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INTRODUCCIN
OBJETIVOS GENERALES:
Adquirir los conocimientos esenciales para la atencin de un parto inminente en el pre hospitalario y
sus complicaciones, en conjunto con la atencin del recin nacido.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Conocer los aspectos relevantes de la fisiologa de la embarazada para la atencin pre-hospitalaria.
Reconocer a una paciente en trabajo de parto avanzado.
Atencin de un parto inminente en el pre hospitalario.
Atencin de un Recin Nacido Inmediato.
Conocer el manejo de la reanimacin neonatal.
Conocer el manejo de las alteraciones del parto en el pre hospitalario.
Conocer el manejo de complicaciones obsttricas en el pre hospitalario.
Conocer el manejo de una embarazada sometida a trauma.
CONTENIDOS:
Aspectos fisiolgicos y anatmicos de la embarazada.
Parto Normal:
Trabajo de parto avanzado.
Perodo expulsivo.
Alumbramiento.
Alteraciones en el parto:
Procidencia de cordn.
Presentacin podlica.
Metrorragia del parto o alumbramiento.
Reanimacin neonatal.
Emergencias obsttricas:
Metrorragias en el embarazo.
Sndrome hipertensivo en el embarazo.
Trauma y embarazada.
CARACTERISTICAS DEL CURSO
NOMBRE DEL CURSO
CANTIDAD DE PARTICIPANTES
: 27 personas.
: 20 horas pedaggicas.
Los genitales externos son: monte de Venus y la vulva (labios mayores y menores, cltoris, el bulbo
del vestbulo vaginal y glndulas vestibulares mayores).
Ovarios:
gnadas femeninas situadas una a cada lado del tero. forma ovalada mide 4cm de largo x 2cm de
ancho. encargados de producir hormonas y liberar los vulos.
Trompas de Falopio:
rganos tubulares. ubicados en la parte superior del tero uno a cada lado. su funcin es transportar
los vulos desde los ovarios a la cavidad uterina.
tero:
rgano de la gestacin. forma de pera invertida se divide en cuerpo y cuello.
Vagina: rgano tubular fibromuscular. formar el canal del parto. en el embarazo aumenta la
vascularizacin.
Perin:
son estructuras relacionadas con los genitales externos incluyendo a los msculos.
CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA EMBARAZADA
En relacin a esto se destacarn los cambios
cardiovasculares, ventilatorios, digestivos y hematolgicos.
CARDIOVASCULARES:
1.-Corazn:
En el 2 semestre el corazn se desplaza
hacia arriba, afuera y adelante en el trax.
Aumenta el gasto cardiaco (30-50%) lo que
se ve sustentado por un aumento de volemia
hasta un 30 40% aprox. A las 34 semanas.
Aumenta frecuencia cardiaca en un 32%,
estabilizndose en el 3 trimestre.
2.-Presin arterial:
SISTEMA RESPIRATORIO
Durante la respiracin durante el embarazo es principalmente costal.
Aumenta el consumo de oxigeno llega al 20%, lo que lleva a: aumento de
frecuencia respiratoria y refieren disnea hasta la adaptacin.
SISTEMA DIGESTIVO:
Trnsito intestinal lento.
Se debe considerar siempre estmago lleno.
SISTEMA HEMATOLGICO:
El volumen eritroctico aumenta desde las 10 semanas hasta el
trmino del embarazo. Se reduce inmediatamente despus del
parto por la prdida de sangre.
PARTO NORMAL
El trabajo de parto dura aprox. 6-8 hrs en multparas y 12-14 hrs en primigestas.
El trabajo de parto avanzado se reconoce por:
Contracciones uterinas frecuentes de 3 a 4 en 10 minutos.
Contracciones uterinas intensas de 40 a 50 segundos de duracin.
Contracciones uterinas con sensacin de pujo.
No se visualizan partes fetales
Puede o no existir prdida de lquido amnitico.
MANEJO:
Examen visual de los genitales en posicin ginecolgica, para verificar presencia de partes fetales.
Traslado a maternidad en posicin decbito lateral izquierdo.
Vigilar y controlar la dinmica uterina, latidos cardiofetales o en su defecto la presencia de movilidad
del feto.
Persuadir a la paciente que no puje, concentrndose en una respiracin profunda durante las
contracciones.
Va venosa permeable?, en caso de prematuros.
PERIODO EXPULSIVO
Se reconoce por:
4 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos.
Contracciones uterinas de gran intensidad y 50 a 60 segundos de duracin.
Sensacin de pujo incontrolable.
Visualizacin del feto.
MANEJO:
Posicin ginecolgica.
Cubrir con paos estriles en su defecto, limpios, dejando espacio para la salida del feto.
Utilizar guantes estriles.
