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Estimado leitor
proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou
por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem
permisso expressa da Editora.
E quem no estiver inscrito no Programa de Atualizao em Enfermagem (PROENF) no poder
realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.
A SISTEMATIZAO
DA ASSISTNCIA
DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA
MARIA DO CARMO ROCHA LAURENT
VERA LCIA MENDES DIAS
Maria do Carmo Rocha Laurent Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Educao Psicomotora. Enfermeira da Unidade de
Internao Peditrica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Integrante do Grupo de
Trabalho do Diagnstico de Enfermagem do HCPA
Vera Lcia Mendes Dias Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS). Especialista em Gesto em Sade pela Escola de Administrao da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Informtica em Sade pela Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Enfermeira de Intensivismo Peditrico
at 2002. Assessora de Informtica em Enfermagem no HCPA
INTRODUO
A criana, em sua caminhada evolutiva, amadurece gradualmente nos aspectos
biolgico, cognitivo e afetivo, adquirindo habilidade e construindo sua personalida
de e seus valores. Nessa evoluo, so de fundamental importncia as condies
do meio, a proteo e o afeto de um adulto, para que ela possa desenvolver o seu
potencial.
A hospitalizao uma situao traumtica para o paciente peditrico, que causa um estado
de insegurana e ameaa psquica. A hospitalizao e a doena podem provocar alteraes
significativas no crescimento e no desenvolvimento da criana. A doena leva ao desequilbrio
fsico, emocional e cognitivo, provocando estresse na criana e em sua famlia.
O cuidado da equipe de sade criana requer observao e zelo em seu planejamento e
execuo e deve considerar as peculiaridades de cada uma, de forma a favorecer sua adapta
o ao hospital, estabelecendo um vnculo de confiana entre a criana, a famlia e a equipe.
O cuidado de enfermagem em pediatria est baseado na cincia como estrutura terica. O
seu fazer requer conhecimentos como semiologia, anatomia, fisiologia, psicologia, sociologia,
entre outras disciplinas comuns a outras profisses que tratam do ser humano.
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A enfermagem compreende o ato de cuidar em uma relao viva com o ser cuidado.
A sistematizao da assistncia de enfermagem a metodologia atravs da qual as
estruturas tericas e cientficas so aplicadas prtica do cuidado. Trata-se de uma
abordagem deliberativa de soluo de problemas que exige habilidades
cognitivas, tcnicas e interpessoais e est voltada para a satisfao das necessidades
humanas.
O processo de enfermagem, ou sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE), objetiva
principalmente oferecer uma estrutura atravs da qual as necessidades individuais do paciente,
da famlia e da comunidade possam ser satisfeitas. Compreende uma srie planejada de
aes que visam ao bem-estar do paciente ou ao mximo de qualidade de vida pelo tempo
que for possvel.
A SAE objetiva tambm tornar visvel o saber e o fazer da enfermagem como profisso atravs
de uma linguagem padronizada e universal. A partir dela, pode-se criar uma base de dados
para pesquisa, gerando novos conhecimentos que consubstanciam a funo independente
do enfermeiro na rea da sade, reforando tambm seu papel interdisciplinar.
OBJETIVOS
Espera-se que, ao final da leitura deste captulo, o leitor seja capaz de:
ESQUEMA CONCEITUAL
Etapas da sistematizao da assistncia de enfermagem
Anamnese e exame fsico de enfermagem do paciente peditrico
Objetivos da anamnese
A sistematizao
da assistncia
de enfermagem
em pediatria
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DE ENFERMAGEM
A seqncia das etapas da SAE varia em nmero e em denominao, de acordo com os princpios
e pressupostos dos tericos da enfermagem. Neste captulo, sero tratadas quatro etapas, a
saber:
PEDITRICO
Objetivos da anamnese
A anamnese tem como objetivos:
identificao do paciente;
histria da doena e necessidades humanas;
impresso;
identificao do profissional que coletou os dados.
Quando fazer
A anamnese e o exame fsico devem ser feitos no momento da internao ou quando as condi
es clnicas do paciente permitirem. Sugere-se que os dados de anamnese sejam retomados
anualmente caso a criana retorne ao servio.
J o exame fsico deve ser realizado a cada reinternao, independentemente do tempo. Assim,
a anamnese e o exame fsico estaro sempre atualizados.
1. O processo de enfermagem ou sistematizao da assistncia de enfermagem
objetiva principalmente oferecer uma metodologia atravs da qual as necessida
des individuais do cliente, da famlia e da comunidade possam ser satisfeitas.
Marque a alternativa verdadeira:
A) So etapas da SAE a anamnese, o exame fsico e a lista de problemas e
resultados.
B) A SAE uma obrigao legal do profissional enfermeiro conforme a Lei do
Exerccio Profissional.
C) A SAE hermtica; depois de concluda uma etapa, inicia-se outra, e no h
relao entre as mesmas.
D) A SAE importante na clnica de adultos, mas no se aplica na pediatria
porque impossibilita o cuidado humanizado criana.
2. Em relao anamnese e ao exame fsico, marque a afirmativa FALSA:
A) a primeira etapa da SAE e uma das formas de coleta de informaes refe
rentes ao cliente, famlia ou comunidade.
B) Na pediatria, devem ser realizados com um familiar que conhea a criana.
C) A anamnese e o exame fsico do paciente peditrico devem ser feitos a cada
ano, no caso de internaes freqentes.
D) Quando colhemos dados de anamnese, importante saber dirigir as pergun
tas, utilizando uma linguagem acessvel, para facilitar as respostas.
Respostas no final do captulo
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3. Diferencie anamnese de exame fsico no que se refere sua definio, s suas
finalidades e ao perodo de realizao.
Anamnese
Exame fsico
Definio
Finalidade(s)
Perodo
de realizao
4. Que cuidados devem ser observados durante a anamnese? Por qu?
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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
O diagnstico de enfermagem um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo,
da famlia ou da comunidade aos problemas de sade, processos vitais, reais ou
potenciais. O diagnstico de enfermagem proporciona a base para a seleo das
intervenes de enfermagem, visando ao alcance de resultados pelos quais a enfermeira
responsvel (Carpenito, 1997, p. 28).
