge
Reumatlogo/Inmunlogo
ndice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin .................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo de esta gua ................................................................................................................... 8
3.3 Definicin ...................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Abordaje Diagnstico (ver algoritmo 1)..................................................................................10
4.1.1 Interrogatorio, exploracin fsica, laboratorio y radiologa .................................................10
4.2 Tratamiento (ver algoritmo 1 Y 3) ..........................................................................................13
4.2.1 Tratamiento no farmacolgico Dieta, educacin, ejercicio, termoterapia, ortesis
para la marcha y electroestimulacin nerviosa trascutnea.......................................................13
4.2.2 Tratamiento Farmacolgico (ver algoritmo 1 y 3) .............................................................21
4.2.3 Tratamiento Quirrgico (ver Algoritmo 2) .........................................................................27
4. 3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................32
4.3.1 Tcnico - Mdicos ...................................................................................................................32
4.3.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin .................................................................................32
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 33
6. Anexos..................................................................................................................................................... 36
6.1 Protocolo de bsqueda ..............................................................................................................36
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin...............................37
6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad..................................................................................45
6.4 Medicamentos ............................................................................................................................50
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 53
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 55
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 56
10. Directorio.............................................................................................................................................. 57
11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 58
1. Clasificacin
Registro IMSS-079-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Diagnostico y Tratamiento.
Medicina General, Medicina Familiar, Medicina Interna, Reumatologa, Ortopedia, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Radiologa e Imagen, Terapista fsico y
ocupacional, Nutricionista y Enfermera
Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Medico la Raza
Centro Medico Nacional
Centro Medico de Occidente
UMAE taumatologia y Ortopedia Pue. Pue
Unidad de rehabilitacion Centro
Clinica y HGZ 29 IMSS DF
Mujeres y hombres > de 55 aos con osteoartrosis de rodilla, se excluyen los casos de osteoartrosis secundaria o con otra localizacin
Instituto Mexicano del Seguro Social
Educacin, ejercicio, termoterapia, ortesis de rodilla, medicina de rehabilitacin, frmacos: analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, opiodes, inhibidores
Cox-2, esteroides intraarticulares, viscosuplementacin,. Tratamiento quirrgico (lavado y desbridamiento artroscpico, osteotoma y artroplasta)
Diagnstico temprano y oportuno
Limitar el dolor y mejorar la movilidad articular y capacidad funcional
Mejora de la calidad de vida y atencin mdica
Limitar el dolor y promover
Referencia oportuna y efectiva
Disminucin del tiempo de reincorporacin laboral e incapacidades mdicas
Limtar la progresin del dao articular
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 14 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano
del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Medicina
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente
Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro: IMSS-079-08
Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Abril 2010 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La osteoartrosis (OA) es la enfermedad reumtica ms frecuente a nivel mundial y una de las principales
causas de dolor articular y discapacidad de la poblacin adulta. Es difcil estimar la incidencia y prevalencia
con exactitud, se estima que ms del 80% de los pacientes mayores de 60 aos presenta alteraciones
radiolgicas de OA en al menos una articulacin (Lawrence JS, 1966), La prevalencia de OA incrementa
con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres; aunado a la edad y sexo femenino, otros factores de
riesgo incluyen obesidad, trauma, factores genticos, mecnicos y relacionados con la ocupacin, as como
ciruga previa (Felson DT, 2006) (Ministerio de Salud, 2007)
La osteoartrosis de rodilla (OA) es una enfermedad articular caracterizada por degeneracin, prdida del
cartlago y alteracin del hueso subcondral, asociado a cambios en los tejidos blandos (ICSI, 2006). En
Mxico, en una muestra de 2500 individuos se encontr una prevalencia de artrosis de 2.3% (IC 95% 1,7
a 2.9) en poblacin adulta (Cardiel MH, 2002). En cuanto a su impacto, la OA en el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) constituye uno de los diez principales motivos de consulta al Mdico Familiar
(DTIES, 2007).
