Parte III

Manifestaciones clnicas generales

Bibliografa

ganglionares y manifestaciones restringidas a dficit colinrgico (anhidrosis, xerostoma, estreimiento), y una

neuropata adrenrgica pura, muy rara, debida a la ausencia hereditaria de la enzima dopamina-b-hidroxilasa y
caracterizada por la ausencia prcticamente absoluta de
noradrenalina y por concentraciones elevadas de dopamina en plasma. Esta ltima forma de neuropata cursa
con intensa hipotensin ortosttica y puede corregirse
mediante la administracin de un precursor sinttico de la
noradrenalina que no requiere la citada enzima para su
sntesis.

ADAMS RD, VICTOR M. Disorders of the autonomic nervous system. En:

Adams RA, Victor M, eds. Principles of neurology, 5.a ed. New York:
McGraw-Hill, 1993.
BANNISTER R, MATHIAS CJ. Autonomic failure. A textbook of clinical
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University Press, 1992.
CARPENTER MB. Fundamentos de neuroanatoma, 4.a ed. Buenos Aires:
Panamericana, 1994.
LOW PA. Clinical autonomic disorders. Evaluation and management,
1.a ed. Boston: Little Brown, 1993.

48

Alteraciones de la sensibilidad
L . F. P a s c u a l M i l l n y P. L a r ro d P e l l i c e r

La correcta valoracin clnica de las alteraciones de la

sensibilidad precisa un adecuado conocimiento de su
organizacin anatomofuncional, de las caractersticas particulares de su semiologa clnica y de los principales sndromes topogrficos.

j ORGANIZACIN ANATOMOFUNCIONAL
DE LA SENSIBILIDAD SOMTICA
Se distinguen tres niveles principales: a) el de receptores, vas y primera neurona; b) el de las vas centrales de
conduccin, y c) el de la corteza cerebral. De su procesado
conjunto emerge la identificacin final cerebral de las cualidades, intensidades y localizacin de los diferentes estmulos sensitivos.

Unidad sensorial perifrica

Est constituida por la neurona del ganglio de la raz
dorsal, su prolongacin dendrtica perifrica con todas sus
fibras distales y receptores y su extensin central o axn
que hace sinapsis con la segunda neurona de la cadena.
Cada ganglio raqudeo posterior asegura la inervacin de
un dermatoma, regin que contiene todas las fibras procedentes de la piel, los msculos, el tejido conjuntivo, las
articulaciones, los huesos y las vsceras que se encuentran
dentro de la distribucin de ese segmento corporal o somita (fig. 48-1).
Receptores sensoriales. Su propiedad bsica es la
capacidad de transducir un estmulo fsico en un mensaje
elctrico (potencial del receptor), que se propaga sobre la
porcin dendrtica de la fibra nerviosa asociada. Cuando el
potencial del receptor alcanza su valor umbral, desencade382

na un potencial de accin capaz de propagarse hasta el

soma neuronal. Cada receptor responde preferentemente
a un tipo especfico de estmulo, aunque todos pueden
reaccionar a cualquier estmulo.
En general, con un estmulo ms intenso, se producen
un mayor nmero de potenciales por unidad de tiempo, y
llegado a un lmite mximo para ese receptor, si el estmulo persiste, se activan otros receptores (fenmeno del
reclutamiento). Segn su capacidad de adaptacin existen
receptores de adaptacin rpida y lenta. Tambin vara su
campo receptivo, que es pequeo para los corpsculos de
Meissner y amplio para los de Pacini. La existencia de
variaciones topogrficas en la densidad de receptores
explica la gran diversidad en las capacidades sensitivas de
las diferentes partes del cuerpo.
Vas nerviosas perifricas de la sensibilidad. Los distintos estmulos son conducidos de forma separada por
diversos tipos de fibras nerviosas sensitivas. Las ms
pequeas, menos mielinizadas y de conduccin ms lenta,
transportan sobre todo dolor, temperatura, presin y tacto
sin matices, mientras que las fibras ms gruesas, bien mielinizadas y de conduccin rpida, transportan sensibilidad
tctil fina, posicional, artrocintica y vibratoria. Esto,
junto con su disposicin central, explica la posibilidad de
afectacin disociada como, por ejemplo, prdida del dolor
manteniendo la sensibilidad tctil o prdida del tacto con
persistencia relativa de la sensibilidad posicional.

