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Residente:Dra.ClaudiaAranedaJ.
Tutor:Dr.MatthieuRevecco

ANESTSICOSVOLTILES

INTRODUCCIN
Anestsicos Inhalatorios(AI) serefierea anestsicosadministradosenformadegas.Incluye a:GasesaT
ambienteyalosAnestsicosVoltiles,loscualessonlquidosaTambiente.
Gases(G):N2OyXenn
Anestsicos Voltiles(AV):ter,Cloroformo,Halotano,Metoxiflurano, Enflurano,Isoflurano,
DesfluranoySevoflurano.

El agente anestsico inhaladodebe irdesdelospulmoneshastaelcerebro.Elagentehalogenadoselibera

desde el vaporizador a una determinada concentracin. sta est influida por laventilacin alveolary la
solubilidad delagente. Elhalogenadosedistribuyedespusalosdiferentescompartimentos delorganismo
en funcin delflujo sanguneo.El agente llegaalcerebroconuna determinadapresinparcialyprovocael
efectodeseado.
Son las drogas ms comnmente usadas para la induccin(menos pungentes) y principalmente para la
mantencin de la anestesia general por su fcil forma de administracin, monitorizacin fiable(signos
clnicos yconcentraciones endtidal)(1). Ademsporque suruta deingreso alorganismoeslamisma ruta
de remocin de ste y porque las estaciones de trabajo anestsicas actuales brindan gran seguridad y
disminuye la incertidumbre farmacocintica cuando
administramosvaporesinhalados.(3)
Proporcionan:
Hipnosis
Amnesia
Inmovilidad
Analgesia
Levegradoderelajacinmuscular
Disminucindelarespuestaadrenrgica
alestmuloquirrgico

HISTORIA
El mdico ybotnico Valerius Cordus(15151544)preparter
a partir de c. sulfrico con alcohol ylellamdulce aceitede vitriol.Paracelso(14931541),padre dela
toxicologa, descubri inconscientemente las propiedades anestsicas del ter. en el siglo XVII Friedrich
HoffmandeHalle,recomendlaintroduccindesteenlamedicina.
En 1772, en Inglaterra, el qumico Joseph Priestley descubre el xido nitroso(N2O) y junto a otros
cientficosdescubrieronO2,H yCO2. En 1799T. Beddoesfunda elInstitutoPneumticoparaelAliviode
Enfermedades por AiresMdicos, enInglaterra, donde su asistente H. Davyexperimentensmismolos
efectosanalgsicosyenelcambiodehumordelN2O(gasdelarisa).
CrawfordLong, mdico deGeorgia, us tercomoanestsicodesde 1842 peronolopublicsinohasta el
reporte de Bigelow.En1844 Horace Wells viel potencial anestsico deN2O yjunto a su asistente T.G:
Morton en1845exibieron antela HarvardMedicalSchoolunaextraccinmolarconresultadosnoexitosos.
CharlesT.Jackson,qumicodeHarvard,le presentaelter.Mortoncontinasusestudios yen 1846,conel
apoyo delcirujano H.J.Bigelow, demuestraen el Massachusetts General Hospital, el efecto anestsicoen
cirugadelterdeformaexitosa.Esteesconsideradopormuchoseliniciodelaeradelaanestesia.
El tereraun gas flamable,conprolongadainduccinde la anestesia y lentaemergenciade sta, yalta
incidenciadenaseasyvmitos.

DESARROLLODELOSANESTESICOSINHALATORIOS
La anestesiacomocienciainiciaamediados delS.XIXenInglaterra porJohn Snow,conlaintroduccindel
Cloroformo como anestsico yaqueestudi propiedades fsicasy qumicas, relacindosisrespuesta,etc.
Ademsdepopularizarlaintubacinendotraqueal.
A mediados del siglo XX ocurre ungrandesarrollode anestsicosvoltilespotentesms modernos.Se
sintetizan algunos alcanos fluoradosy compuestos derivado del ter, ms seguros ymenoscombustibles
que el ter y el ciclopropano. Surge as, elalcano polifluoradoHalotanoconexcepcionales propiedades
anestsicasen animales yhumanosperoconinconvenientes,ascomootroshalogenados completamente
clorados(Cloroformo, Cloruro etlico y Tricloroetileno), de toxicidad. Ross Terrell et al.(19252010)
sintetizaron y evaluaron 700 compuestos fluorados que incluyen los agentes principales de nuestra
anestesiainhalatoriadelosltimos40aos:Enflurano,Isoflurano,SevofluranoyDesflurano.(2)
Sevoflurano y Desflurano, sintetizados en 1960 y 1970, respectivamente, ambos halogenados slo con
flor, no fueron considerados comercialmente sino hasta 1980 ante el gran uso de stos en la prctica
clnica ambulatoria y al entendimiento que su baja solubilidad en sangre y tejidos permita una rpida
emergenciayrecuperacindelaanestesia.

