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ESTUDIOS
DE CALIDAD DE VIDA
X. Badia Llach L. Lizn Tudela

INTRODUCCIN
Introduccin
Medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
Salud percibida: estado de salud, estado funcional, calidad
de vida y CVRS
Importancia de la medida de la CVRS
Estructura de las medidas de CVRS
Adaptacin transcultural de las medidas de CVRS
Requisitos de las medidas de CVRS
Clasificacin de los instrumentos de medida de la CVRS
Instrumentos genricos
Instrumentos especficos
Situacin actual de la CVRS en Atencin Primaria
ndice GraQol: una medida de desarrollo de un instrumento
Instrumentos de CVRS disponibles en Espaa para su uso
en Atencin Primaria
Eleccin de un instrumento de CVRS en Atencin Primaria
Reflexiones
Bibliografa recomendada
Bibliografa general

PUNTOS CLAVE

La medida de la calidad de vida relacionada con

la salud (CVRS) es un concepto multidimensional
que se basa en la percepcin subjetiva del paciente.
Las dimensiones principales de las medidas de CVRS
son las funciones fsica, mental y social.
Las medidas genricas se aplican a una gran variedad
de individuos y enfermedades y las especficas slo
pueden aplicarse a pacientes con una determinada
enfermedad.
Existen numerosos cuestionarios genricos
y especficos adaptados y validados a diferentes
contextos.
Las medidas de CVRS deben ser preferiblemente
cortas, fciles de administrar y responder y robustas
en cuanto a sus propiedades de medicin para su uso
en Atencin Primaria.
La medida de la CVRS puede ayudar en
la comunicacin mdico-paciente, facilitando
la identificacin de problemas de salud, fsicos,
mentales o sociales no detectados en la evaluacin
clnica convencional, y mejorar el seguimiento y control
de los pacientes.

Durante la ltima dcada la calidad de vida relacionada con

la salud (CVRS) se ha ido transformando en una importante
medida del impacto de los cuidados mdicos. La opinin cada vez ms extendida y aceptada entre los profesionales de la
sanidad de que las variables mdicas tradicionales de resultado son insuficientes para mostrar una visin apropiada del
efecto de la atencin e intervencin sanitarias, unido a las caractersticas de los problemas de salud y al espectacular desarrollo de nuevos productos farmacolgicos y de tecnologa
sanitaria, ha propiciado el inters por el concepto y la medida de la calidad de vida en el rea de la salud. Por lo tanto, se
podra afirmar que la atencin se ha centrado en la calidad o
valor del tiempo de vida y no slo en la cantidad de vida.
Lo que importa en este nuevo siglo es cmo se siente el
paciente, en lugar de cmo los mdicos creen que debera
sentirse en funcin de las medidas clnicas. Las respuestas
sintomticas o las tasas de supervivencia ya no son suficientes y, en particular, cuando los pacientes son tratados
por condiciones crnicas o condiciones que amenazan su
vida, la terapia debe ser evaluada en trminos de si es ms
probable conseguir una vida digna de ser vivida tanto en
trminos sociales y psicolgicos como en trminos fsicos.
El propsito fundamental de la utilizacin y medicin de
la CVRS consiste en proporcionar una evaluacin ms comprensiva, integral y vlida del estado de salud de un individuo o grupo, y una valoracin ms precisa de los posibles
beneficios y riesgos que pueden derivarse de la atencin
mdica. Este concepto est directamente relacionado con el
modelo biopsicosocial que se propugna desde la Atencin
Primaria, y de hecho, en la consulta, se suelen hacer preguntas que, de una u otra forma, enfocan este aspecto: cmo se
encuentra usted de salud? Se espera tambin que la informacin estandarizada sobre la CVRS de los pacientes pueda
ayudar a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria.
MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA
RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)
Tradicionalmente la evaluacin del estado de salud de los
individuos se ha basado en mtodos objetivos sustentados

