Trastorno Obsesivo Compulsivo

La prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es aproximadamente de 2

a 4 % en adolescentes y del 2% en nios, segn la mayora de los estudios. Es una
patologa que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia en la medida que los
mdicos mejoran su conocimiento sobre el tema y las familias disponen de servicios de
salud.
March (4), estudiando pacientes adultos reporta que en cerca de la mitad de ellos el
trastorno comenz durante la niez. La edad mas frecuente fue a los 7 aos con un
promedio de 10.2 aos.
Riddle dice que mas del 80% de sus pacientes con TOC tiene los sntomas desde
antes de los 18 aos y que la prevalencia para adolescentes est en 1%-2% (5).
Robinson menciona diferentes estudios con cifras entre 1,9% y 3% (6). En el Hospital
de La Misericordia (Bogot D.C.), y como ya haba sido reportado por Vsquez et al
(2003), se concluy que los pacientes llegan a consulta por razones de la comorbilidad
del trastorno, es decir llegan cuando las cosas estn complicadas, dicho de otra forma
consultan tarde. Entre los motivos ms frecuentes de consulta se han encontrado:
angustia, inhibicin social en la escuela, tristeza, inquietud o temores de que pueda
pasar algo malo a sus padres, dolor abdominal recurrente. El motivo de consulta no
sigue un patrn nico y tampoco permite una puerta de entrada precisa al diagnstico.
En general se observa que son nios con un buen rendimiento escolar, lo cual puede
enmascarar la necesidad de estudio psiquitrico y posponer la ayuda (1) (7).

En la mayora de los casos el diagnstico del TOC en nios es laborioso ya que los
sntomas son secretos para el ambiente inmediato que los rodea y en buena parte de los
casos el paciente no percibe que se trata de eso: de sntomas.

El tratamiento es multimodal. Se han establecido mltiples alternativas terapeticas,

recogidas en la atencin de estos pacientes a lo largo de los aos, vale la pena que se
haga un recuento. Al comienzo del siglo XX, influenciados por la teora psicodinmica,
la intervencin era bsicamente psicoterapetica, ya que su origen se situaba en
conflictos no resueltos durante el desarrollo psicosexual del paciente. Los avances en
neurobiologa y el desarrollo de medicamentos como los antidepresivos tricclicos y
ahora los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) hicieron que la
atencin se orientara a la bsqueda de intervenciones efectivas y seguras, que puedan
ser aplicadas incluso a otras patologas del espectro obsesivo (1) (8). Adems, se hace
uso de tcnicas de soporte psicoteraputico, entre las cuales, las de tipo cognitivo
conductual han sido las que han mostrado mejores resultados (1) (8) (9) (10). Con estos
tratamientos se busca la reduccin de los sntomas obsesivo-compulsivos,
disminuyendo as la interferencia en las actividades de vida diaria que tienen los
pacientes. A largo plazo sin un tratamiento adecuado pueden aparecer complicaciones
como la depresin, que no slo afecta la calidad de vida del paciente, sino que entorpece
la respuesta al tratamiento tanto a corto como a largo plazo.

Dentro de la prctica de la psiquiatra infantil, se desarrolla un trabajo conjunto con

los padres del nio, porque ellos son los primeros en detectar la patologa, buscar ayuda
teraputica, supervisar el tratamiento y por tanto prevenir como detectar las recadas.

Estudios de adherencia a teraputica farmacolgica en adultos con entidades crnicas

como Hipertensin Arterial o Diabetes Mellitus, muestran que los pacientes tienen una
baja frecuencia de seguimiento de sus tratamientos (cumplimiento de indicaciones tan
bajo como 30%) por no comprenderlos o no entender la patologa que padecen. Pero
tambin se ha visto, que estos mismos pacientes, como parte de grupos de apoyo
formados por personas con su misma patologa y personal mdico y paramdico como
tutores de los mismos, en el papel de educadores, aumentan su adherencia a tratamiento
hasta en un 50%, con la consecuente reduccin de complicaciones a largo plazo (11)
(12).
En general, en procesos agudos la entrega de informacin sobre la importancia de
hacer el tratamiento y con instrucciones sobre la pauta a seguir mejoran la adherencia y
la salud de los pacientes (12) (13).

En el caso de los pacientes psiquitricos, en quienes, adems de la enfermedad como

tal, existe el estigma de consultar a una institucin psiquitrica en busca de ayuda, el
inicio de una terapia farmacolgica y en algunos casos psicoteraputica que no va a ser
bien llevada por el paciente, disminuye las posibilidades de mejora de su patologa y
ensombrece su pronstico. Este hecho se torna ms complejo en el caso de los pacientes
peditricos, ya que aqu el padre es quien asume la responsabilidad de la teraputica y
por tanto el xito o fracaso de la misma. Adems, esta gran responsabilidad puede hacer
que aparezcan sentimientos de culpa cuando los resultados no son los esperados, ya que
los padres creen que son los causantes del trastorno por sus errores en la crianza, o que
sus hijos no mejoran porque algo estn haciendo mal. En general en psiquiatra infantil,
las observaciones de los padres y maestros son muy importantes, pero en el TOC esta
afirmacin es incierta. Un nio puede padecer las obsesiones en secreto durante meses

antes que sus familiares se percaten de ello y en la escuela pueden no darse cuenta de
los mismos (1). Este fenmeno aumenta la culpa y la sobreproteccin en cuanto se
formula el diagnstico y disminuye la adherencia al tratamiento. La intencin de
proteger al nio hace que los padres a corto plazo se crean que est mejor e interrumpan
el tratamiento.

En la literatura se han reportado mltiples estudios de intervencin multimodal en

patologas como depresin y ansiedad, donde generalmente son mejores los resultados
de estas aproximaciones terapeticas en oposicin a las monoterapias farmacolgicas o
psicoterapeticas (14).

Estudios similares en casos de psiquiatra infantil se han reportado, principalmente en

casos de Trastorno Deficitario de Atencin con Hiperactividad (TDAH) (15). En estos
estudios se muestra una combinacin de terapia farmacolgica con terapia individual y
psico-educacin a los padres, hecho que mostr mejora sustancial en los sntomas de
los pacientes y mayor adherencia al tratamiento. En Colombia la experiencia del Grupo
HIDEA para padres de nios con TDAH, muestra una mayor adherencia al tratamiento
y una mejora clnica.
Con respecto al TOC, similares estudios se han realizado (3). Los resultados muestran
que adems, la educacin de los padres mejora el pronstico a mediano plazo (1 ao) de
los pacientes.

En Colombia, donde ms se ha estudiado el TOC en nios es en el hospital de La

Misericordia en Bogot D.C. El Dr. Vsquez y sus colaboradores tienen varias
publicaciones donde se describen las caractersticas del fenmeno. En 1999 un estudio

publicado por este grupo muestra como los padres describen el fenmeno como de
aparicin insidiosa, sin que algo especial lo desencadene, observan que los pueden
calmar sencillamente en familia (16). Los padres tienen frecuentemente diferentes
teoras sobre como comenz la enfermedad en sus nios y adolescentes, y es por esta
razn por lo que la adherencia en el tratamiento es baja, ya que se apegan a sus opciones
de dejar pasar o asumirlo como algo normal en el desarrollo del joven (1) (16).

Por estas razones, la intervencin que se plantea de psicoeducacin a los padres,

establece una aproximacin teraputica que adems contribuye a la mejor adherencia en
el tratamiento de los pacientes.

Justificacin

Como se haba anotado antes, en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), los

estudios y reportes clnicos sugieren una gran posibilidad de subregistro, ya que en la
poblacin infantojuvenil que la padece, no se afectan los indicadores centrales de
bienestar del paciente tal como el rendimiento escolar; lo que hace el nmero de los
afectados sea seguramente mayor de lo que se sabe. De la misma manera, los estudios
sobre pronstico y evolucin de los nios con TOC, muestran esta entidad como crnica
y que a la larga genera incapacidad y deterioro en los pacientes.
Como reporta Guedes en Brasil en 2001 (17) la familia juega un papel fundamental
en el desarrollo, mantenimiento y pronstico del TOC. La familia tiene participacin
directa en los rituales y muchas veces transforman su vida cotidiana basndose en los
comportamientos compulsivos. Como afirma tambin Livingston tal vez en ningn
otro trastorno psiquitrico est tan inexorablemente envuelta la familia como en el
TOC. Guedes adems describe, el papel de reforzadores (hablando en un sentido
cognitivo conductual), de pensamientos y conductas; y esto principalmente gracias a
uno de los mecanismos reforzadores ms eficaces que se conoce: el refuerzo
intermitente. La familia en ocasiones contesta las preguntas repetidas del paciente por
ejemplo, en ocasiones no (17). Este es uno de los motivos para evidenciar que es
fundamental una intervencin que incluya a la familia como partcipe muy activo en el
proceso de recuperacin del paciente.
Las experiencias con intervenciones multimodales en TOC no se han publicado, en la
poblacin infantojuvenil colombiana, lo que abrira las puertas a una opcin barata y
que ahorra costos de tratamiento, mejora el pronstico y a la larga sensibilizara al
entorno del paciente sobre el conocimiento el nivel de vida y funcionamiento de los

pacientes y tratamiento de la entidad. Por estas razones, el presente estudio no solo

llenar un vaco de conocimiento en el tema con respecto a nuestra poblacin sino que
adems va a aportar en cuanto a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Marco Terico-Revisin de Literatura

Introduccin y conceptos generales

Pese al conocimiento que sobre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se tiene

desde la antigedad, solo en 1903 ya en pleno siglo XX se encuentra en la literatura
descrito el primer caso de TOC en la infancia y solo hasta 1908 se encuentra un captulo
dedicado al tema de las obsesiones dentro de un texto de psiquiatra infantil (13). Y esto,
pese a que ahora sabemos que entre un tercio y la mitad de los casos de TOC en los
adultos comienzan en la infancia y la adolescencia. El estudio del TOC en nios y
adolescentes ha seguido por tanto un camino paralelo al de la historia de la propia
Psiquiatra Infantil, as como sus mismas vicisitudes.
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad en el cual
quienes lo padecen tienen un pensamiento, temor o preocupacin irracional que tratan
de superar mediante una actividad ritual para reducir su ansiedad. Las imgenes o
pensamientos perturbadores y frecuentes se denominan obsesiones y los rituales
repetidos que se llevan a cabo para evitarlos o tratar de disiparlos se llaman
compulsiones (18) (19).

Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos mentales que irrumpen
repetidamente en la actividad mental del individuo de una forma estereotipada. Suelen
ser casi siempre desagradables y el que los padece puede intentar sin xito, resistirse a
ellos. Son sin embargo percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son

involuntarios y a menudo repulsivos. Suelen versar sobre diferentes temas, siendo los
ms frecuentes los pensamientos de duda y de contaminacin (1) (16) (20).

Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que realiza el
paciente una y otra vez. No son por si mismos placenteros ni dan lugar a actividades
tiles. Para el enfermo tienen una funcin de prevenirle el que ocurra algn hecho
objetivamente improbable. Suelen tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo
reciba un dao de alguien o se le pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre,
estos comportamientos son reconocidos por el enfermo como carentes de sentido o de
eficacia y el que los padece hace reiterados intentos por resistirse a ellos. El acto
compulsivo se traduce generalmente en un descenso, aunque transitoriamente, de la
ansiedad. El intento de resistirse a la compulsin suele acompaarse de un aumento de
la tensin que a su vez se alivia tras un nuevo acto compulsivo. En los casos de larga
evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mnimo. La actividad
compulsiva se lleva a cabo de acuerdo a reglas bien establecidas respecto al momento ,
orden, duracin y nmero de actos siendo las compulsiones mas frecuentes las de
lavado y los rituales de comprobacin, tocar y contar.(21) (22).
Los nios con TOC tienden a presentar tanto obsesiones como compulsiones. Los
pacientes que solo presentan conducta obsesiva son escasos, si bien aquellos con
conducta compulsiva pura son infrecuentes. El TOC de inicio en la infancia es una
enfermedad crnica y desadaptativa. Es una entidad de curso oscilante, con sntomas
que se agravan con el estrs, y que como se ha mencionado antes, es en ocasiones de
difcil diagnstico en la poblacin infantil.

Perspectiva histrica

El TOC es una patologa conocida y documentada desde bien antiguo. As, Paracelso
(1493 1541) en el siglo XV ya narra detalladas descripciones clnicas de obsesiones y
compulsiones en personas de su poca (14).
La literatura espaola religiosa de los siglos XVI y XVII presta una gran atencin a
los escrpulos, entendidos como la manifestacin de dudas religiosas irreprimibles,
asociadas a una excesiva devocin y generadoras de una intensa angustia en los
individuos que as la padecen. Estos, enmascaran todo un complicado cortejo de ideas
de corte obsesivo y rituales expiatorios asociados.
Morel (14) en 1866 describe los estados obsesivos como una forma de delirio
emotivo (dlire emotif) dando un mayor nfasis a los aspectos emocionales de este
trastorno. Westphal en 1877 (14) propone la siguiente definicin de las obsesiones: son
ideas parsitas, las cuales permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un
estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su
voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas y son siempre
reconocidas por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo (23).
Vidal Perera (1908) (14) catedrtico de Psiquiatra Infantil de Barcelona, incluye en
su Compendio de Psiquiatra Infantil, el primer captulo dedicado al tema de las
obsesiones dentro de un texto de Psiquiatra Infantil bajo el ttulo de Obsesiones e
Impulsiones.
Kanner (24) en 1935, en su Tratado de Psiquiatra Infantil, destaca tres aspectos
importantes: la tendencia al aislamiento social de los nios obsesivos, la frecuente e
incluso excesiva implicacin de sus familias en los rituales y la similitud de ciertos
comportamientos compulsivos con los cuadros de tics.

Anna Freud (14) (23) (25) en 1965 y bajo la perspectiva psicoanaltica, puntualiza
que si bien en los adultos el sntoma obsesivo formara parte de una estructura de
personalidad relacionada genticamente con l, en el nio la sintomatologa obsesiva es
ubicua, de tal manera que las obsesiones pueden aparecer como sntomas aislados o bien
asociados a otros sntomas y caractersticas de personalidad del paciente, an siendo
estos de distinta naturaleza.
Posteriormente han sido Judo (1965), Adams (1973) y sobre todo Rapoport en los
aos ochenta, los que han venido realizando los principales estudios sobre el TOC en la
infancia y la adolescencia (14) (25).
Prevalencia y comorbilidad
Hasta principios de la pasada dcada de los noventa, se consideraba que el trastorno
obsesivo compulsivo era una patologa de rara aparicin entre la poblacin
infantojuvenil y por tanto, se dedicaban esfuerzos limitados al estudio de sus
caractersticas. Durante la ltima dcada del siglo XX, esta apreciacin ha cambiado,
debido sobre todo a la aparicin de nuevos datos sobre la edad de inicio del trastorno en
estudios con poblacin adulta y a la aparicin de tratamientos efectivos y de tcnicas
ms modernas de evaluacin y muestreo que han permitido un significativo aumento del
conocimiento del trastorno obsesivo compulsivo infantil y la revisin de las tasas de
prevalencia dentro de este grupo de poblacin.
Pocos estudios hablan de la prevalencia del TOC para la poblacin general. La
mayora son estudios clnicos basados en un nmero muy limitado de pacientes o casos
retrospectivos, por tanto no representan la poblacin general. En los Estados Unidos, el
Instituto de Epidemiologa en Salud Mental ha reportado usando la Entrevista
Diagnstica, la prevalencia de TOC as: sin basarse en los criterios del DSM IV es de

1.9 a 3.3 %. Con los criterios de exclusin del DSM IV el rango va de 1.2 a 2.4 %, estos
rangos son 25 a 60 veces mayor a lo previsto en los estudios clnicos. La prevalencia
segn ECA esta apoyada en estudios no referidos (19). Flament y colbs (20), hicieron
un estudio longitudinal en estudiantes de educacin superior y report una prevalencia
del 1 a 1.9%. Reinherz relata 2.1% de prevalencia de TOC en adolescentes mayores,
as se puede decir que la prevalencia es de 1 a 3%, tan frecuente aparentemente como la
esquizofrenia y el desorden de pnico (26).
Antes de la pubertad, estadsticamente hay un predominio del diagnstico en nios de
sexo masculino, pero durante la adolescencia, aumenta el nmero de diagnsticos en
nias, llegando a una proporcin de 1 a 1 en la edad adulta. El DSM IV y el CIE 10
aplican los mismos criterios diagnsticos para adultos y nios, con excepcin de la
necesidad de reconocimiento de que los sntomas obsesivos compulsivos sean excesivos
o irracionales. La ausencia de ese criterio es compatible con los hallazgos de la
literatura que el 40 o 50% de los nios tienen comprometida de manera parcial o
completa, la crtica de los sntomas (1) (20) (22).
Los diferentes estudios efectuados sobre TOC en nios y adolescentes, dan una edad
media de inicio entre los 10 y los 12 aos entre otros (14) (20). Sin embargo, es preciso
sealar como lo hacen Toro y colaboradores citado por Gutirrez (14)(24) que el TOC
puede manifestarse como tal desde edades muy tempranas, encontrando estos autores
que sobre un total de 72 nios y adolescentes obsesivos estudiados, el 7% iniciaron el
trastorno entre los 3 y los 5 aos de edad.
A pesar de que el TOC suele aparecer en nios, se lo reconoce como un trastorno de
la salud mental relativamente comn en los adolescentes. Dentro de la poblacin
general, aproximadamente 1.000.000 de nios y adolescentes padecen TOC. A

diferencia de otros trastornos de la ansiedad, el nmero de varones que padece TOC es