O diagnstico de enfermagem uma forma de expressar as necessidades de cuidados que se
identificam naqueles de quem se cuida, tornando possvel a aplicao de intervenes de
enfermagem.
Considerando os exemplos acima, o diagnstico poderia ser assim descrito: padro respiratrio
ineficaz relacionado ao processo infeccioso de vias areas, evidenciado por dispnia, cianose,
retraes intercostais.
Na prtica, para viabilizar o registro dos diagnsticos de enfermagem, pode-ser utilizar apenas
o ttulo do diagnstico e, na primeira vez em que ele listado para o cliente, associar o fator
relacionado.
Como fazer
Aps a coleta de informaes atravs da avaliao do paciente, da anamnese e exame
fsico, da reviso do pronturio e dos resultados dos exames laboratoriais, o enfermeiro
deve analisar e identificar os dados relevantes e agrup-los, para gerar as hipteses
diagnsticas. O conhecimento dos sinais e sintomas, das etiologias e dos conceitos
dos diagnsticos de enfermagem, alm do uso da lgica, fornece pistas para a
interpretao dessas hipteses.
Uma vez geradas, as hipteses diagnsticas devem ser validadas. Para essa validao, o
enfermeiro usa o conhecimento cientfico relacionado aos sinais e sintomas encontrados, sua
experincia e intuio, relacionando-os com o cliente dentro de um contexto.
Da validao das hipteses diagnsticas surgem os diagnsticos prioritrios do cliente, os
quais, depois de listados, so o foco das intervenes de enfermagem. O enfermeiro deve
escolher o diagnstico mais abrangente dentro de cada necessidade humana e, aps essa escolha,
determinar a etiologia para, ento, planejar as intervenes e definir os resultados esperados.
Quando fazer
Os diagnsticos de enfermagem so feitos aps a coleta e a interpretao dos dados sobre o
paciente na sua admisso no hospital e aps as avaliaes dirias. Os diagnsticos de enfermagem
devem ser avaliados e atualizados diariamente de acordo com a condio em que se encontram,
listando-se esta condio ao lado de cada diagnstico.
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6. Um diagnstico de enfermagem :
A) a identificao de uma doena com base em uma avaliao especfica de
sinais fsicos, sintomas, histrica clnica do paciente e resultados de exames
e procedimentos.
B) o diagnstico e tratamento das respostas humanas sade e doena.
C) o avano do desenvolvimento, testagem e refinamento de uma linguagem de
enfermagem comum.
D) um julgamento clnico sobre respostas do indivduo, famlia ou comunidade a
problemas de sade ou processos de vida reais ou potenciais.
7. Qual das situaes abaixo demonstra uma prtica correta para evitar/reduzir
erros na coleta de dados?
A) O enfermeiro que ausculta sons pulmonares anormais no est certo a res
peito do que est ouvindo com o estetoscpio, assim solicita a um colega
mais experiente que oua os sons do paciente.
B) Aps fazer uma avaliao, o enfermeiro reconsidera criticamente seu nvel
de conforto e competncia por meio de entrevista.
C) As avaliaes do enfermeiro a respeito do paciente variam conforme a parte
da avaliao que ele se lembra de fazer primeiro.
D) O enfermeiro solicita que seu colega registre os dados da anlise.
8. A expresso deficincia de lactose no diagnstico de diarria por deficincia
de lactose um/uma:
A)
B)
C)
D)
diagnstico de enfermagem.
fator de risco.
sinal/sintoma.
9. De que forma pode ser feita a validao das hipteses e o que se origina dela?
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PRESCRIO DE ENFERMAGEM
Prescrio de enfermagem o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que
direciona e coordena a assistncia de enfermagem ao paciente de forma individualizada
e contnua, objetivando a:
preveno;
promoo;
proteo;
recuperao;
manuteno da sade.
ao/contedo: responde pergunta: O que ser feito para que se possa resolver ou melhorar
o problema de sade do paciente?. O verbo deve estar no infinitivo; define o grau de
Quando fazer
A prescrio de enfermagem deve ser feita aps definio dos diagnsticos e etiologias de cada
diagnstico. A primeira prescrio deve ser elaborada na internao do paciente, com vistas a
priorizar as aes de enfermagem. A prescrio de enfermagem tem validade de 24 horas e deve
ser feita diariamente pelo enfermeiro. Deve estar em concordncia com a evoluo do paciente e,
por isso, deve ser atualizada sempre que necessrio.
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10. Se pensarmos na estrutura de cada etapa da SAE, podemos dizer que fazem
parte da estrutura da prescrio de enfermagem:
A)
B)
C)
D)
EVOLUO DE ENFERMAGEM
Chama-se evoluo de enfermagem o registro dirio feito pelo enfermeiro aps a
avaliao do estado geral do paciente.
Como fazer
A evoluo de enfermagem feita exclusivamente pelo enfermeiro; seu registro deve estar
precedido de data e hora e finalizado com o nome legvel, assinatura e o nmero do registro do
Conselho Regional de Enfermagem do profissional.
Quando fazer
A evoluo de enfermagem deve ser feita pelo menos uma vez por dia de forma completa
quando o enfermeiro avalia as respostas do paciente s intervenes de enfermagem relacionadas
aos diagnsticos de enfermagem.
As intercorrncias ou alteraes da situao de sade, realizao de procedimentos e
alteraes de prescrio devem ser registradas no turno de trabalho em que ocorrem.
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Na evoluo de enfermagem, consta uma avaliao dos diagnsticos de enfermagem vigentes e
novos diagnsticos de enfermagem identificados a partir dos sinais e sintomas observados.
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15. Que tipo de situaes clnicas precisam ser mencionadas na evoluo de
enfermagem?
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16. Determine as finalidades inerentes a cada uma das partes que estruturam a evoluo
da enfermagem:
A) subjetivo ..................................................................................................................
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B) objetivo ...................................................................................................................
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C) impresso ...................................................................................................................
