An Xia Interior

Anxia
ISSN 1853-9378
Directora
Alicia Portela
ANUARIO 2014
Publicacin de AATA
Asociacin Argentina de Trastornos por Ansiedad
2
Editorial
Alicia Portela
Editor
Diego Tzoymaher
Asistentes Editoriales
Adrin Solari
Nora Cabrera
Diseo
Q+D diseo - mdpdiez@gmail.com
quilesdiezsolucionesgraficas.blogspot
15.33.73.10.54
LM Produccin Grfica
15.59.27.39.53
Comit Cientfico Nacional

Alfredo Ca
Miguel Mrquez
Norberto Garrote
Rodolfo Liceaga
Andrea Mrquez Lpez Mato
Edith Serfaty
Carlos Soria
Rodolfo Zaratiegui
Comit Cientfico Internacional

Renato Alarcn
David Barlow
Jeffrey Gray
Richard Heinberg
Alvaro Lista
Matig Mavissakalian
Michael Otto
Asociacin Argentina de Trastornos

por Ansiedad
Presidente
Daniel Bogiaizian
Vicepresidente
Alicia Portela
Secretario
Adrin Solari
Tesorero
Manuel Tom
Psicoterapia
Impacto de las nuevas tecnologas en el tratamiento
de los trastornos de ansiedad Revisin
Claudia Bregman, Adrin Solari
Terapia de activacin emocional: Una nueva opcin

9
para trabajar con emociones en terapia cognitiva conductual
Gernot Hauke, Mirta DallÒcchio
Ansiedad Infantil: Un tratamiento basado en la evidencia
Carina Baril, Carolina Sottani, Beatriz Vuelta
Neurociencia cognitiva
Regulacin emocional y trastornos de ansiedad.
Hacia enfoques de intervenciones transdiagnsticas
Alicia Portela
Actualizaciones en espectro obsesivo compulsivo
El DSM-5 y sus novedades: El trastorno de acumulacin
Stephanie Mazs, Tania Borda
TOC y sexualidad
Ricardo Prez Rivera
21
25
33
38
Tratamientos integrados
Tratamientos combinados: Panorama de su uso
47
entre profesionales argentinos de la salud mental
interesados por los trastornos de ansiedad
Daniel Bogiaizian, Rodolfo Liceaga, Patricio Lpez Salazar
Entrevista
Entrevista al Dr. David Barlow
Diego Tzoymaher
54
Secretario cientfico
Andrs Flichman
Vocales titulares
Ricardo Prez Rivera
Gustavo Bustamante
Claudia Bregman
Vocales suplentes
Enrique Fernndez
Beatriz Moyano
Susana Nfal
Revisores de cuentas titulares
Carolina Quantin
Diego Tzoymaher
Sede: Scalabrini Ortiz 3355, 4 I - CP 1425

Tel/Fax 4805-5388
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Revisor de cuentas suplente

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Presidentes Honorarios
Alfredo Ca
Miguel Mrquez
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Secretaria administrativa
Nora Cabrera
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Los artculos firmados y las opiniones vertidas en notas no
representan necesariamente la opinin de la Revista Anxia y
son exclusiva responsabilidad de sus autores.
Reg. de Propiedad en trmite.
EDITORIAL
Luego de un anuario, el 2013, casi exclusivamen-
te dedicado al DSM-5 y su relacin con los trastornos

de ansiedad, aqu estamos de nuevo para hacerles
llegar la versin 2014 de Anxia.
Aunque todava influidos por los cambios y polmicas generados en torno a la ltima actualizacin
del manual de la Asociacin Psiquitrica Americana,
este nmero de nuestra revista vuelve a abordar temas muy interesantes que, de lleno o ms tangencialmente, se relacionan con la ansiedad y sus trastornos.
Iniciamos nuestra vigsima edicin de Anxia con
la entrevista al Dr. David Barlow quien explicita muy
claramente la importancia de los cambios que est
atravesando la psiquiatra en general y los abordajes
de los trastornos de ansiedad en particular.
Estamos convencidos de que nos encontramos
en tiempos de cambios. El nuevo paradigma que se
viene haciendo lugar desde hace muchos aos, ahora toma mayor cuerpo y abre espacio dentro de la
nosografa a conceptos como el de dimensionalidad,
ahora ms formalmente instalado, la revalorizacin
de distintos aspectos que atraviesan los diferentes
trastornos, como la emocin y tambin nuevos abordajes psicoteraputicos, entre otros. Otros cambios
se relacionan con la participacin conjunta interdisciplinar de los profesionales, gracias a varios factores, entre ellos compartir los conocimientos de las
neurociencias en su conjunto. Este abordaje integral,
en algunos casos, se extiende no solo al psiclogo y
al mdico psiquiatra sino a todo el equipo, como lo
avala la nueva Ley de Salud Mental.
El Dr. Barlow da importancia fundamental a los
ya mencionados aspectos dimensionales de la nosografa y al concepto transdiagnstico de estas dimensiones, as como revaloriza los aspectos de las
emociones como dimensiones de los temperamentos. Todos estos conceptos abren lugar a nuevos
abordajes de los trastornos, que se vuelven menos
estructurados en funcin de un diagnstico y toman
en cuenta otros aspectos. Coincidiendo con esto, se
presentan en este nmero nuevas perspectivas de las
psicoterapias, como nuevos abordajes de la ansiedad
2/
Anuario Anxia N20 - Ao 2014
en la infancia y descripcin de tcnicas de psicoterapia basadas en la activacin emocional, coincidiendo

con la revalorizacin de las emociones en general.
Otros aspectos del cambio, como el avance inevitable de las nuevas tecnologas en los tratamientos
son tambin parte de este nmero. En cuanto a las
neurociencias, se expone en el artculo de regulacin
emocional y transdiagnstico cmo podemos entender los distintos trastornos desde otras perspectivas
como el constructo de regulacin emocional. Esto,
junto con la validacin cientfica de los estudios de
neuroimagen, permite dar sostn al concepto de enfoque transdiagnstico en psicoterapia. Tratando el
tema de la interdisciplina y los tratamientos integrados, se exponen y analizan datos de una muestra
de profesionales que asistieron a las jornadas de la
AATA, con la conviccin de la necesidad de promocionar desde nuestra institucin los tratamientos integrados. No deja de estar presente la necesidad de
ponernos al da acerca de las nuevas categoras del
DSM-5. En este sentido va el artculo que describe
profundamente el trastorno por acopio, dentro del
espectro obsesivo compulsivo, pero con sus caractersticas tan particulares y diferenciales. Conscientes
de la necesidad de tratar o acercarse a la problemtica humana en una forma que abarque reas significativas de la vida, el tema de la sexualidad es enfocado
en forma amplia y detallada desde sus caractersticas
particulares en pacientes con TOC.
Estamos agradecidos de seguir trabajando en
nuestra revista y con todas las actividades de la
AATA, con un deseo profundo de seguir difundiendo lo que a travs de los aos va sucediendo en nuestra rea, en pos de la mejora de los tratamientos de
aquellos que padecen trastornos de ansiedad.
Los despedimos hasta el prximo nmero de
Anxia.
Alicia Portela
PSICOTERAPIA
Impacto de las nuevas tecnologas en el tratamiento de los trastornos

de ansiedad Revisin
The impact of the new technologies in anxiety disorders treatment Review
Lic. Claudia Bregman
Fundacin Aigl
fundacion@aigle.org.ar
Lic. Adrin Solari
Asociacin Ayuda
adriansolari@asociacionayuda.org
Resumen: A partir de fines del siglo XX se producen