el doble que el de mujeres. El 20 por ciento de los nios y adolescentes con este
trastorno tambin tienen otro familiar que lo padece.
As como en los adultos con TOC, los nios y los adolescentes presentan altas tasas
de comorbilidad. Geller y colaboradores (27) encontraron que un 90% de los nios y los
adolescentes presentaban otros trastornos comrbidos, de los cuales un 70% cumplan
criterios para trastornos disruptivos del comportamiento. Adems los cuadros
depresivos y las fobias simples (presentes tambin en adultos), ansiedad de separacin y
tics son frecuentes en estos nios.
A pesar de los intentos para determinar subgrupos a partir de esos cuadros
comrbidos, la asociacin entre tics y TOC es la que mejor ha sido probada por estudios
clnicos, genticos y de neuroimgenes. En los nios, esa asociacin tiene frecuencias
que van del 20 al 59% (28). Rosario Campos y colaboradores en Brasil, reportan que
47% de los pacientes adultos con inicio precoz del TOC presentaron tics o sndrome de
Gilles de la Tourette, comparados con solo un 9% de los pacientes con inicio tardo (29).
Existen ms reportes de asociacin entre el TOC y el Sndrome de Gilles de la
Tourette (30) (31). Sntomas obsesivo-compulsivos, se han encontrado en el 60% de los
pacientes con trastorno de Gilles de la Tourette y en el 7 al 10% se puede hacer el
diagnstico de TOC Los sntomas obsesivos se hacen clnicamente evidentes 5 a 10
aos despus de la aparicin de los tics simples Cuando se han comparado las
manifestaciones clnicas del TOC entre pacientes que tienen tics con pacientes que no
tienen, se ha encontrado que los pacientes con tics tienen un TOC con las siguientes
peculiaridades: aparicin ms temprana; ms probabilidad de padecer compulsiones de
tocar, golpear, arreglar, chequear, frotar y cerrar los ojos, y menos de limpiar; y sobre

todo con una menor respuesta teraputica a los inhibidores especficos de la recaptacin
de serotonina.
Reportes sobre la comorbilidad del TOC con otros trastornos psiquitricos abundan
en la literatura mdica existente. La correlacin TOC y Trastorno Deficitario de
Atencin con Hiperactividad (TDAH), ha sido reportada hasta del 11,2% (de nios con
TDAH que adems tienen TOC) por Arnold en 2005 (32). Douglas (51), describe la
comorbilidad en un seguimiento a 18 aos de 930 pacientes y las patologas mas
frecuentes fueron: depresin 62%, fobia social 38%, dependencia de sustancias: alcohol
25% y marihuana 19%.
Varios reportes de casos, describen la presencia de sntomas obsesivos compulsivos
asociados a trastornos neurolgicos que afectan los ganglios de la base (GB) como la
Enfermedad de Parkinson, Corea de Sydenham, Enfermedad de Huntingnton, y el
Sndrome de Gilles de la Tourette, as como en traumatismos craneoenceflicos, infartos
isqumicos y encefalopatas varias que comprometen los ganglios de la base (14).

Etiologa
Mucho tiempo ha pasado desde las primeras descripciones del trastorno obsesivo
compulsivo por Pierre Janet en 1903. Mltiples teoras surgidas de las diferentes
opiniones en el quehacer mdico, postulan argumentos que van desde programaciones
vicariantes y por modelamiento basadas en los principios cognitivo conductuales,
pasando por la definicin de neurosis obsesivo compulsiva de Freud, hasta los
interesantes hallazgos en neuroimgenes y biologa molecular.

Uno de los grandes obstculos para encontrar nuevas maneras de pensar en psiquiatra
ha sido el reduccionismo y el dualismo que son el resultado de distintas maneras
investigar el funcionamiento mental, ya sea por la importancia que le da el observador a
una variable sobre otra segn su punto de vista, o ya sea por su formacin, es inevitable
el reduccionismo en la seleccin de variables del total presumiblemente necesarias, y el
consiguiente auge del psicologismo, del biologisismo o el solapamiento de ambos bajo
la importancia relevante que se le dio al aspecto social segn la escuela o la moda
imperante en cada momento, plantendose un posible acercamiento entre los tres usando
el famoso modelo biopsicosocial. Estos reduccionismos a veces impiden el poder
acercarnos a nuevas teoras que alimenten nuestra manera de pensar (14).
Nuestro bagaje de conocimientos actual aunque incompleto sugiere firmemente que
todos los trastornos psiquitricos importantes son complejos y multifactoriales. Y es en
este orden de ideas como Kendler (33) publica un artculo en el American Journal of
Psychiatry donde plantea una estructura filosfica de la psiquiatra, donde de entrada se
rechazan dos principios que han regido el pensamiento cientfico del siglo XX y lo que
llevamos del XXI: el dualismo cartesiano mente cerebro (como dos instancias
diferentes) y la tendencia al epifenomenalismo que pretende establecer explicaciones
poderosas y simples a lo que llamamos enfermedad mental.
Con estas afirmaciones se generan varias consecuencias: los modelos explicativos
lineales que estaban tan en boga en la poca en que naci la microbiologa, se han hecho
obsoletos en psiquiatra, y se ponen lmites al reduccionismo biolgico; demasiado
limitado para abarcar los mltiples procesos causales que intervienen en los trastornos
psiquitricos. Kendler propone entonces un pluralismo explicativo que suponga la
existencia de mltiples perspectivas mutuamente informativas con la que explorar los
fenmenos naturales. Estas perspectivas suelen diferir en sus niveles de abstraccin,

utilizar

distintas

herramientas

cientficas

ofrecer

mtodos

diferentes

complementarios para comprender la realidad.

La plena comprensin etiolgica de al menos algunos trastornos psiquitricos, no
puede basarse nicamente en los factores neurobiolgicos y el riesgo gentico, sino que
tambin deber tener en cuenta los factores psicolgicos y culturales, ya que estos
trastornos son por su propia naturaleza fenmenos complejos que trascurren en
mltiples niveles.
Planteamientos que rechazan el determinismo ya haban sido abordados por Loni (34)
y Sabelli (35) pero desde la perspectiva de la teora del Caos. Un paciente psiquitrico
puede considerarse un sistema dinmico en el cual su estado nos da la informacin
necesaria para su descripcin, diagnstico y elaborar un plan de tratamiento. Mientras
que su dinmica muestra como la alteracin psicopatolgica sigue una evolucin en el
tiempo y nos informara su pronstico.
Un sistema en evolucin es susceptible de entrar en caos determinista si su dinmica
es no lineal. La teora del Caos, aporta un nuevo significado al trmino impredecible,
una actitud diferente hacia el concepto de variabilidad y nuevas herramientas para
describir series temporales de datos y modelar su comportamiento. Debido a su
inherente capacidad para describir la inestabilidad, se ha ido introduciendo con xito en
Psiquiatra de adultos, y comienzan a aplicarse en nios como el caso de Hebebrand
(37) quien trabaja con el ndice de masa corporal de pacientes diagnosticadas de
anorexia nerviosa. Gottman (38) estudia las relaciones sociales de los nios preescolares
en grupos pequeos y Fort et al (39) lo aplican al estudio del llanto del beb para
explorar la funcin cerebral en estadios tempranos del desarrollo del nio.
Petterson y Leckman (40), estudian en la Universidad de Yale mediante las
herramientas matemticas de la teora del caos, las series temporales de tics motores y

fonticos de pacientes entre 8 y 49 aos diagnosticados de Sndrome de Gilles de la

Tourette, encontrando una caracterstica de los sistemas caticos como es la fractalidad.
En el Trastorno Obsesivo compulsivo, la teora del Caos obliga a que la unicausalidad
sea rechazada por completo, ante una patologa donde tienen cabida como ninguna otra,
varios modelos explicativos que juntos e interactuando entre s, estructuran de manera
impredecible muchas veces los diferentes patrones clnicos y pronsticos en cada
paciente.

Modelos Psicodinmico y Cognitivo

Una de las primera obras en referencia a la neurosis obsesivo compulsiva es la de
Freud (1896), posteriormente los escritos de Lwenfeld (1904) y de nuevo Freud (1923)
con revisiones a su obra Paranoia y Neurosis Obsesiva donde expone el caso del
llamado "hombre de las ratas", aqu hace referencia a los elementos bsicos de la
neurosis: la presencia de un deseo obsesivo, el temor contrario y enlazado a tal deseo,
un afecto penoso y un impulso a la adopcin de medidas defensivas, en otro lugar
propone hablar de pensamientos obsesivos en tanto que los productos obsesivos pueden
equivaler a muy diversos actos psquicos, pudiendo ser determinados como deseos,
tentaciones, impulsos, reflexiones, dudas, mandatos y prohibiciones; refiere que las
"representaciones obsesivas" dan lugar a "delirios" que los identifica como el resultado
mixto de las reflexiones razonables de un sujeto como oposicin a su ideacin obsesiva,
ello significa que a travs del lenguaje del paciente se observa tanto la idea obsesiva
como su interpretacin errnea emitida por el paciente encubriendo o deformndola y
del mismo modo puede observarse a travs de la frmula protectora o conductas
impulsivas (41). Los psicoanalistas plantean que el ncleo obsesivo es el resultado de
una regresin de estructuras de la libido, con puntos de fijacin pregenital y emergencia

de impulsos, deseos y fantasmas sexuales agresivos, unidos a la angustia y culpabilidad,

moviliando reacciones de defensa por parte del Yo bajo la influencia del Superyo;
consideran que ciertas manifestaciones durante el primer ao son pasajeras y normales
siendo la primera estructuracin del Yo, sin embargo pueden convertirse en patologas a
partir de ciertas relaciones con una madre ansiosa y perfeccionista; por otro lado estos
rituales pueden encontrarse en formas sintomticas graves preneurticas o prepsicticas
(41) (42). En la primera ampliacin de sus formulaciones psicolgicas, Sigmund Freud
separ de los sntomas histricos somatosensoriales un grupo de sntomas caracterizados
por su naturaleza psquica, pero inicialmente no pudo diferenciar entre los fenmenos
fbicos y los obsesivos compulsivos; esto ltimo se produjo mas tarde, con el desarrollo
de su esquema psicodinmico. Sin embargo, existan buenas razones para esta confusin
primitiva. Los sntomas fbicos y los obsesivo compulsivos no solamente tienen rasgos
en comn, sino que las caractersticas que se utilizan para diferenciarlos clnicamente no
siempre conducen a una separacin clara. De hecho, los fenmenos clnicos subyacen o
se distribuyen a lo largo de un espectro. Estn claramente diferenciados en los extremos
de ste, pero hay formas intermedias en las cuales es difcil decidir cual es la categora
que les corresponde (43).

