Anestesia Caudal en nios

BLOQUEO CAUDAL EN EL PACIENTE PEDITRICO

Dr. Javier Espinosa Franco Hospital Santa Fe, Ciudad de Mxico.
El uso de tcnicas de anestesia regional en el paciente peditrico, data desde los
primeros das de la anestesia regional. Brainbridge en 1901, y Gray en 1909 usaron la
Cocana y Estovana para anestesia espinal en lactantes y nios. Campbell en 1933
report la primera serie de anestesia caudal en nios y posteriormente otros autores
como Sievers (1936), Ruston (1957), Spiegel (1962) Fortuna (1967) para nombrar a los
primeros (1). A pesar de esto dicha tcnica no obtuvo generalizada y universal aplicacin,
teniendo como principal razn el inconveniente del uso asociado de anestesia general
para poder realizar el procedimiento; sin embargo, con el paso de los aos y mltiples
estudios farmacocinticos, farmacodinmicos, as como el advenimiento de nuevos
medicamentos el bloqueo caudal es actualmente, la tcnica de anestesia regional ms
utilizada (2, 3). En la ciudad de Mxico, Distrito Federal, en el ao 2000, de 101
anestesilogos pediatras entrevistados, el 90% utilizan dicha tcnica (comunicacin
personal)
Entre algunas de sus principales ventajas tenemos que esta tcnica es capaz de ofrecer
efecto anestsico satisfactorio con mnimas alteraciones fisiolgicas; cuando se utiliza
asociada a anestesia general disminuye las necesidades de anestsicos y acelera el
despertar; ofrece un periodo postoperatorio inmediato libre de dolor permitiendo el
pronto contacto del paciente con sus padres y reinicio de la va oral, disminuyendo en
forma muy importante el trauma psicolgico para el paciente; adems es posible la
colocacin de un catter peridural cuando es necesario prolongar el efecto analgsico
postoperatorio (4)

INDICACIONES
1. Nios con historia de hipertermia maligna.
2. Pacientes que presenten enfermedades neuromusculares que tengan reduccin de la
reserva respiratoria o reflejos farngeos disminuidos.
3. Pacientes prematuros con historia de apnea que sean sometidos a procedimientos
quirrgicos de abdomen, genitourinarios o de extremidades inferiores.
4. Pacientes con enfermedad crnica de vas areas incluyendo asma y fibrosis cstica.
CONTRAINDICACIONES
Se consideran como contraindicaciones absolutas:
1. Falta de consentimiento paterno.
2. Infeccin en el sitio de la inyeccin.
3. Coagulopata.

Como contraindicaciones relativas tenemos:

1. En sentido legal estricto se permite la realizacin de tcnicas de anestesia regional, en
contra de la voluntad de menores cuando se considera preferible y existe el
consentimiento paterno; sin embargo, cuando el paciente es lo suficientemente grande
como para lograr el dilogo (arbitrariamente de cinco
aos en adelante) debera ser realizado previa discusin y aceptacin del nio.
2. Estados convulsivos mal controlados.
3. Va area difcil. Se presume que el empleo de cualquier tcnica de anestesia regional
implica la capacidad de controlar la va area, sobre todo en caso de urgencia, como
cuando existen reacciones txicas o complicaciones del procedimiento. En este sentido es
necesario valorar detenidamente el tipo de dificultad de va area, ya sea dificultad para
ventilar o dificultad para intubar, as como el tipo de
procedimiento quirrgico y la posicin del paciente durante el transoperatorio, antes de
tomar la decisin de realizar o no un bloqueo caudal.
4. Anomalas anatmicas en el sitio de inyeccin, como espina bfida.
5. Hipovolemia. Los casos de hipovolemia moderada pueden ser corregidos previos a la
realizacin del bloqueo. Los estados de hipovolemia severa con riesgo de sangrado
profuso es una contraindicacin absoluta para la realizacin de bloqueo caudal.
6. Enfermedad neurolgica. Los bloqueos de conduccin pueden ser usados
ventajosamente en muchos pacientes con enfermedad neurolgica o desrdenes
neuromusculares, incluyendo parlisis cerebral, miopatas y neuropatas estables o
progresivas, debindose seleccionar juiciosamente cada paciente (5)
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El hueso sacro, est formado por la fusin de las cinco vrtebras sacras, formando un
hueso triangular, convexo por atrs, cncavo por adelante, que se articula con la quinta
vrtebra lumbar por arriba y con el cccix por abajo. El hiato sacro, es la fusin
incompleta de la lmina de la quinta y habitualmente la
cuarta vrtebras sacras, siendo una apertura en forma de U invertida, que presenta a los
lados los cuernos sacros . Pueden existir variaciones en este hueso que son de
importancia para el anestesilogo, como es la extensin de la espina bfida, que puede
incluir la tercera lmina hasta toda la extensin del sacro, anormalidades de los cuernos
sacro, hiato falso o ausencia del mismo siendo esta variable reportada hasta en el 7.7%
de los casos, lo cual hara al bloqueo caudal tericamente imposible en estos casos.
En su exterior el sacro presenta los formenes sacros anteriores y posteriores por los
cuales pasan los ramos primarios, los formenes posteriores estn prcticamente
ocluidos por ligamentos, los formenes anteriores que son ms grandes son un sitio de
escape de los anestsicos del espacio peridural.
CANAL SACRO Y SU CONTENIDO
El canal sacro es la continuacin del canal espinal lumbar que finaliza a nivel del hiato
sacro. Aqu encontramos las diferencias anatmicas ms significativas con respecto a la
edad. Al nacimiento la medula espinal finaliza a nivel de L3 y el saco dural a nivel de S3,
en cambio en el adulto terminan a nivel de L1 y S2
respectivamente (4).
Tambin encontramos los plexos sacros que, aunque en forma inconstante, pero con
frecuencia se localizan a nivel de la parte anterior del canal. El resto del canal est lleno
de grasa epidural, cuya consistencia cambia de una textura laxa en los nios a una
textura ms fibrosa, casi una red en los adultos, siendo esta la caracterstica que permite

