Universidad de San Carlos de

Guatemala
Facultad de Ciencias Mdicas
Area de Ciencias Clnicas
Dr. Mario Ramiro Hernndez Chvez (Coordinador)

Unidad de Produccin de Libros de

Texto
Dr. Carlos Alvarado Dumas (Coordinador)

Correo
electrnico:usacmed@usac.edu.gt
Artculo reproducido con fines acadmicos de la Revista:

Arch. Neurociencias (Mxico). Vol. 5 No. 3: 160164, 2000

La relacin mdico-paciente
Jos Ramn Comas-Vias

RESUMEN

La relacin mdico-paciente es una relacin constante, siempre est en

revisin, debido a que es un binomio dinmico, cambiante, influido por cada
unos de sus integrantes e insertado en un medio que lo afecta. Se revisan los
diferentes juramentos y cdigos de tica del mdico, en los cuales se
encuentran elementos encaminados hacia "el bienestar del enfermo", ms no
se define en escencia la actitud del mdico. Se profundiza en las diferencias
entre enfermar y padecer, as como en las de or y escuchar, lo que marca una
diferencia bsica para poder entender al paciente. La necesidad de "intentar
ponerme en lugar del otro" como el mecanismo que servir para regular
mejor la actividad mdica al despertar la idea de que "debera comprender al
enfermo como quisiera que me comprendieran a m" y "estimular a que
nuestra conciencia individual sea el juez que habr de calificar nuestras
acciones".
Palabras clave: Relacin, mdico-paciente, enfermar, padecer, escuchar."El
paciente es una concienca en busca de una confianza" Louis Porter.
La relacion mdico-paciente es uno de los binomios de las re laciones humanas
ms complejos, binomio a quien se le han dedicado libros, cien-tos de artculos y
conferencias, es un tema que no se agota. Se le explora, investiga, analiza,
pero no se llega a conclusiones definitivas debido a que el hombre (tanto el
mdico como el paciente) evoluciona, cambia, modifica sus relaciones con los
dems y con el medio. Cada poca ha vivido esta relacin en forma diferente,
por lo tanto, hay que partir del principio "la relacin mdico-paciente es una
relacin dinmica, cambiante y que deber ser estudiada en su momento
histrico".
El objetivo principal de este ensayo es el destacar las cualidades esenciales
del mdico, tanto intelectuales como morales necesarias para el ejercicio de
su profesin, para comprender cuales son los atributos que el mdico deber
tener para lograr que toda relacin con su paciente sea ptima, y ofrezca
consuelo al ser humano llamado paciente que busca la ayuda de otro ser
humano llamado mdico.
Para poder comprender como ha evolucionado la relacin mdico-paciente, se
revisaron los diferentes juramentos y cdigos de tica del mdico 1, ya que
reflejan la filosofa, la moral y el momento histrico en que fueron creados.
Al leerlos se encontraran algnos elementos en comn, se extrajeron algunos
enunciados que son necesarios para el presente anlisis:

A. Juramento del mdico: Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1968.

"...juro solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad...
"...llevar a cabo la prctica de m pro fesin conscientemente y
dignamente; mi pdncipal preocupacin ser la salud de mis enfermos..."
sostendr por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones
de la profesin mdica..."
B. Juramento del mdico de la Unin Sovitica,
1971.

estar siempre dispuesto a proporcionar atencin mdica, ser atento y

considerado con el paciente y mantener el secreto mdico...
. preservar y continuaras nobles tradiciones de nuestra medicina nativa...
C. Principios de etica mdica de la Asociacin Mdica Americana, Chicago,
1980.
Inicia diciendo: "...hace mucho tiempo que la profesin mdica esta sujeta a
un cuerpo de declaraciones mdicas dirigidas principalmente a beneficiar al
paciente Contina: "...el mdico debe estar entregado a proporcionar un
servicio competente, compas-voyrespetuoso de la dignidad humana...

el mdico debe ser honesto con sus pacientes y colegas...

..... el mdico debe respetar los derechos de sus pacientes, de sus colegas y
de los dems profesionales de la salud...
D. Declaracin de Helsinki, Asociacin Mdica Mundial, 1965. Revisada en
Tokio, 1975.
Esta declaracin hace una distincin entre los Principios Bsicos de: 1. La
Investigacin biomdica, 2. La investigacin mdica combinada con el cuidado
profesional (la investigacin clnica). 3. La investigacin biomdica no
teraputica en los seres humanos (la investigacin biomdica no clnica). Para
cada uno de estos apartados hace una serie de recomendaciones y
sugerencias, sealando limites a las actividades de investigacin encaminadas
a "...no daar a los pacientes...
E. Asociacin Mundial de Psiquiatra, declaracin de Hawai, 1977.
Esta declaracin seala:

1. "El psiquiatra deber servir a los mejores intereses del paciente y deber
preocuparse por el bien comun...
2. A todo paciente se le debe ofrecer la mejor terapia posible y tratarlo con la
solicitud y el respeto que se debe a la dignidad de todo ser humano y a la
autonoma de cada uno sobre su propia vida y salud.
3. La relacin teraputica entre el paciente y el psiquiatra se funda en un
mutuo acuerdo y requiere confianza, reserva, franqueza, cooperacin y
responsabilidad mutua.
4. El psiquiatra nunca debe usar las posibilidades que le brinda su profesin
para el maltrato de una persona y deber asegura rse de que los deseos
personales, los sentimientos o prejuicios inapropiados nunca interfieran con
el tratamiento.
Hasta aqu, en este grupo de documentos, se observa la ms genuina
preocupacin por el "bienestar del paciente"; sin embargo, las formas,
lineamientos o principios para lograr esa meta son mas bien generales e
inespecificos. Se puede observar que se dan una serie de reglas,
sealamientos, limitaciones, pero no se llega a definir con precisin la actitud
esencial del mdico, sin importar su origen o actividad (clnica y/o de
investigacin; de medicina general o especialidad>. Todos estos juramentos y
cdigos han sido creados con la mejor intencin, dan un panorama global,
pero estn incompletos en su esencia.
Todos los mdicos estaran de acuerdo (o por lo menos deberamos estarlo) en
que uno de los objetivos fundamentales de la prctica mdica es la atencin a
los enfermos. Y es as que el mdico dedica la vida a estudiar al ser humano.
A su vez cada pas tiene establecidas polticas educativas que reflejan el
concepto salud-enfermedad vigente en ese momento. Cul es la poltica
educativa utilizada en los pases occidentales?.
La forma en que se concibe a la medicina en los pases occidentales est
basada en el modelo biomdico, que es el "modelo centrado en las
manifestaciones biolgicas del proceso morboso. Todava se sigue viendo
parcialmente al hombre, y por lo tanto al enfermo, ya que no se han
integrado completamente otros factores causales de enfermedades como lo
social y lo econmico y los aportes de la Psicologa profunda que abri la
puerta a la comprensin de los procesos mentales" 2.
Bensaid3 expresa: "...mienfras la medicina fragmentada, compartimentada y
positivista divida en pedazos al enfermo, mientras contine convencida de
que ella misma no es ms que la lucha, con armas tcnicas, contra un mal
definido, esta condenada a la inhumanidad, sea cual fuere la sensibilidad de
los mdicos que la ejercen, y sea cual fuere el esplendor o la comodidad de

sus instalaciones y la riqueza de sus instrumentos. El respeto elemental

dispensado a la persona apenas alivia la alienacin del enfermo a quien
nada se dice y que nunca participa en lo que le ocurre".
Este respeto elemental, esta poca participacin del paciente, influye de
manera directa en crear un tipo de relacin en donde poco interesa la
alienacin de ese ser humano que pide su atencin. Es por todo esto se ha
hecho una distincin entre enfermar y
padecer, ya que sta no es una diferencia semntica, sino de concepto.
Enfermedad es "el estudio de las entidades nosolgicas y no son ms que
abstracciones que hace la mente humana para clasificar signos y sntomas de
la enfermedad en categora taxonmica". Esto permite que los mdicos
puedan comunica rse mejor entre la comunidad y lo que se describe como
una patologa en un pas, sea el mismo concepto en cualquier otro. En cambio
padecer, es "la manera en que cada individuo sufre las alteraciones de su
salud de acuerdo a su individualidad biolgica, psicolgica y sociocultural" 2.
Lo importante es cuando el mdico analiza el padecer del paciente, entonces
el proceso morboso se observa con una visin integral, completa, ya que no
solamente son importantes las alteraciones orgnicas, su correcto diagnstico
y adecuado tratamiento, sino la vivencia individual ante ese proceso. Esto le
permite al mdico tener un conocimiento y un concepto ms amplio del
enfermo, ya que adems de hacer un diagnstico, se conoce la forma en que
el paciente vive esa enfermedad. Esa vivencia es nica e irrepetible, como lo
es cada ser humano. En general, en los pases occidentales se sigue el modelo
biomdico y eso crea un vacio grave en la formacin de los mdicos, por lo
tanto, en la atencin de los pacientes. El dejar de lado las emociones y el
padecer, enfrenta al mdico ante una situacin parcial, en donde se le van a
escapar esas variables tan importantes que pueden influir, de manera positiva
o negativa, en el devenir del diagnstico, tratamiento y pronstico. Es
interesante observar que en la mayora de las escuelas o facultades de
medicina en Mxico no existe un programa continuo dedicado al estudio
integral del ser humano, que incluya las variables emocionales y sociales del
paciente y su familia. Hace pensar a muchos estudiantes: "paciente necesito
conocerte, entender cmo me voy a relacionar contigo y no se me ensea
cmo hacerlo". Pues se repite el mismo modelo biomdico en donde el
estudiante y el residente no es permeado por una asignatura formal y
continua que le ensee, le haga comprender, la dimensin de que aquel ser
que tiene enfrente es un ser humano, no solamente se enferma, sino que
padece; adems este ser se encuentra ante nosotros en una situacin de
desventaja, angustia e inseguridad, busca ser atendido y sobretodo
entendido.
Esto no obligara a replantear el modelo de atencin mdica. Bajo que
normas y principios ticos debe ser orientado?

Los cdigos ticos no son muy claros, puesto que hablan del "bien de la
humanidad", pero en estos cdigos no se analiza con profundidad la actitud
del
mdico. En los Principios de investigacin experimental en los seres humanos
de la Asociacin Mdica Britnica, de 19631, se encuentran unas
consideraciones muy importantes:
5. El paciente no deber ocupar un segundo lugar en un proyecto de
investigacin ni dar esa impresin. Antes de iniciar una investigacin el
mdico debe hacerse las siguientes preguntas:
a. El paciente sabe lo que me propongo hacer?
b. Le he explicado con claridad y honestidad los riesgos que le estoy
pidiendo que corra?
c. Estoy seguro que dio con libertad su consentimiento y que ste es
legalmente vlido?
d. No dudara en aconsejar que se siguier este procedimiento y estara de
acuerdo en que se llevar a cabo, en estar involucrados en l, mi esposa y mis
hijos?
Los mdicos ingleses no slo toman en cuenta la participacin del paciente,
sino que se preguntan si en m procedimiento involucrara a mi esposa y a mis
hijos. Por qu involucran a un familiar cercano? Hacer esta diferencia entre
un familiar y un desconocido modifica el quehacer mdico?. Adems por
qu aplicar estas ideas solamente a la investigacin experimental y no en los
casos cotidianos de atencin mdica?, por qu algunos mdicos, en
ocasiones, les recomiendan a un paciente (iY no a todos!) "como si fuera un
familiar mio"?. Entonces es que los mdicos actan en forma distinta ante un
paciente cercano emocionalmente, y en otra forma cuando es un
desconocido?. Se puede pensar que el trato es diferente al enfermo que
solicita los servicios en forma particular que al enfermo dei sistema de
seguridad social?. De ser as y todo parece indicarlo, entonces los mdicos,
estan utilizando una doble moral. de acuerdo a la situacin econmica de
cada paciente, el lazo afectivo que los relaciona, el sistema de asistencia en
la cual se trabaje, por lo tanto no se est siendo honesto con los pacientes y
sobretodo con uno mismo.
"La definicin de la accin mdica esta vinculada con necesidades ms
imperiosas: el reclamo real de los pacientes y la obligacin mdica, moral,
social de satisfacerlo en realidad, en lugar de engaarlo con respuestas
falsas3. Entonces las preguntas seran: aceptara que engaaran a mi esposa o
a mis hijos?, me gustara para ellos una atencin deficiente, o un estudio de

gabinete peligroso, o un tratamiento inadecuado o innecesario?. Se debe ir

ms all y preguntarse: si yo me pusier en lugar del enfermo me gustara
ser engaado?. Me sentira confiado con un mdico que me dier una
atencin mdica desagradable, sin respeto, o que no entendiera mi padecer?.

"La actitud del mdico, su comprensin, su modo de asumir la situacin, no

depende de la calidad de su corazn o de su alma. Se los inspiran e imponen
los objetivos que l se fija en la esfera de la medicina. Si se quiere prestar
atencin a lo que dice el enfermo, a sus deseos y necesidades, es necesario
estar atento a lo que el mdico desea hacer como tal 3. Por lo tanto, se
debera partir de un principio que haga ms conscientes a cada uno de los
actos mdicos, esto reducira y simplificara los problemas de definicin y
actuacin del mdico: "tratar de ponerme en el lugar del enfermo".
Comenta Robert Fishe~, miembro fundador del Programa voluntario paciente
a paciente, en los Estado Unidos de Norteamrica: "a veces el miedo es tan
absorbente que limita la posibilidad de buscar ayuda. Es ese miedo que el
paciente puede ayudar a disminuir en los dems. No creo que otra persona
que no haya sido paciente tiene la posibilidad de entender aquelo que los
pacientes nos comunicamos". Aunado a esto existe un fenmeno muy
interesante ya que el mdico tiene miedo y angustia frente a la angustia de
los pacientes y la forma de evitarlo ha ido refugindose en un ambiente
tcnico, distante, fro, que lo protege y le confiere un sentimiento de poder,
pero a la vez lo aleja del padecer del enfermo; esto no termina ah ya que
algunos mdicos, por sus deformaciones emocionales e intelectuales, adoptan
actitudes ms graves como son:
explotar econmica, emocional o sexualmente al paciente, a sus familiares,
as como agredir o lesionar la dignidad del enfermo. Adems los sistemas de
seguridad social han favorecido esta situacin e inclusive se les utiliza como
excusa para no acercarse al padecer del enfermo, ya que en estos sistemas se
busca la cantidad de pacientes al da, al mes y al ao, dndole al mdico una
calificacin de productividad, no se valora la calidad de esa productividad.
Parece ser que lo importante son los nmeros de casos atendidos al final del
ao, no el grado de satisfaccin del usuario.
Es evidente que el mdico no puede "vivir o padecer" todas las enfermedades
para saber cmo deber comportarse ante cada uno de sus pacientes. Esto es
una utopa y hara del estudio de la medicina un tormento. Pero si podra
intentar "ponerse en el lugar del enfermo" y as no solamente comprender la
enfermedad sino el padecimiento Viktor Frankl5, relata: "Cuando era nio
pensaba contar al mundo lo que haba visto en Auschwitz, con la esperanza
de que este mundo cambiar al fin. Pero el mundo no ha cambiado, el mundo
no quera saber nada de Auschwitz. Solo mucho ms tarde he llegado a

comprender el autntico sentido del dolor. El sufrimiento tiene sentido si t

mismo te cambias en otro".
A esto habra que agregar dos de los elementos ms importantes que Bertrand
Russell6, seal para ser feliz: "La vida buena esta inspirada por el amor y
guiada por el conocimiento". No basta con ser amoroso, carioso, bueno,
puesto que habr que ser competente, bien preparado en el campo de
trabajo, actualizndose constantemente, para que el mdico pueda ofrecer al
enfermo los mejores conocimientos. Adems hay que agregar lo que comenta
Horacio Jinich7, acerca de sus observaciones sobre aquella fuerza interna que
hace que los pacientes logren superar padecimientos pues los mdicos llegan
a pensar que son insuperables, lo expresa como "la fuerza del amor a la vida",
o mejor, "el ansia de vivir", las fuerzas que no se pueden cuantificar, ni medir,
pero que innumerables casos hacen evidente su existencia. Ese amor a la
vida, esa fuerza que esta sustentada en una meta, un afecto, un deseo, una
fantasa y que cuando el paciente pierde esa fuerza se desmorona
inevitablemente, en ocasiones llevndolo a una muerte rpida.
Por que algunos mdicos son queridos y admirados por sus pacientes? Este
concepto esta en ntima relacin con la empata tal y como lo describe
Goleman, "es la habilidad de saber lo que el otro siente". Esta habilidad
consiste en conocer al otro tanto a travs de las palabras, como por, (y con
mayor frecuencia) otras seales. La clave para intuir los sentimientos de otro
est en la habilidad para interpretar los canales no verbales: el tono de voz,
ademanes, gestos, el movimiento corporal. La empatia puede desarrollarse, y
se ha demostrado que los sujetos que desarrollan ms esta capacidad, o que
nacen con ella, estn mejor adaptados, son ms populares, sociables y
sensibles. Cuntos pacientes se quejan de la falta de sensibilidad o empatia
de los mdicos?
Todas estas consideraciones transmitidas Bensaid, Fisher, Frankl, Russell y
Jinich, Goleman, se desprende a la conclusin de que el mdico debe (y si no
lo sabe, entonces podr y deber aprenderlo) escuchar al enfermo, no
solamente el acto pasivo de or, sino el activo de escuchar, de abri rse a la
comunicacin, estar atento a lo que dice el paciente, captar sus dolores,
emociones, angustias, ya que adems de saber cmo vive en ese momento su
enfermedad, se inicia un proceso teraputico, pues se entiende la totalidad
de la persona, no sol un rgano, una parte o una enfermedad. Este proceso
teraputico es fundamental en toda relacin mdico-paciente, a muchos
mdicos se les olvida que uno de los tranquilizantes ms poderosos, para el
paciente y la familia, es el mdico, y basta la presencia de ste para que ellos
se sientan ms tranquilos, y confiados. Este aspecto se comprende mejor
cuando el paciente se refiere al mdico como "m mdico".
Este sentido de propiedad ("mi mdico") refleja esa identificacin plena que
el mdico ha logrado con su paciente y sabe que es tan valiosa como cualquier

otro proceso teraputico. Por lo general cuando el paciente siente esta

identidad con el mdico har lo que ste le pida y le sugiera, con una fe y una
creencia nica, que de por s son teraputicas benficas.
Con estos argumentos: "cambiarse en el otro" y "tratar de ponerme en el lugar
del otro", aunado al amor, al conocimiento, y escuchando, estos son los
elementos que se deberan utilizar para juzgar la actividad profesional con
cada paciente y en cada acto mdico; as "debera comprender al enfermo
como quisiera que me comprendieran a mi y estimular a que nuestra
conciencia individual sea el juez que habr de calificar nuestras acciones" 8.
Con los argumentos anteriores iniciara la enseanza de la relacin mdicopaciente, y el anlisis de todos los factores que convierten a esa relacin en
la experiencia mdica ms impactante y gratificante de la prctica mdica. Es
preponderante en que cada alumno, cada residente y cada mdico, a travs
de cada una de las reas del conocimiento mdico se hiciera las siguientes
preguntas: atiendo a
este enfermo cmo me gustara que me atendieran a m?. Los riesgos que
corre este paciente los correra yo? . Estoy seguro que con la aplicacin de
esta autocrtica, de este ejercicio ante cada paciente, se reducira en gran
medida, todas aquellas conductas y actitudes mdicas que lesionan y
perjudican a los pacientes, la tica mdica se vera premiada, y sobretodo,
los pacientes beneficiados.