Vas centrales de la sensibilidad somtica

Segn el esquema clsico, existe un doble dispositivo
con funcionamiento opuesto y complementario: el sistema protoptico, que produce impresiones difusas, poco
graduadas y con pobre localizacin, y el sistema epicrtico,
que produce impresiones bien localizadas y finamente graduadas. Estos dos sistemas se reflejan en dos grandes vas

Alteraciones de la sensibilidad

C2
C3
C3
C4

C4
D3
C5

D5

D2

C5
D2

D1

D10

C6

C6
C8

S5 S4

C7
S3

L2

S2

L3
L3

L4

L4

L5

S1
S1

L5

S1

L5

Figura 48-1 Distribucin de las races sensitivas espinales en

la superficie del cuerpo. (Modificado de Sinclair D. Mechanisms
of cutaneous sensation. Oxford: University Press, 1981.)

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Va extralemniscal. Se inicia con los axones poco

mielinizados y amielnicos de neuronas del ganglio de la
raz posterior que penetran en la mdula haciendo sinapsis, casi inmediatamente despus de su entrada, con las
neuronas del asta posterior. Esta segunda neurona emite su
axn que cruza la lnea media por el centro de la mdula y
origina dos fascculos que se sitan en el cordn anterolateral medular, ascendiendo hasta el tlamo: el tracto
espinotalmico (o neoespinotalmico) que transporta la
sen-sibilidad tctil protoptica y la sensibilidad dolorosa
rpida, y el tracto espinorreticular (o paleoespinotalmico) que lleva a la sensibilidad dolorosa lenta y la trmica.
Finalmente, las dos vas convergen en el tlamo, la va
lemniscal de forma bien localizada sobre el ncleo ventroposterolateral, y la va extralemniscal de forma algo ms
difusa. El axn de la tercera neurona de la va, ya talamocortical, discurre por el brazo posterior de la cpsula interna hasta la corteza cerebral parietal.

C8

L1

C7

L5

Captulo 48

de inters clnico: la va lemniscal (o cordonal posterior),

que transporta sensibilidad de tipo epicrtico y la va extralemniscal (o espinotalmica), que transporta sensibilidad
de tipo protoptico.
Va lemniscal. Est constituida por los axones de neuronas del ganglio raqudeo de la raz posterior (neuronas en
T), que son principalmente fibras de gran tamao y muy
mielinizadas que forman dos grandes fascculos de sustancia blanca, situados en los cordones posteriores de la mdula. Esta va transporta la sensibilidad tctil fina y la propioceptiva; sus axones hacen sinapsis en los ncleos de Goll y
de Burdach, en la parte inferior del bulbo, donde se encuentra el soma de la segunda neurona; los axones de sta cruzan la lnea media formando el fascculo lemnisco medial,
que asciende en posicin media hasta el ncleo ventroposterolateral del tlamo, ncleo que concentra todas las fibras
de la sensibilidad tctil y propioceptiva del tronco y los
miembros.
La sensibilidad de la cara, por va del trigmino, alcanza
el ncleo ventroposteromedial del tlamo.

Corteza cerebral parietal

Hay un primer estadio de procesado en la corteza
somestsica primaria, y un segundo estadio en las reas
parietales de integracin polimodal.
Corteza somestsica primaria (fig. 48-2). Se distinguen dos reas somestsicas principales: las reas S-I y S-II.
El rea S-I, comprende las reas de Brodman 3, 1 y 2; el
rea 3 se subdivide, a su vez, en 3a y 3b. Al parecer, las neuronas del rea 3a responden principalmente a los estmulos propioceptivos originados en los msculos; las reas 3b
y 1 responden a los estmulos superficiales de la piel, y el
rea 2 responde ms especficamente a los receptores sensibles a la presin profunda de la piel. Todas estas reas tienen una fina organizacin somatotpica del hemicuerpo
contralateral. En el rea S-I existiran cuatro representaciones verticales yuxtapuestas del hemicuerpo contralateral.
Los estmulos procesados en estas reas pasan a la corteza
parietal posterior multimodal.
Lbulo parietal posterior (reas 5 y 7 de Brodmann).
Es una zona de convergencia polimodal. El uso del Braille

S-I

S-II

Figura 48-2 reas somestsicas parietales S-I y S-II. (Modificado de Habib M, 1989.)