ESTUDIOS

en la observacin o intervencin mdica. Estos procedimientos (examen clnico, laboratorio o endoscopia) eran
clasificados como fiables y cuantificables, frente a los mtodos basados en la percepcin subjetiva de los individuos
(cuestionario de capacidad funcional o sntomas declarados) que eran catalogados como menos fiables y no cuantificables. Los intentos de medir el estado funcional de los
pacientes para la evaluacin del impacto del tratamiento
mdico se iniciaron en la dcada de 1940. Karnofsky desarroll un ndice ideado para valorar la capacidad funcional
de los pacientes con cncer de vejiga tratados con mostaza
nitrogenada. Poco despus se desarrollaron los criterios clnico-funcionales de la Asociacin del Corazn de Nueva
York para clasificar la gravedad del paciente cardaco y los
de la Asociacin Americana de Reumatismo que clasifica al
paciente con artritis reumatoidea segn criterios clnicos,
bioqumicos y funcionales. Es decir, adems de las variables clnicas tradicionales se incorporaron aspectos relacionados con la posibilidad de realizar las actividades de la
vida diaria de los pacientes y resultaron, por tanto, novedosos y chocantes con la aproximacin clnica de entonces.
Posteriormente, en la dcada de 1950, se desarrollaron las
escalas de medicin de las actividades bsicas de la vida
diaria, que incluyen comer, vestirse o asearse. En los primeros instrumentos de evaluacin funcional del estado de
salud la percepcin del propio paciente sobre su salud era
enjuiciada por el profesional sanitario, anteponiendo la
observacin ms objetiva a la subjetiva del paciente. El
cambio de la aproximacin a la medida de la salud ocurri
en la dcada de 1970, cuando se desarroll la moderna
generacin de instrumentos de medida de la calidad de vida
asociada a la salud (CVRS), primero, genricos y, posteriormente, especficos, basados en la propia percepcin del
paciente de su estado de salud.
Salud percibida: estado de salud,
estado funcional, calidad de vida y CVRS
Estado de salud, estado funcional y calidad de vida son tres
conceptos que a menudo se utilizan intercambiablemente
para referirse a la salud. La salud comprende muchas dimensiones, que van desde los aspectos valorados ms negativamente, como la muerte, hasta los ms positivos, como la
felicidad o el mximo bienestar. El concepto de calidad de
vida relacionada con la salud incluye todos aquellos elementos que forman parte integral de la persona y excluye
los que existen de manera independiente de ella, aunque
puedan interaccionar. As, la salud se puede definir en cinco
dimensiones: las caractersticas genticas o hereditarias,
que forman la estructura bsica y donde se fundamentan
todos los dems aspectos de la salud del individuo; las caractersticas bioqumicas, fisiolgicas o anatmicas, incluyendo, la enfermedad, la disminucin, la incapacidad y el
handicap; el estado funcional, que incluye el desarrollo de

DE CALIDAD DE VIDA

251

las actividades de la vida diaria como trabajar, caminar o

relacionarse; el estado mental, que incluye la autopercepcin del estado de nimo y la emocin, y, finalmente, el potencial de salud individual, que incluye la longevidad, el
potencial funcional del individuo y el pronstico de la enfermedad y de la incapacidad. La medicin de la CVRS se
refiere a todos aquellos aspectos que experimenta directamente el paciente, incluyendo la funcin fsica, mental,
social y la percepcin general de la salud.
La percepcin de la CVRS vara entre individuos y es un
concepto dinmico. Individuos con diferentes expectativas
sobre su CVRS pueden tener una percepcin de su calidad
de vida diferente, incluso si tienen la misma enfermedad.
Las medidas de CVRS actuales no tienen en cuenta las expectativas del paciente y no pueden distinguir entre los
cambios producidos por las experiencias de la enfermedad
de los producidos por los cambios en sus expectativas.
La calidad de vida relacionada con la salud
es un concepto multidimensional que se basa
en la percepcin subjetiva del paciente