predecir la difusin el anestsico en los nios (6)

SEDACIN TRANSQUIRURGICA
Ya que las concentraciones anestsicas que utilizamos en el paciente peditrico no
producen habitualmente bloqueo motor importante es posible que el paciente pueda
moverse durante el transquirrgico. Desde mi punto de vista es ms difcil mantener
"quieto, inmvil" al paciente (en ocasiones durante horas) que la realizacin tcnica del
bloqueo caudal. Una discusin concienzuda de este tema ameritara una charla, por lo
que aqu solo mencionar algunas generalidades.
MEDICACION PREANESTESICA
Es importante el uso de una benzodiacepina, ya sea de corta o larga duracin, ya que
adems de disminuir el consumo de otros hipnticos, sus cualidades amnsicas, como en
el caso del Midazolam, son muy tiles para disminuir el trauma psicolgico del pequeo.
INDUCCIN
Puede ser endovenosa o inhalada. En el primer tipo puede ser disociativa, con previa
atropinizacin. Se administra Ketamina (1-3 mg/kg) fraccionada; con este medicamento
se tiene la ventaja de que la depresin respiratoria que se presenta es mnima cuando se
administra lentamente. Tambin puede usarse una combinacin de Fentanilo-Propofol.
Cuando se desea realizar la induccin inhalada se escoge un anestsico que produzca
poca irritacin de la va area. El mantenimiento de la sedacin puede realizarse con
bolos de benzodiazepina o con infusin de propofol. Cuando sea necesario proteger la va
area o se halla planeado una tcnica mixta puede realizarse la intubacin orotraqueal o
colocacin de mascarilla larngea antes o despus de la realizacin de la puncin, aunque
prefiero realizar lo primero.
EJECUCIN DE LA PUNCIN
Posicin del paciente: puede ser en la posicin de Sims, es decir, decbito lateral con las
extremidades inferiores flexionadas la superior un poco ms que la inferior , o en
decbito prono colocando una almohadilla por debajo de las crestas iliacas para la mejor
exposicin del hiato sacro. La eleccin de cual posicin utilizar es personal, aunque se ha
reportado que con volmenes equivalentes la difusin del bloqueo es ms alto en una a
tres metmeras y se correlaciona mejor con el nmero de metmeras que se calcul
bloquear, con la posicin de Sims que con la genupectoral (7) Previa antisepsia de la reg
lumbosacra, para la localizacin del hiato sacro, se puede trazar un triangulo equiltero
cuyos vrtices corresponden a las dos espinas iliacas posterosuperiores y al hiato mismo ,
o bien tocando con un dedo el cccix se asciende hasta encontrar la depresin
correspondiente al hiato.
Posteriormente para ubicar el sitio de puncin se palpan los cuernos del sacro con los
dedos pulgar e ndice de la mano no dominante o bien colocando el dedo ndice en el
borde superior del hiato.
La introduccin de la aguja que puede ser una mariposa No. 21 en los nios pequeos o
bien una aguja hipodrmica o un catter endovenoso en los mayores; se realiza con una
angulacin de entre 40 a 60 grados hasta experimentar el "clic" caracterstico de
penetrar el ligamento sacrocoxgeo. Posterior a esto se horizontaliza la aguja y se avanza
dos o tres milmetros ms en el espacio peridural . Esta
horizontalizacin se realiza para evitar puncionar hueso o el plexo venoso que, como ya
se dijo, se encuentra en la parte anterior del canal. Despus se comprueba prdida de la
resistencia administrando aire y teniendo desde aqu hasta el final de la puncin un dedo
sobre la piel del hiato para asegurar que no se est realizando una administracin

