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Se revisan los conceptos que definen la sedacin y la analgesia as como su medicin y monitorizacin en el nio. Se describen los diferentes
mtodos de sedacin enfatizando en los no
farmacolgicos. Los analgsicos, sedantes y
miorrelajantes son revisados en sus aspectos farmacodinmicos y farmacocinticos adaptados al
paciente peditrico junto con sus indicaciones en
cada una de las posibles situaciones (intubacin,
tratamiento del dolor, sedacin y bloqueo neuromuscular). Se analizan las diferentes causas de
desadaptacin durante la ventilacin mecnica del
nio y su correccin, ofrecindose diferentes
pautas de sedacin segn la agresividad de la
ventilacin mecnica. Finalmente, se establecen
una serie de recomendaciones para la sedoanalgesia de nios con ventilacin mecnica.
PALABRAS CLAVE: ventilacin mecnica en nios, sedacin,
analgesia, opiceos, sedantes, bloqueo neuromuscular.
INTRODUCCIN
La analgesia y la sedacin comportan una parte
esencial del tratamiento integral del nio crtico. Bien
aisladamente o asociada a otras circunstancias (tipo
de patologa, tcnicas agresivas, tratamientos farmacolgicos, impacto psicolgico ambiental), la ventilacin mecnica (VM) es fuente de discomfort,
ansiedad, miedo y dolor subsidiarios de tratamiento
mediante tcnicas de sedoanalgesia. Este recurso
teraputico no slo va a mejorar el bienestar del nio,
sino que es esencial para lograr una VM teraputicamente eficaz, con menor repercusin de sus efectos
adversos. La sedoanalgesia no slo facilita la VM sino que adems contribuye a mantener estable y permeable la va area artificial, evitando la extubacin
accidental (frecuente en los nios por su escasa colaboracin), y facilita la evacuacin de secreciones
mediante la aspiracin endotraqueal y la fisioterapia
respiratoria, de forma que resultan indoloras y menos
traumticas.
Para utilizar correctamente los recursos de la analgesia y la sedacin en la VM es preciso conocer una
serie de aspectos esenciales sobre la deteccin y la
medicin de la ansiedad y el dolor, as como los difeMed Intensiva. 2008;32 Supl 1:115-24
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< 15%
15-30%
>30%
0
1
2
FC (lpm)**
< 15%
15-30%
> 30%
Ausente
Piel mojada al tacto
Gotas visibles
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Sudoracin
Lgrimas
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Sedacin profunda/hipnosis
Carga: 0,2 (administrar en 2 minutos)
Titulacin: 0,05-0,1
Farmacolgicas
Deteccin y evaluacin
Sedacin puntual de urgencia (intubacin traqueal). El etomidato es un sedante de accin rpida (30
segundos) y corta duracin (10-15 minutos). No produce apenas depresin hemodinmica. Disminuye el
consumo de oxgeno y el flujo cerebral y por tanto la
presin intracraneal. Su empleo prolongado deprime
la sntesis del cortisol. La administracin puntual altera la respuesta suprarrenal a la estimulacin por
ACTH en las horas siguientes a la infusin, por lo que
no debe emplearse en pacientes con sospecha de
shock sptico7. Estara indicado como sedante en la
secuencia de intubacin rpida de nios con inestabilidad hemodinmica e hipertensin intracraneal y sin
evidencia de shock sptico. La dosis de induccin es
de 200-400 g/kg. El propofol es un frmaco de inicio rpido (20-40 segundos) y corta duracin (10 minutos). Disminuye el consumo de oxgeno y el flujo
cerebral, pero administrado en bolus produce importante depresin hemodinmica. Es la alternativa al
etomidato como sedante para la intubacin rpida en
pacientes con hipertensin intracraneal y sin riesgo
de deterioro hemodinmico8. La dosis de induccin
es de 2*103-3*103 g/kg.
