Tto Conservador PGM PDF

FISIOTERAPIA CONSERVADORA
DEL SNDROME DE DOLOR

MIOFASCIAL
(40 horas)
Profs. Juan Manuel Martnez y Rafael Guerra
Madrid, 17-19/9/2010 y 15-17/10/2010
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Revisin
11
Fisioterapia conservadora
del sndrome de dolor
miofascial
O. Mayoral del Moral1

H. Romay Barrero2
Fisioterapeuta Hospital Provincial

de Toledo. Profesor Universidad
de Castilla-La Mancha.
2
Fisioterapeuta. Profesora
Universidad de CastillaLa Mancha.
Conservative physical therapy

in myofascial pain syndrome
Correspondencia:
Universidad de CastillaLa Mancha.
E.U.E. y Fisioterapia de Toledo.
A/A Orlando Mayoral del Moral
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo
Correo electrnico:
Orlando.Mayoral@uclm.es
Fecha de recepcin: 9/8/04

Aceptado para su publicacin: 6/9/04
RESUMEN
ABSTRACT
Se describe brevemente la estrategia teraputica

del sndrome de dolor miofascial y se pasan revista
a la mayora de las tcnicas de tratamiento
conservador de los puntos gatillo miofasciales,
las cuales se clasifican en manuales e instrumentales.
Se concluye la necesidad de una mayor investigacin
de calidad en este terreno para disponer de un mayor
nivel de evidencia cientfica sobre la eficacia de las
tcnicas descritas.
Management strategies in myofascial pain syndrome

are summarized and most of the conservative
therapeutic techniques for myofascial trigger points
are briefly described. These can be classified as manual
or instrumental. It is concluded that more high
quality research is needed to allow for a higher
level of scientific evidence regarding the efficacy
of techniques.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Myofascial pain syndromes; Myofascial trigger point;

Physical therapy; Physical therapy techniques; Massage;
electric stimulation therapy; Transcutaneous electrical
nerve stimulation thermotherapy; Ultrasonic therapy;
High-energy shock waves.
Sndromes de dolor miofascial; Punto gatillo

miofascial; Fisioterapia; Tcnicas de fisioterapia;
Masaje; Electroestimulacin; Estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea; Termoterapia; Ultrasonido;
Ondas de choque.
Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6
-2-
12
O. Mayoral del Moral

H. Romay Barrero
Fisioterapia conservadora del sndrome de dolor miofascial
INTRODUCCIN
gitud de las sarcmeras acortadas del PGM se podra

estirar analticamente el msculo, en la confianza de que
las bandas tensas donde se alojan los PGM seran la parte del msculo principalmente elongada. No obstante,
existen indicios para pensar que su utilidad en este campo no va ms all de PGM no demasiado activos e irritables5, o como ayuda en el autotratamiento. Es sabido
que el estiramiento aumenta el dolor de los PGM activos5, lo cual, no slo convertira esta tcnica en dolorosa, cosa que las actuales tendencias intentan evitar en la
medida de lo posible, sino que adems es muy probable
que el paciente, debido a su dolor, no consiguiera alcanzar el nivel de relajacin adecuado para su correcta
aplicacin, lo cual, segn Janet Edwards11 podra incluso aumentar la irritabilidad de los PGM, salvo que stos se trataran de alguna forma, como por ejemplo con
puncin11 o con compresin isqumica12, previamente
al estiramiento.
En trminos generales debe distinguirse el tratamiento del sndrome de dolor miofascial (SDM) del tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (PGM). El
plan de tratamiento del SDM puede dividirse en dos
fases1: una fase de control del dolor, que generalmente
exige la inactivacin de los PGM activos y, frecuentemente, tambin el tratamiento de ciertos PGM latentes,
y una segunda fase de reacondicionamiento muscular en
la que se intenta corregir tanto la disfuncin causada por
los PGM, en trminos de debilidad e inhibicin2, como
todos aquellos factores activadores y perpetuadores de
los PGM (posturales, ergonmicos, neurodinmicos,
ortopdicos, etc.), en un intento de prevenir su reactivacin3. En la prctica clnica ambas fases no siempre se
encuentran claramente delimitadas y es frecuente que
exista un cierto nivel de solapamiento de ambas, especialmente en aquellos msculos que responden con mayor debilidad a la presencia de PGM. Como ya se ha
dicho, durante la primera fase, la principal meta es el
tratamiento de los PGM, para lo cual podr recurrirse a
tcnicas fisioterpicas conservadoras o invasivas. Este
trabajo se centrar en el estudio de las primeras, las cuales, en su mayora, tendrn como principal objetivo el
intento de normalizar la longitud de las sarcmeras
acortadas del PGM4,5. Las tcnicas se clasificarn atendiendo a si son manuales o instrumentales. Aunque se
expondrn de manera aislada, lo ms habitual en la
prctica clnica es combinar varias tcnicas de una forma
ms o menos protocolaria6,7, para mejorar los resultados.
Conviene dejar claro desde el primer momento que,
pese a los buenos resultados cosechados por todos aquellos fisioterapeutas con formacin y experiencia clnica
en la materia, no existen, salvo contadas excepciones,
verdaderas evidencias cientficas de que ni las tcnicas
manuales ni las instrumentales sean claramente ms eficaces que el placebo en el tratamiento del SDM8,9.
Spray y estiramiento
Debido a las ya comentadas limitaciones del estiramiento como tcnica aislada, Travell desarroll un mtodo en el que se combinaba la realizacin del estiramiento con la aplicacin de un spray refrigerante5,10,13,14,
lo cual posee la ventaja de que el estiramiento es menos
doloroso para el paciente, mejor tolerado y, consiguientemente, ms eficaz. Se ha demostrado que la aplicacin de spray y estiramiento es eficaz en la disminucin
de la sensibilidad a la presin del PGM, comprobndose una correlacin entre el nivel de sensibilidad a la presin del PGM y el dolor referido que de l emana15. El
estiramiento es la accin y el spray es la distraccin10,
afirmaba Travell destacando el hecho de que lo verdaderamente importante en su tcnica es el estiramiento.
En principio, cualquier forma de aplicacin de fro cutneo (spray refrigerante, hielo, etc.) sirve como contrairritante para distraer al msculo del dolor que el estiramiento puede estar produciendo basndose en la
teora del control de la compuerta del dolor16,17. Es decir, con la aplicacin de fro no se pretende congelar y
anestesiar el msculo (algo que Travell desaconsejaba),
sino actuar sobre la piel para bloquear as, a nivel medular, la ascensin a niveles superiores de los estmulos
TCNICAS MANUALES
Estiramiento analtico
Representa una de las tcnicas empleadas desde ms
antiguo10. La idea es que si se quiere normalizar la lonRev Iberoam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6
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H. Romay Barrero
nociceptivos provenientes del msculo que se est estirando. En el caso de que se utilice hielo, en lugar de
spray refrigerante, la tcnica sigue las mismas pautas de
aplicacin pero obviamente cambia de denominacin:
fro intermitente con estiramiento18.
Conviene recordar que el estiramiento presenta algunas contraindicaciones, como las tendinitis agudas, las
roturas fibrilares o la inestabilidad articular. Otra situacin que, a veces, contraindica el estiramiento es aqulla
en la que el mecanismo directo de activacin del PGM
ha sido el sobreestiramiento del msculo. Adems, existen circunstancias en las que el estiramiento, sin estar
contraindicado, es impracticable. Tal es el caso de algunos msculos, como el sartorio o el esternal, o de afecciones como la rigidez articular. Obviamente, en todos
estos casos el estiramiento no constituye una opcin teraputica y resulta conveniente disponer de otras alternativas.
tenderse el masaje como una forma de estiramiento local del PGM22. En este sentido, prcticamente cualquier
maniobra que pretenda estirar localmente sus acortadas
sarcmeras puede resultar til: el amasamiento (entendido como estiramiento multidireccional de la zona del
PGM), la vibracin23, o el masaje de frotamiento longitudinal profundo5 aplicado divergentemente, desde el
PGM hacia ambos extremos del msculo4. Entendido
como una forma de estiramiento, el masaje puede combinarse perfectamente con la aplicacin de spray refrigerante (tcnica de spray y estiramiento local) o con las
tcnicas de energa muscular que se expondrn ms adelante (estiramiento local en relajacin postisomtrica o
en excntrica). Es muy probable que el masaje tenga algn efecto de despegamiento del gel de titina que
mantiene a la miosina anclada a la banda Z de la sarcmera3,24,25, perpetuando la contractura. O, dependiendo
de la agresividad del masaje, podra incluso tener un
efecto destructor de las fibras afectadas26.
Tcnicas de compresin
Tcnicas de relajacin postisomtrica
Existe un gran nmero de variantes dependiendo de

la cantidad de presin y del tiempo empleados19,20. En
la actualidad Simons desaconseja el uso de la conocida
tcnica de compresin isqumica5 al considerar que no
es buena idea aplicar isquemia a unos tejidos ya de por
s hipxicos. Propone en su lugar el uso de una tcnica
mucho ms suave, conocida como liberacin por presin del PGM5,18,21, que emplea el concepto de liberacin de la barrera5,21 y en la que el fisioterapeuta tan
slo intenta sentir la tensin del PGM (barrera), sin siquiera alcanzar el umbral del dolor, aumentando la presin a medida que se va liberando la tensin de la banda. En general, y siempre que no sean demasiado
agresivas, las tcnicas de compresin no tienen contraindicaciones dignas de mencin y constituyen una
gran ayuda cuando se combinan con otras12,19, como el
estiramiento analtico, incluso como forma de autotratamiento5.
En este grupo habra que incluir tanto las tcnicas de

energa muscular descritas por Fred L. Mitchell27,28 (en
especial las modalidades isomtrica y excntrica), como
la tcnica de relajacin postisomtrica descrita por Lewit21,29 y algunas de las tcnicas especficas de facilitacin neuromuscular propioceptiva30,31 (como las de estabilizacin rtmica o sostn-relajacin). Todas ellas, con
pequeas diferencias de matiz en cuanto a su aplicacin
prctica, usan los principios de la relajacin postisomtrica y/o de la inhibicin recproca para conseguir su objetivo, que en este contexto no sera otro que la liberacin de los PGM de un determinado msculo o grupo
muscular. Algunas tcnicas de cinesiterapia, no diseadas especficamente para el tratamiento de los PGM,
como ciertos ejercicios inspirados en el mtodo MacKenzie, no parecen demostrar eficacia, al menos a corto
plazo, en el SDM32.
Masoterapia
Tcnicas de liberacin posicional
El masaje es probablemente una de las tcnicas ms