REFERENCIAS
1. Bustamante A. cdigos ticos. La declaracin de Ginebra. Salud Mental
1982; 15:702. Vargas LA. Una mirada antropolgica a la enfermedad y el padecer. Gac
Med Mex 1991, 127:3-6
3. Benzaid N. La consulta mdica. 2~ ed. Mxico: Siglo XXI Editores. 1976.
4. Mastrovito R. Moynihan R, Parsonnet, L. Self-help and mutual-support
programs. en : Hooland, Jc. Rowland JH. Handbook of Psychooncology Oxford
University Press, New York. 1989.
5. Frankl VE. Ante el vaco existencial. 4~ ed. Barcelona: Editorial Herder,
1986.
6. Russell B. Antologa, iia ed. Mxico: Siglo XXI Editores. 1981.
7. Somolinos J. La medicina neohipocrtica. Gac Med Mex

1986, 122:235-50.
8. Prez R. Etica mdica. Documento mecanografiado, Mxico. 1992.

Aprendizaje Basado en Problemas

"Mtodo de aprendizaje basado en el principio de utilizar problemas como un
punto de inicio para la adquisicin e integracin del nuevo conocimiento" H.S.
Barrows 1982
Proceso de adquisicin de nuevo conocimiento
basado en la necesidad de aprender.
ABP
Centrado en el alumno
Centrado en el aprendizaje
Estimula el autoaprendizaje
Estimula habilidades de bsqueda
Aprendizaje basado en problemas
Integrado
Electivo
Sistemtico

Tradicional
Centrado en el profesor
Centrado en la enseanza
Estimula la memorizacin
Estimula la memorizacin
Adquisicin pasiva
Disciplinario
Estandarizado
Oportunstico

Con el aprendizaje de aspectos puramente clnicos se integra:

Informacin literaria

Historia de la medicina
tica

Crecimiento y desarrollo
Legal

Salud comunitaria y epidemiologa

Aspectos psicosociales de la medicina

Desarrolla

Conocimiento: Contenido bsico y clnico contextualizado, otros

conocimientos relacionados con el contexto del caso.
Habilidades: Razonamiento cientfico, aproximacin crtica, bsqueda
de informacin cientfica, habilidades de lectura, capacidades de

autoaprendizaje a largo plazo, trabajo en equipo, relaciones

interpersonales
Actitudes: Valor del trabajo en equipo, habilidades interpersonales,
importancia de temas psicosociales.
Caractersticas del Proceso de Aprendizaje Basado en Problemas
Usualmente basado en casos clnicos relevantes.
Los casos se caracterizan por un progresivo descubrimiento.
Los estudiantes empiezan "fros" en el primer momento tutorial.
Los estudiantes determinan los temas de aprendizaje.
Se sugiere desarrollar cada caso en por lo menos tres sesiones.
Las sesiones se abren y cierran para permitir el aprendizaje en el intervalo
El tutor es un facilitador, no necesariamente un experto en el tema, nicamente en el
proceso.

Dinmica de las sesiones

Tradicional

ABP
Tutor

Tutor

Proceso
Leer el problema

Lluvia de ideas
Evaluacin
Identificar temas de
aprendizaje

Siguiente parte del

problema

Regreso - releerreportar-revisar

Investigacin Aprendizaje

Los estudiantes de ABP generan explicaciones ms certeras, coherentes y

comprensivas que los estudiantes de sistemas tradicionales, ellos aplican las
estrategias de razonamiento que estn aprendiendo y son ms capaces de
utilizar conceptos cientficos en sus explicaciones.
Estos estudiantes generan explicaciones ms elaboradas y mejor integracin
de conocimientos

Caractersticas de los casos en ABP

Relevantes, realsticos, lgicos

No muy complejos
Progresivo descubrimiento
La historia se desarrolla etapa por etapa
La narrativa provoca discusin llevando
al estudio de la siguiente etapa
Suficientes temas para estudiarlos a
profundidad entre sesiones
Sin demasiados distractores
Evitar el traslape con otras sesiones
Tratar de introducir un tema no previsto
en la segunda sesin
Dedicar la tercera sesin a discutir de
manera integral el caso, sin involucrar
nuevos temas.
Estimular la discusin que lleve a la
siguiente parte
Asumir que los estudiantes tienen
suficientes conocimientos para proseguir.
Puede involucrar que el tutor utilice
claves inductivas, por ejemplo: "en el caso se
remarca que..."
Se permite que los estudiantes
desarrollen habilidades esenciales para todos
y para cada uno de ellos.
La lectura entre sesiones debe llevar
naturalmente a la siguiente, por ejemplo,
presentando un diagnstico diferencial,
mientras que en la siguiente sesin se
presentan nuevos datos.

Caracterstic
as del
estudiante

Caracterstic
as del tutor
en ABP

Conocimiento del proceso de ABP

Desarrollo de inters en el autoaprendizaje
Activa participacin en la discusin y pensamiento crtico,
contribuyendo a crear un ambiente amistoso no intimidante.
Complacencia por desarrollar autoevaluacin, del grupo y del
tutor
Conocimiento del proceso de ABP
Estimular el desarrollo de inters en el autoaprendizaje de los
estudiantes
Capacidad para estimular un ambiente no intimidante,
propiciando la discusin y el pensamiento crtico
Complacencia por desarrollar evaluacin constructiva del
estudiante y del desempeo grupal.

Evaluacin
Del grupo: Despus de cada caso
Del estudiante: Formal, al final de cada bloque, sobre su comportamiento e inters
en Satisfactorio o Insatisfactorio
Del tutor: Basado en las habilidades desarrolladas como facilitador
Es importante la retralimentacin formativa
Tener una calificacin de insatisfactorio llevara q que reciba una carta del
coordinador.
Los contenidos se evalan en exmenes de fin de bloque.

Aspectos Fundamentales de la tica

Mdica
Manuel Lavados M.
Profesor Adjunto. Centro de Biotica. Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Introduccin
En esta conferencia quisiera abordar el problema de lo que la tica
Clnica es como saber, subrayando con particular nfasis aquellas
ideas que me parecen esenciales para una adecuada concepcin
de lo que pienso deberan ser los fundamentos para su enseanza.
Espero poder despejar algunos de los problemas ms importantes
y avanzar en una respuesta que pueda servir para un anlisis
crtico y constructivo.
Comencemos por preguntarnos acerca de las razones que han
motivado el inters actual en la Biotica y en la tica Clnica. En
primer lugar, es un hecho ampliamente reconocido que desde la
dcada de los 70 se ha generado un inters creciente en los
problemas ticos que plantea la prctica contempornea de la
medicina y la investigacin biomdica.

La creacin de centros

estudios, el surgimiento de mltiples revistas y publicaciones

especializadas, la incorporacin en los estudios, el surgimiento de
mltiples revistas y publicaciones especializadas, la incorporacin
en los estudios mdicos de cursos formales de tica son un
ejemplo de manifiesto.
Es as como en EEUU por ejemplo, todas las Escuelas de Medicina
han incorporado en su currculum cursos formales de tica.

En

nuestro pas, con diferentes grados de desarrollo, todas las

Escuelas de Medicina ofrecen hoy da a sus alumnos diversas

actividades formativas en el rea de la Biotica o de la tica

Clnica.

Medicina contempornea y la pregunta por la tica

Pero cules son las causas de este inters?
Varias de las respuestas posibles confluyen para decir algo como lo
siguiente: el progreso de las ciencias tecnologas biomdicas han
otorgado al hombre un poder indito mediante le cual es capaz de
modificar, alterar o manipular su propia naturaleza plantendose la
pregunta por lo que debe hacer y no slo sobre lo que puede
hacer. La pregunta por la tica queda entonces lanzada.
Siendo descriptivamente justa este tipo de respuesta no deja ver
algo ms profundo, a saber, la existencia de una crisis sobre los
fundamentos antropolgicos y ticos sobre lo que se debera
construir la medicina. Entiendo la palabra crisis de acuerdo a su
etimologa griega, en donde Crisis significa decisin y deriva de
Krino yo decido, separo, juzgo. En este sentido, vivir una crisis
corresponde para el hombre a una situacin en la cual las bases de
sus ser y de su actuar, es decir sus creencias e ideas ms
primarias, sobre s mismo y su vocacin, se ven cuestionadas,
frgiles o inseguras. Y en esa situacin de crisis el hombre est
obligado a volver a decidir, separando lo esencial de lo accidental,
redescubriendo las certezas fundamentales sobre lo que l es y
sobre lo que debe devenir a travs de su actuar. Por esta razn
nuestra crisis actual es ms antropolgica que tica, es filosfica y
tambin religiosa. La vida, las ideas y las acciones en un tiempo

de crisis son particularmente ambiguas y contradictorias ya que lo

viejo an no ha sido abandonado y lo nuevo an se busca.
Evidentemente que esta crisis no slo se vive en las ciencias y
tecnologas susceptibles de influir en la vida del hombre y en la
naturaleza, esta crisis es cultural.

Sin embargo, es necesario

reconocer que los progresos en la biologa y la medicina han

contribuido de manera significativa a planear difciles problemas a
nuestra cultura. La clonacin, los nuevos criterios de muerte, las
tcnicas de reproduccin mdicamente asistidas, por mencionar
algunos, se presentan a nuestra sociedad en una primera
percepcin como problemas ticos, ellos encierran sin embargo
interrogantes fundamentales acerca de la idea del hombre y de su
destino.

No crean que esta crisis slo se expresa en los ms

notorios problemas y perplejidades que hemos mencionado. Esta

crisis se vive tambin en el quehacer cotidiano de la prctica
mdica. Cada vez son ms lo mdicos que justifican la eutanasia,
el suicidio asistido. Cada da es ms notorio que las limitaciones o
suspensiones de tratamientos se basan en muchas ocasiones en
juicios subjetivos de calidad de vida.

La misma actividad

profesional de la medicina clsicamente concebida como una

vocacin de ayuda ha ido derivando, cada vez ms, en una venta
de servicios.

En el auge de la era tecnolgica, que tantos

progresos objetivos la medicina, y los mdicos parecen estar

progresivamente desencantados con su quehacer.
Las causas o factores que han contribuido a esta percepcin de
una medicina lejana al hombre son variadas y complejas. Creo que
un elemento importante ha sido la influencia epistemolgica de las
ciencias experimentales en la generacin del modelo biomdico de
la

enfermedad.

En

efecto,

el

necesario

reduccionismo

metodolgico ha obligado a dividir y objetivar al hombre enfermo

sus aspectos medibles y cuantificables.

Se crey que poda ser

suficiente concebir al hombre enfermo con una mquina de la cual

al conocer las leyes de su construccin biolgica, se podra sin
mayor dificultad descubrir las intervenciones susceptibles de
repararla, y eventualmente de reconstruirla o recrearla. En este
esfuerzo

de

objetivacin

de

reduccin

biolgica

de

la

enfermedad, la medicina se ha ido alejando del sujeto que sufre la

enfermedad, de la persona que solicita su ayuda, tal vez, por que
ha ido olvidando que la mejor parte del hombre es su espritu y no
su cuerpo.
En el campo de la investigacin biomdica se ha ido imponiendo
una mentalidad positivista que tiende a concebir la investigacin
como una actividad carente de toda referencia tica objetiva y
separada de la dimensin antropolgica y metafsica que el saber
moral solicita.

Como consecuencia de lo anterior, se tiende a

desplazar el centro de la atencin desde la persona hacia el puro

saber

al

poder

tecnolgico

con

su

enorme

capacidad

transformadora sobre la naturaleza y sobre el hombre mismo.

Realidad actual de la tica en las Escuelas de Medicina
Frente a estas realidades, las Escuelas de medicina han querido
responder a los problemas recin descritos introduciendo en sus
currculum cursos formales de tica, intentando crear un espacio
acadmico para que se desarrolle el estudio y reflexin de los
problemas ticos que plantea la medicina y la investigacin
biomdicas contemporneas.

En el contexto de estas iniciativas

docentes es importante conocer las opiniones de los estudiantes

que ingresan a estudiar medicina sobre temas fundamentales de la
tica mdica. Con este objetivo realizamos este ao una encuesta
de opinin antes que los estudiantes tuvieran su primer curso

formal de tica.

En relacin a la legitimidad tica de aborto, el

95% de los estudiantes lo rechaz en principio. Sin embargo frente

a situaciones concretas y mdicamente frecuentes, un 25% lo
justifica

en

caso

de

violacin,

un

45%

en

el

caso

de

malformaciones genticas incompatibles con la vida despus del

nacimiento, y un 6% lo justifica en el caso de una embarazada
esquizofrnica. Frente a la eutanasia el 61% la juzga ticamente
vlida en funcin de algunas circunstancias.

As por ejemplo, el

49% la justifica en un paciente conciente, informado y que solicita

voluntariamente su muerte con el fin de aliviar dolores y
sufrimientos que no han podido ser eficazmente controlados.
Finalmente, en relacin al uso de frmacos anovulatorios el 66% lo
acepta en cualquier pareja sexualmente activa unida o no en
matrimonio, y un 6% lo rechaza en principio.

Es importante

reconocer la discrepancia de estas opiniones con los principios

ticos que han inspirado hasta hoy da la medicina y que adems
se han visto refrendados por la doctrina de la Iglesia Catlica.
Otros resultados que destacaron en este estudio fueron el valor de
3,3 de una escala de 1 a 7, que asignaron los estudiantes al hecho
de haber escogido medicina por que ven en ella una vocacin de
ayuda y servicio. Contrasta con esta razn la motivacin de ver la
medicina

como

una

actividad

con

buenas

econmicas futuras que recibi un valor de 2,4.

perspectivas
Finalmente,

sealemos que nuestra facultad fue elegida fundamentalmente por

tener, comparativamente con otras facultades de medicina,
mayores o mejores recursos tecnolgicos, alternativa que obtuvo
un valor de 5,2. Sin embargo, la importancia de los valores ticos
de esta institucin recibi solamente un valor de 4,1.
Parece evidente que este perfil tico de nuestros estudiantes, por
llamarlo de alguna manera, es un elemento de gran importancia en

el momento de planificar y evaluar el impacto de nuestra

enseanza de la tica mdica.
En relacin con el estado actual de la enseanza de la tica
mdica, en el mundo como en nuestro pas, hay tres hechos que
importa destacar:
1.

El reconocimiento progresivo de la necesidad y utilidad de

una enseanza formal en tica Mdica y de su contribucin
en la formacin del futuro mdico.

2.

Una relativa uniformidad en los tpicos a tratar junto a una

gran variabilidad de mtodos, perspectivas y objetivos.

3.

La relativa marginalidad de los programas de formacin en

tica Mdica en el contexto de la formacin cientfico tcnica
del futuro mdico. Se constata, en efecto, una muy reducida
asignacin de honorarios y el hecho que la tica aparece
todava como algo eterno y como sobre agradado a la
enseanza cientfico tcnica, no logrndose una integracin
fluida y prctica en el contexto real de las decisiones clnicas.

Esta situacin ambivalente y heterognea de la enseanza de la

tica en las Escuelas de Medicina, probablemente obedece a
diferentes concepciones filosficas de lo que es la tica como
disciplina.

En efecto, saber qu y cmo se debe ensear una

disciplina depende de la idea precisa que tengamos de la disciplina

que intentamos transmitir.
En el contexto valrico y cultural que hemos intentado describir,
creo que hoy da el gran desafo de la enseanza de la tica es
redescubrir

su

fundamento

antropolgico,

esto

significa

redescubrir al hombre y su verdadera posicin en el mundo, con

sus grandezas y miserias. Se trata de darle un contenido concreto

y operante a la idea que el hombre es persona, es decir, que goza

de una dignidad particular cualquiera sea su etapa de desarrollo,
patologa o condicin de vida.
Reflexionemos ahora sobre qu es la tica como disciplina y cuales
sera sus objetivos, posibilidades y limitaciones de enseanza en el
contexto de una Escuela de Medicina.
La tica como saber prctico
El objeto de la tica como saber es la regulacin de los actos
humanos, es decir de los actos libres del hombre. El dominio de la
tica es co-extensivo al de la libertad. Si no existieran actos libres
la tica no tendra objeto. La tica se constituye as como un saber
prctico y regulador, que intenta orientar o guiar el actuar libre de
hombre hacia el bien moral. Esta regulacin de la accin libre la
realiza la tica a distintos niveles en funcin de su lejana o
proximidad con la accin concreta a realizar. As por ejemplo, los
llamados principios ticos regulan la accin desde lejos entregando
las orientaciones ms generales y a la vez las ms universales
sobre el actuar. Luego, y en un nivel ms cercano a la accin, se
constituye

una

variedad

de

conocimientos

fundados

en

la

experiencia, en el conocimiento de lo particular, de las condiciones

o circunstancias que determinan la accin, y que intenta regular
cada

vez

ms

de

cerca

la

accin

concreta

realizar.

Evidentemente que mientras ms nos aproximemos a la accin

particular esta regulacin ser ms variable y menos certera.
As, la tica es un saber prctica que se interesa en el actuar libre
del hombre para orientarlo, para regularlo en orden a su fin que es
el bien moral. La tica es realizadora. Este aspecto prctico de la

tica es esencial profundizarlo para iluminar el problema del modo

y exigencias de su enseanza.
La tica como saber no es puro conocimiento y razn
Podemos decir que la tica no es otra cosa que educar la libertad
del hombre para disponerla y orientarla hacia la realizacin del
bien moral.

Profundicemos en esta respuesta.

