Disertacin Neuroplasticidad

Historia
Corriente localizacionista (Broca y Wernicke): toda funcin motora, sensorial y
cognitiva posee una ubicacin especfica.
Teora neuronal: 1888 Santiago Ramn y Cajal: Seala que la estructura cerebral
est compuesta de estructuras
ms pequeas o neuronas.
Plantea que las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del
encfalo.
Teora reticular: (Golgi) el encfalo como un gran sin sitio, sin unidades
individuales.
Corriente conexionista: Donald Hebb, describe el funcionamiento cerebral a
travs de redes y subredes cortico subcorticales distribuidas y altamente
interconectadas.
1906 Lugaro plasticidad cortical el paso del impulso nervioso probablemente
deja una huella fsica o qumica en una clula nerviosa.

1938 Margaret Kennard por medio de lesiones quirrgicas en la corteza motora

en monos jvenes y adultos, el dficit motor es menos severo en los jvenes.
(actualmente este concepto se llama Principio de Kennard: las lesiones
cerebrales a temprana edad producen menor nivel de alteracin por la presencia
de una mayor capacidad de recuperacin).

1947 Hebb La experiencia lleva a una remodelacin sinptica.

1960-1970. estudio estructura sinptica sobre factores de crecimiento neuronal ,
brotes axonicos y la potenciacin a largo plazo en las sinapsis.
Cambia el paradigma. Tejido nervioso como estructura rgida e inmodificable a
un entendimiento del mismo como una estructura dinmica, adaptable y
plstica.

1970 trabajos originales neuroplasticidad.

Merzenich cambios somatosensoriales posteriores a una amputacin digital en
monos adultos.
Kaas, Merzenich y Killackey: reorganizacin de la corteza somatosensorial
despus de un dao nervioso perifrico con mamferos adultos.
Wall y Egger. formacin de nuevas conexiones en cerebro de ratas adultas
posteriores a una deaferentizacin parcial.

1990-2010: principales avances en la terapia de clulas madres neuronales,

factores de crecimiento nervioso y el papel de las enzimas en el SNC.
2000 (marzo) Investigadores de la Universidad de Londres hallaron que los
taxistas de esa ciudad tenan una parte del cerebro, el hipocampo, regin
importante para la memoria espacial ms desarrollado que el resto de las
personas.(desarrollan mas esta regin debido a que la ejercitan mas al
memorizar calles y rutas)

2002 cientficos Alemanes encontraron los mismo hallazgos en la circunvolucin

de Heschl de los msicos, rea importante para procesar la msica.
2004 mismos resultados tuvo el instituto de neurologa de Londres, en la
circunvolucin angular izquierda, estructura cerebral importante para el
lenguaje, en el cerebro de las personas bilinges.

Concepto de Neuroplasticidad.
ES LA CAPACIDAD ADAPTATIVA DEL SN PARA REGENRARSE ANATOMICA Y
FUNCIONALMENTE, DESPUES DE ESTAR SUJETAS A INFLUENCIAS PATLGICAS
AMBIENTALES O DEL DESARROLLO, INCLUYENDO TRAUMATISMOS Y ENFERMEDADES.
(OMS, 1982)
2006. se define Neuroplasticidad como un proceso continuo a corto, mediano y largo
plazo de remodelacin de mapas neropsinacticos, que optimiza el funcionamiento de las
redes cerebrales durante la filogenia, ontogenia y posterior a daos del sistema nervioso.
2011. Mary L. Dombovy. la plasticidad son cambios en las redes neuronales en respuesta
al entrenamiento, la injuria, rehabilitacin, farmacoterapia, estimulacin electrica o
magnetica y a terapias genticas y a celulas madres.
La plasticidad SNC INCLUYE:
Neurognesis: formacin de neuronas que comprenden la proliferacin, migracin y la
divisin de clulas madres, en las cuales una o ambas clulas hijas llegan hacer
neuronas.
La apoptosis
Los brotes dendrticos y axnicos: respuestas de crecimiento frente a un estmulo que
puede ser o no el primer paso para la formacin de nuevas sinapsis.
La potenciacin a largo trmino de la transmisin sinptica (PLT): definida como una
intensificacin duradera de la transmisin de seales entre 2 neuronas que resulta de la
estimulacin sincrnica de ambas, es el mecanismo principal de la formacin de la
memoria.
La depresin a largo trmino de la transmisin sinptica (DLT): entendida como una
respuesta a un estmulo ms corto en la clula postsinaptica, lo que viene acompaado
por una transmisin de seales ms dbiles y no duraderas.

