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Captulo salud mental

14-11-2013

Salud mental: un desafo ineludible para la salud

pblica
Resumen ejecutivo.............................................................................................................................2
Introduccin .......................................................................................................................................3
Caracterizacin del problema ............................................................................................................4
Anlisis crtico de la situacin actual .................................................................................................5
1.

Atencin de salud mental en atencin primaria .................................................................................. 6

2.

Atencin ambulatoria de especialidad ................................................................................................. 7

3.

Hospitalizacin diurna.......................................................................................................................... 7

4.

Atencin cerrada.................................................................................................................................. 8

5.

Urgencia psiquitrica ........................................................................................................................... 8

6.

Desinstitucionalizacin ........................................................................................................................ 9

7.

Salud mental infantojuvenil ............................................................................................................... 9

8.

Derechos humanos .............................................................................................................................. 9

9.

Garantas Explcitas en Salud (GES) .................................................................................................... 10

BORRAD OR DE DIS CUSIN NUEVA MAYORA

10.

Interculturalidad ............................................................................................................................ 10

11.

Intersectorialidad ........................................................................................................................... 10

12.

Poltica de recursos humanos ........................................................................................................ 10

13.

Participacin .................................................................................................................................. 11

14.

Epidemiologa ................................................................................................................................ 11

Conclusiones ....................................................................................................................................11
Recomendaciones ............................................................................................................................12
Autores .............................................................................................................................................12
Bibliografa .......................................................................................................................................13

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RESUMEN EJECUTIVO
El marco normativo central del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2001 estableci
un modelo basado en una atencin inserta en la comunidad, que permita la integracin social de
los usuarios, que se respete sus derechos y el de sus familias, que entregue de modo eficiente y
sostenido una respuesta como Estado de Chile a todos los ciudadanos que sufren enfermedades
mentales.
Nuestro pas ha logrado importantes avances en la incorporacin de polticas de salud mental en la
agenda pblica y en la implementacin del Plan, extendiendo una amplia red de servicios,
integrada a la red general de salud, aunque persisten significativas brechas e inconsistencias en su
aplicacin.
Chile promulg la Convencin de Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) el ao 2008.
No obstante es uno de los pocos pases de Amrica que no han actualizado sus polticas y planes de
salud mental en los ltimos aos, y tambin es parte del 40% de pases del mundo que no tiene Ley
de Salud Mental.
Nuestro pas est en un proceso de transicin demogrfica y en el grupo de pases con mayores
ndices de desigualdad del mundo. Estos elementos determinarn un incremento de las
necesidades actuales de atencin en salud mental.
Aun cuando Chile cuenta hoy con poltica, planes y programas de salud mental, stos se deben
actualizar y articular en una prctica de polticas pblicas coherentes, de calidad y de aplicacin
universal, con respeto de los derechos ciudadanos. Es imperativo profundizar el modelo
comunitario de salud mental, cerrando las brechas existentes, resolviendo las incoherencias y
necesidades insatisfechas, alcanzando los estndares de calidad requeridos. Para ello se requiere
formular participativamente un nuevo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra junto a polticas
intersectoriales.
El pas necesita una Ley de Salud Mental, que armonice las polticas, programas y normativas con
un enfoque de derechos, de acuerdo a la legislacin internacional vinculante de la que Chile es
signatario.

