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NOVEDADES
INTRODUCCIN
La isquemia miocrdica en la actualidad es la principal causa identificable de mortalidad y morbilidad cardiovascular en las sociedades occidentales. La palabra
isquemia proviene de la unin de dos palabras griegas:
ischo, que significa retirar, y haima, que significa sangre.
Como su propio nombre indica significa bsicamente
que el aporte sanguneo al miocardio es inadecuado.
La primera descripcin de la isquemia muscular fue
realizada en 1809 por John Burns (1774-1850), un cirujano del Royal Infirmary de Glasgow. De forma puramente intuitiva, la relacion con un desequilibrio
entre la oferta y la demanda de energa en el msculo
de una extremidad sometida a un ejercicio vigoroso y
con una ligadura proximal.
En los ltimos 30 aos hemos asistido a importantes
avances en el campo de la isquemia miocrdica, que nos
han permitido conocer de forma ms profunda una serie
Correspondencia. Dr. J. Moreu-Burgos.
Servicio de Cardiologa. Seccin de Hemodinmica.
Hospital Clnico San Carlos.
Prof. Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: jmoreu@sescam.jccm.es
FISIOPATOLOGA DE LA ISQUEMIA
MIOCRDICA
La isquemia ocurre cuando la demanda de oxgeno
del msculo cardiaco supera el aporte. Es necesario analizar los determinantes del aporte y la demanda de oxgeno al corazn para entender la fisiopatologa de la isquemia (fig. 1).
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ABREVIATURAS
ATP: adenosintrifosfato.
EDRF: factor de relajacin derivado del endotelio.
NO: xido ntrico.
VI: ventrculo izquierdo.
VM: volumen minuto.
Contraccin
Frecuencia
Presin
arterial
Llenado
ventricular
DEMANDA
Permeabilidad
Dilatacin coronaria
OFERTA
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entre la presin diastlica artica y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. Buckberg et al19 demostraron en perros que el rea comprendida entre las curvas
de presin diastlica de la aorta y del ventrculo izquierdo representaba la presin de perfusin. Si dicha rea se
multiplica por el tiempo de perfusin (tiempo de distole por frecuencia cardiaca), se obtiene un parmetro que
traduce el aporte de flujo coronario. De igual modo, la
demanda de flujo coronario es proporcional al rea de la
curva de presin en sstole. Por tanto, la relacin entre
estas dos reas es una expresin hemodinmica de la relacin entre la oferta y la demanda de flujo coronario.
Cualquier situacin clnica que reduzca el flujo coronario puede ocasionar isquemia miocrdica. La causa
ms frecuente es la aterosclerosis con obstruccin coronaria, aunque puede haber otras afecciones o situaciones fisiolgicas que desencadenen la isquemia por vasoconstriccin. Por ejemplo, en relacin con la ingestin
puede producirse una vasoconstriccin coronaria desencadenada por el estmulo del cido en el esfago (reflejo cardioesofgico)20 o incluso despus de la comida, en
el caso de existir alguna estenosis, el flujo se puede redistribuir por vasconstriccin de la arteria estenosada
producida por las catecolaminas liberadas21. La reduccin del flujo coronario suele ser multifactorial, pero
quiz haya un factor que aparece en casi todas las situaciones, la taquicardia secundaria. El incremento de la
frecuencia cardiaca con acortamiento de la distole reduce el flujo y contribuye a aumentar un ya disminuido
aporte de oxgeno al miocardio.
Consecuencias metablicas de la isquemia
miocrdica
En el miocardio isqumico se produce un cambio de
metabolismo aerobio hacia anaerobio, acumulando lactatos y otros productos metablicos que producen acidosis celular. La capacidad de generar energa por los
miocitos (adenosintrifosfato [ATP] y fosfato de creatina)
se reduce hasta el extremo y se agotan las reservas energticas en un corto lapso22, sobre todo si tenemos en
cuenta que durante el metabolismo anaerobio slo se obtienen 3 molculas de ATP por cada molcula de glucosa, en lugar de las 38 obtenidas en condiciones aerobias.
La contraccin cesa pronto por la falta de energa (ATP)
y el desplazamiento de los iones de calcio de las miofibrillas por los radiales de hidrgeno generados en la acidosis. Los iones de potasio emigran al exterior de las clulas, con entrada de los iones de sodio, y se generan
cambios en la diferencia de potencial transmembrana e
inflamacin del miocardio por acumulacin intracelular
de sodio23. El miocito intenta generar ATP por otras vas
con la generacin de molculas de adenosinmonofosfato (AMP), que rpidamente son degradadas a adenosina.
Esta molcula cruza al espacio extracelular por la membrana permeabilizada y estimula los receptores sensibles del miocardio, como veremos ms adelante.
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Como consecuencia del desequilibrio osmtico e inico desencadenado por la isquemia en el miocito, se produce activacin de proteasas y fosfolipasas, entrada descontrolada de calcio, desorganizacin estructural y muerte
celular. Otros factores involucrados en la cascada de la
isquemia son los oxirradicales y la endotelina I. Los primeros, metabolitos altamente reactivos al oxgeno, cuando se acumulan pueden contribuir a la lesin inducida por
la reperfusin y la aparicin de arritmias24. La concentracin plasmtica de endotelina I aumenta durante los episodios de isquemia, y se sabe que es un potente vasoconstrictor coronario y que aumenta la concentracin de calcio
citoslico, con lo que contribuye a la muerte celular25.