El reclutamiento de la corteza adyacente.

El reclutamiento del hemisferio contralateral.

NEUROPLASTICIDAD
La neuroplasticidad se considera como la capacidad que tiene el tejido neuronal de
reorganizar, asimilar y modificar los mecanismos biolgicos, bioqumicos y
fisiolgicos implicados en la comunicacin intercelular, para adaptarse tras los
estmulos recibidos. Esta caracterstica implica modificaciones del tejido neural que
incluye la regeneracin axonal, la colaterizacin, la neurognesis, la sinaptognesis
y la reorganizacin funcional. Este proceso pone al descubierto la susceptibilidad a
los cambios fisiolgicos del sistema nervioso. Esos cambios son un proceso
dinmico que dura toda la vida.
Durante muchos aos la discapacidad era vista de una forma aberrante, los nios
con malformaciones congnitas en algunas comunidades eran eliminados, o
recluidos en asilos dada la concepcin de divinidad que acompaaba un nio en
esta situacin pues se crea que era un castigo divino lo que ocasionaba vergenza
a sus padres. Pero los mecanismos de supervivencia del ser humano han
demostrado ser extraordinario pues se han hallado fsiles humanos con marcados
defectos que llegaron a la edad adulta en pocas del hombre primitivo lo que
sugiere que desde aquella poca el ser humano brind asistencia a estas personas
porque de otra manera no hubieran llegado a esa edad.
Esa caracterstica del ser humano por ayudar a su prjimo es lo que dio origen al
estudio del ser humano y permiti descubrir lo que hoy se conoce como plasticidad
cerebral. Se admite la posibilidad de que existen varios tipos de plasticidad
neuronal, en los que se consideran fundamentalmente factores tales como edad de
los pacientes, naturaleza de la enfermedad y sistemas afectados.
Por edades:
a) Plasticidad del cerebro en desarrollo.

b) Plasticidad del cerebro en periodo de aprendizaje.

c) Plasticidad del cerebro adulto.
Por patologas:
a) Plasticidad del cerebro malformado.
b) Plasticidad del cerebro con enfermedad adquirida.
c) Plasticidad neuronal en las enfermedades metablicas.
Por sistemas afectados:
a) Plasticidad en las lesiones motrices.
b) Plasticidad en las lesiones que afectan cualquiera de los sistemas sensitivos.
c) Plasticidad en la afectacin del lenguaje.
d) Plasticidad en las lesiones que alteran la inteligencia.
Mecanismos de plasticidad neuronal: Los mecanismos de la neuroplasticidad son
muy morfolgicas extensas, como las que se observan en la regeneracin de
axones y formacin de nuevas sinapsis, hasta sutiles cambios moleculares que
alteran la respuesta celular alos neurotransmisores. A lo largo de los aos y gracias
a diferentes investigaciones se han consideran son la base de la plasticidad
cerebral. Cada uno de ellos realiza un aporte importante compensacin cerebral
ante la lesin. Dentro de los ms significativos se encuentran:
Sinaptognesis reactiva
Se conoce como sinaptognesis al crecimiento de un cuerpo celular hacia otro
como consecuencia de su crecimiento normal. Un vaco en un sitio particular puede
ser llenado parcialmente con la ramificacin guiada por axones de crecimiento y
protenas como la laminina, integrina y cadherinas, con mltiples sitios de
acoplamiento axonales nuevos que han brotado de un axn no daado y crecen
hacia un sitio sinptico vaco. Se ha demostrado que esto ocurre en el sistema
puede ser adaptativa o mal adaptativa, y su papel en la recuperacin del dao
cerebral es an incierto.
Compensacin conductual
Despus de un dao cerebral pueden desarrollarse nuevas combinaciones de
conductas; un paciente puede usar diferentes grupos de msculos u otras
estrategias cognoscitivas. Lo anterior se conoce como un mecanismo de
compensacin conductual.
Desenmascaramiento
Se entiende como desenmascaramiento aquellas conexiones neuronales en reposo
que estn inhibidas en el estado normal, y que pueden activarse, despus de un
dao cerebral.
Colateralizacin

La colateralizacin hace referencia al crecimiento que ocurre a expensas de axones

sanos que pueden provenir de neuronas no afectadas por la lesin o de ramas
colaterales de los mismos axones daados que la lesin no lleg a afectar. Este
proceso por lo general termina con el nacimiento de sinaptognesis reactiva.
Sinapsinas y neurotransmisores
Las sinapsinas son fosfoprotenas que aglutinan vesculas simpticas y las unen al
citoesqueleto de las membranas, los neurotransmisores adems de mediar una
informacin transinptica pueden inducir efectos de sinaptognesis y
reestructuracin neuronal.
Potenciacin a largo plazo
Este es un proceso cerebral de aprendizaje y memoria que involucra la plasticidad
sinptica; ha centrado su campo experimental en estudios sobre la transmisin del
glutamato y del receptor N metil D-aspartato. Lo relevante de los cdigos de
memoria y los procesos de memoria en los mamferos estn relacionados con
estmulos de potenciacin a largo plazo.

estudios neuroplasticidad.

