Revista Facultad de Medicina 2013, Vol.

13, N1

ISSN online 1669-8606

Artculo original

DIAGNSTICO ECOGRFICO DE APENDICITIS AGUDA

Sonographic diagnosis of acute appendicitis
Rodolfo Villavicencio ; Hctor U. Garca Delevaux ; Miguel A. Sabeh ; Federico Brahin ;Alicia Valdiviezo
Residencia y Servicio de Ciruga General. Sanatorio 9 de Julio. 25 de Mayo 372. San Miguel de Tucumn.
Tucumn. Argentina

RESUMEN

SUMMARY

Antecedentes: la causa mas frecuente de abdomen

agudo quiru rgico en el Servicio de Emergencias es la
apendicitis aguda. Los diagno sticos fallidos por intervenciones no terape uticas, otros diagno sticos que explican el
dolor o intervenciones tardas son muy comunes. La ecografa se ofrece como un me todo con iable, barato y u til
en el estudio inicial de estos pacientes ayudando al diagno stico de certeza y a disminuir el nu mero de laparotomas innecesarias. Objetivos: difundir el uso de la ecografa en el estudio inicial de pacientes con clnica de
apendicitis aguda; correlacionar los hallazgos ecogra icos
con el estado evolutivo del proceso apendicular en el
acto quiru rgico. Lugar de aplicacin: Sanatorio 9 de Julio, San Miguel de Tucuma n. Diseo: estudio descriptivo
de corte transversal. Poblacin: 140 pacientes con sospecha de apendicitis aguda que concurrieron al Servicio de
Guardia de dicha institucio n entre Agosto y Diciembre de
2010. Mtodo: Se realizo ecografa abdominal al ingreso
y se comparo los hallazgos de e sta con el diagno stico intraoperatorio. Resultados: la edad ma s frecuente fue
entre 14 a 30 an os. El 65% fueron mujeres. El 46% correspondio , intraoperatoriamente, a Apendicitis Aguda
Congestiva. 9% presentaron quistes de ovario derecho
sangrante y 4% Laparotoma en blanco. Se noto una correlacio n entre los signos ecogra icos y el estado evolutivo de la enfermedad. Se obtuvo una sensibilidad del
79,82% y una especi icidad del 88,46%. Conclusiones: la
ecografa abdominal es u til para el diagno stico y toma de
decisiones en apendicitis aguda, sobre todo en casos
con cuadro clnico y laboratorio dudoso. Palabras Claves: Diagno stico Ecografa Apendicitis Aguda

Background: The most common cause of acute abdomen in the Emergency Service is acute appendicitis. The
missed diagnoses and therapeutic interventions, other
diagnoses to explain the pain or later interventions are
most common. Ultrasound is offered as a reliable, inexpensive and useful in the initial study of these patients by
helping the accurate diagnosis and decrease the number
of unnecessary laparotomies.Objectives: To promote the
use of ultrasound in the initial study of patients with
symptoms of acute appendicitis; correlate the ultrasound
indings with the evolutionary stage of the appendicular
process at surgery. Place of application: Sanatorio 9 de
Julio, San Miguel de Tucuma n. Design: Cross sectional
study. Population: 140 patients with suspected acute
appendicitis who attended the Guard Service in that institution between August and December 2010. Method:
abdominal ultrasound at admission and compared the
indings from this with the intraoperative diagnosis. Results: The most frequent age was between 14 to 30 years.
65% were women. Accounted for 46%, intraoperatively,
to Congestive Appendicitis. 9% had right ovarian cyst
bleeding and 4% were white Laparotomy. It noted a correlation between ultrasonographic signs and the evolutionary stage of the disease. A sensitivity of 79.82% and a
speci icity of 88.46%. Conclusions: Abdominal ultrasound is useful for diagnosis and decision making in acute
appendicitis, especially in cases with doubtful clinical and
laboratory.
Key Words: Diagnosis Ultrasound Acute Appendicitis

Correspondencia: Dr. Rodolfo Villavicencio, Bolivia

1599, San Miguel
cio@gmail.com,

de

Tucuma n.