Sedacin prolongada. El midazolam y el propofol
se aproximan bastante a las propiedades del sedante
ideal. Si bien ambos pueden utilizarse con seguridad
en pacientes euvolmicos o con adecuado soporte
inotrpico, el primero es mejor tolerado desde el punto
de vista hemodinmico9. La exposicin en profundidad de su farmacocintica y farmacodinmica excede
de los objetivos de este trabajo y debe ser ampliada en
revisiones que se citan en la bibliografa10. El uso prolongado de propofol (ms de 48 horas) a dosis superiores a 4*103 g/kg/hora se ha asociado con acidosis
lctica y fallo miocrdico grave11,12. Las instrucciones
del fabricante restringen su empleo para sedacin
prolongada en nios menores de 3 aos. En la actualidad no es un frmaco recomendado para la sedacin
prolongada y su uso en nios se ha restringido,
utilizndose preferentemente en procedimientos
diagnsticos o teraputicos que requieren sedacin
profunda de muy corta duracin. La dosis de midazolam se expone en la tabla 3.
La deteccin del dolor y su evaluacin es diferente en cada edad. En los mayores de tres aos se emplean mtodos subjetivos o autoinformes, basados en
tablas adaptadas a la madurez del nio para interpretarlas. En los menores de tres aos que sean incapaces de
expresar inteligiblemente la intensidad de su dolor se
emplean mtodos objetivos, y para ello se usan parmetros conductuales y fisiolgicos, de forma que es
un observador el que valora el dolor (tabla 4)13. En el
nio con VM la estimacin del grado de dolor por los
procedimientos habituales puede ser difcil y sesgada
debido al componente de ansiedad asociado. En el
nio en VM con ciruga muy reciente se asumir que
tiene dolor intenso independientemente de que pueda
expresarlo conductualmente. Puede haber dolor subsidiario de un tratamiento preventivo, cuando se realicen
fisioterapia, maniobras de aspiracin, movilizacin
importante o cualquier procedimiento diagnstico
doloroso. En el nio con sedacin profunda o relajacin (parlisis), la identificacin del dolor es difcil y
solamente apreciable mediante variables fisiolgicas
que tambin pueden alterarse por agitacin. La utilizacin del score de Evans y el BIS pueden ser tiles
para la deteccin del dolor en estos nios3,4,5. La aparicin de taquicardia, hipertensin, midriasis, sudoracin y vasoconstriccin cutnea pueden indicar dolor. La observacin de las variaciones en estos
parmetros tras aplicar estmulos dolorosos o frmacos analgsicos puede ayudar a diferenciar entre dolor y otras causas. Estas variables deben ser valoradas
como sntoma de dolor tras excluir la presencia de
convulsiones, hipertensin intracraneal e hipercapnia. Los nios con dolor y bajo gasto grave pueden tener los sntomas descritos excepto hipertensin. En el
posoperatorio de los nios sometidos a trasplante cardiaco, la denervacin impide la aparicin de taquicardia y la respuesta hipertensiva al dolor puede estar
muy atenuada, de modo que los nicos signos sern
midriasis, sudoracin, lagrimeo y vasoconstriccin
cutnea. El BIS puede ser de utilidad en estos pacientes.
En general, hay que asumir que los nios con una
patologa que indefectiblemente producir dolor deben ser tratados como si lo tuvieran, aunque el dolor
no sea fcilmente detectable a causa de la patologa
subyacente (traumatismo craneal), los tratamientos
farmacolgicos (sedantes a dosis hipnticas o miorrelajantes), la incapacidad para expresar el dolor por la
edad (nios muy pequeos) o el dficit neurolgico.