El diagnstico de OA es eminentemente clnico, debiendo sospechar el diagnstico de OA de rodilla en todo
paciente mayor de 50 aos de edad, que presenta rigidez matinal <30 minutos, crepitacin sea, dolor
persistente e insidioso, engrosamiento seo de la rodilla, sin aumento de la temperatura articular local (la
presencia de 3 de estos 6 criterios tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 69%) (Altman R,
1991). Los hallazgos radiogrficos (disminucin del espacio articular, osteofitos, esclerosis y quistes
subcondrales) contribuyen a definir el pronstico y manejo del paciente, siendo importante destacar que no
hay alteraciones de laboratorio especficas que definan el diagnstico de OA de rodilla. (Felson DT, 2006)
(Ministerio de Salud, 2007)
El propsito de esta GPC es proporcionar evidencias y recomendaciones de alta calidad que contribuyan a
establecer un diagnstico y tratamiento oportuno y eficiente del paciente adulto con osteoartrosis de
rodilla en el segundo y tercer nivel de atencin, as como permitir incentivar conductas que lleven a
minimizar la limitacin funcional y el dao estructural.
3.3 Definicin
La osteoartrosis de rodilla (OA) es una enfermedad articular caracterizada por degeneracin, prdida del
cartlago y alteracin del hueso subcondral, asociado a cambios en los tejidos blandos
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en
20% en nios con influenza confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Ante el paciente con sospecha clnica de
osteoartrosis de rodilla se deben investigar los
siguientes antecedentes y datos clnicos:
- Historia familiar y factores de riesgo de
osteoartrosis
- Rigidez articular matutina < 30 minutos
- Dolor articular intenso de instalacin insidiosa
que incrementa con la bipedestacin
prolongada, al inicio de la marcha, al subir
escaleras y que disminuye con el reposo
- Deformidad sea, contractura, rigidez y
crepitacin de la rodilla al movimiento
- Derrame articular, sin incremento en la
temperatura local (ver cuadro 1 y 2).
Nivel / Grado
ICSI
Nivel R
10
ICSI
Nivel D
ICSI
Nivel D, R
ICSI
Nivel D, R
11
12
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Educacin
OARSI, 2008
Nivel 1a
13
OARSI, 2008
Grado 97% (IC 95% 93 99)
OARSI, 2008
Grado 97% (IC 95% 93 99)
OARSI, 2008
Nivel Ia
OARSI, 2008
Grado 66% (IC 95% 57-75)
Ejercicios
14
OARSI, 2008
Grado 96% (IC 95% 93-99)
15
16
17
Termoterapia
OARSI, 2008
Nivel Ia
OARSI, 20008
Grado 64% (IC 95% 60-68)
OARSI, 2008
Nivel Ia
18
NICE, 2008
Nivel 1
OARSI, 2008
Nivel IV
OARSI, 2008
Grado 90% (IC 95% 84-96)
OARSI, 2008
Nivel Ia
19
OARSI, 2008
Grado 76% (IC 95% 69-83)
Electroterapia
OARSI, 2008
Nivel Ia
Philadelphia Panel Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines on
Selected Rehabilitation Interventions
for Knee Pain, 2001
Nivel 1
MOH Clinical Practice Guidelines
Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1
OARSI, 2008
Nivel IV
20
OARSI, 2008
Grado 96% (IC p5% 93-99)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Paracetamol
EULAR , 2003
Nivel IB
Guidelines
21
EULAR, 2003
Nivel IB
22
/R
Buena Practica
23
Aquellos
pacientes
que
desarrollan
hipersensibilidad
a antiinflamatorios no
selectivos, pueden tolerar anti-inflamatorios
Cox-2 selectivos.
ICSI, 2007
Nivel A
24
Analgsicos.