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D) conduta ...................................................................................................................
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DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Por exemplo, se uma criana apresenta respirao superficial, gemncia, fcies de dor e batimentos
de asa de nariz, pode-se pensar na necessidade de oxigenao e no diagnstico de padro
respiratrio ineficaz, relacion-lo dor e prescrever cuidados, como administrar analgesia aps
avaliao, comunicar queixas de dor, estimular a presena de familiares, manter cabeceira elevada,
manter repouso relativo no leito, medicar antes dos procedimentos, reduzir fatores que aumentam
a experincia dolorosa, tranqilizar o paciente e verificar sinais vitais.
Citando outro exemplo, para um paciente que foi internado com diagnstico mdico de pneumonia,
apresentando dispnia, sibilos, tosse, cianose, drenagem de secreo, estertores e queda da
saturao de hemoglobina, relaciona-se o padro respiratrio ineficaz ao processo infeccioso e se
pode prescrever aspirar secrees, estimular tosse, fluidificar secrees, implementar rotinas de
cuidados com nebulizao, implementar rotinas com oxigenoterapia, manter cabeceira elevada,
observar aspecto do escarro, tranqilizar o paciente, verificar sinais vitais e vigiar padro respiratrio.
Sugerimos a construo de novos quadros para outros diagnsticos de enfermagem, com o auxlio
da bibliografia recomendada.
Um nico sinal ou sintoma dificilmente levar a um diagnstico de enfermagem correto.
So necessrios um conjunto de sinais e sintomas e a realizao de um raciocnio
clnico para definir um diagnstico de enfermagem.
17. Que precauo deve ser adotada pelo enfermeiro no planejamento do cuidado?
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Os quadros com diagnstico devem ser utilizados da seguinte forma:
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19. Numere os procedimentos referidos a seguir, ordenando-os de modo coeren
te com as etapas da sistematizao do cuidado de enfermagem:
(
(
(
(
)
)
)
)
Diagnstico
Prescrio
de enfermagem de intervenes
NO PACIENTE PEDITRICO
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ventilao;
difuso dos gases entre os alvolos e sangue;
transporte dos gases atravs da hemoglobina para os tecidos.
Etiologias
Broncoespasmo
Diagnstico
Secrees
Dor
Ansiedade
Atividade
neuromuscular
prejudicada
Necessidade: oxigenao
Sinais/sintomas
Fadiga respiratria
Olhar de pnico
Batimento
de asa nasal
Uso da musculatura
acessria
Dimetro ntero
posterior
aumentado
Etiologias
Diagnstico
Intervenes
Processo
Observar aspecto do escarro.
infeccioso
Orientar exerccios respiratrios.
de vias areas
Reduzir fatores que aumentam
a experincia dolorosa.
Tranqilizar o paciente.
Deformidade
Verificar sinais vitais.
torcica
Vigiar padro respiratrio.
Fadiga
Necessidade: oxigenao
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celular ou intracelular.
Quadro 2
Sinais/sintomas
Pele seca
Mucosa seca
Turgor cutneo
diminudo
Poliria
Perda de peso
Sede
Balano hdrico
negativo
Ingesto oral
de lquidos
insuficiente
Sdio srico
aumentado
Febre
Hipotenso
Taquicardia
Confuso
Diminuio do
volume urinrio
Urina concentrada
Etiologias
Queimadura
Diagnstico
Infeco
Febre
Efeitos de
medicamentos
Vmitos
Diarria
Extremos
de idade
Alterao
metablica
Hemorragia
Estados
hipermatablicos
Necessidade: hidratao
em quantidade excessiva.
eliminao urinria.
Quadro 3
ALTERAO NA ELIMINAO URINRIA
Etiologias
Infeco
Diagnstico
Ps-operatrio
imediato
Alteraes
metablicas
Bexiga
neurognica
Anomalias
congnitas
Ps- procedimentos
Tumores e leses
Efeito
medicamentoso
Obstruo
Sinais/sintomas
Disria
Poliria
Hematria
Incontinncia
Urgncia miccional
Enurese
Reteno urinria
Polaciria
Nictria
Necessidade: eliminao
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Intervenes
Avaliar necessidade de sondagem
vesical de alvio.
Comunicar alteraes em nveis
tensionais.
Ensinar o autocateterismo.
Estimular ingesto hdrica.
Implementar medidas para promover
a mico.
Implementar protocolo para
sondagem vesical de alvio.
Implementar rotina de cuidados com
administrao de medicamentos.
Implementar rotina de cuidados com
eliminaes urinrias.
Implementar rotina de cuidados com
irrigao vesical contnua.
Implementar rotina de cuidados com
sondagem vesical de demora.
Implementar rotina de cuidados com
soroterapia.
Implementar rotina de cuidados na
lavagem vesical.
Implementar tcnica para verificao
de cetonria com fita-teste.
Implementar tcnica para verificao
de densidade.
Implementar tcnica para verificao
de glicosria com fita-teste.
Implementar tcnica para verificao
de hematria com fita-teste.
Medir diurese por saco coletor.
Continua
Etiologias
Diagnstico
Alterao na eliminao urinria
Necessidade: eliminao
Sinais/sintomas
Intervenes
Medir perda urinria por pesagem
diferencial de fraldas.
Observar presena de globo vesical.
Observar queixas de dor.
Orientar paciente e familiares.
Promover segurana e conforto.
Realizar balano hdrico parcial.
Realizar balano hdrico total.
Realizar controle de diurese.
Registrar aspecto, volume
e freqncia das eliminaes.
Verificar sinais vitais.
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DIARRIA
Grupo de necessidades: psicobiolgicas.
Necessidade humana: eliminao.
em quantidade excessiva.
Etiologias
Absoro
inadequada
de nutrientes
Diagnstico
Processo
infeccioso
Efeito
medicamentoso
Alteraes
emocionais
Parasitose
Neoplasia
Anomalias
congnitas
Alteraes
no trato
gastrintestinal
Deficincia
de lactose
Alimentos
irritantes
mucosa
intestinal
Diarria
Necessidade: eliminao
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Intervenes
Aerar perneo.