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Valoracin
TAS basal
Llanto
Actividad motora
espontnea
Expresin facial
Edad
< 20%
20-30%
a > 30%
0
1
2
3-6 aos
Ausente
Consolable
No consolable
0
1
2
b) Escala de color:
No dolor
Dormido-jugando
Moderada-controlable
Intensa-incontrolable
0
1
2
a) Numrica:
0 2
No dolor
(0000
2-3 aos
Evaluacin verbal
No dolor
Incmodo-no localiza dolor
Se queja y localiza dolor
0
1
2
> 12
< 2 aos
Lenguaje corporal
Postura normal
Hipertona-flexin extremidades
Protege o toca zona dolorosa
0
1
2
a) Dibujos faciales:
=0 =1-2
= 3-5 = 06-8 = 9-10
Mximo dolor
10
Mximo dolor
6-12 aos
0
1
2
0000
Escalas
b) Analgica visual:
No dolor
Mximo dolor
c) Escala de color:
No dolor
Mximo dolor
a) Numrica:
0 2
5
8
No dolor
b) Analgica visual:
No dolor
10
Mximo dolor
Mximo dolor
aos
c) Verbal: No dolor-dolor leve-dolor moderado
dolor intenso-dolor insoportable
Puntuacin: 0 = no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable.
Analgsicos
En el caso de la VM, los opiceos son los analgsicos de eleccin. Los aspectos farmacocinticos y
farmacodinmicos, las indicaciones, las dosis y las
vas de estos frmacos pueden consultarse en revisio-
Carga
Continua
Indicaciones y ventajas
Dolor intenso de origen somatosensorial
Observaciones/inconvenientes
Ausencia de efecto en el dolor de origen neuroptico
Cloruro
mrfico
0,1-0,15 mg/kg
cada 2-3 h
10-40 g/kg/h
Postraumtico, quemados,
posquirrgico,
crisis falciformes y oncolgico
Fentanilo
2-4 g/kg
2-4 g/kg
5-10 g/kg/h
(Mximo:
15 g/kg/h)
Hipotensin y bradicardia
Rigidez torcica (grandes dosis en bolus
o muy rpidas)
Precisa analgsico de rescate tras retirada
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TABLA 6. Opioides por va intravenosa en recin nacido, trmino y lactante < 3 mesesa
Frmaco
Morfina
Fentanilo**
Va iv discontinua
Va iv continua
*Las dosis de carga o discontinuas se administran diluidas en 10-15 ml de SSF administradas en 20 minutos. **Rpida adquisicin de tolerancia (24-72 horas), por lo que se precisa de dosis doble o triple de las recomendadas.
iv: va intravenosa; VE: ventilacin espontnea; VM: ventilacin mecnica.
tos, nunca en bolus. La depresin respiratoria no constituye problema en el paciente intubado, pero no obstante
en la fase de destete del respirador hay que tenerla en
cuenta. Las dosis pueden verse en las tablas 5 y 6.
En el nio crtico hay que valorar las peculiaridades farmacocinticas y farmacodinmicas derivadas del
fallo o la insuficiencia de los rganos depuradores15.
En principio, la disfuncin heptica, a no ser que sea
grave, limita poco la tasa de biotransformacin mediante glucuronoconjugacin (morfina) y oxidacin
(meperidina, fentanilo, alfentanil y metadona) ya que
la depuracin depende ms de la concentracin
plasmtica y del aclaramiento heptico flujo dependiente (especialmente en el caso del fentanilo) que de
la actividad intrnseca del sistema enzimtico. Las condiciones que disminuyen el flujo heptico (aumento de
presin abdominal en patologa, ciruga abdominal o
desvo del flujo por persistencia de ductus arterioso y
en general bajo gasto cardiaco) influyen ms en la biotransformacin que las propias alteraciones metablicas, apareciendo en estos casos toxicidad y prolongacin del efecto de los opiceos, incluso aunque la
funcin heptica sea normal, de modo que en la insuficiencia heptica aunque sea moderada deben evitarse.
El fenobarbital y la rifampicina estimulan el sistema
del citocromo P450 y producen el efecto contrario, la
aceleracin de la biotransformacin.
