PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE LA VIA AEREA SUPERIOR DURANTE LA

INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON ESTILETE LUMINOSO Y LARINGOSCOPIA DIRECTA

Dr. JAN DANIEL FRANCO GRUNTORAD

Residente Anestesia
Universidad del Rosario
Fundacin Cardio Infantil

Dr. JUAN CARLOS KLING

Anestesilogo Cardiotorcico
Fundacin Cardio Infantil

Dr. GERMAN ANDRES FRANCO

Anestesilogo Cardiotorcico
Fundacin Cardio Infantil

DEPARTAMENTO DE ANESTESIA
FUNDACIN CARDIO-INFANTIL
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA

BOGOTA, 2011

1.

Introduccin.
La ultasonografa es un mtodo diagnstico no invasivo que se ha venido utilizando para

la evaluacin de la va area superior, y que ha demostrado proveer informacin anatmica

detallada que muchas veces no se observa al examen clnico (1). Esta se ha utilizado de diferentes maneras y cada vez con posibilidad de tener varias aplicaciones en otras especialidades mdicas, como la anestesiologa, el cuidado crtico y la emergenciologa.
Su utilidad sobre la va area ha ido dirigida hacia su valoracin como predictor de intubacin difcil, especialmente en pacientes obesos y con apnea obstructiva del sueo. Tambin se ha utilizado como prueba para corroborar el correcto posicionamiento del tubo orotraqueal, tanto convencional como de doble luz, mostrando una sensibilidad y especificidad
mayor al 95%. En intervenciones como gua del bloqueo nervioso de la va area superior y
para la realizacin de traqueostomas o cricotiroidotomas.(2)
Las situaciones de intubacin difcil son frecuentes, y amenazan la vida del paciente en
caso de no lograr la intubacin exitosa. Es por esto que se han desarrollados tcnicas alternativas e instrumentos novedosos para la realizacin exitosa de este procedimiento, pero
que no siempre estn dsponibles en todas las instituciones, y que pueden llegar a ser muy
costosos. Gracias a sus caractersticas, creemos que la ultrasonografa puede ser una herramienta alternativa para guiar la intubacin orotraqueal, especialmente en aquellos pacientes con predictores de va area difcil o que tienen alteraciones anatmicas que dificultan la
laringoscopia. Sin embargo, a pesar de que existen parmetros ecogrficos que indican la
anatoma normal de la va area, y algunos otros que podran confirmar la intubacin orotraqueal, se desconocen con exactitud los cambios que se producen y los hallazgos ecogrficos
que se encuentran cuando la va area es sometida a la maniobra de intubacin endotraqueal con cada uno de los dispositivos aprobados para tal fin.

!
Es por esto que surge la necesidad de realizar este estudio con el fin de evaluar e identificar los hallazgos ecogrficos que se producen durante el proceso de intubacin orotraqueal
con dos tcnicas estandares de intubacin, como son el uso de un estilete luminoso y laringoscopia directa, con el fin de disponer de las herramientas y la informacin imagenolgica
necesarias para establecer la ultrasonografia como alternativa para gua la intubacin orotraqueal, y que en un futuro pueda ser aplicada en pacientes con condicin de va area dificil.

2.

MARCO TERICO
La ecografa de la va area es una herramienta til como adyuvante de los mtodos de

valoracin de la va area. Se caracteriza por ser un mtodo diagnstico no invasivo, porttil,

fcilmente asequible en diferentes servicios, seguro y econmico(2). Sin embargo, su aplicacin para la valoracin de la va area es relativamente nueva e innovadora, a pesar que
existen ya muchos estudios que describen claramente los hallazgos ecogrficos de la va area superior y algunos estudios sobre la utilizacin del ultrasonido en la confirmacin de la
ubicacin del tubo endotraqueal una vez realizada la maniobra de intubacin.
Sin embargo, Snigh, M. y colaboradores, describen en su estudio las caractersticas ecogrficas de cada una de las estructuras anatmicas relevantes de la va area superior concluyendo que esta puede aportar informacin que no es evidente al exmen clnico, y que
abre la puerta a mltiples aplicaciones dentro de la prctica clnica, como diagnstico (anormalidades larngeas, de la fonacin o deglucin), tratamiento (gua de traqueostoma percutnea y cricotiroidotoma) y pronstico (predictor de estridor post extubacin y va area
difcil).(1)
Dentro de las diferentes aplicaciones clnicas de la ecografa de la va area superior encontramos su uso para la identificacin de pacientes con va area difcil y como predictor de
una laringoscopia difcil a partir de los hallazgos ecogrficos, encontrando que la presencia
de abundante tejido adiposo en la regin anterior del cuello se correlacionaba de manera independiente con una laringoscopia difcil, demostrando ser mejor predictor que la presencia
de un elevado ndice de masa corporal (IMC).(3) En pacientes con apnea obstructiva del

!
sueo, se encontr que la ultrasonografa de la va area superior era un mtodo confiable,
simple y cmodo para identificar el mecanismo de obstruccin en estos pacientes.(4)
Tambin se ha utilizado para corroborar la intubacin endotraqueal, para la cual se han
descrito diferentes formas y criterios ecogrficos. La primera es una evaluacin indirecta, la
cual consiste en visualizar el movimiento diafragmtico y pleurtico a cada lado del trax, que
tambin ayuda a corroborar la correcta colocacin de tubos de doble luz(5,6). Y la segunda
es una evaluacin directa de la posicin del tubo, sin interferir con la laringoscopia, que se
puede realizar de manera pasiva o dinmica. Esta se logra colocando el transductor a 45
sobre la membrana cricotiroidea, produciendo una imagen del cartlago tiroides en la parte
superior de la pantalla, con las arterias cartidas y las venas yugulares internas a los lados,
en la que se pueden visualizar la cuerdas vocales formando un tringulo. De esta manera,
cuando el tubo orotraqueal pasa a travs de la trquea, se observa un signo que se conoce
con el trmino de flutter rpido (brief flutter) o tormenta de nieve (snow storm) en lo profundo del cartlago tiroides, y su forma pasa de una triangular a uno circular, dando el signo
de la bala(bullet sign) (7). Todos estos estudios han demostrado una sensibilidad y especificidad mayor al 95% para la deteccin de intubacin endotraqueal.