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INTRODUCCIN
Desde la fundacin de la Casa de Orates Nuestra Seora de Los ngeles en 1852, la historia de la
psiquiatra y salud mental en Chile estuvo caracterizada por la lgica asilar. La creacin del Servicio
Nacional de Salud en 1952, que permiti extender la cobertura de salud a la mayora de la
poblacin, no incorpor a la salud mental en su concepcin, pese a algunas precoces iniciativas de
salud mental en hospitales generales.1
Desde fines de los cincuenta hasta inicios de los setenta, hubo experiencias de gran inters como
las lideradas por Luis Weinstein, Juan Marconi y Martn Cordero, quienes desarrollaron modelos de
intervencin basados en la participacin comunitaria2.
La dictadura militar, desde 1973, destruy aquellas experiencias iniciando una poca de
oscurantismo en esta rea de la salud: se fortalecieron las prcticas de institucin total de los
hospitales psiquitricos y se retrocedi a la atencin ambulatoria intramural casi exclusiva.
Paralelamente la dictadura inicia una profunda transformacin del sistema de salud en Chile, en el
marco del modelo neoliberal que se impuso al pas. Durante la dcada de los ochenta, se instalan
algunos dispositivos intracomunitarios para tratamiento de jvenes consumidores de drogas
(Centros de Adolescencia).
Finalizada la dictadura, la atencin estaba centrada en cuatro hospitales psiquitricos que
consuman gran parte del exiguo presupuesto, cercano al 1% del total de salud. Las personas
recluidas en stos sufran condiciones de hacinamiento, maltrato, atencin insuficiente y casi nulas
posibilidades de rehabilitacin y reinsercin social. La atencin ambulatoria era absolutamente
insuficiente para los requerimientos de la poblacin3
La Unidad de Salud Mental creada en el primer Ministerio de Salud post dictadura, fue la encargada
de iniciar los procesos de cambio. Ello coincidi con el impulso dado por la Organizacin
Panamericana de la Salud a la desinstitucionalizacin psiquitrica en Amrica Latina (Conferencia
de Caracas)4 y la cooperacin internacional de consultores europeos, protagonistas en sus pases de
procesos similares en dcadas anteriores.
En 1993 se formul el Primer Plan Nacional de Salud Mental que incorpor medidas como: atencin
de salud mental en APS, creacin de los Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM),
hospitales de da, PRAIS, programas de rehabilitacin psicosocial y hogares protegidos5. Crucial en
este avance fue la constitucin de Unidades de Salud Mental en los Servicios de Salud, referentes
tcnicos coordinadores en la construccin de redes locales de dispositivos y en la articulacin del
trabajo de salud mental de los diferentes niveles de atencin6.
El Segundo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (2001), es una construccin colectiva con
aportes de cientos de personas a nivel nacional. Se implementa organizando una red de salud
mental nacional, incremento gradual del presupuesto, sistematizacin en guas y normas,
determinacin de cinco trastornos prioritarios, incorporacin masiva de psiclogos a APS, apoyo y
capacitacin continua a profesionales de APS mediante consultoras, estmulo a la formacin de
agrupaciones de usuarios y familiares, normativas de proteccin de derechos,
desinstitucionalizacin masiva de personas desde los hospitales psiquitricos, principalmente a
hogares y residencias protegidas, e intentos de establecer polticas de calidad y un trabajo
intersectorial7.

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De este modo, Chile se situ como uno de los pases lderes de Amrica Latina en este aspecto, no
obstante existir an importantes brechas cuantitativas y cualitativas de oferta de servicios, e
inconsistencias en las acciones desarrolladas8.

CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA

Chile ostenta una de las ms altas prevalencias de trastornos mentales del mundo 9 y las mayores
tasas de desigualdad10. Existe una relacin inversa entre estrato socioeconmico y tasa agregada de
trastornos: a ms bajo nivel socioeconmico mayor tasa11. La carga de enfermedad atribuible a
enfermedades neuropsiquitricas es del 23,2% 12. En contraste, el presupuesto destinado a salud
mental es actualmente slo un 2,8% del presupuesto de salud13. La recomendacin de la OMS es
entre un 5 y 10% de este presupuesto.
En Chile, se estima que los trastornos neuro-psiquitricos, a travs de todos los grupos de edad,
contribuyen con 31% de los AVISA, uno de los ms altos en el mundo14.
Inequidad, competencia, endeudamiento, consumismo, inestabilidad laboral, violencia en las
relaciones interpersonales, exceso de trabajo, bajos salarios, acceso fcil a sustancias adictivas,
pobreza en la ancianidad y muchos otros factores constituyen condicionantes sociales generadores
de trastornos mentales. Se trata de un conjunto de determinantes estructurales del proceso
salud/enfermedad mental/atencin adjudicables a la vertiginosa modernizacin neoliberal del
Estado y la sociedad chilena, que sigui un curso expansivo en las dos dcadas siguientes a la
dictadura militar y que es necesario revertir, toda vez que tal sistema social no resulta compatible
con una propuesta de salud mental con un enfoque comunitario e intercultural que se sustenta en
la proteccin y desarrollo de los derechos humanos.
La herencia de la masiva violacin de los derechos humanos en dictadura, que afect directa e
indirectamente a buena parte de la poblacin, sigue vigente, traducida en transmisin
transgeneracional del dao y reforzada por las determinantes sociopolticas heredadas de la
dictadura15.
Los importantes avances conseguidos se lograron a partir del posicionamiento de la salud mental
en la discusin programtica previa a asumir el gobierno democrtico, recogiendo experiencias y
voluntades de diversos actores, algunos de ellos retornando del exilio, y sobre todo a partir de la
constitucin de una Unidad de Salud Mental empoderada situada en el nuevo ministerio16.
La propuesta tcnica fue inequvocamente basada en lo que la Organizacin Mundial de la Salud
llama Modelo Comunitario de Atencin en Salud Mental; sin embargo, el margen para la concrecin
local, la dificultad para alinear las decisiones relevantes, tales como la formacin y destinacin de
recursos humanos profesionales, y el espacio para las resistencias corporativas, fueron siempre
demasiado amplios17.
Aunque Chile cuenta hoy con una poltica, planes y programas de salud mental, estos deben
actualizarse y articularse en una prctica de polticas pblicas, planes, programas y actividades
coherentes, que se consoliden como un activo social permanente y autorregulado, una verdadera
conquista social, y no un proceso inconcluso y vulnerable, respecto al cual corporativismo y
oportunismo pueden desarrollar estrategias y prcticas discordantes que distraigan y mal usen
cuantiosos recursos de todos los chilenos.
As por ejemplo, existen claras orientaciones tcnicas para sustituir progresivamente los hospitales
psiquitricos por redes de dispositivos articulados localmente18. Sin embargo, despus del