En condiciones normales, alrededor de un 10% del
opiceo se elimina sin metabolizar por la orina mediante filtracin glomerular y secrecin tubular activa. En la insuficiencia renal hay que tener en cuenta
que habr una reduccin en este porcentaje de opiceo, lo que contribuye a aumentar los niveles sricos.
Adems, el rin elimina los metabolitos procedentes
de la biotransformacin heptica, y en el caso de la
morfina puede haber una acumulacin excesiva de
metabolitos activos, como la morfina-6-glucurnido,
o txicos, como la normeperidina, de efectos disfricos y convulsionantes. Los metabolitos procedentes
de otros opiceos tienen una actividad muy escasa o
nula, como el fentanilo, de eleccin en caso de insuficiencia renal.
Aunque la morfina es un frmaco bien conocido y
ampliamente estudiado, algunas de sus propiedades
farmacocinticas (metabolitos activos de eliminacin
renal) y farmacodinmicas (repercusin hemodinmica, liberacin de histamina) pueden ser un problema en determinados pacientes. As, el fentanilo es el
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Dosis iv (mg/kg)
Inicio (segundos)
Duracin (minutos)
Mantenimiento (mg/kg/hora)
1-2
0,5-1
0,1-0,2
0,5
0,1-0,3
10
30
90
60
90-150
5-10
45
0,05-0,1
0,25-0,75
0,1-0,2
Succinilcolina
Rocuronio
Vercuronio
Atracurio
Cisatracurio
40
30-60
a
Neonato, prematuro y lactante: rebajar dosis un 25-50%. bNeonato y lactante: 60 minutos; nio: 20 minutos; adolescente: 40 minutos.
iv: va intravenosa.
liar, con riesgo de prolongacin del efecto en pacientes con colestasis. Produce un metabolito activo
(3-desacetil vercuronio) que se acumula en la insuficiencia renal.
Atracurio
El atracurio se metaboliza espontneamente en el
plasma (va de Hoffman) y por hidrolasas inespecficas produciendo laudanosina (sin efecto miorrelajante). Tiene escasa repercusin cardiovascular pero
produce liberacin de histamina y puede ocasionar
taquicardia, hipotensin y broncoespasmo (no utilizar en nios con hiperreactividad bronquial). Est
indicado en mipatas y pacientes con eliminacin
alterada.
Besilato de cisatracurio
El besilato de cisatracurio es un esteroismero del
atracurio. Se metaboliza por la va de Hoffman en
laudanosina, que se degrada en el hgado, y en un
alcohol monocuaternario, ambos sin accin bloqueante. No produce liberacin de histamina ni tiene
efectos vagolticos. Tampoco produce parlisis muscular prolongada residual. Es posiblemente el miorrelajante ms adecuado en la relajacin prolongada
de cualquier paciente crtico, pero sobre todo si existen
alteraciones en la eliminacin heptica o renal o riesgo
de liberacin de histamina (asmticos)23. La intensidad
del bloqueo puede monitorizarse con un estimulador de
nervios perifricos (respuesta en tren de cuatro). En la
tabla 7 se muestran las dosis y algunas caractersticas
farmacocinticas de los miorrelajantes.
El uso prolongado de miorrelajantes puede provocar debilidad y parlisis a consecuencia de alteraciones en el nmero y la redistribucin de los receptores
de acetilcolina de la placa motora; no obstante, otros
factores pueden contribuir a su aparicin (la propia
enfermedad aguda grave, la utilizacin de corticoides
y la inmovilizacin prolongada). Dado que son frmacos potencialmente peligrosos, su utilizacin debe
ser muy selectiva y deben reservarse para la intubacin traqueal, la VM agresiva convencional y la ventilacin de alta frecuencia, y en lo posible, durante
perodos cortos. El resto de las indicaciones a valorar
seran el ttanos, la hipertensin intracraneal y la ciruga laringotraqueal que precisa mantener el tubo
endotraqueal estable y sin posibilidad de extubacin
accidental.