efectivas para el tratamiento de los PGM22. Ha de en-
Aunque existen mltiples variantes33,34, la principal y

ms directamente aplicable al tratamiento de los PGM
-4-
13
14

H. Romay Barrero
es la tcnica de tensin-contratensin de Jones35,36.

A juzgar por la experiencia clnica y por la literatura
disponible, da la impresin de que esta tcnica, no diseada inicialmente para el tratamiento de los PGM, no
es muy til como tratamiento nico en este campo y generalmente es recomendable emplearla en combinacin
con otras modalidades teraputicas7,37.
Electroterapia
Se han propuesto diferentes modalidades de electroterapia en el tratamiento de los PGM46: corrientes galvnicas47, diadinmicas46, de Trbert46, interferenciales46,
TENS46,48. Recientemente se han incorporado dos nuevas modalidades con resultados prometedores: las microcorrientes49 y las corrientes galvnicas del alto voltaje50.
TCNICAS INSTRUMENTALES
Otras
Termoterapia
Otras posibilidades teraputicas instrumentales son la

terapia combinada46,47, el lser (con resultados verdaderamente contradictorios51-54), el biofeedback55,56, y las
ondas de choque57,58. Estas ltimas se proponen con utilidad tanto diagnstica como teraputica, dado que,
cuando son correctamente enfocadas sobre el PGM consiguen producir el dolor referido con ms facilidad que
otros mtodos, sin apenas crear dolor local en el PGM.
Ultrasonidos (US)
Pese al gran descrdito actual de esta tecnologa38-40 y
a la gran confusin existente en la literatura con respecto al tipo de US aplicable en el tratamiento de los PGM,
parece que recientemente la investigacin clnica va decantndose claramente por el uso del US continuo41-43
frente al pulsante44,45 en este terreno.
CONCLUSIONES
Calor hmedo
Existen numerosas opciones teraputicas para el tratamiento conservador del SDM, algunas de ellas de reciente incorporacin. Pese a los buenos resultados clnicos obtenidos con estas tcnicas, no existen, salvo contadas
excepciones, evidencias cientficas de su utilidad, lo cual
destaca la necesidad de aumentar tanto la cantidad como
la calidad de la investigacin en este campo.
Aunque no existe ningn estudio que lo demuestre,

segn la experiencia clnica de Travell5, resulta ms eficaz
que el seco en el tratamiento de los PGM, pudiendo
aplicarse como tratamiento nico (en PGM recientes y
poco activos) o como coadyuvante de otras tcnicas manuales, como el estiramiento.
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El sndrome de dolor miofascial

Juan Manuel Martnez Cuenca
Rafael Guerra Prez
Orlando Mayoral del Moral
Madrid, 1717-9-2010/17
2010/17--10
10--2010
DEFINICIN
Sndrome de dolor miofascial
(SDM):
Conjunto de signos y sntomas
producidos por los puntos gatillo
miofasciales (PGM)
PROTAGONISTA
9 Punto
Gatillo
Miofascial
(PGM)
-8-
DEFINICIN
PGM
foco hiperirritable
dentro de una
banda tensa de
msculo
esqueltico.
Aporte a la definicin
El PGM es doloroso a la compresin
y puede provocar un dolor referido
caracterstico, disfuncin motora y
fenmenos autonmicos
CLASIFICACIN
n PGM activo:
Dolor referido espontneo
Disfuncin:
Debilidad
Restriccin de movilidad
...
-9-
CLASIFICACIN
o PGM latente:
NO dolor referido espontneo
Disfuncin:
Debilidad
Restriccin de movilidad
...
...
Reactividad
aumentada
fatigabilidad
Recuperacin retardada
Relajacin demorada
Coactivacin inapropiada
Descoordinacin
Inhibicin (propia y referida)
Espasmo referido
Mayor
Diferenciacin entre PGM

latentes y activos
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"A iin vivo
"An
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microanalytical
i
l ti l technique
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Jay Shah
Microdilisis de
PGM con aguja
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Jay Shah
Tubos de distribucin
Entrada
de fluido
Salida
de
fluido
Superficie de
intercambio de
solutos.
Membrana de
dilisis a 0,2 mm
de la punta de la
aguja
Jay Shah
Sistema de Microdilisis
Catter de
entrada
Bomba de microdilisis
Catter
de salida
Aguja
Msculo
Fraction collector
-11-
Jay Shah, y cols.: microanlisis de PGM

PGM activos comparados con
PGM latentes y con
Msculos normales
Medicin de
Umbral de dolor a la
presin (UDP)
P < 0.08
pH
P < 0.03
Sustancia P (SP)
P < 0.01
Resultados de Jay Shah (continuacin)

Bradicinina y CGRP
P < 0.01
Serotonina
P < 0.01
Noradrenalina
P < 0.01
Factor de necrosis
Tumoral (TNF(TNF-)
P < 0.001
Interleuquina (IL(IL-1)
P < 0.001

CGRP
400
350
300
pg/ml
250
200
150
100
50
0
0:00
2:24
4:48
7:12
9:36
12:00
14:24
16:48
Time
-12-

Sustancia P
400
350
300
pg/m
ml
250
Gr.1
200
Gr.2
Gr.3
150
100
50
0
0:00
2:24
4:48
7:12
9:36
12:00
14:24
16:48
Time
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Criterios recomendados para el

diagnstico de PGM
Criterios esenciales
Banda
tensa palpable (en msculos accesibles)

local exquisito a la presin de un ndulo
de la banda tensa (focalidad)
Reconocimiento por parte del paciente de su
dolor habitual al presionar sobre el ndulo
sensible (PGM activos)
Limitacin dolorosa de la amplitud de
movilidad al estiramiento completo
Dolor
-13-
Criterios recomendados para el

diagnstico de PGM
Observaciones confirmatorias
Identificacin
visual o tctil de respuesta de

espasmo local (REL)
Imagen de una REL inducida por la insercin
de una aguja en el ndulo sensible
Dolor o alteracin de la sensibilidad (en la
distribucin previsible de un PGM) al comprimir
el ndulo sensible
Demostracin electromiogrfica de la actividad
elctrica espontnea caracterstica de loci
activos en el ndulo sensible de una BT
CARACTERSTICAS
9 El PGM se localiza
dentro de la banda
palpable como un
punto ntidamente
circunscrito de
dolor
CARACTERSTICAS
9 La presin digital aplicada sobre un
PGM provoca el signo del salto
-14-
CARACTERSTICAS
9 El dolor miofascial es referido por los PGM en
patrones especficos caractersticos de cada PGM
CARACTERSTICAS
9 El dolor miofascial es referido por los PGM en
patrones especficos caractersticos de cada PGM
CARACTERSTICAS
9 La presin moderada mantenida sobre un
PGM suficientemente irritable provoca o
intensifica el dolor en la zona de
referencia
efe encia de ese PGM
-15-
CARACTERSTICAS
9 Existe limitacin
de la movilidad
Test de los dos nudillos
CARACTERSTICAS
9 El dolor aumenta con el estiramiento
(activo o pasivo)
Autoestiramiento msculos interseos
CARACTERSTICAS
9 La palpacin
sbita o rpida
de la banda tensa
frecuentemente
provoca una
respuesta de
espasmo local
-16-
CARACTERSTICAS
9 Los PGM refieren
dolor profundo y
disestesia en la
zona de dolor
referido
CARACTERSTICAS
9 Los PGM pueden
inducir actividad
motora (espasmo
referido) en otros
msculos
CARACTERSTICAS
9 Los estudios EMG del PGM muestran
actividad elctrica espontnea (AEE)
-17-
CARACTERSTICAS
9 Los PGM se pueden
activar por
mecanismos directos
o iindirectos
di t
CARACTERSTICAS
Los PGM son
activados
por
directamente p
sobrecarga aguda,
sobrecarga crnica,
traumatismo directo o
enfriamiento
CARACTERSTICAS
Los PGM son activados indirectamente por otros
PGM, enfermedad visceral, inflamacin o disfuncin

articular, radiculopata o estrs emocional
-18-
CARACTERSTICAS
Otros PGM:
msc agonista
Debilidad PGM msc.
Restriccin de movilidad PGM m. antagonista

Zona de dolor referido PGM asociado (2ario, satlite)
CARACTERSTICAS
Zona de dolor referido
PGM asociado (2 , satlite)
ario
CARACTERSTICAS
Enfermedad visceral:
-19-
CARACTERSTICAS
Inflamacin o disfuncin articular:
CARACTERSTICAS
Radiculopata:
CARACTERSTICAS
Estrs emocional:
Musculatura respiratoria accesoria
Actitud postural
Disminucin del umbral de dolor
-20-
CARACTERSTICAS
Los PGM activos
varan en
irritabilidad de
hora en hora y de
da en da
CARACTERSTICAS
Los signos y sntomas de
la actividad de un PGM
duran ms que el factor
desencadenante
CARACTERSTICAS
Los PGM son responsables de otros
fenmenos, aparte del dolor
-21-
CARACTERSTICAS
9 Los PGM provocan rigidez y debilidad en los
msculos implicados
CARACTERSTICAS
9 El dolor aumenta con la contraccin
contrarresistencia
PALPACIN MUSCULAR
Palpacin
en pinza
Palpacin
plana superficial
Palpacin
profunda
-22-
PALPACIN MUSCULAR
Msculo
en posicin intermedia (ni estirado, ni

acortado)
Msculo
M l
relajado
l j d
Palpacin
mediante friccin (dedos y piel se

desplazan juntos sobre el msculo)
transversal a las fibras (banda tensa y REL)
Longitudinal a las fibras (nodularidad)
Infraespinoso
Esternocleidomastoideo
-23-
FACTORES DE
PERPETUACIN
Historia natural del SDM

Banda tensa
PGM latente
Estrs
PGM activo
Recuperacin
espontnea
Persistencia sin
progresin
Factores de
perpetuacin
SDM crnico
Tratamiento del SDM
2 fases
Control del dolor
Tratamiento de PGM activos y latentes
Control de los factores perpetuadores
Sistmicos
Posturales
Neurodinmicos
Reacondicionamiento muscular
...
-24-
DIBUJO DEL PATRN
Dolor en borde espinal

de la escpula
m. elevador
m. trapecio
m. multfido
m. romboides
m. iliocostal
Dolor en borde vertebral

de la escpula
mm. escalenos
m. serrato
posterosuperior
m. serrato
anterior
m. dorsal
ancho
m. infraespinoso
-25-
Patrn compuesto
TCNICAS DE TRATAMIENTO
Estiramiento analtico
Estiramiento analtico del msculo elevador de la escpula
Fro intermitente con estiramiento