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terremoto de 2010 las decisiones tomadas frente a dos hospitales psiquitricos severamente
afectados son muy distintas. En el Hospital El Peral, se continu avanzando en su reconversin
creando ms residencias protegidas y transfiriendo recursos para la creacin de camas de corta
estada en hospitales generales. En el caso del Hospital Psiquitrico de Putaendo, por el contrario,
cediendo a la presin corporativa de directivos, gremios y parlamentarios locales, se han
comprometido a la reconstruccin del hospital cerca de 30 millones de dlares, que debieran
disponerse para la constitucin de una red que tuviese a la vista las necesidades de los usuarios de
ese territorio y de buena parte de la V Regin19.
Del mismo modo la resistencia a la instalacin de servicios de psiquiatra en hospitales generales ha
constituido un efecto retardatario en el proceso, habiendo an extensos territorios y servicios de
salud que no los tienen o cuentan con unidades bajo todo estndar razonable.
A partir de la reforma de salud, la divisin ministerial en dos subsecretaras afect seriamente el
funcionamiento de la Unidad de Salud Mental, que de esta manera se vio fraccionada y debilitada
en su funcin de conduccin en la implementacin del plan. El tema reviste tal importancia que no
es posible continuar con una unidad radicada en la Subsecretara de Salud Pblica, que carece de
poder para alinear adecuadamente la poltica de desarrollo de infraestructura y de recursos
humanos, y otra unidad en la Subsecretara de Redes Asistenciales, que implementa las polticas
con una orientacin diferente. Este es un problema en relacin a la funcin de rectora en salud, y
se desarrolla en el captulo correspondiente del presente libro.
Del mismo modo, las unidades de salud mental creadas a nivel de los servicios de salud en los aos
noventa, con la reforma de salud pasaron a ser slo encargados de programa de salud mental,
carentes de toda autoridad respecto a los establecimientos de la red.
Chile carece de una Ley de Salud Mental, lo cual constituye una gran vulnerabilidad para seguir
avanzando en la construccin de una poltica pblica adecuada y consolidada, y da espacio para
prcticas injustificables. A su vez, la legislacin nacional es disarmnica respecto a los estndares
internacionales adoptados por el pas 20 21.
Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha lanzado su Plan de Accin en Salud Mental
20132020 en el cual insiste en la necesidad de impulsar redes de salud mental y psiquiatra
comunitaria, integradas en la salud general, sustituyendo la atencin en instituciones
psiquitricas22.

ANLISIS CRTICO DE LA SITUACIN ACTUAL

Desde 1990 con el Primer Plan de Salud Mental, y desde el 2001 con el Segundo Plan, se hicieron
profundas transformaciones en la forma de abordar la salud mental en el marco del modelo
comunitario. Sin embargo estos desarrollos no se han implementado en forma homognea en los
distintos territorios ni con los recursos necesarios, manteniendo importantes brechas e
inconsistencias en diferentes niveles.
Chile no ha actualizado su Poltica y Plan de Salud Mental y Psiquiatra; en cambio, 67% de los
pases americanos cuenta con polticas y 71% con planes de salud mental formulados desde el ao
2005 en adelante23 .
El presupuesto para salud mental alcanz 3,2% del total para salud en 2010, reducindose hasta
2,8% actualmente24 pese a que el propio Plan Nacional del 2001 estim la necesidad de alcanzar el
5%.

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La brecha presupuestaria se opone al progreso de la red de salud mental y psiquiatra comunitaria,

y se manifiesta entre otros aspectos en la postergacin de las actividades de prevencin y
promocin, las estrategias de trabajo comunitario y las acciones que desarrollan agentes de salud,
priorizando elevar los estndares de cobertura y rendimiento en el campo curativo y en la atencin
clnica principalmente individual.
La instalacin de una red pblica de salud mental, practicamente inexistente al inicio del proceso,
ha puesto en tensin la disyuntiva del pas entre ms o menos Estado. La inestabilidad contractual
en muchos casos y la compra de servicios a privados25, tema recurrente en la salud pblica del Chile
de hoy, han sido parte del paisaje en este proceso de instalacin de equipos y dispositivos
comunitarios, con serios costos en la estabilidad y coherencia de los programas.