ANALGESIA Y SEDACIN
EN LA VENTILACIN MECNICA
Se considera que existe desadaptadacin cuando el
paciente no se sincroniza con los ciclos del ventilador, es decir el paciente lucha y no se deja llevar por
el respirador. Se acompaa de signos fsicos evidentes de dificultad respiratoria, taquicardia, agitacin,
altos picos de presin y activacin muy frecuente de
las alarmas. Los parmetros gasomtricos estn al lmite de la normalidad o levemente alterados. En casos extremos aparece hipercapnia e hipoxemia, consecuencia y no causa de la desincronizacin. La
utilizacin de sedantes, analgsicos y miorrelajantes
puede prevenir o tratar la desadaptacin y permite una
VM menos agresiva, optimizando los objetivos gasomtricos. No obstante, antes de utilizar estos frmacos, debe diagnosticarse el origen de la desadaptacin, corrigiendo las causas que la producen24,25.
Adaptacin no farmacolgica
La VM puede ser interferida por problemas tcnicos (aparataje y va area artificial) o bien por el propio paciente (ansiedad y/o dolor) y su patologa (aire
ectpico o broncoespasmo). Antes de valorar las necesidades y el nivel de sedacin en un paciente sometido a VM, deben corregirse las siguientes alteraciones:
1. Verificar la posicin y permeabilidad del tubo
endotraqueal: intubacin sobre carina, en bronquio
principal u obstruccin y estado del baln de neumotaponamiento (fugas o sobredistensin) cuando proceda.
2. Verificar la presencia de aire ectpico o broncoespasmo. En nios con hiperreactividad bronquial
(broncodisplasia pulmonar, bronquiolitis o ditesis
alrgica) hay que valorar la utilizacin de ketamina
por su efecto broncodilatador y sedante. Si la VM es por
estado asmtico y no remite con la teraputica broncodilatadora habitual, puede plantearse la utilizacin
puntual de ketamina.
3. Excluir fallos en el respirador o el circuito: fugas, acumulacin de agua, secuencia de montaje incorrecto, temperatura del humidificador (gases muy
fros o muy calientes).
4. Optimizar o corregir la programacin: a) modalidad inadecuada: sincronizar al paciente con el ventilador utilizando tcnicas de ventilacin asistida: A,
A/C, SIMV, PA; b) parmetros inadecuados: ajustar
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Adaptacin farmacolgica
Estrategia y planificacin
El nivel de sedacin-analgesia y la necesidad de
relajantes se programarn segn el tipo de VM24:
Paciente estable con asistencia de bajo nivel
(PEEP < 6 cm, H2O y FIO2 < 0,4). Pueden precisar
sedacin consciente para mejorar la tolerancia ambiental. Se utiliza midazolam a dosis ansioltica.
Algunos pacientes con riesgo de autoextubacin y de
lesin de la va area laringotraqueal (epiglotitis, laringitis subgltica, ciruga de laringe y traquea) precisarn dosis de sedacin profunda. Se valorar la
instauracin de una analgesia de base, ya que existe
alguna evidencia de que durante los tres primeros
das la presencia del tubo endotraqueal puede ser dolorosa y motivo de secuelas posteriores en la va area (estenosis traqueal o larngea por granulomas o
membranas). La succin traqueal es potencialmente
dolorosa. Si el nio reacciona adversamente a la aspiracin y los parmetros conductuales o el propio
paciente indican que tiene dolor, se pautar un bolo
de analgsico de corta duracin y rpido comienzo
(fentanilo o ketamina) antes de la maniobra de aspiracin.
Asistencia de nivel medio (PEEP > 6 cm H2O o <
10 cm H2O y FiO2 > 0,4 o < 0,6). Cuando el paciente mantiene una presin arterial de oxgeno (PaO2) >
60 mmHg o SOtc2 > 90% estable, la desadaptacin
producir mayor trabajo respiratorio, mayor consumo de oxgeno y elevacin del pico de presin.