ASPECTOSBASICOS
MECANISMOSDEACCIN(4)
Historia

1. Teoras unitarias basadas en lpidos. MeyerOverton en

1899, plantean de forma independiente, que todas las
sustancias qumicamente indiferentes solublesen grasason
anestsicos.. su potencia relativa depender de su
coeficiente de particin grasa/agua. Como conclusin
plantea a los lpidos de la membrana neuronal como diana
anestsica. Estos mecanismos unitarios predominaron
durantelassiguientesdcadas.
2. Evolucin desde los mecanismos centrados enlpidos alos
centrados en protenas. En 1980, Franks y Lieb, descubren
que lainhibicinnocompetitivadelaluciferasasolubledela
lucirnaga posee interferenciadirectade los anestsicosen
la funcin de una protena sin lpidos. Concluyen que las
protenas eran el target de los anestsicos y que sto se
correlacionaba con la progresin de Meyer y Overton.
Adems, quelos anestsicos antagonizan competitivamente
las funciones proteicas. La selectividad enantiomrica de
varios AI reforz la idea que los sitios de unin especficos
eranprotenas.
Ademssuponen laexistencia deun bolsillo aromtico para
el agenteanestsico dentrodel receptor, locual explicarala
limitacin de molculas liposolubles muy grandes para
produciranestesia.
3. Actualmente, la mayora acepta que las protenas de
sealizacin crtica(ej: canalesinicos y receptores) son las dianasmoleculares relevantes
de la accin anestsica a pesar de persisten interrogantes acerca de los mecanismos de
regulacin de stos por los AI y la investigacin persiste en intentar determinar qu protenas
contribuyenaqucriteriosdevaloracin.(4)

4.

Diversidad confusadedianasanestsicas.Envivo, laconcentracindeAIqueproduceelefecto es

un factorcrtico. Mltiples diana moleculares ycelularesen distintas regionesenceflicasestaran
implicadastantoensusefectosfavorablescomoenlosadversos.
Hoy en dase sabe que efectivamente el target son las protenas demembrana, siendoprincipalmenteel
receptorGABA(preypostsinpticos),ytambinNMDA(presinpticos).
HalogenadosactanatravsdeGABAAN2OyxennatravsdeNMDA.

Presuntossitiosdeaccinanestsica

MecanismosMoleculares.Accinsobre:

Canales inicos rpidos con receptores a neurotransmisores(5HT3,nAch,Re GABAAy

glicina)

Potenciacinde los receptores inhibitoriosGABAAy glicina.Hiperpolarizacinde

lamembrana,porentradadeionesCl

Inhibicin de los receptores excitatorios de Ach y glutamato (NMDA) bloquean

entrada de cationes por los Re NMDA o por canales de sodio, evitando
depolarizacin
*N2OactuarasobreReGABAA

Canalesinicosvoltajedependiente

Bloqueo canales de Na+ reduccin amplitud del potencial de accin, reduccin

liberacindeNTenelterminalpresinptico.

Bloqueo canales de Ca++ disminucin en la liberacin de NT en el terminal

presinptico, disminucin amplitud y duracin del potencial de accin en el
cardiomiocito,disminucincalciointracelulardelmiocardiocito
Activacincanalesde K+ disminucin liberacin deNTenelterminalpresinptico,
hiperpolarizacinenmiocardiocito.

Otros: mecanismo de sealizacin intracelular (protena G, fosforilacin proteica),

expresingnica,etc.

El esquema de laderecha,muestraunresumendemecanismode accintantode AGcomo

AR, hayunaprimerasinapsis, sevelaregulacininhibitoriapresinptica(opioidescon sus
receptoresmu,kappa,delta)GABANMDA

LosanestsicosgeneralespotencianelefectoGABAatravsdeundoblemecanismo:
Incrementoentransmisindelassinapsisinhibitorias
Inhibicinentransmisindelassinapsisexcitatorias

Los Re GABA A sinpticos y extrasinpticos

sondianasdeAI.
Los AV tienen una
potencia baja pero alta eficacia en los Re
GABAAsinpticos.
Los A. generales prolongan la apertura del
canalyaumentanlainhibicinpostsinptica
ReGABAAcomplejopentamricoinsertoenla
bicapa lipdica, muestra el despliegue de una
subunidad simple tras contacto con un
antagonista del receptorymuestralaubicacin
de los residuos crticos para eficacia
anestsica entre el 2 Y 3 dominio
transmembrana.

Los anestsicos y las BDZ aumentan la

conductancia inhibitoria tnicacomoreflejodel
desplazamientohaciadentrodelacorriente.

El Halotano deprime la despolarizacin inhibitoria tanto en clulas

piramidales hipocmpicas como en interneuronas. El resultado neto
dependerdeloscircuitosydesufuncin.

Inmovilidad: activacin de vas noradrenrgicas descendentes que inhiben el input

nociceptivo de las neuronas del asta posterior de la medula espinal, suprimiendo el arco
reflejo. Se cree que es por accin a nivel de los Re NMDA y de glicina. No es un mecanismo
cerebral, se vio que requiere llegada directa del anestsico a la mdula espinal para el efecto,
y que llegada selectiva al cerebro del anestsico inhalatorio requerira 2,5 a 4 veces mayor
concentracin.
Amnesia: accin sobre la amgdala, hipocampo y corteza. Amnesia antergrada se consigue
con 0,25 MAC aprox. Probablemente en la amgdala ocurre deterioro simultneo de memoria
implcita y de otros tipos a largo plazo.
Inconsciencia: supresin de actividad talmica y formacin reticular activante en el tronco
enceflico. Se consigue con 0,5 MAC aprox.
Analgsico: accin sobre R AMPA, R NMDA, inhibicin de vas serotoninrgicas.
Principalmente sobre dolor agudo. Este efecto es
ms importante en N2O, sin embargo, todos los AI
producen un grado de analgesia la cual se evidencia
en estudios sobre opioides junto a AI en los cuales
se evidencia menor uso(dosis) de opioides cuando
administramos
anestsicos inhalatorios en
comparacin con anestsicos IV(por e. propofol).
Efectos cardiovasculares: tienen lugar a
concentraciones(MAC)msaltos.