383

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

demuestra el alto nivel de procesador superior que puede

alcanzar la aferencia tctil. Debido a la rica superposicin
entre las reas de asociacin tctil, visual y de lenguaje, la
persona es capaz de usar su lenguaje para identificar y
nombrar objetos percibidos con el tacto y tambin para
evocar memorias visuales desde la estimulacin tctil, por
ejemplo, identificar una moneda que se toca en el bolsillo.
La corteza parietal posterior participa en la red neuronal
para la atencin dirigida al espacio exterior (modelo de
redes neurocognitivas de Mesulam); asimismo, constituye
una zona de integracin sensoriomotora implicada en la
direccin de los movimientos (Andersen, 1994).

j ETIOLOGA DE LAS ALTERACIONES

DE LA SENSIBILIDAD
A continuacin se resumen de forma muy esquemtica
las principales causas de trastornos sensitivos, tanto irritativos (subjetivos) como deficitarios (objetivos), con una
orientacin topogrfica para su mejor comprensin.

Sensaciones subjetivas anormales

Las sensaciones subjetivas pueden ser de diversos tipos:
1. Pueden afectar todo el cuerpo, en procesos generales, como gripes, tetania por hiperventilacin o hipotiroidismo.
2. Pueden afectar un hemicuerpo: a) fenmenos sensitivos a modo de accesos, como epilepsia focal (crisis parciales sensitivas), migraa asociad o AIT, y b) manifestaciones sensitivas permanentes, como hiperpata por lesin en
el tlamo contralateral o hiperpata por lesin en el tracto
espinotalmico medular contralateral.
3. Pueden afectar regiones corporales circunscritas:
a) en el territorio de races posteriores y ganglio raqudeo
sensitivo, como herpes o procesos raquimedulares; b) en la
distribucin de troncos nerviosos perifricos, como traumatismo o atrapamiento; c) distales (tipo guante y calcetn), como las polineuropatas, y d) en zonas de Head,
como la afeccin de rganos internos.

Dficit sensitivo verdadero

El dficit sensitivo verdadero puede afectar una o todas
las modalidades sensitivas.

3. Afectar nicamente la cara, como la lesin central

en los segmentos ms craneales de la mdula cervical o el
bulbo raqudeo.
4. De carcter segmentario, que mantiene intactos los
segmentos subyacentes, como los procesos intramedulares, que englobaran la siringomielia, tumores, la hematomielia o la isquemia, y la neuropata radicular sensorial
hereditaria (acropata ulceromutilante de Thvenard).
5. Afectar todos los segmentos caudales con respecto a
un nivel, como ocurre en las lesiones medulares (siringomielia, tumores intramedulares, hemorragias o sndrome
de la arteria espinal anterior).
6. Afectar los troncos nerviosos perifricos, como en la
neuropata de la lepra (en sus fases iniciales sin topografa
concreta).
Prdida ms o menos aislada de la sensibilidad profunda. Se debe a una lesin del cordn posterior medular o del ganglio raqudeo posterior, por dficit de vitamina B12, tabes dorsal, degeneracin espinocerebelosa de
Friedreich o neuropata sensitiva paraneoplsica.
Prdida predominante del sentido del tacto. De distribucin distal, en los dedos de las manos y los pies, es
caracterstica de las polineuropatas sensitivas hereditarias.

Afectacin de todas las modalidades sensitivas

La prdida de la sensibilidad en este caso puede asociarse a otros sntomas neurolgicos o cursar sin dficit motores.
Prdida sensitiva sin dficit motores. Puede afectar
la distribucin de ramos nerviosos sensitivos perifricos,
como las lesiones mecnicas o compresivas (atrapamientos), o no tener una topografa clara, rebasando los territorios nerviosos perifricos como el trastorno psicognico de
la sensibilidad.
Prdida sensitiva con otros sntomas neurolgicos.
La distribucin y la afectacin son variables: a) distribucin simtrica y distal en las extremidades y polineuropatas; b) afectacin del hemicuerpo, como lesin parietal
contralateral o del brazo posterior de la cpsula interna, en
general por procesos vasculares en el territorio de la arteria
cerebral media o un proceso expansivo; c) afectacin por
debajo de un nivel en el tronco (sndrome medular transverso por traumatismos, tumores, procesos inflamatorios
vasculares), y d) distribucin asimtrica o unilateral, en
territorios distales de las extremidades, como los atrapamientos en el carpo y el tarso.