Proteccin del perin; poner una mano apoyada en el perin por debajo de la cabeza, teniendo
cuidado de no impedir la salida de esta. (Previniendo desgarros vestibulares o perineales y
disminucin del riego de hemorragias intracraneanas del feto).
Esperar que salga espontneamente la cabeza, la que rotar por si sola.
Tras la expulsin de la cabeza, verificar, y tratar si procede, la circular de cordn (cordn umbilical
alrededor del cuello); reducir por encima de la cabeza, y si esto no es posible, cortar el cordn entre
2 pinzas (clamp).
Traccionar suavemente la cabeza hacia abajo, colocando ambas manos en puntos seos malares y
occipitales, sin comprimir la va area, liberando el hombro anterior. Traccionar hacia arriba para
completar la salida del otro hombro y el resto del cuerpo.
Secar al recin nacido con paos limpios, mantenindolo siempre a nivel con la madre.
Clampear el cordn a 15-20 cm del abdomen del recin nacido con 2 pinzas, separadas unos 2 cm
entre si y cortar entre ellas.
La expulsin de la placenta es lenta y no se debe forzar, dura entre 5 y 30 minutos, sin retrasar es
traslado.
Despus del alumbramiento, favorecer la contraccin uterina con masaje plvico abdominal
compresivo.
ALTERACIONES EN EL PARTO
1.-PROCIDENCIA DE CORDN:
Alta tasa de morbimortalidad perinatal. La atencin por va vaginal requiere gran habilidad del
operador y conocimiento de sus etapas.
MANEJO:
Va venosa de grueso calibre.
Trasladar de inmediato a pabelln de maternidad.
Evitar la estimulacin, tanto trmica como tctil, de partes fetales.
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO:
Es la presencia de restos placentarios y/o de cotiledones placentarios y/o restos de membranas
ovulares en la cavidad uterina.
MANEJO:
Oxigenacin.
Va venosa de grueso calibre con suero fisiolgico.
Control de signos vitales maternos.
Realizar masaje firme sobre el abdomen, hasta sentir el tero retrado (duro)
Traslado rpido.
FACTORES PREDISPONENTES PARA HEMORRAGIAS DEL POSPARTO INMEDIATO O
ALUMBRAMIENTO:
Gran multpara.
Antecedentes de hemorragias del posparto.
Macrosoma fetal.
Embarazo mltiple.
Polihidroamnios.
Trabajo de parto prolongado.
Infeccin ovular.
Miomatosis uterina.
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Parto de frceps.
Cesares anterior.
Anestesia general.
Tratamiento anticoagulante.
Coagulopata.
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO.
TRANSICIN NEONATAL A LA VIDA EXTRAUTERINA:
Hipertensin crnica
Cesrea de urgencia
Cardiovascular
Tirodea
Neurolgica
Parto prematuro
Pulmonar
Parto acelerado
Renal
Corioamnionitis
Anemia o isoinmunizacin
Sangramiento en el 2 o 3 trimestre
Infeccin materna
Bradicardia fetal
Polihidroamnios
Oligohidroamnios
Anestesia general
Hipertona uterina
Gestacin de post-trmino
Gestacin mltiple
Prolapso de cordn
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Malformacin fetal
VA AREA: Si hay meconio se debe aspirar suavemente para evitar estmulo vagal, que puede
producir bradicardia refleja apnea. En caso de meconio espeso; se debe visualizar la laringe y
realizar aspiracin directa de la trquea, utilizando un tubo endotraqueal.
EVALUACIN DEL RECIN NACIDO
La mayora de los neonatos responden al estmulo del ambiente extrauterino con esfuerzos
respiratorios adecuados, llanto vigoroso, movimiento de sus extremidades y el color torna hacia el
rosado.
Estimacin rpida de la edad gestacional.
Menos de 34
semanas
35 a 36 semanas
37 a 38
semanas
Mas de 39
semanas
Pliegues
plantares
ausentes
Slo en el 1/3
anterior
2/3 anteriores
Toda la planta
Ndulos
mamarios
Ausente o
menor a 2mm
2 a 4 mm
4 a 6mm
6 a 10mm
Lanugo
abundante
fino
reas sin
lanugo
Escaso, casi
ausente
Pabelln
auricular
Sin cartlago,
flexible, blando,
plano
Algo de cartlago,
hlix levemente
incurvado
Bien formado,
algo blando,
hlix curvo
Pabelln duro y
bien formado
Genitales
masculinos
Escroto liso,
testculos en
conducto
inguinal
Algunas arrugas,
testculos en la
parte superior de
escroto
Escroto rugoso,
testculos en las
bolsas
Rugosidad
escrotal
adecuada,
testculos
pendulares
Genitales
femeninos
Cltoris y labios
menores
prominentes
Cltoris y labios
menores ms
cubiertos
Labios mayores
mas
prominentes
Cltoris y labios
menores
totalmente
cubiertos por
labios mayores
La evaluacin del nio que contina posterior al secado y liberacin de la va area, se realizan en
base a 3 signos:
Respiracin: Observe y evale las respiraciones del neonato, el llanto vigoroso y la elevacin del
trax indica buena respiracin.