importantes progresos tecnolgicos que impactan en
la sociedad, en la ciencia, y en la psicologa clnica.
Conocer las principales aplicaciones de estos avances
en el tratamiento de los trastornos de ansiedad es de
importancia para quienes trabajan con este tipo de
pacientes.
Palabras clave: Nuevas tecnologas Terapia cognitiva conductual trastornos de ansiedad
Abstract: From late 20th Century important technological advances has taken place. It impacted on society, science, and in clinical psychology. Knowing the main applications of these advances in the treatment of anxiety
disorders is relevant for those who attend anxious patients.
Keywords: New Technologies Cognitive Behavior Therapy Anxiety Disorders
a un profesional de la salud, y se considera que tan

solo un cuarto recibe tratamiento especfico (1). Esta
brecha entre el porcentaje de poblacin afectada y
quienes reciben efectivamente asistencia especializada es un fenmeno complejo que requiere tener en
cuenta diferentes variables para ser explicado: costos,
distancias o tiempos de traslado que se deben sortear para poder acceder al tratamiento, los diferentes
trmites o pasos burocrticos y/o tcnicos necesarios
en las instituciones para poder realizar una consulta
con un especialista, el temor a la estigmatizacin y la
ansiedad propia que puede generar una interaccin
cara a cara con un profesional (24, 12).
Las nuevas tecnologas al servicio de la salud
brindan posibilidades hasta hace poco impensadas.
Frente a este panorama los cambios y avances tecnolgicos en la comunicacin generan modalidades y
dispositivos de abordaje alternativos que permitan
superar algunas de las dificultades de acceso antes
mencionadas.
Introduccin
En el campo de la salud y ms especficamente de la salud mental, la ansiedad y sus trastornos

ocupan un lugar de relevancia. Los trastornos de ansiedad presentan una alta tasa de prevalencia en la
poblacin (18), afectan la calidad de vida y generan
sufrimiento en quienes los padecen (21, 23); as como
tambin altos costos econmicos directos (al sistema
de salud) e indirectos (a la productividad en el mbito del trabajo, por ejemplo) (19).
Si bien los tratamientos farmacolgicos (5), psicoteraputicos (15) y la combinacin de ambas modalidades (26) han demostrado su eficacia en el abordaje
de los trastornos de ansiedad, menos de la mitad de
quienes padecen un trastorno de ansiedad consultan
Penetracin de las nuevas tecnologas en la prctica clnica
Con el objetivo de conocer la implementacin

y recursos utilizados en la salud mental, en el 2008
la American Psychological Association realiz la investigacin denominada Survey of Psychology Health
Service Providers. Segn el informe realizado por Jacobsen y Kohout (17) en relacin al uso de tecnologas
en la prctica clnica, se obtuvieron datos contundentes con respecto a la penetracin de las mismas. La
muestra estaba compuesta por 1296 psiclogos. El
87,3% confirm la utilizacin de recursos tecnolgicos con sus pacientes.
/3
Anuario Anxia
A continuacin se sealan algunos de los hallazgos respecto a qu recursos instrumentan y con qu

frecuencia:
El telfono, incluida la telefona celular o mvil,
es el ms usado, un 85%. Estos resultados fueron
similares a los hallados en un estudio equivalente
en el ao 2000 (27) en el cual un 82% reconoci
usarlo en ese momento (vale aclarar que en esta
ocasin se indag por separado la telefona celular). Con respecto a la frecuencia de uso se encontr que creci marcadamente. Los datos de mayor
actualidad indican que un tercio lo usa una vez
a la semana o ms mientras que en 2000 un 46%
refiri hacerlo tan solo menos de una vez al mes
El e-mail es utilizado por el 45%, ocupando el segundo lugar. Cabe sealar que entre 2000 y 2010
se observa un incremento del 32%, siendo que en
el ao 2000 solo el 13% declaraba utilizarlo
Lista de correos electrnicos. La utilizan un 13%
de los profesionales encuestados, 7% realiza video conferencias va internet y tan solo un 1% utiliza salas de chat
Cuando se indag acerca del tipo de implementacin, los resultados fueron los siguientes:
Coordinar y organizar las entrevistas, el 72% dijo
usarlo
Comunicacin entre sesiones, 64,7%
Proveer recursos a los pacientes, 63%
Hacer derivaciones, 62%
Si bien la primera de las opciones se puede considerar de uso administrativo exclusivamente; las tres siguientes tambin pueden ser acciones teraputicas directas dependiendo del contexto en el que se realicen.
Entre las respuestas que pueden ser entendidas
como acciones teraputicas directas se encuentra que
para consultas lo utiliza el 37%, para realizar psicoterapia especficamente un 34% y para brindar asesoramiento un 21% (ver figura 1).
Nuevas tecnologas y psicoterapia.

Aplicaciones
A partir de fines del siglo XX se producen importantes avances en las tecnologas de informacin
y comunicacin (TICs). La computadora, el telfono
celular, internet, etc., han tenido un fuerte impacto
en la sociedad. En el campo cientfico tambin se han
reflejado estos desarrollos en diversos mbitos tanto
a nivel terico como de aplicacin. La psicologa se
ha nutrido de ellas en el mbito experimental, educativo, social, psicomtrico y clnico (4).
4/
FIGURA 1. Uso de tecnologas en la relacin con los pacientes, segn

datos de Jacobsen & Kohout (2010)
Un fenmeno que se puede observar cotidianamente en quienes realizan prctica clnica es la definitiva involucracin de las nuevas tecnologas, a
travs de diferentes modalidades y con diferentes
finalidades (31). A continuacin se describirn brevemente las opciones ms relevantes referidas a la aplicacin de las nuevas tecnologas para el tratamiento
de los trastornos de ansiedad.
TCC y nuevas tecnologas
Con el crecimiento y la penetracin de las nuevas

tecnologas los psicoterapeutas han visto modificada
su prctica clnica habitual. Entre quienes trabajan
con el paradigma cognitivo conductual esto es notorio tanto en aspectos generales de la praxis como en
los aspectos particulares y propios de la implementacin de la TCC.
Manejo de agenda: La dificultad en la coordinacin y modificacin de horarios es habitual. La
llamada telefnica, el mail, el mensaje de texto
por cualquiera de las vas posibles, son medios ya
frecuente para su resolucin
Temas administrativos-clnicos: Las diferentes
instituciones donde se realizan la prctica de la
psicoterapia requieren para su funcionamiento
diferentes pasos administrativos-clnicos que involucran la tecnologa: admisiones telefnicas,
formularios online o enviados va e-mail para la
evaluacin de los pacientes (tanto con fines clnicos como de investigacin), historias clnicas
digitalizadas, e-mails que deben ser enviados o
recibidos para admitir un paciente o permitir la
continuidad de un tratamiento en proceso, etc.
Psicoterapia
Comunicacin entre sesin: Situacin comn es

el contacto con un paciente entre sesiones. Este se
puede establecer por diferentes medios (e-mail,
telfono, WhatsApp, Skype, etc.) y con diferentes
finalidades, entre los cuales se puede nombrar:
resolver dudas o realizar el seguimiento de una
tarea intersesin, aclarar algo de lo conversado en
sesin, aconsejar y/o contener a un paciente ante
una situacin de emergencia o de dificultad, etc.
Facilitacin del trabajo especfico de la TCC: Las
nuevas tecnologas permiten generar novedosas
modalidades para llevar adelante los diferentes
pasos del proceso teraputico. Psicoeducacin,
con la utilizacin de pginas web o videos para
facilitarla, volverla ms dinmica y accesible. El
desarrollo de las tareas y las diferentes exposiciones que se planifiquen, utilizando por ejemplo
videos o imgenes online para el desarrollo de
exposiciones. Programas para el re entrenamiento atencional. Video feedback durante o luego de
la exposicin. Seguimiento una vez finalizado el
tratamiento, utilizando diferentes medios.
Tratamiento a distancia
Consiste en la realizacin de tratamientos psicoteraputicos sin que medie una interaccin cara a
cara en el mismo espacio fsico entre terapeuta y paciente. Las sesiones se desarrollan a travs de tele o
video conferencia. En algunos formatos el encuentro
entre terapeuta y paciente es en tiempo real. En la
prctica clnica diaria se encuentran a grandes rasgos
tres modalidades:
a. Profesionales que realizan todo el tratamiento
bajo esta modalidad, desde la evaluacin y/o entrevista inicial hasta las sesiones de seguimiento.
b. Profesionales que realizan esta modalidad casi
en todo el tratamiento pero que requieren de algunas entrevistas presenciales, generalmente las
iniciales.
c. Profesionales que utilizan este recurso como
modo de darle continuidad a un tratamiento que
de no ser por la existencia de esta modalidad se
vera afectado, por ejemplo cuando un paciente
viaja o se muda, o cuestiones de agenda que hacen difcil que coincidan terapeuta y paciente en
una sesin presencial por un tiempo ms o menos
prolongado.
Realidad virtual (RV)
La realidad virtual es un modelo de realidad que