Estiramiento con
spray
-26-
Fro intermitente con estiramiento
Estiramiento con spray
Tcnicas de compresin
Masoterapia
-27-
Tcnicas de relajacin postisomtrica

Tcnica de relajacin postisomtrica de Lewit
Tcnicas de energa muscular de Mitchell
Tcnicas de FNP (estabilizacin rtmica,...)
Tcnica isomtrica de Mitchell para psoas iliaco
Tcnicas inhibitorias
Tensin/contratensin (Jones)
Tcnica de Jones
aplicada a PGM en
recto abdominal
Terapia invasiva
Puncin
Puncin subcutnea
Puncin del PGM
-28-
Terapia invasiva
Electroestimulacin intramuscular o
Electroacupuntura
Terapia invasiva
Nueva tcnica de electroestimulacin

intramuscular
Terapia invasiva
Infiltracin con:
Anestsico local
Suero salino
Suero glucosado
Toxina botulnica A
Msculo ECM
-29-
Elevador de la escpula
La tcnica suiza (The

(The Swiss Approach)
Approach)
I
Compresin del PGM
II
Estiramiento manual de la zona del PGM
p
III Estiramiento manual de la fascia superficial
IV Liberacin manual de las fascias situadas entre 2
msculos adyacentes
V Estiramiento teraputico
VI Ejercicios de autoestiramiento
VII Puncin seca
-30-
PATRONES DE DOLOR REFERIDO

Segn Travell & Simons.
(Ilustraciones de Barbara D. Cummings)
Imgenes reproducidas con el permiso de los propietarios del Copyright: Wolters Kluwer
-31-
INFRAESPINOSO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
ELEVADOR DE LA ESCPULA
-32-
ILIOPSOAS
GLTEO MAYOR
TENSOR DE LA
FASCIA LATA
GLTEO MEDIO
GLTEO MENOR
-33-
RECTO FEMORAL
VASTO MEDIAL
VASTO LATERAL
PIRIFORME
-34-
VASTO INTERMEDIO
TRAPECIO
MASETERO
-35-
ESCALENOS
CUADRADO LUMBAR
-36-
REDONDO MAYOR
DORSAL ANCHO
SERRATO ANTERIOR
SUBESCAPULAR
-37-
REDONDO MENOR
PECTORAL
MAYOR
PECTORAL MENOR
SUPRAESPINOSO
DELTOIDES
-38-
BCEPS
TRCEPS
ANCNEO
-39-
EPICONDLEOS
EXTENSOR DE
LOS DEDOS
SUPINADOR
-40-
ADUCTORES
LARGO Y
CORTO
ADUCTOR MAYOR
PECTNEO
GRCIL
ISQUIOTIBIALES
-41-
POPLTEO
GASTROCNEMIOS
SLEO
PERONEOS
-42-
NATURALEZA
DE LOS
PGM
Hiptesis integrada
(Simons, 1997)
Histologa
Pruebas
de imagen
EMG
Microanlisis
HISTOLOGA
PUNTO GATILLO EN EL M. GRCIL DE UN PERRO
Simons &
Stolov
1976
-43-
HISTOLOGA
EMG
Jay Shah
Shah, J.P., et al., An in-vivo microanalytical technique for

measuring the local biochemical milieu of human skeletal
muscle. J Appl Physiol, 2005. 99: p. 1980-1987.
-44-
Elastografa de resonancia magntica
NATURALEZA DE LOS PGM

HIPTESIS INTEGRADA:
(Simons, 1997)
Teora de la crisis energtica
+
Concepto
de la unin neuromuscular

Teora de la crisis energtica
Liberacin
mantenida
de calcio
del RS
Fracaso del
transporte del
calcio al RS
Contractura
mantenida de
sarcmeras
Isquemia
Aumento del
local
metabolismo
Crisis
energtica
-45-

HIPTESIS
INTEGRADA
(Si
(Simons,
1997)

Titina

Estructura de
los PGM
(Simons, 1998)
-46-
Artculo
115
D.G. Simons
Department of Rehabilitation
Medicine
Correspondencia:
David G. Simons
Department of Rehabilitation
Medicine. Emory University
3176 Monticello Street
Atlanta, GA 20014-3535, USA
Correo electrnico:
loisanddavesimons@earthlink.net
Fecha de recepcin: 00/0/00

Aceptado para su publicacin: 0/0/00
Revisin de los enigmticos

puntos gatillo miofasciales
como causa habitual de
dolor y disfuncin
musculoesquelticos
enigmticos*
Review of enigmatic MTrPs
as a common cause of
enigmatic musculoskeletal
pain and dysfunction
RESUMEN
ABSTRACT
Este artculo analiza cmo los puntos gatillo

miofasciales (PGM) pueden relacionarse con la
disfuncin musculoesqueltica (DME) en el lugar de
trabajo y lo que se puede hacer para tratarla. La causa
de gran parte de esta DME y del dolor resulta
enigmtica para la medicina moderna, adems de muy
costosa, del mismo modo que la causa de los PGM ha
sido elusiva durante todo el siglo pasado, pese a una
amplia literatura que resulta confusa debido a
abordajes estrictamente regionales y a una, al parecer,
interminable variedad de denominaciones. Los PGM
son activados por sobrecarga muscular aguda o
persistente, la cual es caracterstica de la DME
producida en el medio laboral. Los PGM pueden
afectar a cualquiera de los msculos del cuerpo, y a
This article explores how myofascial trigger points

(MTrPs) may relate to musculoskeletal dysfunction
(MSD) in the workplace and what might be done about
it. The cause of much MSD and pain is often enigmatic
to modern medicine and very costly, just as the cause of
MTrPs has been elusive for the past century, despite an
extensive literature that is confusing because of restricted
regional approaches and a seemingly endless variety of
names. MTrPs are activated by acute or persistent muscle
overload, which is characteristic of MSD in the
workplace. MTrPs can involve any, and sometimes many,
of the skeletal muscles in the body and are a major,
complex cause of musculoskeletal pain. The clinical and
etiological characteristics of MTrPs have been
underexplored by investigators, leading to undertraining
*Traducido y reimprimido de Journal of Electromyography and Kinesiology, 14, David G. Simons, Review of enigmatic MTrPs as a
common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction,
95-107. 2004, con permiso de Elsevier.
Aunque la traduccin ha sido realizada por O. Mayoral del Moral con

el permiso de Elsevier, no ha sido revisada por Elsevier antes de su impresin. Para cualquier duda sobre la edicin de este texto, ponerse en
contacto con el traductor, O. Mayoral: Orlando.Mayoral@uclm.es
00
Fisioterapia 2005;27(2):115-32
-47-
116
D.G. Simons
Revisin de los enigmticos puntos gatillo miofasciales como causa

habitual de dolor y disfuncin musculoesquelticos enigmticos
veces a gran nmero de ellos, constituyendo una causa

importante y compleja de dolor musculoesqueltico.
Las caractersticas clnicas y etiolgicas de los PGM
han sido poco exploradas por los investigadores, lo cual
ha conducido a una falta de formacin de los
profesionales sanitarios y a una infravaloracin de su
importancia clnica. Los PGM no tienen un criterio
diagnstico de referencia, ni disponen de ninguna
prueba rutinaria de laboratorio o de diagnstico por
imagen. Los PGM requieren una exploracin especfica
no rutinaria y un tratamiento especfico del msculo
para un alivio rpido cuando se encuentra agudo,
adems de la resolucin de los factores de perpetuacin
cuando es crnico. Tras descubrirse la falsedad de una
premisa decisiva, los estudios electrodiagnsticos estn
efectuando actualmente unos progresos alentadores
hacia la clarificacin de la etiologa de los PGM
basndose en el modelo de 5 o 6 pasos de feedback
positivo de la hiptesis integrada. Se mencionan las
necesidades investigadoras especficas. Los PGM son
tratables y merecen una consideracin y una atencin
mayores por parte de investigadores y clnicos.
2003 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
of health care professionals, underappreciation of their

clinical importance. MTrPs have no gold standard
diagnostic criterion, and no routinely available laboratory
or imaging test. MTrPs require a specific non-routine
examination and muscle-specific treatment for prompt
relief when acute, and also resolution of perpetuating
factors when chronic. After identifying a critical false
assumption, electrodiagnostic studies are now making
encouraging progress toward clarifying the etiology of
MTrPs based on the 5- or 6-step positive-feedback model
of the integrated hypothesis. Specific research needs are
noted. MTrPs are treatable and they deserve increased
attention and consideration by research investigators and
clinicians.
KEY WORDS
Myofascial trigger points; Endplate noise;
Electromyography; Low back pain; Muscle pain.
PALABRAS CLAVE
Puntos gatillo miofasciales; Ruido de placa motora;
Electromiografa; Lumbalgia; Dolor muscular.
INTRODUCCIN
de los trastornos musculoesquelticos, especialmente en

el medio laboral, parece haber sido el deseo de progresar en la resolucin de este enigma, intentando rellenar
una frustrante brecha de nuestro conocimiento actual.
Para este autor, parece que una mejor comprensin y
apreciacin de los PGM debera ayudar a salvar esta brecha. Desgraciadamente, los PGM presentan un complejo de hallazgos clnicos que desafa una explicacin simplista, cuya causa suele despacharse como desconocida o
controvertida. Actualmente parece encontrarse a nuestro
alcance un mejor conocimiento de la compleja etiologa de los PGM. Si la premisa de este artculo es cierta,
El propsito de esta comunicacin es revisar nuestro

conocimiento actual de los puntos gatillo miofasciales
(PGM) con un breve resumen histrico de cmo lo hemos alcanzado. Esta revisin destaca cmo los estudios
electrodiagnsticos han resultado decisivos para el progreso conseguido en la comprensin de la etiologa de
los PGM y su prometedor papel en el futuro. Aquellas
cuestiones clave que precisan una atencin investigadora competente se destacan en letra cursiva.
Una motivacin importante del simposio de investigacin de vanguardia (STAR) sobre la causa y el control
00
-48-
D.G. Simons

entonces efectuar el diagnstico de dolor causado por

PGM y aplicarles un tratamiento efectivo a los trabajadores afectados contribuira significativamente a aliviar
el sufrimiento humano, la frustracin clnica y la carga
financiera impuesta por la DME al ser tratada su causa.
principales msculos y ligamentos vertebrales mediante