Terapia de restriccin induccin de movimiento y neuroplasticidad

La Terapia de restriccin-induccin de movimiento (Constraint-Induced Movement
Therapy, o en forma abreviada, CIMT) es una tcnica de rehabilitacin desarrollada
por Edward Taub, Ph.D. y colaboradores. Comienza con estudios experimentales en el
ao 1977 en primates, a los cuales se les produca una desaferentacin quirrgica
(Rizotomia dorsal) provocando de esta manera, un dao neurolgico que daba como
secuela una hemiparesia en una de sus extremidades superiores.(3) Los primates
dejaron inmediatamente de usar la extremidad afectada y no generaban ningn tipo de
actividad espontnea con ella.
Sin embargo, el uso de la extremidad desaferentada poda ser inducido mediante la
inmovilizacin del brazo intacto y el entrenamiento de la extremidad afectada. De esta
forma, se logr reutilizar el brazo afectado, cuya utilidad fue permanente,
mantenindose durante el resto de la vida del primate.
Estas evidencias experimentales indican que la prdida de la funcin motora por
desaferentacin fue el resultado de un aprendizaje de un comportamiento limitado
denominado por Taub aprendizaje del no uso. Este mismo mecanismo fue pensado
para ser aplicado en humanos que sufren de una hemiparesia leve a moderada
posterior a un ACV.(3)
La investigacin de esta tcnica en humanos, ha alcanzado sus mayores logros en
trminos de evidencias en las ultimas dos dcadas, Miltner y cols. y Van Deer Lee y
cols.(10,11) Investigaron en forma diferenciada la utilidad de esta terapia en pacientes
secuelados de un ACV en su etapa crnica (hasta nueve aos despus del ACV)
utilizando, ambos estudios, pacientes que ya haban recibido terapias fsicas en su
etapa aguda y subaguda, y que tenan algn grado de movilidad en mueca (20 de
extensin de mueca) y mano (10 de extensin de la articulacin metacarpofalngica
(MCF), la intervencin consisti en la restriccin de la movilidad de la extremidad
superior no afectada ponindole un mitn por un tiempo que correspondiera al 90%
que el paciente se mantuviera despierto por un periodo de 12 das, y el entrenamiento
de la extremidad superior afectada por cerca de siete horas diarias, durante los doce
das hbiles que dur el estudio.
Este entrenamiento consisti en una tcnica denominada Shaping, la cual se enfoca
en la realizacin de tareas funcionales fraccionadas y con un incremento paulatino de
la dificultad.
Los resultados de ambos estudios demostraron que la CIMT tiene efectos
positivamente significativos en la rehabilitacin de pacientes crnicos post ACV,
medidos por escalas funcionales y comparados con otros tipos de terapias como la