Cuando decimos

que el hombre es libre o un ser dotado de libre arbitrio, estamos

afirmando que el hombre posee una propiedad que lo sita en un
orden de ser y de actuar por medio de los cuales trasciende el
orden de las realidades fsicas o corporales y lo constituye como un
ser personal. En efecto, el hombre a travs de su inteligencia es
capaz de abrirse y aprehender todo lo que existe por que el objeto
de su inteligencia es el ser.
A travs del conocimiento intelectual el hombre se hace del
mundo, lo trae hacia s apoderndose de l y coincidiendo con l a
travs de sus representaciones conceptuales.

Pero esta energa

centrpeta que es el conocimiento no es la nica forma que el

hombre tiene para comunicar con lo real. El hombre es capaz de
comunicar con la realidad saliendo de s mismo, volcndose a la
realidad, para coincidir con ella a travs del amor.

El amor a

diferencia del conocer busca unirse a lo amado coincidiendo con l

en su realidad existencial concreta e individual.
Inteligencia y voluntad, conocimiento y amor. Facultades y actos
de relacionarse, de coincidir, de comunicar con otro en cuanto otro.
Ahora bien, la grandeza de la libertad no est primariamente en
optar o en decidir. Se trata de algo ms profundo. Decir que el
hombre posee libre arbitrio es decir que el hombre no est
predeterminado a otorgar su amor a ningn fin o bien que su

inteligencia pueda captar, ya que su voluntad esta indeterminada

respecto de cualquier bien o valor particular que solicite su
adhesin, sea este Dios mismo. La voluntad, nuestra capacidad de
amar, debe salir de su indeterminacin para inclinarse y adherir a
ese bien parcial, constituyndolo a la vez que crendolo como
objeto

de

amor.

Poseer

libre

arbitrio

es

poseer

la

autodeterminacin de lo que nos demos como objeto de nuestro

amor. Poseer libre arbitrio es poseer la autodeterminacin de lo
que nos demos como objeto de nuestro amor. Y de esta manera el
hombre ira dndose as mismo los fines de su actuar, actos y fines
que a travs del tiempo se constituiran en su modo de vida y de
ser. En virtud de su libertad el hombre se posee a s mismo y va
autocrendose un modo de ser y de actuar que manifiestan su
verdadera intimidad, sus tendencias, aspiraciones y esperanzas
ms profundas. A este modo de ser que el hombre se construye a
s mismo en el ejercicio de su libertad es lo que se ha llamado la
personalidad moral.
La personalidad moral y la formacin de la virtud.
La personalidad del hombre no es por cierto la personalidad de un
puro espritu. El hombre es un espritu en condicin carnal. Est
sometido a las leyes de la materia, del cambio, del desarrollo lento
y progresivo, desordenado, y penoso casi siempre.

Adems el

hombre es un ser social que vive y crece en una familia y en una

cultura que lo condiciona, que le ofrece formar de vivir como
hombre a travs de ciertos modelos que siempre sern para l
como paradigmas concretos para su libertad.

El hombre es

verdaderamente un hijo de su poca, de su sociedad, de su

universidad, la que como diremos mas adelante es como su
segunda familia, para bien o para mal.

Dado lo anterior nos preguntamos si es posible contribuir a la

formacin de la personalidad moral del futuro mdico; y si es
posible cules son sus exigencias?
En relacin a la posibilidad de esta tarea, se poda objetar que el
estudiante ingresa a la universidad con su personalidad moral ya
formada, que ha vivido lo suficiente para haber recibido la
educacin de la familia y las influencias de la cultura, y que todos
los intentos en este sentido seran vanos.
Eso es cierto.

Pero sin embargo desconoce un dato radical.

La

autodeterminacin de la voluntad hacia un fin, valor o modo de

vida determinado, no disminuye la libertad hacia lo elegido por que
justamente el hombre adhiere a eso libremente y libremente puede
dejar de amar los fines que se han ido dando a su vida. Podemos,
porque somos libres, reorientar nuestra libertad. Podemos siempre
empezar a reconstruir nuestra vida de hombres, especialmente
luego de experiencias vitales lmites, como son la enfermedad, la
proximidad de la muerte, la vivencia del sufrimiento de otro, o
como puede ser la brusca revelacin del mal que es la injusticia, o
tambin cuando presenciamos un acto de gratuito amor y
experimentamos con alegra su grandeza.
Las exigencias de la enseanza de la tica para futuros mdicos
nos imponen algo distinto y mejor que la realizacin de cursos
formales de tica.

La enseanza de la tica en las Escuelas de

Medicina no puede tener otro objetivo que la de contribuir en la

formacin

de

la

personalidad

legtimamente

para

realizarlo

mediante el desarrollo, de lo que denominaremos, la virtud, es

decir el hbito de lo bueno en el orden moral.

tica y formacin de la virtud.

En el vocabulario de la tica la virtud es probablemente uno de
los trminos ms mal comprendidos.

Creo que es necesario

rescatarlo porque describe uno de los hechos bsicos de la

personalidad moral.
Decamos que la libertad, especficamente el libre arbitrio, consiste
en auto determinar mi voluntad para hacer surgir un acto de amor
en el cual la persona adhiere a un bien que ha sido aprehendido
por la inteligencia.

Frente a este bien a realizar, pensemos por

ejemplo en un acto de generosidad, nuestra voluntad queda por

decirlo as libre, afectivamente indeterminada.

Salir de esta

indeterminacin significa adherir, inclinarse, mediante un acto de

amor a ese bien particular, as libremente el hombre se hace
bueno haciendo el bien a otro.
Pero para el hombre, y este es un gran misterio y su miseria,
tender al bien es una tarea ardua, penosa, que debe realizarla en
el tiempo y que siempre le demandar la mejor de sus energas.
Eligiendo y actuando el bien, el hombre ir experimentando que su
percepcin y realizacin del bien lo habilita progresivamente para
descubrir y actuar el bien moral en el momento y en las
circunstancias

que

corresponden.

Progresivamente

ir

desarrollando una suerte de equipamiento interior, de energas de

accin, que lo habilitarn para ir realizando el bien de manera
habitual, cada vez con ms facilidad y espontaneidad.

A esta

habilitacin progresiva de la realizacin libre del bien moral, a este

hbito del bien, los filsofos han llamado virtud, la virtud moral. En
una palabra, la virtud es el hbito de lo bueno.

Por esto la enseanza de la tica debe motivar no slo el

descubrimiento intelectual del bien moral sino que adems debe
hacer surgir el amor, el deseo voluntario de ese bien.

El amor

como sabemos no tiene como objeto los bienes abstractos por que
estos no existen. No existe en abstracto el respeto, la justicia, la
generosidad. Existe tal o cual acto de generosidad a realizar frente
a una persona determinada, existe ese acto de justicia que
persona requiere, existe ese acto de comunicacin de la verdad
que ese paciente determinado demanda y que podemos hacerlo si
as lo decidimos y queremos.
La formacin o educacin de la libertad exige motivar en el que se
forma y educa su autodeterminacin progresiva de su libertad
hacia el bien, de forma que el descubrimiento de lo que debe ser
hecho y su ejecucin real en el actuar proceda cada vez con mayor
facilidad y de forma habitual.
Si es cierto entonces que el objeto de la enseanza de la tica es
especficamente la virtud, la pregunta es saber si la virtud es
ensearle y cules seran las condiciones de su enseanza.
Los principios de la tica y su organizacin en la tica
clnica.
Los cursos formales de tica son necesarios puesto que el dominio
de la tica es tambin dominio de la razn, porque como decamos
la libertad es una propiedad de la inteligencia y de la voluntad. No
podemos elegir un curso de accin determinado sin intentar
explicarlo y justificarlo.
opciones todos

Y por diferentes que sean nuestras

sentimos la obligacin moral, el deber de

fundamentarlo en razones.

Por esto es habitual encontrar en el currculum de tica Clnica

discusiones en relacin a los principios ticos que se han propuesto
como guas de la conducta humana en general y del mdico en
particular.

Es habitual tambin, y esto gracias a la influencia

norteamericana, proponer que estos principios se pueden resumir

en el principio de beneficencia, el de autonoma y el de justicia.
Junto a esto se abordan en estos cursos el anlisis de grandes
teoras ticas como el pragmatismo, el deontologsmo, la tica de
la

ley

natural,

etc.,

presentada

como

grandes

formas

de

justificacin tica.
Presentados de esta manera, los principios y teoras dan la
impresin que la tica es una disciplina de tipo geomtrico en
donde existen axiomas de los cuales por un simple ejercicio de
lgica pueden reducirse las conclusiones que sern las respuestas
a los problemas planteados. Todo esto es adems de simplificador
gravemente engaoso y deriva de una concepcin inadecuada de
la tica como saber prctico de la libertad.
Recordemos que la idea de principio significa el desde donde, el
punto de partida de algo. A diferencia del conocimiento terico, en
el cual los principios corresponden al punto de partida desde donde
se organiza un determinado saber, en el orden moral el o los
principios corresponden a los fines en orden a los cuales debe
ordenarse nuestro actuar libre. No se piense que cuando decimos
fines nos estamos refiriendo a algo abstracto que esta ms all de
nuestra accin, algo que se realiza despus de nuestra accin
como una suerte de efecto lejano. No, los fines corresponden a las
acciones buenas que solicitan la adhesin de nuestra libertad. Por
esto el primer principio en el orden del actuar moral, principio que
estructura el actuar de cualquier hombre, es un principio activo
que suscita una decisin; el bien es realizar el mal a rechazar.

La conciencia tica, en cuya virtud nos sentimos responsables

directos de saber de la realidad nuestra, de los dems y de todo lo
existente, a fin de tener una idea clara de cmo comportarnos para
subsistir, crecer y alcanzar la felicidad, exige la posesin de una
inteligencia capaz de discernir lo verdadero de lo falso y de una
voluntad apta para tomar decisiones y ponerlas en prctica.

La

conciencia tica del hombre, unifica adems toda nuestra vida

ntima en una sntesis personal nica y singular.
Es al interior de esa conciencia que el hombre ha descubierto lo
que podemos llamar principios ticos fundamentales y que creo
han sido siempre universalmente reconocidos; preferir la vida a la
muerte; la verdad a la mentira, la salud a la enfermedad; la justicia
a la injusticia; la libertad a la esclavitud.
Estos

principios

ticos

fundamentales

aparecen

como

especificaciones de ese primer principio que nos indica: el bien es

hacer y el mal es a rechazar.
Son estos principios de accin que aseguran al hombre su vida
personal, familiar y social.

El hombre, en efecto, no es slo un

animal familiar o poltico por la necesidad de la ayuda recproca

para subsistir y educar, sino que tambin por la necesidad ntima
de comunicarse con otro de alma a alma a travs del lenguaje y
del amor.

El hombre es tambin social porque no puede hacer

nada sin predecir antes en su intimidad si ser aprobado o

rechazado por los otros, que para l son como otros yo mismos.
El bien moral tiene un atractivo tan grande para la conciencia tica
de la persona, que cuando lo vemos concretamente realizado en
personalidades morales excepcionales como Buda, LaoTse, o un
santo,

ninguno

de

nosotros

no

deseara

tener

las fuerzas

espirituales para, al menos por imitacin, acercarse a ese ideal. El

amor al pobre, al mal formado, al miserable, cautivan la conciencia
tica del hombre ya que tocan las fibras ms profundas de su ser,
y le exigen la mejor de sus energas y de su trabajo de hombre. Si
el hombre es capaz de morir por uno de esos valores es porque l
es ms grande que ellos.
La Medicina en su trato privilegiado con el hombre enfermo est
llamada hoy como siempre a descubrir estas verdades, ya que slo
as podr ser fiel a su misin noble y exigente.

El rol de la compasin como principio organizador de la

tica Clnica.
En medicina, como en cualquier otro mbito de accin del hombre,
la tica para ser operante, necesita que la voluntad est
rectamente orientada hacia el bien.

Y como lo decamos esta

orientacin se realiza concretamente en un acto de amor

voluntario que nos lleva a actuar el bien.

Este bien, como lo

subrayamos, no es algo abstracto sino que consiste siempre en

hacer algo bueno en otra persona de forma que ese otro yo
mismo se perfeccione.
Y as como los principios ticos de la medicina corresponden a una
particularizacin de los principios ms generales de actuar
humano, as tambin el amor se particulariza en medicina teniendo
como objeto el hombre enfermo quin por su patologa se
experimenta frgil temiendo la posibilidad de su desintegracin

como persona.

A este amor hacia el hombre enfermo lo

llamaremos compasin.

Por compasin entendemos el acto de

amor por el cual el mdico coincide con el sufrimiento del enfermo.

Los temores y esperanzas del paciente son sentidos como propias,
pero sin diluirse en ellas.
hablando

de

una

Al hablar de compasin no estamos

suerte

de

ensimismando en el puro afecto.

sentimentalismo

psicolgico

Estamos sealando una virtud

moral que como toda virtud est orientada al bien de la persona.

El fin de la compasin es ayudar real y efectivamente a ese
paciente individual que yo tengo la responsabilidad de cuidar.
La compasin nos lleva a coincidir efectivamente con el paciente
asegurando nuestro inters personal en l.

La compasin nos

motiva a estudiar y trabajar por el paciente.

disponible para l.

Nos hace estar

En definitiva nos comunica con ese sujeto

personal y no con su enfermedad o cualquier otra objetivacin que

nuestra razn terica nos pueda brindar.
Una actitud compasiva es adems el eje matriz que ordena y
jerarquiza los principios ticos guiando su aplicacin concreta en
tal o cual situacin. Cmo el mdico podra razonar ticamente si
en su corazn no habita el deseo de actuar en conformidad con el
mejor de los intereses del paciente?
La verdadera compasin es una fuerte energa que puede
conducirnos a orientar nuestros cuidados mdicos a los pacientes
ms difciles, a los discriminados, a los ms postergados.
Es evidente que estos aspectos no pueden ser transmitidos a los
estudiantes en una sala de clase. Su lugar natural est en una sala
de hospital o en un policlnico, ya que es ah donde la medicina y la
tica realmente existen y coexisten.

Por lo anterior, es importante considerar que la escuela de

medicina es una red de relaciones interpersonales entre docentes,
alumnos y pacientes, que para bien o para mal, posee un estilo
tico definido por la manera de vivir y el respeto a otros, por la
capacidad de ser justos y generosos, por nuestra manera de
enfrentar el error y la ignorancia.
Esta red de relaciones interpersonales es para el estudiante como
una segunda familia que ser siempre operante en la formacin de
su personalidad moral.

Deberamos mirar cada vez con ms

atencin las relaciones entre la formacin tica del estudiante y

estos aspectos estructurales de la vida universitaria y hospitalaria,
en particular, cuando se trata de una universidad que ha nacido
para

dar

testimonio

de

los

valores

actitudes

ticas

especficamente cristianas.
Tal vez as nos podamos acercar a lo que un cdigo de tica
propone como el principio fundamental de la tica Mdica a saber,
que los cuidados mdicos deben brindarse a todo paciente con
competencia tcnica y compasin respetando siempre la dignidad
del enfermo como persona, y de esta manera acercarnos mejor al
objetivo de esta escuela que es formar mdicos de ciencia y de
conciencia.

Biotica en el acto mdico

Dr. Francisco Escobedo
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.

Hoy

quiero referirme al Acto Mdico, como esa parte de la

actividad profesional del mdico cuando estando con el enfermo,

tiene que proceder a hacer el estudio clnico, a llevar a cabo el
diagnstico, a apoyarse en los exmenes de laboratorio y de las

pruebas de gabinete, radiografas, estudios de imgenes, y tomar

de todo ello, despus de un anlisis e interpretacin de la
informacin, una decisin de manejo del problema, una decisin
que comunicar al enfermo que a eso va, que eso est esperando y
de la cual l sabe que depende su futuro en aspectos de la salud y
en ocasiones en aspecto de su vida.
Esa entrevista, esa comunicacin entre el mdico y el paciente, es
dentro del ejercicio de la profesin mdica, uno de los momentos
ms trascendentes del quehacer mdico. El Acto Mdico es quizs
la esencia misma de la prctica mdica diaria. Es el momento de
la identificacin de pensamientos del profesionista que pone en
juego su saber, sus conocimientos, los recursos cientficos al
alcance y el sentir del enfermo con su preocupacin, sus dudas,
sus incertidumbres por el porvenir.
Si algo es trascendente en la accin y el pensamiento humano, es
hablar de tica, y si algo es importante en el quehacer profesional
del mdico, es su relacin con el paciente, representada en estos
momentos por o que estoy llamando Acto Mdico.
El paciente de la medicina es sorprendente, ha sido acelerado, la
incorporacin de la tecnologa ha llevado a la medicina a un
progreso cientfico no sospechado dcadas atrs. Pero el modo de
ejercer la medicina no siempre ha seguido el mismo ritmo.
Si pensamos en la tica como la disciplina que norma y juzga la
bondad o no de la conducta humana, todos los actos de la
profesin mdica deben quedar enmarcados dentro del propsito
que conduzca al beneficio del paciente.

Toda esa serie de acciones que implica el acto mdico, deben tener
siempre como objetivo primero y principal el proteger la vida y el
proteger la salud de aquel que acude a solicitar la ayuda.
Cumplir con ello es la Responsabilidad Mdica.
La conducta profesional debe estar regida por la congruencia entre
el pensamiento, la intencin y el comportamiento.
El beneficio del paciente debe ser siempre la luz que ilumine en el
momento de las decisiones, nunca mezclarlas, ni nunca relegarlas
atrs de motivaciones e intereses de otra ndole que puedan
desvirtuar el principio central del ejercicio profesional.
La relacin mdico-paciente es uno de los puntos clave del
ejercicio de la medicina.
Todo mdico debe tener como motivo de su actividad, como
objetivo primordial, el dar al enfermo la mejor atencin que los
recursos y circunstancias pueden ofrecer.
Para ello, el mdico necesita tener conocimientos de su profesin,
y actualizarlos continuamente para seguir el paso del progreso
mdico.
En pocas ramas del conocimiento, los progresos y cambios se
suceden

con

tanta

rapidez,

las

ideas

se

renuevan

constantemente como en la medicina ms en aos recientes-; por

tanto, aquel que deteniendo su estudio se dedique a aplicar lo que
ya sabe, en poco tiempo caer en un nivel mediocre, nivel de
ignorancia.

La ignorancia supina, ignorancia culpable, por no

saber lo que se debe saber para actuar, lo lleva a la ineficacia,

atentando contra los derechos del enfermo. El mdico debe actuar

profesionalmente, con capacidad intelectual, con un acervo de
conocimientos como corresponde a su nivel profesional, y debe
estar informado de los avances mdicos, tecnolgicos y de la
evolucin actualizada en la medicina.
Con todos esos conocimientos, al mdico le toca decidir: estudiar
acuciosamente al enfermo para estar cierto de la severidad del
trastorno patolgico; aplicar tcnicas, en ocasiones complejas y
costosas que indiquen el estado funcional del cuerpo o que sealen
la magnitud del dao en determinados rganos; buscar la
fundamentacin cientfica para as llegar a la conclusin de cmo
actuar.