Estimular ingesto hdrica.
Implementar rotina de cuidados
com medicamentos.
Implementar rotina de cuidados
com colostomia.
Implementar rotina de cuidados
com ileostomia.
Implementar rotina de cuidados
com soroterapia.
Manter aleitamento materno.
Manter infuso contnua de dieta
enteral em bomba de infuso.
Manter NPO.
Manter perneo limpo e seco.
Observar aceitao da dieta.
Observar aspecto e freqncia
de vmitos e regurgitaes.
Observar queixas de dor.
Oferecer lquidos com freqncia
e em pequenas quantidades.
Oferecer soro de reidratao oral.
Orientar higiene e preparo de alimentos.
Orientar paciente e familiares.
Pesar o paciente.
Promover segurana e conforto.
Realizar balano hdrico parcial.
Realizar balano hdrico total.
Registrar volume, aspecto e freqncia
das eliminaes.
Solicitar avaliao nutricional.
Etiologias
Hipertermia
ou hipotermia
Diagnstico
Substncia irritante,
radiao
Imobilidade fsica
Umidade
(excrees,
secrees)
Extremos de idade
Fatores mecnicos
(presso, conteno,
trauma, leso,
cirurgia)
Medicamentos
Estado nutricional
alterado
(obesidade,
emagrecimento)
Dficit imunolgico
Estado metablico
alterado
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Etiologias
Circulao,
sensibilidade
e pigmentao
alteradas
Proeminncias
esquelticas
Processo infeccioso
ou parasitrio
Diagnstico
Sinais/sintomas
Necessidade: integridade cutneo-mucosa
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Intervenes
Realizar banho de luz.
Realizar curativos.
Realizar higiene perineal aps cada
evacuao.
Realizar medidas gerais para
hipertermia.
Realizar movimentos passivos.
Realizar mudana de decbito.
Registrar aspecto das secrees.
Utilizar fralda descartvel.
Verificar sinais vitais.
Vigiar sangramentos.
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DOR AGUDA
Grupo de necessidades: psicobiolgicas.
Percepo dos rgos dos sentidos a necessidade do organismo de manter contato com o meio
Dor aguda estado em que o indivduo experimenta e relata a presena de um severo desconfor
Quadro 6
Sinais/sintomas
Fcies de dor
Taquicardia
Taquipnia
Hipertenso
Expresso verbal
de dor
Gemncia
Palidez
Sudorese
Medo
Imobilidade
Posio contrada
Choro
Nuseas
Vmitos
Agitao
Alterao
de humor
Dilatao pupilar
Alterao
na marcha
Irritabilidade
Mudana no
padro do sono
Etiologias
Diagnstico Intervenes
Administrar analgesia aps verificao
de sinais vitais.
Trauma
Aplicar calor local.
Aplicar frio local.
Espasmos
Aplicar escala de dor.
Avaliar dispositivos teraputicos
Presso
causadores da presso, como
traes ortopdicas, talas,
Procedimentos
contenes, tubos, curativos, drenos.
invasivos
Avaliar eficcia da analgesia.
Avaliar necessidade de analgesia antes
Agentes lesivos
de procedimentos.
biolgicos/qumicos/
Comunicar sinais de dor.
fsicos/psicolgicos
Demonstrar entendimento perante
a situao vivida pelo paciente.
Processo infeccioso
Incentivar o paciente a participar
de atividades recreativas.
Alteraes
Interagir com o paciente.
emocionais
Manter ambiente calmo e confortvel.
Manter analgesia endovenosa contnua
em bomba de infuso.
Manter curativos limpos e secos.
Manter decbito elevado.
Observar alteraes de conduta.
Observar nvel de conscincia.
Observar padro respiratrio.
Orientar a criana e familiares para
presena de dor durante
procedimento.
Orientar posies antlgicas.
Orientar repouso no leito.
Leso
Dor aguda
DOR AGUDA
Continua
Etiologias
Diagnstico Intervenes
Orientar tcnicas de relaxamento.
Orientar tcnicas teraputicas
de distrao para alvio da dor.
Proporcionar posio confortvel.
Realizar manejo afetuoso aps
procedimentos.
Realizar massagem em rea afetada.
Solicitar avaliao da equipe da dor.
Solicitar avaliao da recreacionista.
Solicitar avaliao psicolgica.
Solicitar permanncia de familiares.
Solicitar presena de familiares durante
procedimentos.
Verificar sinais vitais.
Dor aguda
Sinais/sintomas
Necessidade: percepo dos rgos do sentido
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Resultado esperado: solicitao de analgesia pela criana para prevenir a dor, para aliviar a dor
e para tornar ausente a dor aguda.
Risco para infeco o estado em que o indivduo est com o risco aumentado para ser invadido
Quadro 7
RISCO PARA INFECO
Sinais/sintomas
Etiologias
Extremo de idade
Diagnstico
Imobilidade
Teraputica
endovenosa
Higiene
inadequada
Procedimentos
invasivos
Agentes
farmacuticos
Trauma
Desnutrio
Conhecimento
insuficiente para
evitar a exposio
a patgenos
Presena
de cateter
venoso central
Intervenes
Auxiliar na deambulao.
Auxiliar paciente a sentar na poltrona.
Comunicar sinais de infeco.
Encorajar a deambulao.
Envolver em programas educacionais
comunitrios.
Estimular cuidados de higiene.
Estimular exerccios respiratrios
e tosse.
Implementar rotina de cuidados com
cateteres, sondas, drenos, tubos.
Implementar rotina para administrao
de medicamentos.
Implementar rotina para preveno
de lceras de presso.
Implementar rotina para soroterapia.
Lavar as mos antes e aps cada
procedimento.
Manter cuidados de biossegurana.
Manter hidratao adequada.
Observar aspecto de drenagens
de secrees.
Observar sinais de infeco
em cateteres e acesso venoso.
Orientar ou realizar higiene corporal.
Orientar ou realizar higiene oral.
Realizar curativos cateteres com tcnica
assptica.