Ajuriaguerra (42) retomando los postulados freudianos opina: (...) se ha sealado

que uno de los orgenes de la organizacin obsesiva reside en una madurez del Yo
anticipada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. Este utiliza entonces
unos mecanismos de control y de aislamiento caractersticos, a los que se une el
mecanismo de anulacin. Esta situacin es especialmente frecuente durante el perodo
de latencia, en el que el Yo experimenta un considerable empuje madurativo a la par que

se somete a las exigencias de la socializacin, mientras que las exigencias pulsionales

internas son menos intensas. Por esta razn, los pequeos rasgos obsesivos son
frecuentes en los nios de esta edad (orden de la cartera, colecciones diversas,
acumulacin de distintos objetos, etc.). Esto muestra que los rasgos obsesivos no
comprometen la evolucin madurativa normal. Sobre esta lnea evolutiva, en la que los
rasgos obsesivos o los pequeos rituales son prcticamente normales, puede injertarse
una funcin defensiva neurtica que da lugar a una sobrecatexis secundaria de estas
conductas y las fija. Muy diferentes econmicamente son aquellos comportamientos
obsesivos que representan para el nio el nico medio de asegurar la permanencia, la
coherencia del medio y el sentimiento de individualizacin, siempre a punto de volar
hecho pedazos. En este caso, al igual que en las fobias, la pasividad de las conductas
obsesivas, su carcter inadaptado, sobre todo la creciente desadaptacin que provocan
en relacin con la maduracin y la carencia de contracatexis positiva, muestran la
organizacin pregenital subyacente. Ajuriaguerra clasifica el sndrome obsesivo en el
curso de la pubertad o de la adolescencia en 1. obsesiones ideativas, 2. obsesin fbica y
3. obsesiones impulsivas. En las primeras, ideativas, la caracterstica esencial es la duda
y la rumiacin dialctica de contrarios; en la segunda, fbica, el rasgo importante es la
fobia; y en la tercera, impulsiva, el temor a actuar o pensar de una forma determinada
acompandose con una lucha ansiosa que evita el cumplimiento del acto,
encontrndose los caracteres propios de la obsesin. Tambin afirma que la evolucin
de la sintomatologa obsesiva puede generar otros cuadros sindrmicos o preceder a una
desorganizacin psictica, e incluso ser el mecanismo defensivo contra una psicosis, no
obstante otros autores como Bollea y Giannotti (1972) consideran que la aparicin de
obsesiones y compulsiones estn en la base depresiva de la personalidad, y Guareschi y
Fabiani (1972) refieren que los sntomas obsesivo compulsivos pueden ser

manifestaciones de una psicosis depresiva de fondo, a una psicosis esquizofrnica, una

depresin neurtica o una neurosis con defensa obsesiva (25).

Sandler y Joffe (1965) plantean que el sndrome obsesivo puede ser transitorio, no
son neurticos los nios sino que los sntomas aparecen en el transcurso del desarrollo
progresivo y no son una regresin sino que puede tratarse de una exageracin de las
formas normales de comportamiento (25).

Otros autores como Collon (1960) y Prick (1952) plantean que los trastornos
obsesivos pueden desarrollarse tempranamente pero verdaderamente el sndrome
obsesivo no puede sentirse subjetivamente por debajo de cierta edad y de cierto nivel de
maduracin mental que se sita alrededor de los 7 aos de edad. El comportamiento
obsesivo compulsivo en el nio no puede valorarse slo como una descripcin
sintomtica ya que "puede tener, considerando el momento evolutivo del nio, un valor
de normalidad o de anormalidad". Estos autores en referencia a Piaget proponen que
una ritualizacin convulsiva es inherente al desarrollo normal del nio ya que en el
curso de todas sus actividades el nio ve al mismo tiempo placer y displacer, y el ritual
se encuentra en todas las formas de aprendizaje, y llega el momento en el que el nio
impone sus propios hbitos, as dependiendo de la intolerancia o de la complacencia
inflexibles de los padres depender el riesgo de que el nio fije tales rituales (25).

El modelo cognitivo conductual, siguendo la clasificacin propuesta por Farr et al

(14) nos habla de unos estmulos (externos e internos) de carcter obsesivo
provocadores de cierta ansiedad, frente a los cuales aparecen de forma reactiva una serie
de conductas evitativas en forma de rituales y compulsiones, cuyo objeto es el de

reducir la ansiedad. La ansiedad, dentro de este modelo, es entendida como el miedo a

los posibles desastres generados por los estmulos evocadores de la misma, sobre todo
de los internos. Los actos de evitacin (compulsiones) se apoyan en lo que los autores
denominan un trpode conductual y cognitivo: rituales abiertos (es decir,
comportamientos de evitacin) y rituales encubiertos (que estaran mas internalizados, a
nivel cognitivo). De la combinacin de ste entramado se derivan las diferentes formas
de presentacin clnica del TOC. La mayor utilidad de este modelo radica en el terreno
del tratamiento. Presenta sin embargo grandes dificultades para aclarar otros aspectos de
esta patologa, tales como la finalidad del pensamiento obsesivo dentro de la propia
etiologa del cuadro. Tampoco nos aclara el comienzo ni la evolucin clnica del mismo.

Modelo Biolgico

Vallejo y colaboradores, anotan argumentos muy serios a favor de una participacin

biolgica en la etiopatogenia del TOC. Entre las razones fundamentales se destacan: la
frecuente asociacin del TOC con enfermedades de causa neurolgica establecida como
el Sndrome de Gilles de la Tourette, la participacin gentica que muestran los estudios
en gemelos como en familiares afectados por el TOC, los datos neuroqumicos,
neuroanatmicos y neurofisiolgicos que avalan la participacin biolgica en el TOC, la
respuesta terapetica positiva ante terapias biolgicas, en concreto a medicaciones
antidepresivas del tipo serotoninrgico, que se muestran claramente superiores a otras
modalidades terapeticas.

Gentica

Los estudios genticos evidencian una concordancia elevada para el TOC en gemelos
monozigticos altamente superior a la de los dizigticos. En el estudio de Carey y
colaboradores (28), la concordancia para sntomas fbicos y obsesivos alcanzaba el 81%
en gemelos monozigticos y el 47% en dizigticos. Estos datos, si bien son indicativos
del papel de la gentica en el origen del cuadro, apuntan hacia la existencia de otros
factores etiopatognicos asociados, al no llegar la concordancia de los monozigticos al
100% como pudiera esperarse (14).
Los estudios genticos, muestran resultados contradictorios. Pero lo que se
documenta dice que mientras ms precoz es el inicio del TOC, mayor es el riesgo de
comorbilidad entre familiares y de manera semejante al TOC, formas subclnicas
tambin fueron transmitidas. Los estudios genticos asocian de la misma manera,
mayores tasas familiares de sndrome de Tourette y tics en pacientes con TOC, y similar
a los datos anteriormente descritos, mientras mas precoz es el inicio, mayores son las
probabilidades de que los familiares presenten tics o sndrome de Gilles de la Tourette
(29).