La descerebracin de la rata mediante la extirpacindel

prosencfalo no altera la MAC de Isoflurano. la
inmovilizacinporAVnodependedelacorteza

MAC.CONCENTRACINALVEOLARMNIMA
1960, Eger y cols, definieron MAC como la concentracin alveolar mnima de un AI a presin
atmosfrica necesaria para impedir el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 50%de las
personas. Seconsider como medidade potenciadeAI. Se expresacomoporcentajede volumen(%vol)
la cualvaraconlatemperaturaporloscambiosensolubilidadacuosa,mientrasquelaconcentracinmolar
enfaselquidaesindependientedesta.
EsequivalenteaunEC50,peroqueevalamovimiento,nohipnosiscomorespuesta.

Sudefinicines antigua,ya que serelacionaconmovimiento,peroquerevela

que tienen efecto a nivel espinal, produciendo inmovilidad, a diferencia de los
EV.
La amnesia e inconsciencia se logran con MAC mucho menores que los
necesariosparainhibirlarespuestamotora.
El MAC se aplica EN EQUILIBRIO, noen la induccin ni eneldespertar, sino
cuandolaconcentracinestenequilibrioenelalveolo,sangreycerebro (PA
PaPbr)

El peakdel MACesalos 6meses,despusempiezaacaer,ydespusdelos57aosya seasemejaala

deladulto(40aos)

1MAC=EC50
1.3MAC=EC95
MAC awake= MAC/3.

Aproximadamente
un
30-40% del MAC clsico
para los halogenados
y 0,6 MAC para el N2O.
MAC intubacin=1.5MAC
(utilizando
SOLO
un
frmaco)
MACBar= 1.82.2 MAC
(concentracin que se
necesita para bloquear los
reflejos autnomos a los
estmulosnociceptivos)

Valores de MAC son

aditivos 0,5 MAC de
Isoflurano + 0,5 MAC de
N2O se comportan como
1 MAC

PROPIEDADES BIOFSICAS DE LOS ANESTSICOS

INHALATORIOS
Presin Parcial: es la presin que ejerce un
gas dentro de una mezcla de gases.
corresponde a la suma de todas las
presiones parciales por igual de una presin
total.
Presin de Vapor Saturado: es la presin
parcial del gas en equilibrio con la fase
lquida a una determinada temperatura.
Depende de las propiedades de vaporizacin
del agente.
En altura(menor presin atmosfrica), la
liberacin de concentracin de isoflurano es
(30%) ms alta que a nivel del mar. La Pp es
slo 10% mayor. Isoflurano es vaporizado 10% ms. Pp determina directamente el consumo y
efectos de iso en el paciente., slo cambios menores en el setting del vaporizador son
requeridos en grandes alturas. Presiones parciales de N2O y O2 gases portadores en altura
ser de aproximadamente( 17% )menor que a nivel del mar. Por lo tanto, en los flujos de gas

portador similares, xido nitroso tendr una accin anestsica reducida significativamente.
Por otra parte, la concentracin de O2 inspirado debe aumentarse para reducir el riesgo de
hipoxia, por lo que el aumento de la concentracin de N2O puede no ser posible.
Punto de Ebullicin: es la temperatura a la cual la presin de vapor saturado e sigual a la
presin ambiente. el punto de ebullicin de isoflurano y sevoflurano es superior a 40 C. En
cambio, el de desflurano se aproxima a la T ambiente, su administracin requiere un
vaporizador especial que contiene, en particular, un mecanismo de regulacin de T del
lquido y del vapor.
Coeficiente de Particin: afinidad relativa de un
anestsico por dos fases y por tanto el reparto de dicho
anestsico entre las dos fases al alcanzar el equilibrio.
Particin sangre/gas (o solubilidad en sangre):
reparto anestsico entre la sangre y el gas. ej:
isoflurano 1,4, en equilibrio, significa que cada
mllt. de sangre contiene 1,4 veces ms isoflurano
que 1 mllt. de gas alveolar.
Particin tejido/gas
PROPIEDADES FISICOQUMICAS
INHALATORIOS

DE

LOS

ANESTSICOS

GasesLquidosvoltiles
Xn(Gasnoble)Alcanohalogenado:Halotano
N2OMetiletileterhalogenado:Metoxiflurano,Isoflurano

Enflurano
Metiletileterfluorado:Desflurano

Metilisopropileterfluorado:Sevoflurano

ASPECTOSFARMACOLOGICOS
FARMACOCINTICADEANESTSICOSINHALATORIOS(5)
Objetivo:PpdeAIcerebralptimayconstantePpAlveolar~Ppplasmtica~PpCerebral

ABSORCINYDISTRIBUCIN
Difusinalveolocapilar:AIdifundeninstantneamente.PpA
y Pcpseequilibranrpidamene.existeundesfaseentreel
cambio de concentracin cerebral o miocrdica, ste
puedeexpresarseenconstantesdetiempo.