Con ese fin se explora clnicamente y en repetidas

ocasiones al enfermo, sus reflejos, sus reacciones; se practican

EEGs y EKGs; se efectan muchas veces innumerables exmenes
de laboratorio y radiografas, se recurre a veces a sofisticados y
complejos

estudios,

tomografas

computadas,

resonancias

magnticas. Se busca mediante todos esos estudios, el conocer a

fondo el estado del enfermo y confirmar su estado de salud.
Siente entonces el mdico que ha alcanzado una meta: ha llegado
hasta poder decir que un rgano o sistema, o varios de ellos estn
afectados;

que

ese

hombre,

que

ese

organismo

presenta

determinadas lesiones; con lo que conociendo las alteraciones

anatomofuncionales del cuerpo, parece que se est en condiciones
de decidir en ciencia y conciencia sobre la salud de un enfermo.
Pero qu ha hecho el mdico por conocer la otra parte del
enfermo, o sea el espritu? Qu sabe de sus reacciones
emocionales? De sus inquietudes intelectuales, de sus gustos, de
sus intereses, de sus planes?

Se ha preocupado por saber qu tanta significacin tiene para esa

persona su dolencia?
Se ha preguntado acaso por la necesidad que puede sentir ese
enfermo de vivir en mejores condiciones, con algo de mejor
capacidad fsica e intelectual, quizs para resolver sus personales
asuntos, para terminar alguna obra inconclusa, para cumplir con la
necesidad

responsabilidad

de

su

trabajo,

para

dictar

recomendaciones a su familia, para una ntima conciliacin de su

espritu, intentando seguramente continuar su vida?
Todos estos componentes espirituales tienen una gran importancia,
y tambin influyen y juegan un papel trascendente para conformar
la imagen total del enfermo y, con ella en las manos, el mdico
tomar mejor su decisin.
Para ello, con la finalidad de tomar decisiones, el mdico no puede
ignorar el sentir propio del enfermo, el de sus familiares, y el de la
sociedad a que pertenece.
En el Acto Mdico el profesionista debe explicar al enfermo con
total amplitud y claridad la situacin de salud que encuentra, y
proponer los planes de manejo para resolverla, respetando siempre
la dignidad del paciente como ser humano y acompaando toda
informacin con la carga sentimental humana y el espritu de
compasin adecuado, entendiendo al que sufre.
Teniendo

presente

cumpliendo

con

los

postulados

ticos

generales, contando con los conocimientos cientficos necesarios

exigidos por la poca, brindando al paciente la atencin mdica
con los mejores recursos que las circunstancias permitan.

Las

decisiones mdicas, y las acciones mdicas, slo tendrn un

camino. El camino que dicta el principio rector bsico de que el

Acto Mdico debe buscar el beneficio para el paciente, sobre
cualquier otro aspectos o circunstancia, y debe lograr ser una
ayuda til para el enfermo, respetando los derechos, la vida y la
dignidad del propio enfermo, de sus familiares y de todos los
involucrados en el acto mdico.

Conclusin
En fin, como mdicos humanistas, convencidos y respetuosos de la
Biotica, es necesario reflexionar todos estos aspectos, analizarlos
con un enfoque ms amplio, con un concepto filosfico del sentido
de la salud y la enfermedad en la vida humana, en la vida general,
y del papel del hombre profesionista en lo que hemos llamado Acto
Mdico.

Y si por otro lado se tiene el convencimiento total de

haber empleado todos los recursos y de haber empeado todos los

esfuerzos a favor y en beneficio del enfermo, actuando con lealtad,
una de las ms altas virtudes del hombre, que implica integridad y
honestidad cuidando su organismo, su cuerpo, protegiendo su
salud y su vida y entendiendo su espritu y su personalidad,
cuidando al ser en su integridad total, si se ha tomado en cuenta
todo ello, si ha actuado con fortaleza, con esa firmeza de alma con
la que se vencen las dificultades, las decisiones del actuar mdico
sern ms claras, ms definidas, cumpliendo la Biotica y sern
por tanto acciones valiosas al respetar la dignidad de los dems
para su Salud y su vivir.

BIOSEGURIDAD
INTRODUCCIN:
El concepto de bioseguridad se estableci con el propsito de reducir el riesgo
de transmisin de microorganismos de fuentes reconocidas, o no de infeccin, en
servicios de salud vinculados a accidentes por exposicin a sangre y fluidos corporales.
Sin embargo otros autores ampliaron el concepto, y lo definieron como un sistema de
conocimientos, actitudes y prcticas que promueven la prevencin de accidentes
laborales en el campo de laboratorio y prctica mdica, o bien como una doctrina del
comportamiento que compromete a todas las personas del ambiente asistencial con el
fin de disear estrategias que disminuyan los riesgos(1,2,3).
En el campo de la ciruga deben considerarse diferentes riesgos a los que se
expone el profesional durante una intervencin quirrgica y en el desempeo de su
labor, pues si bien algunas dcadas atrs una pequea herida ocasionada por un bistur ,
o un pinchazo de aguja, no producan mayor complicacin que el dolor leve del
momento, en la actualidad el aparecimiento de enfermedades como el SIDA y el
aumento en la incidencia de hepatitis B y C han hecho necesaria la implementacin de
medidas universales de prevencin, que deben practicarse en forma general y
permanente, ya que el profesional deber considerar siempre la presencia de
contaminacin en cualquier material biolgico que manipule. No se debe olvidar que la
proteccin se orienta tambin al contacto con otros microorganismos, la exposicin a
gases u otros materiales voltiles utilizados principalmente en anestesia, o bien al
manejo del material o instalaciones quirrgicas(4).

Por lo antes expuesto, el personal de salud, quirrgico y clnico, as como los

servicios de apoyo de un hospital, deben conocer y comprometerse al cumplimiento de
medidas bsicas de bioseguridad que les permitan desenvolverse en un ambiente seguro.

CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS:
1. Enfoque de Riesgos para el personal:
En varios pases del mundo se han facilitado estadsticas que demuestran la
prevalencia de accidentes y enfermedades profesionales, siendo el riesgo ms
importante la exposicin del trabajador salubrista a patgenos presentes en la sangre
del paciente o usuario, ya que se han reportado casos que evidencian contactos con
al menos 20 microorganismos distintos. Pero son los virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH), Hepatitis B (VHB) y Hepatitis C (VHC) los que ms importancia
epidemiolgica muestran por su alta capacidad infectiva al ser transmitidos
mediante la salpicadura de sangre u otros fluidos que afectan superficies mucosas, o
bien los pinchazos con agujas y heridas con bistur al realizar procedimientos
invasivos. No deben desestimarse otros grmenes presentes en la sangre u otros
fluidos biolgicos como el Treponema Pallidum (Sfilis), Plasmodium (Malaria),
Borrelia, Ricketsia, virus hemorrgicos como el Ebola, virus de la Rubola,
Tripanosoma cruzy y Toxoplasma gndii(5).
Las tasas porcentuales que describen el riesgo de contacto entre el trabajador de
salud y fluidos corporales durante procedimientos invasivos varan entre 1 y 10%
segn distintos estudios realizados

(5,6,7)

. En un trabajo desarrollado en el Hospital

General de San Francisco se describi que el riesgo de exposicin en

procedimientos quirrgicos se incrementaba cuando stos se extendan por ms de
tres horas, o bien la hemorragia sobrepasaba los 300ml. O cuando la ciruga que se

realizaba era de ndole vascular o ginecolgica, a la vez, exponan que el

conocimiento previo de que un paciente fuera VIH positivo no incrementaba ni
disminua el riesgo de exposicin(8). En Guatemala, un estudio realizado en el
Hospital Roosevelt y Hospital General San Juan de Dios en el ao de 1993 mostr
que ms de la mitad del personal del departamento de ciruga encuestado haba
padecido contactos directos con fluidos biolgicos. Otro dato importante era que el
total de las lesiones de todos los departamentos estudiados haban ocurrido en
horario nocturno, el entrevistado report en ese momento un estado de cansancio, no
haber utilizado guantes y faltaba el equipo requerido para desarrollar su actividad.
Los objetos causantes de las lesiones, en orden de importancia fueron, agujas
hipodrmicas, agujas de sutura y bistur. En cuanto a las actividades que se
realizaban previamente al accidente se reportaron realizacin de suturas,
caterizacin venosa y retapamiento de agujas. En dicho trabajo se estim frecuencia
anual de l69.7 lesiones accidentales por cada 100 encuestados(9).
Se ha determinado que en el mbito hospitalario la tasa de accidentes es el doble
del promedio encontrado en otras instituciones, ya que adems de las enfermedades
transmisibles deben valorarse riesgos como gases, polvos y niveles de radiacin en
el ambiente, por lo que la asistencia sanitaria debe ser ptima en este nivel. Se
menciona que entre 65% y el 70% de accidentes por exposicin a sangre y fluidos
corporales afectan al personal de enfermera(7).
En este sentido, la exposicin del profesional a riesgos puede clasificarse en
cuatro categoras (Cuadro No. 1), de las cuales depender el manejo posterior que se
le brinde al paciente.
Las enfermedades infecciosas constituyen uno de los principales riesgos para el
personal que labora en ciruga, tanto por la alta posibilidad que un paciente enfermo
infecte al profesional, como por el descuido en medidas de seguridad durante la
atencin del mismo(2,4). Entre ellas tenemos:
Tuberculosis: (TB) En la actualidad se siguen presentando casos espordicos de TB
en personal de salud que se ha visto expuesto a pacientes infectados, mostrando
pruebas de tuberculina ampliamente positivas con radiografas de trax anormales.
Se ha determinado que en mdicos estadounidenses la incidencia de pruebas de
tuberculina positivas es por lo menos el doble de la prevista, inclusive en algunos
casos la reaccin es seis veces superior a la de personal no expuesto. De tal forma
que se recomienda brindar un control adecuado del personal que incluya exmenes

mdicos de deteccin permanente, radiografa de trax y un control del estado de

inmunidad mediante pruebas de tuberculina(10,11).
Hepatitis: Paradjicamente la hepatitis es una de las enfermedades ms comunes
que constituyen un riesgo para el cirujano y personal quirrgico, aun cuando existen
vacunas con comprobada eficiencia (90 a 95%) para prevenirla en el caso de la
Hepatitis A y B. Pero esto es debido al desinters del personal en inmunizarse, claro
ejemplo es el estudio realizado en Guatemala en hospitales nacionales, de 555
personas encuestadas, el 12.4% refiri estar vacunado contra hepatitis B, en
contraposicin con 87.4% restante. En el caso de la hepatitis C, no existe vacuna
con eficacia comprobada, y esta se encuentra an en fase de investigacin(5,9).
No obstante, este virus, principalmente el de tipo B, sigue constituyendo un riesgo
grave para la salud del profesional, principalmente por su alta capacidad infectiva,
puesto que solo es necesario un mililitro de sangre de un enfermo crnico, diluido
100 millones de veces para conservar todava su poder infeccioso, por lo que se
calcula que un pinchazo accidental con una aguja utilizada en un paciente trae como
consecuencia entre 17% y 30% de posibilidades de quedar infectado dependiente si
el paciente fuera HBeAg (+) o HbeAg (-)

(5,12)

. Se han reportado brotes graves en el

Reino Unido, Bulgaria y Dinamarca por contacto profesional con este virus(13). Se ha
definido que existe cierta proporcionalidad entre el nivel de antgeno superficial de
hepatitis B (HbsAG) en el suero y el poder infeccioso del husped. Debe
considerarse que el potencial infectivo de este virus puede conservarse en otros
fluidos corporales distintos a la sangre, ya que se ha vinculado la transmisin
profesional de esta enfermedad por entrar en contacto con saliva, sudor o lgrimas, lo
que antes no se haba considerado (14,15,16).
En el caso de la Hepatitis C, el riesgo de adquirirla es ampliamente menor con
relacin a la B, principalmente porque la va de transmisin clsica de este tipo de
virus es la transfusin sangunea y son pocos los casos que han reportado otra va, de
hecho, el riesgo de transmisin de HCV por accidente es del 4 10%, dependiendo si
el seguimiento del personal se realiza con medicin de anticuerpos (ELISA) o por
deteccin del virus circulante a travs de reaccin en cadena de polimerasa (PCR).
Pero el problema radica en que el 50% de los casos evolucionan a la cronicidad por
lo que pueden transformarse en cirrosis o hepatocarcinoma, y esto obliga a

preocuparse por prevenir los contactos an cuando no existen medidas establecidas

para su manejo (5,17,18,19).
Sndrome de Inmunodeficiencia Humana: Desde la descripcin de este sndrome en
1981 se ha reportado un alza alarmante en la aparicin de nuevos casos a nivel
mundial. Sin embargo, la transmisin parenteral de VIH a personal mdico y
paramdico ha recibido considerable inters, principalmente por la seroconversin
que ha sido documentada a travs de la exposicin mucocutnea con sangre
contaminada en procedimientos invasivos. El primer caso documentado en este
sentido es el de una enfermera britnica en 1985. Con el correr del tiempo se han
incrementado en forma significativa estos casos, y destaca el de un profesional de
salud uruguayo que en 1996 sufri un accidente con una aguja contaminada, y a
pesar de recibir la profilaxis, segn los esquemas que se mencionarn adelante,
present seroconversin a los tres meses. En todo el mundo, desde 1981, se han
reportado 88 casos por accidentes laborales. En Guatemala, no se han documentado
casos por transmisin profesional. Para junio de 1,999 Centro de Control de
Enfermedades de Estados Unidos haba reportado que 191 trabajadores
estadounidenses estaban infectados al haberlo adquirido ocupacionalmente; de estos
191 casos, 55 conocan la fuente directa a la que estuvieron expuestos; 47 haban
sido infectados por exposicin percutnea y 5 por contacto con mucosas de fluidos
infectados. El resto no conoca la fuente de la infeccin(5,20).
La infectividad del virus depende principalmente de dos factores: el primero es la
cantidad de volumen transfundido, y la segunda, la concentracin y viabilidad del
virus en el fluido. De esta cuenta hasta el momento no se han reportado accidentes en
episodios vinculados a saliva, lgrimas, orina y sudor; pero si son de alto riesgo el
semen, las secreciones crvico-vaginales y la sangre, aunque la concentracin del
virus en el plasma es diez veces menor que en las clulas mononucleares. Se reportan
valores probables de transmisin del virus por inoculacin mucocutnea (lase lesin
o pinchazo con instrumental contaminado) que van de 0.005 a 0.30% aun cuando se
conoce la existencia de VIH 2, de menor virulencia que VIH 1. Otros estudios han
demostrado que el riesgo de infeccin vara entre 1 en 250 a 1 en 400 exposiciones
percutneas, aunque el riesgo es menor despus de cortes con agujas slidas o bistur
en comparacin con las agujas acanaladas, lo que se relaciona directamente con la
cantidad de sangre inoculada(9,21,22,23). La utilizacin de guantes en el momento del

accidente constituye una disminucin en los porcentajes de seroconversin del

afectado segn se ha comprobado(8).
Otras Enfermedades Transmisibles: Tanto el cirujano como el personal que labora en
apoyo del mismo deben tomar en cuenta que no nicamente el SIDA, la tuberculosis
o la hepatitis pueden constituir un riesgo significante para su salud, tambin hay otro
tipo de enfermedades que, si bien su capacidad infectiva es menor que la de las
enfermedades ya mencionadas, s pueden ocasionar daos considerables en la salud
del profesional. De tal forma que se tienen que tomar en cuenta enfermedades virales
como la Rubola o la infeccin por Citomegalovirus, principalmente cuando exista
riesgo de exposicin de mujeres embarazadas, pues se ha comprobado la alta
incidencia de anormalidades congnitas relacionadas con estas enfermedades. Otro
virus de contagio frecuente es el herpes virus, principalmente al entrar en contacto
con lesiones en la superficie de la piel de los pacientes al movilizarlos antes o
despus de los procedimientos, ya que puede ocasionar infecciones ulcerosas
molestas y dolorosas. En las regiones tropicales los virus hemorrgicos suelen tener
elevada incidencia por lo que es recomendable tomar las medidas necesarias, ya que
existen algunos como el Ebola, cuya letalidad es muy alta(24,25).
En cuanto a enfermedades bacterianas se deben considerar principalmente las
Anginas estreptoccicas y los Fornculos causados por estafilococos, que si bien su
naturaleza es benigna no debe desestimarse en cuanto a medidas preventivas. La
Sfilis, cuyo riesgo de infeccin se incrementa al entrar en contacto con lceras
ocasionadas por su fase chancroide, deben estar siempre presentes en la mente del
personal quirrgico. Por ltimo no deben olvidarse lo parsitos, principalmente
aquellos de tipo hematfago, ya que al entrar el personal en contacto con sangre
contaminada, stos pueden transmitirse fcilmente y ocasionar enfermedades como
la Malaria o la enfermedad de Chagas, en el caso del Plasmodium o el Tripanosoma
respectivamente, cuyas complicaciones pueden ser fatales para la vida del
infectado(6,7).