Ecografa a travs de membrana cricotiroidea. La

flecha indica las cuerdas vocales antes de una intubacin endotraqueal. (7)

Ecografa a travs de membrana cricotiroidea durante la intubacin edotraqueal. La flecha indica la

sombra producida por el tubo endotraqueal al pasar
a travs de la trquea, en el que se muestra el cambio de una forma triangular, a una circular, llamado
el signo de la bala. (7)

Por otro lado, tambin ha demostrado tener una alta sensibilidad (97,5%) y especificidad
(96,5%) para detectar la intubacin esofgica (8).
Otra de sus aplicaciones ha sido la utilizacin de la ecografa de via area superior como
gua para la realizacin de traqueostomias y cricotiroidotomas percutneas, pues permite
visualizar fcilmente la pared anterior de la trquea, los cartlagos tiroides, cricoides y los anillos traqueales, permitiendo elegir el espacio intercartilaginoso ptimo para colocar la traqueostoma, y garantizando mayor seguridad del procedimiento. (2)
Tambin se ha descrito para evaluar el correcto sello que debe producir la mscara
larngea sobre la laringe para su adecuado funcionamiento, desde una proyeccin lateral de
la va area superior con el ecgrafo. (2)
El estilete luminoso es un dispositivo de intubacin endotraqueal efectivo y seguro que
ha sido ampliamente utilizado como tcnica alternativa a la laringoscopia. Este se ha utilizado
para la intubacin de pacientes con va area difcil, especialmente aquellos con Mallampati
3 o 4, y limitacin de la extensin cervical, que son caractersticas que dificultan la laringoscopia. En pacientes con va area normal, el estilete luminoso provoca una respuesta hemodinmica igual o menor que la laringoscopia directa, y en pacientes con alto puntaje de Mallampati, ha demostrado desencadenar una respuesta hemodinmica menor y una mayor
efectividad de intubacin en el primer intento en comparacin con la laringoscopia directa.

!
Esta es una tcnica de intubacin considerada como segura y est relacionada con menores molestias posteriores a la intubacin, como la irritacin farngea, disfagia, trauma de
mucosas, al compararla con la laringoscopia directa. (9)
Por otro lado, la ultrasonografia es una herramienta cada vez ms utilizada por anestesilogos, y su uso se ha descrito para corroborar la intubacin orotraqueal, tanto por signos
indirectos de ventilacin representados por la movilidad del diafragma y la pleura, como por
visualizacin directa del tubo en la trquea, con ayuda de un estilete o llenando el baln lquido para mejorar la ecogenicidad, lo que reporto en un estudio tener una sensibilidad y especificidad del 100% para detectar la posicin del tubo orotraqueal. (10)

3.

JUSTIFICACIN.
Existen situaciones en anestesia en las que las tcnicas convencionales de intubacin

orotraqueal no son suficientes o no permiten la intubacin exitosa, especialmente en aquellos

pacientes con caractersticas de va area difcil. Es por esto, que se deben tener tcnicas
alternativas de intubacin que puedan ofrecer una segunda opcin para alcanzar una intubacin exitosa. Creemos que el ultrasonido, por ser un dispositivo no invasivo, asequible y econmico, pueda ser una herramienta til para tal fin. Sin embargo, a pesar de los mltiples estudios acerca de la utilizacin del ultrasonido de va area superior, no existe ninguno que
establezca las variaciones de las imgenes y parmetros ecogrficos normales durante la
maniobra de intubacin endotraqueal. Es por esto, que existe la necesidad de describir y establecer estos hallazgos, para as tener la informacin imageolgica nevesaria para postular
el ultrasonido como tcnica alternativa para la intubacin orotraqueal, inicialmente en pacientes con va area normal. .
Por lo tanto realizaremos este estudio para identificar las proyecciones y los cambios
imagenolgicos, as como los artificios ecogrficos producidos durante el proceso de intubacin endotraqueal con dos tcnicas e instrumentos diferentes como lo son el estilete luminoso y la alringoscopia directa, y establecer a su vez si existen diferencias en los hallazgos entre uno u otro.

!
4.

PROBLEMA DE INVESTIGACIN.
El aseguramiento adecuado y exitoso de la va area es de gran importancia para garan-

tizar la ventilacin de los pacientes bajo anestesia general. Existen mltipes instrumentos y
tcnicas diferentes para realizar la intubacin orotraqueal, diseados con el fin de tener alternativas principalmente en pacientes con va area difcil. En la prctica clnica actual, el ultrasonido es un instrumento no invasivo que permite la visualizacin directa en tiempo real de
las estructuras anatmicas de la va area superior, que podra ser de utilidad para dirigir la
intubacin orotraqueal. Sin embargo, no se han establecido parmetros estandarizados ni
descripciones especficas sobre los cambios que se producen durante la maniobra de intubacin orotraqueal, que podran ayudar al especialista a establecer la relacin de estas estructuras anatmicas con los elementos utilizados para la intubacin, y de esta manera tener la
informacin disponible para guiar el proceso de intubacin endotraqueal con ultrasonido, y
que podran en un futuro ser de utilidad incluso para pacientes con va area difcil. Es por
esto que nace la necesidad de establecer cuales son los hallazgos ecogrficos que se presentan durante el proceso normal de intubacin, si existen diferencias al utilizar o no un estilete, y si estos nos dan la herramientas suficientes para poder realizar una intubacin orotraqueal guiada por ecografa en pacientes con va area normal.

OBJETIVOS.

5.
1.

Objetivo General.
Describir los hallazgos imagenolgicos que se producen durante el seguimiento ecogrfi-

co de la intubacin endotraqueal con laringoscopia directa y estilete luminoso, y su aplicabilidad como instrumento gua durante el proceso de intubacin endotraqueal.

2.

Objetivos Especficos.

Describir las diferencias en las imgenes ultrasonogrficas que se producen durante el proceso de intubacin orotraqueal entre la laringoscopia directa y el estilete
luminoso.

Describir la prevalencia de los signos ecogrficos de intubacin orotraqueal hasta

ahora descritos en la literatura (signo de la bala, signo de tormenta de nieve)

Buscar y describir la presencia de nuevos signos ecogrficos que ayuden a la confirmacin de la ubicacin endotraqueal del tubo, y la prevalencia de los mismos.