Realizar movimentos ativos e passivos.
Solicitar avaliao fisioterpica.
Solicitar avaliao nutricional.
Supervisionar higiene corporal.
Supervisionar higiene oral.
Verificar sinais vitais.
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NUTRIO ALTERADA
Necessidade humana: alimentao.
Alimentao a necessidade do organismo de obter os nutrientes necessrios para manter a vida
celular.
Nutrio alterada o estado em que o indivduo est experimentando uma ingesto de nutrientes
Quadro 8
NUTRIO ALTERADA: MENOS DO QUE O CORPO NECESSITA
Sinais/sintomas
Recusa alimentar
Fraqueza
Palidez
Hipoglicemia
Perda de peso
Percentil abaixo
do normal
Desnutrio
Ingesto
inadequada
de alimentos
Saciedade imediata
Dor abdominal
Leso oral
Diarria
Sonolncia
Dor
Relato ou
evidncia de
falta de comida.
Falta de
informao
Etiologias
Alterao no nvel
de conscincia
Diagnstico
Alteraes
emocionais
Doenas
psiquitricas
Nuseas e vmitos
Efeito
medicamentoso
Toxicidade de
agentes
quimioterpicos
Anorexia
Restries dietticas
Hbitos alimentares
Alterao na mucosa
oral
Necessidade: alimentao
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Intervenes
Administrar analgesia aps avaliao.
Alimentar o paciente.
Auxiliar na alimentao.
Avaliar alteraes no nvel de
conscincia.
Avaliar condies para deglutio.
Avaliar eficcia da analgesia.
Comunicar aceitao da dieta.
Comunicar risco para aspirao.
Comunicar sinais de dor.
Estimular ingesto alimentar.
Estimular ingesto hdrica.
Fracionar a quantidade de alimentos
a cada refeio.
Implementar rotina de cuidados com:
gastrotomia, jejunostomia, sonda
nasoentrica, sonda nasogstrica.
Implementar rotina de cuidados com
nutrio parenteral total.
Manter cabeceira elevada.
Manter o banheiro do quarto trancado.
Observar aceitao da dieta.
Observar aspecto e freqncia
dos vmitos.
Oferecer lquidos com freqncia
e em pequenas quantidades.
Orientar paciente e familiares.
Orientar sobre a importncia
da ingesto alimentar.
Permanecer com o paciente por 45
minutos aps a alimentao.
Permanecer junto com o paciente
nos horrios das refeies.
Continua
Etiologias
Diagnstico
Alterao na nutrio: menor
do que o corpo necessita
Necessidade: alimentao
Sinais/sintomas
Intervenes
Pesar o paciente.
Possibilitar que o paciente verbalize
seus sentimentos.
Promover ambiente confortvel.
Respeitar a limitao do paciente
de se alimentar.
Solicitar acompanhamento psicolgico.
Solicitar avaliao nutricional.
Tranqilizar o paciente.
Verificar a temperatura dos alimentos
e dos lquidos ingeridos.
Verificar sinais vitais.
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Quadro 9
MOBILIDADE FSICA PREJUDICADA
Sinais/sintomas
Inabilidade para
se mover
no ambiente,
no leito
Inabilidade para
transferncia
ou deambulao
Relutncia
ao movimento
Limitaes
de movimento
(paresias,
plegias)
Fora e controle de
massa muscular
diminudas
Restries
impostas
de movimentos
Coordenao
prejudicada
Mudanas
na marcha
Desconforto ao
se movimentar
Etiologias
Diagnstico
Intervenes
Extremos de idade
Acompanhar a criana nos seus
deslocamentos.
Restries impostas
Auxiliar na deambulao.
Auxiliar na mudana de decbito.
Medicaes
Elevar membros inferiores.
Encaminhar ao servio social.
Dor/desconforto
Ensinar o uso apropriado de acessrios
(complemento: muletas, andador,
Prejuzos
prteses).
neuromusculares
Estimular a deambulao.
Estimular atividade fsica progressiva.
Atraso de
Estimular movimentos ativos.
desenvolvimento
Estimular movimentos passivos.
Estimular sada do leito.
Medo
Implementar cuidados de rotinas
de preveno de lceras de decbito.
Prejuzos sensrios
Manter cabea lateralizada.
perceptivos
Manter cabeceira em posio horizontal.
Manter campainha ao alcance do paciente.
Prejuzos msculo
Manter decbito elevado.
esquelticos/
Manter decbito lateral.
osteoarticulares
Manter o paciente em posio anatmica.
Manter pertences prximos ao paciente.
Depresso
Manter posio ventral.
ou ansiedade
Manter repouso absoluto.
Manter repouso relativo (no leito, cadeira).
Intolerncia
Motivar o paciente para atividades
atividade
fora do leito.
Oferecer cadeira de rodas.
Oferecer suportes fsicos para locomoo
(muletas, andador, prteses).
Mobilidade fsica prejudicada
64
Etiologias
Estilo de vida
sedentrio
Perda da integridade
de estruturas
sseas
Falta de suportes
fsico ou
socioambientais
Ps-operatrios
Diagnstico
Sinais/sintomas
Intervenes
Orientar familiares.
Orientar o paciente.
Orientar posio antlgica.
Proporcionar ambiente para engatinhar.
Proporcionar posio confortvel
ao paciente.
Realizar movimentos passivos.
Realizar mudana de decbito.
Sentar na cadeira.
Sentar no beb-conforto.
Verificar sinais vitais.
Equipamentos
externos
PROENF SESCAD
65
emocionais e sociais para sentir que voc est sendo a espcie de pessoa que desejaria ser.
Conflito e desempenho de papis dos pais o estado em que as figuras paterna ou materna
experimentam uma inabilidade para criar um ambiente que promova um timo crescimento e um
timo desenvolvimento de outro ser humano.