Necesita en principio sedacin profunda. Si el paciente mantiene una PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%,
pero inestable o con tendencia a permanecer ajustados a los valores lmite, se valorar asociar un opiceo a dosis supraanalgsicas por su efecto sedante y
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Bajo
PEEP < 6 cmH2O/FiO2 < 0,4
Medio
PEEP > 6 < 10 cmH2O
FiO2 > 0,4 < 0,6
Alto
PEEP > 10 cmH2O
FiO2 > 0,6
Ventilacin mecnica
No convencional
Patologa pulmonar
Paciente
Sedacinb
Depresin VEc
Relajacind
Estable
PaO2 > 60/SO2 > 90%
Estables
Consciente
Profunda
No
No
No
No
Profunda
S (opioides)
No
Profunda
S (opioides)
No
Profunda
S (opioides)
Profunda
Profunda
S (opioides)
S (opioides)
S
S
Profunda
S (opioides)
Valorar el empleo de dosis puntuales de sedantes, analgsicos y miorrelajantes en la aspiracin traqueal, cambios posturales y curas. bSedante de eleccin: midazolam. Los pacientes con
epiglotitis, laringitis subgltica y posoperatorio de ciruga laringotraqueal pueden precisar sedacin profunda y/o relajacin. cA dosis supraanalgsicas los opioides tienen efecto depresor
de la ventilacin y sedante. El fentanilo es el opioide de eleccin. dEl empleo de relajantes debe asociarse siempre a sedacin profunda y analgesia si se sospecha que puede haber dolor.
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PaO2: presin arterial de oxgeno; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; VE: ventilacin espontnea.
Midazolam
Cloruro mrfico
Fentanilo
Remifentanilo
Ketamina
Vercuronio
Atracurio
Cisatracurio
Equivalencia
Rango
kg 2,5
kg 0,5
kg 0,1
kg 0,25
Solucin pura sin diluir
kg 2,5
kg 12,5
Solucin pura sin diluir
0,05-0,2 mg/kg/h
10-50 g/kg/h
2-5 mg/kg/h
5-10 mg/kg/h
0,25-2 mg/kg/h
0,05-1 mg/kg/h
0,25-0,75 mg/kg/h
0,1-0,2 mg/kg/h
2. Antes de utilizar agentes sedantes recomendamos extremar las medidas de sedacin no farmacolgicas, como la reduccin del impacto ambiental as
como valorar y corregir causas mdicas que produzcan ansiedad.
3. La analgesia combinada con metamizol y fentanilo es la pauta de eleccin en casos de dolor intenso.
4. El sedante de eleccin en el paciente crtico peditrico es el midazolam y el opiceo de eleccin es
el fentanilo; ambos se asocian en sedacin profunda.
5. La utilizacin del propofol no est recomendada
para la sedacin salvo en procedimientos diagnsticos y teraputicos puntuales.
6. Recomendamos la utilizacin de rocuronio como bloqueante neuromuscular (BNM) en la secuencia rpida de intubacin.
7. Recomendamos el cisatracurio como BNM en el
nio con disfuncin orgnica.
8. En la actualidad no existen recomendaciones
para el control de los fenmenos de tolerancia de aparicin precoz y frecuente en la edad peditrica.
9. El sndrome de abstinencia es frecuente en la
edad peditrica y puede prevenirse con la retirada
gradual (un 20% al da) de opiceos y sedantes.
BIBLIOGRAFA
1. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R.
Controled sedation with Alphaxalone-Alphadolone. Br Med J.
1974;2:656-9.
2. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, ONeal PV,
Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity
and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir
Crit Care Med. 2002;166:1338-44.
3. Evans JM. Computer controlled anaesthesia. En: Praskash O,
editor. Computing anaesthesia and intensive care. Boston:
Martinus Nijhoff; 1983. p. 279-91.