rodovillavicen-

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INTRODUCCION

MATERIAL Y MTODOS

La apendicitis aguda es la causa ma s comu n de abdomen agudo quiru rgico. Se estima que una de cada 15 personas presentara un cuadro apendicular en algu n momento de su vida, siendo mayor su incidencia entre la
segunda y tercera de cada de la vida1. Muchos autores
coinciden en que aproximadamente el 25% de los ape ndices extirpados son normales2. Esta cifra puede alcanzar
un valor de hasta el 46% en las mujeres debido al agregado en el diagno stico diferencial de patologas agudas de
cara cter ginecolo gico3. Desde que se describio ecogra icamente esta patologa por primera vez en 19814 este me todo complementario cobro un papel fundamental, sugiriendo adema s del diagno stico de la patologa, el estado
evolutivo del proceso in lamatorio apendicular.
Con el in de reducir el nu mero de hospitalizaciones y
la frecuencia de apendicectomas negativas parece necesario reforzar el diagno stico de esta patologa con marcadores de laboratorio y con la introduccio n de las te cnicas
de imagen: la ecografa (US) y la Tomografa Computarizada (TC). Ante esta actitud diagno stica, surgen detractores que argumentan que estas exploraciones produciran
un retraso en la ciruga, con importantes consecuencias
en casos de apendicitis evolucionadas, que avanzan ra pidamente a la perforacio n con la alta morbimortalidad que
suponen5,6.
Si bien los textos cla sicos de Ciruga a irman que el
diagno stico de apendicitis aguda es clnico; actualmente
nos encontramos en un punto en el que no existe una va
clara de actuacio n ante una sospecha de esta patologa y
queda a criterio del me dico emplear un mayor o menor
esfuerzo en su diagno stico7. Algunos servicios promulgan
la utilizacio n del Score de Alvarado para llegar al diagno stico certero8.
En los casos en que existan dudas diagno sticas la ecografa abdominal es una herramienta u til, de ra pida realizacio n, repetible, poco costosa y accesible a la cabecera
del enfermo9.
Los objetivos del presente trabajo son: difundir el uso
de la ecografa como un me todo con iable, barato y u til en
el estudio inicial de un paciente con clnica sospechosa de
apendicitis aguda; correlacionar los hallazgos ecogra icos
con el estadio evolutivo del proceso apendicular encontrado en el acto quiru rgico.

Se realizo un estudio descriptivo de corte transversal.