Quadro 10
CONFLITO DE DESEMPENHO DOS PAPIS DOS PAIS
Sinais/sintomas
Pais expressam
preocupao sobre
mudanas
nos papis
Interrupo nas
rotinas de cuidados
prestados
Abandono/fuga
Manejo verbal
inadequado
criana
Incidncia de trauma
fsico e psicolgico
Ausncia de ligao
materna ou paterna
Inapropriada
estimulao visual,
ttil ou auditiva
Identificao negativa
de caracteres
da criana
Desapontamento
com sexo
ou caractersticas
da criana
Relato
de ressentimento
com a criana
Ausncia de ateno
s necessidades
da criana
Etiologias
Separao
da criana
Diagnstico
Medo da
aproximao
devido s
medidas
teraputicas
Interrupo
da vida
familiar
Alterao
na capacidade
dos pais
Necessidade: auto-realizao
66
Intervenes
Apoiar o paciente e a famlia.
Auxiliar nos cuidados com a criana.
Avaliar a capacidade dos pais
no manejo com a criana.
Comprometer os pais em atividades
com as crianas.
Comunicar alteraes de conduta.
Estimular a maternagem.
Estimular a presena de familiares.
Estimular demonstrao
de comportamentos carinhosos.
Estimular pais na participao
dos cuidados.
Explicar previamente os procedimentos.
Manter contato com a famlia.
Observar interao pais/filho.
Observar sinais de maus tratos
criana.
Oferecer oportunidade para a famlia
expressar seus sentimentos.
Orientar pacientes e familiares.
Orientar para comportamentos
alternativos mais adequados.
Permitir aos pais a participao
no cuidado de seu filho.
Permitir expresso verbal
dos sentimentos.
Proporcionar informaes sobre rotinas
e normas hospitalares.
Proporcionar material recreativo
adequado.
Continua
Etiologias
Diagnstico
Intervenes
Solicitar acompanhamento psicolgico.
Encaminhar ao servio social.
PROENF SESCAD
Sinais/sintomas
Acidentes
e/ou enfermidades
freqentes
Necessidade: auto-realizao
67
DFICIT DE LAZER
Grupo de necessidades: psicossociais.
Recreao e lazer reproduzir idias e coisas. Isso implica o ser humano passar pelo processo
Quadro 11
DFICIT DE LAZER
Sinais/sintomas
Baixa afetividade
Desinteresse
Falta de ateno
Inquietao
Choro
Letargia
Retraimento
Hostilidade
Verbalizao de tdio
Monotonia
Desejo de ter algo
para fazer
Impossibilidade de
realizar no hospital
as atividades usuais
Bocejos freqentes
Desnimo
Depresso
Tristeza
Etiologias
Diagnstico
Dor
Depresso
Imobilidade
Hospitalizao
Tratamento
Dficit motor
Dficit sensorial
Dificuldade de
acesso ao lazer
Comportamentos
sociais
insatisfatrios
Falta de amigos
Dficit de lazer
68
Intervenes
Adequar esquema teraputico aos
horrios da recreao.
Auxiliar na locomoo at a recreao.
Avaliar eficcia da analgesia.
Colocar a criana prxima de uma janela.
Encaminhar recreao.
Encorajar a famlia a trazer brinquedos.
Estimular convvio com amigos e familiares.
Estimular convvio com outras crianas.
Estimular os pais a participarem
da recreao junto criana.
Estimular recreao conforme tolerncia.
Oferecer cadeira de rodas.
Orientar a famlia.
Orientar o paciente.
Promover ambiente ldico.
Proporcionar material de leitura, rdio.
Proporcionar material recreativo adequado.
Proporcionar recreao no leito.
Reforar envolvimento em atividades
recreativas.
Solicitar consultoria do recreacionista.
Verificar sinais vitais.
Ambiente
montono
Falta de
motivao
69
PROENF SESCAD
DFICIT DE CONHECIMENTO
Grupo de necessidades: psicossociais.
tratamento.
Tabela 12
Sinais/sintomas
Relato de dficit
de conhecimento
ou habilidade
Percepo
incorreta do
estado de sade
Verbalizao
do problema
Comportamento
incorreto
em relao
ao prescrito
ou esperado
Tratamento
desintegrado
da vida diria
Comportamentos
imprprios
ou exagerados:
histrico, hostil,
agitado, aptico
Desinformao
ou informao
incorreta
Solicitao
de informao
Surgimento
de complicaes
evitveis
Etiologias
Dficit cognitivo
Diagnstico
Baixo nvel
sociocultural
Falta de interesse
Barreira lingstica
Ansiedade
Dficit
de ateno
e concentrao
Falta de exposio
Interpretao
errnea
de informaes
Falta de
familiaridade
com os recursos
de informao
Dficit de conhecimento
DFICIT DE CONHECIMENTO
Intervenes
Auxiliar nos cuidados com a criana.
Avaliar comportamento de nvel
de ansiedade.
Certificar-se de que o paciente e a
famlia compreenderam as orientaes.
Comprometer os pais em atividades
com a criana.
Demonstrar o cuidado para os pais
da criana.
Estimular pais na participao
dos cuidados.
Explicar previamente os procedimentos.
Implementar plano educativo para a alta.
Oferecer reforo positivo criana.
Orientar paciente/famlia sobre mudana
no estilo de vida.
Orientar riscos e benefcios da adeso
ao regime teraputico.
Orientar sobre as alternativas
para diminuir custos do tratamento.
Orientar sobre servios de apoio
da comunidade.
Possibilitar que o paciente e a famlia
verbalizem seus sentimentos.
Proporcionar mtodos alternativos
de comunicao.
Realizar educao para a sade
e encaminhamentos.
Reforar orientaes sobre plano
de tratamento.
Solicitar apoio familiar.
Continua
Etiologias
Diagnstico
Dficit de conhecimento
Sinais/sintomas
Necessidade: educao para sade/aprendizagem
70
Intervenes
Solicitar feedback das orientaes
prestadas.
Usar declaraes simples e diretas.
Verificar nvel de conhecimento sobre
a doena, tratamento e preveno
de outras doenas.
Resultado esperado: capacitao da criana e/ou da famlia para os cuidados necessrios a fim
de manter a sade e realizar o tratamento de forma adequada.
Oxigenao.
Integridade cutneo-mucosa.