Determinar los cambios anatmicos en las imgenes, producidos por la tcnica de

laringoscopia directa y estilete luminoso.

6.

1.

ASPECTOS METODOLGICOS.

Tipo de Estudio.
El siguiente estudio ser un estudio descriptivo tipo cross sectional.

2.

Criterios de Inclusin.
Pacientes mayores de 18 aos de edad, ASA I, II o III, con signos clnicos predictores de

via area normal (dados por mallampati I [visualizacin de los pilares amigadalinos y de la
vula a la apertura oral] o mallampati II [ visualizacin de pilares y solo el tercio superior de la
vula], apertura oral mayor o igual a 4cm y distancias mentotiroidea menor o igual a 6cm y
8

!
mentoesternal menor o igual a 12cm) que requieran ser llevados a ciruga bajo anestesia
general, requiriendo intubacin endotraqueal con laringoscopia directa o estilete luminoso.
3.

Criterios de Exclusin.
Estmago lleno
Predictores de via area difcil
!

Mallampati III o IV

Apertura oral <4cm

Distancia tiromentoneana <6cm

Distancia mentoesternal <12cm

Obesidad IMC >30

Masas en cuello
Masas intraorales y larngeas
Pacientes que se nieguen al procedimiento

4.

Seleccin y Tamao de Muestra.

Para estimar la prevalencia de los signos ecogrficos para intubacin endotraqueal, se calcul un tamao de muestra de 80 pacientes (40 en cada brazo) para encontrar porcentaje de presentacin del signo egogrfico de tormenta de nieve con intubacin endotraqueal exitosa
mayor o igual a 30%, este signo es uno de los que frecuentemente se presenta ecogrficamente segn lo reportado en la literatura, para un nivel de error tipo I y II del 0,05 y 0,2 respectivamente (8).
Los parmetros usados en el clculo del tamao de muestra fueron:
Error tipo I ()= 0,05
Error tipo II ()= 0,2
Porcentaje de presentacin del signo (1)= 30%
9

!
Desviacin estndar del porcentaje de presentacin del signo de la nieve () = 3

5.

Definicin de la poblacin a Estudio.

Pacientes mayores de 18 aos de edad, sin predictores clnicos de va area difcil, que

sern llevados a ciruga bajo anestesia general, requiriendo intubacin endotraqueal en salas de ciruga de la Fundacin Cardioinfantil.

6.

Definiciones Operacionales.

Variables

Definicin Conceptual

Definicin Operacional

Escala de Medicin

DEMOGRFICAS
Edad

Nmero de aos cumplidos Numrica, Continua

del paciente

No. de aos

Sexo

Sexo del paciente

1. Masculino
2. Femenino

Peso

Peso del Paciente en Kilo- Numrica, Continua

gramos

Nominal

Indice de Masa corporal Peso del Paciente en kilo- Numrica contnua

gramos dividido por la talla
en metros.
Nmero de Historia Clnica Numrica, Continua
Historia Clinica
del paciente que ayuda
para su identificacin en la
institucin.
Identificacin del instru- Identificacin de imagen
Nominal
mento de Intubacin
hipoecoica circular en corte
transcricotiroideo correspondeinte a instrumento de
intubacion
Artificios producidos por Cambios imagenolgicos Nominal
el elemento de intubadados por la utilizacin de
cin
alguno de los instrumentos
de intubacin, diferentes a
la imagen propia del instrumento de intubacin

Kilogramos (Kg.)

Kilogramos por metro

cuadrado (kg/m2)

1. Si
2. No

1. Sombra acstica
2. Imgenes en espejo
3. Refraccin

10

!
Variables

Definicin Conceptual

Definicin Operacional

Escala de Medicin

Nominal

1. Si
2. No

Nominal

1. Si
2. No

Visualizacin de las cuer- Nominal

das vocales con el ecgrafo en un corte transcricotiroideo, y visualizacin de
un cambio de ecogenicidad
representada por el paso
del tubo endotraqueal
Deteccion del tubo endo- Visualizacin de una som- Nominal
traqueal dentro de la tra- bra acstica producida por
quea
la presencia del tubo orotraqueal en un corte transcricoideo, y/o la visualizacin de la cara pared anterior del tubo.
Signo de la bala Positivo Visualizacin ecogrfica de Nominal
un cambio conformacional
de las cuerdas vocales al
paso del tubo endotraqueal, cambiando de una
forma triangular a una circular.
Grupo
1. Laringoscopia Directa Nominal
2. Estilete luminoso

1. Si
2. No

Identificacin de Epiglo- Identificacin de imagen

tis durante intubacin
hipoecoica lineal con reborede hiperecoico que se
visualiza por encima de las
cuerda vocales en plano
parasagital.
Identificacin de Glotis Identificacin de imagen
durante intubacin

Identificacin del paso

del tubo a travs de las
cuerdas vocales
Brief Flutter Sign

6.

1. Si
2. No

1. Si
2. No

1. Laringoscopia
Diecta
2. Estilete Lumnoso

Definicin de variables
En este estudio las variables dependientes fueron la visualizacin de las estructuras ana-

tmicas, la visualizacin o no del tubo orotraqueal, la presencia de los signos de confirmacin

orotraqueal.
La variable independiente es el grupo al que perteneci cada uno de los pacientes, lo
que corresponde al instrumento de intubacin utilizado para la intubacin orotraqueal, el estilete luminoso o la laringoscopia directa.
11

7.

Hiptesis.
La identificacin ecogrfica de las estructuras anatmicas de la va area y de los ele-

mentos de intubacin, permiten establecer una relacin reproducible entre los mismos, para
realizar una intubacin endotraqueal satisfactoria guiada por ultrasonografa.
8.

Tcnicas de recoleccin.
Una vez realizada la maniobra de intubacin y obtenidas las imgenes ecogrficas du-

rante el procedimiento, se diligenciara el instrumento de recoleccin de datos (Anexo 3) por

parte del especialista a cargo, y los datos sern registrados en una base de datos diseada
en Bento 4.0.2.
9.