recrea de modo artificial y computarizado escenarios
reales. Burdea, uno de los pioneros del campo, define la RV del siguiente modo: La realidad virtual
es una compleja interfaz de usuario que engloba simulaciones e interacciones en tiempo real a travs
de mltiples canales sensoriales. Estas modalidades
sensoriales son visuales, auditivas, tctiles, olfativas,
etc. (6). Esto permite que el paciente pueda experimentar diferentes situaciones diseadas especficamente para el trabajo teraputico. Se puede aplicar
con diferentes modalidades tcnicas: a travs de anteojos que presentan escenarios de modo visual o en
cuartos especialmente diseados donde se proyectan
imgenes 3D. En todos los casos puede ser enriquecida generando mayor sensacin de realismo con la
estimulacin de otros sentidos (como el auditivo o
el tctil). La realidad virtual se ha convertido en una
herramienta de gran utilidad y con probada eficacia
en la exposicin de los pacientes con trastornos de
ansiedad y en su consecuente mejora (25).
Realidad aumentada (RA)
Es una variante de la anterior. Es un recurso tecnolgico que permite incluir elementos virtuales en
tiempo y espacio real, lo que permite que los pacientes puedan exponerse a los elementos o situaciones
temidas en sus escenarios habituales. Una diferencia
importante entre la RV y la RA es el nivel de inmersin del usuario en el sistema. En el primer caso se
envuelve totalmente al usuario, es decir, la visin y
otros canales perceptivos estn controlados por el
sistema; por el contrario, un sistema de RA complementa el mundo real, enriquecindolo o aumentndolo con informacin adicional virtual (6).
Programas de tratamiento computarizados
Esta es una de las reas que han tenido ms desarrollo. Son programas computarizados diseados
con el objetivo de abordar problemticas especficas.
Se los identifica con diferentes siglas: ICTs (Internet
and computer-based treatments -Tratamientos basados
en computadora e internet), CAT (computer-assisted
therapy - terapia asistida por computadora), cCBT
(computer-mediated cognitive-behavioral treatment - terapia cognitivo conductual mediada por computadora). Se trata de tratamientos estructurados y protocolizados autoadministrados con baja participacin del
profesional. Esta puede ser directa (interactuando
con el paciente) o indirecta (dando devolucin especfica sobre ejercicios o prcticas realizadas por el paciente). En lneas generales incluyen: psicoeducacin,
autoevaluacin, y pasos especficos de tratamiento.
Se pueden destacar los siguientes programas para
los trastornos de ansiedad:
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Anuario Anxia
Mastery of your anxiety and panic, on control of agoraphobia and panic disorder (Barlow y Craske, 1989), uno
de los primeros tratamiento manualizados con fundamentos de la TCC para el tratamiento del pnico
y la agorafobia que se extendi en formato digital (3).
En el Reino Unido el NICE (National Institute for
Health and Care Excellence) recomienda para el tratamiento de los trastornos de ansiedad dos protocolos (22):
Beating the Blues: Es un paquete de tratamiento con
fundamentos cognitivos conductuales para personas
que padecen ansiedad/depresin. Consiste en un video introductorio de 15 minutos y 8 sesiones de una
hora con una frecuencia semanal, con tareas intersesin que son supervisados por un profesional de la
salud al final de cada sesin. Contiene reportes de
progreso que incluyen escalas de ansiedad, depresin y suicidabilidad.
FearFighter: Es un tratamiento manualizado para
trastornos de ansiedad. El tratamiento se encuentra
dividido en 9 pasos. El tiempo total de duracin puede ser entre 2 y 9 horas dependiendo del caso, cada
encuentro es de media hora aproximadamente y se
las recomienda con una frecuencia semanal. Se trabaja sobre los aspectos cognitivos y sobre las conductas evitativas propias del pnico y las fobias. Tiene
hojas de tareas por sesin, y permite al paciente ir
monitoreando su propia evolucin. El contacto con
el terapeuta es mnimo, 5 minutos antes de la sesin
y 15 minutos despus de la misma.
Cada uno de estos protocolos cuenta con su pgina web donde las personas pueden acceder directamente a los mismos a cambio de abonar la tarifa correspondiente: www.beatingtheblues.co.uk, www.
fearfighter.com.
Resultados de los cCBT en los trastornos de ansiedad
En lo que respecta a los trastornos de ansiedad, las

cCBT han mostrado ser beneficiosas tanto para el trastorno de pnico, la agorafobia, la fobia especfica, la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada; con
resultados que logran mantenerse en el tiempo (11, 9).
No se encuentran diferencias significativas al
comparar los resultados de esta modalidad con los
tratamientos cara a cara .Tampoco pareciera que los
resultados estn relacionados con el tipo de trastorno
del que se trate (si bien se encuentran ms estudios
sobre trastorno de pnico, agorafobia y fobias especficas) ni con el sistema computarizado que se utilice
(Internet, programa auto-aplicado en la propia PC,
palmtop) (9). Este nivel de eficacia demostrada por
las cCBT, acompaa el hecho de que el Reino Unido
haya aprobado tratamientos va computadora para
la ansiedad.
6/
Vnculo teraputico
La alianza teraputica es un tpico cuya presencia ha crecido fuertemente en la literatura de investigacin en los ltimos 25 aos; el modo de entenderla
ha evolucionado a lo largo del tiempo, actualmente
la relacin de colaboracin entre terapeuta y paciente aparecera como el ncleo del concepto (20). Se ha
demostrado que hay una relacin moderada pero
altamente estable entre la alianza teraputica (AT) y
los resultados en psicoterapia (16). El tratamiento de
los trastornos de ansiedad no est ajeno a estos resultados, por el contrario tener en cuenta la AT en el
abordaje de las pacientes ansiosos es de vital importancia para el buen desarrollo de un proceso psicoteraputico (8). Es de relevancia entonces entender el
impacto de las nuevas tecnologas en la relacin que
establecen terapeuta y paciente.
Al comparar la AT en una la modalidad de tratamiento a distancia y un tratamiento tradicional parecera no haber diferencias en la calidad del vnculo
que se establece (7, 14, 29). Segn Bouchard (7) la sensacin de presencia sera la variable que permitira
explicar el buen desarrollo de la AT en los tratamientos a distancia para los trastornos de ansiedad. La define como la sensacin subjetiva de estar juntos en el
mismo lugar a pesar de estar situados fsicamente en
lugares diferentes, siendo en psicoterapia la sensacin de estar realmente juntos con el paciente en lugar de estar en lugares distantes. Segn el autor este
fenmeno sumado a la presencia de creencias positivas en relacin al tratamiento a distancias facilitara
el establecimiento de una buena AT.
En lo que respecta a tratamientos computarizados
el vnculo con el terapeuta y su efectos en el tratamiento es un fenmeno complejo de evaluar, ya que
muchas veces no hay relacin directa entre paciente
y terapeuta, o si la hay es muy breve (por ejemplo,
solo para dar feedback sobre las tareas realizadas).
De hecho, en la medida en que los tratamientos se
van sofisticando, el tiempo dedicado por el profesional parece decrecer, llegando a ser de 10 minutos por
paciente (11, 28, 30). Es por todo lo dicho que en esta
modalidad de abordaje se evala la aceptabilidad
del tratamiento, indicada por la adherencia y el nivel de satisfaccin del paciente con el protocolo. Los
resultados muestran que la aceptabilidad de los tratamientos es buena (9, 11, 32).
Entrenamiento
La calidad con que los psicoterapeutas desempean su trabajo clnico, es una contribucin de importancia. Una de las fuentes que convergen sobre este
desempeo es el entrenamiento, el cual debe proveer
conocimientos y herramientas basadas slidamente
Psicoterapia
en los hallazgos de investigacin, para que el clnico