Importancia de la medida de la CVRS

Las medidas clnicas basadas en los cambios bioqumicos
o fisiolgicos son de gran importancia para los mdicos,
pero son de limitado inters para los pacientes y, a menudo, se correlacionan poco con el estado funcional y el bienestar del paciente. Otra razn para medir la CVRS es que
dos pacientes con los mismos criterios clnicos a menudo tienen respuestas opuestas. Por ejemplo, dos pacientes
con similares caractersticas sociodemogrficas y clnicas,
afectados de insuficiencia renal crnica en tratamiento con
hemodilisis, uno deja el trabajo por una afectacin importante del estado de nimo y otro sigue trabajando normalmente. Finalmente, el aumento de la supervivencia y las
enfermedades crnicas hacen que la monitorizacin clnica
de la CVRS del paciente sea uno de los resultados clnicos
principales. Adems, la medicin de la CVRS proporciona
informacin sobre el estado de salud de la poblacin y
junto con el conocimiento de las preferencias de los individuos proporciona informacin para las decisiones sanitarias en la planificacin y atencin dada por los sistemas
de salud y la asignacin de recursos sanitarios. La medicin de la CVRS se ha realizado en una gran variedad de
contextos: en la prctica clnica, la investigacin de los
servicios sanitarios, la evaluacin de nuevos medicamentos y tecnologas sanitarias en ensayos clnicos o estudios observacionales, la monitorizacin de la salud de poblaciones y subgrupos de poblacin, y la asignacin de los
recursos sanitarios. La medicin de la CVRS es, por tanto, importante para los pacientes, clnicos e interventores
sanitarios.

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ATENCIN P RIMARIA

Estructura de las medidas de CVRS

Debido a que la mayora de los componentes de la CVRS
no pueden ser observados directamente, se evalan de acuerdo con los principios clsicos de la teora de la medicin.
Esta teora propone que hay un verdadero valor de CVRS, o
valor Q, que no puede medirse directamente, pero que puede medirse indirectamente a travs de una serie de cuestiones (tems o preguntas) que miden parte del concepto. Despus, estos tems se preguntan a los pacientes usando un
cuestionario estandarizado y sus respuestas se convierten en
puntuaciones numricas que se combinan para obtener una
puntuacin total para toda la escala. Si los tems se eligen
adecuadamente, la escala de medicin resultante Z debe
diferir del correspondiente valor verdadero de Q slo por el
error aleatorio de medida. Algunas medidas de CVRS consisten en una sola pregunta, por ejemplo, cmo dira que es
su calidad de vida en general?
Otras medidas ms sofisticadas, que aportan una mayor
informacin clnica, incluyen un nmero determinado de
tems que se agrupan en dimensiones o dominios que
miden distintos aspectos de reas de experiencia o conducta comunes, como la movilidad y el desplazamiento,
que pueden agregarse dentro de la funcin fsica, o la ansiedad y la depresin, que pueden agregarse en una dimensin mental. Para algunos instrumentos los investigadores
realizan rigurosos ejercicios de ponderacin de la importancia que cada tem tiene en relacin a los otros, mientras
que en otros instrumentos los tems se ponderan arbitrariamente con un valor numrico, lo que supone que su valor
es igual.
En la mayora de instrumentos de medida de la CVRS se
destacan tres aspectos: a) la importancia del estado funcional (fsico, social y mental) en la multidimensionalidad del
concepto; b) la subjetividad de la aproximacin a la medicin del estado de salud mediante preguntas a los pacientes,
y c) la obtencin de un nmero que representa un valor de
la preferencia del paciente por el estado de salud.
Las dimensiones ms comunes de la CVRS se muestran
en la tabla 15.1.
Adaptacin transcultural de las medidas de CVRS
La medicin de la CVRS implica con frecuencia la utilizacin de un cuestionario desarrollado originalmente en otro
contexto cultural. En ese caso, es necesario adaptar dicho
instrumento a la lengua y cultura donde vaya a ser utilizado,
mediante un proceso de adaptacin cultural cuyo objetivo
principal es preservar el contenido semntico en el uso habitual del lenguaje de la nueva traduccin, logrando de este
modo la equivalencia de significados de los cuestionarios
entre ambas culturas. El proceso de adaptacin cultural debe realizarse de acuerdo a unos estndares cientficos que
garantizan la equivalencia cultural de las dos versiones (original y espaola), en trminos lingsticos y de contenido,

TABLA 15.1. Dimensiones ms comunes de la calidad de vida

relacionada con la salud
Dimensiones
ms importantes
1. Funcin fsica
2. Funcin
psicolgica
3. Funcin social