terapia bimanual, se demuestra adems un efecto mantenido en el tiempo de las

destrezas obtenidas con la terapia y que los mayores logros se alcanzaron con
pacientes con alteraciones sensitivas.
El hecho de que los logros se mantengan seis meses posterior a la aplicacin de la
terapia indica que la CIMT acta como un fuerte estmulo, capaz de incrementar la
reorganizacin cortical, mediante un tratamiento intenso de ejercicios funcionales de
destreza manual, generando cambios plsticos a nivel central.
Adems, ambos estudios aportan un importante descubrimiento, ya que al lograr
recuperacin funcional en pacientes secuelados de ACV de larga data, contradicen los
conceptos clnicos que se tenan hasta la fecha, los cuales planteaban que los logros
teraputicos funcionales de la extremidad superior partica son slo posibles dentro
del primer ao post ACV.(12)
Costraint-Induced Movement Therapy o en forma abreviada, mCIMT)
A pesar de la eficacia demostrada por la CIMT, se ha cuestionado su implementacin
dentro de centros clnicos, considerndola limitada y cuestionndole principalmente la
intensidad y duracin de las sesiones. Se realizaron estudios que indicaban el
malestar de un alto porcentaje de pacientes que no estaban dispuestos a seguir un
rgimen tan intenso, pero s preferan un protocolo de mayor duracin y con
entrenamientos ms cortos, disminuyendo tambin el tiempo de restriccin de uso de
la extremidad no afectada. (13)
Fue esta situacin la que gener la creacin de una terapia que mantuviera los
principios del CIMT, pero con nuevas caractersticas que la pudieran hacer ms grata y
accesible para los pacientes, de esta manera se cre la mCIMT, como alternativa para
ser implementada dentro de un plan de tratamiento y con la esperanza de tener una
mejor aceptacin de los pacientes.
La mCIMT utiliza los mismos principios de la CIMT, pero con un aumento en la duracin
del protocolo, el cual pas de dos a 10 semanas, con 30 minutos de Kinesiologa
enfocada a entrenamiento de posicin bpeda, marcha y 30 minutos de Terapia
Ocupacional enfocada a la ejecucin de tares funcionales con la extremidad superior
afectada. Se restringi durante estas 10 semanas el uso de la extremidad superior
indemne, cinco das a la semana durante cinco horas estando el paciente despierto.
Se realizaron dos estudios para medir la eficacia de esta tcnica, uno en pacientes
agudos(13) y uno en pacientes sub-agudos.(14)
En los estudios se obtuvieron resultados similares, evidencindose logros teraputicos
importantes en el estudio con pacientes agudos(13) y mejoras funcionales
estadsticamente significativas en el estudio con pacientes sub-agudos(14)
comparndolos con un grupo control al cual se le aplicaron terapias tradicionales como
tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva(14) que fueron medidos con pautas
de evaluacin estandarizadas como The fugl-meyer assessment of motor recovery
after stroke (FMA) que evala la dimensin de los dficit de la extremidad superior, la
Action Research Arm (ARA) que valora la capacidad de destreza con la extremidad
superior y The Motor Activity Log (Mal) que mide cmo los pacientes utilizan su
extremidad superior afectada en las actividades de la vida diaria en el hogar.
Se determin con estas pautas de forma cuantificable que mCIMT, genera un aumento
significativo en las habilidades y destrezas de la extremidad afectada.

Las investigaciones realizadas por Taub en 1977 primates nos revelan la existencia de
reorganizacin cortical o neuroplasticidad posterior a una injuria o dao en el sistema

nervioso. Posterior a la ocurrencia de un accidente cerebro vascular ocurre un

complejo patrn de reorganizacin cortical en las distintas etapas de este cuadro,
durante la etapa sub-aguda ocurre una disminucin en la excitabilidad de la corteza
motora y una reduccin de la representacin cortical de los msculos particos, lo cual
podra deberse al dao neuronal estructural o al desuso de la extremidad superior
afectada o ambos procesos en forma simultnea.
Sin embargo, hasta antes de la existencia de la CIMT, no existan hallazgos basados en
la evidencia que reflejaran que en la etapa crnica post ACV, podan ocurrir cambios
plsticos en la corteza o reorganizacin cortical.
Debido a la alta prevalencia que presentan los ACV, a nivel mundial y nacional, es
necesario implementar cambios tanto en la actitud y organizacin de los planes de
trabajo para atender a los pacientes secuelados Post ACV.
Nosotros como Terapeutas Ocupacionales tenemos un rol fundamental en la
recuperacin funcional de nuestros usuarios con hemipleja, si contamos con la
evidencia cientfica que existe reorganizacin cortical o neuroplasticidad, incluso en
periodos de cronicidad de la enfermedad y si sabemos que muchas de las actividades
cotidianas que realizamos, en las distintas reas de desempeo ocupacional, requieren
de actividad bimanual, deberamos probar la utilizacin de tcnicas como la descrita en
este articulo, antes de aplicar en forma prematura tcnicas compensatorias, como el
cambio de lateralidad o uso de ayudas tcnicas.

BiBLIOGRAFA
Garcs-Vieira MV, Surez-Escudero JC. Neuroplasticidad: aspectos bioqumicos y
neurofisiolgicos.
Rev CES Med 2014; 28(1): 119-132.
Arlette Doussoulin-Sanhueza.Como se fundamenta la neurorehabilitacin desde el punto
vista de la neuroplasticidad. Vol. 16 No. 4:216-222; 2011.
Terapia de restriccin-induccin de movimiento (CIMT), una tcnica de utilidad para
terapeutas ocupacionales que trabajan en neurorehabilitacin. Recuperado
http://www.revistaderechoambiental.uchile.cl/index.php/RTO/article/viewFile/106/91.