Miocardio aturdido
En 1935, Tennant y Wiggers demostraron que tras
60 s de oclusin coronaria la contraccin del ventrculo
se deteriora y vuelve a la normalidad de forma inmediata tras el restablecimiento del flujo. Durante dcadas se
pens que la oclusin coronaria poda tener dos consecuencias: que no se restableciera el flujo, con depresin
permanente de la contraccin, o restablecimiento del flujo y recuperacin precoz de la funcin contrctil, es decir, dao isqumico reversible. Heindrickx et al1 apuntaron una tercera posibilidad, la recuperacin tarda de la
contraccin tras la isquemia severa, que fue bautizada
por Braunwald et al2 como aturdimiento miocrdico.
El aturdimiento miocrdico es un fenmeno ampliamente extendido y con importantes repercusiones clnicas. Se ha demostrado que puede haber miocardio aturdido junto a miocardio necrtico (dao irreversible) tras
la oclusin coronaria de varias horas seguida de reperfusin26; ste ha sido el argumento utilizado para justificar la apertura de la arteria en todos los pacientes tras el
IAM (teora de la arteria abierta). No es necesaria la
oclusin total de una arteria, basta con que haya un aumento brusco de necesidades energticas en presencia
de una lesin para que pueda ocurrir el aturdimiento27.
Si conseguimos restablecer el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno del msculo cardiaco, el
miocardio aturdido recuperar su funcin contrctil. Todos nuestros esfuerzos deben dirigirse, en primer lugar,
al restablecimiento adecuado del flujo con la apertura
de la arteria ocluida o la dilatacin de la estenosis. En
segundo lugar, y teniendo en cuenta el efecto deletreo
que supone la taquicardia, debemos utilizar frmacos
que reduzcan y controlen la frecuencia cardiaca.
Miocardio hibernado
Fue definida en 1984 por Rahimtoola3 para describir
una situacin de funcin ventricular izquierda persistentemente deprimida en reposo como consecuencia de un
flujo sanguneo coronario reducido, que puede restaurarse parcial o completamente hasta la normalidad si la relacin de aporte/demanda de oxgeno se ve alterada de
forma favorable, mejorando el flujo sanguneo y/o reduciendo la demanda. La hibernacin sera un mecanismo
de defensa del miocardio para proteger en cierto modo
su viabilidad posterior. No se ha conseguido un modelo
experimental reproducible sobre el miocardio hibernado, pero hay evidencias clnicas. Se ha comprobado la
recuperacin de la funcin contrctil en pacientes con
miocardiopata isqumica y disfuncin grave del ventrculo izquierdo sometidos a revascularizacin coronaria.
Si modificamos los factores que alteran el desequilibrio entre aporte y demanda, conseguiremos recuperar la
funcin ventricular del miocardio hibernado. En este
sentido, los frmacos que reducen la frecuencia ventricular tienen un importante papel, pues aumentan el aporte
(aumento de la distole) y reducen la demanda (haciendo ms eficiente al miocardio).
Preacondicionamiento isqumico
del miocardio
Reimer et al22, en 1986, hicieron hallazgos sorprendentes al investigar el efecto de aplicar varios perodos
de isquemia al corazn de perros anestesiados. Los perodos de isquemia y reperfusin cortos reducan la extensin de la necrosis que se provocaba posteriormente
con un largo perodo de oclusin. Este fenmeno se conoce como preacondicionamiento isqumico. La correlacin clnica de este fenmeno la tenemos en la menor
extensin de los infartos de los pacientes que han presentado angina en las 2 semanas previas al episodio agudo.
Parece que durante los episodios de isquemia se activan los receptores de adenosina de la membrana, iniciando una cascada de eventos intracelulares que conducen a la fosforilacin de una protena de la membrana,
que es la causa del efecto protector. La protena que se
fosforila es la del canal del potasio dependiente del ATP,
que reduce la entrada de calcio, acorta el potencial de
accin y reduce la contraccin y ahorra energa en la fibra muscular28. La importancia del preacondicionamiento isqumico ha estimulado el inters por los frmacos
que estimulan la apertura de estos canales de K dependientes de ATP.
FISIOPATOLOGA DE LA ANGINA
El sntoma clnico de la isquemia miocrdica es el dolor precordial, la angina. La primera referencia clnica
sobre la angina la hizo Sneca describiendo su propia enfermedad. En 1768, William Heberden present a 20 pacientes similares que aquejaban dolor retroesternal y en
1772 public sus observaciones en una revista de difusin mdica. Heberden realiz una magistral descripcin
del proceso, que hemos ledo en numerosas ocasiones.
Sin embargo, reconoci su total desconocimiento sobre
el origen del dolor y teoriz sobre las posibles causas:
No es fcil adivinar a qu corresponde este fenmeno.
Yo no he podido averiguarlo. Quiz sea un fuerte calamRev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D
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