la infiltracin de suero salino hipertnico en tejidos normales, describiendo su relevancia clnica39. Al cabo de
unos aos, tres astutos clnicos en tres continentes diferentes comenzaron a publicar una serie de artculos que
describan la efectividad del tratamiento de pacientes
con patrones de dolor referido caractersticos de los
PGM en numerosos msculos de todo el cuerpo. Los artculos de estos tres autores utilizaban terminologas
diagnsticas diferentes y no daban la impresin de que
ninguno de ellos conociera el trabajo de los otros.
Gutstein (originalmente alemn), que posteriormente
public como Gutstein-Good y finalmente como Good
de Inglaterra, describi los patrones de dolor referido
de ndulos dolorosos a la presin que respondan bien
a la terapia manual. Entre 1938 y 1951, este pionero
public artculos que describan el diagnstico y el tratamiento satisfactorios de pacientes mostrando las caractersticas de los PGM, e identificando la patologa
con otros 11 nombres, los cuales incluan reumatismo
muscular25, reumatismo comn26, mialgia idioptic27,
mialgia reumtica20, mialgia19, citica muscular21, fibrositis22, enfermedad muscular23 y reumatismo extraarticular24.
Entre 1941 y 1975, el australiano Kelly escribi una
serie parecida de cinco artculos. Los primeros identificaban los ndulos palpables como fibrositis40-43, pero
para 1963, el diagnstico de fibrositis haba adquirido
tantas definiciones diferentes sin ninguna patofisiologa
creble, que se convirti en una expresin carente de significado como diagnstico y simplemente lo denomin
dolor facial44. En 1983, Reynolds60 revis ampliamente
la literatura sobre fibrositis destacando lo inapropiado
del trmino debido a que no se haba podido demostrar
histolgicamente ninguna inflamacin del tejido conectivo en los ndulos fibrosticos. Ese diagnstico desapareci rpidamente de la literatura cientfica. Se puede
cuestionar la validez de igualar estos diagnsticos a los
PGM, no obstante, con muy pocas excepciones, no existe ningn diagnstico actual excepto la fibromialgia o
los PGM que encajen igual de bien en estas descripciones. Sin embargo, la fibromialgia es mucho menos habitual que los PGM y habitualmente no responde tan bien
a la terapia manual como la mayora de estos trabajos
Perspectiva histrica
Echar una mirada a la tortuosa trayectoria de los
PGM a travs del siglo pasado muestra cmo nuestro
conocimiento actual de los PGM ha evolucionado paso
a paso. Debido a que los PGM, pese a ser tan enigmticos, son tan comunes y constituyen tan habitualmente
la causa del dolor musculoesqueltico, han sido descubiertos innumerables veces por innumerables investigadores que los han identificado mediante una gran profusin de denominaciones que a menudo identificaban
una regin anatmica particular, como por ejemplo la
lumbalgia.
En 1900, Adler1 identific los fenmenos clnicos caractersticos de los PGM como reumatismo muscular.
Del mismo modo, Llewellyn y Jones53 escribieron un
libro titulado fibrositis en 1915. Schmidt62 escribi un
libro titulado Muskelrheumatismus, Myalgie (Reumatismo muscular, Mialgia) en 1918. En 1931, Lange47 firm
el primer manual de los puntos gatillo, Muskelhrten
(Myogelosen) (traducido como Induraciones musculares
[miogelosis]). El trmino miogelosis derivaba del pensamiento imperante de que la contraccin muscular se
produca debido a la gelacin coloidal de la sustancia del
msculo. En aquellos tiempos, los filamentos de actina
y miosina eran desconocidos. El diagnstico de miogelosis ha persistido en la literatura alemana hasta el presente y se define en trminos de hallazgos palpatorios
que lo asocian fuertemente con los PGM. Todos estos
autores (la mayora alemanes) destacaron el alivio del
dolor que los pacientes experimentaban cuando los ndulos dolorosos a la palpacin o las bandas de msculo
tenso halladas a lo largo del cuerpo eran tratadas por
medio de terapia manual, pero ignoraron los caractersticos patrones de dolor referido asociados.
En 1938, Kellgren38, en Inglaterra, public un fundamental artculo de investigacin sobre el dolor que
describa los patrones de dolor referido de muchos de los
00
-49-
117
118
D.G. Simons

indican. Si estos diagnsticos previos no eran PGM,

entonces eran simplemente tan enigmticos como lo es
la lumbalgia en la actualidad.
Entre 1942 y 1993, Travell escribi ms de 15 artculos y cuatro libros, todos los cuales usaban el trmino
punto gatillo (PG). Los primeros artculos los identificaban tan slo como zonas gatillo o PG74,75,76,81,82 hasta
su artculo fundacional de 1952 sobre la gnesis miofascial del dolor83. Este artculo, ampliamente citado, introdujo en la literatura inglesa los patrones de dolor referido de 32 msculos de todo el cuerpo. Sus siguientes
artculos sobre los PGM describieron la naturaleza miofascial del dolor de la articulacin temporomandibular76, la cefalea mecnica77, los aspectos clnicos de los
PGM79, la neuralgia facial atpica80 y el origen miofascial del dolor lumbar72. Fue la responsable de tres libros
sobre PGM. El primero fue su autobiografa, con un
inspirado captulo que describa cmo los PGM cambiaron el curso de su vida78. Los otros dos fueron el volumen 1, escrito en el ao 1983 (mitad superior del
cuerpo)84 y el volumen 2, de 1992 (mitad inferior del
cuerpo)85 del Manual de los Puntos Gatillo, que describan su diagnstico y su tratamiento correcto. El volumen 1 se encuentra ahora en su segunda edicin publicada en 199973. Con una excepcin poco relevante,
ninguna de estas publicaciones anteriores a 1983 identific la respuesta de espasmo local (REL).
Un neurlogo checo, Karel Lewit, se interes en los
PGM y en 198449 describi un tratamiento manual
sencillo para ellos. En su libro sobre tratamiento mediante movilizacin articular50 llam la atencin sobre la
poderosa interaccin entre los PGM y las disfunciones
articulares que resultan eficazmente tratadas mediante la
movilizacin. Desarroll el valioso concepto de cadenas
de PGM51, el cual an ha de ser examinado con estudios
cientficos controlados.
En 1994, un fisiatra estadounidense, nacido en Taiwn, Chang-Zern (John) Hong MD, se interes en los
aspectos clnicos de los PGM30 y al ao siguiente ya haba introducido por primera vez un modelo animal de
PGM en conejos, identificados como focos gatillo (Trigger spots)32. Baker2 identific PGM en numerosos
msculos de la cabeza, del cuello y del tronco que contribuan a los persistentes sntomas del latigazo cervical,
los cuales necesitan estudios controlados de investigacin

clnica para alcanzar el reconocimiento mdico de esta causa enigmtica de los persistentes y costosos sntomas del latigazo cervical. Posteriormente, el Dr. Hong estableci un
notablemente productivo grupo de investigacin bsica
y clnica en Taiwn que hasta la fecha ha publicado
36 artculos de investigacin clnica sobre PGM y 12 estudios de investigacin bsica sobre focos gatillo en el
modelo animal en conejos. Casi prcticamente todos estos artculos fueron evaluados por expertos, pero muchos de ellos slo se encuentran en publicaciones no indexadas en MEDLINE.
La literatura clnica internacional indica que numerosos clnicos consideran que los PGM son importantes,
pero existe una relativamente importante carencia de estudios de investigacin clnica y bsica en este campo.
Aparte de los manuales de los puntos gatillo de Travell
y Simons73,84,85 se han publicado dos libros similares
sobre PGM en los Estados Unidos46,59, uno en Inglaterra3, uno en Suiza10 y los manuales de los puntos gatillo
de Travell y Simons han sido traducidos a seis idiomas y
existe un determinado nmero de libros en lengua inglesa orientados a los pacientes que hacen hincapi en
los PGM.
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS PGM
Muy pocos adultos pasan por la vida sin experimentar dolor musculoesqueltico. La evidencia disponible14,16 y la experiencia clnica indican que una gran parte de ese dolor est causada por PGM. La
tabla 1 enumera caractersticas diagnsticas de los PGM
comnmente aceptadas que deben ser explicadas mediante una hiptesis aceptable. La tabla 2 lista los tratamientos efectivos que tambin deben ser explicados.
Clnicamente, un punto gatillo miofascial central activo (productor de sntomas) puede definirse como un
ndulo hiperirritable de dolor focal a la presin en una
banda tensa palpable de msculo esqueltico. Este foco
es un lugar de dolor exquisito a la palpacin en el cual se
puede provocar una REL cuando es adecuadamente estimulado, que refiere dolor a distancia y que puede causar efectos motores y autonmicos distantes. La figura 1A ilustra las relaciones existentes entre la banda
00
-50-
D.G. Simons

Tabla 1. Caractersticas clnicas de los puntos gatillo miofasciales

(PGM)
Tabla 2. Tratamientos efectivos para los puntos gatillo miofasciales

Terapia manual aplicada por el clnico o por el paciente
Liberacin rtmica pasiva (ciclos de
contraccin-relajacin-estiramiento pasivo)
Liberacin rtmica activa (ciclos de
contraccin-relajacin-estiramiento activo)
Liberacin por presin del punto gatillo
Historial diagnstico
Dolor regional
Inicio con sobrecarga muscular brusca
Inicio con contraccin muscular mantenida en posicin
acortada
Inicio con actividad repetitiva (los sntomas aumentan
con el estrs creciente)
Terapia manual aplicada por el clnico

Spray y estiramiento
Examen fsico diagnstico

Banda tensa
Dolor focal a la presin sobre el msculo
Patrn de dolor referido provocado por la presin
SI EL PGM EST ACTIVO, la presin provoca sntomas
reconocidos como familiares
Terapia por puncin