Constantedetiempo:C=Ci(1et/ ).
Cuando t = (constante de tiempo),e t/a= e1 =0,37C esentonces igualal 63% de Ci. Para
valoresde tiguales a 2, 3 y4 veces a, losvalores deCsonrespectivamentedel86,95y98%de
Ci. Se considera as que se obtiene el equilibrio delas concentraciones al cabo detres acuatro
constantesdetiempo.
La aplicacin de esta nocin en el cerebro permite valorar la velocidad de equilibrio (de tres a
cuatroconstantesdetiempo)delasconcentracionesalveolarycerebral.

Distribucin
tisular:
1960,
Modelo
multicompartimental de Mapleson que simula la
distribucindelosagentesAIpocosolubles.
Desde el compartimento alveolar el AI es transferido a 3
compartimentosvirtuales:

VRG se satura rpido. Msculopiel ms lentamente,

constituye una zona de almacenamiento rpido del
agentehalogenado.Tejidoadiposoacumulacin.

Evolucin de la concentracin alveolar: dependeprincipalmente delasolubilidad(afinidad

relativa ente dos fases en equilibrio). en equilibrio deja de haber intercambio entre los
compartimentosylasPpseigualan.Los

varan con el halogenado.

Captacin= s Q (PA Pv)/P, donde Q representaelgasto cardaco oelflujosanguneo tisular,

(PA Pv) la diferencia de presin parcial entre el alvolo y la sangre venosa mezclada, PB la
presinatmosfricay selcoeficientedesolubilidadenlasangre.
Una solubilidad elevada se asocia a una difusin importante del gas en la sangre eltiempode
induccin de la anestesia con estos
agentessealarga

Laevolucineneltiempodelarelacin
FA/Fi est en funcin del coeficiente de
solubilidad del AI en la sangre. Esta
relacin tiendeal 100%,conmsrapidezsi
el anestsico es poco soluble en la
sangre.Alcabo de 15minutos,estarelacin
es del 61% con el isoflurano, del 81% con
elsevofluranoydel88%coneldesflurano.

La fraccin teleespiratoria (Fet) del

halogenado puede expresarse como el
productodetresfactores:

Fet=(Fet/Fi)(Fi/Fa)Fa

Fet/Fidepende delacaptacinporelpaciente,es decir, de lasolubilidad ydel metabolismodel

halogenado
Fi/Fadependedirectamentedelflujodegasfresco(FGF)
Fa,lafraccinadministrada,sereguladirectamente.
Esta relacin FA/Fi juega un papel fundamental en las etapas que conducen el halogenado desde los
alvolos al lugar de efecto cerebral. La concentracin del gas, laventilacinalveolar yel gastocardaco
influirnenlaevolucindelarelacinFA/Fi

Efectodelaconcentracindegasenlamezclainspirada
Efectode la concentracin delprimer gas: la concentracin alveolarde AIseacercamsrpidamenteala
concentracin inspirada cuanto mayor es sta. 2 factores participan: concentracin del gas restante yel
aumentodelflujoinspiratorio.

Efectode la concentracin delsegundo gas: Ladifusin rpidadeun gas delalvolohacialasangreatrae

gas suplementario en los alvolos y aumenta la fraccin inhalada del agente voltil. Por ello, la
concentracinalveolar delanestsicodisminuyemenosqueloquese
capta.
B.gasesrestantesseconcentranenmenorvolumen C.
aumentalaconcentracindeN2Oyseaadealacantidadde2gas.

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Variacionesventilatoriasycirculatorias

V: Lasolubilidad modifica este efecto de la ventilacin elefecto de laPp anestesiante es mximo con AI
mssolublesymnimoconlosmenossolubles.
GC: aumentodel GC reduce la concentracin alveolardel AI por aumentode captacin(mximoconelAI
mssoluble)
V y GC: aumentos proporcionales de la V y el GC aumentan la velocidad de ascenso de la FA/Fi. La
aceleracin de la curva es ms marcada cuando la distribucin del aumento del GC es heterognea.
MximoefectoenAImssolubles.

INFLUENCIADELCIRCUITOANESTSICO
Influenciadelflujodegasfresco

En induccin, la concentracin halogenado en el circuito

depende deajustedelvaporizador,delamezcladegases,del FGF y
delaabsorcinporlosmaterialesdelcircuito.
La Fet objetivo del halogenado puede alcanzarse en la
induccinajustando la FaoelFGF.Conloshalogenados modernos,
comoelsevofluranoyeldesflurano,laFetdeseadase consigue ms
rpidamenteconlaFamximaautorizadaporlacurvayunFGF bajo
fijado en 1l/min queconuna Fasuperioral20%delaFetdianayun
FGFsuperiora 10l/min.. Sin embargo, cuandoseemplealatcnica
conbajoFGFseproduceunasobredosisdehalogenado.