Segurana fsica.
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72
23. Em relao ao diagnstico de dficit de lazer, est correto:
A)
B)
C)
D)
PROENF SESCAD
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26. Organize um plano aditivo de cuidados a partir dos diagnsticos apresentados a
seguir:
Diagnstico de enfermagem
Mobilidade fsica prejudicada
relacionada dor, rigidez,
fadiga e ao equipamento
restritivo.
Nutrio alterada: ingesto
menor que as necessidades
corporais relacionada
diminuio
do apetite secundria aos
tratamentos, fadiga, ao
ambiente, s mudanas na
dieta habitual e ao aumento
das exigncias de protena/
vitamina para a cura.
Risco para infeco
relacionado ao aumento de
microrganismos no ambiente,
ao risco de transmisso
pessoa a pessoa e a testes e
tratamentos invasivos.
Distrbio no padro do sono
relacionado a sono diurno
secundrio ao nvel reduzido
de atividade diurna,
evidenciado por declaraes
sobre a frustrao quanto
incapacidade de dormir
noite.
Diarria relacionada
intolerncia a alimento.
Padro respiratrio ineficaz
relacionado a aumento das
secrees das vias
respiratrias, evidenciado por
apnia, dor inspirao e
tosse produtiva.
Isolamento social relacionado
a pouca familiaridade com a
vizinhana.
Metas
Intervenes
Muitos foram as etiologias listadas, ento tambm a lista de intervenes ser grande.
necessrio sempre considerar o que prioritrio para o paciente.
CASO CLNICO 1
Pedro, 1 ano e 2 meses, foi internado por estar com:
diarria;
vmitos;
fraqueza.
Me referiu estar assustada por no saber o que o filho tinha e disse que no sabia
como cuid-lo, j que ele nunca havia adoecido antes. Ao exame fsico, o paciente
apresentou-se:
prostrado;
mucosas secas;
turgor diminudo;
abdome globoso;
normotenso.
Perneo com hiperemia importante na regio das fraldas; presena de fezes diarricas;
sem diurese.
Sinais vitais:
temperatura 37,6C;
freqncia cardaca (FC) de 120 batimentos por minuto (bpm);
freqncia respiratria (FR) de 40 movimentos por minutos (mpm);
presso arterial 80x50mmHg.
hidratao;
integridade cutneo-mucosa;
eliminaes;
educao para a sade/aprendizagem.
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76
Dessa forma, podemos relacion-los a uma etiologia:
1.
2.
3.
4.
diarria e vmitos;
substncias irritantes e fragilidade da pele;
processo infeccioso, alimentos irritantes mucosa intestinal;
falta de conhecimento, dficit cognitivo.
restaurar a hidratao;
recuperar a integridade da pele;
reduzir a freqncia de evacuaes;
capacitar a famlia para o cuidado da criana.
Para, ento, prescrever intervenes de enfermagem. Para a prescrio de enfermagem, devese eleger os cuidados que melhor se adaptem ao paciente, considerando sua individualidade e
tambm a objetividade da prescrio, para que possa ser exeqvel. Os cuidados prescritos no
so estanques; um mesmo cuidado pode servir a dois ou mais diagnsticos e por isso ser
apresentada a prescrio de enfermagem do paciente, e no a prescrio por diagnstico.
27. Tendo como base Pedro, um paciente de 1 ano e 2 meses, que fatores devem ser
considerados pela enfermeira na seleo de intervenes?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Na prtica, pode-se prescrever um nmero menor de cuidados de acordo com a avaliao diria
e a definio de prioridades do momento. Por exemplo, no incio, provavelmente o diagnstico de
dficit no volume de lquidos exija mais cuidados. medida que os resultados esperados vo
sendo alcanados ou melhorados, alguns cuidados podem ser suspensos.
28. Identifique pelo menos um resultado esperado para cada um dos diagnsticos de
enfermagem abaixo:
Diagnstico
de enfermagem
Dficit no volume de lquidos
relacionado diarria
e aos vmitos
Integridade da pele
prejudicada relacionada
a substncias irritantes
e fragilidade da pele
Diarria relacionada
ao processo infeccioso
Resultados esperados
Dficit do conhecimento
relacionado falta
de exposio
A evoluo de enfermagem extremamente dinmica, retratando as condies do paciente e da
famlia em um determinado momento. O Quadro 13 apresenta um exemplo do que seriam a
primeira e a segunda evolues do caso em estudo, esta feita 24 horas aps a primeira.
PROENF SESCAD
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Quadro 13
EVOLUES DO PACIENTE DO CASO CLNICO 1
S
Primeira evoluo
Me refere estar assustada por no saber o que
o filho tem e diz que no sabe como cuid-lo, j
que ele nunca adoeceu antes.
Pedro, 1 ano e 2 meses, internado por diarria,
vmitos e fraqueza. Ao exame fsico, apresentase prostrado, com mucosas secas e turgor
diminudo, abdome globoso e normotenso.
Perneo com hiperemia importante na regio
das fraldas; presena de fezes diarricas;
sem diurese. Sinais vitais: temperatura 37,6C,
freqncia cardaca de 120 batimentos por
minuto (bpm), freqncia respiratria de 40
movimentos por minuto (mpm) e presso arterial
80x50mmHg. Demais dados conforme
anamnese e exame fsico.
Dficit no volume de lquidos relacionado
diarria e vmitos.
Integridade da pele prejudicada relacionada
a substncias irritantes e fragilidade da pele.
Diarria relacionada ao processo infeccioso.
Dficit de conhecimento relacionado falta
de exposio situao.
Orientar familiares quanto s normas e rotinas
da Unidade.
Tranqilizar familiares.
Implementar cuidados conforme prescrio
de enfermagem.
Segunda evoluo
Pais referem-se mais tranqilos, dizem que
j conseguem segurar a criana no colo,
mesmo com o soro.
Criana tranqila, no colo da me. Ao exame
fsico, apresenta-se corada, hidratada.
Aceitando parcialmente a VO, apresentou
um episdio de vmitos aps a mamadeira.