pueda operar con pericia (10). Hacer del entrenamiento y la formacin un proceso cada vez ms enriquecedor, accesible y adaptado a las nuevas modalidades
de circulacin de la informacin y el conocimiento es
un desafo al que la psicoterapia se ve expuesta.
La llegada de las nuevas tecnologas a la educacin, puede representar, y en muchos casos as
empieza a ocurrir, una renovacin sustantiva o una
transformacin de los fines y de los mtodos tanto
de las formas organizativas como de los procesos de
enseanza en la educacin superior. Por esta razn,
se pueden identificar distintos niveles de integracin
y uso de recursos en un continuum que va de lo simple a lo complejo, que evoluciona desde el uso de las
nuevas tecnologas e Internet principalmente como
un elemento ad hoc para la prctica docente convencional, hasta la creacin de escenarios virtuales de
enseanza. Este ltimo nivel, denominado educacin
virtual, consiste en el diseo y desarrollo de un curso
o programa educativo totalmente implementado a
travs de redes telemticas (2).
La formacin a distancia en el nivel superior se
encuentra en pleno crecimiento en el mundo y nuestro pas no es una excepcin a este fenmeno (13). Coherente con todo lo mencionado anteriormente es el
crecimiento que se puede observar ao a ao en la
oferta de formacin a distancia en psicoterapia, basta
para esto observar la cantidad de e-mails e informacin que se recibe con continuidad en nuestras casillas sobre este tipo de formatos de formacin.
Bibliografa
Conclusiones
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Las nuevas tecnologas poseen un creciente apoyo emprico sobre su utilidad en el tratamiento de
pacientes con trastornos de ansiedad. Las mismas
han favorecido la generacin de diferentes opciones
para perfeccionar y modernizar la prctica clnica y
ofrecen variadas ventajas entre las cuales quizs una
de las ms importantes sea que facilitan el acceso de
gran cantidad de personas a recibir un tratamiento
especfico para su dolencia. Sin embargo, no todas
las opciones que se ofrecen son siempre de calidad,
producidas con todo el rigor cientfico necesario y
llevadas a cabo con la seriedad que se requiere, siendo el usuario quien se puede ver expuesto a efectos
negativos por no recibir el tratamiento adecuado. Es
por esto que aunque son altamente positivos y estimulantes los progresos actuales y se deba alentar
el desarrollo de estas nuevas modalidades, tambin
se debe buscar que dicho crecimiento se realice de
acuerdo a los mejores estndares cientficos posibles
y con el mayor cuidado por la salud de las personas.
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PSICOTERAPIA
Terapia de activacin emocional: Una nueva opcin para trabajar con

emociones en terapia cognitiva conductual
Emotional Activation Therapy: A new option for working with emotions in
Cognitive Behavioral Therapy
Gernot Hauke, Phd
Center for Integrative Psichotherapy (CIP),

Munchen, Germany
Lic. Mirta DallÒcchio
Centro Hmera, Buenos Aires, Argentina.

mirtadall@gmail.com
Resumen: El siguiente artculo tiene por objetivo

presentar una nueva modalidad de trabajo psicoteraputico, denominada Terapia de Activacin Emocional, desarrollada por los dos autores de este trabajo.
Se explica el contexto de surgimiento del modelo y
los principios en los que se fundamenta. La Terapia
de Activacin Emocional es ubicada como un dispositivo teraputico que: 1) Integra tcnicas preexistentes del campo cognitivo-conductual y 2) propone un
nuevo paradigma de abordaje de las emociones en
psicoterapia. La estructura del tratamiento es descrita, analizada y brevemente ejemplificada a travs de
un caso clnico. Se concluye sobre el aporte fundamental del modelo y la necesidad de una mayor difusin y entrenamiento en el mismo, mencionando los
programas actuales existentes en Argentina.
Palabras clave: psicoterapia procesamiento emocional activacin emocional psicoterapia cognitivo conductual nuevos tratamientos
Abstract: The present article aims to present a new psychotherapeutic modality, named Emotional Activation Therapy, developed by the authors of this paper. The models s
background and foundations are explained. Emotional Activation Therapy is located as a therapeutic modality that: 1)
integrates previous cognitive-behavioral techniques and 2)
proposes a new paradigm for treating emotions in psychotherapy. The treatments structure is described, analyzed
and briefly exemplified through a clinical case. Conclusions
regarding models main contributions, and the need of more
training and diffusion, are presented, mentioning current
training programs in Argentina.
Keywords: psychotherapy emotional processing emotional activation cognitive behavioral psychotherapy
new treatments
Introduccin: Contexto de surgimiento de la terapia de activacin

emocional
En la prctica clnica cognitiva-conductual, la

induccin de las emociones es considerada, generalmente, como la excepcin a la regla. Samoilov y
Goldfried (30) sealan que pertenece a territorio desconocido, tanto en el campo de la investigacin como
en el de la prctica clnica. Por otro lado, hace tiempo
que se sabe que la activacin y la escalada del miedo,
dentro del campo de los tratamientos de exposicin,
pueden ser predictores esenciales para el xito en la
psicoterapia (13). En trminos ms amplios, la investigacin en psicologa clnica ha dado cuenta de que
la activacin emocional, su intensidad y el procesamiento de las emociones, son elementos decisivos
para el xito teraputico (8, 16, 22, 38, 39). Tambin existe evidencia de que las intervenciones relacionadas
con las emociones aumentan la eficiencia de la psicoterapia, independientemente de trastornos mentales especficos o conceptos teraputicos relacionados
con dichos trastornos (7, 26).
En base al contexto de evidencia emprica sealado, surgi la necesidad de desarrollar un procedimiento experiencial de procesos emocionales, basado
en una integracin de recursos cognitivo-conductuales preexistentes, pero que al mismo tiempo planteara un nuevo paradigma respecto del lugar de la
activacin emocional en la psicoterapia. Este artculo
tiene por objetivo la presentacin de dicho modelo,
denominado terapia de activacin emocional (de
ahora en adelante: TAE).
La TAE fue desarrollada por los dos autores de
este trabajo (19). En forma conjunta, Gernot Hauke
desde Alemania y Mirta DallÒcchio desde ArgentiAnuario Anxia N20 - Ao 2014
/9
Anuario Anxia
na, construyeron el dispositivo y comenzaron a implementar programas de entrenamiento.
Primera parte: Principios de la terapia

de activacin emocional
En trminos generales, la TAE es un formato en

el cual la asociacin problemtica entre estmulos, reacciones y significados emocionales es reemplazada
por asociaciones menos problemticas. Estas asociaciones alternativas dan lugar, finalmente, a la posibilidad de nuevas experiencias, nuevos objetivos y
nuevas formas de regulacin de las emociones.
Si bien es un modelo de abordaje teraputico ubicado dentro del campo cognitivo-conductual, propone una nueva perspectiva de abordaje de las emociones en psicoterapia. En efecto, en vez de priorizar el
procesamiento cognitivo de arriba hacia abajo, la
TAE insta al paciente a un proceso de registro emocional de abajo hacia arriba, provocando deliberadamente la activacin corporal de sus emociones
conflictivas, para posteriormente ayudar al paciente a
un mejor reconocimiento y regulacin de las mismas.
La TAE se basa en algunos principios fundamentales de la psicologa emocional, a saber:
a. los conceptos de emocin y de activacin emocional.
b. la activacin de las emociones con la ayuda del
cuerpo
c. la discriminacin entre las emociones activadas.
d. la existencia de emociones primarias y secundarias
e. la bsqueda de una mayor y mejor regulacin
emocional en el paciente.
A continuacin, se describirn brevemente cada
uno de estos aspectos, indispensables para la posterior comprensin de la estructura del dispositivo,
que se detallar en el apartado siguiente.
Emocin y activacin emocional
Se pueden definir las emociones como estados de