Influenciadelasvariacionesventilatoriasencircuito
cerrado
Un circuito con reinhalacin minimiza el papel de la VA
sobre la composicin del gas alveolar. aumentode la VA, aumenta
FA/Fiydisminuyelarelacindelgasrespiradosobreelgasfresco.

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ELIMINACINDELOSGASESENELDESPERTAR

Enesta fase,elanestsicoseeliminadesde lostejidos hacia

lospulmones.
FA/FAo: (disminucinde halogenado anivelalveolar)es la
relacin entre la concentracin alveolardelAIinstantnea yla
que se obtiene tras la interrupcin de la administracin de
ste.
FGF altos evitan reinhalacin del aire espirado y acelera la
eliminacindelanestsicovoltil.

La semivida contextual es el tiempo necesario para la

disminucin del 50% de la concentracin del agente
anestsico en funcin del contexto anestsico en el momento en que sedetiene la administracin del
halogenado. La semivida contextual de loshalogenados modernosvarapocode unoa otro. Encambio,el
tiempodedecrecimientodel90%delaconcentracinesmuylargoparalosagentesmssolubles(5).(6)

Para el sevofluranoy el desflurano,eltiempode decrecimiento del 50%de laFetyel plazodeextubacin

traselcese delaadminstracindel haligenadosonmscortoscuandoelFGFeselevado(10l/minfrentea
1l/min)

APLICACIONESPRCTICAS
SlosevofluranoesusadohoyparainduccinporsubuenatolerabilidadenVAS
FetdeseadapuedeobtenersemodificandolaFaoelFGF.
La tcnica de FGF bajos permite obtener ms rpidamente la Fet deseada a costa de una
sobredosisdehalogenado.

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Durante el mantenimiento de la anestesia, tras obtener el equilibrio, las presiones parciales

alveolares y cerebrales son iguales. El control de la Fet, reflejo de la concentracin alveolar,
permitecontinuarlaadministracindelagentehalogenadoenellugardeefectocerebral.
Los halogenados modernos, poco liposolubles, se eliminan rpidamente al interrumpir la
administracin,sobretodocuandoelFGFaumenta.
Analizadoresdegases:

Es indispensable disponer de un analizador de gases para la monitorizacin de la administracin delos

halogenados durante toda la anestesia. La fraccin administrada marcada en el evaporador no puede
asimilarse alafraccin alveolar oalaFet.Ladiferenciaesan mayorcuandoelhalogenadoessolubley/o
elFGFesbajo.
Enseanzaysimulacin:

Sepuede realizarun entrenamiento del controlde la anestesiaconhalogenados,desdelainduccinhasta

el despertar, gracias a programas de simulacin como el Gas Man. Este programa permite representar
grficamentela farmacocintica de los halogenadosysimularunaanestesiaporinhalacinhaciendovariar
elFGFylasconcentracionesadminstradas,asicomocambioshemodinmicosyventilatorios

Adiferencia del N2O,los halogenadossonlquidos atemperaturaambiente,quesonentregadosa

travsdevaporizadores,quetransformanellquidoenvapor.
Vaporizador Bypass variables utilizados para administrar Halotano, Isoflurano y
Sevoflurano. Cada vaporizador escalibrado para cadagas, por tenerpresiones de vapor
distintas,compensaportemperatura.
Aladin Cassette Vaporizer administracin de halotano, enflurano,isoflurano ysevoflurano.
Vaporizador controlado electrnicamente. Mecanismo de Bypass variable, pero puede
contenervariosgases.
Vaporizador temperado para administrar Desflurano,portenerunpuntoebullicinde20C,
similaratemperaturaambiente.

Metabolismoydegradacin:
AlgunosgasesalcontactarseconelabsorbentedeCO2generanproductosdedegradacin.

Metoxiflurano:florinorgniconeurotoxicidad

Sevoflurano:compuestoA,encontactoconBaralymenefrotxico
ProduccinCO: cuandose desecala calporflujosdegasesfrescosmuyaltos.El contacto
de la cal desecada con los anestsicos inhalatorioses unproceso exotrmico,quepuede
aumentardrsticamentelatemperaturaprovocandounaexplosinofuegoenelcanister.

ASPECTOSCLINICOS

EFECTOSCARDIOVASCULARES

Presinarterialmedia:
PAM:
Halogenados: disminuye en forma dosis
dependiente (halotano, desflurano, isofluorano,
sevoflurano)

N2O:aumentaPAM

Mecanismos
Halogenados:
Disminucin en la RVS (isoflurano,
sevoflurano, desflurano)mayorirrigacina
pielymsculos
CaidaenelGC(halotano)
N2O:aumentodelaRVS

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Frecuenciacardiaca:
Aumento de la FC en forma dosis dependiente. Respuesta
diferentesegngas.
Isoflurano. Aumento FC a bajas concentraciones
(0,25MAC)
Desflurano: MAC< 1 aumenta poco la FC, sin
embargo a mayores concentraciones (> 1 MAC)
generaaumentolinealdelaFC
Sevoflurano: inicialmente se produce disminucin,
pero con MAC > 1,5 comienza a aumentar FC.
Induccin inhalatoria al 8% genera taquicardia en
niosyadultos
Halotano:noaumentalaFC
N2O:sincambios