Puncin seca o infiltraciones
Otras caractersticas clnicas

Respuesta de espasmo local confirmatoria. Difcil de obtener
Rpida liberacin de la tensin de la banda tensa mediante la
terapia especfica del PGM
PGM central/insercional
PGI
Ndulo
Banda tensa
PGI
PGC
Dolor referido
tensa, el punto gatillo central (PGC) nodular y los puntos gatillo insercionales (PGI). La entesopata caracterstica de un PGI aparentemente se debe a la tensin mantenida de la banda tensa en la zona donde se inserta en la
unin miotendinosa, la cual constituye la parte ms vulnerable a la tensin del msculo. Un PGI es sensible a
una tensin muscular aumentada que limita dolorosamente la amplitud de movilidad al estiramiento y la
contraccin vigorosa de ese msculo.
El paciente suele relatar una historia de inicio del dolor (activacin de un PGM) que se asocia con una sobrecarga muscular aguda o crnica. La sobrecarga crnica se produce por el mantenimiento de una contraccin
durante largos periodos, o con un movimiento repetitivo frecuente. Estos tipos de sobrecarga crnica se encuentran con frecuencia en situaciones laborales productoras de dolor muscular. Los PGM latentes tambin
pueden ser activados dejando el msculo en una posicin acortada durante un largo periodo de tiempo o,
especialmente, cuando se mantiene una contraccin
fuerte en posicin acortada.
Dolor
local
Fibras
normales
Nodo de
contraccin
Fig. 1. (A) Esquema de la relacin existente entre un punto

gatillo central (PGC) nodular y puntos gatillo insercionales (PGI).
La banda central oscura representa la banda tensa palpable
que atraviesa el PGC. (B) Esquema de la vista microscpica
del PGC ilustrando varios nodos de contraccin de fibras
musculares individuales con fibras musculares normales
no afectadas entre ellas.
00
-51-
119
120
D.G. Simons

No existe ninguna prueba de diagnstico por imagen

ni de laboratorio para confirmar un diagnstico inicial
basado en la historia clnica. No existe ningn diagnstico de referencia basado en pruebas de laboratorio o de
imagen, sino que el diagnstico debe confirmarse con
la exploracin fsica. Desgraciadamente, no existe ninguna lista oficial de criterios diagnsticos para los PGM.
Dos estudios que evaluaban varias pruebas diagnsticas17,63 documentaron una buena fiabilidad interexaminadores global. Estos estudios describen la exploracin
de banda tensa, de dolor focal a la presin y de ndulo
palpable (fig. 1A), as como la provocacin de dolor referido y de REL.
Ha quedado establecido que la REL es un reflejo espinal31-33. Esta respuesta se provoca mediante un fuerte estmulo sensorial del PGM, efectuado con el dedo
o con una aguja, que produce una breve rfaga de potenciales de accin de unidad motora, solamente en la
zona de la banda tensa de ese mismo msculo32, o en
otro msculo con banda tensa87. Algunos clnicos utilizan rutinariamente las REL que ocurren cuando se
pincha un PGM con movimientos de impulso, como
indicador de que la intervencin teraputica ser eficaz.
Si no se producen REL, los resultados de este tratamiento tienden a ser decepcionantes30. Algunos autores
han documentado registros electromiogrficos de REL
en sujetos humanos15,31,64,67,87 y en conejos32,33. Un estudio en conejos demuestra la proximidad necesaria
para la estimulacin del PGM y el nivel de respuesta
que se obtiene a lo largo y al lado de la banda tensa32.
Las inserciones rpidas de la aguja tienden a producir
REL, mientras que la penetracin lenta, suave y al
tiempo que se gira, de una aguja EMG en un PGM
tiende ms a poner de manifiesto ruido de placa motora (RPM). Las REL parecen ser caractersticas exclusivas de los PGM, no obstante, aunque el RPM es caracterstico de los PGM, no constituye un diagnstico en
s mismo70.
Otras caractersticas clnicas de los PGM incluyen la
distincin entre PGM activos y latentes. Slo los PGM
activos producen sntomas clnicos y suelen dar lugar a
hallazgos ms prominentes en la exploracin.
La figura 1B ilustra esquemticamente una etiologa
microscpica de los PGM. Los mltiples nodos de con-
traccin dispersos simbolizan un acortamiento severo y

localizado de sarcmeras en fibras musculares individuales dispersas. Aparentemente, el aumento de la tensin
de las mltiples fibras musculares afectadas que atraviesan el PGM se suma para producir una banda tensa palpable.
Tratamiento de los PGM
La tabla 2 lista terapias especficas que resultan eficaces para la inactivacin de los PGM, las cuales se han
descrito de forma ms completa (73: Captulo 3). Resulta beneficioso para el paciente que el clnico empiece
tratando un msculo con posibilidades de responder al
tratamiento y que comience con una tcnica de terapia
manual adaptable para el autotratamiento por parte del
propio paciente.
Las liberaciones rtmicas pasivas y activas son formas
modificadas de facilitacin neuromuscular propioceptiva, bien conocidas por los fisioterapeutas y similares a
la tcnica de relajacin postisomtrica introducida por
Lewit y Simons49. Depende del principio bsico de que
un msculo mal relajado o tenso tiende a estar ms relajado y a mostrar liberacin de la tensin despus de
una contraccin voluntaria moderada. Tanto las formas
pasivas como las activas comienzan tensando el msculo estirndolo hasta el punto en el que se inicia la resistencia o la molestia. A continuacin, el paciente efecta
una contraccin isomtrica suave (un 10 % del mximo)
resistida por el fisioterapeuta, o por paciente en el caso
de que se trate de una autoaplicacin. Para la liberacin
rtmica pasiva, a medida que el paciente relaja el msculo, el terapeuta inmediatamente lo alarga con suavidad
hasta retensarlo. El proceso se repite rtmicamente hasta que no se consigue mayor liberacin de la tensin
muscular. En la liberacin rtmica activa, la fase de liberacin se realiza activamente haciendo que el paciente
contraiga los msculos antagonistas del que se est liberando, lo cual aade el factor de liberacin adicional de
la inhibicin recproca.
La liberacin por presin del punto gatillo fue identificada previamente como compresin isqumica, pero dicho trmino implica una fuerza mucho mayor que la
necesaria o deseable. El procedimiento se realiza mejor
00
-52-
D.G. Simons

como una tcnica de liberacin de barrera que resulte un

poco molesta pero indolora. Dado que la mdula espinal est programada para autorreconfigurarse y acentuar
las experiencias dolorosas, resulta importante hacer todo
el tratamiento de los PGM todo lo indoloro que sea posible, y el paciente se encuentra en la mejor posicin
para juzgar la fuerza de estiramiento ptima y la presin digital que ha de aplicarse. Cuando la fuerza aplicada se desplaza a lo largo de las fibras musculares afectadas, se identifica como masoterapia, la cual, de acuerdo
con la hiptesis integrada, sera ms eficaz si el msculo
fuera alargado previamente hasta tensarlo y si la presin
aplicada progresara en una direccin proximal y/o distal comenzando en el PGM.
Cuando las tcnicas ms sencillas, aplicables por el
propio paciente resultan insuficientes, se puede emplear
la tcnica de spray y estiramiento aplicada por un clnico. sta supone aplicar barridos de un chorro de spray
refrigerante sobre el msculo en una serie de trazos paralelos que se inician en un extremo del msculo y continan sobre el vientre muscular hasta incluir el patrn
de dolor referido. Cuando se ensea a los pacientes a
efectuar estas tcnicas por s mismos experimentan el
control de su dolor, pudiendo darse cuenta de su origen
muscular. El tratamiento de sus PGM puede entonces
convertirse en una responsabilidad de los pacientes mediante la educacin y la motivacin. Un programa de
tratamiento domiciliario para los PGM result notablemente eficaz en pacientes con dolor de cuello y de la regin torcica superior28.
La puncin seca es tan eficaz como la infiltracin de
analgsicos y/o esteroides para el alivio de los PGM8.
Los esteroides no se recomiendan en el tratamiento de
PG centrales debido a que no resultan teraputicamente
efectivos y presentan efectos secundarios indeseables.
La puncin seca causa un mayor dolor postratamiento
que la infiltracin de analgsicos30. Aparentemente, la
ruptura mecnica efectuada con la aguja constituye su
terapia especfica. La toxina botulnica es especfica para
la eliminacin de la disfuncin de las placas motoras de
los PGM debida a una liberacin excesiva de acetilcolina (ACh), pero resulta cara, puede inducir reacciones
alrgicas y el efecto dura, como mximo, varios meses.
Est especficamente indicada en msculos que presen-
tan PGM y espasticidad, ya que la toxina botulnica

trata ambas patologas al mismo tiempo. La toxina botulnica debera ser siempre infiltrada en los PGM con
gua EMG, para optimizar su eficacia con la mnima
cantidad de toxina6.
El enigma de los puntos gatillo miofasciales
Cinco factores contribuyen a este enigma.
Primero, los PGM carecen de una etiologa mayoritariamente reconocida. La seccin 3 presenta una hiptesis creble.
Segundo, no existe un diagnstico de referencia. El
diagnstico depende de la habilidad del clnico para
elaborar la historia clnica, efectuar el examen fsico y
proveer el tratamiento. La REL parece ser un reflejo espinal especfico de los PGM, pero resulta ser la exploracin ms difcil de realizar y, por lo tanto, la menos
fiable en trminos de confiabilidad interexaminadores.
El RPM, otro hallazgo completamente objetivo, requiere una formacin y un equipamiento especializados y no resulta generalmente disponible como prueba para los PGM. Hasta donde el conocimiento del
autor alcanza, el potencial de los nuevos avances tecnolgicos en el campo de la ecografa y de la resonancia magntica (RM) para obtener imgenes de los PGM an no
ha sido bien explorado.
Existen dos nuevas posibilidades para una identificacin ms objetiva de los PGM que son la tecnologa
de ondas de choque para la litroticia que ha sido empleada de manera pionera en PGM por Wolfgang
Bauermeister, MD, de Munich, y una tcnica de impedancia tisular que muestra imgenes de neuromas y
promete la obtencin de imgenes de los PGM, que ha
sido utilizada en primer lugar por Philip Cory, MD, de
Bozeman, MT.
Tercero, corrientemente, los PGM son infraestudiados
por los investigadores. Un ejemplo es la notable falta de
literatura mdica convencional que considere los PGM
en los pacientes con lumbalgia, la cual se encuentra estrechamente relacionada con la DME del medio laboral. La literatura mdica convencional sobre lumbalgia
(indexada en MEDLINE) se centra fundamentalmente
en el componente esqueltico, en detrimento del comFisioterapia 2005;27(2):115-32
00
-53-
121

D.G. Simons
122
balgia, la combinacin de PGM latentes y activos tambin resulta habitual.