OARSI, 2008
Nivel 1a
25
Esteroides
La
aplicacin
intra-articular
de
corticoesteroides
en
pacientes
con
osteoartrosis de rodilla que no responden a
terapia con AINES ni a COX-2,
ha
demostrado eficacia a corto plazo en la
mejora de la sintomatologa
El uso de corticoesteroides intra-articular est
indicado en pacientes con osteoartrosis de
rodilla y exacerbacin de dolor articular de
rodilla, especialmente si se acompaa de
derrame sinovial
Los esteroides orales no estn indicados en el
tratamiento de pacientes con osteoartrosis de
rodilla
EULAR, 2003
Nivel IB
EULAR, 2003
Nivel IB
26
Inyeccin intra-articular
El empleo de la viscosuplementacin en el
tratamiento de pacientes con osteoartrosis de
rodilla, es efectivo para mejorar el dolor, la
capacidad funcional y la evaluacin clnica
general despus de 5 a 13 semanas post
infiltracin comparado con placebo
La viscosuplementacin se recomienda en
pacientes con osteoartrosis de rodilla, en
quienes el tratamiento no farmacolgico no
ha sido exitoso o est contraindicado
El
empleo
de
la
terapia
de
viscosuplementacin intra-articular est
indicada como terapia adjunta al tratamiento
oral en pacientes en quienes el uso de AINES
y/o Cox-2 no ha sido exitoso
ICSI, 2007
Nivel C
ICSI, 2007
Grado B
Evidencia / Recomendacin
Se debe referir para evaluacin al cirujano en
Ortopedia
aquellos
pacientes
con
osteoartrosis de rodilla que no logran
adecuado alivio del dolor al instituirse un
adecuado tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico y que tienen limitacin
funcional progresiva
Los criterios para considerar una alternativa
quirrgica son:
1. Pacientes 55 aos de edad
2. Pacientes con osteoartrosis de rodilla
independientemente de la edad que presenten
sntomas articulares (dolor, rigidez articular y
limitacin funcional) que son refractarios a
tratamiento no quirrgico y que tienen un
impacto sustancial en la calidad de vida
Nivel / Grado
NICE, 2008
Nivel IV
27
NICE, 2008
Nivel IV
NICE, 2008
Nivel IV
Consenso del grupo que elaboro la presente
gua
NICE, 2008
Grado IV
NICE, 2008
Nivel IV
OARSI, 2008
Nivel Ib
28
AAOS, 2004
Grado B
AAOS, 2004
Grado A
OARSI, 2008
Nivel IIb
OARSI, 2008
Nivel Iib
AAOS, 2004
Nivel 2
OARSI, 2008
Nivel III
AAOS, 2004
Nivel II
29
AAOS, 2004
Grados A, B
30
AAOS, 2004
Nivel I
AAOS, 2004
Grado D
OARSI, 2008
Nivel IV
OARSI, 2008
Nivel IV
OARSI, 2008
Nivel IV
31
E
R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se recomienda enviar a la especialidad de
Reumatologa al paciente con evidencia de
artritis, dolor articular de caractersticas Consenso del grupo que elaboro la presente gua
inflamatorias, problemas msculo esquelticos
OARSI, 2008
Nivel Ib
OARSI, 2008
Grado 89% (IC 95% 82-96)
32
5. Definiciones Operativas
Acupuntura: se dice del tratamiento de la medicina tradicional China a base de la insercin de agujas en
puntos especficos de la economa corporal generalmente con fines analgsicos
Artralgia: dolor articular sin evidencia de inflamacin en la articulacin
Artrodesis: fusin quirrgica de una articulacin con la finalidad de estabilizar o alinear
Artroplastia: reconstruccin, por modificacin natural o reemplazo artificial de una enfermedad, dao o
anquilosis de articulacin
Artritis: es la inflamacin articular que se manifiesta como rigidez articular, aumento de volumen articular,
calor y aumento de temperatura local y limitacin de la funcin de la articulacin afectada
Artroscopia (incluye lavado y desbridamiento): procedimiento quirrgico endoscpico de una
articulacin en el cual se introduce lquido para distenderla y visualizar las estructuras de dicha articulacin.