El grupo bajo estudio estuvo compuesto por pacientes
con clnica sospechosa de apendicitis aguda que concurrieron al Servicio de Guardia del Sanatorio 9 de Julio de
la ciudad de San Miguel de Tucuma n, en edades comprendidas entre los 14 y 74 an os, de ambos sexos, durante los
meses de Agosto y Diciembre de 2010.
La recoleccio n de datos se realizo por medio de encuestas cerradas ejecutadas en los Servicios de Ecografa
y de Ciruga del mismo nosocomio durante los meses antes mencionados.
Se informo a los pacientes sobre los objetivos del estudio, se les proporciono el derecho de no participar y se les
aseguro el anonimato y la con idencialidad.
Las variables estudiadas fueron:
Signos ecogricos: se utilizo un eco grafo Ekoson
8000 con transductores convex de 4 Mhz y lineal 7Mhz.
Considera ndose los siguientes signos ecogra icos:
x Visualizacio n de una estructura tubular con cla sica
apariencia en capas, de seccio n circular, con un extremo distal ciego y no compresible (Figura 1).
x Ape ndice en posicio n ija en la zona de ma xima sensi
bilidad para el paciente.
x El dia metro anteroposterior debe ser mayor de 7 mm
(Figura 2).
x Hipervascularizacio n de la pared en el estudio con eco
-doppler (Figura 3).
x Apendicolito: imagen hiperecoge nica con sombra acu stica, que posee alto valor predictivo positivo (Figura
4).
x Lquido rellenando la luz en un ape ndice de pared
desestructurada (Figura 5).
x Aspecto brillante de la serosa periapendicular.
x Aumento en la eco de la grasa mesente rica (Figura 6).
x Engrosamiento de la pared del ciego y del leon.
x Lquido periapendicular-libre intrabdominal.
x Adenopatas regionales.
x Visualizacio n de a reas hipoecoge nicas en la submucosa
del ape ndice: la pe rdida de de inicio n de las capas de la
pared indica la presencia de feno menos isque micos y
gangrenosos, con posibilidad de una perforacio n inminente.
x Perforacio n: el ape ndice pierde turgencia, su seccio n es
oval y puede dejar de ser visualizado por quedar digerido en el seno del plastro n.
Presencia de plastro n apendicular: es una zona ma s o
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x menos amplia de hipoecogenicidad mal de inida en el
seno de la serosa tumefacta y brillante en cuyo interior
se puede ver en ocasiones el ape ndice o sus restos.
x Formacio n de abscesos que suelen ser difciles de diferenciar del plastro n e incluso de identi icar en el US
por la presencia de aire en su interior.
x Falta de peristaltismo de asas intestinales adyacentes.
x Normal: ape ndice de caractersticas normales.
Diagnstico Intraoperatorio: diagno stico realizado por
el cirujano interviniente correspondiente al estadio evolutivo del proceso in lamatorio apendicular agudo, los
cuales son los siguientes:
x Apendicitis Congestiva o Catarral (Ap. Ag. Congestiva):
Macrosco picamente se traduce en edema y congestio n
de la serosa.
x Apendicitis Flemonosa (Ap. Ag. Flemonosa): La mucosa presenta pequen as ulceraciones o es completamente destruida, colecciona ndose un exudado mucopurulento en la luz, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracio n rojiza y con exudado ibrino-purulento en su super icie.
x Apendicitis Gangrenosa o Necro tica (Ap. Ag. Gangrenosa): La congestio n y re mora local y la distensio n del
o rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega
la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la lora anaero bica, que llevan a una necrobiosis total. La super icie presenta a reas de color pu rpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones,
aumenta el lquido peritoneal, que puede ser purulento
con un olor fecaloideo.
x Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequen as se hacen ma s grandes, generalmente en el borde antimesente rico y adyacente a un fecalito, el lquido
peritoneal se hace francamente purulento y de olor
fe tido, en este momento estamos ante la perforacio n
del ape ndice.
Los criterios de inclusin fueron: 1-. pacientes con
cuadro clnico compatible con apendicitis aguda y 2-. Pacientes que se le solicitaron y realizaron este estudio por
imagen previo a la ciruga.
Procedimiento: la recoleccio n de datos se realizo , en
una primera etapa, en ichas confeccionadas, las cuales
fueron llenadas por operador del Servicio de Ecografa de
turno. Realizado el acto quiru rgico, otra icha, correspondiente al diagno stico intraoperatorio, es llenada por el
cirujano tratante.
Procesamiento y ana lisis de datos: se realizo un ana li-

sis descriptivo de las diversas variables estudiada. Los

datos fueron procesados por Microsoft Excel y por el programa ARCUS QUICKSTAT BIOMEDICAL.

Figura 1

Figura 2

Figura 3
Figura 4

Figura5

Figura 6
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46 a 60 aos

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Diagnostico Intraoperatorio

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N de Pacientes

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60
50
40
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20
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Se estudiaron 140 pacientes con clnica sospechosa de

apendicitis aguda que concurrieron al Servicio de Guardia
del Sanatorio 9 de Julio de la ciudad de San Miguel de Tucuma n, durante los meses de Agosto y Diciembre de
2010. Los resultados se muestran en el gra ico 1.Se observo que el rango de edad ma s frecuente fue el de 14 a 30
an os, y que la mayora fueron mujeres (Gra ico 2).

ovario derecho sangrante (13); Laparotoma y/o laparoscopa en blanco (6); EPI (4); Embarazo Ecto pico (2) y Diverticulitis (1). Un 16% (23) de las ecografas que informaron normalidad, correspondan a procesos in lamatorios apendiculares, de los cuales 21 fueron apendicitis
aguda congestiva y 2 lemonosa. (Gra ico 3).

N de Pacientes

RESULTADOS

Grfico N 3

Edades

Grico N1: Distribucio n por edad de los pacientes

estudiados. Sanatorio 9 de Julio. San Miguel de Tucuma n. Agosto Diciembre 2010 (n=140)

5%

Femenino
Masculino
65%

Grico N2: Distribucio n por sexo de los pacientes estudiados. Sanatorio 9 de Julio. San
Miguel de Tucuma n. Agosto Diciembre 2010
(n=140)
El 46% (65) correspondio a un diagno stico intraoperatorio de Apendicitis Aguda Congestiva, siendo en la menor parte de los casos Apendicitis Aguda gangrenosa
(11%), 4 de las cuales presentaban peritonitis y un caso
absceso.
Del 19 % correspondientes al rubro Normal y/u otro
Diagno stico, las causas mas frecuentes fueron quistes de

