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MODULO I
MEDIO INTERNO
Gases electrolitos y metabolitos
Directora y docente del Mdulo: Dra. Silvia B. Gonzlez
Jefe de Laboratorio del Hospital de Rehabilitacin Respiratoria:
Mara
Mara Ferrer
Ferrer CABA
VIDEO 1
2 PARTE
08/04/2012
HCO3-
pCO2
[H+]
HCO3-
pCO2
Ecuacin de Henderson
[H+]
=K
[H2CO3]
[HCO3
-]
=K
pCO2
[HCO3-]
The HendersonHenderson-Hasselbalch
[HCO3-]
p =p
pH
pK + log
g ----------------- pCO2
[HCO3-]
pH = 6.10 + log -----------------0.0301 pCO2
08/04/2012
==K
pCO2
[HCO3-]
K = 800 nmol
nmol/L
/L
= 0.0301 mmol
mmol/L
/L mmHg
pCO2
[H+] = 24
[HCO3-]
Ecuacin de Kassirer - Bleich
pCO2
[H+] = 24
[HCO3-]
Ecuacin de Kassirer - Bleich
H+ pH
Acidemia
H+ pH
Alcalemia
08/04/2012
Valores de Referencia
(nios mayores y adultos)
Sangre
arterial
Ideal
7.360 7.450
7.400
pCO2(mmHg
mmHg)
)
35 - 44
40 mmHg
pO2 (mmHg)
85 - 97
>85 mmHg
HCO3-(mEq/l)
22 - 26
24 mEq/l
mEq/l
EB (mEq/l)
0.0 2
0.0 mEq/l
mEq/l
pH
08/04/2012
1 Hs
24 Hs
> 24 Hs
pH
7.26
7.267.26-7.49
7.29 7.45
7.357.35-7.45
pCO2
54.5
38.8
33.6
3434- 35
pO2
8 - 24
55 - 80
54 - 95
83 - 108
HbO2%
19.8
19 8
93.8
93 8
93.8
93 8
-----------
Acidosis Respiratoria
La pCO2 arterial se mantiene en un nivel cercano a
40 mmHg por un equilibrio entre la produccin de
CO2 por el organismo (clula) y su eliminacin por la
ventilacin alveolar (pulmn).
Acidosis respiratoria es un desorden cidocido-base
primario caracterizado por aumento en la pCO2
de la sangre arterial
Durante el ajuste (compensacin) se produce un
aumento de Bicarbonato en la sangre arterial
08/04/2012
Acidosis Respiratoria
pCO2 pH
Aguda
Sistemas
Buffer:
no bicarbonato
97% por Hb
Crnica
Rin:
Reabsorcin de Bic.
Bic.
+
Excrecin de H
(ClNH4)
- HCO
HCO
3 3
Reglas de prediccin
08/04/2012
Reglas de prediccin
Regla N 1: Acidosis Respiratoria aguda
La [HCO 3-] aumenta 0.1 mEq/L
mEq/L por cada 1 mmHg de
mmHg, tomando
elevacin en la pCO2 por encima de 40 mmHg,
mEq/L
como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
BB
Ejemplo 1:
pH= 7.15
pCO2 = 80
Bic=
Bic
= 28
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.1 (pCO2 real - 40)
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.1 [80 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 4 = 28
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 4 = 28
08/04/2012
Reglas de prediccin
Regla N 2: Acidosis Respiratoria crnica
q//L p
g de
La [[HCO 3-] aumenta 0.35 mEq/L
mEq
por cada 1 mmHg
elevacin en la pCO2 por encima de 40 mmHg,
mmHg,
mEq/L
tomando como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
Acidosis Respiratoria crnica
Cambio primario pCO2: variable independiente
Ajuste Fisiolgico Bic:
Bic: variable dependiente
El ajuste fisiolgico lo realiza el rin
Rin:
Reabsorcin de Bic.
Bic. Excrecin de H+ (ClNH4)
[HCO
-]
Ejemplo:
pH= 7.32
pCO2 = 70
Bic=
Bic
= 35
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.35 (pCO2 real - 40)
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.35 [70 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 10
10.5
5 = 34.5
34 5
Luego se compara el Bic
Bic.. real con el Bic
Bic.. esperado
08/04/2012
Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis respiratoria
(clasificada por sus mecanismos)
A: Inadecuada ventilacin alveolar
Depresin del centro respiratorio por drogas
(ej
ej:: opiceos, sedantes, anestsicos)
Trauma del centro respiratorio: infarto.