1. Atencin de salud mental en atencin primaria

El eje del modelo de atencin es la alianza entre el equipo especializado y la atencin primaria para
la continuidad de cuidados de las personas con trastornos mentales de un territorio. Pese a contar
con una APS consolidada y la poltica de incorporar la atencin de salud mental en el nivel primario,
el 24% (456) de los consultorios de APS an no ha incorporado el programa de salud mental y el 6%
de las comunas est en esa situacin26. La atencin primaria recibe el 29% del presupuesto de salud
mental. La tasa anual de consultas de salud mental por mdico general es 62,3 por 100027.
Se mantienen confusiones entre diagnstico y complejidad, dejando fuera de la atencin en el nivel
primario a personas con problemas de salud mental estabilizados, debido a un diagnstico (ej
esquizofrenia). Ello se agrava por discontinuidades e insuficiencias en el arsenal psicofarmacolgico
a todo nivel.
En muchos centros de salud primaria, an se mantiene separada la atencin de salud mental
respecto de otras patologas, afectando la integralidad propia del modelo familiar.
Particular importancia ha tenido la Consultora de Salud Mental, en que el equipo de especialidad
se rene regularmente con el equipo de APS para evaluar en conjunto casos complejos. Ello articula
el accionar de la red, disminuye la demanda de urgencia psiquitrica, la derivacin al nivel
secundario y mejora la resolutividad del equipo primario. Sin embargo en muchos casos la actividad
no se instala o funciona de modo irregular, ya sea por escasez de recursos o por falta de apoyo de
los niveles de gestin en los servicios de salud, hospitales y centros de salud primaria.
Los programas de promocin y prevencin son claramente insuficientes. Sigue pendiente la
instalacin real del modelo de salud familiar, imprescindible para el desarrollo de una salud mental
comunitaria.
Segn evaluacin del propio MINSAL, las principales dificultades de salud mental en APS son28:
-

Insuficiente recurso humano para alta demanda asistencial.

Rotacin de recursos humanos, especialmente por condiciones contractuales.

Dispersin geogrfica y alta ruralidad.

Infraestructura insuficiente, especialmente para intervenciones grupales.

Atencin centrada en lo individual, que conspira contra el modelo familiar y comunitario.

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2. Atencin ambulatoria de especialidad

Existen 139 equipos de salud mental y psiquiatra en el pas con caractersticas, recursos,
competencias y dependencia administrativa muy diversos. Ochenta pueden ser definidos como
Centros Comunitarios de Salud Mental y 59 como equipos ambulatorios dependientes de hospitales
generales o psiquitricos, CAE, CRS o CDT.29 Aplicando el estndar de un equipo especializado cada
40.000 a 50.000 habitantes definido por el Plan Nacional30, llegamos a una cobertura cercana al
50%. Estos equipos han acercado la atencin de salud mental a las comunidades. El incremento
relativo para atencin ambulatoria de especialidad alcanz al 30% del presupuesto de la salud
mental el 200931.
Los Equipos Comunitarios de Salud Mental y Psiquiatra (ESMPS), principal instancia de atencin
especializada de la red de salud mental, han debido transitar un duro camino para contar con los
recursos humanos, de infraestructura y teraputicos mnimos para su funcionamiento. Los COSAM
creados en los aos noventa, heterogneos en diseo y prestaciones, que carecan en muchos
casos de los recursos y la capacidad resolutiva para constituirse en un nivel de especialidad, han
sido superados en lo normativo por los Centros de Salud Mental (CESAM) (2009)32, pero est
pendiente la normalizacin de los COSAM a esta nueva normativa. Persiste indefinicin de la
dependencia administrativa de estos equipos comunitarios (dependen de municipios, de hospitales
o directamente de los servicios de salud), y la brecha, segn MINSAL es de 183 equipos de ocho
profesionales cada uno. Los niveles de inventiva para lograr montar una red psiquitrica
comunitaria de especialidad han sido importantes, y ello debe ser superado por dispositivos
normados tcnicamente, que son los CESAM.
De acuerdo al MINSAL, las principales dificultades en este nivel son:33
-

Insuficientes recursos humanos, especialmente psiquiatra.

Situacin crtica para psiquiatras y psiclogos infantiles.

Contratos a honorarios prolongados.

Infraestructura insuficiente, falta de financiamiento para mantencin y equipamiento.

Demanda excesiva del sistema judicial.

Falta capacitacin en modelo comunitario.

Todo lo anterior afecta el impacto sanitario y provoca deserciones y rotacin en los equipos.