los individuos, con diversas caractersticas e intensidades, que se dirigen a un objeto, creando una experiencia en particular y que suelen llevar a cambios
fisiolgicos y conductuales (25). Desde la perspectiva
constructivista, se presume que nuestro cerebro se encuentra constantemente creando estados emocionales
(3, 5), combinando varias fuentes de informacin, tales
como el estmulo sensorial externo al cuerpo, las seales sensoriales internas y las experiencias anteriores.
Dentro de este contexto, el proceso de activacin
emocional puede sintetizarse como sigue (ver figura
1): los estmulos externos e internos son evaluados
con un proceso de valoracin que causa directamente
una estimulacin somato-visceral y el sistema interoceptivo registra un cambio en el medio interno. Este
10 /
ncleo afectivo (29) desencadena una reaccin directa que indica si los objetos o eventos son beneficiosos
o perjudiciales, gratificantes o peligrosos y requiere
que el individuo los acepte o rechace. Finalmente, la
manera en que es conceptualizada la condicin afectiva depende, por supuesto, del conocimiento previo
del individuo sobre la emocin en la que se desarrolla (una persona puede, por ejemplo, experimentar
su ncleo afectivo como un tipo particular de miedo,
enojo o ansiedad, dependiendo del conocimiento conceptual que traiga a la situacin). As, la experiencia
emocional no es slo placentera o desagradable, sino
tambin registrada conceptualmente.
Activacin de las emociones con la ayuda

del cuerpo
Siguiendo a Scherer (32), los componentes de un

episodio emocional y sus funciones pueden considerarse parte esencial del trabajo teraputico. En
este sentido, uno de los ejes centrales del modelo
TAE radica en la activacin de las emociones con la
ayuda del cuerpo. Varias investigaciones (12, 33, 34),
permiten plantear que la percepcin de un cambio
fsico puede llevar a un cambio en la experiencia
emocional. Tambin aportan evidencia respecto de
que, junto con el ajuste de la musculatura facial, otras
actividades fsicas como doblar o estirar los brazos,
realizar movimientos que involucran todo el cuerpo,
o ciertas posturas, pueden tener una influencia significativa sobre la regulacin mental.
Uno de los trabajos pioneros en este campo fue el
de Bloch y colaboradores (10, 31). A travs de investigaciones experimentales, Bloch y equipo demostraron que era posible que se generasen emociones
especficas por la ejecucin precisa de ciertas actividades fsicas, como establecer el ritmo de respiracin,
la postura y las expresiones faciales. Los autores lograron caracterizar seis emociones bsicas:
Psicoterapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
alegra-risa
tristeza-llanto
miedo-ansiedad
enojo
amor ertico
afecto
En un trabajo ms reciente (9), Bloch sistematiz las instrucciones para la induccin emocional de
manera didctica, desarrollando un programa de entrenamiento llamado Alba Emoting. La finalidad de
este programa fue introducir el trabajo con emociones autnticas para actores.
La base del modelo TAE consiste en la aplicacin
de este tipo de programas al mbito de la psicologa
clnica. En este sentido, se propone como un modelo
pionero de activacin emocional focalizado en procesos teraputicos, dada la actual falta de desarrollos
comparables con ste en nuestra disciplina (11, 27). La
utilidad de un dispositivo teraputico de activacin
emocional como la TAE radica en que las actividades
fsicas descritas no slo cambian el medio interno (el
ncleo afectivo), sino que tambin activan el conocimiento conceptual, lo que implica que el esquema
emocional correspondiente se completa y percibe.
Como se ver ms adelante, el objetivo no es alcanzar
la perfeccin en la representacin de una emocin, sino
valorar la induccin de procesos fsicos y mentales que
brinden indicaciones para el diagnstico y la correccin de la auto-regulacin emocional del paciente.
Discriminacin entre emociones activadas
Otro de los principios fundamentales del modelo TAE alude a la importancia de la discriminacin
de las emociones. Mientras que algunas personas son
capaces de distinguir sus experiencias emocionales
en un alto nivel de diferenciacin, otras slo pueden
circunscribir sus percepciones con cualidades tales
como me sent bien o me sent mal.
Algunos estudios (4, 23), plantean que aquellas
personas con poca capacidad para describir sus experiencias emocionales, son menos capaces, a su vez,
de utilizar emociones para instrumentar cursos de
accin adaptativos. En contrapartida, aquellos que
s pueden diferenciar sus emociones tienden a ser
sustancialmente mejores en el manejo de emociones
negativas, sus estrategias de regulacin son diversas
y se considera que son ms exitosos en sus esfuerzos
por tolerar emociones desagradables.
Estos descubrimientos sostienen la suposicin de
que habilidades bien desarrolladas de identificacin
de las emociones suelen incrementar la flexibilidad
psicolgica y, en particular, promueven una buena autorregulacin emocional. De manera inversa,
personas con dificultades para identificar estados
emocionales y describirlos de manera diferenciada,

podran generar estrategias desfavorables para la
regulacin de dichas emociones negativas, expresndose, incluso, bajo la forma de trastornos mentales, como abuso de sustancias e ingesta compulsiva
de comida, entre otros (36). Como se describir ms
adelante, el modelo TAE recoge este tipo de antecedentes, constituyndose en un dispositivo de trabajo
teraputico que ayuda al paciente al reconocimiento
emocional, hace posible el acceso a su ncleo emocional temtico e implementa objetivos de accin para
lograr una mejor autorregulacin.
Las nociones de emociones primarias y secundarias
La discriminacin fundamental de las emociones

en las que se basa el modelo TAE alude a la distincin
entre emociones primarias y secundarias.
Las emociones primarias son tipos de reacciones
normativas, adaptativas y universales frente a un
contexto dado (por ejemplo, enojo ante un obstculo que impide la satisfaccin de necesidades). Las
emociones secundarias, en cambio, son una reaccin
hacia esa emocin primaria (siguiendo el ejemplo
anterior, ansiedad frente a la aparicin del enojo).
Las emociones secundarias, entonces, son respuestas
aprendidas frente a emociones primarias (14, 16).
Trabajos como los de Hauke (19) o los de Sulz (35)
incluyen la activacin de las emociones primarias y
secundarias dentro del contexto de una reaccin en
cadena, constituida por:
a. una emocin primaria,
b. un impulso primario a la accin, reflejo de la emocin primaria,
c. una anticipacin de posibles consecuencias temidas del impulso primario y
d. una emocin secundaria, que se dirige en oposicin hacia el impulso primario, con el objeto de
ayudar al individuo a no actuar de acuerdo al
mismo.
Dentro de este esquema, la emocin primaria
constituye una emocin prototpica que el individuo,
con el fin de prevenir consecuencias no deseadas y
asegurar la supervivencia emocional, se obliga a inhibir. Este proceso da como resultado que el manejo de la emocin primaria (en el ejemplo, enojo), no
suela desarrollarse, y la emocin no pueda ser desplegada de manera funcional. Las emociones secundarias, claramente, llevan a reacciones inadaptadas.
La auto-regulacin de la persona no corresponde al
disparador original (por ejemplo, siente ansiedad en
lugar de sentir enojo). Las seales que se emiten al
ambiente disparan reacciones relacionadas, de manera que la persona recibe una respuesta social comAnuario Anxia N20 - Ao 2014
/ 11
Anuario Anxia
pletamente inadecuada a la situacin disparadora, y