La artroscopa de rodilla es el tipo ms comn en la OA para legrar el cartlago daado, desbridar (remover
detritus libres) y lavar (irrigar), si el procedimiento lo requiere se incluye remover fragmentos
cartilaginosos, meniscales libres o de tejido sinovial
Bicompartimental: se refiere a la afeccin de dos de los tres compartimentos de la rodilla, recordando que
cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral) y el
medial (femoro-tibial)
Calor superficial: tratamiento fsico que consiste en aumentar la temperatura local a travs de compresas
qumicas, de gel o agua calientes y que no llega ms all de unos milmetros de profundidad en los tejidos
de la regin en que se aplica
Debilidad muscular: disminucin de la fuerza muscular habitual de un individuo
Dolor persistente: persistencia del dolor por una duracin mayor a lo normal, despus de un estmulo
doloroso
Dolor generalizado: es el dolor que se percibe de forma bilateral y por arriba y debajo de la cintura
Educacin del paciente: cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje diseadas para facilitar la
adaptacin voluntaria de comportamientos propicios para la salud
Ejercicio: serie de movimientos especficos con el objetivo de entrenar o desarrollar el cuerpo para una
prctica rutinaria o como un entrenamiento para promover la salud
33
Ejercicios aerbicos: actividad fsica que requiere de la obtencin de oxgeno para la produccin de
energa mediante la fosforilacin oxidativa, generalmente son de moderada intensidad y larga duracin(
ejercicios de resistencia)
Ejercicio de Alto Impacto: incluye a los ejercicios donde se somete a cargas u estrs al esqueleto axial
(columna vertebral, sacroilacas, caderas, rodillas y tobillos, principalmente por movimientos para vencer la
gravedad (saltar, cargar pesas, etc)
Ejercicio de Bajo Impacto: ejercicios donde no se somete a las articulaciones a cargas u estrs contra
gravedad, como estiramientos, movilizacin articular, ejercicios de flexibilidad y coordinacin, etc.
Ejercicio de Fortalecimiento: actividad fsica especfica y sistematizada que tiene como objetivo, mejorar
o aumentar la fuerza muscular
Fisioterapia: uso de medios fsicos (calor, corriente elctrica, etc) con fines de tratamiento
Fuerza: cantidad de energa que se requiere para producir el cambio del estado de reposo a movimiento o
del estado de movimiento a reposo de un cuerpo
Hiperalgesia: es la sensibilidad anormalmente alta, ante la aplicacin de un estmulo que ordinariamente es
doloroso, la persona percibe una intensidad mayor de dolor del que se esperara produciera el estmulo
(superreactividad)
Hipersensibilidad: dolor que no se irradia a un sitio distante, puede ser experimentado a la palpacin
sobre puntos gatillo y es independiente del dolor generalizado
Inestabilidad articular: movilidad mayor a la habitual de una articulacin en cualquier direccin
Kinesiterapia: fisioterapia a base de movilizacin de las articulaciones en forma activa o pasiva
Lavado articular: introduccin de una cnula artroscpica en la rodilla, irrigar y extraer el lquido con la
finalidad de remover y drenar elementos inflamatorios o detritus
Movilidad: es la suma de las siguientes actividades: andar, estar de pie, en posicin sentada, subir y bajar
escaleras, ir en coche, conducir un coche y usar transporte pblico. Las actividades de la vida diaria incluyen
actividades relacionadas con el cuidado personal, el comer y las actividades realizadas en casa
Osteotoma: procedimiento quirrgico que consiste en hacer un corte en el hueso para alterar la alineacin
y cambiar el estrs articular localizado al apoyo
Potencia: velocidad con la que se realiza un trabajo
Rango de Movimiento: amplitud del arco de movilidad de una articulacin
Rehabilitacin: rama de la Medicina que mediante el manejo interdisciplinario de una persona con lesin
anatmica y/o fisiolgica que ocasiona una desventaja, tiene como objetivo recuperar al mximo de sus
capacidades, en el menor tiempo posible para minimizar la posibilidad de una discapacidad
Terapia con fro: tratamiento fisioteraputico en el que se utiliza compresas a bajas temperaturas o hielo
34
Terapia Fsica: aplicacin cientfica y sistematizada de los medios fsicos (calor, agua, fro, electricidad,