Un informe no publicado resulta especialmente pertinente con respecto al objetivo del simposio STAR.
Una fisioterapeuta de Nueva Zelanda86 fue censurada
por su compaa de seguros por ser excepcionalmente
cara en comparacin con otros fisioterapeutas, dado que
dedicaba mucho tiempo a cada paciente. Cuando ella
present un resumen de los resultados de su programa,
la compaa la elogi por disponer de un programa
ejemplar. La fisioterapeuta inform de los 108 clientes
atendidos en su clnica en los 4 meses anteriores, el 72 %
de los cuales eran casos complejos. Su abordaje era un
programa de tratamiento global que inclua la ergonoma del puesto de trabajo, la educacin del paciente y sesiones prolongadas en las que se daba prioridad a la
identificacin e inactivacin de los PGM. El 97 % de los
clientes laboralmente activos alcanzaron una jornada y
unas actividades laborales normales. La compaa de
seguros decidi que sus tarifas eran una ganga en trminos de costes futuros por cliente. El xito dependa de
hacer encajar todas estas piezas decisivas segn las necesidades de cada paciente individual, lo cual constituye
un desafo complejo que requiere de habilidad en varias
reas de conocimiento profesional habitualmente separadas.
Generalmente, aqullos con formacin investigadora
tienen poco conocimiento de los PGM o escaso inters
en ellos, y los que han llegado a ser clnicos habilidosos
se concentran en la prctica clnica y generalmente tienen poco inters o experiencia en realizar y documentar
cualquier tipo de investigacin. Esta falta de literatura
cientfica sobre PGM desanima a los responsables de
los currculos mdicos cuando intentan incluir los PGM
como un tema formativo serio.
Cuarto, los PGM son enigmticos debido a que son
muy complejos e interactivos. Los sntomas producidos
por los PGM pueden ser confusamente similares a los de
la radiculopata, la fibromialgia y las disfunciones articulares (somticas), y el hecho de que los PGM a menudo coexistan con estas otras afecciones aade una mayor confusin.
Quinto, la ubicuidad y la importancia de los PGM
como diagnstico diferencial resulta infravalorada por
Tabla 3. Nmero de citas en MEDLINE (literatura

mdica convencional) que fueron indexadas en los ltimos
7 aos como low back pain (LBP) (lumbalgia) slo,
comparado con el nmero de citas recuperadas al combinar
low back pain con trigger points (puntos gatillo) unidas
a las recuperadas combinando low back pain y myofascial
trigger point (punto gatillo miofascial)
Ao de
publicacin
Citas de LBP
Citas
combinadas
Porcentaje de citas
combinadas de PGM (%)
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
1996-2002
552
312
459
561
527
537
553
3.601
2
2
2
0
3
3
5
17
0,4
0,5
0,4
0,0
0,6
0,6
0,9
0,5
ponente muscular. La tabla 3 demuestra claramente la

magnitud de esta desatencin. De las 3.601 citas de
MEDLINE sobre lumbalgia en los pasados 7 aos, tan
slo el 0,5 % estaba tambin indexado como PGM o
simplemente como puntos gatillo. El porcentaje nunca
alcanz el 1 %, a pesar de que la mayor parte del dolor
lumbar es causado por los PGM.
Los artculos publicados que identifican esta estrecha
relacin entre lumbalgia y PGM a menudo no se encuentran listados en MEDLINE9, estn indexados bajo
otro epgrafe o no estn especficamente diseados para
identificar la prevalencia de los PGM en la lumbalgia.
Un estudio de confiabilidad interexaminadores34 para
identificar PGM en 26 sujetos con lumbalgia y 26 sujetos normales inform de la exploracin de 10 msculos
bilateralmente (un total de 520 msculos en cada grupo) localizados en la regin lumbar baja y que se sabe
contribuyen a la lumbalgia. En el grupo de lumbalgia, el
90 % de las exploraciones expertas resultaron positivas
para la banda tensa palpable y, en el grupo normal, el
70 % de los msculos resultaron positivos. Esto sugiere
poderosamente que en sujetos adultos normales, los
PGM latentes son prevalentes en msculos que pueden
contribuir a la lumbalgia, y que en los adultos con lumFisioterapia 2005;27(2):115-32
00
-54-

D.G. Simons
123
muchos clnicos debido a que tan slo unos pocos profesionales han recibido un adiestramiento adecuado en
el diagnstico y en el tratamiento de los PGM durante
su formacin profesional inicial. Si los PGM no se tienen en cuanta en los diagnsticos diferenciales, es bastante probable que esa causa del dolor del paciente sea
ignorada.
1 Liberacin
anormal de ACh
Aumento de
la tensin
de las fibras
Banda tensa
3
Hipoxia
local
Modulacin
autonmica
6
Disfuncin
del RS
5'
5
Dolor
ETIOLOGA DE LOS PGM: LA HIPTESIS

INTEGRADA
(Isquemia local
+ incremento
del metabolismo)
Sufrimiento
tisular
( ATP)
Sustancias
sensibilizadoras
Hiptesis integrada: una cadena de 6 eslabones
La hiptesis integrada postula que un PGM central

presenta mltiples fibras musculares con placas motoras que liberan un exceso de acetilcolina (ACh) y muestra evidencias histopatolgicas de un acortamiento regional de las sarcmeras. Un bucle de sucesos con
feedback positivo mantiene estos cambios hasta que dicho bucle es interrumpido. Si esta hiptesis fuera demostrada, indicara que los PGM podran ser clasificados como enfermedad neuromuscular.
Antes de mediados de la dcada de 1990, una caracterstica patofisiolgica clave resultaba insospechada,
hasta que los hallazgos electrodiagnsticos apuntaron a
una anormalidad de la placa motora denominada ruido
de placa motora (RPM), que haba sido ignorada debido a una falsa presuncin y a algunas pistas equvocas.
La falsa presuncin era el dogma aceptado de que el
RPM aparece en placas motoras normales, idea que se ve
reforzada por la ausencia de los patrones de descarga de
los potenciales de placa en miniatura (PPM) normales
cuando se realiza una exploracin EMG de rutina, y el
concepto de los neurofisilogos clnicos de que los
msculos que evidenciaban RPM eran msculos normales libres de toda enfermedad. Se necesita un estudio
que examine la prevalencia de los PGM en zonas en las
que se identifica RPM durante una EMG rutinaria.
Otra confusin era el concepto de que el RPM tambin identificado como actividad elctrica espontnea
(AEE) observado en los PGM procede de husos
musculares anormales35,36, lo cual es compatible con
una gran cantidad de investigacin experimental publicada (73: pp. 78-81).
La hiptesis integrada, publicada en libros recientes55,73, combina evidencias electrodiagnsticas e histo-
Fig. 2. Ciclo de feedback positivo de una hiptesis integrada

de 5 o 6 pasos para explicar la etiologa de los puntos gatillo
miofasciales. Vase el texto para conocer la descripcin de cada paso.
patolgicas disponibles, para proporcionar la base de

una etiologa verosmil de los PGM, que precisa de investigacin adicional y de un mayor perfeccionamiento. Actualmente explica la mayora de las caractersticas
clnicas de los PGM66.
La figura 2 resume un ciclo de feedback positivo de
5 o 6 pasos que se inicia por una sobrecarga muscular
aguda o persistente, que puede activar un PGM latente
mediante el incremento de su ya excesiva liberacin de
ACh. Esta liberacin persiste hasta que algo interrumpe
el ciclo. Cada paso est basado en datos experimentales,
pero en algunos casos, los eslabones que los conectan
necesitan ser aclarados.
Paso 1 (fig. 2)
Los estudios con EMG de aguja han sido esenciales
para la identificacin de la liberacin espontnea anormal de ACh en situacin de reposo como caracterstica
clave de los PGM, planteando la posibilidad de que se
puedan clasificar como enfermedad neuromuscular.
Esta posibilidad se basa en dos nuevas nociones. La primera es la demostracin por dos grupos de investigacin
de que el RPM est significativamente asociado con los
PGM. La segunda es la constatacin de que el RPM no
procede de placas motoras fisiolgicamente normales.
La anormalidad del RPM es caracterstica, aunque no
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124
D.G. Simons

inequvocamente diagnstica, de los PGM. Desafortunadamente, muy pocos neurofisilogos son actualmente conscientes de la anormalidad del RPM y de su estrecha asociacin con los PGM. Un resumen preliminar y
dos estudios EMG muestran que el RPM es significativamente ms habitual en los PGM que en una zona de
placa motora libre de cualquier evidencia clnica de
PGM7,68,70. Esta estrecha relacin entre el RPM y los
PGM tambin est apoyada por un estudio en conejos69. Adems, la infiltracin de toxina botulnica A (la
cual es un bloqueante especfico de la liberacin de
ACh) en los focos gatillo de conejos (anlogos a los
PGM humanos) hizo descender la actividad del RPM a
una media de 1/4 de los valores control originales, y en
algunos animales desapareci completamente. Esto apoya el papel de la liberacin de ACh como parte del mecanismo de los PGM.
Normalmente, la liberacin aleatoria ocasional de un
paquete de ACh produce PPM que se registran intracelularmente a una frecuencia de aproximadamente 1 por
segundo en estudios en animales29,37,52 y algo menor en
un estudio en humanos11. La figura 3A ilustra la frecuencia normal para un sujeto humano y la figura 3B la
de una rana. La figura 3C ilustra potenciales del tipo de
RPM que fueron inducidos experimentalmente y registrados intracelularmente con un microelectrodo. Este
mtodo indujo un incremento de hasta 1.000 veces37 la
frecuencia de liberacin de ACh en reposo. Los registros
de las figuras 3D y 3E, muestran RPM espontneo recogido con agujas EMG convencionales. La base histrica de esta equivocacin con respecto a la anormalidad
del RPM se incluye en una revisin de la literatura de
investigacin fisiolgica relacionada65. Liley52 observ
que la alteracin mecnica de la placa motora (tensin
del nervio motor, vibracin, contacto) produca un incremento persistente de ruido en los PPM. Esta observacin ayuda a explicar la activacin de los PGM por la
sobrecarga mecnica o por traumatismos.
La presuncin de que el RPM procede de placas motoras normales ha estado impidiendo una mejor comprensin de los PGM, ya que se asuma que constitua
un hallazgo normal. Durante 30 aos, a los neurofisilogos se les ha enseado que el RPM representa un patrn de descarga de PPM normal procedente de placas
motoras normales45,88. La literatura sobre fisiologa29,37

indica con claridad que el RPM representa un incremento anormal de la liberacin de ACh que puede alcanzar hasta tres rdenes de magnitud.
Otro factor que ha reforzado el equvoco concerniente al origen anormal del RPM por parte de los neurofisilogos clnicos es la ausencia de PPM normales cuando se efecta una EMG clnica de rutina. El patrn de
descarga normal de PPM no aparece de forma que se
pueda comparar con el patrn de RPM. Considerando
la enorme diferencia existente entre los electrodos intracelulares, del tamao de un pelo, y el relativamente
enorme electrodo extracelular (fig. 4), no resulta sorprendente la no observacin de PPM con los electrodos
extracelulares. Un estudio fisiolgico de 195213 compar los PPM intra y extracelulares usando un microelectrodo. Los autores destacaron e ilustraron la gran dificultad para detectar PPM con este electrodo de un
tamao adecuado y atribuan esa dificultad al pequeo
porcentaje de la superficie de placa motora que mostraba PPM, al pequeo tamao de los loci registrables y a
sus localizaciones infrecuentes y dispersas en la placa
motora.
El equvoco del RPM se ve frecuentemente reforzado
por la suposicin errnea de los neurofisilogos de que
el msculo que estn examinando es normal. A menos
que los neurofisilogos conozcan los PGM latentes y exploren el msculo en su busca, darn por hecho que estn examinando un msculo normal, y no habra ningn motivo para esperar ver actividad anormal de la
placa motora. Incluso si los examinadores conocen los
PGM, es probable que consideren que los PGM latentes
son normales debido a que rara vez causan sntomas clnicos y a lo comunes que son. Sin embargo, causan una
excesiva liberacin de ACh en las placas afectadas y pueden causar disfunciones motoras.
La figura 4 propone otra razn de por qu los PPM
individuales, normales y dispersos que se originan en la
membrana postsinptica de la placa motora no seran
detectados por una aguja EMG extracelular. El electrodo intracelular se encuentra en un contacto fludico directo con la membrana fuente, mientras que el electrodo
extracelular est separado de la fuente por una o dos
membranas intactas.
00
-56-