j VALORACIN CLNICA DE LOS DIFERENTES

TRASTORNOS SENSITIVOS

Afectacin preferente de una modalidad sensitiva

Prdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura (con
conservacin de la sensibilidad tctil) o trastorno sensitivo
disociado. Este trastorno puede ser de diversos tipos:
1. Generalizado, como la insensibilidad congnita al
dolor o la disautonoma familiar de Riley-Day.
2. En el hemicuerpo, como la siringomielia, el infarto
dorsolateral del bulbo o sndrome de Wallenberg o el
tumor medular o sndrome de Brown-Squard.
384

Para alcanzar el diagnstico del nivel topogrfico (nervio, plexo, raz, mdula, tronco o cerebro), la valoracin de
las alteraciones sensitivas debe iniciarse con una anamnesis cuidadosa. Es posible que los pacientes no refieran
sntoma alguno, incluso teniendo graves prdidas sensitivas, o bien que utilicen trminos vagos, como dormido,
escozor o picores. Se debe procurar precisar al mximo
el significado real de los trminos que pueden utilizar los
pacientes. La sensacin de dolor, una experiencia comn a
casi todos ellos, puede ser de utilidad: el dolor puede ser

Alteraciones de la sensibilidad

agudo o sordo, continuo o intermitente, bien localizado o

difuso, superficial o terebrante, con irradiacin o sin ella,
de tipo quemazn o sin esta cualidad, tolerable o intolerable.
Se diferencian dos grandes categoras de sntomas por
alteracin de la sensibilidad: los fenmenos deficitarios o
negativos, como la hipoestesia o la anestesia, causados por
una lesin avanzada, y los fenmenos irritativos o positivos, como las parestesias, causados por una lesin inicial o
una disfuncin de las vas. En general, los fenmenos positivos son indicadores ms sensibles y precoces que los
negativos. La lesin parcial de las vas o nervios origina
cambios en la sensacin normalmente percibida, por
ejemplo, la lesin parcial de las fibras del tacto y el dolor
puede causar sensaciones de hormigueo, picazn o pinchazo; la lesin parcial de las fibras de la sensibilidad profunda puede producir sensaciones de presin, tirantez o de
banda alrededor del cuerpo o de una extremidad, y la
lesin parcial de las fibras del dolor y temperatura puede
ocasionar sensaciones de quemazn o frialdad y dolor
de tipo causlgico.

Mtodo general de exploracin

Siempre se llevar a cabo en un ambiente relajado y
tranquilo, sin que se llegue a provocar la fatiga en el
paciente. Si existen dudas, conviene repetir la exploracin
tras un pequeo descanso. Los resultados de los hallazgos
se deben registrar con la mayor precisin posible de modo
verbal y grfico, para lo que resulta til realizar un esquema anatmico recordatorio. Conviene empezar con las
modalidades elementales y finalizar con la valoracin de
los aspectos superiores de la sensibilidad.

Exploracin de las modalidades elementales

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sensibilidad superficial
Tacto. Se explora con una torunda de algodn o un
cepillo suave, pidiendo al paciente que diga s cada vez
que sienta que se le toca en las diversas partes del cuerpo.
Se debe explorar tanto la deteccin de un roce pasajero
como la de un contacto fijo. El estmulo tctil mvil excita
las fibras que se adaptan rpidamente, mientras que los
contactos sostenidos afectan las fibras de adaptacin lenta.
Cuando se detecte un rea de insensibilidad al tacto se procurar definir los lmites correctamente desde dentro del
rea hipoestsica hacia fuera, hasta la regin de sensibilidad normal.
Dolor. Se explora mediante la sensibilidad al pinchazo, que puede ser nico o doble y de duracin breve para
evaluar el dolor retardado. El pinchazo con una aguja fina
estril alternando con el toque de la parte superior de la
aguja (prueba de pinchar y tocar) permite evaluar las
sensibilidades tctil y dolorosa y detectar disociaciones
con anestesia selectiva para el dolor, en la que todos los
pinchazos son percibidos como toque (p. ej., en los sndromes siringomilico y de Wallenberg, entre otros). Para la
exploracin de los umbrales de dolor se debe recurrir al
algesmetro, que permite emitir estmulos de intensidad
constante, graduar su intensidad y determinar los valores
de umbral.

Captulo 48

Temperatura. Se explora mediante tubos con agua

(puede utilizarse el agua fra y caliente del grifo, que suelen
tener unos 10 oC y 43 oC, respectivamente). En general,
basta con explorar simplemente la sensibilidad al fro y al
calor, y se debe consignar si el paciente distingue, o no, el
fro y el calor y el tiempo que necesita para la identificacin.