4. Rol

5. Sntomas

6. Funcin
cognitiva
7. Percepcin
de la salud

Descripcin
Capacidad de realizar las actividades fsicas
diarias, desplazamiento y cuidado personal
Sensacin de bienestar: sufrimiento
psicolgico, como bienestar emocional,
afecto, ansiedad y depresin
Participacin en actividades y relaciones
sociales. Funcionamiento en las actividades
sociales habituales con la familia, los amigos
y los vecinos
Participacin y realizacin de los roles sociales
habituales, como trabajar, llevar a cabo tareas
domsticas, cuidar de los nios, ir a la
escuela y/o participar en actividades
comunitarias
Experiencia subjetiva, sensacin o apariencia
de funcionalismo anormal, que generalmente
es indicativo de una afeccin o enfermedad
Habilidad y capacidad para razonar, pensar,
concentrarse y recordar
Impresin subjetiva del estado de salud actual
o previo, resistencia a la enfermedad
y preocupacin por la salud futura

Otras dimensiones especficas

Hay algunas dimensiones especficas de la CVRS que a veces estn
incluidas en las siete dimensiones descritas anteriormente.
A continuacin se dan algunos ejemplos para proporcionar una idea
de la amplitud del concepto de la CVRS
8. Alteracin
del sueo
9. Funcin sexual

10. Energa/
vitalidad
11. Dolor

12. Satisfaccin
con la vida
13. Imagen
corporal

Problemas y conductas relacionadas con el

sueo como insomnio, despertarse durante
el sueo y dificultades para conciliar el sueo
La medida en que la salud u otros problemas
interfieren con el inters por el sexo
y las relaciones sexuales
Cantidad de energa, fatiga o cansancio
Sensacin subjetiva de malestar y sufrimiento
experimentado en distintas partes del
cuerpo, incluyendo el dolor de cabeza, el
dolor de espalda, el dolor muscular y articular
Valoracin de uno mismo, comparado con
estndares de referencia externos o las
aspiraciones personales
Sentimiento de atractivo personal,
masculinidad/feminidad y sentido
de integridad corporal

siendo inadecuada la utilizacin de traducciones libres del

instrumento original.
El proceso de adaptacin cultural de un cuestionario de
salud, por ejemplo, al espaol, empieza con la traduccin
del cuestionario original al idioma diana, realizada por dos
o ms traductores bilinges (de lengua materna el espaol)
que buscan la equivalencia semntica (no literal) de su contenido, utilizando un lenguaje apropiado a la poblacin diana. Los traductores se renen con expertos en CVRS y lingsticos para descartar las discrepancias y consensuar una
nica versin espaola. Posteriormente, uno o ms traduc-

ESTUDIOS

tores bilinges (de lengua materna el ingls) realizan una

traduccin al idioma original de esta primera versin y se
determinan las discrepancias entre la retrotraduccin y la
versin original. Una vez consensuada una primera versin
del cuestionario, ste se administra en forma de entrevista
semiestructurada a un grupo reducido de pacientes (prueba
piloto) para evaluar su comprensin, relevancia y aceptabilidad. sta es la metodologa seguida por la mayora de
cuestionarios que estn siendo aplicados en la investigacin
o prctica clnica. A modo de ejemplo, el esquema seguido
en el proceso de adaptacin transcultural de las vietas
COOP/WONCA se muestra en la figura 15.1.
A pesar de realizar una adecuada traduccin y adaptacin
cultural, no se asegura que las posibles diferencias culturales
afecten a las propiedades de medicin del instrumento. Por
ello se debe de replicar al estudio de validacin original en la
misma afeccin y similares pacientes para establecer la equivalencia mtrica entre la versin espaola y la original.
Las medidas de CVRS deben estar traducidas
y adaptadas culturalmente y ser fiables, vlidas
y sensibles a los cambios en el estado de salud

COOP/WONCA Charts
Versin original
Traductor A
versin I

Traductor B
versin II

Evaluacin cualitativa
- equivalencia conceptual
- claridad
- naturalidad

Evaluacin cualitativa
- equivalencia conceptual
- claridad
- naturalidad

Consenso del equipo

versin 1.0

Retrotraduccin I

Estudio piloto

Evaluacin cuantitativa
- semntica
- sintctica
- conceptual

Retrotraduccin II

Evaluacin cuantitativa
- semntica
- sintctica
- conceptual

Consenso del equipo

versin 2.0

Figura 15.1. Proceso de adaptacin del cuestionario

COOP/WONCA.