as sucesivamente.
Como se explicar en la seccin siguiente, en base
a este modelo de interaccin entre las emociones primarias y secundarias, la TAE propone la activacin,
identificacin y discriminacin de las mismas, con el
objeto de potenciar una mejor autorregulacin emocional en el paciente y una interaccin ms funcional
con su ambiente.
La regulacin emocional
En base a los principios de psicologa emocional
desarrollados hasta aqu, surge como un objetivo bsico, de clara aplicacin clnica, crear herramientas
que favorezcan vivenciar emociones en su respectiva calidad perceptiva, incluidos los efectos de dichas
emociones sobre el individuo y su interaccin con el
ambiente. Dentro de este contexto, la TAE propone
como foco teraputico central ayudar al paciente a manejar sus emociones y los disparadores relacionados,
de modo ms funcional que antes. En otras palabras,
esto implica que el paciente pueda mejorar su autorregulacin y, especficamente, su regulacin emocional
(17). Como ser detallado a continuacin, estos aspectos se incluyen como parte del modelo TAE, conformando la fase final de maestra emocional.
Segunda parte: Estructura de la terapia de activacin emocional
Con base en los principios de psicologa emocional brevemente descritos en el apartado anterior,
la estructura de la terapia de activacin emocional
consta de siete pasos o fases que, en conjunto, conforman una secuencia de accin teraputica. En rigor,
las siete fases pueden implementarse en un lapso
breve de tiempo (aproximadamente catorce sesiones), aunque cada caso particular implica potenciales
modificaciones.
A modo de descripcin global, puede sintetizarse
el proceso de la siguiente manera: luego de recabar
datos clnicos, la TAE parte de una escena representativa, emocionalmente estresante para el paciente.
Mediante la integracin de recursos de atencin plena, escaneo corporal y ejecucin de patrones efectores emocionales especficos, se gua al paciente en
el proceso de activacin emocional. El tratamiento
posibilita la expresin de emociones secundarias y
primarias, las cules son vivenciadas y profundizadas, focalizando en los mecanismos automticos de
evitacin y desregulacin. En la fase final, se establecen, junto con el paciente, proyectos objetivables de
cambio, relacionados a emociones que se han vuelto
ya accesibles y regulables por l. La tabla 1 presenta
12 /
cada uno de los pasos, que sern brevemente descritos a continuacin. Al final de la explicacin de cada
fase, se har una pequea sntesis de la misma.
Ta b l a 1: S e c u e n c i a d e fas e s d e l a T e r a p i a d e Ac t i vac i n
E m o c i o n a l ( TAE )
Secuencia
Ejes de la
fa s e
D e s c r i p c i n d e l a fas e
Preparacin
Registro de datos clnicos,

Estrategia de supervivencia emocional
y reaccin en cadena
Despliegue
atencional
Auto-observacin y focalizacin
corporal
Exposicin
Seleccin y activacin de la situacin

problemtica
Discriminacin y
exposicin
Desarrollo del campo emocional
Discriminacin
Discriminacin entre emocin

primaria y secundaria
Exposicin y
regulacin
Profundizacin del trabajo con emocin primaria
Discriminacin y
exposicin
Otras emociones del campo
Regulacin
Maestra emocional
Paso 0: Preparacin del trabajo y estrategia

de supervivencia emocional
Durante esta fase preparatoria, se deben recolectar datos referentes a la historia vital del paciente,
su estilo personal, sus patrones de comportamiento
y sus modos de regulacin emocional. Todos estos
aspectos van conformando una situacin conflictiva
central para el paciente, con sntomas concomitantes
y potenciales trastornos mentales asociados. A partir
de la descripcin de esta situacin conflictiva, el terapeuta va pudiendo identificar las escenas emocionalmente estresantes del caso y las necesidades centrales
del paciente, que conllevan conductas disfuncionales
y de evitacin, con grados variables de impacto corporal. Todos estos elementos son formulados como
parte de la estrategia de supervivencia emocional
del paciente y la consecuente reaccin en cadena (ver
ejemplificacin con caso clnico ms adelante).
En sntesis, durante este primer mdulo se recoge
la clsica informacin de las terapias cognitivo-conductuales, como los aprendizajes adquiridos, las observaciones conductuales y la informacin sobre los
sntomas. Estos datos clnicos luego se utilizan para
formular la estrategia de supervivencia emocional
del caso. La misma constituye un esquema cognitivoafectivo que deviene en el centro del problema del
Psicoterapia
paciente (19, 20). Refleja los comportamientos disfuncionales, en trminos de la satisfaccin de necesidades centrales y, por lo tanto, contiene informacin
importante para el posterior trabajo en TAE.
Paso 1: Auto-observacin y focalizacin corporal
Como ya fue mencionado, en muchos casos los

pacientes presentan dificultades para identificar y
discriminar sus emociones. Las emociones son, entonces, dirigidas de manera imprecisa hacia situaciones y objetos, y slo son percibidas como sensaciones fsicas ms o menos difusas. Este mdulo tiene
como finalidad ensear las habilidades para percibir,
identificar y discriminar las emociones. Se le pide al
paciente que atienda a sus procesos de cambio, a la
intensidad de las emociones y al momento en que
pasa de una emocin a otra.
Se deben utilizar tres fuentes de informacin:
a. la situacin desencadenante o disparadora,
b. las emociones fsicas y
c. el contenido conceptual anclado en la memoria.
Los pacientes, entonces, deben aprender habilidades de despliegue atencional a travs de la atencin y auto-observacin sistemtica (18).
Esta fase del modelo TAE est basada en terapias
conductuales de tercera generacin, donde el foco
no tiene como nico objetivo cambiar el contenido
cognitivo, sino que se brinda contencin a los pacientes mientras que stos se conectan emocionalmente
con situaciones que son difciles para ellos (21, 24, 37).
Luego, se exploran los pensamientos y las emociones
que surgen, pero no evalundolos, sino resistiendo
los impulsos que generan y evitando el auto-reproche. Al establecer un foco atencional corporal, dichas
sensaciones son capturadas y condensadas para formar un tema. De esta manera el disparador puede ser
identificado y se puede preparar la identificacin de
la emocin (ver figura 1).
En sntesis, este paso tiene por objetivo que el paciente perciba diferencias en sus reacciones fsicas,
dependiendo del estilo del movimiento, de la direccin y velocidad del cuerpo y de la profundidad y
frecuencia de la respiracin. Se busca que se experimente a s mismo como el observador de sus procesos mentales.
Paso 2: Seleccin y activacin de la situacin
problemtica
Los pacientes llegan a la terapia con problemas

concretos. Estas situaciones son la puerta de entrada
para la experiencia emocional. Un criterio esencial
es que el cliente se sienta lo ms parecido posible
a cmo se sinti cuando experiment la situacin