subcutnea.
Antes de administrar la dosis anestsica se aspira con suavidad para comprobar la
inexistencia de sangre o lquido cefalorraqudeo; hay que recalcar, la aspiracin de
sangre puede ser falsa negativa porque las venas se colapsan fcilmente; adems,
cuando se realiza la puncin con el paciente en decbito prono el punto ms alto
corresponde al hiato sacro, por lo tanto no se obtiene retorno espontneo de sangre por
cuestiones hidrulicas. Ms tarde se administra la dosis prueba del anestsico 0.1 ml/kg
(8) que, de preferencia, debe contener epinefrina para detectar administracin
intravenosa del mismo; si no existe cambio en la frecuencia cardiaca o tensin
arterial,cambios en la onda T o en el segmento ST, se prosigue con la administracin del
medicamento, que debe realizarse lentamente en uno o dos minutos, o bien un mililitro
en 3 o 4 segundos (9)
Recordar que una administracin muy rpida puede asociarse a una difusin proximal
excesiva con riesgo de ocasionar trastornos respiratorios o aumentar considerablemente
la presin del espacio peri medular ocasionando perdida del conocimiento o hipotensin
arterial (10) La existencia de resistencia al administrar la dosis o el aumento de volumen
de la regin nos deben hacer sospechar la administracin en sitio incorrecto.
BLOQUEO CAUDAL CONTINUO
Es posible la colocacin de un catter peridural del nmero 20 con una aguja de Tuohy
peditrica No.18, o un catter para puncin intravenosa cuando existe alguna indicacin,
como ciruga prolongada o necesidad de analgesia peridural postoperatoria, sin embargo
es una prctica poco frecuente en nuestro medio debido al riesgo de contaminacin. En
el caso del catter existen reportes de insercin de grades longitudes incluso hasta nivel
torcico (11), prctica que no aconsejo por el riesgo de daar la duramadre, la colocacin
intravascular o que el catter se enrolle en s mismo.
VOLUMEN DE INYECCIN
El volumen del anestsico administrado es otro de los factores que determina la altura
metamrica alcanzada. Se han propuesto varios modelos matemticos para determinar el
volumen a administrar y la altura final del bloqueo sensitivo segn la edad (12, 13, 14,
15) y el peso del paciente (13, 16); sin embargo, en la prctica clnica es ms prctico
seguir las siguientes recomendaciones (17, 18)
Volmenes para anestesia caudal en pediatra:
1. Nivel lumbosacro: 0.5 mL/kg.
2. Toracolumbar: 1 mL/kg.
3. Medio torcico: 1.25 a 1.6 mL/kg.
DOSIS ANESTSICA
Las concentraciones plasmticas consideradas como txicas en el adulto son de 3-7
ng/kg para Lidocana y de 1.6 a 2 ng/mL para la Bupivacana, siendo stos valores
aceptados para el paciente peditrico. La utilizacin de soluciones con adrenalina permite
reducir los picos plasmticos para una dosis dada. En el nio las dosis mximas de
Lidocana simple son de 7 mg/kg y de 10 mg/kg para las soluciones con adrenalina, estos
valores son de 2.5 a 4 mg/kg para la Bupivacana, respectivamente
(19, 20) Las concentraciones de lidocana utilizadas habitualmente en el paciente
peditrico son de 1%(0.8 en el neonato) y 0.25% para Bupivacana. La adicin de
Fentanilo, 1-2 mcg/kg (21), mejora la calidad de la analgesia peridural de los anestsicos
locales.
La Ropivacana es un anestsico amida de larga duracin, que en adultos muestra niveles
plasmticos venosos mximos tolerados superiores a los de Bupivacana. A niveles
venosos plasmticos de 2.2 mcg/ml no se detectaron efectos colaterales. A dosis que
producen depresin cardiovascular o sntomas neurolgicos los cambios fueron menos