3. Hospitalizacin diurna
A la fecha hay 44 hospitales de da de adultos y 7 de atencin infanto-juvenil, persistiendo
importantes brechas de acuerdo a estndares y necesidades, que se calculan en ms de 1000
plazas.34 Estos dispositivos son esenciales para evitar hospitalizaciones y reducir los das de estada.
Ha habido experiencias de gestin privada de hospitales de da que han terminado en cierre de
ellos (por ejemplo, Servicio de Salud Metropolitano Occidente en 2011)a.

Ya sea por intencionalidad poltica o por la necesidad de crear servicios sin contar con los cargos de recursos
humanos, se ha impulsado a los servicios de salud a externalizar servicios clnicos. Esta poltica tiene altos costos para el
desarrollo coherente y la estabilidad de las redes de salud mental.

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4. Atencin cerrada
Desde 1990, las camas de corta estada en hospital psiquitrico se reducen de 604 a 356. En
hospitales generales, las camas de corta estada se expanden de 239 a 535 a lo largo del territorio,
de las cuales 89 son para adolescentes35.
Se han creado 130 camas de mediana estada, todas situadas al interior de hospitales
psiquitricos36. La primera unidad de mediana estada creada y acreditada en el pas (Hospital El
Peral), se ha visto fuertemente mermada en su funcionamiento desde 2010, y est pendiente su
traslado al Complejo Asistencial Barros Luco.
Se cre la Red de Psiquiatra Forense que cuenta con 201 camas forenses de mediana y alta
complejidad para el cumplimiento de medidas de seguridad y para la evaluacin de imputados, con
un diseo que carece de una territorialidad suficiente, centrada en instituciones psiquitricas 37.
Est pendiente la instalacin de las Unidades de Psiquiatra Forense Transitorias, adosadas a
crceles, debido a necesarios cambios en la legislacin penal.
Aunque su peso presupuestario relativo se redujo a 19%38, tres de los cuatro hospitales
psiquitricos han retenido presupuesto y recursos. Si bien han desarrollado programas especiales
como psiquiatra forense y mediana estada, han inhibido el desarrollo de las redes de salud mental
en la red general de salud de sus territorios de influencia. En cambio, en el caso de la reconversin
del Hospital Psiquitrico El Peral, el proceso promovi y apoy, con recursos en algunos casos, la
creacin de las redes de salud mental en los Servicios de Salud Metropolitano Sur, Metropolitano
Suroriente y OHiggins39.
Hoy, ninguno de los cuatro hospitales psiquitricos del pas es de referencia nacional, y su
cobertura escasamente rebasa el nivel regional, salvo en la psiquiatra forense que se ha
desarrollado principalmente en dos de ellos.
La resistencia institucional a los cambios ha sido enorme. Particularmente grave es la situacin en la
V Regin que no cuenta con ninguna cama psiquitrica en hospital general, asociada a la presencia
de dos hospitales psiquitricos en el territorio. Adems, con la paradoja de que el nico servicio de
urgencia psiquitrica se ubica en Putaendo, muy lejos de los principales centros urbanos. La
concentracin de camas y recursos en el Hospital Horwitz ha afectado el desarrollo de la psiquiatra
en los hospitales generales de buena parte de la Regin Metropolitana.
Por otra parte, en varios de los nuevos hospitales generales construidos en los ltimos aos no se
planificaron o desaparecieron camas psiquitricas que estaban incluidas en el diseo
preinversional, durante el curso de su construccin e implementacin. As tambin, se repiten
amenazas de dejar fuera los servicios de psiquiatra en procesos de normalizacin hospitalaria y
ocupar espacios destinados a psiquiatra por otras especialidades.

5. Urgencia psiquitrica
Hay 34 camas de urgencia en hospitales psiquitricos40 y presencia de psiquiatra de urgencia en un
hospital general (Complejo Asistencial Barros Luco). La atencin de urgencias psiquitricas
encuentra su principal falencia en que no ha sido incorporada en propiedad su atencin en la red
general de urgencias del pas, como cualquier emergencia de salud.

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6. Desinstitucionalizacin
En 1996, cuatro hospitales psiquitricos concentraban el 82% de las 2288 camas psiquitricas del
sistema pblico. 69% de ellas estaban ocupadas por personas con promedios de estada de 20
aos41. Desde entonces, centenares de personas han egresado del sistema manicomial,
mayormente a estructuras residenciales en la comunidad financiadas por el Estado. Subsisten 324
camas de larga estada en hospitales psiquitricos, ocupadas por personas carentes de apoyo social
y con discapacidad. Segn datos oficiales, a 2011 existan 1437 plazas en hogares y residencias
protegidas financiadas por FONASA42. La brecha sera cerca de mil, sin contar a muchas personas
que viven en instituciones privadas, muchas de ellas irregulares, clandestinas y no supervisadas.
A 2004, 1923 nios y adultos con discapacidad intelectual permanecan recluidos en instituciones
tipo fundacin y 2375 adultos con discapacidad psquica en instituciones privadas (clnicas, hogares
o casas particulares que ofician como residencias u hogares clandestinos). No se cuenta con cifras
actualizadas respecto de esta realidad.