Materiales y mtodos.
El siguiente estudio ser realizado con la participacin de 76 pacientes que cumplan los

criterios de inclusin.
10. Planes de Reclutamiento.
El reclutamiento se llevar a cabo al ingreso del paciente al servicio de salas de Cirugade la Fundacin Cardio Infantil. A los pacientes se les realiza una evaluacin clnica para determinar si cumplen con los criterios de inclusin del estudio, posteriormente se les explicar
detalladamente a los pacientes la finalidad del estudio, el procedimiento a realizar, y ellos libremente expresaran su deseo o no de participar en el estudio. Posteriormente se solicitar
la lectura y firma del consentimiento informado.
Una vez acepten, se realizar el proceso de intubacin considerado por el anestesilogo
a cargo del caso, sin ninguna intervencin sobre su decisin. Luego, posterior a la induccin
anestsica, se realizar el seguimiento ecogrfico del proceso de intubacin de la tcnica escogida por el anestesilogo a cargo del caso, se proceder a almacenar las imgenes y a
analizarlas con el fin de llenar el instrumento de recoleccin de datos tratando de identificar
los signos ecogrficos ya descritos.

12

11. Protocolo de Estudio.

Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusin del estudio, y que acepten participar en el mismo, sern llevados a la sala de ciruga donde se realizar una induccin anestsica a criterio libre del anestesilogo del caso, al igual que lo ser la tcnica de intubacin
escogida por el especialista a cargo. Una vez el paciente alcance el plano quirrgico, se realizar la evaluacin ecogrfica inicial de la va area en proyecciones parasagital y trasnversal, utilizando el transductor lineal de 12L del ultrasonido porttil Vivid1. Luego se iniciar la
maniobra de intubacin segn el grupo asignado, y realizando seguimiento ecogrfico de la
intubacin, evaluando los parmetros imagenolgicos, en un corte transversal a nivel de la
membrana cricotiroidea.
Posteriormente se realizar la confirmacin de la intubacin endotraqueal por visualizacin ecogrfica parasagital de la traquea. La evaluacin ecogrfica de todos los pacientes
ser realizada por alguno de los dos operadores capacitados para la misma. Una vez se haya realizado la intubacin endotraqueal, el operador ecogrfico diligenciar el instrumento de
recoleccin de datos, los cuales una vez recolectados en su totalidad sern procesados en
una base de datos para luego ser analizados y comparados entre los dos grupos.

12. Presupuesto

RECURSO

COSTO

CANTIDAD

TOTAL

ESTILETE LUMINOSO

$180.000

$360.000

USO ECOGRAFO

$60.000

180

$10.800.000

GEL ECOGRAFO

$20.000

$60.000

PAPELERIA

$30.000

$120.000

PERSONAL

$4.000.000

$8.000.000

SERVICIO TECNICO

$150.000

$300.000

SOFTWARE

$300.000

$300.000

IMPREVISTOS

$500.000

TOTAL

$500.000
$20.440.000
13

!
13. Cronograma
2010
Planteamiento
del Problema
Revisin de la
literatura
Diseo del Estudio

10

11

12

2011

10

11

12

Aprobacin y
Correcciones
Desarrollo del
Estudio
Tabulacin y
anlisis de Resultados

14. Anlisis de los Datos.

Se realizaron anlisis descriptivos usando distribuciones de frecuencia y proporciones
para las variables categricas.

Se realizaron anlisis bivariados usando la prueba Ji-cuadrado para las variables categricas. Todos los anlisis se consideraron significativos con un valor de p>0.05. Todos los anlisis fueron realizados STATA versin 11. No se pudo realizar un anlisis multivariado dado
que en el anlisis bivariado, no se econtraron asociaciones estadisticamente significativas

15. Control de Sesgo y Error.

Los operadores ecogrficos sern los mismos dos individuos para la totalidad de los pacientes con el mismo equipo y el mismo transductor (lineal 12L), evitando as el sesgo de
medicin dado por el operador.

14

!
16. Consideraciones Eticas.
Este estudio estar regido por los tres principios ticos fundamentales enunciados en el
reporte de Belmont, beneficencia, respeto a la dignidad humana, y justicia. Por lo tanto no se
intervino ni se modifico condiciones fsicas, sociales, econmicas, psicolgicas, o de otra ndole. Este estudio se consider como un estudio de riesgo menor debido a que la nica intervencin es realizada con un mtodo diagnostico no invasivo, el cual no compromete la seguridad del procedimiento anestsico.
1. Principio de Beneficencia: Comprende la mxima Sobre todo no daar
Beneficio de la investigacin:

Se aclarar a los participantes del estudio que estos pue-

den recibir un beneficio directo para s mismos, debido a una visualizacin directa no invasiva
de la anatoma de la va area superior.
Relacin entre riesgo y Beneficio: En este estudio los riesgos a los cuales ser sometido
el paciente estudiado son leves, y son similares a los presentes sin la utilizacin de la ecografa, pues dependen estrictamente de la tcnica de intubacin y no de la evaluacin ultrasonogrfica.
2. Principio de respeto a la dignidad humana: Incluye el derecho a la autodeterminacin y
a la informacin completa.
Derecho a la autodeterminacin: Significa que los sujetos prospectivos tienen derecho a
decidir en forma voluntaria su participacin en el estudio. Esto se realizara de manera escrita
explicndole de una manera sencilla y clara el objetivo de la investigacin y el por qu de escoger al paciente para realizar el estudio. Dndole la opcin de participar libremente, y obteniendo el consentimiento informado del paciente.
Derecho a la informacin completa: A los pacientes se le explicaran las responsabilidades del investigador y de igual manera los riesgos y beneficios que podran ocurrir.
3. Principio de justicia: Este principio incluye el derecho del sujeto a un trato justo y a
preservar su intimidad.
15

!
Derecho a un trato justo: A los pacientes se les proporcionara un trato justo y equitativo,
por medio de una seleccin justa y no discriminativa de los individuos a estudio regida exclusivamente por los criterios de inclusin predeterminados antes de empezar el estudio.
Derecho a preservar la intimidad:

El estudio se realizara preservando el anonimato en

todo momento y la informacin ser de carcter confidencial y manejada exclusivamente por

los investigadores.
4. Artculos relacionados con la investigacin:
Normas cientficas, tcnicas, y administrativas para la investigacin.

Resolucin No.