2.Enfoque de Riesgo para el Usuario:

Es importante recordar que la bioseguridad incluye tambin la proteccin del
usuario de los

servicios de salud, en este caso el paciente quirrgico deber ser

protegido de los riesgos ocupacionales o institucionales que se encuentren a su

alrededor durante su estancia intrahospitalaria. El potencial infectivo del personal se
considera de vital importancia y as el control que deber tenerse sobre trabajadores
enfermos, ya que hay casos de cirujanos VIH positivos que continan ejerciendo; y
existen antecedentes alarmantes, como el caso de una paciente norteamericana que
posiblemente adquiri el VIH por una exposicin durante un procedimiento de
ciruga odontolgica por parte de su mdico

(20)

. Tambin se tiene el caso bien

documentado de un cirujano dentista que transmiti el VIH a seis de sus pacientes

(23)

En cuanto a la transmisin de otras enfermedades se ha documentado la de Hepatitis

B por parte de cirujanos infectados a sus pacientes, determinndose la fuente de
infeccin al encontrarse compatibilidad molecular entre los distintos virus aislados
en cada paciente mediante tcnicas de inmunoensayo, an cuando en muchos de los
casos no se ha determinado el momento especfico o causa de la transmisin,
teniendo como nico hallazgo inadecuado control de infecciones por parte de los
galenos en su desempeo (14,15,16).
En el caso de la Hepatitis C, existe un caso mdicamente documentado en el cual
existi

transmisin inicial de un paciente hepatpata crnico a un tcnico de

anestesia, y posteriormente la transmisin del virus por parte del tcnico a cinco
pacientes durante la realizacin de procedimientos quirrgicos. Determinndose que
la va probable de transmisin fue una herida en la mano derecha del anestesiologo,
mal protegido, lo que propici la contaminacin por partculas en aerosol con los
fluidos de los pacientes, favorecido por la no utilizacin de guantes por parte del
profesional (18). Otros casos de Hepatitis B se han reportado en cirugas de alto riesgo
donde existe exposicin grande de sangre del paciente con fluidos corporales del
cirujano (sudor, saliva, etc.), lo que puede originarse en las cirugas mayores, como
por ejemplo las cardacas (19).
Las medidas de bioseguridad para con el paciente van enfocadas a que ste no
tenga complicaciones post-quirrgicas, que comnmente se deben a infecciones del
sitio operatorio,
Las que estadsticamente se encuentran aproximadamente en cantidades de 500,000
por ao, de 27 millones de procedimientos quirrgicos realizados en los Estados
Unidos. El resultado es un aumento de los costos por larga hospitalizacin, segn lo

descrito en 1999 por el Centro de Control de Enfermedades (The Center for Disease
Control and Prevention CDC)

(26)

. En los cultivos realizados en este tipo de

infecciones predominan microorganismos residentes en la flora normal de la piel del

ser humano, tales como Stafilococo aureus y algunos tipos de estreptococos que por
excesiva manipulacin de los tejidos, o malas prcticas, pueden alcanzar niveles de
colonizacin que activan el potencial patognico

(27)

, principalmente favorecido por

medidas higinicas inaceptables por parte del personal del quirfano, que transporta
estos microbios en lesiones de su piel, cuero cabelludo o superficies mucosas,
generalmente la nasal

(26)

. A este respecto, un estudio realizado al personal laborante

del Hospital Pedro de Betancourt, en Antigua Guatemala, demostr que el 38% del
personal del rea de quirfanos era portador nasal asintomtico de Stafilococo
aureus, lo que se relaciona directamente con el riesgo de infeccin nosocomial con el
paciente

(28)

. En otro reporte del departamento de ciruga de la Universidad de

Virginia realizado en el ao 2000, se determin que de 2,457 infecciones postquirrgicas encontradas en ese hospital, 2000 eran producto de mal manejo
hospitalario, por lo que hacan nfasis en la importancia de implementar un buen
sistema educativo para evitar este tipo de complicaciones (29).

3. Enfoque de Riesgo para el personal de salud y el usuario:

Dentro del concepto de bioseguridad deben abarcarse tambin todos los aspectos
que en

relacin al ambiente quirrgico puedan afectar negativamente al persona de

salud, incluso a pacientes, por lo tanto, debe prestarse atencin al espacio fsico,
incluyendo riesgos qumicos y fsicos, a los servicios mnimos para una correcta
funcionalidad, la limpieza e higiene del rea y la capacitacin adecuada del personal
en funciones, sin olvidar que el trabajo en ciruga en una interaccin
multidisciplinaria entre mdicos, estudiantes, enfermeros y personal de anestesia (2).
Los principales riesgos al entrar en contacto con substancias qumicas dentro del
hospital incluyen las quemaduras, explosiones, efectos irritantes, corrosivos,
sensibilizantes, txicos, teratognicos, mutagnicos, carcinognicos, alteraciones de
la conducta, etc. Incluso los materiales utilizados se han clasificado de acuerdo a
toxicidad, capacidad inflamable, irritacin o corrosividad. La forma de contacto suele
ser cutnea o mucosa, inhalacin o ingestin, en algunos casos (2).

Se han documentado daos mayores ocasionados por la poca atencin prestada a

este tipo de riesgos, tal como la explosin de gases utilizados en anestesia en el
quirfano de un hospital chileno que ocasion la muerte y mutilacin de varios
mdicos (4). La exposicin a qumicos tambin se considera un perjuicio considerable
para las personas que lo sufren, como en el caso de los protsectores en autopsias,
quienes sufren exposicin a repeticin con cantidades insalubres del qumico
cianida, que utilizan en los tejidos que disecan, y que por mala ventilacin se
concentra y queda en el ambiente, lo que representa peligro de consecuencias nocivas
para la salud de los trabajadores (30).
En los Estados Unidos se calcula que al menos 250,000 trabajadores se exponen a
gases anestsicos en quirfanos, salas obsttricas, de anestesia y recuperacin y en
consultorios dentales, encontrndose en ellos valores por encima a los lmites
aprobados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo de EUA,
principalmente en lo que se refiere a los anestsicos halotano, ter y xido nitroso(2).
En relacin a los antispticos se considera que 75,000 trabajadores sanitarios se
mantienen en contacto con stos, ya sea en labor de fabricacin de instrumental
quirrgico o bien en la esterilizacin del mismo; aun cuando se exponen a cantidades
excesivas de este tipo de qumicos, lo que ms dao ocasionan son el xido de
etileno, hexaclorofeno y formaldehdo(3).
Existe otra variedad de riesgos en el mbito quirrgico de ndole mecnico y/o
fsico que incluye, entre otros, radiaciones ionizantes, ruido, temperatura y
electricidad. En cuanto a esto, la Comisin Internacional de Proteccin contra las
Radiaciones (CIPR) pone regularmente al da sus normas acerca del lmite de
exposicin del personal respecto a la dosis que puede tolerar el cuerpo humano, en
tanto la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado manuales de
prevencin para ser aplicados tanto a nivel hospitalario como en clnicas dentales(1).
La temperatura ha tenido estrecha relacin con los riesgos profesionales, puesto
que a nivel hospitalario las salas de calderas y los quirfanos suelen manejar
temperaturas elevadas en relacin con el resto del hospital. De tal forma que un
estudio hecho en Checoslovaquia mostr que el personal que trabaja en rea de
quirfanos pierde cerca de 1500 gramos de peso por turno de trabajo; por otra parte
se ha comprobado que condiciones hipotrmicas en una sala de operaciones pueden

favorecer la disminucin de la temperatura corporal del paciente, y con esto

favorecer la aparicin posterior de infecciones post-operatorias (31,32).
La aplicacin de la bioseguridad en el campo quirrgico necesita de la creacin
de un sistema adecuado de barreras, que complementado con un seguimiento
correcto de normas bsicas permita brindar seguridad al personal hospitalario.

PREVENCIN A LA EXPOSICIN EN LOS PROFESIONALES EN CIRUGA:

Toda medida preventiva debe estar enmarcada dentro de los principios que
fundamentan la bioseguridad en todo nivel, stos pueden resumirse en tres postulados:
*Universalidad: Se debe involucrar al personal y pacientes de todos los servicios, an
sin conocer su serologa; debiendo seguir todas las recomendaciones estndares para
prevenir exposicin a riesgos.
*Barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre u otros
fluidos en potencia contaminantes u otras substancias nocivas, mediante la utilizacin
de medidas o materiales que se interpongan al contacto de los mismos.
*Medios de eliminacin de material contaminado: Se refiere al conjunto de dispositivos
y procedimientos adecuados por medio de los cuales el material utilizado en la atencin
del paciente se elimina sin riesgo(1,33).

1. Universalidad: La universalidad incluye el establecimiento y clasificacin de las

reas de toda

instalacin para enmarcarlas como de alto, mediano o bajo nivel de

contaminacin y pueden sealizarse empleando los colores del semforo (rojo,

verde, amarillo). De tal forma que las reas de color rojo deben subclasificarse en
cuatro niveles de atencin:
A. Nivel I: Area con material poco contaminante o infeccioso, agentes que
ordinariamente causan enfermedades en humanos.

B. Nivel II: Material contaminante o infeccioso, apropiado para agentes que causan
enfermedad en humanos pero con potencial de transmisin limitado como el
VIH.
C. Nivel III: Manejo de material altamente infeccioso o muy nocivo, como agentes
transmitidos por va respiratoria y que causan infeccin severa o fatal, o
qumicos muy txicos.
D. Nivel IV: Material altamente infeccioso. Se utiliza en el diagnstico de agentes
exticos que ocasionan enfermedad letal, cuya transmisin puede darse por
medio de aerosoles, para stos, no existen vacunas o terapia conocida(33).
2.

Barreras: Debe considerarse a las barreras como procesos fsicos y/o qumicos o
prcticas que ayudan a impedir la propagacin de microorganismos infecciosos de
usuario a usuario, o bien el contacto del personal o el paciente con factores qumicos
o fsicos nocivos presentes en el rea hospitalaria.
Al hablar de barreras en ciruga debemos considerar lo siguiente:
A) Medio Ambiente en Sala de Operaciones: El diseo fsico del rea debe cumplir
con requerimientos mnimos: los quirfanos deben estar agrupados en una sola
planta y constituir una unidad funcional independiente. Cada quirfano debe
tener una superficie no menor de 30 mts 2 . Mientras las cirugas mayores
requerirn una superficie que supere los 35mts2. Los pisos y paredes tendrn la
caracterstica de ser antiestticos, de material plano, impermeables, inalterables,
duros y resistentes con esquinas redondeadas que faciliten su limpieza, ya no se
recomienda el uso de azulejos pues en las uniones de los mismos se favorece el
crecimiento bacteriano. El techo deber tener una altura de 3mts a partir del
piso. Deben establecerse piletas distintas para el lavado de manos y el lavado del
instrumental, con dispensadores adecuados de jabn antisptico. El mobiliario y
equipo, de preferencia, contarn con mesadas colgantes para su depsito que
deber reponerse o recambiarse posterior a cada ciruga. En condiciones ideales
se debe mantener un rea especfica para el almacenaje temporal de ropa o
equipo contaminado. Los cestos o bolsas para residuos deben ser de color rojo
de 60 micrones de espesor, cerradas con doble nudo. Todos los antispticos se
mantendrn almacenados en envase hermtico dentro de la sala (27).
B) Circulacin: La circulacin entre quirfanos y el resto del hospital se deber
delimitar adecuadamente. As, la circulacin interna se clasificar por tres reas:

libre, semirrestringida y restringida. La primera ser exclusiva para baos,

vestuarios, ingreso de pacientes, equipo y sala de recuperacin. La
semirrestringida se destinar para la induccin anestsica, el estar del personal,
el lavado quirrgico y el almacenamiento de vestido y equipo. Por ltimo, el
rea restringida se refiere al interior de los quirfanos, donde las condiciones
aspticas deben ser ptimas(2,27).
C) Humedad y Temperatura: Debe mantenerse una temperatura estable entre los 20
y 24 grados centgrados, mientras la humedad de los quirfanos estar en el
rango del 30 al 60%. Es importante que la temperatura corporal del paciente se
mantenga en niveles por encima de los 34.7 C +/- 6 C, para evitar la
recurrencia de infecciones post-operatorias. En cuanto a la ventilacin, debe
conservarse esta con presin positiva en relacin a los corredores y reas
adyacentes, efectundose un mnimo de 15 recambios de aire por hora, aunque
se describen valores que van de 16 a 20 recambios, o bien de 20 a 25 por hora.
El aire debe ingresar en la parte alta del quirfano y tener una salida en el nivel
inferior del mismo. No se recomienda la utilizacin de flujo laminar, pues no se
ha notado beneficio significante en la utilizacin del mismo (26,27).
Otro detalle importante es limitar al mnimo el nmero de personas que ingresa a
SOP, ya que el nivel microbiano en el quirfano es proporcional al nmero de
personas que circulan en el mismo, pues se ha demostrado la presencia de
estreptococos beta hemolticos y estafilococos aureus en niveles elevados
cuando interviene demasiado personal en los procedimientos. La utilizacin de
filtros de aire es muy til en cuanto a la ventilacin del rea (2,26,27,31).
D) Vestimenta Quirrgica: La vestimenta quirrgica incluye la utilizacin de ropa
exclusiva para el rea de quirfanos, y el uso de accesorios como guantes,
mascarillas, gorros y anteojos protectores como mnimo, ms la utilizacin de
batas impermeables o escafandras cuando se requiera, aunque en el caso de estas
ltimas es raro su uso. En el caso de la camisa y pantaln se ha recomendado
que su uso sea exclusivamente dentro del rea de quirfanos, pudiendo ser de
tela u otro material lavable; adems para evitar riesgo de contacto la camisa
deber utilizarse siempre dentro del pantaln. Las batas quirrgicas estriles
tienen como funcin principal crear una barrera antisptica entre el sitio de la
incisin quirrgica y el cirujano y su entorno, en el caso de que estas no sean

desechables y sean de material lavable se recomienda que su lavado se realice

dentro del rea de quirfanos en condiciones ideales para tal fin. Tanto las batas,
pantalones y camisas, si son de tela, deben estar confeccionadas con tres capas,
triple tableado y tiras ubicadas en forma vertical, hacia arriba y hacia abajo para
as evitar la filtracin de microorganismos a travs de ellos; siendo estas reglas
tambin aplicables para la elaboracin y uso de las mascarillas. Actualmente se
ha innovado con equipos especiales que cuentan con mascarillas que traen
incorporado material plstico transparente que ayuda a proteger la cara y ahorran
la utilizacin de lentes(26,27,32,33).
Los guantes a utilizar deben ser estriles y de preferencia no deben de utilizarse
ms de una vez, puesto que al ser reesterilizados pueden sufrir rompimientos de
tamaos milimtricos que permitan el paso de patgenos. A la vez la presencia
de lesiones en la mano del personal, tipo dermatitis o eczemas, etc., son
contraindicaciones para ingresar al quirfano, a no ser que el afectado cubra
adecuadamente la herida o lesin antes de colocarse el guante. El material ms
utilizado en la elaboracin de los guantes es el Ltex, y es importante recordar
que aproximadamente entre el 10 y 12.5% de las reacciones anafilcticas que se
producen anualmente son a consecuencia del contacto con el ltex, debido a las
protenas que se encuentran en este material, de hecho, desde 1988 se han
reportado aproximadamente 1000 casos de alergia o reacciones anafilcticas a
productos mdicos que contienen ltex por la Administracin de Drogas y
Alimentos de Estados Unidos (US-FDA), y un estudio de 1994 demostr que el
6% de los donantes voluntarios de sangre mostraron un incremento de los
niveles de anticuerpos IgE anti-ltex , lo que los coloca en riesgo de desarrollar
alergia contra el mismo. En algunos casos las reacciones anafilcticas
producidas por el contacto con ltex pueden ser letales, y por ello es importante
considerar otras alternativas en cuanto a la utilizacin de guantes en personas
sensibles a este material (personal quirrgico y pacientes), as se ha
recomendado el uso de guantes de ltex sinttico, que no contienen protena
vegetal que es el principal alrgeno reconocido, o bien se recomienda no utilizar
talco previo al acto quirrgico para evitar la aerolizacin de la protena; otras
medidas incluyen la medicin de los niveles de alergenos en guantes y otros
productos a base de ltex previo a su comercializacin(34,35,36,37).

Diversos estudios realizados principalmente en Estados Unidos han concluido en

que la utilizacin de doble guante disminuye considerablemente el riesgo de
contacto del cirujano con material contaminado, an cuando esta tcnica
disminuya la sensibilidad y habilidad del mdico(38,39) .
Los gorros deben ser parte importante en la vestimenta del personal, ya que
actan como barrera impidiendo que clulas descamadas del cuero cabelludo o
bien cabello desprendido del mismo transporten bacterias residentes a las
superficies del campo operatorio

(27)

. Mientras tanto, los lentes impiden el paso

de fluidos procedentes del paciente hacia los ojos del personal, por lo que el uso
de lentes junto a la utilizacin de la mascarilla aumenta la seguridad del
cirujano, sobre todo, en situaciones en dnde la utilizacin de instrumental de
mecanismo rotatorio favorece la contaminacin por aerosoles y microgotas

(40)