4. Grindstaff RJ, Tobias JD. Applications of bispectral index
monitoring in the Pediatric Intensive Care Unit. J Intensive Care
Med. 2004;19:111-6.
5. Playfor SD. The use of bispectral index monitors in pediatric
intensive care. Crit Care. 2005;9:25-6.
6. Prins S, van Dijk M, Tibboel D. Sedation and analgesia in the
PICU: many questions remain. Intensive Care Med. 2006;32:
1103-5.
7. Bloomfield R, Noble DW. Etomidate and fatal outcome: even
a single bolus dose may be detrimental in some patients. Br J
Anaest. 2006;97:116-7.
123
Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 25/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
8. McKeage K, Perry CM. Propofol: a review of its use in intensive care sedation of adults. CNS Drugs. 2003;17:235-72.
9. Pepperman ML, Macrae D. A comparison of propofol and other sedative use in paediatric intensive care in the United
Kingdom. Paediatr Anaesth. 1997;7:143-53.
10. Valdivielso Serna A. Dolor agudo, analgesia y sedacin en
el nio (IIIb): farmacocintica y farmacodinmica de los sedantes.
An Esp Pediatr. 1998;48:541-8.
11. Bryay RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr
Anaesth. 1998;8:491-9.
12. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA, Kruijswijk JE, de
Smet AM, Kalkman CJ. Long-term propofol infusion and cardiac
failure in adult head-injuried patients. Lancet. 2001;357:117-8.
13. Valdivielso Serna A. Dolor en pediatra: fisiopatologa y valoracin. An Pediatr Contin. 2004;2:63-72.
14. Valdivielso Serna A. Dolor peditrico: tratamiento con opiceos. Rev Soc Esp Dolor. 1999;6:65-81.
15. Henning R. Management of pain in pediatric intensive care.
En: McKenzie IM, Graukroger PB, Ragg PG, Brown TCK, editors.
Manual of acute pain management in children. NY: ChurchillLivingstone; 1997. p. 151-62.
16. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D,m
Wittbrodt ET, et al; Task Force of the American College of Critical
Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical Care Medicine
(SCCM), American Society of Health-System Pharmacists
(ASHP), American College of Chest Physicians. Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.
17. Welzing L, Roth B. Experience with remifentanil in neonates and infants. Drugs. 2006;66:1339-50.
124
18. Cromhout A. Ketamine: its use in the emergency department. Emerg Med. 2003;15:155-9.
19. Petrillo TM, Fortenberry JD, Lincer JF, Simon HK.
Emergency department use of ketamine in pediatric status asthmaticus. J Asthma. 2001;38:657-64.
20. Anand KJ, Arnold JH. Opioid tolerance and dependence in
infants and children. Crit Care Med. 1994;22:334-42.
21. Meakin GH. Recent advances in myorelaxant therapy.
Paediatr Anaesth. 2001;11:523-31.
22. McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of
the pediatric patient. Fundamentals of Practice. Pediatr Clin North
Am. 1999;46:1249-83.
23. Martin LD, Bratton SL, Quint P, Mayock DE. Prospective
documentation of sedative, analgesic, and neuromuscular blocking
agent use in infants and children in the intensive care unit. Pediatric Crit Care Med. 2001;2:205-10.
24. Valdivielso Serna A, Casado Flores J, Menca Bartolom S.
Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IV): analgesia y sedacin en Cuidados Intensivos Peditricos. An Esp Pediatr. 1998;
49:193-208.
25. Epstein SK. Optimizing patient-ventilator syncrhrony.
Semin Respir Crit Care Med. 2001;22:137-52.
26. Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS. Sedation during
mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in
combination. Crit Care Med. 2006;34:1395-401.
27. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G,
Haywood T, et al; United Kingdom Paediatric Intensive Care
Society Sedation; Analgesia and Neuromuscular Blockade
Working Group. Consensus guidelines on sedation and analgesia
in critically ill children. Intensive Care Med. 2006;32:1125-36.