008430 de 1993 Ministerio de Salud:

De la resolucin anterior los artculos que se encuentran directamente relacionados con
nuestro estudio son:
Articulo 12. El investigador principal suspender la investigacin de inmediato; al advertir
algn riesgo o dao para la salud del sujeto en quien se realice la investigacin. As mismo
se suspender de inmediato para aquellos sujetos de investigacin que as lo manifiesten.
Articulo 14. Se entiende por consentimiento informado el acuerdo por escrito, mediante
el cual el sujeto de investigacin o en su caso, su representante legal, autoriza su participacin en la investigacin con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos a que se someter, con la capacidad de libre eleccin y sin coaccin alguna.
Articulo 15.

El consentimiento informado deber presentar la siguiente informacin la

cual ser aplicada, en forma completa y clara al sujeto de investigacin o en su defecto; a su

representante legal, en tal forma que puedan comprenderla:
La justificacin y los objetivos de la investigacin.
Los procedimientos que vayan a usarse y su propsito incluyendo la identificacin de
aquellos que son experimentales.
16

!
Las molestias y los riesgos esperados.
Los beneficios que puedan obtenerse.
Los procedimientos alternativos que pudieran ser beneficiosos para el sujeto.
La garanta de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaracin a cualquier duda
acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la investigacin y el tratamiento del sujeto.
La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en
el estudio sin que por ello se creen prejuicios para continuar su cuidado y tratamiento.
La seguridad que no se identificara al sujeto y que se mantendr la confidencialidad de
la informacin relacionada con su privacidad.
El compromiso de proporcionarle informacin actualizada obtenida durante el estudio,
aunque esta pudiera afectar la voluntad del sujeto para seguir participando.
La disponibilidad de tratamiento medico y la indemnizacin a que legalmente tendra
derecho, por parte de la institucin responsable de la investigacin, en el caso de danos que
le afecten directamente, causados por la investigacin.
En caso de que existan gastos adicionales, estos sern cubiertos por el presupuesto de
la investigacin o de la institucin responsable de la misma.
Articulo 16. El consentimiento informado, del sujeto pasivo de la investigacin, para que
sea valido, deber cumplir con los siguientes requisitos:
Ser elaborado por el investigador principal, con la informacin sealada en el artculo 15
de esta resolucin.

Ser revisado por el comit de tica en investigacin de la institucin donde se realizara

la investigacin.
17

!
Deber ser firmado por dos testigos y por el sujeto de investigacin o en su defecto el
representante legal. Si el sujeto de investigacin no supiere firmar imprimir su huella dactilar y a su nombre firmara otra persona que el designe.
Se elabora en duplicado quedando un ejemplar en poder del sujeto en investigacin o de
su representante legal.
De los artculos mencionados anteriormente que son los que se encuentran directa e indirectamente relacionados con nuestro estudio se seguirn a cabalidad, y se tomaran medidas especiales para cumplirlos.

7. RESULTADOS
En este estudio se incluyeron 80 pacientes adultos sin predictores de va area difcil,
que fueron llevados a ciruga bajo anestesia general y que requirieron intubacin endotraqueal, en salas de ciruga de la Fundacin Cardioinfantil. La mitad de ellos fueron intubados
con laringoscopia directa sin gua, y la otra mitad con estilete luminoso, a quienes se les realiz seguimiento ecogrfico durante el proceso de intubacin.
El 50% de los pacientes fueron hombres en el grupo de laringoscopia, y 60% en el grupo
de estilete luminoso, con una razn de hombres y mujeres de 1:1,2 entre los dos grupos. El
promedio de edad de los pacientes fue de 48,4 en el grupo de laringoscopia directa y 47,5 en
el de estilete luminoso. El promedio de IMC fue de 23,3 y 24,8 respectivamente.

Gnero M/F (n)

Promedio de
edad (aos)

N=40
Estilete luminoso

N=40
Laringoscopia
directa

N=80
Ambos

Significancia

24/16

20/20

44/36

NS

47,5

48,4

48

NS

18

Promedio de
IMC (kg/m2)

N=40
Estilete luminoso

N=40
Laringoscopia
directa

N=80
Ambos

Significancia

24,8

23,3

24,1

NS

Tabla 1. Caractersticas de la poblacin de estudio por grupo

Previo a la intubacin, se realiz un barrido ecogrfico en un plano longitudinal y transversal para la exploracin ecogrfica de la anatoma normal de la va area, en direccin
caudal a ceflica. Se utiliz en todos los casos el transductor lineal de 12L del ultrasonido Vivid1, iniciando con un plano sagital o eje largo de la trquea, la cual se observ como una
cadena de imgenes anulares hipoecoicas, con reborde hiperecoico correspondientes a cada uno de los anillos traqueales, separados por imgenes hiperecoicas, todas en una disposicin lineal (fig. 1), que en un corte transversal se visualizaron con forma de U invertida.

Fig. 1. Plano sagital de la trquea.

Ms arriba se encontr el cartlago cricoides, el cual en un eje largo se observa como
una imagen hipoecoica parecida a los cartlagos traqueales, de mayor tamao que todos los
anillos traqueales, con la misma imagen de limitacin ecognica. Inmediatamente por encima
de ella, se encontr la membrana cricotiroidea que puede identificarse como una lnea hiperecoica que une el cartlago tiroides con el cricoides.
La proyeccin ecogrfica paratraqueal permite fcilmente la identificacin de los dos tercios posteriores de la traquea, pero el tercio posterior de la misma es difcil de identificar y

19

!
detallar, pues se dibuja como una gran sombra que dificulta su visualizacin y la del esfago
mismo.
El cartlago tiroides, se observ como una imagen hipoecoica con un borde anterior hiperecoico, que se observ mejor en el plano parasagital que en el sagital, ya que por su morfologa y protuberancia en algunos pacientes, esta forma permita al transductor estar en contacto con una mayor superficie y permitir una mejor imagen. El cartlago tiroides produce una
sombra ecognica, que dificulta la visualizacin de imgenes posteriores a ella, especialmente en el centro de ella, y que se dificulta aun ms en pacientes con trquea y cartlago tiroides de gran tamao, que se presenta ms frecuentemente en adultos mayores.
Las cuerdas vocales se observaron realizando un corte transversal a nivel de la membrana cricotiroidea o a nivel del cartlago tiroides, como un borde hiperecoico en forma de V
invertida, mostrando un movimiento vibratorio durante la ventilacin (Fig. 2.).