Neurobiologa

Los estudios neurofisiopatolgicos del TOC centran su atencin en el estudio de los

ncleos caudados principalmente en los ganglios de la base (ncleos caudado y
putamen, ncleo accumbeus y parte del tubrculo olfatorio, porcin reticular de la
sustancia nigra), junto con el lbulo frontal y el giro cingulado anterior. Hoy en da se
tiende a pensar que los ganglios de la base no slo desempean funciones estrictamente
motoras, sino que tambin interviene en funciones perceptivas y cognitivas de mayor
complejidad. Adems, se describen cambios en las concentraciones de dopamina y

serotonina en estas reas y una hiperperfusin frontal en ambos lbulos frontales, en el

cngulo posterior e hipoperfusin en los ganglios de la base (principalmente en el ncleo
caudado) (44) (45).
Los estudios de tomografa por emisin de positrones (PET por sus siglas en ingls),
demuestran alteraciones del metabolismo de la glucosa y el flujo sanguneo en reas
como el ncleo caudado y el putamen en los pacientes con TOC. Otros estudios,
muestran alteraciones volumtricas, como disminuciones bilaterales en el ncleo
caudado y estriado, pero estos hallazgos no han sido replicados. As mismo, se
describen alteraciones en la sustancia gris en el rea intermedia entre la porcin dorso
medial del ncleo caudado izquierdo, y el ventrculo lateral adyacente, y focos de
aumento de sustancia gris en pacientes con TOC en la porcin ms ventral y lateral del
ncleo caudado y putamen en el lado derecho.
Casos confirmados y replicados en otros estudios dan soporte a la nocin de que
varios de los circuitos corticoestriados estn involucrados en la fisiopatologa del TOC.
Por ejemplo, la porcin ventral del ncleo caudado, afecta el funcionamiento del
circuito cognitivo ventral, pudiendo llevar a la presencia de sntomas de TOC en las
esferas cognitiva y afectiva. Las lesiones en el putamen, podran afectar el
funcionamiento del circuito sensoriomotor, llevando a fenmenos sensoriales, tics y
compulsiones como tics. El uso de mtodos cada vez ms sofisticados de
neuroimgenes ser importante para permitir un mapeo topogrfico de las alteraciones
en ganglios de la base y los circuitos comprometidos con ellos relacionados.
La heterogeneidad de los hallazgos en neuroimgenes se confronta con los subtipos
clnicos del TOC, como los pacientes con patologa de inicio temprano o tardo. El de
inicio temprano, se presenta ms en hombres, tiene mayor frecuencia de tics e historia

familiar de TOC, y su respuesta al tratamiento as como pronstico son ms pobres. Un

estudio de PET revela aumento de metabolismo en el ncleo estriado izquierdo en
pacientes con TOC de inicio temprano, as como diferencias en el tlamo y corteza
frontal inferior. Nios y adolescentes comprometidos, mostraron reducciones en el
volumen de los ncleos caudados y putamen en comparacin con controles normales.
Esta conjuncin de las teoras ganglionares y serotoninrgica,

explicara la

observacin de la sintomatologa obsesivo compulsiva en pacientes con corea de

Sydenham y con encefalitis letrgica.
Aqu es importante anotar la observacin hecha por Rapaport y colaboradores (46)
quien describe la mejora de pacientes con TOC luego de la ciruga estereoatacia sobre
estas regiones. Sin embargo, no se explica el hecho de que ciertas afecciones especficas
de los ganglios basales (como la corea de Huntington) no presenten sintomatologa
obsesiva y si sintomatologa psictica y/o depresiva. Adems en otras afecciones
orgnicas cerebrales como traumatismos craneoenceflicos y lesiones perinatales que no
afectan especficamente a los ganglios basales, tambin aparece sintomatologa de corte
obsesivo (14).
Modelo inmunolgico
La aparicin de sntomas obsesivos en diferentes trastornos neurolgicos es un hecho
bien conocido. Esta sintomatologa es especialmente frecuente en los casos de fiebre
reumtica y sobre todo en la corea de Sydenham. En los ltimos aos se est estudiando
la asociacin temporal existente entre la aparicin de clnica obsesiva y/o tics en nios
con infecciones por estreptococo b-hemoltico del grupo A. Se ha denominado a este
trastorno con el acrnimo PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococca lInfections). Los primeros casos descritos de PANDAS

han mostrado que aunque presentan los sntomas tpicos del trastorno obsesivocompulsivo (TOC) o de los trastornos por tics, aparecen algunas caractersticas
diferenciales. Por este motivo se han propuesto los criterios diagnsticos de PANDAS
(Tabla 1).
Tabla 1. Criterios diagnsticos de PANDAS

Presencia de TOC y/o trastorno de tics

Inicio en la infancia (entre los 3 aos y la pubertad)

Curso episdico (inicio brusco de los sntomas seguido por una remisin
gradual y posterior ausencia de sntomas hasta la reaparicin brusca de los
sntomas.

Presencia de infeccin por estreptococo beta-hemoltico del grupo A

(determinado por un cultivo farngeo o elevacin de los anticuerpos
antiestreptoccicos).

Presencia de signos neurolgicos anormales (movimientos anormales,

hiperactividad)

PANDAS: Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with

Streptococal Infections.
La etiopatogenia del TOC en estos cuadros se supone mediada por mecanismos
autoinmunes, por autoanticuerpos que actuaran sobre los ganglios basales con un
mecanismo similar al de la corea de Sydenham. Como marcador predictor del desarrollo
de sntomas obsesivos y/o tics despus de una infeccin estreptoccica se ha propuesto
al antgeno linfocitario B D8/17. En los estudios realizados este antgeno aparece tanto
en los afectos de corea de Sydenham como en los de PANDAS con mayor frecuencia
que en los controles sugiriendo un mecanismo autoinmune similar en ambas patologas.

Por otro lado, en la predisposicin a desarrollar esta enfermedad tras una infeccin tiene
importancia la carga familiar. La prevalencia de trastornos de tics y TOC en familiares

de primer grado de los nios con PANDAS es superior a la de la poblacin general y

similar a la de los casos de tics o TOC no relacionados con infecciones por
estreptococo. Debe quedar claro que los casos de PANDAS son solamente un subgrupo
de los TOC o trastornos de tics de aparicin en la infancia, siendo la mayora de los
casos de estas patologas independientes de las infecciones estreptoccicas. Como estas
infecciones son tan frecuentes en la infancia, es preciso tener una referencia longitudinal
de la evolucin para ver si hay relacin entre la infeccin y la exacerbacin de la clnica
psiquitrica, teniendo en cuenta que con frecuencia los sntomas agudos infecciosos
ceden das antes de aparecer los obsesivos y/o tics.
En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que el diagnstico de estos casos es
bsicamente clnico (infeccin-exacerbacin psicopatolgica) y que la solicitud de
pruebas complementarias como la determinacin de antiestreptolisinas aunque puedan
apoyarlo, no es decisiva dada su inespecificidad (47).
Modelo neuroqumico
En 1977 Yaryura-Tobas (48) postula la hiptesis de la disfuncin serotoninrgica
como causante del TOC. Actualmente, esta hiptesis mantiene parte de su vigencia
apoyndose en datos de respuesta farmacolgica donde los antidepresivos inhibidores
de la recaptacin de serotonina se han mostrado clnicamente efectivos en el tratamiento
del TOC, marcadores perifricos de funcin serotoninrgica donde se ha descrito una
disminucin de la serotonina plasmtica de los pacientes afectados por TOC aunque las
mediciones plaquetarias dan resultados variables, y estudios de manipulacin
farmacolgica de la serotonina donde diversos estudios efectuados con agonistas y
antagonistas de la serotonina muestran que pudiera haber una sensibilidad aumentada a
nivel de los receptores de serotonina lo cual sera corregido por la clorimipramina

mediante una desensibilizacin de los mismos al exponerlos a niveles de serotonina en

plasma superiores a los iniciales, durante un largo perodo de tiempo (14).
Diversos

autores

proponen

valorar

otros

sistemas

de

neurotransmisin

(noradrenrgico y dopaminrgico) o de neuromoduladores, as como conexiones

neuroanatmicas y neurofisiolgicas en las diferentes vas neuroqumicas.

Presentacin Clnica
No existe un patrn nico de historia natural del TOC. El inicio del cuadro puede ser
abrupto o insidioso, o puede no estar relacionado con algn factor precipitante, adems,
los sntomas tienden a cambiar a lo largo del tiempo. Los nios, son generalmente
menos dados a hablar de los sntomas que los adultos. La mayora de los estudios
reportan un intervalo entre el inicio de los sntomas y la primera evaluacin por el
mdico, entre 2.5 aos en nios y 16.3 aos en adultos con inicio precoz (1) (44).
Durante el crecimiento y el desarrollo normal de los nios y los adolescentes, los
rituales y los pensamientos obsesivos con frecuencia ocurren con un propsito y unas
caractersticas especficas segn la edad. Los nios en edad preescolar utilizan rituales y
rutinas relacionados con las comidas, el bao y la hora de dormir para que los ayuden a
estabilizar sus expectativas y la comprensin de su mundo. Los nios en edad escolar
suelen desarrollar rituales grupales cuando aprenden a jugar, a hacer deportes en equipo
y a recitar rimas. Los nios ms grandes y los adolescentes comienzan a coleccionar
objetos y a desarrollar actividades favoritas. Estos rituales ayudan a los nios a
socializarse y a aprender a dominar la ansiedad. Un nio o un adolescente con TOC
tiene pensamientos obsesivos que no son deseados y que se relacionan con los miedos