pronunciados con ropivacana que con Bupivacana (22) La experiencia clnica con el
bloqueo caudal en pacientes peditricos con este medicamento an es limitada; se ha
reportado el uso de volmenes de 0.5 a 1 mL/kg, con concentraciones de 0.2 a 0.5% y
dosis de 2 a 3.75 mg/kg (23, 24, 25, 26), obtenindose anestesias satisfactorias y con
concentraciones plasmticas por debajo de los 2 mcg/ml, sin evidencia clnica de
toxicidad. Por lo que, considerando que la aplicacin del bloqueo caudal, que
generalmente es con dosis nica y que la toxicidad de Ropivacana es menor que la de
Bupivacana, son razones por las que su uso se puede preferir.
En mi experiencia, aunque es posible utilizar el bloqueo caudal para cirugas de abdomen
superior, la empleo solo en neonatos y lactantes menores (hipertrofia pilrica,
gastrostomas, etc.) Y, por otra parte, el volumen mximo que utilizo es 20-25 mL, que es
un volumen que se utiliza en nios de 5 a 6 aos, a los cuales es posible colocarles el
bloqueo a nivel lumbar.
POR QUE FALLA LA TCNICA?
Existen dos razones por la que el bloqueo caudal no sea efectivo:
La primera es porque la dosis no se administre correctamente en el espacio peridural, y
esto sucede cuando:
1. Se administra la dosis en tejido subcutneo, lo que causa resistencia al administrar la
dosis y aumento de volumen en el sitio de puncin; y
2. Puncin en un agujero sacro, en ocasiones al no identificar adecuadamente las
referencias anatmicas se puede puncionar el tercero o cuarto agujeros sacros, lo que
causar que se bloquee la raz correspondiente.
La segunda causa de falla del bloqueo es porque la altura metamrica no es suficiente
para la ciruga a realizar. Lo importante en este punto es reconocer el hecho y cambiar de
tcnica si es necesario, antes de recurrir al uso de la "polifarmacia" que puede ocasionar
que el paciente se quede innecesariamente "dormido", con lo cual se perderan algunas
de las ventajas de la tcnica.
INCIDENTES Y ACCIDENTES
1. Puncin Vascular y Administracin Intravascular. La perforacin de una vena peridural
es un accidente relativamente frecuente y sin consecuencias si se reconoce
oportunamente, ya que hasta el 15% de las punciones son traumticas, sobre todo si no
se horizontaliza la aguja despus de penetrar la membrana sacrococcgea; es importante
realizar la aspiracin suave antes y durante la administracin del medicamento retirando
la aguja si se obtiene sangre y volviendo a recolocarla en espacio peridural, adems de
administrar la dosis prueba del anestsico con epinefrina para reconocer la localizacin
intravascular de la aguja, de no hacerlo as ocurrirn las consecuencias txicas de la
administracin intravascular de anestsicos locales tales como convulsiones, trastornos
del ritmo cardiaco, hemodinmicas y ventilatorios graves, que ameritarn su adecuado
tratamiento.
2. Perforacin de la Duramadre e Inyeccin Subaracnoidea. Una perforacin dural puede
producirse por una anomala anatmica, como cuando existe espina bfida. Tambin se
produce cuando la aguja ha sido avanzada excesivamente en el canal sacro. Su
frecuencia es hasta del 2.5%. Si al aspirar se obtiene lquido cefalorraqudeo se debe
retirar la aguja y si se desea reintentarlo administrar la dosis muy lentamente despus de
la recolocacin de la aguja y la verificacin cuidadosa de su correcta colocacin. Si pasa
desapercibida la puncin de la duramadre se pueden administrar grandes volmenes de
anestsicos locales en el espacio subaracnoideo, con la consecuente raquia masiva que
puede ser de consecuencias catastrficas.
Tambin se han reportado otros accidentes como: puncin de mdula sea, inyecciones
intraseas(cuyos efectos son parecidos a la administracin intravenosa directa) y el

traspaso de la pared anterior del canal sacro con lesin de vsceras como el recto y los
vasos pelvianos.
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