Fig. 2. Glotis, cuerdas vocales en corte transcricotiroideo.

Dentro de las estructuras anatmicas identificadas durante el ultrasonido, se lograron obtener imgenes de la epiglotis en el 87,1% de los pacientes, la glotis en el 98,7%, los anillos
traqueales, el cricoides, tiroides y la trquea en el 100% de los pacientes. El hallazgo ms
inconstante fue la epiglotis en el eje largo paratraqueal. De los signos ecogrficos descritos
en la literatura encontramos que el signo de tormenta de nieve estuvo presente en el 52,5%
de los pacientes intubados con laringoscopia directa, y 45% en el grupo de estilete luminoso,
con una prevalencia global del 48,8%. El signo de la bala se observ en el 87,5% y 85% de
los pacientes de cada grupo respectivamente, con una prevalencia de 86,3% entre los dos
20

!
grupos, sin encontrar diferencias estadsticamente significativas entre los grupos para ninguno de los signos. (Tabla 2.)

Estilete (%)

Laringoscopia
(%)

p (chi2)

Signo tormenta de
nieve

18 (45%)

21 (42,5)

0,502

Signo de la bala

34 (85$)

35 (87,5%)

0,745

Presencia de doble
lnea ecognica
Identificacin del
tubo en la trquea

36 (90%)

35 (87,5%)

0,723

40 (100%)

40 (100%)

Tabla 2. Relacin presencia de signos ecogrficos de confirmacin de intubacin por grupo

de estudio.
Por otra parte encontramos la presencia de un nuevo signo fcilmente replicable, en el
grupo de estilete luminoso que consiste en el baloteo de la laringe, el cual garantiz la ubicacin endotraqueal del estilete cuando se encontraba presente, y confirmaba ausencia de posicionamiento endotraqueal del tubo cuando no se encontraba presente.
No se logr identificar una imagen ecogrfica especfica para la identificacin de cada
uno de los instrumentos utilizados para llevar a cabo la intubacin endotraqueal. En el grupo
de laringoscopia directa se observ la alteracin en las proyecciones ecogrficas, debido al
torque generado directamente por la maniobra de laringoscopia, los cuales no se observaron
en el grupo de estilete luminoso por ser una maniobra ms sutil y en una posicin ms anatmica; estos cambios en las proyecciones permitieron a quien realizaba la ecografa predecir de manera indirecta cual era el instrumento de intubacin.
Al realizar un eje largo de la trquea a nivel infra gltico con el transductor ecogrfico lineal, se observ en el 87,1% de los pacientes una imagen de doble lnea ecognica producida por la pared anterior de la trquea y la pared anterior del tubo endotraqueal, como mtodo
de confirmacin de la intubacin endotraqueal. Dos casos de intubacin esofgica fueron de-

21

!
tectados por la ausencia de esta doble linea en la trquea, confirmando su ubicacin esofgica al ver su presencia en un eje largo del esfago.

Fig. 3. Doble lnea ecognica producida por la cara posterior de la trquea y la cara anterior del tubo.
Sin embargo, en el 100% los pacientes se logr identificar el tubo orotraqueal dentro de
la trquea de alguna manera, ya fuera visualizando la cara anterior del tubo en la glotis (fig.
4) en un plano transversal a nivel del cartlago tiroides, viendo el signo de la bala o de tormenta de nieve, o visualizando la doble lnea ecognica.

Fig 4. Corte transversal de la traquea en la que se visualiza la cara anterior del tubo orotraqueal.

22

!
Solo en 6 de los pacientes no se visualiz ni el signo de la bala ni el signo de tormenta de
nieve. Y solo en 3 de ellos hubo ausencia de los dos signos anteriores y de la doble lnea
ecognica. (Fig. 5)

Ausencia de los signos ecogrficos por grupo.

8,00%
6,00%
4,00%
2,00%

Estilete Luminoso

0%

Larigoscopia
Ambos

Ausencia de 1 y 2
Ausencia de 1, 2 y 3

Ausencia de 1 y 3

1. Signo de la Bala
2. Signo de tormenta de nieve
3. Doble lnea ecognica

En el grupo de pacientes intubados con estilete luminoso, se encontr que el tubo orotraqueal con el estilete generan un artefacto ecogrfico al entrar en contacto con los tejidos vecinos a la glotis, lo cual permite guiar la posicin del tubo endotraqueal con el estilete luminoso en relacin con la glotis y la va area superior, permitiendo as llevar a cabo una intubacin endotraqueal guiada exclusivamente por imagen ecogrfica de manera exitosa.

23

8. DISCUSION
La ecografa de la va area es una herramienta cuya utilidad viene en incremento por
parte de diferentes especialidades.
Los hallazgos ecogrficos de la anatoma normal de la va area fueron similares a los
descritos por Singh y col. Dentro de las estructuras descritas, la ms difcil de visualizar fue la
epiglotis, la cual no fue posible de identificar en el 12,9% de los pacientes.
En nuestro estudio no identificamos en ninguno de los pacientes diferencias entre la utilizacin o no del estilete luminoso en cuanto a la identificacin de una imagen especfica para
el instrumento de intubacin, a diferencia de E. Goksu et al. quien reporta en su estudio una
sensibilidad de el 38,9% y especificidad del 55,4% del ultrasonido para identificar el estilete
metlico dentro del tubo endotraqueal durante el proceso de intubacin, pero que no afecta
de ninguna manera la sensibilidad y especificidad de la confirmacin de la intubacin(8).
Sin embargo, creemos que la utilizacin de un estilete es indispensable para poder dirigir
la direccin del tubo con mayor facilidad, deformar las estructuras que nos ayudan a ubicar la
posicin del tubo y que facilitan su direccin para guiar la intubacin por ecografa en tiempo
real.
La ecografa ha demostrado tener una buena sensibilidad y especificidad para la confirmacin de la intubacin endotraqueal, para lo que se han descrito diferentes signos, tanto
directos como indirectos (movimiento pleural o del movimiento diafragmtico con la ventilacin). En este estudio, se tuvieron en cuenta nicamente los signos directos como son la visualizacin del, el paso del tubo a travs de las cuerdas vocales identificados por los signos
de tormenta de nieve, y signo de la bala, descritos cuya sensibilidad (96,3%) y especificidad
(100%) fueron descritos de manera conjunta por SC Park et al., que en nuestro estudio fueron estudiados como signos independientes, observando una mayor prevalencia de el signo
de la bala (86,3%), y encontrando una muy baja en el signo de tormenta de nieve (48,8%),
considerando estos signos como complementarios ya que en el 92,5% de los pacientes, existi por lo menos unos de los dos signos.
Encontramos la presencia de una doble lnea hipperecoica que se observa en un plano
longitudinal de la trquea formada por la pared traqueal y la cara anterior del tubo, con una
prevalencia del 87,1%, no descrita en otros estudios, que tambin nos ayudo a confirmar la
24