(como el miedo a tocar objetos sucios) y utiliza rituales compulsivos para controlar esos
miedos (como el lavado de manos excesivo). Cuando se tiene TOC, los pensamientos
obsesivos causan preocupacin y los rituales compulsivos pueden volverse tan
frecuentes o intensos que interfieren con las actividades de la vida diaria y las
actividades normales de desarrollo (49).
Los nios y adolescentes a veces sienten vergenza y se abochornan porque tienen
TOC. Muchos creen que esto quiere decir que estn locos. La buena comunicacin entre
padres y nios los puede ayudar a comprender el problema y as los padres pueden darle
el apoyo apropiado a su nio (20) (49) (50).
Entre los sntomas frecuentes se encuentran: miedo a contaminarse, de herirse o herir
a otras personas, obsesiones sexuales y de simetra, compulsiones de lavado,
verificacin, repeticin, contagio, ordenar, y compulsiones semejantes a tics. A pesar de
que la mayora de los nios presentan mltiples obsesiones y compulsiones, es comn
que las compulsiones precedan el inicio de las obsesiones, adems de ser ms comn
encontrar compulsiones sin obsesiones en nios que en adolescentes. Un estudio
realizado con pacientes adultos, divididos de acuerdo con la edad de inicio de los
sntomas, encontr que en el grupo de inicio precoz, las compulsiones comenzaron en
promedio dos aos antes, mientras que en el grupo de inicio tardo, las obsesiones y las
compulsiones comenzaron al mismo tiempo.
En el momento actual, podemos afirmar que la patologa obsesivo compulsiva en
nios y adolescentes es en muchas cosas muy similar a la del adulto, si bien las ideas
obsesivas aisladas son ms difciles de detectar en el nio pequeo por varias razones,
como son la limitacin de la capacidad cognitiva ideatoria a edades tempranas de la vida
(lo cual limita el establecimiento de las mismas) y la dependencia de la informacin

recibida del nio para llegar a un diagnstico apropiado, al ser ste la nica fuente
vlida de informacin sobre sus propios pensamientos. Esto nos lleva con cierta
seguridad a un infradiagnstico de los cuadros obsesivos puros en el nio, y
probablemente ocurra lo mismo en el adulto (14).
En su detallado estudio, Swedo y colaboradores (51), encuentran como obsesiones
ms frecuentes en nios y adolescentes el temor a la contaminacin y al contagio de
enfermedades (en el 40% de su muestra), el temor a los peligros potenciales sobre uno
mismo o sobre seres prximos (24%), la preocupacin obsesiva por el orden, la
exactitud y la simetra (17%) y los escrpulos de orden religioso y moral (13%). Como
se puede ver, las ideas se centran en el temor y el miedo. Los adultos refieren
generalmente pensamientos de contaminacin, ideas agresivas y de contenido sexual,
orden y simetra, as como temores hipocondracos.
Respecto a los actos compulsivos, en los nios se destacan los rituales de lavado y
limpieza (85%) en el estudio de Swedo, seguidos de los rituales de comprobacin y
repeticin de actos (51%), y en tercer lugar las medidas destinadas a evitar contacto con
posibles contaminantes (23%). Otros actos como los de tocar objetos, contarlos u
ordenarlos son menos frecuentes (51).
En Colombia, Vsquez y colaboradores (16) describen la sintomatologa en nios con
TOC segn la entrevista ADIS-IV-CHILD as: obsesiones sin sentido 72%,
pensamientos religiosos y satnicos 60%, duda y miscelneos 56%, simetra y exactitud
52%. Los tipos de compulsiones de acuerdo al mismo modelo de entrevista fueron:
rituales varios 88%, chequeo 80%, orden y arreglar 72%.

Uno de los aspectos que merecen mayor atencin en nios y adolescentes afectados
por TOC es el anlisis del funcionamiento familiar, social y acadmico. Las relaciones
familiares de estos nios suelen estar alteradas de forma significativa. Los actos
compulsivo pueden ocupar buena parte del da del nio, interfiriendo con la dinmica
familiar normal (por ejemplo, los rituales de lavado pueden ocupar al nio varias horas
en el bao con el consiguiente gasto de litros de agua y jabn). Adems, a medida que
pasa el tiempo y el cuadro no mejora muestran mayor oposicin a esta demanda, con la
consiguiente frustracin de su hijo quien en no pocas ocasiones reacciona de forma
agresiva contra ellos. Por otra parte es lgico que los padres no reconozcan la conducta
patolgica de su hijo, que en otras reas del comportamiento su funcionamiento es
norma, unido a la asociacin frecuente de antecedentes similares e incluso rasgos
obsesivos de la personalidad en los propios padres (14).
La proporcin por sexos del TOC es del doble en los varones que en las hembras
segn la mayora de los estudios. Sin embargo, en la edad adulta no se aprecian
diferencias significativas por sexo. Por otra parte, el comienzo de la sintomatologa es
en ambos sexos coincidente (en su pico mximo) en mayor o menor medida con el
comienzo de la pubertad, encontrndose un comienzo mas precoz y un cuadro clnico
mas severo en varones (en esta edad), lo cual facilitara el diagnstico ms rpido en
estos casos y ayudara a explicar la desproporcin arriba sealada.

Diagnstico
El diagnstico del TOC es clnico, no existe una prueba especfica de gabinete para
demostrar su actividad.

Para hacer el diagnstico de TOC, es fundamental realizar una muy buena historia
clnica, donde se tengan en cuenta los elementos sintomticos para ste y otros
trastornos que generan deterioro en el funcionamiento y calidad de vida de los pacientes
que evaluamos. Pero existen mltiples ayudas diagnsticas que orientan la presuncin
diagnstica, y fortalecen las aproximaciones en cuanto a la evolucin y el pronstico del
paciente. Adems, para determinar la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, se
cuenta con escalas para tamizaje. Entre las escalas mas utilizadas estn:
Layton Obsesional Inventory Child Versin (LOI-CV) Versin modificada por
Vsquez y colaboradores: Este inventario es sin duda el cuestionario mas utilizado en la
prctica clnica e investigacin, es una adaptacin del LOI adultos (Berg y cols, 1986).
Mide el nmero de sntomas obsesivos, con respuestas si y no, as como el grado de
interferencia de tales sntomas en la vida diaria. Este inventario, diferencia pacientes
obsesivos de controles normales tanto en respuestas si, como en puntuaciones de
resistencia e interferencia, y de controles psiquitricos en puntuaciones de resistencia e
interferencia. Las correlaciones entre puntuaciones en el Leyton y otras evaluaciones
clnicas son altas entre 0.77 y 0.98. Tambien se han obtenido medidas pretratamiento y
postratamiento farmacolgico. Estos indican que el LOI-CV se muestra sensible al
cambio.
La Childrens Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) es una versin
modificada de la Y-BOCS desarrollada por Godman y colegas para adultos con
trastorno obsesivo compulsivo. Igual que la versin de adultos la escala para nios
evala 10 aspectos. Es un instrumento semiestructurado diseado para evaluar la
severidad de los sntomas en las semanas anteriores. En trminos generales, la estructura
del cuestionario es similar a la de los adultos pero se modific la estructura de las

preguntas para que puedan ser desarrolladas por los nios y adolescentes. Tiene 5
secciones primarias: 1. Instruccin, 2. Listado de obsesiones, 3. Severidad de las
obsesiones, 4. Listado de compulsiones y 5. Severidad de las compulsiones. La escala
tambin incluye unos tems diseados para investigacin que evalan: introspeccin,
evitacin, grado de indecisin, duda patolgica, parlisis obsesiva e ideacin
sobrevalorada que puede ser asociada con Trastorno obsesivo compulsivo, sin embargo
la confiabilidad y validez de estos tems no han sido bien evaluados en adultos. La
aplicacin para nios involucra dos informantes; los padres y los hijos. Dependiendo del
nivel de ansiedad la entrevista puede conducirse de manera conjunta a padres e hijos o
de manera secuencial. La idea es integrar las opiniones de ambos para la colocacin del
puntaje.
Tratamiento
Debe iniciarse con una evaluacin completa del nio y su familia, con el objetivo de
determinar los sntomas y el grado de interferencia de stos en el funcionamiento
escolar, familiar y social. Adems establecer un buen vnculo con el nio y crear una
relacin de soporte y orientacin familiar.
El TOC se puede tratar con efectividad, en general combinando terapia individual y
medicamentos. La terapia individual normalmente incluye tcnicas cognitivas y
conductuales. La terapia cognitiva apunta a ayudar al nio o al adolescente a identificar
y comprender sus miedos y a aprender nuevas formas de resolverlos o disminuirlos con
mayor efectividad. Las tcnicas conductuales ayudan al nio o al adolescente y sus
familias a establecer contratos o pautas para limitar o cambiar los comportamientos (por
ejemplo, establecer un nmero mximo de veces que un lavador de manos compulsivo
puede hacerlo). Los medicamentos que suelen usarse para tratar el TOC se clasifican en

inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina (ISRS), medicamentos que

afectan de forma selectiva los mecanismos neurotransmisores en el sistema nervioso
central. Si se encuentra que el trastorno est relacionado con una infeccin por
estreptococos, entonces el mdico de su hijo puede prescribir una serie de antibiticos.
Algunas de las recomendaciones de tratamiento pueden ser la terapia familiar y la
consulta con la escuela del nio. Los padres juegan un papel de apoyo vital en cualquier
proceso de tratamiento.
Terapia conductual

Esta terapia se dirige a modificar directamente el comportamiento anormal, mas que a

analizar la presencia o ausencia de conflictos subyacentes. Su fin ltimo es el de
cambiar la conducta que restringe las actividades de tipo social, laboral o escolar y del
tiempo de ocio del paciente, mejorando su calidad de vida. Es un tratamiento que se
centra en el aqu y el ahora, comenzando con una definicin de los problemas actuales

(en trminos de la conducta actual, predecible y observable) y de los objetivos

especficos a largo plazo, sobre los que se requiere un acuerdo entre el terapeuta y el
paciente.