7. Salud mental infantojuvenil

Es la principal carencia de la red de salud mental y psiquiatra. Datos del 2012 sealan que el ndice
de suicidios de adolescentes chilenos es uno de los ms altos de Amrica Latina y el mundo,
estimndose que para el ao 2020 un adolescente se quitar la vida cada da (Minsal y las
proyecciones de poblacin de las Naciones Unidas). En los ltimos aos se ampli la oferta de
servicios ambulatorios especializados, corta estada y hospitales de da para este grupo etreo,
manteniendo importantes brechas43. Desde el Departamento de Salud Mental del MINSAL se
intenta impulsar un Programa Nacional de Prevencin del Suicidio44.
Existen programas preventivos y promocionales de carcter intersectorial (Chile Crece Contigo,
Habilidades para la Vida, etctera) que an no alcanzan una intensidad y/o cobertura suficientes
que les permitan tener un impacto en la salud mental de la poblacin. Los programas de
intervencin temprana en la infancia, similares al Chile Crece Contigo, que han sido efectivos con
poblacin en situacin de vulnerabilidad psicosocial en otros pases, incluyen una mayor frecuencia
y duracin de intervenciones (por ejemplo, visitas domiciliarias semanales por uno o ms aos). Por
su parte, el programa Habilidades para la Vida de JUNAEB, si bien ha demostrado efectividad en
mejorar aspectos emocionales y cognitivos en los estudiantes, su aplicacin an tiene baja
cobertura, llegando slo a alrededor de un tercio de las escuelas municipales y particulares
subvencionadas45.
Por otra parte, hay una creciente relacin de demanda y coordinacin con organismos
dependientes de Justicia (Sename, tribunales, Oficina de Proteccin de Derechos de la Infancia) que
no alcanza los niveles ptimos para contribuir a la salud mental, proteccin de derechos y
prevencin del delito en esos nios y adolescentes vulnerados. Segn datos del SENDA, en
adolescentes la prevalencia anual de consumo de marihuana es de 6,7%, de cocana 0,3%, 0,2% de
pasta base, 18,1% de alcohol y 6,4% de tabaco46. Todas estas cifras se multiplican en los jvenes
entre 19 y 25 aos.

8. Derechos humanos
Persisten importantes violaciones a los derechos de las personas afectadas por enfermedades
mentales y discapacidad mental, tanto en las instituciones psiquitricas pblicas y privadas como
en la comunidad si aplicamos los estndares del derecho internacional.
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Segn la Encuesta Nacional de Discapacidad del ao 2004, el 12,9% de la poblacin del pas
presenta alguna situacin de discapacidad permanente, en 16,8% de estas personas se encuentra a
la base una deficiencia intelectual o psiquitrica47. Chile est en deuda con esta poblacin en el
marco de la Convencin de Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), en especial en el
ejercicio de capacidad legal e inclusin social. La legislacin nacional carece de armonizacin con la
CDPD, por ejemplo en la ley 18.60048, e incluso en el prrafo 8 de la Ley de Derechos y Deberes en
Salud, en el cual se validan procedimientos irreversibles como psicociruga y esterilizacin sin
consentimiento, y restricciones arbitrarias a la informacin clnica entre otras.
La Comisin Nacional de Proteccin de Personas Afectadas por Enfermedad Mental es un avance,
pero al ser dependiente del MINSAL carece de la autonoma necesaria para ejercer su rol en
propiedad.
El programa PRAIS, en el aspecto de salud mental, no se encuentra articulado con la red de salud
mental y psiquiatra, con el costo de que la temtica de la violacin de derechos humanos en
dictadura no est integrada al quehacer de la red.

9. Garantas Explcitas en Salud (GES)

La incorporacin de salud mental al GES ha significado un poderoso impulso de cobertura y
financiamiento, en especial de depresin y esquizofrenia49. La alta prevalencia de la depresin ha
tensionado las redes de atencin, evidenciando las carencias de atencin y recursos para las
intervenciones psicosociales pertinentes. En el GES de esquizofrenia resulta discriminatoria la
situacin de miles de personas afectadas por la enfermedad desde antes del decreto, que por esta
razn estn fuera de las garantas explcitas en salud, las cuales cubren slo a las personas
diagnosticadas como primer episodio desde dicha fecha. Los trastornos asociados al consumo de
sustancias en adolescentes solamente tienen garantas GES para tratamientos ambulatorios de baja
intensidad. Como ocurre en las dems especialidades, se posterga a las personas con patologas
no GES. El vaco de cobertura se manifiesta en listas de espera y agravamiento de los pacientes.