originalmente. El objetivo es permitir que el paciente experimente la situacin en el aqu y ahora. Si la
descripcin del problema es inicialmente amplia y
excesivamente cognitiva, la experiencia debe restringirse a una situacin significativa.
Una situacin es significativa cuando la experiencia problemtica es claramente palpable en la
imaginacin. Hacia el final de este procedimiento,
los pacientes deben haber filtrado una escena de la
pelcula que refleje ms claramente la experiencia
significativa. Para ello el terapeuta ayuda al paciente a mantener el foco en la escena emocionalmente
ms estresante. El terapeuta, a su vez, est atento a
las tendencias evitativas de los pacientes y re direcciona la atencin lo ms posible hacia los eventos de
la escena estresante.
En sntesis, este paso tiene por objetivo que el
paciente se sienta como lo hizo en la situacin original. El disparador se alcanza aun si las reacciones
corporales y los procesos mentales se despliegan con
menor intensidad.
Paso 3: Desarrollo del campo emocional
La experiencia del paciente ha sido trada al espacio teraputico en el que un rea abierta y delimitada que denominaremos un campo se hace disponible. Paciente y terapeuta se encuentran de pie,
el terapeuta apenas detrs o a un lado del paciente.
En un principio el foco de la atencin est en la
posicin de la persona imaginada en la situacin
emocional disparadora. Un papel con el nombre de
la persona se ubica en el piso cerca de una pared.
Ahora el paciente proyecta a la persona significativa
de referencia en la pared, describiendo su postura,
su expresin facial, su vestimenta, y otras caractersticas. Tambin debe incluir una frase tpica de
esa persona en su boca. A partir de este momento la
atencin de la persona es dirigida hacia lo que est
sucediendo dentro suyo: sus reacciones corporales,
el ncleo afectivo, las tensiones y los mnimos impulsos motores (hacia delante o hacia atrs). Por el
momento, la situacin disparadora se deja de lado en
funcin de este foco corporal.
El terapeuta describe las posiciones de este
campo emocional que ubica en el piso y explica
al paciente antes de continuar con el proceso la ya
mencionada proyeccin en la pared de la persona
significativa, la posicin neutral, la posicin no
quiero, la posicin de la emocin primaria, la posicin de la emocin secundaria la posicin de otras
emociones y la posicin de los expertos. La figura
2 ilustra cada uno de estas posiciones.
/ 13
Anuario Anxia
La posicin neutral se establece como recurso de

regulacin. Si una emocin resultara abrumadora al
momento de la activacin, el paciente es guiado a la
posicin neutral con un ejercicio fsico para ganar
control y calma. Tambin puede suceder que se sienta exigido y que elija evitar la experiencia y no continuar con el dispositivo, as se introduce la posicin
no quiero. Se le permite al paciente decidir conscientemente evitar la situacin por algn tiempo. Al
legitimarlo, se minimiza el riesgo de que paciente y
terapeuta se encuentren secretamente trabajando en
contra uno del otro.
Las emociones que surgen son nombradas por el

paciente, quien las escribe en un papel y las ubica en
el campo. Nuevamente la atencin se dirige hacia el
cuerpo y sus impulsos. Generalmente surgen otras
emociones (posicin otras emociones), que nuevamente son anotadas por el paciente y se ubican en el
espacio conformando el campo emocional.
El terapeuta observa los papeles con el nombre
de cada emocin activada en el piso y mueve al paciente de un lugar hacia otro para que tome distancia. Usualmente la primera emocin que surge y se
nombra es la emocin secundaria. El paso a la posicin de los expertos puede ser dado tanto por el
terapeuta como por el paciente. Aqu ambos reflexionan sobre lo que ha sucedido en el campo emocional.
El terapeuta juega el rol de experto en psicologa y
el paciente es el experto en su propia vida. Estas reflexiones tienen como meta llevar al paciente a que
pueda comprender ms acabadamente sus procesos
internos. Esta actividad metacognitiva prepara al paciente para el paso 7, asociado al despliegue adecuado de emociones para el logro de su objetivo.
En sntesis, en esta fase el paciente ha enfrentado
a s mismo con la persona significativa de referencia.
La descripcin de sus experiencias tiende a ser ms
detallada que la descripcin imaginaria. Ha comprendido con precisin las posiciones del campo y
ha nombrado por lo menos una emocin.
14 /
Paso 4: Discriminacin de las emociones primaria y secundaria
El paciente deja la posicin de expertos luego de

que ofrece voluntariamente profundizar el proceso. Se
le pide que se ubique en la posicin de la emocin secundaria. Para no interferir con la concientizacin del
paciente, el terapeuta se mantiene detrs o a un lado,
habiendo acordado con l la distancia. Nuevamente se
invita al paciente a focalizar en sus reacciones fsicas y
en sus procesos internos. El terapeuta focaliza su atencin en el cuerpo del paciente: sus mnimas tensiones,
leves movimientos, cambios en la expresin facial y
sus gestos. Esto le permite identificar la emocin secundaria que comienza a surgir (por ejemplo cuando
el cuerpo se mueve levemente hacia atrs). Si los indicios son los suficientemente claros, el terapeuta introduce el patrn efector correspondiente (la respiracin,
la postura o la expresin facial) por mmica.
Luego de la exposicin a la emocin secundaria,
suele aparecer la emocin primaria, junto con otras
emociones que no se han mencionado an. El paciente toma nota de estas emociones y las ubica en el espacio del campo.
Ahora tanto el paciente como el terapeuta vuelven a la posicin de expertos y hablan sobre lo sucedido, enfocndose particularmente en los impulsos
a la accin de la emocin primaria y reflexionando
en el rol de la emocin secundaria. El terapeuta se
asegura de que la conversacin no se aleje del aqu
y ahora. Desde esta posicin de los expertos se delimita la reaccin en cadena caracterstica del caso. La
tabla 2 ilustra los componentes de la reaccin en cadena con los respectivos ejes a clarificar con el paciente
durante esta fase.
En sntesis, el paciente se expone a la emocin secundaria hasta que surge la emocin primaria. Nuevas emociones pueden aparecer y son ubicadas en el
campo.
Paso 5: Profundizacin del trabajo con la

emocin primaria
Una vez delimitados los componentes de la reaccin en cadena (ver tabla 2), lo importante es que
el paciente reconozca que la emocin primaria es la
adecuada para la situacin problemtica planteada.
En este punto, se le sugiere al paciente que se familiarice con esta emocin en el marco protegido del consultorio. El argumento es que slo lo que es familiar
pierde su amenaza y puede ser desplegado de manera competente. Una vez que el paciente acepta la
profundizacin del trabajo con la emocin primaria,
se ubica en esta posicin con el terapeuta a su lado.
El terapeuta, entonces, ejecuta la mmica de las caractersticas del patrn efector emocional correspon-
Psicoterapia
diente. Aqu es importante que el paciente comience

a elaborar la emocin primaria con una baja intensidad, para que perciba los cambios en su cuerpo de
manera apropiada.
Tabl a 2: Cont enido d e l a r e acc i n e n c a d e n a d e l a
s ituacin problem t i c a
Componente de l a
reaccin
Ejes
c l a r i f i c a d o r es
Situacin problemtica
(conducta que necesitara
para satisfacer una necesidad)
De qu se trata el problema? Quin est

involucrado? Qu est sucediendo, dnde
y cmo? Qu me est pasando? Qu
frustracin o dao estoy experimentando?
Emocin primaria
Cul es la primera emocin que se me

presenta? Qu sucede si me permito
experimentarla?
Impulso primario
Qu impulso me invade si me dejo llevar

por esta emocin? Qu es lo que me
gustara hacer?
Anticipacin de las
consecuencias
Cules son las consecuencias para m y

para mis relaciones si me dejo llevar por
ese impulso?
Emocin secundaria (emocin

contrapuesta)
Qu otra emocin aparece y qu efecto

tiene en m?
Comportamiento observable
Qu comportamiento muestro a los otros?