Los procedimientos conductuales mas utilizados en nios y adolescentes son:

1. La exposicin en vivo, que consiste en mantener al paciente en contacto con el

estmulo que provoque el pensamiento intrusito, el impulso irresistible a ritualizar o
ambos, ocasionando como resultado ltimo la ansiedad de exposicin. Como resultado

de la exposicin prolongada con el objeto o situacin temida, se produce un descenso

natural de la ansiedad, fenmeno conocido como habituacin.

2. La evitacin de la respuesta, donde se trata de detener la ejecucin de rituales que

el paciente efecta para aliviar su ansiedad, de forma que la extincin de la ansiedad se
vaya produciendo por la habituacin a la misma.

3. La exposicin imaginada. En ella el paciente imagina aquellas situaciones que le

asusten o angustian. Est tcnica tiene su mayor utilidad en los casos de temores
obsesivos a catstrofes futuras, bien sean sobre uno mismo o sobre los seres prximos.

Segn reporta Marks (52), el tratamiento exitoso del TOC con estos procedimientos
alcanza un 80% de los casos, sobre todo cuando son aplicados por terapeutas con
experiencia clnica.

Terapia cognitiva

Puede utilizarse de forma conjunta con la terapia conductual, complementndola. Su

objetivo consiste en ayudar al individuo mediante diferentes tcnicas a examinar sus
creencias obsesivas de un modo ms realista, facilitando la habituacin durante los
ejercicios conductuales de exposicin y de evitacin de respuesta.
Si bien las tcnicas cognitivas han demostrado su utilidad en el tratamiento de
patologas psiquitricas como la depresin, existen pocos estudios controlados en
cuanto a su efectividad como lo demuestra James y colaboradores (53).

Una de las alternativas que une terapia cognitiva y conductual para nios y
adolescentes con TOC, es la propuesta por la Universidad de Wisconsin la gua
Sacando el TOC de mi tierra, que ofrece una gua estructurada de manejo aplicable a
este grupo de poblacin (54).

Terapia familiar

El apoyo y la educacin de la familia son tambin centrales para el xito del

tratamiento (4) (6). En el TOC, concurren algunos hechos a nivel familiar, como son la
sensacin de prdida de autoridad y control sobre el hijo por parte de los padres, su
implicacin progresiva en los rituales (con el consiguiente cambio en la dinmica de
funcionamiento familiar), las falsas creencias y opiniones en relacin al trastorno que
nos ocupa y los temores infundados en relacin con algunos aspectos del mismo.
La frecuente implicacin de la familia en los rituales del nio y del adolescente,
puede requerir el que sta forme parte activa del tratamiento. As, la terapia familiar
suele centrarse en la ayuda a prevenir la respuesta del hijo ante la descarga ansiosa
derivada de su sintomatologa obsesiva apoyando a los padres al mejor control de las
conductas del nio y otorgndoles una mayor confianza en s mismos, lo cual redunda
de forma positiva en la reduccin de la ansiedad de su hijo (14) (17).

Terapia farmacolgica

La variedad de terapias biolgicas utilizadas en el tratamiento del TOC se justifica

por razones muy diversas. Entre ellas, la gravedad de los sntomas, la relativa
infrecuencia del TOC y su escaso motivo de consulta, excepto en los casos ms severos.
El estudio de los diferentes tratamientos psicofarmacolgicos es relativamente
reciente si nos referimos a nios y adolescentes. Desde el advenimiento de la hiptesis
serotoninrgica del TOC, los principales estudios se han centrado en los medicamentos
que tienen una accin directa sobre este neurotransmisor (clorimimpramina e
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ISRS-) (14).

La clorimipramina ha demostrado su eficacia antiobsesiva desde hace ms de 20

aos. Es superior al placebo y a otros antidepresivos como la amitriptilina la
imipramina, la nortriptilina y a la desimipramina. La clorimipramina disminuye la
sintomatologa obsesiva y la ansiosa de 35 a 42%, lo que est demostrado por el cambio
de los puntajes en la Escala de Severidad Yale Brown para el TOC despus de la sexta
semana de tratamiento y, progresivamente, hasta la dcima.

La eficacia de los inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) en el tratamiento

farmacolgico del TOC segn muchos estudios va entre un 40 y un 60% (55).
Entre los ISRS se encuentran la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina, la paroxetina
y el citalopram. Como grupo, los ISRS son igual de eficaces que la clorimipramina,
producen menos efectos secundarios y, por lo tanto, mejor tolerancia y apego al
tratamiento. En los estudios comparativos entre la clorimipramina y otros ISRS
(fluoxetina, fluvoxamina, sertralina), la clorimipramina tuvo que suspenderse en el
doble de los pacientes por sus efectos colaterales (26 vs 11%) (14)(56).

Existen estudios que comparan la respuesta en el TOC a los inhibidores selectivos de

la recaptacin de la serotonina (ISRS) (6) (8), en contraposicin con el uso de los
antidepresivos tricclicos. Pero la postura actual hace que cada vez se usen menos los
antidepresivos tricclicos en general en psiquiatra infantil, por el riesgo de
cardiotoxicidad, lo que ha generado que los psiquiatras dirijan su mirada hacia estos
ISRS ya que su metabolismo y pocos efectos secundarios los hacen ms seguros en
nios. En caso de utilizar clomipramina, debe realizarse monitoreo cardaco y tener en
cuenta su interaccin con antibiticos.

Akerman y cols (55) (57) propusieron que para que hubiera una buena respuesta al
tratamiento (definida como la disminucin del 35% en la Escala de Yale Brown) con
clorimipramina se requera que el paciente tuviera ms edad al inicio del trastorno, y
que presentara efectos colaterales, que reflejaran su sensibilidad a las acciones
serotoninrgicas de este frmaco.

La efectividad antiobsesiva de estos medicamentos parece ser independiente de su

actividad antidepresiva. Esta propuesta se basa en algunas evidencias clnicas, como la
diferente duracin del tratamiento, que debe ser ms largo en los pacientes obsesivos
que en los pacientes deprimidos. Las dosis deben ser ms altas cuando se trata del TOC;
adems el porcentaje de recada despus de suspender el frmaco, tambin es mayor;
entre 85 y 90% de los pacientes con TOC recaen despus de dos meses de haber
interrumpido el tratamiento. Trabajos ms recientes han demostrado que inhibidores de
recaptacin de serotonina y la terapia conductual modifican la actividad funcional
cerebral llevndolo a un patrn normal (Benkelfat y colab., 1990; Swedo y colab., 1990;

Baxter, 1992; Baxter y colab., 1992-1996b: Perani y colab., 1995; Schawrtz y colab,
1996, 1999) (55).

Rosenberg y cols (58). investigaron la eficacia y la seguridad de la paroxetina en los

pacientes peditricos con TOC, en un estudio abierto de 12 semanas. Participaron 29
pacientes de 8 a 17 aos y se les administraron dosis de paroxetina de 10 a 60 mg/da; se
les midi con la Escala de Yale Brown en su versin para nios. La paroxetina prob ser
efectiva y relativamente segura; los puntajes medios de la EYB disminuyeron de 30.6 a
21.6 (p = 0.005). Los principales efectos colaterales fueron: hiperactividad, cefalea,
insomnio, nusea y ansiedad.
En una muestra de 20 adolescentes con TOC de entre 11 y 17 aos, tratados con
ISRS, 30% desarroll sntomas maniacos o hipomaniacos: impulsividad, desinhibicin,
discurso acelerado y grandiosidad, que ocurrieron a pesar de la dosis moderada, su
aumento gradual y el monitoreo semanal del paciente.
En un estudio con 29 nios y 32 adolescentes con TOC, que recibieron sertralina en
dosis de 50 a 200 mg/da, se observ una importante mejora; fue bien tolerada y no
produjo efectos indeseables.

Thomsen y cols (59) estudiaron a 23 nios y adolescentes con TOC en un estudio

abierto de 10 semanas, con dosis de 10 a 40 mg/da de citalopram. En los puntajes de
EYB y GAS se observ una mejora estadsticamente significativa (p<0.001). El 75%
de los pacientes mejoraron notablemente y el resto moderadamente. Los efectos
adversos fueron leves y transitorios. Aunque no se dan conclusiones, los hallazgos
preliminares sugieren que el citalopram es til en el tratamiento este grupo de pacientes.

Independientemente del medicamento utilizado, debe iniciarse su uso con dosis bajas,
y con aumentos graduales. En el caso de que los sntomas estn controlados, las dosis
pueden llevarse a una dosis menor de mantenimiento luego de 6 meses, e intentar la
suspensin del frmaco a los 18 meses, retirando el medicamento lentamente a razn de
un 25% mensual de cada dosis (60).