Sensibilidad profunda
Posicin y movimiento. Se exploran pidiendo al
paciente que indique la posicin en que se ha colocado la
parte examinada; suele evaluarse moviendo pasivamente
hacia arriba o abajo un dedo del paciente (el dedo gordo
del pie o un dedo de la mano); el explorador coge el dedo
por sus partes laterales y realiza los movimientos de un
modo uniforme a diferentes velocidades, comparando
siempre partes simtricas del cuerpo y partes distales con
proximales. Una respuesta lenta puede implicar una afectacin discreta o incipiente.
Presin y dolor profundo. La sensibilidad a la presin
se puede determinar, con fines clnicos de rutina, presionando con cierta firmeza en los msculos y tendones, y el
dolor, mediante un pellizco firme. En algunos casos, como
en el sndrome tabtico, la prdida de la sensibilidad al
dolor profundo puede ser mayor que la prdida del dolor
superficial.
Vibracin. Se explora con un diapasn de 128 Hz
aplicado sobre las prominencias seas; es conveniente
demostrar previamente al paciente la sensacin de vibracin aplicndolo sobre el esternn (vibrando y sin vibrar).
Se deben comparar la sensibilidad de las zonas distales y
proximales, y tambin ambos hemicuerpos entre s.
Control de la posicin esttica corporal. Se explora
en las extremidades mediante la prueba de la mano extendida: el paciente, con los ojos cerrados, extiende el brazo,
el explorador observa la mano. Si sta es atxica, no mantiene la posicin inicial (lo que debe diferenciarse de la
paresia), sino que se mueve y oscila. Sobre el conjunto del
cuerpo el control de la posicin se explora con la maniobra
de Romberg. El paciente debe estar en bipedestacin, con
los pies juntos y mantener el equilibrio cuando cierra los
ojos. Cuando esto no es posible, la cada se inicia con un
ligero retraso y no tiene relacin con una desviacin lateralizada.

Exploracin de los aspectos complejos

y superiores de la sensibilidad
Localizacin tctil (topoestesia). Es la capacidad de
localizar con precisin un estmulo tctil superficial. El
paciente debe tocar con su dedo o bien indicar verbalmente la parte que se le ha tocado. La topoagnosia es la incapacidad de localizar los estmulos, aunque con la sensibilidad
elemental conservada.
Discriminacin entre dos puntos. Permite definir la
distancia mnima para que dos estmulos simultneos se
perciban como independientes. Se explora con un comps
de puntas romas. Inicialmente se realiza con una amplia
separacin que permita al paciente reconocer sin dificultades que ha sido tocado de forma simultnea en dos puntos, cerrando las puntas progresivamente en aplicaciones
sucesivas hasta que no sea posible distinguirlas como dos
385

Parte III
Tabla 48-1

Manifestaciones clnicas generales

Registro de los defectos de la sensibilidad

TACTO SUPERFICIAL

0 Anestesia
1 Cambio de estado
2 Hormigueo irradiado
no localizable
3 Tacto ligero,
no localizable
4 Tacto localizable,
2 cm
5 Tacto con clara
localizacin

PINCHAZO

Insensible
Slo contacto
Pinchazo apagado,
distingue del toque
Pinchazo irradiado,
falsa localizacin
Pinchazo localizable,
2 cm
Pinchazo con
localizacin precisa

TEMPERATURA

Tabla 48-2
Principales sndromes topogrficos de
alteracin sensitiva
AFECCIN

TOPOGRAFA DE LA

ALTERACIN

PREDOMINANTE

PRDIDA SENSITIVA

SENSITIVA

Insensible
Slo dolor a
umbrales
elevados
< 15 oC y > 60 oC

Mononeuropatas y
multineuropatas

Distribucin de uno
o ms troncos
nerviosos en tronco
y extremidades

Tctil-dolorosa

< 20 oC y > 35 oC

Polineuropatas

Simtrica y distal
en extremidades,
respeta tronco

Vibratoria y
posicional

Plexopatas

Territorio de varias
races en una
extremidad

Dolor precoz e
intenso

Radiculopatas

Territorio de una raz

(dermatoma)