!
intubacin esofgica no intencional en dos pacientes. Y el signo de baloteo el cual no medimos, pero que observamos se present cuando el estilete con el tubo estaban dentro de la
glotis y el anestesilogo a cargo realizaba un movimiento de giro hacia lado y lado que mova
la glotis de lado a lado en caso de tener el tubo en adecuada posicin.
La identificacin de los signos de confirmacin de intubacin creemos son ms fcil de
visualizar entre ms grande sea el tubo orotraqueal en relacin con el tamao de la va area, sin embargo, esto debera corroborarse en estudios posteriores correlacionando la presencia de los signos con una medida objetiva del la luz traqueal.
Tuvimos mltiples situaciones en las que el anestesilogo a cargo de la maniobra de intubacin con estilete luminoso no lograba intubar con xito al paciente, y en los que nuestra
ayuda guiando su ubicacin a travs de la visin ecogrfica del tubo fue de gran utilidad para
lograr con xito la intubacin orotraquel. Por esto, creemos que existen imgenes ecogrficas suficientes durante el proceso de intubacin orotraqueal con estilete, que pueden permitir
llevar a cabo con xito la intubacin orotraqueal guiada por ecografa en tiempo real y que
podra ser de gran utilidad en pacientes con predictores de va area difcil, y laringoscopia
difcil, considerndose como alternativa para guiar la intubacin orotraqueal. Sin embargo
consideramos se requiere la realizacin de un ensayo clnico que cuantifique y compare la
efectividad de la maniobra de intubacin orotraqueal guiada por ecografa en pacientes con
va area normal para luego si ser utilizada en pacientes con predictores de va area difcil.
Este es el primer estudio que propone la ecografa como alternativa de gua para la intubacin orotraqueal, por lo que el diseo del estudio por princiios ticos, no poda ser diseado como un ensayo clnico, motivo por el cual se realizo este estudio descriptivo que da las
herramientas para justificar poder realizar un ensayo clnico.
Vale la pena resaltar, que este estudio presenta varias limitaciones, ya que la evaluacin
ecogrfica es un examen observador dependiente, por lo que su confiabilidad puede variar
entre evaluadores. Por otro lado, el diseo del estudio aporta informacin valiosa para proponer esta tcnica como alternativa, mas no asegura que su utilidad sea efectiva, por lo que
se deben realizar estudios posteriores.

25

9. CONCLUSION
La ultrasonografa es una herramienta til para la valoracin de la va area superior. Los
hallazgos en el seguimiento ecogrfico del proceso de intubacin orotraqueal con estilete luminoso y laringoscopia directa fueron similares, no se logr identificar una imagen ecogrfica
especfica para cada uno de los instrumentos utilizados para la intubacin endotraqueal. Se
logr identificar en el 100% de los pacientes el tubo endotraqueal, la prevalencia de los diferentes signos para la confirmacin de la intubacin orotraqueal fue de 48,8% para el signo de
tormenta de nieve, 86,3% para el signo de la bala y de 87,1% para la doble lnea ecognica.
Existen imgenes ecogrficas suficientes durante el proceso de intubacin orotraqueal con
estilete luminoso, que podran permitir llevar a cabo con xito la intubacin orotraqueal guiada por ecografa en tiempo real.

26

10. RESUMEN
Introduccin
La ecografa es una herramienta til en la valoracin de la va area. Su uso es relativamente nuevo y su utilidad dirigida hacia la confirmacin de la intubacin orotraqueal, con pocos estudios al respecto. El objetivo de este estudio fue describir la prevalencia de estos hallazgos, su diferencia entre los pacientes intubados con un estilete luminoso y bajo laringoscopia directa, y as establecer su utilidad para la intubacin orotraqueal.
Mtodos
Este es un estudio tipo corte transversal, con 80 pacientes adultos sin predictores de va
area difcil que requirieron intubacin orotraqueal en el Hospital Fundacin Cardioinfantil, 40
de ellos con laringoscopia directa y la otra mitad con estilete luminoso, que fueron elegidos
para seguimiento ecogrfico del proceso de intubacin orotraqueal, y se estableci la prevalencia de los hallazgos.
Resultados
Se realiz una descripcin ecogrfica de los hallazgos anatmicos de la va area. No
identificamos diferencias entre los grupos en cuanto a la identificacin de una imagen especfica para cada instrumento de intubacin. Se logr identificar en el 100% de los pacientes el
tubo endotraqueal. La prevalencia de los signos de confirmacin de intubacin tormenta de
nieve, signo de la bala y doble lnea ecognica fue de 48,8%, 86,3%, y 87,1% respectivamente. Se encontr que el tubo orotraqueal con el estilete generan un artificio ecogrfico que
permite guiar la posicin del tubo endotraqueal, permitiendo llevar a cabo una intubacin
guiada por imagen ecogrfica de manera exitosa.
Conclusin
No identificamos diferencias entre los grupos en cuanto a la identificacin de una imagen
especfica para cada instrumento de intubacin. Se identific en el 100% de los pacientes el
tubo endotraqueal dentro de la trquea. Existen imgenes ecogrficas suficientes durante el
proceso de intubacin orotraqueal con estilete luminoso, que permiten llevar a cabo con xito
la intubacin orotraqueal guiada por ecografa en tiempo real.

27

!
ABSTRACT
Ultrasonographic assesment of supperior airway during endotracheal tube placemente
with laringoscopy vs. Light stylet.

Introduction
Ultrasonography has become a useful tool for upper airway assesment. Its use has been
directed to confirm proper endotracheal tube placement, but have not been described properly. This study was design in order to describe the prevalence of this ultrasonographic findings, and their differences between using a light stylet or a laryngoscope for this procedure.