Recebeu soro com eletrlitos a 40mL/h em
acesso venoso perifrico na mo E. Perneo
com intensa hiperemia; criana chora
durante a troca de fraldas. Fezes
semilquidas, nove evacuaes nas ltimas
24h. Sinais vitais estveis. Familiares trocam
fraldas e higienizam o perneo
adequadamente.
Dficit no volume de lquidos, melhorado.
Integridade da pele prejudicada, mantida.
Diarria, mantida.
Dficit do conhecimento, melhorado.
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
CASO CLNICO 2
Carlos tem 4 meses e est hospitalizado desde o nascimento; portador de paralisia
cerebral por aspirao de mecnio ao nascer. Alimenta-se por sonda nasoenteral e, no
momento, no necessita de oxigenoterapia, ventila espontaneamente, tem grande quan
tidade de secreo em vias areas, no deglute a saliva. Apresenta episdios de cianose
que revertem com aspirao das vias areas superiores (VAS) e ventilao com ambu.
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PROENF SESCAD
Sinais vitais:
temperatura axilar: 35,5C;
freqncia cardaca 130bpm;
freqncia respiratria: 54mpm;
presso arterial: 80/40mmHg.
Hipteses diagnsticas
Risco para infeco
Risco para integridade fsica prejudicada
Amamentao interrompida
Dficit no autocuidado
Alimentao
Deglutio prejudicada
Padro da alimentao infantil ineficaz
Risco para aspirao
Risco para aspirao
Deglutio prejudicada
Risco para sufocao
Risco para disfuno respiratria
Desobstruo ineficaz das vias areas
Risco para disfuno respiratria
Desobstruo ineficaz das vias areas
Risco para infeco
Risco para integridade fsica prejudicada
Risco para aspirao
Reteno urinria
Risco para infeco
Processos familiares interrompidos
Enfrentamento familiar comprometido
Conflito de desempenho de papel dos pais
80
Depois de estabelecidos os sinais e sintomas e as hipteses diagnsticas, podemos relacion-los
a uma etiologia:
PROENF SESCAD
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E estabelecer os resultados esperados:
82
Atividade 8
Resposta: A
Comentrio: A expresso deficincia de lactose um fator relacionado, pois se refere causa que
determina resposta, ou seja, diarria.
Atividade 10
Resposta: C
Comentrios: A alternativa A compreende parte da estrutura da anamnese e exame fsico de
enfermagem. A alternativa B compreende a estrutura dos diagnsticos de enfermagem. A alternativa
C est correta, pois compreende a estrutura da prescrio de enfermagem. A alternativa D a
estrutura da evoluo de enfermagem.
Atividade 11
Resposta: C
Comentrio: Na prescrio, os objetivos centrados no paciente e os objetivos esperados so
definidos e as intervenes de enfermagem so escolhidas especificamente para solucionar os
problemas dos pacientes, atingindo metas e resultados.
Atividade 12
Resposta: D
Comentrio: As alternativas A, B e C esto corretas. A alternativa D est errada porque a prescrio
de enfermagem uma atividade independente do enfermeiro e compreende um conjunto de
medidas que o enfermeiro define com autonomia.
Atividade 13
Atividade 14
Resposta: D
Comentrio: O enfermeiro faz avaliaes com o objetivo de estabelecer se os resultados esperados
foram atingidos, no as intervenes de enfermagem. importante, pois, estar atento s respostas
do cliente e s intervenes de enfermagem relacionadas aos diagnsticos de enfermagem do
paciente.
Atividade 19
Chave de respostas: 3, 2, 5, 1, 6, 4.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Atividade 22
Resposta: D
Comentrio: A alternativa correta a D, pois a dor aguda o estado em que o indivduo experi
menta e relata a presena de severo desconforto ou uma sensao desconfortvel, durando de
um segundo at menos de seis meses.
Atividade 23
Resposta: C
Comentrio: A alternativa correta a C, pois os cuidados das outras alternativas no engajariam
a criana em atividades recreativas para recuperar sua alegria de viver.
Atividade 24
hidratao.
Atividade 25
Chave de respostas: 3, 6, 2, 1, 7, 5.
PROENF SESCAD
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Atividade 21
Resposta:
84
REFERNCIAS
BARROS, A. L. B. L. O trabalho docente assistencial de enfermagem no hospital So Paulo da UNIFESP/
EPM. 1998. Tese (Tese livre docncia) Universidade Federal de So Paulo, 1998.
BENEDET, A. S.; BUB, M. B. Manual de diagnstico de enfermagem: uma abordagem baseada nas teorias
das necessidades humanas bsicas e na classificao diagnstica da NANDA. Florianpolis: Berncia,
1998.
CARPENITO, L. J. Diagnstico de enfermagem: aplicao prtica clnica. 6. ed. Porto Alegre: Artmed,
1997. p. 28.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
CARPENITO, L. J. Manual de diagnstico de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM. Classificao Internacional para a prtica de
enfermagem Beta 2. So Paulo: Conselho Internacional de Enfermagem, 2003.
DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Diagnstico e interveno em enfermagem. 5. ed. Porto Alegre:
Artmed; 1999.
EINLOFT, L. Z.; FUHRMEISTER, M.; DIAS, V. L. Manual de enfermagem em UTI peditrica. Rio de Janeiro:
Medsi, 1996.
JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORHEAD, S. Classificao dos resultados de enfermagem. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2004.
LEFREVE, R. A. Aplicao do processo de enfermagem um guia passo a passo. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2000.
LEWIS, A.; BARNESS, M. D. Manual de diagnstico fsico peditrico. Rio de Janeiro: McGraw Hill
Interamericana do Brasil Ltda, 1998.
MCCLOSKEY, J. C.; BULECHEK, G. M. Classificao das intervenes de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004.
NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e
classificao 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005.
SPARKS, S. M.; TAYLOR, C. M.; DYER, J. G. Diagnstico em enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann &
Affonso, 2000.
WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
P964
Comunicao Social
E-mail: aben@abennacional.org.br
http://www.abennacional.org.br