DE CALIDAD DE VIDA

253

La adaptacin de un cuestionario de CVRS desarrollado

en otro pas es muchas veces preferible al desarrollo de uno
nuevo, ya que, por un lado, permite la posibilidad de hacer
estudios y comparaciones internacionales y, por otro, es
ms rpido y econmico.
Requisitos de las medidas de CVRS
Cada instrumento de medicin debe estar basado en un modelo terico del constructo (calidad de vida) que est siendo
medido y de las relaciones entre las diferentes componentes
de ste (sntomas, incapacidad). Por ejemplo, las medidas de CVRS que utilizan el modelo basado en necesidades
derivan su contenido a partir de entrevistas cualitativas no
estructuradas a los pacientes para identificar en qu necesidades de su vida est interfiriendo una afeccin determinada. Si se determina claramente el modelo terico, despus
se puede determinar si el instrumento tiene validez de constructo. A menudo, el contenido terico refleja los intereses
y las preocupaciones de los autores (expertos) del instrumento sin hacer referencia a un modelo terico coherente
relacionado con el resultado en cuestin.
Contenido de los instrumentos de CVRS
Si el contenido del instrumento de CVRS se basa en la informacin proporcionada por expertos o de la revisin de
la literatura, el instrumento resultante reflejar sus puntos
de vista y preocupaciones ms que las de los pacientes que
tienen la afeccin en estudio. Hoy en da, existe un acuerdo
prcticamente generalizado en que el contenido de los instrumentos de CVRS debe obtenerse de la informacin proporcionada por los propios pacientes.
Propiedades de evaluacin de las medidas de CVRS
Los instrumentos de CVRS se utilizan para tres propsitos
principales: como instrumentos discriminantes pretenden
diferenciar entre los pacientes que tienen mejor y peor
CVRS en un momento determinado del tiempo; como instrumentos evaluativos pretenden medir cunto ha cambiado
la calidad de vida de los pacientes en dos momentos del
tiempo distintos, y como instrumentos predictivos intentan
predecir la CVRS futura a partir de una medicin nica
actual. Lgicamente, la construccin de instrumentos de
CVRS depender del propsito que se persiga. Si se quiere
diferenciar entre pacientes con artrosis de rodilla o sin ella,
la inclusin de la dimensin de energa puede no ser importante y posiblemente obtendr una puntuacin similar en los
dos grupos. Sin embargo, cuando se evala el impacto de un
tratamiento para la artrosis de rodilla, el aumento de la energa puede resultar fundamental en la vida del paciente.
Adems del propsito para el que se elabore el instrumento, la demostracin de su viabilidad y de las propiedades de medicin de las medidas de la CVRS es fundamental para obtener datos clnicos vlidos y fiables para su uso
en la prctica y la investigacin clnicas.

254

ATENCIN P RIMARIA

VIABILIDAD
Los mejores instrumentos de CVRS sern inservibles si su
aplicacin resulta difcil, compleja y costosa. El desarrollo
de instrumentos que no supongan una carga importante para
el paciente, para el hbito clnico y para los profesionales
sanitarios es una necesidad si se quiere que la CVRS sea
una medida de resultado de utilidad clnica. Caractersticas
como el tiempo empleado en la cumplimentacin del cuestionario, la sencillez y la amenidad del formato y el inters,
la brevedad y la claridad de las preguntas, as como la facilidad de correccin, la interpretacin y la presentacin de
los resultados para el mdico, son algunos aspectos relacionados con la viabilidad de su aplicacin en la asistencia
clnica. Entre los cuestionarios disponibles, dos cumplen
estas premisas ampliamente: el EuroQol-5D y las vietas
COOP/WONCA.
FIABILIDAD
El trmino fiabilidad es sinnimo de precisin o estabilidad
y se refiere al grado en que pueden reproducirse los resultados obtenidos por un procedimiento de medicin en las mismas condiciones. Indica el grado en que una medida est
libre de error aleatorio, o dicho de otro modo, la fiabilidad es
una medida de la capacidad del cuestionario para distinguir
hasta qu punto una variable flucta como resultado de un
error en la medicin o de un cambio real. Se emplean comnmente tres mtodos para evaluar la fiabilidad:
Fiabilidad test-retest