Methods.
This cross sectional study enrolled 80 patients of the Fundacion Cardioinfantil Hospital
without difficult airway predictors that required orotracheal intubation, 40 of them intubated by
direct laryngoscopy, and the others using the light stylet. Ultrasonographic exploration of the
airway was made, and intubation was followed with the ultrasound. The prevalence of this findings was stablished.

Results
An ultrasonographic description of the anatomic findings of the airway was done in all the
patients. There was no difference between the 2 groups in stablishing a specific sign for identifying the intubation tool. The orotracheal tube was identyfied in 100% of the patients, and the
prevalence for ultrasonographic signs for the confirmation of proper endotracheal tube placement was 87,1%, 86,3% and 48,8% for the double echogenic line, the bullet sign, and the
snow-storm sign respectively. We found enough ultrasonographyc findings that may let us
perform a successful ultrasound guided intubation in the light stylet group.

Conclussion
Ultrasonography is a useful tool for assessing the upper airway. There were no differences between the use of both intubation techniques related to idetification of an specific echocardiographic sign for each of the airway instruments. The orotracheal tube was identyfied in
100% of the patients. There are enough ultrasonographic findings in the stylet group for guiding succesful endotracheal tube placement.
28

!
1.

Bibliografa

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assessment: An observational study. J Ultrasound Med 2010;29:79-85.
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polysomnography for diagnosis of obstruc- tive sleep apnea. Neurology 1999;
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29

!
10. Raphael D, Conard F. Ultrasound confirmation of endotracheal tube placement. J Clin Ultrasound 1987;15:45962

30

Anexo 1
Instrumento de Recoleccin.
Grupo: A

1. Datos de Identificacin:
H.C:
Nombre:

Sexo: F:
Edad:

Peso:

M:
Talla:

IMC:

2. Variables ecogrficas:
-Identificacin instrumento de intubacin:
1. Si
2. No
-Artificios producidos por el elemento de intubacin:
1. Sombra acstica
2. Imgenes en espejo
3. Refraccin
-Identificacin de Epiglotis durante intubacin:
1. Si
2. No
-Identificacin de Glotis durante intubacin:
1. Si
2. No
-Identificacin del signo de tormenta de nieve
1. Si
2. No
-Identificacin del Signo de la Bala
1. Si
2. No
-Deteccin del tubo endotraqueal dentro de la traquea:
1. Si
2. No
-Identificacin de doble lnea ecognica formada por la trquea y el TOT.
1. Si
2. No
-Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
31

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ttulo de la investigacin:
HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE LA VIA AEREA SUPERIOR DURANTE
LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON ESTILETE LUMINOSO Y LARINGOSCOPIA DIRECTA.
____________________________________________________________________
Investigadores Principales:
Dr. Juan Carlos Kling
Anestesilogo
Fundacin Cardio-Infantil
Universidad del Rosario
Calle 163 # 13B-60
Telfono: 679 11 40
Dr. Germn Andrs Franco Gruntorad
Anestesilogo
Fundacin Cardio-Infantil
Universidad del Rosario
Calle 163 # 13B-60
Telfono: 679 11 40.
Dr. Jan Daniel Franco Gruntorad
Residente de Anestesiogia
Fundacin Cardio-Infantil
Universidad del Rosario
Calle 163 # 13B-60
Telfono: 679 11 40

32

CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTUDIO

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE LA VIA AEREA SUPERIOR DURANTE LA
INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON ESTILETE LUMINOSO Y LARINGOSCOPIA DIRECTA
Descripcin del estudio:
Durante la intervencin quirrgica a la cual usted ser sometido bajo anestesia general, le ser colocado
un tubo de plstico a travs de la boca en la traquea para el control de la respiracin, que se hace normalmente en la mayora de procedimientos quirrgicos con anestesia general. El propsito de este estudio es realizar un seguimiento ecogrfico durante la colocacin de ese tubo, con el fin de describir
con exactitud las imgenes que se observan durante el la colocacin del mismo. La visualizacin ecogrfica de la intubacin es un procedimiento no invasivo en tiempo real, en el que le ser colocado sobre la piel del cuello un transductor pequeo con un gel para observar en una pantalla los cambios imagenologicos que se producen al paso del tubo a travs de las cuerdas vocales, sin alterar el proceso
normal de intubacin y sin afectar la seguridad del procedimiento.
Si decide aceptar en la participacin de este estudio, usted nos autoriza a realizarle una ecografa del
cuello durante el proceso de intubacin.
Riesgos y beneficios:
Los riesgos relacionados con la participacin en el estudio son los mismos implicados en el procedimiento anestsico al cual ser sometido, pues no se cambiar ninguna decisin ni se realizar ninguna
intervencin que incremente o genere nuevos riesgos, ya que la ecografa como tal no tiene ningn impacto sobre la seguridad del paciente.
Privacidad:
Al igual que en la totalidad de su tratamiento mdico, el personal que participa en el estudio respetar
su intimidad. Su historia clnica es confidencial. Su nombre y dems datos no sern proporcionados a
personas no autorizadas.
Preguntas:
Los investigadores responsables del estudio son Germn Franco, Juan Carlos Kling y Jan Daniel Franco. Si tiene alguna pregunta ellos estn capacitados y dispuestos a responderlas.
Este protocolo ha sido ledo y aprobado por el comit de tica en investigacin clnica de la Fundacin
Cardio-Infantil. Cualquier duda o inquietud puede tambin ser comunicada al comit, a las personas y
telfonos que aparecen adelante.
He ledo y entendido la descripcin del estudio y estoy satisfecho con la informacin obtenida. He decidido voluntariamente participar en el mismo:

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Nombre del paciente: _____________________________________________

Identificacin:__________________________________Telfono: _________
Firma:___________________________________ Fecha:_________________
Nombre del Investigador:__________________________________________
Firma:__________________________________ Fecha:_________________
Nombre del testigo: ______________________________________________
Identificacin:______________________________Telfono: _____________
Firma:___________________________________ Fecha:________________
Nombre del testigo: ______________________________________________
Identificacin: ____________________________ Telfono: _____________
Firma:___________________________________ Fecha:________________

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