D.G. Simons
125
Electrodo
extracelular
Electrodo
intracelular
Neurolema
Terminal nerviosa
Paquetes de ACh
Colinesterasa
Sarcolema
Membrana muscular
postsinptica
FIBRA MUSCULAR
5
Receptores
de ACh
Canales
de sodio
Fig. 4. Seccin transversal esquemtica de una placa motora

ilustrando el tamao relativo y la localizacin de un microelectrodo
intracelular que registra potenciales de placa en miniatura
y de una aguja EMG extracelular recubierta de tefln, del tipo
de las usadas habitualmente para las exploraciones EMG clnicas,
que no los registran.
Fig. 3. Comparaciones de los potenciales de placa en miniatura

(PPM) normales y el ruido de placa motora (RPM).
(A) PPM humanos normales. (B) PPM de rata normales.
(C) RPM experimentalmente inducido. (D) Potenciales de placa
normales de los libros de texto. (E) RPM y espigas de un punto
gatillo humano.
bles con un macroelectrodo extracelular y por qu los

PPM no se observan en las EMG de rutina. En 1956,
Liley52 observ que cualquier perturbacin mecnica
de la placa motora puede iniciar RPM.
Cuando se observa RPM electromiogrficamente69
una mayor presin de la aguja hacia un lado aumenta la
frecuencia de descarga de RPM, mientras que la presin hacia el otro lado la disminuye, confirmando la
sensibilidad de la placa motora a la presin. Esto suscita
la cuestin de si la perturbacin inducida por la aguja
siempre causa una excesiva liberacin de ACh en la placa motora o si el RPM ya exista antes de que la aguja
simplemente lo aumentara. Los estudios que informan
de un incremento de la incidencia de RPM en los PGM
indican que si el RPM no exista antes de la estimulacin de la aguja, al menos las placas motoras de la zona
del PGM son ms reactivas a la estimulacin mecnica.
Los neurofisilogos familiarizados con los PGM y que
prestan atencin a este asunto tienen la impresin de
Por otra parte, si existe un nmero suficiente de PPM,

se los observa extracelularmente. Cuando muchos de los
receptores de ACh de toda la membrana postsinptica
estn siendo activados simultneamente, se producen
patrones de interferencia de mucha mayor amplitud que
pueden ser registrables en la periferia de la membrana
postsinptica, donde se une con el sarcolema. Fotografas con microscopio electrnico de barrido de esta regin transicional indican que estara relativamente expuesta al contacto con un electrodo extracelular. Un
experimento que registrara actividad normal de PPM intracelularmente con un microelectrodo y que, al mismo
tiempo, registrara extracelularmente con un electrodo
EMG clnico y estimulara mecnicamente la placa motora
hasta que empezara a producir RPM, debera resultar revelador. Ayudara a establecer cunto incremento de la
frecuencia de los PPM se necesita para que sean detecta-
00
-57-
126
D.G. Simons

que el RPM ya exista en ausencia de la aguja. Este tema

debe ser resuelto mediante experimentacin.
Se public un estudio piloto (73: pp. 66-67, fig. 2.22)
que inform de evidencia electrodiagnstica para casi el
mismo nmero de placas motoras normales sin RPM y
placas motoras que exhiban RPM dentro de un PGM.
Esto indica que es posible aproximarse a las placas motoras normales hasta unas pocas micras sin que respondan con una liberacin excesiva de ACh. Este estudio
piloto debera ampliarse a un estudio controlado con muchos sujetos. Otra forma de acometer este asunto sera
examinar una serie de msculos en busca de RPM en la
zona de placas motoras fuera de PGM clnicamente
identificables en un grupo de sujetos que se encuentren
casi libres de PGM latentes y en otro grupo de sujetos
que tengan PGM latentes en muchos de sus msculos.
Dado que la mayora de los adultos presentan algn
PGM, encontrar sujetos control libres de PGM latentes
puede resultar problemtico. Un grupo que podra encajar en estos requerimientos es el de nios antes de la
adolescencia, cuando parece que los PGM latentes suelen empezar a aparecer. Dado que esta ltima afirmacin se basa tan slo en experiencia clnica, otra necesidad urgente es el estudio de la prevalencia de PGM en la
infancia, la madurez y la vejez.
PGM. El primer estudio61 inclua tan solo secciones

transversales. Los hallazgos con microscopa electrnica
indicaban la presencia de sarcmeras acortadas en la regin nodular. El segundo estudio proceda de material
de cadver de hasta 24 horas post mrtem. Document
varias anormalidades focales que indicaban un aumento anormal de la tensin de las fibras musculares pero no
daba ninguna indicacin sobre la causa de estos hallazgos anormales.
Se puede especular que las antiguas biopsias musculares de ndulos fibrosticos humanos procedan muy
probablemente de PGM, pero resulta incierto cul de
los hallazgos era especfico de stos. Los ms relevantes
son los estudios alemanes sobre fibrositis12,18,57. Todas
estas biopsias muestran evidencias de estrs metablico
y de un incremento de la tensin de las fibras y, a veces,
de anormalidades focales severas que incluyen fibras rasgadas. Dado que casi todos los pacientes con fibromialgia tambin tienen PGM y dado que el msculo trapecio superior es el msculo con ms probabilidades de
contener PGM activos, es ms que posible que las biopsias de fibromialgia tomadas de puntos dolorosos del
trapecio superior90 procedan de PGM. Tanto las biopsias de fibromialgia como las biopsias control de puntos
dolorosos en los sujetos sin fibromialgia mostraban hallazgos similares a los estudios alemanes, pero las biopsias control es probable que hubieran incluido PGM latentes. En este caso, sus hallazgos positivos pueden
representar patologa de PGM vlida, incluso aunque el
estudio demostraba que esos hallazgos no eran caractersticos de la fibromialgia per se. Se necesitan urgentemente biopsias que incluyan secciones longitudinales de PGM
humanos. Afortunadamente, se est desarrollando un estudio piloto bajo la direccin del profesor Pongratz en Munich, Alemania.
Las primeras biopsias de PGM se tomaron de msculos de perro seleccionados por la presencia de ndulos
exquisitamente dolorosos a la presin en bandas tensas
palpables. Los PGM fueron extirpados y procesados histolgicamente71. En secciones longitudinales con microscopa ptica, los autores documentaron la presencia
de mltiples nodos de contraccin en fibras individuales
dispersas, que son ilustradas esquemticamente en la figura 1B. Los nodos eran zonas de sarcmeras severa-
Paso 2 (fig. 2). Tensin aumentada de las fibras

Hasta la fecha, los avances en la comprensin del origen del aumento de tensin de las fibras que forman la
banda tensa palpable se ha basado en los resultados de
las biopsias. Tan slo se conocen dos breves informes sobre biopsias especficamente de PGM humanos. Uno36
buscaba un huso muscular y document su hallazgo en
una seccin transversal. El otro58 ilustr dos secciones
longitudinales, una con microscopa ptica que mostraba un disco de contraccin y la otra, con microscopa electrnica, que permita ver la transicin entre zonas de sarcmeras acortadas y alargadas de una regin de
ondas de sarcmeras alternadamente acortadas y alargadas, que incrementaran la tensin en esa fibra muscular.
Dos estudios de biopsias de ndulos de miogelosis61,89
se consideran zonas de PGM basndose en la presuncin de que los ndulos miogelticos biopsiados eran
00
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D.G. Simons

mente acortadas en una distancia de varios cientos de

micras, afectando a todas las sarcmeras de esa parte de
la fibra. Las sarcmeras de esa fibra situadas fuera del
nodo estaban alargadas en comparacin con las fibras
adyacentes normales, no afectadas. Tanto las sarcmeras contracturadas como las estiradas en una misma fibra veran incrementada su tensin. La afectacin de
un nmero suficiente de fibras musculares podra producir una banda tensa palpable. Posteriormente se pudo
comprobar que una placa motora que libera excesiva
ACh puede producir este tipo de nodo.
Un estudio posterior realizado en ratas, diseado para
estudiar nodos de contraccin experimentalmente inducidos56 expuso los msculos a contracciones inducidas
elctricamente y a la infiltracin de un agente bloqueante de la colinesterasa para simular una liberacin excesiva de ACh en la placa motora. Los autores documentaron tres hallazgos anormales: discos de contraccin,
fibras rasgadas y bandas longitudinales, aunque tan slo
se hallaron nodos de contraccin ocasionales e incompletos en las placas motoras bloqueadas. Los hallazgos
anormales se observaron en fibras individuales aisladas y,
a veces, en numerosas fibras contiguas en una regin
bien localizada. Los discos de contraccin y las fibras
rasgadas indicaban una tensin anormalmente aumentada en las fibras afectadas. El vnculo existente entre la
anormalidad inducida en las placas motoras y los cambios histolgicos es incierto. Estadsticamente estn relacionados. La evidencia de tensin anormalmente aumentada de la fibra muscular ayuda a explicar la banda
tensa. Los nodos de contraccin y los discos contribuyen a explicar el ndulo palpable.
La presencia de mltiples discos de contraccin en una fibra muscular y otras distorsiones locales del espacio existente entre las sarcmeras plantea la cuestin de si el sarcolema
(membrana celular) est filtrando algn fluido extracelular
rico en calcio dentro de la fibra debido a una debilidad
gentica estructural o a una permeabilidad anormal de los
canales de calcio.
ampliamente probada sonda con un sensor de oxgeno,