Hace referencia a la estabilidad temporal o reproducibilidad

y tiene como objetivo determinar si una prueba dar los
mismos resultados o similares (generalmente mediante una
correlacin) cuando se aplica a una misma persona en ms
de una ocasin. No obstante, esta prctica puede conllevar
algunos problemas. En primer lugar, algunas caractersticas
de los sujetos pueden variar con el tiempo. Cuanto ms
tiempo transcurra entre ambas pruebas (entre test y retest)
mayor es la probabilidad de que hayan ocurrido cambios
reales en su estado de salud, o de que su opinin o actitud
hacia el problema haya cambiado. En esta situacin, la fiabilidad de la medida de CVRS ser infravalorada. Sin embargo, si el intervalo de tiempo entre la aplicacin de las dos
pruebas es breve, es posible que el resultado obtenido en la
segunda ocasin est influenciado por el aprendizaje obtenido la primera vez, especialmente en los cuestionarios,
donde el recuerdo de las respuestas dadas en la primera ocasin marcar las obtenidas posteriormente. En esta situacin la fiabilidad estar sobreestimada. Normalmente los
estndares de fiabilidad aceptados usando correlaciones son
por encima de 0,70.
Fiabilidad intra e interobservador

El trmino consistencia intraobservador se refiere al grado

de concordancia de un observador consigo mismo. Por con-

sistencia interobservador se entiende la concordancia entre

dos observadores independientes sobre una medida practicada en el mismo individuo.
Hace referencia a la estabilidad de las mediciones en los
cuestionarios administrados por el entrevistador. En ellos,
los observadores han de inferir la puntuacin de cada tem
segn la informacin que ofrece el individuo entrevistado.
En ocasiones, este proceso de inferencia lleva a valoraciones distintas. Para determinar el grado de relacin entre los
observadores se calcula habitualmente el ndice kappa, que
corrige la concordancia observada por la que se esperara
simplemente por azar.
Fiabilidad interna

Hace referencia a la estabilidad de las puntuaciones entre los

diferentes elementos que componen el instrumento de medicin. Tambin se denomina consistencia interna. La extensin de este concepto lleva a considerar la fiabilidad interna
como una medida de homogeneidad. Si los distintos tems
de un cuestionario pretenden medir un mismo concepto es
esperable que las respuestas a estos tems estn relacionadas
entre s. Clsicamente para evaluar la fiabilidad, o consistencia interna, se utiliza el estadstico alfa de Chronbach, que
va de 0 (ausencia de homogeneidad) a 1 (mxima homogeneidad). Se recomiendan valores superiores a 0,70.
Otro mtodo utilizado consiste en dividir la escala global
en dos partes y analizar la correlacin entre las puntuaciones de una y otra (mtodo de la divisin en mitades o fiabilidad de las dos mitades, split-half), mediante el clculo de
diversos coeficientes de consistencia. Este anlisis proporciona, adems, la correlacin del tem con la puntuacin
total de la escala y refleja la aportacin con que el tem contribuye a medir el constructo de que se trate.
La fiabilidad expresa la reproducibilidad de los
resultados cuando se aplica la medida de CVRS
en condiciones similares y la homogeneidad
de los tems que componen el cuestionario

VALIDEZ
La validez expresa el grado en que una medicin mide
aquello para lo que est destinada. Un determinado instrumento de medida del estado de salud ser vlido segn la
capacidad que posea de medir realmente el estado de salud
del individuo. Es un concepto ligado al de error sistemtico.
Cuanto menos vlida sea una medida ms probabilidades
hay de cometer un error sistemtico o sesgo.
El proceso de validacin engloba un conjunto
de informacin desde mltiples fuentes;
es un proceso continuado de recopilacin
de evidencias empricas

ESTUDIOS

Cada pieza de la evidencia para la validez de una medida

proporciona un respaldo aadido para la validacin global
del instrumento.
Validar una escala es un proceso mediante el cual se determina el grado de confianza en las inferencias que se
hacen en la poblacin, basadas en la puntuacin que han
obtenido en la nueva escala. Adems, hay que tener en
cuenta que una herramienta de medida puede utilizarse con
diferentes fines y puede ser necesaria una validacin para
cada aplicacin o investigacin.
En la tabla 15.2 se muestran los diferentes tipos de medidas y las preguntas que se pretende responder con su evaluacin.