Adems protege a la inversa, es decir, evita el paso de saliva, lagrimas o sudor

del cirujano al paciente.
Por ltimo los zapatos deben ser cmodos, con suela blanda, pero gruesa, que
impida que un aguja accidentalmente tirada en el suelo la atraviese y pinche la
superficie de la planta del pie(26,27) .
E) Lavado de manos del personal quirrgico y preparacin de la piel del paciente:
Idealmente el lavado de manos debera hacerse antes y despus de cualquier
procedimiento invasivo. Especficamente en el rea quirrgica deber realizarse
en un rea especfica para tal efecto y por lo general deber durar no menos de
cinco minutos , aunque el tiempo ideal del lavado quirrgico es desconocido, y
estudios recientes han demostrado que de 2 a 5 minutos es eficiente para reducir
el conteo bacteriano de las manos. La tcnica incluye abarcar hasta los codos,
con las manos hacia arriba para que el agua de deslice de arriba para abajo y con
la ayuda de un antisptico adecuado (amplio espectro, rpida accin y con efecto
residual que persista) como por ejemplo iodopovidona o gluconato de
clorhexidina al 4%. Despus del primer lavado y entre procedimientos bastar
un tiempo entre aproximadamente 3 a 5 minutos de relavado en las mismas
condiciones. El uso de talcos posterior al lavado es controversial, ya que este no
es esterilizado y en el caso de existir fisuras en el guante pueden contaminar el
campo quirrgico(27).
En cuanto a la preparacin del paciente, se recomienda que sea baado antes del
procedimiento con un antisptico de eleccin, haciendo nfasis en los pliegues,

como ingle, axila y ombligo. As al estar ya en el quirfano, se volver a limpiar

el rea operatoria, para lo cual se emplear jabn que se enjuagar para proceder
a la aplicacin del antisptico en crculos concntricos que evitarn la
recontaminacin. Este antisptico por lo general es alcohol, clorhexidina o
iodopovidona; que luego se remueve con frotacin y secado de la piel. Se
pueden utilizar otras tcnicas como el uso de cobertores adhesivos impregnados
con antispticos o utilizando el pintado tradicional de la piel, sin encontrar
diferencias en la eficiencia de ellas(27) .
F) Instrumental Quirrgico y Superficies del Medio ambiente, Manejo y
esterilizacin: La adecuada limpieza del instrumental, equipo y superficies es
uno de los aspectos ms importantes del control de infecciones. Es de vital
importancia recordar la diferencia existente entre los terminos esterilizar y
desinfectar, puesto que el primero se refiere a un proceso que busca la muerte
bacteriana incluida la eliminacin de esporas resistentes, mientras la
desinfeccin es un proceso menos letal que elimina organismos patgenos, pero
no esporas. Existen mtodos de esterilizacin fsicos y qumicos, cada uno con
resultados diferentes al momento de su aplicacin, pero ambos con una buena
aceptacin. Los ms utilizados son el calor seco, calor hmedo o bien el xido
de etileno. La idea que se persigue es lograr que todo el instrumental a utilizar en
cada ciruga se mantenga en condiciones de esterilidad de alto nivel(41) .
El material quirrgico contaminado debe someterse inicialmente a un proceso de
lavado y enjuagado para despus someterse a esterilizacin minuciosa mediante
cualquiera de los mtodos mencionados, debiendo empaquetarse para su
reutilizacin en otra ciruga(41,42) .
Las superficies del rea quirrgica, lase pisos, techos, mesas, etc., deben ser
limpiadas con antispticos acordes a la situacin, debiendo repetirse la limpieza
al menos una vez por semana, salvo los casos en los que la contaminacin sea
extrema como por ejemplo un derrame de lquidos corporales, en el cul se
recomienda colocar material absorbente por encima del derrame para luego
aplicar cloro, yodo o fenol sinttico en el rea del mismo y limpiar de nuevo
pasados 10 minutos. En cuanto a la limpieza en general de toda superficie, se
recomienda utilizar la tcnica spray-trapo-spray entre procedimiento y
procedimiento. En el caso de las cirugas contaminadas o sucias, no se debe

cerrar el quirfano sino, mas bien limpiarlo de la forma tradicional previo al

inicio del procedimiento siguiente(41,42) .
G) Tcnica Quirrgica: Los cirujanos debern evitar en la medida de lo posible la
hemorragia excesiva, manejarn los tejidos con delicadeza, erradicarn espacios
muertos, colocarn drenajes apropiados y reducirn la duracin de la ciruga al
mximo para eliminar riesgos de contacto o transmisin de noxas entre
profesional a paciente o viceversa(27) .
H) Personal de Anestesia: Al igual que el cirujano, deber adherirse a las medidas
fundamentales de bioseguridad para evitar a toda costa la infeccin como
consecuencia del contacto con el paciente(26,27) .
3. Medio de eliminacin de materiales contaminados:
El material cortopunzante, (agujas, bistur o instrumentos puntiagudos) se
depositar despus de su utilizacin en envases rgidos y resistentes, que al
alcanzar tres cuartas partes de su capacidad, se obturar y se proceder a su
eliminacin. No se recomienda reencapuchar las agujas, ni doblarlas ni
romperlas. Los descartadores deben marcarse con un determinado color, amarillo
o rojo con una inscripcin que advierta que deben manipularse con cuidado. Los
residuos comunes que no generen riesgo biolgico se colocarn en bolsas color
negro y se descartarn en forma separada a los residuos que generen riesgo
biolgico. Las bolsas debern manipularse con guante y no sern arrastradas; as
como no debern acumularse en reas de circulacin y trabajo. El tratamiento
final de los desechos deber hacerse segn lo establecido en las disposiciones
relacionadas con residuos hospitalarios, es decir, incineracin directa o posterior
a su recoleccin. Es recomendable, tambin, brindar tratamiento con algn
antisptico a los materiales, antes de ser desechados, para minimizar el riesgo de
infeccin(1,2) .

MANEJO DE ACCIDENTES POR EXPOSICIN A SANGRE O FLUIDOS

CORPORALES:
El nmero de profesionales de la salud que no se adhieren a las medidas
universales de precaucin es amplio, y por tal razn siguen existiendo muchos

accidentes laborales relacionados con exposicin a lquidos corporales

(43)

. En el caso de

un pinchazo o herida, las medidas generales a seguir incluyen el lavado inmediato de la

zona cutnea lesionada con abundante agua y jabn, adems permitir el sangrado en la
herida o puncin accidental. Se debe realizar antisepsia de la herida con alcohol al 70%
durante tres minutos, o bien con alcohol yodado, tintura de yodo al 2% o algn
yodoforo. Y dependiendo del tamao de la herida se cubrir con gasa estril(5,6).
En el caso de contacto con mucosa, por ejemplo ojos, nariz o boca, se lavar
abundantemente con agua o suero fisiolgico.
Despus de cumplido este plan inicial se proceder a seguir los pasos de
prevencin especficos para los agentes de mayor prevalencia en estos incidentes. Por
ltimo se reportar el caso a las autoridades mximas del centro asistencial donde
ocurri el accidente(7,8,9).
Existen protocolos especficos de manejo para los casos de riesgo de contraer o
haber contrado enfermedades tras un accidente del tipo ya descrito. A continuacin se
detallan los ms importantes epidemiolgicamente:
Tuberculosis: La exposicin del personal de salud a secreciones principalmente de tipo
respiratorio de personas infectadas es la causa mas comn de contagio de esta patologa,
principalmente por la alta patogencidad de M. Tuberculosis en partculas en aerosol
posterior a estornudar, toser o hablar; aunque se ha descrito tambin que el contacto con
lesiones tuberculosas en piel tambin puede ser altamente nocivo, principalmente si no
se utilizan medidas de barrera adecuadas al momento de realizar curaciones quirrgicas.
La radiografas torcicas, pruebas de tuberculina y antecedente de vacunacin con BCG,
son mtodos eficaces para determinar una infeccin activa de Tuberculosis en un
individuo que ha tenido contacto estrecho con un paciente y que adems presenta
signos clnicos como tos crnica, anorexia y perdida de peso. Se pueden utilizar una
determinacin de antgenos de TB en sangre para confirmar el diagnstico aunque no se
ha comprobado la eficacia de esta medicin. Una vez confirmado el diagnstico debe
iniciarse el tratamiento especfico con cuatro drogas (Rifampicina, INH, Etambutol,
Pirazinamida) aunque existen otros esquemas que utilizan solo dos o tres drogas. No es
indispensable, aunque si importante realizar un cultivo de secreciones para micobacteria
para determinar la sensibilidad o tipo de la misma (micobacterias atpicas). El
tratamiento deber abarcar como mnimo seis meses, dependiendo del esquema que se
utilice. El personal de salud infectado y bajo tratamiento puede continuar con sus
actividades laborales siempre y cuando cumpla con las medidas de barrera necesaria

que impidan el contacto de sus secreciones con los pacientes o con colegas, aunque se
menciona que 48 horas despus de iniciado el tratamiento los niveles de micobacterias
en secreciones (principalmente esputo) disminuyen a niveles no contaminantes. En
reas no endmicas se piensa que una prueba de tuberculina positiva en el personal
expuesto a fuentes de contaminacin es indicativo para iniciar tratamiento profilctico
con INH aunque no se han estudiado a largo plazo los resultados de esta medida. Como
regla general se considera que todo paciente hospitalizado con diagnstico de TB, debe
de permanecer en una sala de aislamiento, que idealmente debe poseer ventilacin con
presin negativa para evitar la salida de flujo areo de adentro para afuera y as
garantizar la seguridad del personal y dems pacientes hospitalizados.(9,10,11).
Hepatitis B: Se ha determinado la proporcionalidad que existe entre el nivel de antgeno
superficial de Hepatitis B (HbsAG) en el suero y el poder infeccioso del husped; por
esto mismo el manejo que se le debe dar a aquel individuo que haya tenido exposicin
laboral (principalmente por punciones accidentales) a fluidos corporales de un enfermo
esta muy relacionado a dicha proporcin. El esquema teraputico y seguimiento
serolgico del personal expuesto a HBV y HCV se describe en los Cuadros No. 2 y
3(5,12,13).
VIH: Cuando ha ocurrido un accidente laboral con un paciente con serologa positiva
para VIH, es necesario brindar facilidades necesarias al afectado para que cuente con
quimioprofilaxis adecuada, para lo cul se recomienda la administracin de Zidovudina
(AZT), que asociada a otros inhibidores de la transcriptasa inversa como la Lamivudina
o medicamentos inhibidores de las proteasas como el saquinavir e indinavir, pueden
brindar beneficios en cuanto a la prevencin de una diseminacin viral temprana,
aunque la efectividad de estos medicamentos es determinada por el grado de exposicin
al agente. Existen diversos esquemas de profilaxis, pero no se ha determinado la
efectividad de la misma ya que en algunas ocasiones pacientes sin recibirla no han
presentado seroconversin en un seguimiento de seis meses, mientras que otras personas
han seroconvertido a pesar del tratamiento con medicamentos. Es un hecho que la
profilaxis ser efectiva si inicia en las primeras 6-8 horas post-exposicin, de hecho
algunos estudios mencionan que profilaxis bien aplicada debera iniciarse lo ms pronto
posible post-exposicin y extenderse por cuatro semanas, si se tolera, debindose llevar
un control documentado de la funcin renal y heptica del paciente, debido a la alta
toxicidad de estos medicamentos y efectos citotxicos de los mismos. Adems, se deben

realizar seguimiento serolgico a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses post-exposicin para

evaluar seroconversin(5,20,21,22,23). El manejo se presenta resumido en el Esquema No. 1.
CONCLUSION:
No se debe pasar por alto que el establecimiento de normas de bioseguridad
tiene como principal objetivo la reduccin de riesgos ocupacionales en todo nivel, por lo
que deben seguirse a conciencia. Principalmente en el rea quirrgica dnde existe un
contacto muchas veces ntimo en la relacin profesional-paciente, que puede
desembocar en la transmisin de enfermedades que muchas veces pueden ser fatales
para cualquiera de los afectados.
Como se mencion al inicio, el trmino bioseguridad ha evolucionado y
actualmente va mas all de la simple prevencin de enfermedades infecciosas, y busca
reducir al mximo riesgos de tipo fsico, qumico o ambiental, protegiendo a los
trabajadores de los mismos y buscando el bienestar absoluto en lo posible. Es por esto
que en todo profesional de la salud deben respetarse todas las medidas de barrera
implementadas, se debe capacitar al personal quirrgico y supervisar en forma
constante; as mismo es importante proporcionar la atencin necesaria en los casos en
que los accidentes se presenten. Para este propsito, se debe contar con apoyo
gubernamental que permita hacer frente en forma adecuada a cualquier situacin de
crisis que se produzca. Nunca debe olvidarse que "est seguro aquel que an sabindose
proteger, toma sus precauciones".

CUADRO No. 1
Categoras de exposicin del profesional a riesgos laborales.

Tipo de
Exposicin

Caractersticas

Cualquier lesin causada con instrumentos contaminados o

fluidos no infectantes o exposicin de piel intacta a fluidos o
sangre infectante.
Herida superficial sin sangrado espontneo causada con
Probable
instrumentos contaminados infectantes, o bien mucosas
expuestas a sangre o fluidos infectantes.
Cualquier herida que sangre espontneamente, contaminada
Definida
con sangre o fluidos infectantes o herida penetrante con aguja u
otros instrumentos contaminados.
Transfusin de sangre infectada por VIH, inyeccin accidental
Masiva
de ms de un mililitro de sangre o fluidos contaminados,
cualquier exposicin parenteral o materiales de laboratorio y/o
investigacin que contengan material infectante.
Tomado de Manual de Normas de Bioseguridad del Ministerio de Salud de
Uruguay.

Dudosa

CUADRO No. 2
Recomendaciones de monitoreo serolgico en personal de salud expuesto a
accidentes laborales con pacientes con VIH, HBV,HCV.
Estatus infeccioso Test Serolgico
Test Serolgico
del paciente con
post-exposicin A las 6 semanas
quien se tuvo
contacto
ELISA anti-VIH *
ELISA Anti-VIH
VIH Positivo
Medir
Anti-HBs
si
se
ha
HbsAG Positivo
Anti-HCV
Positivo
Serologa
Desconocida

recibido inmunizacin
previa contra HBV y no
se conoce respuesta
Medir anti-HCV
utilizando ELISA **

Test Serolgico
Test Serolgico a
A las 12 semanas los 6 meses
ELISA Anti-VIH

Medir HCV RNA

(opcional)

Medir anti-VIH
Medir Anti-VIH con test
utilizando ELISA. Medir de ELISA
anti-HBs si ha sido
vacunado previamente y
no se conoce respuesta.
Medir Anti-HCV con
test de ELISA

ELISA Anti-VIH

Medir Anti-HCV
utilizando ELISA***
Medir anti VIH
utilizando test de ELISA

Medir anti VIH

utilizando ELISA. Anti
HCV utilizando ELISA

* Confirmacin por test de Western Blot para todos los resultados anti VIH
reportados por el ELISA como positivos.
**Confirmacin por estudio suplementario anti HCV (Inmunoensayo
recombinante RIBA) para todos los resultados reportados como reactivos por el
ELISA.
***Si se desea realizar un diagnstico temprano de Infeccin por HCV, debe
realizarse un monitoreo entre las 4ta. Y 6ta. Semana post-exposicin.

CUADRO No. 3
Manejo del profesional de la salud expuesto a secreciones de una paciente con Hepatitis
B.

Personal Expuesto

Vacunado con 3 dosis

No Vacunado o <3 dosis
Medir Anti
HbsAG
Medir HBsAG
*Si Anti HBsAG (+) > 10 UI, no recibir manejo
administrar
intravenosa
*Si AntiHbsAG ()o < 10 UI, manejo como no vacunado

ESQUEMA No.1

*Si HbsAG positivo,

gammaglobulina

Protocolo de manejo del personal de salud expuesto a secreciones de un paciente VIH

positivo o con serologa desconocida.
Paso 1: Determinar Cdigo de Exposicin (CE)
Exposicin con sangre, fluidos corporales u otro material
potencialmente infeccioso, o bien instrumentos contaminados con
alguna de estas substancias

Otras Secreciones

Si

No

Sangre o sus derivados

profilaxis
exposicin

No necesaria
post-

Tipo de Exposicin que ha ocurrido

Membranas mucosas o piel con
Percutanea
Integridad de las mismas
comprometida
Volumen
Severidad

Unicamente Piel Intacta

Exposicin

No necesaria Profilaxis
Post-Exposicin

Pequeo
Mas Severa
(Pocas gotas,
(Aguja
Corta duracin)
acanalada,
puncin

Grande

Poco Severa

(Muchas gotas, salpicadura

(Ej. Aguja Simple,

abundante, o de larga duracin por

Ejemplos varios minutos)

Rasguo superficial)

Profunda,
S
an
gr
e
vi
si
bl
e
en
o

bj
et
o
de
ac
ci
de
nt
e.
)

CE 1
CE 3

CE 2

CE 2

Paso 2: Determinar el Cdigo de Estadificacin del VIH (CE VIH)

Cual es el estado de VIH de la fuente de exposicin
VIH Negativo *
Conocida

VIH Positivo **

Estado Desconocido

Fuente No

Profilaxis No Necesaria

Titulacin Baja
(Ej. Paciente asintomtico y conteo
alto de CD4***)

CE VIH 1
Desconocido

Titulacin Alta
(SIDA avanzado, infeccin
primaria VIH, Carga viral
alta, conteo de CD4 bajo***)

CE VIH 2

CE VIH

*La fuente es considerada negativa para VIH si existe evidencia documentada por
laboratorio de anticuerpos negativos para VIH, por medio de PCR (Reaccin en cadena
de polimerasa) o bien por antgeno p24 de una muestra recolectada recientemente en
relacin al momento de la exposicin. Adems no debe existir evidencia clnica (signos
y sntomas) de infeccin por retrovirus reciente.

**La fuente es considerada infectada con VIH (VIH positiva) si ha sido documentada la
presencia de anticuerpos VIH en la sangre mediante un test de laboratorio, que puede
ser PCR, o por antgeno p24, adems de clnica que oriente a confirmar el diagnstico.
***El conteo de CD4 circulantes se ha utilizado como un indicador indirecto de la
titulacin de VIH en sangre con el fin de estadificar el tipo de tratamiento que debe
recibir el afectado.

Paso 3: Determinar la Profilaxis post exposicin indicada

CE

CE VIH

Recomendaciones para Profilaxis

Profilaxis no esta justificada. El tipo de exposicin con

constituye un riesgo conocido de infeccin de
VIH. En todo caso la toxicidad de las drogas
utilizadas sobrepasa el beneficio de la profilaxis.

Considerar rgimen bsico *: Tipo de exposicin constituye

un riesgo insignificante de transmisin de VIH. Un
alta titulacin de VIH en la fuente del contacto
justifica considerar la profilaxis. El efecto toxico
de las drogas puede sobrepasar el beneficio de la
profilaxis.

Rgimen Bsico Recomendado: La mayora de

exposiciones a VIH se encuentran en esta
categora. No se ha observado un incremento en
el riesgo de transmisin de VIH, pero el uso de
profilaxis es apropiado.

Rgimen expandido ** recomendado: El tipo de exposicin

representa un incremento en el riesgo de
transmisin de VIH.

1o2

Desconocido

Rgimen expandido recomendado: Tipo de exposicin representa un

incremento en el riesgo de transmisin de VIH.
Si se desconoce el estado de la fuente o bien se desconoce
la fuente, el marco dentro del que se dio la
exposicin sugiere un riesgo probable para la
transmisin de VIH. Y el CE es 2 o 3, se debe
considerar rgimen bsico.

* El Rgimen Bsico se mantiene durante cuatro semanas con

tratamiento con zidovudina 600 mg. cada da en dos o tres
tomas, y lamivudina 150 mg. dos veces al da.
**El Rgimen Expandido incluye el rgimen bsico e indinavir 800mg cada 8 horas, o
bien nelfinavir 750 mg. Tres veces al da.