Dolor

Seccin medular
completa

Nivel infralesional
bilateral en el tronco

Todas

Sndrome siringomilico
medular central

rea suspendida
unilateral o bilateral
en el tronco

Termoalgsica

Sndrome medular
anterior

Nivel infralesional
bilateral en el tronco

Termoalgsica

Normal
Normal

contactos separados. Este umbral vara entre las diversas

reas cutneas, siendo menor en las zonas donde los receptores tctiles estn muy prximos, como los pulpejos de
los dedos, y mxima en la espalda.
Doble estimulacin simultnea. Se explora estimulando simultneamente dos zonas simtricas. Si slo se
percibe un estmulo se denomina extincin sensorial, lo
que indica una lesin cerebral contralateral al lado hipoestsico. El mismo fenmeno puede comprobarse tambin
con un estmulo auditivo o visual.
Discriminacin tctil. Es la capacidad de distinguir e
identificar estmulos distintos; en su forma ms simple,
sera distinguir entre un estmulo puntiagudo o romo, o
bien entre una textura lisa o rugosa.
Estereognosia. Es la capacidad de identificar objetos
por la palpacin, lo que implica una adecuada integracin
de la forma, el tamao o la textura. Su dficit es la astereognosia. Aunque en una exploracin cuidadosa deben
analizarse por separado los elementos subyacentes
(forma, peso o textura), en general es suficiente utilizar un
objeto comn, como una moneda o una llave. Se debe
evaluar en primer lugar el lado que se sospecha deficitario, y posteriormente deber compararse con el lado
normal.
Grafoestesia. Es la capacidad de identificar letras o
nmeros trazados sobre la piel. Se explora dibujando con
un objeto de punta roma nmeros del 1 al 9, sobre la
palma, el antebrazo o la superficie tibial de las piernas.

Registro de los defectos de la sensibilidad

Se deben registrar siempre tres aspectos principales: el
rea afectada, expresndola en trminos de prdida total y
de zona marginal de hipoestesia; la naturaleza del trastorno sensitivo, especificando la modalidad alterada, y la gradacin de la prdida sensitiva. Aunque resultan difciles de
establecer, pueden emplearse grados estandarizados para llevar acabo la valoracin de la sensibilidad superficial
(tabla 48-1).

Sndrome medular
Nivel infralesional
lateral o espinotalmico contralateral en el
tronco

Termoalgsica

Hemiseccin medular
de Brown-Squard

Nivel infralesional
en el tronco
contralateral

Termoalgsica,
vibratoria y
posicin ipsolateral

Sndrome tabtico

Infralesional en
extremidades

Vibratoria
y posicional

Sndrome cordonal
posterior

Infralesional

Vibratoria y
posicional

Sndromes de la mitad
inferior de la
protuberancia y el
bulbo raqudeo

Afectacin alterna:
ipsolateral en la cara
y contralateral en las
extremidades

Termoalgsica

Sndromes de la mitad
superior de la
protuberancia y el
mesencfalo

Hemiafectacin
contralateral

Termoalgsica

Sndrome sensitivo
talmico

Hemiafectacin
contralateral

Todas
Anestesia dolorosa

Sndromes corticales
parietales

Hemiafectacin
contralateral

Discriminativa
Autotopagnosia
Anosognosia
Simultagnosia

Alteraciones
psicognicas

Distribucin
no anatmica
Lmites ntidos
en la lnea media

Habitualmente
todas

Alteracin de los nervios perifricos

j PRINCIPALES SNDROMES TOPOGRFICOS
DE ALTERACIN SENSITIVA
En la tabla 48-2 se indican los sndromes topogrficos
de alteracin sensitiva ms frecuentes.
386

Pueden presentarse distintos patrones topogrficos:

alteracin de un nico nervio (mononeuropata), varios
nervios sin una clara simetra (mononeuropata mltiple)
o mltiples nervios con cierta simetra (polineuropata).
Tambin pueden verse afectados los plexos (plexopatas) y
las races (radiculopatas).

Alteraciones de la sensibilidad

Mononeuropatas y multineuropatias. En las mononeuropatas compresivas se afectan ms las fibras grandes