Se han utilizado antipsicticos en los pacientes adultos con TOC que, adems,
presentaban sntomas psicticos (61). Tambin se han utilizado en los pacientes en los
que no confluyen estos sntomas, pero que son refractarios al tratamiento.

Stein y cols. (62) observaron a los pacientes con TOC y trastornos del espectro,
refractarios al tratamiento con ISRS, a quienes se les haba aadido risperidona, y
encontraron una buena respuesta antiobsesiva; sin embargo, algunos pacientes
presentaron importantes sntomas adversos, por lo que concluyeron que es necesario dar
la menor dosis de risperidona para disminuir los efectos adversos. Ravizza y cols. (63)
evaluaron la utilidad de la risperidona en los pacientes refractarios al tratamiento con
ISRS a los que se les aadi risperidona, y el 50% respondi y lo toler adecuadamente.

En los casos en que el TOC es refractario al tratamiento, se debe hacer primero una
revisin diagnstica del caso y de la dosis utilizada as como del tiempo de tratamiento,
en la literatura hay reportes de la utilizacin de otros medicamentos como litio,
triyodotironina, carbamazepina, clonidina, derivados anfetamnicos, betabloqueadores,
clonazepam y alfa adrenrgicos, pero con resultados muy variables y an poco
confiables, mucho menos en nios (14).

Pronstico

El TOC se ha considerado usualmente como una patologa crnica, lo cual genera

tendencia al subdiagnstico, intentos por mirarlo como un fenmeno transitorio y algn
grado de temor a usar esta calificacin, como dice Vsquez (1) citando a Thomsen quien
revis historias de pacientes ambulatorios en Dinamarca. De 4.594, 61 reunan criterios
para TOC y solo a 8 se les hizo el diagnstico.

Lo que si se encuentra en la literatura revisada, es que si el TOC no recibe adecuado

tratamiento, puede complicarse a formas cada vez mas incapacitantes de ansiedad que
empobrecen la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, por lo que es imperativo
sospechar su diagnstico y establecer pronto medidas para mejorar la presencia de los
sntomas y las patologas comrbidas concomitantes.

Parmetros clnicos que influyen en el pronstico de la respuesta al tratamiento

incluyen: tiempo gastado en los sntomas, interferencia en las actividades escolares y de
la vida diaria, capacidad de introspeccin de que los sntomas son excesivos o
irracionales, pobre respuesta inicial al tratamiento, historia de tics o Sndrome de Gilles

de la Tourette, presencia de enfermedad psiquitrica en la familia o problemtica

familiar en general.
En general puede decirse que el trastorno obsesivo-compulsivo constituye una
alteracin crnica que, a menudo, sigue un curso de recadas. Su evolucin es mejor en
los siguientes casos: 1) cuanto menor es la duracin de los sntomas anteriores al
momento en que el paciente es visto por primera vez; 2) cuanto mayor es el factor de
estrs ambiental asociado con el comienzo de la alteracin; 3) cuanto mejor es el
ambiente en el cual el paciente debe volver despus del tratamiento, y 4) cuanto mejores
sean su adaptacin y sus relaciones sociales en general (1) (16).

Escalas de evaluacin psicopatolgica

1. Child Behavior Check-List (Achembach)

Este listado de sntomas fue desarrollado por Achembach y Edelbrock en 1983 y
registra un amplio conjunto de conductas adaptativas y conductas problema de nios
cuyas edades estn comprendidas entre los 4 y los 18 aos reportado por los padres y
consta de 113 observaciones. Existe una versin para padres y otra para maestros y se
puede utilizar tanto en poblacin clnica como normal. Las respuestas de contestan en
una escala de 3 puntos (0-2) que refleja la gravedad y la frecuencia de los
comportamientos. El grado de especificacin

de los tems vara desde los ms

especficos (p. ej, prende fuego, roba en casa) hasta otros menos especficos (p ej, miedo
a los propios impulsos). Se han establecido tres grupos de trastornos de externalizacin
(hiperactividad, agresividad, delincuencia y otros problemas), de internalizacin
(depresin, incomunicacin, ansiedad, quejas somticas y esquizofrenia) y los de tipo

combinado o mixto en los que se englobara problemas de tipo sexual y aislamiento

social. La puntuacin se puede visualizar en un perfil individual que compara los
repertorios del nio con los patrones normativos en funcin de la edad y el sexo.
Las caractersticas psicomtricas de la escala son adecuadas: fiabilidad, test-retest,
validez concurrente y validez discriminante. As mismo se ha sealado su utilidad
clnica tanto para la delimitacin de problemas como para la valoracin de los
resultados de la intervencin. Esta escala no ha sido validada en nuestro medio, pero si
ha sido altamente utilizada con la prctica profesional para la evaluacin clnica de los
nios y adolescentes.
2. Leyton Obsessional Inventory Childe Version (Versin modificada por
Vsquez et al).
Este inventario es sin duda el cuestionario ms utilizado en la prctica clnica e
investigacin, es una adaptacin del LOY de adultos (Berg y cols 1986). Mide el
nmero de sntomas obsesivos, con respuestas si y no, as como el grado de
interferencia de tales sntomas en la vida cotidiana del paciente.
El cuestionario inicial consta de 71 preguntas que son el mismo nmero que se utiliza
para el LOY de adultos. Los autores en 1988 construyeron una versin simplificada y
abreviada de 20 tems en forma de cuestionario autoaplicado para chicos y chicas de 13
a 18 aos (20 LOY-CV). Ha demostrado sensibilidad y especificidad satisfactorias pero
su valor predictivo parece ser bajo, alrededor de 18%. Por su economa de tiempo es la
forma que mas se est difundiendo (64).
En el presente estudio se aplicar una versin modificada por Vsquez y
colaboradores que consta de 44 tems agrupadas por tipos sintomticos. Durante su

aplicacin adems de las instrucciones generales se les solicita a los pacientes

jerarquizar por orden de interferencia los 5 primeros sntomas (49).
3. Escala de Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)
La CY-BOCS es una versin modificada de la Y-BOCS desarrollada por Goodman y
colegas para adultos con trastorno obsesivo compulsivo. Igual que la versin de adultos
la escala para nios evala 10 aspectos. Es un instrumento semiestructurado diseado
para evaluar la severidad de los sntomas en las semanas anteriores.
En trminos generales la estructura del cuestionario es similar a la de los adultos pero
se modific la estructura de las preguntas para que puedan ser desarrolladas por los
nios y los adolescentes.
La CY_BOCS tiene 5 secciones primarias: 1. Instruccin, 2. Listado de obsesiones, 3.
Severidad de las obsesiones, 4. Listado de las compulsiones y 5. Severidad de las
compulsiones. La escala tambin incluye unos tems diseados poara investigacin que
evalan: introspeccin, evitacin, grado de indecisin, duda patolgica, parlisis
obsesiva e ideacin sobrevalorada que puede ser asociada con Trastorno Obsesivo
Compulsivo, sin embargo la confiabilidad y validez de estos tems no ha sido bien
evaluada en adultos.
A diferencia de la aplicacin en adultos, la prueba para nios involucra dos
informantes: los padres e hijos. Dependiendo del nivel de ansiedad la entrevista puede
conducirse de manera conjunta a padres y nios o de manera secuencial. La idea es
integrar las opiniones de ambos para la aplicacin del puntaje.
El listado de sntomas contiene una lista de obsesiones y compulsiones agrupados por
contenidos por ejemplo: obsesiones agresivas, obsesiones de contaminacin, rituales de
lavado, revisar, rutinas repetitivas, etctera. La presencia de una obsesin o compulsin

en particular se mide tanto en la semana pasada como en el pasado distante y se anota si

ocurre en una instancia, en ambas o no ocurre. De este listado se identifican las
obsesiones y compulsiones mas prominentes en una tarjeta de sntomas (65).
La severidad de las obsesiones con especial nfasis en las que aparecen anotadas en
la tarjeta de sntomas se evalan en los cinco tems destinados para estas que son:
a. Tiempo ocupado por pensamientos obsesivos.
b. Interferencia debida a pensamientos obsesivos.
c. Malestar asociado con estos pensamientos.
d. Resistencia a estos pensamientos obsesivos.
e. Grado de control sobre estos pensamientos.
A su vez, las compulsiones tambin se evalan en cinco tems:
a. Tiempo invertido en realizar conductas compulsivas.
b. Interferencia debida a conductas compulsivas.
c. Malestar asociado con las conductas compulsivas.
d. Resistencia contra las compulsiones.
e. Grado de control sobre el comportamiento compulsivo.
Cada uno de estos tems se vala en cinco puntos de una escala ordinal:
0. Nada 1. Leve. 2. Moderada. 3. Severo 4. Extremo

4. SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders)

En 1999 Birmaher desarroll la encuesta SCARED-R en su versin para padres y
nios de 9 a 18 aos, que consiste en un auto-reporte de sntomas (consta de 38

preguntas) que se dividen en 5 grupos, cada uno esbozando un trastorno ansioso

especfico: sntomas fsicos, pnico, ansiedad generalizada, fobia social y ansiedad de
separacin.
Actualmente se est trabajando para su validacin en Colombia, pero ha sido probado
en otras regiones del mundo, describiendo la literatura estudios en Holanda, Alemania y
Brasil (66).