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PRECAUTIONS DURING TRAUMA RESUSCITATIONS. South Med J
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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS -CUMUNIDAD DIDCTICA: CIENCIAS CLNICAS
FASE I

DOCUMENTO SOBRE BIOSEGURIDAD

I.
A.

Transmisin de Enfermedades en el Trabajo:

Patgenos transmitidos por la sangre: Los trabajadores sanitarios
tienen riesgo de infectarse con patgenos transmitidos por la sangre
como: virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) por exposicin profesional. Los
cirujanos tienen un mayor riesgo debido a la frecuencia de las heridas

percutaneas que pueden tener lugar durante los procedimientos

quirrgicos. Aunque la exposicin profesional al VIH, es un aspecto
atemorizador de la prctica quirrgica, en realidad, un cirujano tiene
mucho ms riesgo de contagiarse por cualquier otro medio que por la
prctica profesional.
1. Riesgo de transmisin de enfermedades: El riesgo de transmisin de
enfermedades depende de varios factores entre los que se incluyen: la
prevalencia de la enfermedad en la poblacin de pacientes, la frecuencia
de la exposicin y la eficiencia de la transmisin de la enfermedad
despus de la exposicin. Para reconocer el riesgo de exposicin
profesional a patgenos transmitidos por la sangre, el Centro para
Control y Prevencin de Enfermedades ha establecido unas normas
sobre prcticas universales del control de infecciones. El seguimiento de
estas normas es ahora obligatorio y est regulado federalmente por la
Administracin de Salud y Seguridad Profesional.
2. Precauciones Universales: La normativa de la Administracin de Salud
y Seguridad Profesional pone nfasis en el concepto de precauciones
universales asumiendo que todos los enfermos estn potencialmente
infectados con patgenos transmisibles por la sangre. Por lo tanto deben
tomarse estas precauciones en todos los enfermos y en todas las
ocasiones. Debe usarse en todo momento proteccin de barrera para
evitar que la piel o las membranas mucosas entren en contacto con
sangre o con fluidos corporales sanguinolentos. Otros fluidos corporales
que pueden transmitir infeccin por el VIH son: lquido amnitico,
pericrdico, peritoneal, pleural, sinovial o cefalorraqudeo, as como
semen y flujo vaginal. No se consideran con riesgo de infectar por VIH
los siguientes: saliva, esputo, lgrimas, orina, sudor, vmito y heces. Las
recomendaciones especficas son:
a. usar guantes: Cuando se espere entrar en contacto directo con sangre
o lquidos corporales sanguinolentos, cuando se toquen membranas
mucosas o piel no intacta o cuando se realice una puncin venosa y otro
procedimiento invasivo.
b. usar mascarilla, proteccin ocular o ambos: Cuando haya riesgo de
salpicaduras de sangre o de otros lquidos corporales.
c. usar bata: cuando sea fcil que se manche la ropa.
3. Modificacin de la conducta: Aunque las precauciones universales
son un elemento importante de prevencin del riesgo, no evitarn la
exposicin asociada a objetos punzantes como las agujas. Las heridas
incisas son una fuente bien documentada de transmisin del VHB. Las
heridas producidas por agujas huecas son el accidente ms comn que
da lugar a la transmisin del VIH en trabajadores sanitarios. Para evitar
heridas incisas se recomiendan los siguientes cambios de conducta:
a. Las agujas no deben ser dobladas ni reencapsuladas.

b. Uso habitual del doble guante en el quirfano. El doble guante

disminuye el riesgo de perforacin y, en el caso de que sta exista, hace
que el inculo sea ms pequeo.
c. Palpacin de objetos punzantes. No se debe usar la mano para palpar
los objetos punzantes durante el acto de la sutura en el quirfano.
d. Agujas de sutura: deben usarse instrumentos en todo momento para
sujetar las agujas de sutura.
e. Cierre de heridas: la aproximacin de los bordes de las heridas debe
practicarse slo con instrumentos, nunca con las manos, ni an
enguatadas.
f. Bandeja de instrumental: debe colocarse una bandeja para el
instrumental entre el cirujano y la enfermera instrumentalista, de manera
que los instrumentos afiliados puedan colocarse en la misma en lugar de
pasarse directamente.
4. VIH
a. Riesgo: El riesgo de exposicin profesional al VIH ha sido evaluado
prospectivamente en ensayos multicntricos. Estos ensayos revelan que
la sangre o los fluidos corporales sanguinolentos eran la fuente de
infeccin en todos los casos bien documentados. La herida por aguja
(aguja hueca), es la principal causa de infeccin profesional por VIH. El
riesgo de infeccin por VIH despus de una exposicin percutnea se ha
estimado en un 0.3%. El riesgo de infeccin despus de una exposicin
mucocutnea es demasiado bajo para que se pueda cuantificar, aunque
se ha documentado infeccin por esta va. En las heridas por aguja, el
riesgo de transmisin depende del volumen del inculo, de la cantidad
de virus en la fuente, de la profundidad de la penetracin y del tipo de
aguja (la aguja hueca presenta un mayor riesgo que la de sutura). No se
han documentado transmisiones por aerosoles, contacto casual o agujas
de sutura en el quirfano.
b. Forma de actuar en la exposicin profesional:
1. Limpiar la herida inmediatamente con agua y jabn, o con un agene
antiviral eficaz.
2. Notificar la exposicin al servicio de Medicina de la empresa.
3. Realizar en el paciente las pruebas adecuadas para diagnosticar una
infeccin por VIH, VHB o VHC, despus de obtener el consentimiento
informado.
4. Realizar una serologa basal. Se debe evaluar al trabajador sanitario
afectado, por si hubiera una respuesta inmune previa frente al VIH, VHB
o VHC.
5. Proporcionar consejo profesional.
6. Considerar quimioprofilaxis.
c. Quimioprofilaxis:
1. Decisin de iniciar la quimioprofilaxis: Deberan sopesarse los
factores de riesgo de estar infectado frente a la toxicidad del tratamiento
con antirretrovirales. La quimioprofilaxis se recomienda tras una
exposicin percutnea de alto riesgo con pacientes con infeccin HIV

conocida. La quimioprofilaxis debera ofertarse tras exposiciones de bajo

riesgo con pacientes HIV conocidos. Tras la exposicin con pacientes
con estado HIV desconocido, la decisin de realizar quimioprofilaxis
debera valorarse caso a caso.
2. Rgimen de Profilaxis: Las ltimas recomendaciones del Servicio
Pblico de Salud, son la combinacin de zidovudina con lamivudina
(EPIVIR), con la adicin del inhibidor de la proteasa indinavir para las
exposiciones de alto riesgo. Estas medicaciones deberan iniciarse lo
ms pronto posible tras la exposicin y continuarse durante cuatro
semanas. Las dosis recomendadas son las siguientes:
- zidovudina, 200 mg. v.o. tres veces al da
- lamivudina, 150 mg. v.o. dos veces al da
- indinavir, 800 mg. v.o. tres veces al da
d. Seguimiento: Deberan realizarse controles de VIH 6 meses despus
de la exposicin, tras los cuales la seroconversin es muy rara.
e. Riesgo de transmisin al paciente: Slo ha habido un grupo de
infecciones de HIV asociadas con un trabajador de la sanidad infectado,
pero este caso ha sido muy publicado. Basndonos en los factores
estadsticos, la tasa estimada de transmisin del IV a los pacientes
desde un cirujano infectado es extremadamente baja, de 1 por cada
83,000 horas de ciruga.
5. VHB
a. Riesgo: Aunque tanto el VIH, como el VHB se transmiten de la misma
forma, la eficiencia de la transmisin del VHB es mucho mayor. La
transmisin tras el pinchazo con una aguja contaminada con sangre de
un enfermo HBe Ag positivo se estima en un 30%. De todas las formas,
a diferencia del sida, la hepatitis B es una enfermedad prevenible. Las
siguientes medidas preventivas son muy recomendadas:
b. Profilaxis
1. Vacuna de la hepatitis B: Todos los cirujanos deben vacunarse de la
hepatitis B a no ser que se demuestre inmunidad activa por medio de los
niveles de anticuerpos. La vacuna es recombinante o inactivada y se
administra a los 0, 1 y 6 meses.
2. Ttulo de anticuerpos: Aunque no se recomienda la monitorizacin
rutinaria de los ttulos de anticuerpos, se deben comprobar despus de
una exposicin conocida al VHB para determinar si se requiere ms
tratamiento profilctico. Un ttulo de anticuerpos por encima de 10
mlU/ml en los 24 meses antes de la exposicin se consideran
protectores.
3. Globulina inmune de la hepatitis B: Se recomienda tras una
exposicin al VHB, a no ser que los niveles de anticuerpos revelen
inmunidad activa en el trabajador sanitario.
c. Riesgo de contagio al enfermo: La transmisin del VHB del cirujano al
paciente est bien documentada (especialmente de cirujanos que son
HBeAg positivos), lo cual subraya la importancia de las mediadas de
prevencin. Los cirujanos que estn activamente infectados o que son
portadores del VHB deben consultar con el comit de infecciones local
del hospital antes de ponerse a operar.

6. Virus de la Hepatitis C (VHC): El virus de la hepatitis C es una

patgeno de transmisin sangunea recientemente caracterizado. Se
desarrolla hepatitis crnicas en ms del 50% de los adultos infectados.
a. Riesgo de transmisin a los trabajadores sanitarios: Se estima que
el riesgo de transmisin desde un paciente infectado al personal
sanitario a travs de una exposicin percutnea es del 3-10%. La
transmisin a travs de la va mucocutnea ha sido documentada, pero
el riesgo no ha sido cuantificado.
b. Tratamiento postexposicin: No existe vacuna para el VHC, y no se
ha visto beneficio con el tratamiento con inmunoglobulina y otro
tratamiento profilctico. Tras una posible exposicin al VHC, los
trabajadores sanitarios deberan realizarse un anlisis basal de
anticuerpos de VHC, seguido de la repeticin del anlisis 6-9 meses
despus. El riesgo de transmisin secundaria del VHC desde el personal
sanitario expuesto a los pacientes mediante el contacto u otros medios
parece muy bajo.
B.

Tuberculosis
1. Riesgo: La tuberculosis (TB) es un riesgo profesional para los
trabajadores sanitarios que est bien documentado. El reciente resurgir
de la TB en la poblacin general y la aparicin de cepas resistentes a los
frmacos habituales ha aumentado el riesgo. Un estudio reciente entre
mdicos del Barnes Hospital demuestra que un 8.6% de la poblacin
estudiada haba desarrollado una prueba cutnea positiva. La va
principal de transmisin de la enfermedad es la va area.
2. Aislamiento respiratorio: Todos los pacientes con una TB activa deben
mantenerse en aislamiento respiratorio. El aislamiento respiratorio
requiere que el cuidado del enfermo tenga lugar en una habitacin
ventilada con presin negativa y el uso de dispositivos de proteccin
respiratorio adecuados. Las mascarillas quirrgicas no se consideran
una proteccin respiratoria adecuada. Aunque el aislamiento respiratorio
es un elemento importante para limitar el riesgo profesional de
proteccin a la TB, los trabajadores sanitarios siguen teniendo riesgo de
exposicin a al TB por causas no identificadas.
3. Seguimiento de la enfermedad y profilaxis:
a. Pruebas cutneas anuales de TB: Son recomendables. Los mdicos
que desarrollan una positivizacin de la prueba cutnea deben ser
evaluados mediante una placa de trax, plantendose la posibilidad de
realizar tratamiento profilctico.
b. Profilaxis: El tratamiento con isoniazida se considera efectivo para
evitar el desarrollo de una TB activa y se recomienda despus la
positivizacin de la prueba cutnea. Se recomienda tambin el
tratamiento para los trabajadores sanitarios que estn expuestos a la TB
y tienen enfermedades mdicas, tales como: insuficiencia renal, diabetes
e infeccin VIH, todas las cuales suponen un aumento de riesgo de
desarrollar una TB activa. La dosis de isoniazida es de 300 mg/da
durante un ao. Uno de los efectos secundarios de la isoniazida es la
toxicidad heptica.

BIBLIOGRAFA: Washington Manual de Ciruga. Hospital Manual. 2da. Edicin. Marban.

Washington Universty. St. Louis. 2002.

HABILIDADES DE COMUNICACION
La comunicacin Verbal y la comunicacin no - verbal
Este captulo va a centrarse en el anlisis de aquellos elementos y
acciones que pueden facilitar una comunicacin eficaz entre el
profesional y el usuario.

Adems va a ofrecer pistas y ejemplos que faciliten la incorporacin

de contenidos verbales clave en el bagaje tcnico del profesional.

Sin embargo, a veces, contenidos muy adecuados no consiguen su

objetivo de comunicacin porque el lenguaje no-verbal que acompaa
al contenido verbal lo contradice o matiza.

Teniendo en cuenta,

adems que ms del 50% de la comunicacin que establecemos los

humanos es comunicacin no-verbal, resulta fundamental cuidar los
aspectos no-verbales (los cmo, la msica) que acompaen los
contenidos verbales (los qu, la letra).

Por todo ello, este captulo se inicia con la presentacin de elementos

clave en comunicacin no verbal.

La comunicacin no-verbal incluye:

a.

Mirada:
Que la mirada, por ejemplo; sea una mirada horizontal; esto es,
que los ojos del profesional y los del usuario estn a la misma
altura ser uno de los aspectos ms relevantes.

b.

Expresin de la cara:
Sorpresa, incredulidad, tensin, preocupacin, satisfaccin,
alegra, tristezaHay alguna emocin que no se refleje en
nuestra expresin facial?

c.

Movimientos de la cabeza:

Se ha inventado alguna forma ms eficaz y con mejor relacin

coste-beneficio, que asentir con la cabeza para conseguir la
famosa escucha activa?

d.

Sonrisa:
Quin puede/quiere resistirse a una sonrisa franca, abierta,
sincera?

e.

Postura del cuerpo:

El hecho de sentarse por ejemplo junto a un paciente
encamado est comunicndole, de forma no verbal, una gran
variedad de mensajes: tengo tiempo para ti, voy a dedicarte
tiempo, te escucho, me interesa lo que puedas decir, etc.

f.

Gestos con las manos:

Pese a las grandes diferencias que puedan observarse segn
culturas, sexos, etc., pueden resultar de gran utilidad para
enfatizar y clarificar mensajes.

g.

Distancia/proximidad:
Respetar esa distancia mnima que limita el territorio propio de
cada persona.

h.

Contacto fsico:
Respetar siempre las peculiaridades culturales que el tema
conlleva. Cmo echan en falta, a veces los enfermos de SIDA
que alguien (la mdica, el enfermero, la familia) los toque!

i.

Apariencia personal:
Ropa incluida. A la hora de comunicarse con determinando/s
receptor/es puede resultar hasta divertido jugar con las 3
variantes 4 variantes estilsticas que cada persona tiene.

Adems, relacionados con el lenguaje:

j.

Volumen:
Buscando optimizar el volumen de voz propio de cada persona:
en la comunicacin un volumen bajo tiene unas ventajas
distintas a las de un volumen alto (pero ambos tienen sus
ventajas).

k.

Tono:
Qu importante es el tono de voz a la hora de subrayar los
aspectos clave de lo que se est diciendo! Qu difcil es seguir
una explicacin cuando el tono se mantiene monocorde, sin
inflexiones!

l.

Fluidez:
Sin embargo, no hace falta ser un gran orador para
comunicarse eficazmente.

Incluso mejor no serlo (o no

crerselo) a fin de evitar la tentacin de hablar incesantemente

para no privar a la humanidad de mi maravilloso verbo.

m.

Claridad:

Decidir y concretar, antes de comunicarse con el receptor, los

mensajes e ideas clave se van a transmitir, ayuda a mejorar la
claridad de la comunicacin.

n.

Velocidad:
Un mensaje comunicado de forma demasiado veloz plantea
problemas graves de comprensin.
Adems, suele transmitir al receptor sensacin de ansiedad,
agresividad y desde luego, prisa (ya veo que hoy tampoco tiene
tiempo para m, no s porque me hace tantas preguntas si
est claro que no puede dedicar ni cinco minutos a escuchar
mis respuestas, me estoy agobiando con tanta prisa).

o.

Duracin:
Casi ningn receptor puede mantener la atencin durante
mucho tiempo.

Adems los profesionales de la salud suele

tener poco tiempo en sus interacciones con los usuarios. Por

todo ello, valdr la pena remitirse al clsico cuando deca lo
bueno si breve, dos veces bueno.

El siguiente ejercicio pone de manifiesto el importante papel que

juegan los aspectos no-verbales en la comunicacin:

Lase la siguiente frase --mediante la expresin de la cara, el tono,

etc.-- dar, en una primera lectura, un mensaje que confirme lo
escrito y, en una segunda lectura, un mensaje que lo contradiga.

La frase es: S amor, s te quiero.

A MODO DE SNTESIS

Cuando lo verbal (la letra) y lo no-verbal (la msica) dicen lo mismo,

el mensaje se potencia enormemente.

Cuando lo verbal (la letra) y lo no-verbal (la msica) no dicen lo

mismo, la comunicacin chirra y lo que fundamentalmente le llega
al receptor es lo no-verbal (el cmo se lo digo).

Por ello, va a ser muy importante tener esto en cuenta a la hora de

poner en prctica los verbos clave que en este captulo se presentan y
analizan (preguntar, escuchar, empatizar, sintetizar y retroalimentar).

Factores facilitadores de la comunicacin

Sin nimo de escribir un recetario, pero s pensando en proporcionar

pistas que faciliten el proceso de comunicacin, se citan a
continuacin algunas ideas-clave.

1.

Escoger un lugar adecuado:

lo ms tranquilo y acogedor posible.

2.

Escoger un momento adecuado:

a.

Emocionalmente, tanto por parte del usuario como por

parte del profesional.

b.

Disponer de un cierto tiempo.

3.

Preguntas, sin dar nada por supuesto.

Podras decirme que entiendes por sexo seguro?

4.

Escuchar activamente.
Sigue, siguete escucho.

5.

Empatizar.
entiendo que te sea difcil.

6.

Pedir opinin.
Qu te parece la dieta de la que estamos hablando?

7.

Declarar deseos.
Me gustara que

8.

Manifestar acuerdo parcial con argumentos del otro.

Es cierto que, a veces, ponerse un condn resulta complicado.
Vamos a ver si podemos encontrar alguna solucin para

9.

Dar la informacin en sentido positivo, enfatizando los aspectos

positivos. Los anlisis muestran que estamos consiguiendo

10.

Utilizar un lenguaje adaptado, evitando el uso de jerga

profesional.
Qu palabras utiliza Antonio para referirse a su hipertensin,
un usuario de 65 aos que vive en un pueblo de mil habitantes
y que carece de estudios?

FACTORES DIFICULTADORES DE LA COMUNICACIN

1.

Escoger un lugar inadecuado.

El pasillo, una habitacin con constantes entradas y salidas de
gente.

2.

3.

Escoger un momento inadecuado.

a.

Por alteracin emocional del usuario o del profesional.

b.

Por no disponer de un cierto tiempo.

Acusar.
Eso tena usted que hacerlo pensando antes.

4.

Amenazar.
Si no cambia su actitud no vamos a ningn lado.

5.

Exigir.
Lo que yo le diga; la prxima semana me va a traer

6.

Utilizar frases del tipo deberas

7.

Utilizar el sarcasmo o la irona.

No le dola, no, cuando se pinchaba

8.

Etiquetar
Tiene usted muchas manas, no sea hipocondraco

9.

Generalizar

Siempre me pone usted las mismas pegas, todo lo que usted

dice, nunca cumple nada de lo que acordamos.

10.

Ignorar mensajes verbales y no-verbales del interlocutor. Si el

paciente empieza a mirar al techo o al reloj, qu estar
comunicando?

11.