presin, etc.) con fines teraputicos
TENS: tratamiento fisioteraputico mediante estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
Tricompartimental: se refiere a la afeccin de los tres compartimentos de la rodilla, recordando que
cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral) y el
medial (femoro-tibial)
Unicompartimenal: se refiere a la afeccin de uno de los tres compartimentos de la rodilla, recordando
que cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral)
y el medial (femoro-tibial)
Valgo: alineacin de una articulacin haca la lnea media
Varo: alineacin de una articulacin contrario a la lnea media
WOMAC: Cuestionario con escalas de valoracin para el dolor, la rigidez y el estado funcional de la
articulacin. (WESTERN ONTARIO AND MC. MASTER OSTEOARTRITIS)
35
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Guia de Practica Clnica sobre el Diagnostico y Tratamiento de la
Osteoartrosis de Rodilla.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre sobre el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla.
en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1.
Idioma ingls y espaol
2.
Metodologa de medicina basada en la evidencia
3.
Consistencia y claridad en las recomendaciones
4.
Publicacin reciente
5.
Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Osteoarthritis National Clinical Guideline for care and management in adults NICE 2008
OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI
evidence-based, expert consensus guidelines, 2008
Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007
Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento del dolor de la osteoatrosis de rodilla, bursitis del
hombro y lumbalgia, APS 2007
Gua Clnica Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla,
leve o moderada, MINSAL 2007
Diagnosis and Treatment of Adult Degenarative Joint Disease (DJD) Osteoarthritis (OA) of the
Knee, ICSI 2006
Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006
Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis (Artrosis), 2005
Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises and Manual
Therapy in the Management of Osteoarthritis, 2005
Osteoarthritis of the Knee. Treatment options, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004
EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis, 2003
Gua Clnica para la atencin de pacientes con Osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Clinical Practice Guideline on the Management of Osteoarthritis Ministry of Health Malaysia, 2002
Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation
Interventions for the Knee Pain, 2001
36
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: osteoarthritis AND Diagnosis AND Treatment,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
37
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
OARSI 2008
Nivel de Evidencia
Ia
Tipo de evidencia
Metaanlisis de ensayos clnicos
Ib
IIa
IIb
III
IV
Fuente: Zhang W, Moskowitz R, Auki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part
II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162
38
Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006 Niveles de evidencia
1++
1+
12++
2+
23
4
Grados de recomendacin
Fuente: Graca San Romn FJ, Calcerrada Daz-Santos N. Grupo de Trabajo de la gua de prctica clnica del manejo del paciente
con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin
Primaria. Madrid: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), rea de Investigacin y Estudios Sanitarios. Agencia
Ln Entralgo; Septiembre 2006
39
NICE, 2008
Nivel de evidencia
1++
1+
12++
2+
23
4
Tipo de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos
controlados aleatorizados (ECC) o ECC con sesgos de bajo riesgo
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECC, o ECC con sesgos
de bajo riesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECC o ECC con sesgos de alto riesgo
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos y
controles
Estudios de cohorte y casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de
confusores, sesgos o y alta probabilidad de una relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