Puedeverseenmascaradoporusodeotrasdrogas(opioides)
Barorreflejo:
Depresindelarespuestadetaquicardiafrenteahipotensin(halotanoyenflurano)

Gastocardiacoyvolumensistlico:
Gasto cardiaco disminuye por depresin de contractilidad
miocrdica (enflurano > halotano* > sevoflurano =
desflurano^=isoflurano>>>N2O)
N2O producira aumento del GC y volumen
sistlico, a pesar de una leve depresin miocrdica por
disminucin de la contractilidad (menor disponibilidad de
calcio intracelular) *Halotano 2 MAC determina cada 50%
delGC
^EscasacadadelGC
Mayor efecto depresor miocrdico en condiciones de
hipocalcemia,bloqueadorescanalescalcio,bbloqueo

Conduccinelctricayarritmias:
Sensibilizacin del miocardio a la accin arritmognica (extrasstoles ventriculares) de la
epinefrina(halotano>enflurano>sevoflurano>isoflurano=desflurano)
SupresindearritmiasenpresenciadeIAMporaumentarelperiodorefractario
Prolongacin intervalo QT sevoflurano debera evitarse en paciente con sndrome deQT
largocongnito.
Halotanopodradisminuirlavelocidaddeconduccinllevandoabradicardiayasistola
N2Oextrasstolesoritmosectpicosraramenteinducidos.

Consumodeoxgenomiocrdico
Disminucin del consumo de oxgeno, por demanda de
oxgenodisminuido
Halotano>isoflurano>enflurano

Flujosanguneocoronario(FSCo):
Vasodilatacincoronaria(isoflurano>desflurano>
sevoflurano)

Alteracindelaautorregulacincoronaria(isoflurano>
halotano)

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Halotanomantencindelaautorregulacincirculacincoronaria,mantencino
leveaumentodelaresistenciavascularcoronaria.SinembargoFSCodisminuye
porcadadelaPAM.
Isofluranoproduceleveamoderadavasodilatacincoronaria(mecanismodirecto),
pudiendodesencadenarrobocoronarioeisquemiamiocrdica(enpacientescon
anatomacoronarianormalyunazonaestentica,alvasodilatarelterritoriosano,
disminuyelaperfusindelterritorioestentico)
Desfluranolevevasodilatacincoronaria,menorqueconisoflurano
Sevofluranosinvasodilatacincoronariasignificativa
N2O:sinefectosobrevasculaturacoronaria
Efectoprotectormiocrdicoopreacondicionamientoanestsico:

MejorafuncindiastlicadelVIyrecuperacindefuncinsistlicaluegodeisquemia
miocrdica(isoflurano>halotano)

Aumentaviabilidaddelmiocitoventriculardurantelaisquemia(sevofluranoeisoflurano)

Otros:

SNASimptico:N2Oloestimula.

PVC:N2Oaumentaelretornovenoso,aumentandolaPVC

EFECTOSVENTILATORIOS

Controldelarespiracin(halogenadosyN2O)

AumentanlaFR(halotano>desflurano>enflurano>sevoflurano>isoflurano)ydisminuyen
elvolumentidal(dosisdependiente)
Mayorventilacindelespaciomuertoenproporcinalaventilacinalveolar.Hay
alteracindelintercambiogaseoso,conaumentodelaPaCO2
(en>des=iso>sev=hal>N2O)
isoflurano:disminucindelvolumentidal,coninicialaumentodelaFR,quenoes
dosisdependiente
DisminuyelarespuestaventilatoriaalCO2(enflurano>halotano>isoflurano)
Disminuyelarespuestaventilatoriaalahipoxemia(halotano>iso>enf>sev>des)

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Tonobroncomotor(slohalogenados)
AIsonbroncodilatadores(hal>o=sev>iso)
Mayorefectocuandoexiste
broncoconstriccin
Mecanismos:relajacinmusculatura
lisaenformadirectadelavaarea
distal
Desflurano:broncodilatadorcon1
MACybroncoconstrictorcon>2
MAC
Irritabilidaddelavaarea(
des>iso>en>sev>hal)
Resistenciavascularpulmonar
Aumentanlaresistenciapulmonar:tiopentalydesflurano
InhibicindelaVPHdeun20%a1MAC(respuestadosisdependiente,amayorMAC>
vasodilatacin)):efectopocoimportanteclnicamente,aumentarashuntalrededorde4%,
sinefectossobrelaoxigenacin(hal<eneiso.Noseobservaraestoensevoeisocon<
de1MAC)

N2O:aumentalaRVPconaumentodelapresindelaarteriapulmonar
Funcinmucociliar
Inhalacindegasessecosdisminuyelafrecuenciademovimientosdelosciliosy
deshidratalacapamucosa.
Inhalacindeanestsicosintefriereconelclearancemucociliar,disminuyendola
frecuenciademovimientocilirar,demaneraque90mindeanestesiacesansus
movimientos(msconhalqueconsevo)
Otrasvariablesquedisminuyenlafuncinmucociliar:AltaFiO2,TOTconcuff,Ventilacin
apresinpositivayfumadores.
Surfactante
Halotanoeisosehavistoquedisminuyenlaproduccindeciertoscomponentesdel
surfactante(fosfatidilcolina)
nohasidoevaluadoparasevonides
Paredtorcica
CambiosconformacionalestorcicosquellevanadisminucindelaCRF:desplazamiento
decostillas,>actividaddelamusculaturaespiratoria:mayorriesgodeatelectasias
Mayorescambioscuandosepreservalaventilacinespontnea