Con respecto a los signos ecogra icos, se observa que

la mayora son comunes a todos los estados evolutivos,
nota ndose en la casustica estudiada la aparicio n de algunos hallazgos sugirientes del progreso de la patologa a
partir de perodo lemonoso (Tabla I).
Al evaluar la ecografa como positiva o negativa con
criterio de certeza para apendicitis aguda se obtuvo una
sensibilidad del 79,82% y una especi icidad del 88,46%.
Para calcular las mismas se tuvieron en cuanta las siguientes fo rmulas10:
Sensibilidad: tiene apendicitis y la ecografa dio positiva / tienen la enfermedad.
Especi icidad: no tiene apendicitis y la ecografa dio
negativa / no tienen la enfermedad.

DISCUSIN
A pesar del incremento de me todos complementarios
de ima genes, el diagno stico de apendicitis aguda en forma
oportuna continu a ofreciendo algunas resistencias. Sin
dudas algunas la ecografa abdominal y ginecolo gica ha
demostrado ser una herramienta ideal para lograr este
in, contribuyendo a la toma temprana de decisiones, sin
olvidar que se trata de un estudio de bajo costo y fa cilmente repetible.
En la literatura medica se pueden apreciar valores de
sensibilidad diagno stica que van del 63 al 99% y especi icidad del 71 al 100%, rango que incluye los valores enPgina 34

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Revisin Bibliogrfica
contrados en este estudio, variaciones que con irman la
gran dispersio n de los resultados, dependiente ba sicamente de la poblacio n bajo estudio y del operador.
La presencia de falsos negativos se puede deber a que
la ecografa en un me todo operador dependiente, por lo
tanto requiere de experiencia del operador y en nuestro
estudio no se discrimino a los ecogra istas segu n su entrenamiento, lo cual hubiera signi icado en un aumento
de la sensibilidad. Otro factor podra ser el espesor del
panculo adiposo, sobre todo en varones, que di iculta la
penetracio n del ultrasonido y di iculta la diferenciacio n
de las estructuras intraabdominales. El gas del ciego o del
leon constituye un obsta culo en la visualizacio n de ape n-

dices retrocecales o retroileales.

Si bien al examen semiolo gico lo consideramos
irreemplazable, creemos que la ecografa debe formar
parte de la rutina diagno stica, ya que aporta datos de certeza al cirujano pero requiere un servicio de ecografas
disponible las 24 horas y de experiencia del operador. En
los casos en que no se logra observar una imagen caracterstica, no debe ser catego rica.
El ultrasonido podra reducir el nu mero de laparotomas innecesarias, ya que otros cuadros de caractersticas
gastrointestinales, ginecolo gicas y urolo gicas que simulan
clnicamente un cuadro de apendicitis aguda tambie n
pueden ser diagnosticadas.

Tabla I: Relacio n entre signos ecogra icos y Diagno stico intraoperatorio. Sanatorio 9 de Julio. San Miguel de Tucuma n. Agosto Diciembre 2010 (n=140)
Signos Ecogrficos

Apendicitis

Apendicitis

Apendicitis

Normal

Ag.

Ag.

Ag.

otro

Congestiva

Flemonosa

Gangrenosa

Diagnstico

31

28

15

20

21

24

24

14

14

Formacin de abscesos.

Falta de peristaltismo de asas

21

23

Visualizacin de una estructura

y/u

tubular con clsica apariencia en

capas, de seccin circular, con
un extremo distal ciego y no
compresible.
Apndice en posicin fija en la
zona de mxima sensibilidad
para el paciente.
Dimetro anteroposterior mayor
de 7 mm.
Hipervascularizacin de la pared
en el estudio con eco-doppler.
Apendicolito:

imagen

hiperecognica

con

sombra

acstica.
Lquido rellenando la luz en un
apndice

de

pared

desestructurada.
Aspecto brillante de la serosa
periapendicular.
Aumento en la eco de la grasa
mesentrica.
Engrosamiento de la pared del
ciego y del leon.
Lquido

periapendicular-libre

intrabdominal.
Adenopatas regionales.
Visualizacin

de

hipoecognicas

reas
en

la

submucosa del apndice.

Presencia

de

plastrn

apendicular.

intestinales adyacentes.
Normal.

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