La respiracin jadeante o boqueo equivalen a apnea, pueden
intentar estimulacin tctil, esta es efectiva si el ritmo y profundidad de la respiracin mejora en los
primeros segundos, si esto no sucede ventile a presin positiva.
Frecuencia cardiaca: Debe ser mayor a 100 latidos por minutos si es menor, debe iniciar
ventilacin a presin positiva aunque el neonato tenga ventilacin espontnea, ya que es probable
que las respiraciones sean deficientes y no suministren el oxigeno necesario. La frecuencia cardiaca
se evala auscultando con un estetoscopio, palpando el pulso en el cordn umbilical o arteria
braquial.
Color: El color normal de un recin nacido se determina observando los labios y el tronco este debe
ser rosado o acrocianosis frente a oxigeno ambiental.
La cianosis central indica hipoxemia, por
lo tanto si el nio presenta cianosis central con respiraciones espontneas y frecuencia cardiaca
mayor a 100 latidos por minuto debe administrar oxigeno a flujo libre.
Puntaje de Apgar.
SIGNO
Frecuencia cardiaca
Ausente
Respiracin
Ausente
Hipoventilacin,
irregular, llanto dbil
Regular, llanto
vigoroso
Color
Ciantico, plido
Cuerpo rosado,
extremidades
cianticas
Completamente
rosado
Tono muscular
Ausente
Algo de flexin
Movimientos activos
Respuesta refleja
(estimulo plantar)
ausente
Gestos faciales,
respuesta mnima
Llanto, respuesta
completa
valor
Frecuencia cardiaca
100-180 lpm
Frecuencia respiratoria
30-60 rpm
55-90 mm/hg
26/55 mm/hg
REANIMACION NEONATAL
La reanimacin neonatal se puede dividir en 4 categoras de accin:
Pasos bsicos, incluyendo el abordaje inmediato y los pasos iniciales en la estabilizacin.
Compresiones torcicas.
Posicin y secado:
En decbito dorsal o lateral y con el cuello levemente extendido. Evitar la hiperextensin o flexin del
cuello, ya que, como ya sabemos, limitan la entrada de aire. Se puede colocar una sabanilla
enrollada bajo los hombros para elevar 1,5 a 2,5 cm. Lo que ayuda a mantener la posicin
adecuada. Paralelamente se seca el recin nacido para prevenir la prdida de calor.
Aspiracin:
Si hay meconio se debe aspirar boca primero y despus meconio. La presin negativa mxima de
100mmHg.
Antes de ventilar con bolsa y mscara, el nio debe haber sido secado, colocado en posicin,
aspirado y habrsele realizado estimulacin tctil.
La VPP debe iniciarse en cualquier neonato que presente:
Apnea o boqueos.
Respiracin espontnea con frecuencia cardiaca menor a 100 lpm.
Cianosis central persistente (esto es cuando el nio tiene esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca
mayor a 100 lpm a pesar de la administracin de oxigeno al 100%esto puede deberse a enfermedad
pulmonar severa o cardiopata ciantica).
El masaje cardiaco externo consiste en compresiones rtmicas en el esternn las cuales comprimen
el corazn contra la columna vertebral, aumentando la presin intratorcica, haciendo circular la
sangre a los rganos vitales.
Indicaciones:
El masaje cardiaco est indicado si luego de 30 segundos de vpp con oxigeno al 100% la frecuencia
cardiaca es:
Menor de 60 lpm.
Cuando la frecuencia cardiaca es de 80 lpm o ms, el masaje cardiaco debe suspenderse.
Tcnica:
Tcnica del pulgar: los dos pulgares deprimen el esternn con las manos rodeando el trax y los
dedos fijando la espalda. Puede ser un pulgar encima del otro o junto al otro.
Tcnica de dos dedos: la punta del dedo medio y la del dedo ndice o anular de una mano deprimen
el esternn, la otra mano es usada para dar soporte a la espalda del nio.
El lugar de la compresin es en el tercio inferior del esternn. La presin debe ser la suficiente para
deprimir el trax 1 a 2 cm del dimetro anteroposterior.
La relacin compresin-ventilacin es de 3:1, los dedos deben permanecer en contacto con el trax
del nio en todo momento.
Intubacin endotraqueal.
Procedimiento en el cual se introduce un tubo en la traquea bajo visin directa de sta con
laringoscopio.