Hemorragia o tumor
Hipoventilacin
por obesidad: Sindrome de Pickwick
Trauma cervical
Poliomielitis
Ttanos
Paro cardaco con hipoxia cerebral
Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis respiratoria
(clasificada por sus mecanismos)
B: Alteraciones pulmonares
Reagudizacin del EPOC
Tramatismo torcico
Hemotorax
Neumotorax
Edema pulmonar
Sindrome de Distres Respiratorio
Enfermedades restrictivas
Aspiration
Obtruccin de la va aerea
Laringoespasmo
Broncoespasmo// Asma
Broncoespasmo
08/04/2012
Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis respiratoria
(clasificada por sus mecanismos)
C: Desordenes
nerviosos o musculares
d
l
Sindrome de GuillainGuillain-Barre
Miastenia gravis
Relajantes neuromusculares
Toxinas:ej organofosforados, veneno de serpiente
Miopatias
p
varias
D: Factores externos
1. Inadecuada ventilacin mecnica
2. Desordenes hipercatablicos:
hipercatablicos: Hipertermia maligna
3: Aumento del CO2 exgeno: Laparoscopa
Alcalosis Respiratoria
pCO2 pH
Aguda
Sistemas
Buffer:
no bicarbonato
Las Pt plasmticas
y lactato aaden H+
CO3H2 + BB BH+ + HCO3-
Crnica
Rin:
Reabsorcin de Bic.
Bic.
+
Excrecin de H
(ClNH4)
HCO
HCO 3
3
10
08/04/2012
Reglas de prediccin
Regla N 3: Alcalosis Respiratoria aguda
La [HCO 3-] disminuye 0.20 mEq /L por cada 1 mmHg de
descenso en la pCO2 por debajo de 40 mmHg y
mEq/L
tomando como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
Alcalosis Respiratoria aguda
Cambio primario pCO2: variable independiente
Aj t Fi
Ajuste
Fisiolgico
i l i Bic
Bi : variable
Bic:
i bl d
dependiente
di t
CO3H2 + Hb HbH+ + HCO3-
BB
Ejemplo:
pH= 7.60
pCO2 = 20
Bic= 20
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.20 (pCO2 real - 40)
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.20 [20 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 - 4 = 20
Luego se compara el Bic
Bic.. real con el Bic
Bic.. esperado
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08/04/2012
Reglas de prediccin
Regla N 4: Alcalosis Respiratoria crnica
La [HCO 3-] disminuye 0.50
0 50 mEq / L por cada 1 mmHg
de descenso en la pCO2 por debajo de 40 mmHg,
tomando como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
Alcalosis Respiratoria crnica
Cambio primario pCO2: variable independiente
Ajuste Fisiolgico Bic: variable dependiente
El aj
ajuste
ste fisiolgico lo realiza
eali a el rin
in
Rin:
Reabsorcin de Bic. Excrecin de H+ (ClNH4)
[HCO 3-] esperado = 24 + 0.50 (pCO2 real - 40)
Ejemplo:
pH= 7.44
pCO2 = 20
Bic=
Bic
= 13.5
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.50 (pCO2 real - 40)
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.50 [20 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 - 10 = 14
Luego se compara el Bic
Bic.. real con el Bic
Bic.. esperado
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Alcalosis Respiratoria
Causas
1.
1 Alteraciones del centro respiratorio
Injuria en el craneo
Ansiedad
Dolor-- miedo stress
Dolor
Fiebre
Drogas: Intoxicacin por salicilatos
Progesterona en el embarazo
Citoquinas durante la sepsis
Toxinas: Insuficiencia heptica grave
2. Hipoxia Tisular
Alcalosis Respiratoria
3. Causas pulmonares
(Generalmente acompaadas con hipoxemia
hipoxemia)
)
Estimulacin de quimioreceptores intrapulmonares
TEP
Neumona
Asma
EPOC
Enfermedades restrictivas
4. Iatrogenia
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08/04/2012
Alcalosis Metablica
Regla N 5: Alcalosis Metablica
Cambio primario Bic:
Bic: variable independiente
Ajuste Fisiolgico pCO2: variable dependiente
pCO2 esperada = Bicarbonato + 15
pCO2 real = dos ltimos dgitos del pH
Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach.