16

EFECTOSENSNC

FSC:
N2O:AdministradosoloproducevasodilatacincerebralaumentandoelFSCyPIC,conleve
aumentodelmetabolismocerebraldeoxgeno(CMRO2)
Halogenados:
DisminuyenelCMRO2,respuestadosisdependiente(<conhalotano)
ConMAC>0,6producenvasodilatacin(sinormocapnia).Con0,5MACladisminucindel
CMRO2secontraponealaVDinducidaporhalogenados.MAC>1predominanefectosVD,
aumentandoFSC(hal>>enf>des=iso>sevo)
enflurano>2MACaumentaraactividadepileptiforme
NohayabolicindelarespuestavascularfrenteacambiosenPCO2
AlteracindelacurvadeautorregulacindelFSC,seobservamsenAIconmayorpoderVDyes
dosisdependiente
PIC:
Con>1MAC aumentaPICpor elefectoVDdelosAI yporlaprdidadelaautorregulacin endosis
altas.
AumentaconN2OporaumentodelFSC
PotencialesEvocados:
Disminucin de la amplitud y aumento en la latencia de llos PE somatosensoriales(dosis
dependiente)
PuedenabolirseconMAC>1
Dosisbajas(0.20,3MAC)disminuyenlaconfiabilidaddelosPEmotores.
Efectosencefalogrficos
Desde el estado despierto a dormido aumentala amplitud ylasincronaEEG y luego predomina
isoelctricacon1,5a2MAC
Sevo y Enf pueden asociarse a actividad epileptiforme en el EEG, mayor a mayores
concentraciones.Enniosseobservanconvulsionesdurantelainduccininhalatoria.

EFECTOSMUSCULOESQUELTICOS

Relajacinmusculardosisdependiente:efectoperifricoycentral(halogenados)

17

Potencianaccindelosrelajantesmusculares(halogenados)
Rocuronio:>potenciacincondesfluranoqueconsevooiso.
Des>sevo>iso>hal
Puedenproducirhipertermiamaligna(halogenados)
acoplamientoreceptorderianoiadina:liberacinCa2+:tonomuscular
N2Onoproducerelajacinmuscular

EFECTOSRENALESYHEPTICOS

FSH
GC,RVarteriaheptica,FSportal

FSRyVFG,RVrenal:

EFECTOSUTERINOSYFETALES
Relajacinuterinadosisdependiente
Atraviesanplacenta
Altasconcentraciones:depresincardiovascularfetalydisminucinFSCyentregaO2cerebral
Mutagnico

OTROSEFECTOS
HEPATOTOXICIDAD:
MetabolitostrifluoroacetiladosporcitP450.Toxicidadhepticaporbiotransformacin:
1/3000035000)mecanismoinmunequeporcitotoxicidadproducedao(hal>en>sevo>iso>des)
Halotano:
Daodirectoy/oradicaleslibrestrasmetabolizacin(TipoI)
Protenastrifluoroacetiladasreconocidascomoantgenos:respuestainmune:Hepatitis
(TipoII)
NEFROTOXICIDAD:
Halogenados:liberacindeinfloralsermetabolizados:I.Renalagudapoliricasialcanza
ciertasconcentraciones(>50nmol/L)
Produccindeinflor:metoxi>>sevo>en>iso>des
Nefrotoxicidadporinflor:metoxi>>en>sevo>iso=des=hal>N2O
OTROS:
PONV:aumentariesgoconusodeN2O
Toxicidad:
ProduccinCOencontactodelhalogenadoconBaralyme.Mayorsihayflujosbajos,
aumentodelatemperaturadelacalycaldesecada.
CompuestoA:pormetabolizacindelsevoflurano,asociadoaBaralyme:toxicidadrenal,
hepticaycerebral.
AnemiamegaloblsticayneuropataporinterferenciaconelmetabolismodelavitB12y
sntesisdeDNA
HipertermiaMaligna
TodosloshalogenadospuedendesencadenarunacrisisenpacientessusceptiblesaHM,
noaselN2O.

18

CONTRAINDICACIONES:
Hipertermiamaligna

HipovolemiaseveraHipertensinEndocraneana
FibrosisqusticaDificultaddeadminstracinconstantedeAIporej:cirugatraqueal.