Indicaciones:
Requerimiento de VPP prolongada
Ventilacin inefectiva con bolsa-mscara
Aspiracin traqueal
Recin nacido prematuro: con peso menor a 1Kg. Ya que estos nios requerirn ventilacin asistida
por su inmadurez pulmonar y administracin de surfactante.
Seleccin de tubo endotraqueal.
Calibre tubo (mm)
Peso (gr)
Edad gestacional
(semanas)
2.5
Menos de 1000
Menos de 28
3.0
De 1000 a 2000
28 a 34
3.5
De 2000 a 3000
34 a 38
3.5 4.0
Mas de 3000
Mas de 38
Medicamentos:
Adrenalina: est indicada en asistola y frecuencia cardiaca menor a 80 lpm, con ventilacin y
masaje cardiaco adecuado.
Dosis: 0.01mg/kg.
Expansores de volumen: est indicado cuando hay sospecha o evidencia de sangrado con
signos de hipovolemia, estos son: palidez persistente a pesar de la oxigenacin (Pulso dbil con
frecuencia cardiaca adecuada, pobre respuesta a los esfuerzos de reanimacin, hipotensin
arterial).
No se recomienda en el prehospitalario.
Naloxona: est indicada cuando hay depresin respiratoria severa asociada a historia materna de
narcticos en las ltimas 4 horas.
Suero glucosado 10%: est indicado cuando existe hipoglicemia; (hgt menor a 40 mg/dl) en
dosis de 0,5gr/kg e/v.
Vas de administracin:
Vena umbilical: es la ms adecuada para administrar medicamentos por su fcil localizacin y
canalizacin, se inserta un catter hasta que la punta se encuentre justo debajo del nivel de la piel y
haya flujo libre de sangre.
Venas perifricas: son de difcil canalizacin cuando tenemos un nio en PCR.
Instilacin endotraqueal: algunos medicamentos pueden ser administrados por esta va, pasando
luego una solucin salina 0,5cc y se ventila a presin positiva para distribuir el medicamento a todo
el rbol bronquial o el medicamento se puede diluir hasta 2cc con solucin salina y administrarse
directamente por el tubo endotraqueal y luego ventilar.
Indicaciones de no reanimar:
Recin nacido menor a 23 semanas.
Peso menor a 400grs.
Anencefalia.
Trisoma 13 o 18 confirmada.
Suspensin de la reanimacin:
Tiempo de reanimacin de 10 minutos con esfuerzos apropiado (reanimacin avanzada), podra
estar justificada detener maniobras de reanimacin si no hay signos de vida.
Traslado post-reanimacin:
Se requiere un control permanente del ABC del neonato, establecer una ventilacin adecuada previo
al traslado.
EMERGENCIAS OBSTTRICAS.
METRORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO.
SNTOMAS DE ABORTO: Sangramiento genital leve a moderado, con o sin dolor pelviano
(embarazo menor a 22 semanas o feto menos de 500grs).
MANEJO:
ABORTO EN EVOLUCIN:
ABORTO INCOMPLETO: Eliminacin parcial del contenido ovular a travs del crvix dilatado,
con sangramiento genital en cantidad variable.
MANEJO:
Administracin de oxgeno.
Va venosa, solucin fisiolgica (goteo segn hemodinamia)
Traslado a servicio de urgencia ginecolgica
MANEJO:
Oxigenacin.
Va venosa grueso calibre.
Traslado inmediato.
DPPNI: Es la separacin de la placenta desde su sitio normal de implantacin antes del parto. El
compromiso hemodinmico ser ms severo en el feto que en la madre.
MANEJO:
Oxigenacin.
Vas venosas perifricas.
Decbito lateral izquierdo.
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA:
Forma de hipertensin especfica del embarazo, que evoluciona con proteinuria y/o edema, debuta
en la segunda mitad del embarazo.
Criterios de severidad:
PA sistlica mayor a 160mm Hg.
PA diastlica mayor a 110mm Hg.
Edema pulmonar agudo.
Compromiso neurolgico.
Epigastralgia.
MANEJO:
Traslado para evaluacin en SU.
Oxgeno.
Va venosa.
Ante signos de severidad impregnacin con sulfato de magnesio 4-5 grs e/v lento en 20 minutos.
ECLAMPSIA:
Es la forma ms severa de preeclampsia y evoluciona hacia una encefalopata hipertensiva que
puede producir convulsiones y/o coma.
MANEJO:
El parto es el tratamiento definitivo.
En caso de convulsiones usar las medidas clsicas y prevenir recurrencia con sulfato de magnesio.
Traslado en decbito lateral izquierdo.
Administracin de volumen: comenzando con 500cc de coloides como infusin inicial y continuar con
cristaloides.
Trauma y embarazo.