Medicine 1980; 59: 161-187
Ejemplo:
pH= 7.48
pCO2 = 49 mmHg
Bic=
Bic
= 35.6 mEq/L
mEq/L
pCO2 (e) = 35.6 + 15 = 50.6 mmHg
Luego se compara la pCO2 real con la pCO2 esperada
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08/04/2012
Alcalosis Metablica
Causas
Prdidas digestivas de Hidrogeniones
1. Por vmito o por succin nasogstrica
2. Tratamiento con anticidos
3. Diarrea rica en cloro
Alcalosis Metablica
Causas
Por movimiento intracelular de Hidrogeniones
1. Hipocalemia
2. Alimentacin pos cetosis del ayuno
Retencin de Bicarbonato
1. Administracin de NaHCO3
2. Transfusin masiva de sangre
Alcalosis de contraccin
1. Diurticos
2. Prdidas de sudor en FQ
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08/04/2012
Acidosis Metablica
Regla N 6: Acidosis Metablica
Cambio primario Bic:
Bic: variable independiente
Ajuste Fisiolgico pCO2: variable dependiente
pCO2 esperada = 1.5 [ Bic
Bic]] + 8
pCO2 real = dos ltimos dgitos del pH
Bushinsky DA, Coe FL, Katzenberg C, Szidon JP, Parks JH: Arterial PCO2 in chronic
metabolic acidosis. Kidney Int 22:311314, 1982
Ejemplo:
pH= 7.25
pCO2 = 23 mmHg
Bic= 10 mEq/L
pCO2 (e) = 1.5 [ 10 ] + 8 = 23 mmHg
Acidosis Metablica
Causas
1. Prdida de bases:
Prdidas digestivas de Bicarbonato
Diarrea
Fstulas biliares, pancreticas o intestinales
Ureterosigmoideostoma
Prdidas renales de Bicarbonato
ATR (Acidosis Tubular Renal proximal )
Diurticos inhibidores de la A. Carbnica
2 . Acidosis dilucional
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08/04/2012
Acidosis Metablica
Causas
3. < Excrecin de H+
Acidosis Tubular Renal
Insuficiencia Renal aguda
Insuficiencia Renal crnica
Insuficiencia Suprarrenal
4. Sobrecarga de H+
Endgena
C t
Cetoacidosis
id i
Diabtica
Alcohlica
Ayuno
Lactoacidosis
Rabdomiolisis masiva
Acidosis Metablica
Causas
4. Sobrecarga de H+
Exgena
g
Intoxicaciones
A.Saliclico
Metanol
Etilenglicol
Paraldehdo
Tolueno
Azufre
Drogas acidificantes
Cloruro de amonio
Lquidos de sobrealimentacin
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08/04/2012
Indice Ajuste
Acidosis Respiratoria
Aguda
Acidosis Respiratoria
Crnica
Alcalosis Respiratoria
Aguda
Alcalosis Respiratoria
Crnica
0.10
Bic no >31
>31--33
0.35
Bic no > 40
40--42
0.20
Bic no < 18
18--20
0.50
Bic no < 12
12--15
Alcalosis
Metablica
18
08/04/2012
j
Los hechos y p
personajes
narrados
son ficticios y
cualquier
parecido con la realidad
es pura
coincidencia
Caso 1:
Pedro, de 60 aos ingresa a la UTI con disnea
aguda, fiebre, taquipnea (FR = 40/min). Ciantico
y sudoroso
Antecedentes: EPOC: tratado con O2 domiciliario
Rx. rutina de ingreso, hemocultivos y esputo
Rto de leucocitos: 25.300 /mm3
FiO2 = 0.21
pH
pCO2
7.183
75 4 mmHg
75.4
pO2
37.5 mmHg
HCO3-
27.4 mEq/L
mEq/L
Evaluar Eq.
Eq. AA-B
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08/04/2012
Caso 1
pH menor a 7.35
ACIDOSIS
Acidosis Respiratoria o Metablica ?
ACIDOSIS RESPIRATORIA
pH
7.183
7 183
pCO2
75.4
HCO3- 27.4
REGLAS DE PREDICCION
Bic(e)
Bic
i ((e)) = 2
24 + 0
0.10
0 [pCO
CO2 real
real
l 40]
0]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.10 [75.4 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 3.5 = 27.5
Caso 2
Carlitos, de 71 aos fue ingresado al Hospital con un
cuadro de anorexia y vmitos. En el ingreso previo se
haba encontrado un carcinoma gstrico con metstasis
hepticas. En el segundo da de hospitalizacin del paciente,
los vmitos continuaban y present signos de contraccin
del LEC. Estudios complementarios demostraron una
obstruccin parcial estomacal.
Se insert un tubo y se hizo succin nasogstrica
Gases en sangre
respirando aire ambiente.
pH
p
7.512
pCO2
52.0
HCO3-
42.0
20
08/04/2012
pH mayor a 7.45
ALCALOSIS
pH
7.512
pCO2
52.0
HCO3-
42.0
pH: 7.512
Lecturas recomendadas.
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