Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio.

243. Motozintla, Chiapas. Enfermera cuarto semestre.

EJERCICIO DE DIAGNSTICO ENFERMERO.
(NANDA).
PATOLOGA. Colecistectomia.
Signo y
sntoma
.

Diagns
tico
enferme
ro
Deterioro

Pgi
na.

Dominio.

Clase.

Tipo.

Deterioro

de la

429

de la piel.

integridad

M/P:

cutnea.

-Lesin

(00046)

tisular(ej.

Seguridad /

Lesin

Caracterstica

proteccin.

fsica

s definitorias

Cornea, tejido,
tegumentario
o subcutneo.)
-destruccin
tisular.
Riesgo R/C.
-Alteracin de
la circulacin,
-Irritantes
Quimicos.
-Deficit de
volumen de
liquidos.
conocimientos
insuficientes.
-Exceso de
volumen de
liquidos.
-deterioro de
la movilidad

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fsica.
Factores
mecnicos.
(Presin o
friccin.)
-Factores
nutricionales.
-Temperaturas
extremas.
-Radiacin.

Elaboro: Gilder Prez Roblero.

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EJERCICIO DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PROCESO ENFERMERO.

(NANDA)
PATOLOGA. Colesistectomia.
DIAGNOSTICO ENFERMERO y
su CLASIFICACIN.

ESTRUCTURACIN/REDACCIN.
R/C

Deterioro de la integridad cutnea.

Factores mecnicos (p.ej., fuerzas

de sillazamiento, presin,

sujeciones).
Inmovilizacin fsica.

Alteracin de la superficie de la piel.

M/P

Elaboro: Gilder Prez Roblero.

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ESQUEMA PARA EL RAZONAMIENTO O DIAGNSTICO.
PATOLOGA. Colecistectomia.
Grupo de
signos y
sntomas.

Informac
in
etiolgic
a.

Desintegrad

Husped

Dominio y
clase
alterada

Dominio II:

Problema
P.

Deterioro de

Factores relacionados.
E.

Factores

Caracterstica
s definitorios.
S.S

Alteracin

ad de la

seguridad/pro la integridad

mecnicos (p.ej.,

de la

piel.

teccin.

fuerzas de

superficie

sillazamiento,

de la piel.

cutnea.

Clase 2:

presin,

lesin fsica

sujeciones).
Inmovilizacin

fsica.

Juicio clnico.
El paciente presenta un deterioro de la integridad cutnea en el que se contrae los factores
mecnicos como las fuerzas de sillazamiento, presin, sujeciones; tambin la complicacin de de
las movilizaciones. En el igual sus Signos y sntomas son presentaciones de la alteracin de la
piel.
Elaboro: Gilder Prez Roblero.

EJERCICIO DE LA TAXONOMA NOC.

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PATOLOGA. Colistectomia.
DIAGNOSTICO
ENFERMERO

RESULTADO
ESPERADO
(dominio y
clase

RESULTADO
ESPERADO
DEFINICIN,
CDIGO Y
PGINA.

INDICADORES
.

1101113

PUNTUACI
N DIANA.

ESCALA.
(resultado
del 1 al 5 y
nombre de
la misma)

2-3

Gravemente

Deterioro de

Resultado:

Resultado:

la integridad

integridad

integridad tisular integridad

comprometid

cutnea.

tisular: piel y

piel y

o..(1)

membranas

membranas

Sustancialm

mucosas.

mucosas.

ente

Dominio II (L):

Definicin:

comprometid

integridad

indemnidad y

o(2)

tisular.

funcin

Moderadame

fisiolgica

nte

normal de la piel

comprometid

y las

o.(3)

membranas

Levemente

mucosas.

comprometid

Cdigo: 1101

o.(4)

Pg. 502

No

de la piel.

comprometid
o.(5)
110115
lesiones
cutneos.

2-3

Grave..
(1)Sustancial
(2)
Moderado(3)
Leve

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110116 lesin
de la

(4)Ninguno...
2-3

(5)

membrana

Grave..

mucosas

(1)Sustancial
(2)
Moderado(3)
Leve
(4)Ninguno...

1101119

2-3

(5)
Grave..

descamacin

(1)Sustancial

cutnea.

(2)
Moderado(3)
Leve
(4)Ninguno...
(5)

Elaboro: Gilder Prez Roblero.

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EJERCICIO DE LA TAXONOMA NIC.

PATOLOGA. Colistectomia.
DIAGNOSTICO
ENFERMERO.

Deterioro de la

INTERVENCIN DE
ENFERMERA
Campo
Cdigo,
clase
intervenci
n y pgina.
Campo 2:
3440 Cuidados

integridad

fisiolgico:

del sitio de

paciente durante una

cutnea.

complejo.

insiccion.

Clase L:

Pg. (279)

preparacion sensurial.
Vigilar el proceso de curacion

en el sitio de la insiccion.
Limpiar la zona que rodea la

insiccion anticeptica apropiada.

Limpiar desde la zona mas

limpia hacia la menos limpia.

Observar si hay signois y

control de la
piel/heridas.

ACTIVIDADES.

Explicar el procedimiento al

sintomas de infeccion de la

insiccion.
Utilizar isopos de algodn
esteriles para la limpieza eficaz
de la sutura, heridas profundas
y estrechas o heridas con

cavidad.
Instruir al paciente acerca de la
forma de cuidar la insiccion

durante el bao o la ducha.

Ensear al paciente y/o al
familiar cuidar la insiccion,
incluyendo signos y sintomas

3620 sutura
pg. 735

de infeccion.
Limpiar la piel circundante con
jabn y agua u otras

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243. Motozintla, Chiapas. Enfermera cuarto semestre.
soluciones antispticas

suaves.
Utilizar tcnica estril.
Ajustar la sutura lo suficiente
como para que no se doble la

piel.
Identificar las alergias a
anestsicos, esparadrapo,
povidona yodada y/u otras

3590 vigilancia

soluciones tpicas.
Observar
si

hay

de la piel.

enrojecimiento, calor extremo,

Pg. 787

edema o drenaje en la piel y

en las membranas mucosas.

Utilizar una herramienta de
evaluacin para identificar a
pacientes

con

riesgos

perdida de integridad de la

piel.
Observar

si

hay

zonas

decoloracin y mallugaduras
en la piel y la membrana
mucosa

integridad.
Observar si

perdida
hay

de

excesiva

sequedad o humedad en la

piel.
Tomar nota de los cambios en

la piel y membrana mucosa.

Instaurar medidas para evitar
mayor

deterioro

(p.

ej.,

colchn antiescara, horario de

cambio de posicin)
Instruir
al
miembro

de

familia/cuidador acerca de llos

signos

de

perdida

de

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integridad
procede.

Elaboro: Gilder Prez Roblero.

de

la

piel,

si