que transportan la sensibilidad tctil y tambin pueden
generar dolor. En las neuropatas isqumicas, diabticas y
leprosas, las fibras de dimetro ms pequeo suelen ser las
ms afectadas. Ciertos nervios como el mediano y el citico son particularmente propensos a generar dolores intensos y quemantes (causlgicos).
Polineuropatas. Suelen afectar sobre todo las fibras
ms largas y gruesas, por lo que las anomalas sensitivas
son distales. Se produce una prdida sensorial, con patrn
en guante y calcetn en las extremidades y con preservacin relativa del tronco. Se afectan ms las sensaciones
vibratoria y posicional. Estos pacientes pueden presentar
dolor, en ocasiones intenso y urente con hiperpata. En los
casos graves se producen ataxia sensitiva y trastornos trficos cutneos y articulares.
Plexopatas. El dolor suele ser precoz e intenso. En las
plexopatas braquiales la hiperalgesia respeta menos la disposicin dermatmica radicular que en el plexo lumbosacro, y los dolores se irradian al hombro y al brazo. El dolor
en el plexo lumbosacro se irradia a la regin gltea y los
muslos, y raras veces a la espalda, lo que lo diferencia de la
citica.
Radiculopatas. La menor superposicin metamrica
para el dolor que para el tacto hace que la prdida de dolor
sea ms fiable que la prdida tctil para el diagnstico
topogrfico de la lesin radicular. En pacientes con lesin
de una sola raz puede demostrarse que las bandas de hipoalgesia son habitualmente continuas desde el pie o la
mano hasta el raquis. Los sntomas suelen localizarse en
un dermatoma concreto. Existe un dolor agudo en accesos
intermitentes, que es provocado por estiramiento radicular o por aumento de presin intraspinal (tos, defecacin o
esfuerzos).

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sndromes medulares
Entre los principales sndromes topogrficos medulares
se incluyen los que describen a continuacin.
Sndrome de seccin medular completa. Existe un
dficit sensitivo infralesional, con un nivel claro, que afecta todas las modalidades sensitivas. Es importante tener en
cuenta que el lmite superior del dficit sensitivo puede
estar localizado varios dermatomas por debajo del nivel
lesional real.
Sndrome siringomilico o medular central. Se produce una afectacin disociada de la sensibilidad, en un rea
aislada y generalmente bilateral, con alteracin del dolor
y de la temperatura y preservacin del tacto (representacin bilateral, tractos espinotalmicos y cordones medulares posteriores).
Sndrome medular anterior. Hay afectacin de las
astas anteriores o los tracto espinotalmico y piramidal.
Suele haber dolor difuso en la espalda o de distribucin
radicular, junto con afectacin sensitiva termoalgsica
infralesional (adems de piramidalismo infralesional y
espasticidad vesical).
Sndrome medular lateral o espinotalmico. Suele
deberse a lesiones compresivas. Se produce un dficit contralateral infralesional de las sensibilidades trmica y dolorosa. El patrn evolutivo en el tiempo puede ser ascendente, ya que las fibras de la regin sacra discurren por la
porcin ms lateral del tracto espinotalmico y, por consi-

Captulo 48

guiente, se afectarn antes, o bien ser descendente si la

lesin es intramedular.
Sndrome de hemiseccin medular o de BrownSquard. Hay un sndrome sensitivo disociado con dficit cordonal posterior ipsolateral (sensaciones posicional y
vibratoria) y espinotalmico contralateral (sensacin termoalgsica) sin afectacin de la sensibilidad debido a su
distribucin bilateral. Adems, hay piramidalismo ipsolateral y puede haber una banda de hipoalgesia o disestesia
en el lmite superior de la zona por lesin de la raz posterior ipsolateral.
Sndrome tabtico. Se afectan los ganglios raqudeos
posteriores y la raz dorsal, con degeneracin secundaria
de los cordones posteriores. Aparece sobre todo en la les y
en la diabetes. Se produce una prdida de la sensibilidad
profunda posicional y vibratoria por el predominio de
afectacin de las fibras sensitivas de mayor tamao.
Asimismo, son frecuentes los dolores lancinantes de tipo
radicular, los trastornos autnomos (atona vesical) y la
arreflexia. En los casos muy graves y avanzados de este sndrome tambin se deteriora la sensibilidad dolorosa, trmica o tctil.
Sndrome cordonal posterior. Hay prdida de la sensibilidad vibratoria y posicional (ataxia) con poco compromiso tctil y termoalgsico. Puede haber sensacin de
parestesias por debajo del nivel lesional, y la flexin del
cuello o las maniobras de Valsalva pueden originar una
sensacin elctrica de irradiacin descendente (signo de
Lhermitte), que se atribuye a una conduccin sensitiva
anmala en el cordn lesionado.

Sndromes troncoenceflicos
El dato ms destacable clnicamente es que en las lesiones unilaterales bulbares y de la mitad inferior de la protuberancia hay anestesia cruzada (ipsolateral en la cara y
contralateral en los miembros). En las lesiones unilaterales
de la mitad superior de la protuberancia y el mesencfalo
hay anestesia contralateral a la lesin, tanto en la cara
como en los miembros.