DE CALIDAD DE VIDA

255

a ser medidos. Implica que todas las dimensiones consideradas relevantes han de ser estudiadas a la hora del diseo
del instrumento.
La validez aparente es una forma de validez de contenido
que se centra en el grado en que los tems parecen medir
lo que se proponen. Las cuestiones deben ser necesarias, repetibles, gramaticalmente correctas, fciles de responder,
no ser ambiguas, inteligibles, referidas al momento actual o
a un tiempo determinado, codificadas adecuadamente y ticas. La validez aparente es la parte de sentido comn de
la validez de contenido que asegura que el tem, o el cuestionario global, est en su punto.
Validez de constructo

TABLA 15.2. Tipos de validez

Tipo de validez
Validez de contenido

Validez aparente

Validez de constructo

Validez convergente

Validez discriminante

Matriz
multirrasgomultimtodo
Mtodo de los
grupos extremos

Preguntas a responder
Cubren los tems del cuestionario
todos los aspectos relevantes
del atributo que se evala?
Parece el instrumento adecuado y
razonable para medir lo que se pretende?
Se relaciona el instrumento con otras
variables en la lnea de las hiptesis
tericas plausibles?
Est relacionado el nuevo instrumento
con otras variables y medidas del
mismo constructo con las que, segn
la teora y el mtodo, debera estar
relacionado?
Est diferenciado de aquellas variables
y medidas con las que no debera estar
relacionado?
Dos instrumentos que miden el mismo
concepto, establecen interrelaciones
elevadas?, son ms bajas al medir
conceptos diferentes?
Es peor la salud percibida en una
muestra de pacientes que en
la poblacin general?
Los tems reflejan diferentes
gradaciones de una sola dimensin,
o se distribuyen en un espacio
tridimensional?

Representa el grado en que una medida particular se relaciona

con otras, de manera consistente, en la lnea de las hiptesis
tericas que definen el fenmeno o constructo que se quiere
medir. Para ello, primero se deben enunciar las hiptesis tericas sobre el comportamiento del instrumento en diversas
situaciones. Se considera que la validez est sustentada cuando las correlaciones observadas confirman las hiptesis. Por
ejemplo, en un instrumento discriminante la funcin fsica
debe estar ms afectada en aquellos pacientes con enfermedad
respiratoria crnica grave con una peor prueba de la distancia
que en aquellos que la tienen leve con una prueba de la distancia normal. En un instrumento evaluativo, los cambios en
la funcin fsica se han de correlacionar con los cambios
en otras medidas relacionadas, como la prueba de la distancia.
Estadsticamente se utiliza una matriz de correlaciones
entre dimensiones e tems de diferentes medidas y el anlisis factorial de los tems que forman un instrumento de medicin. Este procedimiento pretende distinguir las dimensiones subyacentes que establecen las relaciones entre los
tems del instrumento.
Validez de criterio

Validez de contenido

La validez de criterio consiste en la correlacin del cuestionario con alguna otra medida de la variable a estudio que se
considera estndar o regla de oro, normalmente utilizada y
aceptada en el campo de estudio. Cuando el fenmeno a estudiar es complejo y no existen medidas previas que puedan
considerarse como reglas o criterios, la evaluacin de la validez de criterio es muy difcil y deben buscarse evidencias
complementarias como las comentadas anteriormente.
Cuando estas correlaciones se establecen en el mismo momento temporal se dice que se est estudiando la validez
concurrente. En ocasiones, la variable criterio es un acontecimiento futuro que se intenta predecir mediante el resultado del instrumento de medicin. En estas circunstancias la
validez analizada se denomina predictiva.

Es una evaluacin fundamentalmente cualitativa que consiste en determinar si el cuestionario abarca todas las dimensiones del fenmeno que se quiere medir. Es necesaria
una idea clara previa de los aspectos conceptuales que van

SENSIBILIDAD AL CAMBIO
La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento
de detectar cambios en la salud de los pacientes cuando

Anlisis factorial

Validez de criterio

Validez concurrente
Validez predictiva

Se relaciona este instrumento con

una regla de oro o estndar del atributo
que se mide?
Puede ser sustituido este instrumento
por otro existente ya validado?
Predicen las puntuaciones del
instrumento cambios, necesidades
o diferencias futuras?