CARACTERSTICASINDIVIDUALESA.INHALATORIOS
OXIDONITROSO(N2O)

GasaTambiente,incoloro,inodoro.No
inflamable,promuevelacombustin
AntagonizareceptordeNMDA.
Eliminacinalveolar
Toxicidad:depresindemdulaseay/o
dficitneurolgicoporinhibicindeenzimas
vitB12dependientes.Teratogenicidad.
Contraindicaciones:aireencavidades
cerradas(embolaarea,neumotrax,obst.
intestinal,etc)

MAC104%
Coef.Particins/g:0.47
Efectos
CV:sincambio
R:FRyVT(efectonetonulo)
SNC:ConsumoO2cerebral,FSC,PIC
NM:PotenciaBNM
H:leveFSH
R:FSRxRVR:VFGyexcrecin
urinaria
Efectosegundogas

XENN

Gasatambiental
Inerte,inodoro,noinflamable
AntagonistaNMDAR
Eliminacinalveolar

MAC71%
Coef.Particins/g:0.14

HALOTANO
Alcanohalogenado
Lquidovolatilatambiental
Noinflamable/noexplosivo
Eliminacinalveolar
Biotransformacin1520%

Toxicidad:
Compuestostrifluoroacetilados:protenas
trifluoroacetiladas(antgenos):Hepatitis

MAC0.75%
Coef.Particins/g:2.4
Efectos
CV:GCdosisdependiente:PA.FCx
bloqueobaroreceptores.Arritmognico
R:FRyVT:VMyPaCO2.
Broncodilatacin+++.clearancemucociliar
SNC:FSCyPIC,conConsumoO2
cerebral
NM:PotenciaBNMND
H:leveFSH
R:FSRxRVR:VFGyexcrecinorina

ISOFLURANO

Metiletilterhalogenado
Lquidovolatilatambiental
Oloretreofuerte
Eliminacinalveolar
Toxicidad:Sinelementosconocidos
Sincontraindicacionesabsolutas

MAC1.2%
Coef.Particin1.4

Efectos:
CV:RVS:PA.FCxrespuesta
barorreceptores:PA.Robocoronarioterico
R:FRyVT:VMyPaCO2.
Irritante(Nousarcomoinductor)
SNC:FSCyPIC,conConsumoO2cerebral
NM:relajaME
H:leveFSH
R:FSRxRVR:VFGyexcrecinorina

19

DESFLURANO

Metiletileterfluorado
Gasatambiente(Vaporizador
presurizado)
Eliminacinalveolar
Toxicidad:
COtrasdegradacinenabsorbedorCO2

MAC6%
Coef.Particins/g:0.42(0.45)
(induccinyrecuperacinmuyrpidas:Aprox50%
menosqueconisoflurano)

Efectos:
CV:RVS:PA.FCxrespuesta
barorreceptoresaPA.
R:FRyVT:VMyPaCO2.
Irritante(Nosirveparainduccin)
SNC:FSCyPIC,conConsumoO2cerebral
NM:PotenciaBNM
H:leveFSH
R:FSRxRVRVFGyexcrecinorina

SEVOFLURANO

Metilisopropilterfluorado
Lquidovoltilatambiente
Eliminacinalveolar
Toxicidad:
Potencialxproduccinflorinorgnico
(nocomprobado)
CompuestoA:Nefrotoxicidad

MAC2%
Coef.Particins/g:0.65

Efectos:
CV:GCxcontractilidadsincompensacinFC.
RVS:PA.ProlongaQT
R:FRyVT:VMyPaCO2.
Noirritante:Utilizareninduccin
SNC:FSCyPIC,conConsumoO2cerebral
NM:relajacinME.PotenciaBNM
H:Flujoportalperoflujoarteriaheptica:
MantencinFSHyentregaO2
R:FSR

La vida media contexto

sensible de todoslos AI
espequea(<5min)ynoaumentasignificativamentesiaumentaladuracindelaanestesia
Tiempo decremental 80% para sevo flurano y desflurano es pequeo(<8 min) sin aumentar de
formasignificativaconmayorduracindelaanestesia
Tiempo decremental80%paraenflurano e isofluranoaumenta significaticamenteluego de60 min
deanestesia,llegandoalamesetaaprox3035min.
Tiempo decremental90%paradesfluranoaument desde5minluego30mindeanestesia,hasta
14minluegode6horasdeanestesia.
Tiempo decremental90%parasevo,isoy en es de65 min,86 miny100min, respectivamente,
luegode6horasdeanestesia.
Resumen: las mayores diferencias en las tasas a las cuales des, sevo, iso yen son eliminados
ocurreenel20%finaldelprocesodeeliminacin.

20

80
pacientes
cole
laparoscpica
grupo
1(0,6%
endtidal
iso+fentanil), grupo 2(1,2%
endtidal iso+fentanil), grupo
31,8% endtidal iso+fentanil) y
grupo4sloisoflurano

Requisitos de fentanilo fueron

8,3 _+ 4,5 g /kg (media sd)
enel Grupo1, 3,8_+1,3 g/kg
en el grupo 2 y 3,0_+ 0,7 g/
kg en el grupo 3 (P 0,001),
mientrasque enel Grupo 4 dela
concentracin endtidal media de
isofluranoera2,0%_+ 0,4%.

MediaTSBera 5.5minentodoslosgrupos,
TEaumentde7,3_+ 5,1minenelGrupo1a20,6 _+10,7minenelGrupo4(P< 0.001),y
TEOincrementde7.4_+ 5,1minenelGrupo1,25,8_+ 9,4minenelGrupo4(P< 0.001).
No hubo diferencias entre los grupos en ninguna de las variables medidas en la unidad de
recuperacin postanestsica. Este estudio muestra que la combinacin de una pequea
concentracin de isoflurano y una dosis relativamente grande de fentanilo resulta en una
recuperacinmsrpidadelaanestesiaquelacombinacininversadedosis.

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21