confusores, sesgos y moderada probabilidad de relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles con alto riesgo de confusores, sesgos y
riesgo significativo de obtener una relacin no causal
Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
Opinin de expertos y consenso
Fuente: National Institute Clinical Excellence (NICE) Osteoarthritis National Clinical Guideline for Care and Management in
adults, 2008
ICSI, 2007
40
Ministry of Health Singapore (MOH) Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007
Nivel
1++
1+
12++
2+
23
4
Tipo de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados
aleatorizados (ECC) o ECC con sesgos de bajo riesgo
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECC, o ECC con sesgos de bajo
riesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECC o ECC con sesgos de alto riesgo
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos y controles
Estudios de cohorte y casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de confusores,
sesgos o y alta probabilidad de una relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles bien realizados con bajo riesgo de confusores,
sesgos y moderada probabilidad de relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles con alto riesgo de confusores, sesgos y riesgo
significativo de obtener una relacin no causal
Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
Opinin de expertos
Grados de recomendacin
Grado
A
B
C
D
(GPP)
Buena
prctica
clnica
Recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECC o ECC de nivel de evidencia 1++ y
directamente aplicable a la poblacin fuente o la evidencia procede de ECC de nivel 1+,
directamente aplicable a la poblacin fuente en la que se demuestra consistencia de los
resultados
La evidencia procede de estudios con nivel 2++ directamente a aplicable a la poblacin
fuente en la que se demuestra consistencia de los resultados o bien evidencia extrapolada
de estudios con nivel 1++ o 1+
La evidencia incluye estudios de nivel 2+, directamente aplicable ala poblacin fuente, en
la que se demuestra consistencia de los resultados o bien evidencia extrapolada de
estudios nivel 2++
Evidencia nivel 3 o 4 o bien evidencia extrapolada de estudios 2+
Recomendacin basada en la buena prctica clnica con base en la experiencia del grupo
que desarrollo la gua
Fuente: Ministry of Health Singapore (MOH) Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007. Disponible
en:http://www.moh.gov.sg/cpg
41
Gua Clnica Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada,
MINSAL 2007
1
1b
1c
2
2b
2c
3
3b
4
5
Nivel de Evidencia
Ia
Ib
Iia
Iib
III
IV
42
Grados de Recomendacin
Grado de recomendacin
A (niveles de evidencia Ia y Ib)
Recomendacin
Requiere de al menos un ensayo controlado
aleatorio, correctamente diseado y con un tamao
muestral adecuado o un metaanlisis de ensayos
controlados y aleatorios
Requiere
disponer
de
estudios
clnicos
metodolgicamente correctos que no sean ensayos
controlados aleatorios sobre el tema de la
recomendacin. Incluye estudios que no cumplen
los criterios de A ni C
Requiere disponer de documentos u opiniones de
comits de expertos y/o experiencias clnicas de
autoridades reconocidas. Indica la ausencia de
estudios clnicos directamente aplicables y de alta
calidad
Fuente: Ballesteros J, Palma S, Radrign F, et al. Gua de Prctica Clnica en Osteoathritis (Artrosis). Reumatologa 2005;21:619
Categora
1A
1B
2A
2B
3
4
Descripcin
Metaanlisis de ensayos clnicos controlados
Al menos un ensayo clnico controlado
Al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin
Al menos un estudio cuasiexperimental
Estudios descriptivos (estudios comparativos, de correlacin y caso-control)
Reporte de comit de expertos u experiencias clnicas de autoridades reconocidas
Fuente: RH, Lim Kee KT, Veerapen K, et al. Clinical Practice Guidelines on the Management of Osteoarthritis Ministry of Health
Malaysia, 2002: 1-28
EULAR 2003
Niveles de evidencia
Categora
1A
1B
2A
2B
3
4
Descripcin
Metaanlisis de ensayos clnicos controlados
Al menos un ensayo clnico controlado
Al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin
Al menos un estudio cuasiexperimental
Estudios descriptivos (estudios comparativos, de correlacin y caso-control)