Sndrome sensitivo talmico

(sndrome de Djerine-Roussy)
Se debe a una lesin del ncleo ventroposterior del tlamo. Inicialmente, se produce una afectacin sensorial con
hipoestesia contralateral global que, tras un perodo variable de das o semanas, da paso a la denominada anestesia
dolorosa, con disestesias y dolor espontneo intenso en el
rea hipoestsica (hiperpata).

Sndromes corticales parietales

Se produce una prdida contralateral de la sensibilidad
discriminativa y preservacin relativa de las modalidades
elementales. Otros dficit somestsicos parietales son la
extincin tctil, los trastornos de la orientacin y del
conocimiento del propio cuerpo (autotopagnosia), y el
desconocimiento de los propios dficit o (anosognosia).
Pueden presentarse crisis epilpticas de inicio en la corteza
387

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

Bibliografa

poscentral que se manifiestan como sensaciones anormales (parestesias) de duracin variable.

ANDERSEN RA. Sensory-motor integration and the posterior parietal-cortex.

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Alteraciones psicognicas de la sensibilidad

El dato indicativo ms fiable de estas alteraciones suele
ser una distribucin no anatmica. En ocasiones los
pacientes refieren una prdida completa de todas las sensaciones en la mitad del cuerpo, con un lmite ntido
subjetivo en la lnea media. No obstante, conviene recordar que este tipo de alteracin slo puede ser diagnosticado tras realizar una valoracin cuidadosa de todas las posibles etiologas orgnicas.

49

Alteraciones de la funcin motora

C. Leiva Santana

j BASES ANATOMOFISIOLGICAS
DE LA VA MOTORA
Sistema motor
La principal manifestacin observable de la actividad
del sistema nervioso es la realizacin (u omisin) de movimientos, sean stos voluntarios (hablar, comer, correr,
golpear, etc.) o involuntarios (retirada ante un estmulo
daino, contraccin de la pupila, progresin del bolo alimenticio). Por ello, no es extrao que gran parte del sistema nervioso est aplicado a la realizacin y el control de
los movimientos y que la disfuncin de aqul de cualquier
etiologa produzca alteraciones del movimiento.
Los movimientos de las vsceras, vasos sanguneos y
otras estructuras como los msculos piloerectores o el iris,
as como el proceso secretor de las glndulas, se realizan de
forma involuntaria. Las estructuras nerviosas que controlan estos procesos son, filogenticamente, las ms antiguas
del sistema nervioso y dan origen a los sistemas nerviosos
autnomo y neuroendocrino. Los restantes movimientos
de las fibras estriadas de la musculatura esqueltica pueden
llevarse a cabo de forma voluntaria mediante el denominado sistema motor somtico, que se encuentra modulado
por estmulos sensoriales y por programas y objetivos centralmente determinados.
Se distinguen dos grandes subdivisiones del sistema
motor, el perifrico, formado por las neuronas motoras
inferiores (del asta anterior de la mdula espinal y de los
ncleos motores de los pares craneales), sus axones y las
fibras musculares que inervan, y el central, con las neuro388

nas motoras superiores (de la corteza y el tronco cerebrales) y sus axones, que contactan directa o indirectamente
con las neuronas motoras inferiores. Estos sistemas motores, especialmente el central, estn regulados por dos circuitos de control motor formados por los ganglios basales
y el cerebelo.

Sistema motor perifrico o segmentario

Msculo
Todos los movimientos del cuerpo estn producidos por la contraccin de msculos. Los msculos estriados estn constituidos por fibras musculares que son
clulas multinucleadas. Los elementos estructurales contrctiles de las fibras musculares son las miofibrillas, que
estn formadas por dos tipos de miofilamentos, la actina y
la miosina, cuya interaccin es seguida por acortamiento
y la contraccin del msculo. Las fibras esquelticas o
somticas, efectoras del movimiento a travs de su unin a
los tendones o huesos, se denominan extrafusales, a diferencia de las fibras intrafusales, que se encuentran en los
husos neuromusculares.
En el sistema esqueltico los movimientos se producen
bajo el estricto control del sistema nervioso. El impulso
nervioso generado por las motoneuronas inferiores, del
asta anterior de la mdula y de los ncleos motores del
tronco, es conducido por el axn y produce la liberacin
de acetilcolina del terminal presinptico. La acetilcolina
interacciona con el receptor colinrgico situado en la
regin de la fibra muscular conocida como placa motora,