Juzgar.
Esta conducta suya es inmoral, intolerable, esta actitud es
de cobardes.

12.

Menospreciar los argumentos del interlocutor.

Qu tontera, cmo puede decir eso!, eso no es lo
importante

13.

Dar la informacin en sentido negativo, enfatizando los

aspectos negativos. Esto va fatal, no hemos conseguido lo
que queramos y adems

14.

Utilizar un lenguaje no adaptado.

El problema son los linfocitos T-cuatro, en tu caso, el
antgeno

(Cuando

el

usuario

apenas

tiene

estudios

primarios, por ejemplo).

VERBOS CLAVE DE LA COMUNICACIN

Sintetizando Los elementos clave de la comunicacin podran citarse

los siguientes verbos:

1.

Concretar objetivos
Antes de empezar a comunicarse es fundamental hacerse la
siguiente pregunta:
Qu quiero conseguir con esta comunicacin?

La respuesta permitir adecuar los contenidos y las formas.

Los objetivos pueden ser diversos:

2.

a.

Prospeccionar, investigar, conocer.

b.

Informar

c.

Motivar para un cambio

Preguntar

Para evitar los errores que conlleva dar algo por supuesto, para
tener la informacin que nos permita disear una intervencin
ms eficaz, y, desde luego, para motivar al interlocutor,
cuidando mucho el aspecto no-verbal.

Los errores ms frecuentes son:

a.

Formular

varias

preguntas

seguidas

sin

esperar

correspondientes respuestas.

Y qu me dice de esto, de lo otro y de lo ms all?

las

b.

Hacer slo preguntas cerradas.

Ha comido sin sal este ltimo mes?

c.

Hacer preguntas de forma que se condiciones la respuesta,

buscando la confirmacin de opiniones previas del profesional.

Y no ser que?

3.

Escuchar activamente

Para que el usuario explique, argumente, preguntey escuche.

En comunicacin es fundamental demostrar que el receptor
est escuchando realmente. Esto se logra especialmente con el
lenguaje no verbal: mirando a los ojos del emisor, asistiendo
con la cabeza, etc. Tambin el lenguaje verbal facilita esta
tarea: pidiendo alguna aclaracin, solicitando la repeticin de
algn comentario, etc.

4.

Empatizar
La acepcin de este verbo es: ponerse en el lugar del otro,
entender los sentimientos del otro.
relativamente sencillo.

Esto, a veces, es

Un sanitario probablemente puede

comprender que un paciente - - al que se le comunica que es

VIH positivo, sufra cambios emocionales que le ocasionen
alteraciones en los niveles de respuesta antes comentados.

Sin embargo, a veces es bastante ms difcil.

Algunos

profesionales de la salud manifiestan sus dificultades para

empatizar, por ejemplo, con: a. Un padre de familia que es

usuario habitual de la prostitucin, que paga ms dinero por
nacerlo sin condn, y que con su esposa no prctica sexo
seguro; b. Un usuario de drogas por va parenteral que recae
continuamente y que ha robado un par de veces en la propia
consulta; c. Una ama de casa que se resiste sistemticamente a
seguir la dieta propuesta y que sigue empeada en adelgazar;
d. Una joven menor de edad que queda embarazada a pesar de
insistirle durante meses en la pertinencia de usar algn
mtodo anticonceptivo.

Est claro que, a veces, es realmente difcil comprender al otro. Y

de eso, de comprenderlo se trata; pues una buena empata va a ser
clave para establecer una comunicacin que facilite la tarea del
profesional.

Algo que, desde luego, ayuda a comprender las razones del otro es
conocerlas y para ello lo mejor es preguntar sin perjuicios, investigar
sin apriorismos, indagar.

Por lo dems cuando el otro manifiesta un temor, un miedo, una

preocupacin,

est

brindando

una

oportunidad

de

oro

para

empatizar con l.

Algunos comentarios finales respecto a empatizar:

a.

Empatizar no significa estar de acuerdo con la conducta u

opinin del otro.

b.

Una empata global (te comprendo) sirve de poco, suele

sonar vaca y, a veces, hasta provoca respuestas agresivas por
parte del otro (cmo me usted me va a comprender! El que
tiene un hijo toxicmano soy yo!)

c.

Mucho ms eficaz es una empata concreta (comprendo que

ests preocupado por, entiendo que a ti te guste ms) a
partir de las preocupaciones, temores, miedos, opiniones
expresas por el otro.

d.

Si se ha preguntado adecuadamente es difcil no encontrar

elementos concretos sobre los que poder empatizar de forma
creble y eficaz.

Es muy importante que el otro perciba que se le est entendiendo.

Por ello es conveniente que tanto el nivel verbal (entiendo que
comprendo perfectamente que) como el nivel no-verbal (expresin
facial, tono de voz) manifiesten dicha comprensin. Podra decirse,
por tanto, que - - al igual que en la escucha antes comentada - tambin la empata debe ser activa para ser eficaz (que el otro se
entere)

5.

Resumir/Sintetizar
La experiencia ha demostrado que es importante ir dando

puntos de anclaje que permitan seguir la comunicacin y asimilar

los mensajes en ella contenidos.

En la medida de lo posible, ser interesante que sea el propio el

que resuma/sintetice los mensajes. De esa forma el emisor podr,
adems, comprobar el grado de comprensin por parte del receptor.

Esto es lo que en comunicacin se llama retroalimentacin, feedback.

6.

Retroalimentar
Supongamos que un emisor emite el siguiente mensaje

blanco.

Supongamos que despus de emitirlo le pregunta al receptor:

qu acabo de decir?

Supongamos que el receptor contesta: negro.

La pregunta entonces sera: Ha habido retroalimentacin,

feed-back? La respuesta Claro que s!, en el momento en que al
emisor le ha llegado negro se ha producido el feed-back, pues en
ese momento el emisor puede percibir como ha sido interpretado su
mensaje.

El feed-back es precisamente un utilsimo instrumento

para verificar el funcionamiento del proceso comunicativo. En este

ejemplo negro est sealando que algo va mal en esa comunicacin
y que tanto, algo habr que modificar (contenido, canal, tono, etc.)
para mejorarla.

Ante situaciones como la planteada en el ejercicio blanco-negro, un

riesgo a evitar en pensar que el problema lo tiene el receptor por no
entender y que l precisamente el que debe plantearse alguna
modificacin.

Esta interpretacin de la situacin disminuye las

posibilidades de morar la comunicacin y, por tanto, merma la

eficacia de la propia intervencin profesional.

Cabe recordar aqu que: a) Lo verdadero en la comunicacin es lo que

entiende el receptor, por tanto, en el ejemplo citado: negro (que es
lo que un caso figurado se llevara de consulta el paciente si no se
realiza el feed-back o si ste no se utiliza como medio para introducir
cambios que mejoren la comunicacin); y b) El responsable de la
comunicacin es el emisor y, por tanto, el que debe plantearse
cambios.

Es importante sealar tambin que la retroalimentacin es muchas

veces no-verbal. Por ejemplo, hay usuarios a los que no les apetece
el contacto fsico y se apartan ligeramente del profesional cuando
ste, intentando mostrar proximidad y dar nimos, les ha tocado el
hombro.

Va a se fundamental que el profesional est atento, ojo

avizor, a mensajes no-verbales como ste para poder modificar su

tipo de comunicacin y actuar, por tanto, ms eficazmente.

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas -CUMdocentes
Unidad Didctica: Ciencias Clnicas de Segundo Ao
Fase I

* Reproducido con fines

IMPLICACIONES MDICO LEGALES

* Diplomado en Medicina Legal

El registro mdico est constituido por el conjunto de formularios, constancias,

exmenes y otros mdicos, incluyendo la historia clnica y que en su totalidad
constituyen un verdadero record de cada paciente atendido en un hospital o
clnica particular o nacional.
A.

REGISTRO MDICO
I. Generalidades
Debemos tener en cuenta que el registro mdico es un documento que
utilizamos para transmitir el diagnstico y tratamiento administrado a un
paciente determinado, a otro personal de salud que contribuya a la
atencin del paciente.
II. Normas para su elaboracin
Toda atencin brindada a un paciente en el hospital ser registrada. Para
el paciente atendido en la consulta externa o en el servicio de
hospitalizacin, la anotacin se har en el registro mdico. Para el
paciente atendido en el servicio de emergencia, la anotacin se har en el
libro de emergencias y en hospitales que as lo han normado, en la hoja
de emergencia.
El registro mdico ser nico e incorporar todos los datos con que
cuenta el hospital relativo a la salud de la persona.

Los registros mdicos son propiedad del hospital y se archivarn en ste.

Para pacientes referidos o trasladados a otro establecimiento, se llenar
una hoja de referencia con datos pertinentes extrados de la historia
clnica u otro registro, enviando con sta los resultados de laboratorio y
exmenes de gabinete efectuados.
Se transcribirn del registro mdico tarjetas o carns que se entreguen a
los pacientes (o a sus familiares) datos seleccionados (por ejemplo, fecha
y dosis de vacuna) que ayudan a asegurar una atencin continuada.
Slo personal mdico o de servicios tcnicos de apoyo tendr acceso al
registro mdico. Toda persona que tiene acceso al registro mdico o a
datos que forman parte de l (por ejemplo, informes de laboratorio) o que
se derivan de l (por ejemplo, informes estadsticos) deber ser informado
sobre su obligacin de observar el secreto mdico. El personal que
divulga informacin del registro mdico a personas no autorizadas ser
sancionado.
En todo momento, sea en consulta externa, hospitalizacin u otro lugar,
los registros estarn protegidos contra su inspeccin por personas no
autorizadas. Slo personal del Departamento de Registros Mdicos y otro
personal expresamente autorizado tendr acceso al archivo clnico. El
archivo se mantendr cerrado con llave cuando no est atendido.
a. Apertura del Registro Mdico: Basndose en las normas
contendidas, se abrir un registro mdico a cada persona, incluso
los pacientes privados.
Al paciente atendido en el servicio de emergencia, se le abrir un
registro mdico solo cuando se hospitaliza o cuando las normas
del hospital lo dictan. El registro se abrir en el momento que se
decide internar al paciente sin importar la ubicacin de la cama
que ocupa (cama de observacin o cama en la sala).
Se le abrir una historia clnica individual al recin nacido en el
hospital que requiere cuidados especiales. La documentacin de
un recin nacido normal o de un mortinato se archivar en la
carpeta de la madre.
Los datos de identificacin del paciente que se requieren para
abrir la historia clnica sern tomados de un documento de
identificad (por ejemplo; cdula de identidad, partida de
nacimiento) y mediante una entrevista cuidadosa del paciente por
personal de registros mdicos, a fin de asegurar que la
informacin sea exacta y completa.
Antes de abrir un registro mdico se consultar el ndice de
paciente para asegurar que el paciente no tiene una historia
anterior de consulta externa o de hospitalizacin.

Con la apertura de la historia clnica se iniciar un carn de

identificacin/citas y una tarjeta ndice de pacientes.
b. Contenido del Registro Mdico: Debe ser un reflejo de la filosofa
de atencin que se desea prestar y de los recursos disponibles,
tanto materiales como humanos.
c. Normas Generales: Las personas que prestan atencin directa al
paciente (hospitalizado o de consulta externa) o que preparan
informes (laboratorio, rayos X, etc.) que se incorporan en el
registro mdico, registrarn sus observaciones junto con la fecha
y firma. El registro de los datos de hallazgos, tratamiento y de
indicaciones se har como parte integral del proceso de atencin.
El registro debe ser lo suficientemente detallada para permitir:
1. Al mdico u otro personal de salud brindar al paciente
una atencin efectiva, continuada, y para poder
determinar en una fecha futura cul fue el estado del
paciente en un momento dado y qu procedimientos
fueron realizados.
2. A un consultor mdico brindar una opinin despus del
examen del paciente y la revisin de la historia clnica.
3. Otro mdico o personal de salud hacerse cargo del
paciente en cualquier momento.
Todos los formularios incorporados al registro del paciente deben
ser identificados con el nombre completo y nmero de registro
mdico del paciente.
Las anotaciones en el registro mdico debern ser objetivas. Se
prohbe la inclusin de expresiones despectivas para referirse al
paciente o a un personal de salud.
El uso de abreviaturas o siglas en el registro mdico ser limitado
a aquellas abreviaturas que figuran en la lista de abreviaturas
aprobadas por el hospital. No se permitir el uso de abreviaturas
en los diagnsticos.
Las anotaciones en el registro mdico deben ser legibles a toda
persona y no slo a la persona que las registr. La enfermera que
no pueda leer una indicacin u orden, deber solicitar al mdico
responsable u otro mdico que la escriba de nuevo.
Errores en el registro se corregirn pasando una sola lnea sobre
el error y anotando la fecha y las iniciales de la persona. El dato
correcto se anotar lo ms cerca posible o en el lugar que
corresponde (cuando el error fue anotar en un formulario
equivocado o en una secuencia equivocada).

Cada anotacin realizada por estudiantes de medicina deber ser

refrendada por el mdico tratante responsable.
Es responsabilidad del mdico tratante revisar los aportes de las
otras disciplinas que contribuyen a la historia clnica y de
comentar sobre stos, especialmente si los resultados son
inesperados (por ejemplo, informes de laboratorio).
Como un mnimo, cada registro de consulta externa debe
contener:
1. Suficiente informacin para identificar claramente al paciente.
2. La fecha de consulta.
3. El motivo de la consulta.
4. Hallazgos
5. Tratamiento y recomendaciones.
6. En los casos que compete, el diagnstico/problema y
7. La identificacin de la persona que brind la atencin.
En casos de hospitalizaciones el registro mdico deber contener:
Datos de identificacin: apellidos y nombres completos; fecha de
nacimiento, sexo, nmero de cdula, direccin, nombres de los
padres, nombre del familiar ms cercano. Tambin debe existir un
nmero que identifica al paciente y su historia clnica. Si no se
pueden obtener los datos de identificacin, la razn deber
documentarse en la historia clnica.

Nota de ingreso: Ser hecha por el mdico que ordena la admisin

e incluir el diagnstico presuntivo.

Anamnesis y examen fsico: El mdico responsable realizar y

documentar la anamnesis y examen fsico dentro de las 24 horas
despus de la admisin.
La anamnesis deber incluir el motivo de la consulta, detalles sobre
la enfermedad actual, revisin por sistemas, antecedentes
personales, familiares y sociales. La anamnesis ser un registro de la
informacin que suministre el paciente o su representante y las
opiniones del entrevistador, por lo general, no debern figurar en ella.
El examen fsico deber contener todos los hallazgos pertinentes que
han resultado de una evaluacin de todos los sistemas del cuerpo.
Cuando un paciente reingresa dentro de 30 das con el mismo problema, puede
documentarse en la historia clnica una anamnesis y examen fsico abreviados que
describen los cambios ocurridos durante el intervalo desde el ltimo ingreso.

Indicaciones mdicas: Cada orden llevar la fecha, hora, nombre,

firma del responsable. El cuerpo mdico normar las disciplinas (por

ejemplo, odontologa) que podrn escribir rdenes y cules rdenes

debern ser refrendadas por el mdico de cabecera.

Evolucin Mdica: En hospitales de corta estancia, el mdico

deber escribir una nota de evolucin una vez al da como mnimo.
Las notas de evolucin debern proporcionar un informe cronolgico
pertinente sobre el curso de la enfermedad del paciente y ser
suficientes para describir los cambios en la condicin de ste y los
resultados del tratamiento.

Observaciones de enfermera: Las notas realizadas por el personal

de enfermera debern contener observaciones e informacin
pertinentes y significantes. Debe existir por lo menos una anotacin
por la enfermera que recibi al paciente en la sala y una anotacin
que describe la salida del paciente de la sala. Se harn otras
anotaciones de acuerdo con la condicin del paciente.
Ser responsabilidad del personal de enfermera registrar la
temperatura y otros signos vitales con la frecuencia establecida por
las normas del hospital y las rdenes del mdico.

Epicrisis (resumen de egreso): El mdico responsable preparar

un resumen de los hallazgos y hechos (investigaciones diagnsticas,
tratamientos) significativos registrados durante la hospitalizacin
como tambin los diagnsticos de egreso y las recomendaciones
formuladas para la futura atencin del paciente. Tambin se har el
resumen en caso de fallecimiento del paciente y titular Nota de
Defuncin, debern incluirse los diagnsticos presuntivos de
defuncin.

La siguiente informacin deber figurar cuando el caso lo requiere:

Informes de laboratorio, radiologa, etc. Los informes de todas las

investigaciones diagnsticas realizadas debern completarse con
prontitud y ser archivados en el registro mdico dentro de 24 horas
de haberse completado.

Informes quirrgicos: Debern ser escritos en el registro mdico por

el cirujano una vez terminada la intervencin quirrgica, e incluirn:
El nombre del cirujano, nombres de los ayudantes, nombre del
anestesilogo, tipo de anestesia, diagnstico preoperatorio,
diagnstico postoperatorio, operacin realizada, hallazgos, tcnica
operatorio usada, tejido extirpado, condicin del paciente al finalizar
la intervencin.

Informe de interconsulta: Toda interconsulta efectuada quedar

registrada en el registro mdico, haciendo constar tanto la solicitud
como la respuesta.

Autorizaciones: El mdico deber firmar como testigo de toda

autorizacin de tratamiento especial y las declaraciones de retiro
voluntario.
1. Antes de someter al paciente a una intervencin quirrgica, el
paciente (o su pariente o encargado) debe firmar una autorizacin
que especifica la operacin o procedimiento que se le realizar.
2. Cuando debido a la gravedad del caso no se puede obtener dicha
autorizacin, debern registrarse las circunstancias en el registro.
3. La persona responsable del difunto debe firmar una autorizacin
para realizar una autopsia que no sea requerida por razones
mdico legales.
4. El paciente que se retira por su propia voluntad debe firmar al
paciente a otro establecimiento, deber enviar un informe de
referencia que especifica el motivo de la referencia e incluye un
resumen de los hallazgos fsicos, el tratamiento brindado y los
resultados de los exmenes de laboratorio y gabinete si los
hubiera.

III.

Usos ms frecuentes

Servir como instrumento para planificar la atencin al paciente y

contribuir para que sta sea continuada.
Proporcionar un medio de comunicacin entre el mdico y otro
personal de salud que contribuya a la atencin del paciente.
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
Servir como base para el estudio y evaluacin de la calidad de la
atencin prestada al paciente.
Proporcionar informacin para usos de investigacin y docencia.
Contribuir al sistema de informacin, proporcionando datos para
la programacin, control y evaluacin de actividades de salud a
nivel local, de rea, regional y nacional.
Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y
del cuerpo mdico.