Reporte de comit de expertos u experiencias clnicas de autoridades reconocidas
43
Fuerza de la recomendacin
Grado
Descripcin
Fuente: Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003. an evidence based approach to the
management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for the International Clinical Studies
Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155
Gua Clnica para la Atencin de Pacientes con Osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Categora de la evidencia
Ia Evidencia para meta-anlisis de estdios clnicos
aleatorizados
Ib Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatorzacin
IIb Al menos outro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte
III Evidencia de um estdio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV Evidencia de comit de expertos, reportes, opinies
o experiencia clnica de autoridades de la materia o
ambas
Fuerza de la recomendacin
A Directamente basada em evidencia categoria I
Fuente: Goycochea Robles MV, Lpez Roldn V, Coln Marn M, et al. Gua clnica para la atencin de pacientes con osteoartrosis
de rodilla y cadera. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2003;41:S99-S107
44
Potencialmente modificables
No modificables
Sobrecarga articular
Obesidad
Debilidad muscular
Actividad fsica pesada
Trauma mayor
Defectos propioceptivos
Atrofia de cuadriceps
Laxitud articular
Enfermedad inflamatoria articular
Edad avanzada
Sexo femenino
Raza
Trastornos endocrinos y/o
metablicos
Factores genticos
Trastornos congnitos o del
desarrollo
Fuente: Ballesteros J, Palma S, Radrign F, et al. Gua de Prctica Clnica en Osteoatritis (Artrosis). Reumatologa 2005;21:6-19
Edad
Sexo femenino
Sobrepeso y obesidad *
Baja ingesta de vitamina C *
Sedentarismo *
Ansiedad
Depresin
Debilidad muscular (sedentarismo
* potencialmente modificables
Fuente: Ballesteros J, Palma S, Radrign F, et al. Gua de Prctica Clnica en Osteoatritis (Artrosis). Reumatologa 2005;21:6-19
45
46
Grado
Caractersticas
Normal
(Dudoso)
Dudoso estrechamiento del espacio articular
Posible osteofitos
(Leve)
Posible disminucin del espacio articular
Osteofitos
(Moderado)
Estrechamiento del espacio articular
Osteofitos
Leve esclerosis
Posible deformidad de los extremos de los huesos
(Grave)
Marcado disminucin del espacio articular
Abundantes osteofitos
Esclerosis grave
Deformidad de los extremos de los huesos
Fuente: Graca San Romn FJ, Calcerrada Daz-Santos N. Grupo de Trabajo de la gua de prctica clnica del manejo del paciente
con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin
Primaria. Madrid: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), rea de Investigacin y Estudios Sanitarios. Agencia
Lan Entralgo; Septiembre 2006
47
Caractersticas de
acuerdo al historial
Importante rigidez
matutina en otras
articulaciones afectadas
Otras articulaciones
afectadas (especialmente
en casos de gota)
Artritis de cadera
Condromalacia
patelar
Bursitis anserina
Bursitis trocantrica
Sndrome de la
banda iliotibial
Tumores articulares
Rupturas meniscales
Ruptura del
ligamento cruzado
anterior
Sntomas mecnicos
importantes (bloqueo o
pinzamiento
Sntomas
predominantemente
mecnicos
Caractersticas al examen
clnico
Otras articulaciones
inflamadas o tensas
Otras articulaciones
inflamadas o tensas
Caractersticas de
laboratorio
Incremento de la
velocidad de
sedimentacin globular
Fluido sinovial
inflamatorio que
contiene cristales
48
49
6.4 Medicamentos
Medicamentos Indicados en el Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Paracetamol
500 mg a 1gr va
oral cada 6-8hrs
Dosis mxima
recomendada 4 gr
en 24 hrs.
Tabletas 500mg,
750mg y 1gr
Perodos prolongados
Uso crnico
Toxicidad heptica
Anticoagulantes orales
(Prolonga la vida media
de warfarina)
Uso de warfarina
Naproxeno
250mg 2 tab va
oral cada 12 hrs
Anticoagulantes orales.
010.000.0101.00
010.000.0103.00
500 1,000 mg
cada 4 a 6 horas
Tabs 500mg
Tabs solubles de
300mg
Periodos cortos de
administracin ( fase de
agudizacin)
lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
Nausea, vomito,
somnolencia, mareo,
vertigo
010.000.4028.00
Clonixinato de lisina
100mg cada 4 a 6
hrs
Dosis mxima
200mg cada 6 hr.