256

ATENCIN P RIMARIA

mejora o empeora su CVRS despus de un tratamiento o

intervencin sanitaria. La sensibilidad al cambio est relacionada con la magnitud de la diferencia en la puntuacin del paciente que ha mejorado o empeorado y las puntuaciones de los pacientes que no han cambiado su salud
en la medida de CVRS empleada. Estadsticamente se utiliza el clculo del tamao del efecto para evaluar la sensibilidad al cambio de un instrumento de CVRS (D/DE;
donde D = diferencia de las puntuaciones en los tiempos de
la evaluacin, y DE = desviacin estndar de la primera
evaluacin).
El instrumento evaluativo tiene que ser capaz de detectar
la diferencia en la puntuacin que significa un cambio clnico mnimamente importante.

SIGNIFICACIN CLNICA
Para un instrumento discriminante se debe conocer qu
puntuacin de l corresponde a una afectacin de la CVRS
leve, moderada o grave. Para un instrumento evaluativo, por
ejemplo, en una escala que va de 0 (ausencia de dolor) a 100
(extremo dolor), pasar de una puntuacin basal en el pretratamiento de 40 a una puntuacin postratamiento de 50, qu
significa?, es una mejora clnicamente significativa?
La diferencia mnima clnicamente relevante
se define como el cambio en la puntuacin
del instrumento de CVRS que, en ausencia
de efectos adversos graves y costes considerables,
debera hacer que el mdico instaurara un
tratamiento, y que el paciente y la familia
lo aceptaran

Una manera de conocer la significacin de la magnitud

del efecto de un tratamiento es preguntando al paciente directamente por el cambio que percibe. As, en instrumentos
de CVRS que contienen tems con escalas de respuesta con
siete opciones se ha comprobado que un efecto pequeo,
mediano y grande clnicamente relevantes corresponden a
cambios pre-postratamiento de 0,5, 1 y mayor que 1, respectivamente, en la escala. Por ejemplo, en un ensayo clnico con broncodilatadores en pacientes con obstruccin crnica de las vas areas en la dimensin fsica, emocional y
disnea con 6 tems cada una, cambios en las puntuaciones
de 3 o 4 representaron un efecto pequeo, de 5 o 6, moderado, y de 7 o ms, grande.
CLASIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOS
DE MEDIDA DE LA CVRS
Instrumentos genricos
Los instrumentos genricos son aplicables a una gran variedad de afecciones dado que cubren un amplio espectro de

dimensiones de la CVRS. Se dividen en perfiles de salud y

medidas de utilidad.
Perfiles de salud
Estos instrumentos incluyen dimensiones genricas como el
estado fsico, mental o social de la CVRS. Por su condicin
de genricos, los perfiles de salud pueden aplicarse a una
gran variedad de afecciones, permiten la comparacin de
las puntuaciones entre las diferentes afecciones y permiten
determinar los efectos del tratamiento en diferentes aspectos de la CVRS sin necesidad de utilizar mltiples instrumentos. Sin embargo, como no incluyen aspectos especficos para la evaluacin de una determinada afeccin pueden
ser poco sensibles a los cambios. Los ms utilizados son el
Sickness Impact Profile, el Nottingham Health Profile,
el SF-36, el EuroQol-5D y las lminas COOP/WONCA. En
la tabla 15.3 se muestran algunos cuestionarios genricos
adaptados en Espaa.
TABLA 15.3. Cuestionarios genricos de CVRS
traducidos y validados en espaol
Nombre del
cuestionario

N. de
tems

N. de
dimensiones

Perfil de las consecuencias

de la enfermedad

136

12

Perfil de salud de Nottingham

38

Cuestionario de evaluacin funcional

multidimensional OARS

90

5 bsicas

Perfil de calidad de vida en enfermos

crnicos

40

EuroQol-5D

3 grados
por
dimensin

Lminas COOP-WONCA

5 grados
por
dimensin

6 (+ 1 opcional)

SF-36
ndice de calidad de vida de Spitzer

36
3 grados
por
dimensin

8
5/6

Cuestionario de calidad de vida

infantil (AUQUEI)

30

WHOQOL-100 y WHOQOL-Brief

100 y 26

6 principales

Medidas de utilidad
Estos instrumentos se derivan de la economa y la teora de
la decisiones. Se basan en las preferencias reveladas o utilidades que los individuos asignan a diferentes estados de
salud. Las utilidades se obtienen por medio de diferentes
tcnicas de medida, como la escala visual analgica, la
equivalencia temporal o el juego estndar. Normalmente,
la escala de medida va de 0 (peor estado de salud imaginable, a veces muerte) a 1 (mejor estado de salud imaginable)