10.

Interculturalidad

Existen experiencias aisladas de abordaje intercultural, en un clima de respeto y estmulo a la

cultura de pueblos originarios y otras culturas. Falta un reconocimiento a las diversas formas de
entender el proceso salud-enfermedad en las diferentes culturas existentes en la sociedad chilena y
el desarrollo e impulso de sus propias formas de sanacin50.

11.

Intersectorialidad

Es otro aspecto ampliamente deficitario, en particular en las polticas de apoyo a la inclusin de las
personas con discapacidad mental, psquica o intelectual. No hay polticas integradas de los
sectores del Estado para este colectivo.

12.

Poltica de recursos humanos

La poltica de recursos humanos para la red de salud mental y psiquiatra de orientacin

comunitaria implica la integracin de los contenidos de salud mental en las mallas curriculares de
las carreras de la salud en institutos y universidades pblicas y privadas, lo que ha ido ocurriendo
de manera paulatina e incipiente. Hay tambin algunas experiencias positivas de formacin de
psiquiatras con orientacin comunitaria que se encuentran ejerciendo en distintas ciudades del

10

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pas. Sin embargo, la formacin de los profesionales de la salud mental y en particular de los
psiquiatras sigue fuertemente influida por los contextos formativos institucionales, no aplicndose
el Programa Referencial para la Formacin de Mdicos Psiquiatras del MINSAL 51.

13.

Participacin

La participacin social en el cuidado de la salud es la gran carencia en el ejercicio de ciudadana. La

participacin hasta ahora es una declaracin formal, dejando a los ciudadanos fuera de la
elaboracin de polticas pblicas, el diseo de lneas programticas, decisiones financieras y
presupuestarias, el control de los procesos y la evaluacin del impacto de aquellas sobre la
poblacin. Las ONG de salud mental no reciben el suficiente apoyo para ejercer su rol, como
actores de rehabilitacin e inclusin, al igual que las Agrupaciones de Usuarios y Familiares como
actores de abogaca por los derechos.

14.

Epidemiologa

Se requiere mantener actualizada informacin epidemiolgica pertinente al modelo, con registros

nacionales unificados, imprescindible para generar polticas certeras y disear estrategias a partir
de las necesidades objetivas y subjetivas de la poblacin y no de supuestos o proyecciones.

CONCLUSIONES
El Plan Nacional del ao 2000 fue vital para orientar el desarrollo de la reforma en los ltimos trece
aos. En base a los balances efectuados, es preciso actualizarlo y reformularlo en forma
participativa.
Se debe valorar el desarrollo de la oferta de servicios de salud mental desarrollada a partir de 1990
en el sistema pblico de salud. Sin embargo, resulta insuficiente la incorporacin de la salud mental
en las polticas globales de salud y desde all, en el conjunto de las polticas pblicas: trabajo,
infancia temprana, escuela, polticas de vivienda y desarrollo urbano. Estos son nichos claves en
una adecuada promocin de la salud mental y en la inclusin social de personas con discapacidad
mental.
El desarrollo de la oferta de salud mental en el sistema pblico de salud es insuficiente, donde,
adems de brechas importantes, existen amenazas a la sustentabilidad de los logros generadas por
inconsistencias de las prcticas y culturas institucionales y porque una serie de procesos de
desarrollo se encuentran incompletos. Se debe agregar que importantes recursos pblicos son
derivados al sector privado por compra de servicios, en vez de avanzar en cerrar las brechas de
servicios y cobertura.
Es imperativo reafirmar que el modelo de atencin a profundizar es el Modelo Comunitario de
Atencin en Salud Mental, evitando inconsistencias que han reforzado las instituciones
psiquitricas e inhibido el desarrollo de las redes de salud mental.
Existe una falta de liderazgo del Ministerio de Salud, debido a la falta de integracin entre el trabajo
normativo regulador y el de desarrollo y gestin de redes y recursos en salud mental.
Se carece de los elementos articuladores necesarios debido a la falta de un nuevo Plan Nacional de
Salud Mental y Psiquiatra y de una Ley de Salud Mental, que den soporte programtico y
normativo a este desarrollo.