Amp de 100 mg en
2 ml
Periodos cortos de
administracin
Ulcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal
AINES
Piroxicam
Tabs 20mg
Periodos cortos de
administracin
Anticoagulantes orales
Indometacina
Periodos cortos de
administracin
lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
Meningitis asptica
Clave
Principio
Activo
Contraindicaciones
010.000.0104.00
010.000.3407.00
Periodos cortos de
administracin
010.000.3415.00
010.000.3413.00
Anticoagulantes orales
50
010.000.3417.00
Diclofenaco
Periodos cortos de
administracin
lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
Anticoagulantes orales
010.000.5503.00
Sulindaco
100-200mg VO
cada 12 hrs.
Dosis Mxima
400mg
Tabs 200mg
Periodos corotos de
administracin
lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
Anticoagulantes orales
010.000.5505.00
010.000.5506.00
Celecoxib
100mg 200mg al
dia
Tramadol-paracetamol
Oral
Adultos y
mayores de 16
aos de edad:
37.5 mg /325 mg
a 75 mg / 650
mg cada 6 a 8
horas,
hasta un mximo
de 300 mg /
2600 mg por da.
65mg Va oral cada
8 hrs
TABLETA
Perodos cortos de
administracin
Nasea y vmito,
constipacin,
retencin urinaria,
confusin mental,
mareo.
Caps 65mg
Periodos corotos de
administracin
Somnolencia,
Depresin de
sistma nervioso
central, nausea,
cefalea,
somnolencia.
40-80mg va
intrarticular
Ampulas de 40mg y
80mg
Infeccin (artritis
sptica)
Depsito de cristales
Hemartrosis
Atrofia subcutnea
local
Ruptura tendinosa,
Artropatia por
esteroides
Efectos sistmicos :
HAS, hiperglucemia
Periodos cortos de
administracin
Incrementa el riesgo
de cardiopata
isqumica
Insuficiencia Renal.
040.000.2096.00
040.000.0107.00
Dextropropoxifeno
010.000.3433.00
Acetato de Metilprednisolona
Salicilatos Aumenta
efectos adversos de
aines y anticoagulantes,
disminuye la accion de
antihipertensivos
Asociado a
benzodiacepinas y
alcohol produce
depresin respiratoria.
Los inhibidores de la
monoaminoxidasa
potencian sus efectos.
Aumenta el cuadro
depresivo con alcohol y
depresivos triciclicos.
Aumenta
concentracin de
warfarina,
betabloqueadores y
carbamazepina.
Disminuye su efecto
cuando se administra
con fenobarbital,
fentoina o rifampicina,
con depletores de
potasio aumenta la
hipocaliemia, con
glucidos cardiacos
aumenta la arritmia,
con anticoagulantes
puede aumentar o
Hipersensibilidad a la formula y a
esteroides
Hierpesensibilidad a la formula
Uso concomitantes con frmacos
inhibidores de la MAO.
Artritis sptica
Infeccin de tejidos blandos
Diabticos, HTA
51
diminuir su efecto
010.000.3999.00
010.000.3999.01
Colgena-Polivinilpirrolidona
Intralesional.
Fracturas: 1.5 ml
semanal, durante 8
semanas.
Pseudoartrosis: 1.5
ml semanal, durante
10
semanas.
Solucin inyectable
Hasta 10 semanas
Incremento de dolor
articular
Artritis sptica
Hipersensibilidad al
frmaco
Ninguna de inters
clnico.
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones. Valorar el uso de
colgena-polivinilpirrolidona sobre reas
de infeccin, en caso de hacerlo aplicar
antibioticoterapia va
sistmica.
52
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54
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Comisionada UMAE HE CMNR
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Comisionado UMAE HO CMN SIGLO XXI
55
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
56
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
57
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
suplente
del
58