que avanzaba automticamente en pasos de 0,7 mm
cada 1,2 s. Se observaron variaciones aleatorias normales
en la pO2 alrededor de un valor de 30 mmHg hasta que
la sonda se acerc al borde palpable del ndulo. Las variaciones aleatorias fueron reemplazadas por un suave
incremento de la pO2 hasta 40 o 50 mmHg que, a continuacin, cay progresiva y suavemente hasta alcanzar
un valor estable de menos de 5 mmHg en el centro del
ndulo. Esto indica una regin de hipoxia severa en el
centro del ndulo miogeltico (PGM) rodeado por una
regin de hiperoxia que est circundada por un tejido
con una oxigenacin normal. Se precisan estudios que establezcan la equivalencia entre los ndulos palpables de
miogelosis y los de los PGM, o dirigir otro estudio de presin de oxgeno como el anterior pero en PGM.
Las sarcmeras severamente acortadas del centro de
los nodos y de los discos de contraccin provocaran
demandas de oxgeno inusualmente altas para mantener
de forma continua esta actividad contrctil mxima. Por
otra parte, el incremento de tensin de las sarcmeras
acortadas y compensatoriamente estiradas tendera a
comprometer la circulacin produciendo isquemia local. El incremento de la demanda metablica conjuntamente con la disminucin del suministro de oxgeno debido a la isquemia podran explicar la severa hipoxia
local.
Paso 4 (fig. 2). Sufrimiento tisular
La isquemia y la severa hipoxia local descritas anteriormente tendran varias consecuencias. Comprometeran tanto el suministro energtico glucoltico como el
aerbico, produciendo una reduccin del adenosintrifosfato (ATP) y la liberacin de sustancias sensibilizadoras.
Resulta clara la evidencia experimental de que la hipoxia del msculo esqueltico, por s sola, puede excitar los
nociceptores (56: figs. 2-22B) y de que la hipoxia incrementa enormemente la sensibilizacin previa de los nociceptores debida una fuerte actividad contrctil (56:
figs. 2-24). Consecuentemente, cabra esperar que la
evidencia histopatolgica de una actividad contrctil
regional mantenida de las sarcmeras combinada con la
Paso 3 (fig. 2). Hipoxia local

Un estudio de tres ndulos miogelticos en la musculatura paravertebral lumbar4 emple una sofisticada y
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D.G. Simons

hipoxia local severa del ndulo estimulara reacciones de

sufrimiento tisular.
los nociceptores se encuentran cerca las unas de los

otros, pero no siempre. El dolor se produce secundariamente a la disfuncin de la placa motora. Esto ayuda a
explicar por qu tan slo existe una correlacin general
entre la expresin motora de un PGM (la banda tensa) y
su grado de dolorimiento. Esta naturaleza variable y secundaria (fuera del circuito de la fig. 2) del dolor asociado con los PGM apoyara el concepto de que los
PGM son primariamente una enfermedad neuromuscular y no primariamente una disfuncin sensorial.
Paso 5 (fig. 2). Sustancias sensibilizadoras

Los resultados preliminares de un descollante estudio
que se est realizando actualmente respalda la aplicacin
de la neurofisiologa explicada anteriormente a los
PGM. Un fisiatra llamado Jay Shah, del centro clnico
de los National Institutes of Health (NIH) de Bethesda
(Maryland), est familiarizado con los PGM y ensea
tratamientos de acupuntura. Su proyecto, aprobado por
los NIH emplea la sobresaliente tecnologa de colocar
dos tubos dentro de una aguja de acupuntura de
0,30 mm de calibre, con una membrana de microdilisis situada en el extremo de los tubos abiertos y una
abertura de 10 mm en la punta de la aguja de acupuntura. La aguja se inserta en msculo normal sin PGM de
sujetos control, en PGM latentes del trapecio superior,
en sujetos sin dolor, y en PGM activos sintomticos de
pacientes. Se toman muestras del dializado procedente
de la aguja y se analiza el pH y la presencia de electrolitos, metabolitos musculares, mediadores inflamatorios,
neurotransmisores, citocinas, y derivados del cido araquidnico. Se analizan muestras peridicas tras la insercin de la aguja para identificar las concentraciones inicialmente presentes y el efecto de la continuada
presencia de la aguja. Los cambios en las concentraciones de estas sustancias se examinan despus de REL inducidas en los msculos con PGM. Resultados preliminares en varios grupos de sujetos indican unas
diferencias bioqumicamente significativas entre los
msculos control normales y los msculos con PGM activos para un nmero determinado de sustancias. Es
muy probable que los resultados publicados con valores
numricos sean bastante impresionantes. Estas sustancias sensibilizadoras ayudan a explicar el dolor local a la
presin y el dolor referido de los PGM.
El grado en el que estas sustancias sensibilizadoras
realmente sensibilizan a los nociceptores depende de la
cercana de stos a una placa motora afectada y a la longitud y a la naturaleza de la va de difusin existente entre ambos, lo cual depende de variaciones de la estructura anatmica local. Generalmente, las placas motoras y
Paso 5 (fig. 2). Disfuncin del retculo

sarcoplsmico
Si el mecanismo del PGM compromete la captacin
de calcio por parte del retculo sarcoplsmico, el incremento mantenido de la concentracin de calcio en los
elementos contrctiles producira cierto grado de actividad contrctil mantenida (contractura). La bomba de
calcio del retculo sarcoplsmico utiliza ATP y es ms
sensible a concentraciones bajas de esta sustancia que a
la funcin de liberacin de la actina-miosina, esencial
para la actividad contrctil. Tericamente, si la actividad
contrctil se redujera alargando (estirando) las sarcmeras afectadas, la demanda energtica disminuira tendiendo a romper el crculo vicioso. La fuerza contrctil
de una sarcmera cae hasta cero cuando la actina y la
miosina pierden contacto debido al estiramiento de las
sarcmeras. Esto ayuda a explicar por qu casi cualquier
forma de estiramiento muscular tiende a reducir la actividad del PGM y puede romper el ciclo de retroalimentacin. Los clnicos a veces se admiran por la rapidez (en
menos de 1 minuto) con la que una tcnica de terapia
manual como la liberacin por presin del PGM puede
eliminar la tensin palpable de una banda tensa. La va
del paso 6 probablemente tendra un tiempo de respuesta considerablemente ms largo. Se necesitan estudios para comprobar la validez de esta va.
Paso 6 (fig. 2). Modulacin autonmica
Los PGM pueden producir unos notables efectos sobre el sistema nervioso autnomo al tiempo que est
sometidos a ellos. Resulta importante el efecto de la ac-
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D.G. Simons

tividad del sistema nervioso autnomo en el nivel de

actividad clnica del PGM (cantidad de liberacin excesiva de ACh, de acuerdo con esta hiptesis). La cantidad
de RPM (a menudo identificada como AEE en estudios previos) est directamente relacionada con la tasa
de liberacin espontnea de ACh a nivel de la placa motora. Algunos estudios en humanos y en conejos han observado el efecto de los cambios en la actividad del sistema nervioso autnomo en la cantidad de RPM
registrado. La exposicin de sujetos normales54 y de pacientes con cefalea48 a tareas psicolgicas estresantes produjo incrementos significativos del RPM en los PGM
del trapecio superior. Adems, dos infiltraciones intramusculares y 4 inyecciones intravenosas de fentolamina
(un bloqueante -adrenrgico competitivo) redujeron el
RPM mientras dur el efecto de la fentolamina. La infiltracin de fentolamina en los focos gatillo de conejos
produjo una reduccin significativa de la AEE (RPM)5,
indicando que las influencias autonmicas pueden modular el incremento de la liberacin de ACh, pero no
son las nicas responsables de ello. Esto explica por qu

la ansiedad y la tensin nerviosa, que aumentan la actividad autnoma, comnmente agravan los sntomas
causados por los PGM. Los enlaces desde y hacia el paso 6,
disfuncin autonmica, son especulativos con numerosas
posibilidades razonables que precisan ser investigadas.
CONCLUSIONES
Los puntos gatillo miofasciales son una causa verosmil de trastornos musculoesquelticos, especialmente en
el medio laboral, siendo comnmente ignorados como
etiologa. Es necesario exhortar a los clnicos a incluirlos en sus exploraciones de diagnstico diferencial, para
lo cual los programas de formacin mdica deberan asegurar que los graduados puedan reconocer los PGM y
comprender los principios de su tratamiento efectivo. Se
necesita investigacin para perfeccionar la hiptesis integrada y para establecer si los PGM deben ser reconocidos como enfermedad neuromuscular.
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FISIOTERAPIA CONSERVADORA

DEL SNDROME DE DOLOR

Profs. Juan Manuel Martnez y Rafael Guerra

Madrid, 17-19/9/2010 y 15-17/10/2010

FISIOTER-KINESIOL 8(1) 13/9/05 16:52 Pgina 11

O. Mayoral del Moral1

Fisioterapeuta Hospital Provincial

Conservative physical therapy

Fecha de recepcin: 9/8/04

Se describe brevemente la estrategia teraputica

Management strategies in myofascial pain syndrome

Myofascial pain syndromes; Myofascial trigger point;

Sndromes de dolor miofascial; Punto gatillo

Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6

FISIOTER-KINESIOL 8(1) 13/9/05 16:52 Pgina 12

O. Mayoral del Moral

Fisioterapia conservadora del sndrome de dolor miofascial

gitud de las sarcmeras acortadas del PGM se podra

FISIOTER-KINESIOL 8(1) 13/9/05 16:52 Pgina 13

O. Mayoral del Moral

Fisioterapia conservadora del sndrome de dolor miofascial

Existe un gran nmero de variantes dependiendo de

En este grupo habra que incluir tanto las tcnicas de

Tcnicas de liberacin posicional

El masaje es probablemente una de las tcnicas ms

Aunque existen mltiples variantes33,34, la principal y

FISIOTER-KINESIOL 8(1) 13/9/05 16:52 Pgina 14

O. Mayoral del Moral

Fisioterapia conservadora del sndrome de dolor miofascial

es la tcnica de tensin-contratensin de Jones35,36.

Otras posibilidades teraputicas instrumentales son la

Aunque no existe ningn estudio que lo demuestre,

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