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RECOMENDACIONES
1. Una Ley de Salud Mental para el pas, de carcter integral, con visin de futuro, enfoque de
derechos humanos y elaboracin participativa.
2. Un nuevo Plan de Salud Mental y Psiquiatra para el decenio, con elaboracin participativa que
profundice y ample la Red de Salud Mental y Psiquiatra con enfoque comunitario.
3. Reforzar la autoridad tcnica, en equipos nicos, a cargo de la conduccin del nuevo Plan
Nacional de Salud Mental en el Ministerio de Salud, y en cada Servicio de Salud a cargo de las
estrategias locales e implementacin de los programas.
4. Fortalecimiento de las redes, del sistema y del acceso a servicios de salud mental, cerrando
brechas de recursos, servicios, cobertura y calidad, en el modelo comunitario de salud mental.
5. Presupuesto protegido para la salud mental: llegar como mnimo al 5% del presupuesto de
salud en los prximos cuatro aos.
6. Una Red de Salud Mental y Psiquiatra pblica basada en establecimientos pblicos y con
estabilidad contractual, de manera de garantizar coherencia programtica, continuidad de los
equipos e impacto sanitario.

AUTORES
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Dr. Carlos Madariaga Araya
Dra. Cecilia Vera Superbi
Dr. Fernando Voigt Claus
Dra. Graciela Rojas Castillo
Dr. Hector Duque Mella
AS Marcela Pez Contreras
AS Mario Villanueva Olmedo
Dr. Mauricio Gmez Chamorro, coordinador
Dr. Rafael Seplveda Jara

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BIBLIOGRAFA
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11 Kohn R, Dohrenwend Bp, Mirotznik J: Epidemiologic findings on selected psychiatric disorders in
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12 Ministerio de Salud (2008).Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007. Departamento
de Epidemiologa, agosto 2008
13 Minoletti, A. (2013). Una mirada evaluativa a 25 aos de desarrollo de las polticas de salud
mental en Chile: 1989-2013. Conferencia en el XI Taller Internacional Salud Mental y Psiquiatra
Comunitaria. Escuela de Salud Pblica Dr. Salvador Allende / MEDICHI, Facultad de Medicina
Universidad de Chile. Santiago, Septiembre de 2013.
14 Op cit 9
15 Madariaga, C. (2003). Dao transgeneracional en Chile. Apuntes para una conceptualizacin.
Revista Reflexin Derechos Humanos y Salud Mental, 30, 11-6.
16 Pemjeam, A. (1996). El proceso de reestructuracin de la atencin en salud mental y psiquiatra
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17 Seplveda, R. (2012). Salud mental: avances y pendientes en la provisin de servicios de salud
mental a la poblacin. Medwave, 12(10).
18 Op cit 7
19http://seremi5.redsalud.gov.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2013/06/PPT-ARI-2014salud-version-web.pdf
20 Convencin Sobre Los Derechos de las Personas con Discapacidad, ONU 2006
21
http://diario.latercera.com/2013/10/10/01/contenido/opinion/11-148086-9-derechos-ydiscapacidad-mental.shtml
22 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Mental health action plan 2013-2020.

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23 World Health Organization: Mental Health Atlas 2011. Department of Mental Health and
Substance Abuse, World Health Organization. 2011.
24 Minoletti, A Escuela de Salud Pblica Dr. Salvador Allende Facultad de Medicina Universidad
de Chile. Una Mirada Evaluativa a 25 Aos de Desarrollo de las Politicas de Salud Mental en Chile:
1989-2013
25 aqu enlazar con una cita sobre transferencia de recursos por compras de servicios a privados
que venga de otro captulo del libro
26 Ministerio de Salud (2012). Actualizacin de la red de salud mental. Jornada Nacional Salud
Mental. Departamento de Procesos Clnicos Asistenciales. DIGERA. Mayo 2012.
27 Op cit 24
28 Ibid
29 Ibid
30 Op cit 7
31 Op cit 24
32 Ministerio de Salud. Norma Tcnica para la Implementacin de Centros de Salud Mental
Comunitaria. Resolucin exenta 950 del 29 de diciembre de 2008.
33 Op cit 26
34 Ibid
35 Ibid
36 Ibid
37 Ibid
38 Op cit 24
39 Gmez Chamorro, Mauricio (2012). El Peral Psychiatric Hospital. The Long and Winding Road
Toward its Conversion into a Community Psychiatric Network. International Journal of Mental
Health, 41(1), 73 - 86.
40 Op cit 26
41 Directores Hospitales Psiquitricos de Chile (1997). Diagnstico Hospitales Psiquitricos
Chilenos. (documento interno).
42 Op cit 26
43 Ibid
44 http://seremi12.redsalud.gob.cl/?p=1605
45 MEDWAVE. Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la promocin y prevencin
de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, revisin sistemtica de la literatura. Estudio
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46 Dcimo Estudio Nacional de Drogas en Poblacion General. Observatorio Chileno de Drogas.
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51 Seplveda, R., Gmez, A., Florenzano, R., & Minoletti, A. (2003). Programa Acadmico
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