Qu seales estoy enviando con ste a las
personas involucradas?
Formacin sintomtica
Qu sntomas se manifiestan en m? Qu
efecto tienen para m?
Dado que frecuentemente es una emocin evitada, el paciente puede requerir el apoyo especial de
parte del terapeuta en este ejercicio de exposicin.
Instrucciones verbales, tales como observar el contacto de los pies con el suelo y medidas de apoyo,
como ubicar una mano en la espalda del paciente,
pueden ser de gran ayuda. Generalmente el paciente
puede decir lo que necesita, sin embargo las medidas
de apoyo deben ser acordadas previamente con l.
Cuando se completa el ejercicio se vuelve a la posicin de inicio neutral. Luego se reflexiona acerca
del proceso en la posicin de expertos.
El objetivo es que el paciente incorpore la emocin primaria, para lo cual suele ser necesario que
ocupe la posicin de la emocin primaria. Se lo alienta para que practique el patrn efector con variada
intensidad. Cada ejercicio concluye con la vuelta a la
posicin neutral. De esta manera, el paciente aprende, mediante la experiencia, que es capaz de regular
la emocin primaria a travs del patrn fsico-mental. Ya no requiere de la emocin secundaria para
hacerlo. El proceso de aceptacin y regulacin de la

emocin primaria se reflexiona una y otra vez en la
posicin de expertos.
En sntesis, los objetivos de este paso radican en
que el paciente pueda distinguir entre las emociones
primaria y secundaria y las regule de manera separada, utilizando la posicin neutral. Ya no necesita la
emocin secundaria para regular la emocin primaria.
Paso 6: Afrontar otras emociones en el campo emocional
Tal como fuera mencionado anteriormente, durante el trabajo con emociones primaria y secundaria
surgen otras emociones. Por ejemplo, si la emocin
primaria es el enojo y el miedo es la secundaria, pueden darse tambin la tristeza y el cario. A primera
vista, pareciera que la persona pierde la visin global,
sin embargo lo que sucede es justamente lo contrario.
Dados los diferentes grados de activacin y los impulsos que se generan en el campo, el problema global de
la situacin elegida queda esclarecido. La ocupacin
de las posiciones respectivas en el campo, que tambin se acompaa de una ejercitacin de los patrones
efectores, ayuda de manera significativa a la validacin del paciente en la experimentacin de la situacin
problemtica. El paciente experimenta que el campo
emocional es bsicamente una red emocional: la situacin problemtica suele contener varios anclajes
atencionales diferentes. Dependiendo en los aspectos
atencionales en los que ponga foco, el paciente va a
experimentar variadas emociones. Tambin es posible
que surjan fragmentos de su historia de vida.
En sntesis, los objetivos de este paso aluden a
poder cumplir los requisitos para una regulacin
emocional satisfactoria. El paciente se ha familiarizado con sus emociones dentro del campo, habiendo
experimentado sus posibilidades. Puede exponerse
a sus emociones sin sentir la necesidad de evitarlas.
Puede observar cmo se despliegan los eventos en
s mismos y est familiarizado con las temticas nucleares cognitivo-afectivas.
Paso 7: Maestra emocional
En el trabajo que se ha realizado hasta el momento, la atencin del paciente ha sido centrada, una y
otra vez, en sus procesos internos, tanto fsicos como
mentales. Ahora el foco se ubica en las cuestiones
externas de la situacin problemtica. El paciente
tiene que aprender a utilizar las emociones experimentadas ms eficientemente para poder alcanzar
sus metas. Las emociones en el campo emocional se
organizan en una tabla. Posteriormente, paciente y
/ 15
Anuario Anxia
terapeuta analizan cules son los temas y situaciones

de la situacin problemtica que se vinculan con las
diferentes emociones. Un ejemplo del armado de la
tabla se puede observar en la tabla 3.
Tabl a 3: e jemplo d e o r g a n i z ac i n d e l as e m o c i o n es
ac tivada s, y de su r e s p e c ti va v i n c u l ac i n co n d i f e r ent e s
obje tivo s (fase de m a e st r a e m o c i o n a l TAE )
Emocin
O b j eti v os
Enojo, ira (emocin primaria)
Controlar la intensidad del enojo para

expresar de modo apropiado una
demanda.
Miedo (emocin secundaria)
Aprender a tolerar y aceptar el miedo hasta

que su intensidad disminuya
Cario (otras emociones)
Clarificar el tema relacionado con el enojo,

evidenciando que hay un factor de fortaleza en la relacin: Junto con mi enojo,
tambin me siento atrado hacia ti
Tristeza (otras emociones)
Mostrar la tristeza y enunciar la situacin

de prdida: Este problema genera un
alejamiento entre nosotros
Como muestra la tabla 3, en primer lugar se trabaja con las emociones primaria y secundaria y luego
se integran las otras emociones. La posicin de experto marca la perspectiva meta-cognitiva, donde el
paciente habla sobre lo que est experimentando.
El proceso subsecuente esencialmente pasa por
tres fases: exposicin, experimentacin y decisin
(ver tabla 4). Lo que el paciente ha aprendido hasta
el momento, as como los puntos de inicio de la regulacin emocional, se tienen en cuenta en este momento. Durante el curso de la exposicin el paciente
nuevamente se imagina la situacin problemtica. El
paciente se ubica frente a la pared en la que la persona de referencia se encuentra proyectada. La fase de
experimentacin es esencial para observar los facto-
res influyentes y las posibilidades de la regulacin

emocional. Ejecutar el patrn emocional en diferentes grados de intensidad le aporta al paciente una
experiencia de regulacin emocional esencial. Luego
de intentar varias alternativas en el consultorio, y de
discutirlas con su terapeuta, el paciente debe tomar
una decisin, debe elegir la versin que resulte ms
prometedora para alcanzar sus objetivos.
El terapeuta intenta asegurarse de que aquello
que se aprendi hasta el momento sea utilizado en
situaciones diarias. En este contexto, se realiza un
proyecto de accin. Su implementacin se prepara
en el espacio psicoteraputico. Para este propsito,
paciente y terapeuta delinean un plan que tiene en
cuenta la existencia de posibles retrocesos.
En sntesis, los objetivos para este paso consisten
en que el paciente logre regularse a s mismo y logre
regular su interaccin con la ayuda de la emocin,
de manera de poder alcanzar sus objetivos. Se debe
construir un proyecto de accin para implementar.
Tercera parte: Ejemplificacin a travs de un caso clnico
Se han seleccionado fragmentos de un caso clnico

para ejemplificar aspectos centrales de cada fase del
modelo TAE. A continuacin se describir el caso siguiendo el formato de los siete pasos antes descritos.
Paso 0: Datos clnicos y estrategia de supervivencia emocional
Se trat de una empresaria de 28 aos, casada,

madre de dos nios. Al momento de la consulta, sufra de Trastorno de Angustia con Agorafobia, segn
DSM-IV-TR (1). Antes de casarse, su marido, tambin
empresario, (32 aos) haba tenido una aventura
amorosa con una empleada de la oficina. A pesar de
la crisis de pareja, dos aos antes de la consulta haban decidido casarse. La paciente decidi perdonar,
T abl a 4: secuencia pa r a l a r e g u l ac i n e m o c i o n a l fav o r a b l e ( fas e d e m a est r a e m o c i o n a l TAE )

EXPOSICIN
E X PERIMEN TACIN
DECIS IN
Proyeccin de persona significativa en

la pared.
Experimentacin con posturas corporales, variando velocidad de los movimientos, tensiones, e intensidades Decisin: cul es el mvil de la situacin?
del patrn efector correspondiente.
Registro de postura corporal y

movimientos impulsivos del paciente.
Focalizacin en las variaciones de la situacin.
Registro: el paciente se siente ms

Despliegue atencional acerca de auto-instrucciones del
grande o ms pequeo que la persona de
paciente.
referencia?
16 /
Seleccin de una accin funcional, que se corresponda con

la intensidad del patrn efector.
Registro de la auto-regulacin y el efecto de las seales,
con actitud atenta.
Psicoterapia
dejar atrs la infidelidad y mirar hacia el futuro con

optimismo. Sin embargo, un tiempo ms tarde haban comenzado los sntomas fsicos.
En base a la recogida de datos clnicos, se construy la estrategia de supervivencia emocional para
el caso, que ilustra la tabla 5.
Tabl a 5: e jemplif i c ac i n d e l m o d e lo TAE m e d i a nt e u n
c a so clnico. Est r ate g i a d e s u p e r v i v e n c i a e m o c i o n a l d e
l a paciente
E je s de estrat eg i a
Dato s d e l a pac i e n t e
Slo si siempre
Consideraba las necesidades de otras

personas (confiaba en su marido)
Y nunca
Mostraba sus impulsos y enojo fuertemente,

ni demandaba demasiado espacio ni
independencia
Conseguira
El control y la proximidad con otras

personas
Y as evitara
Ser rechazada y quedarse sola
La paciente recibi psicoeducacin en relacin a

sus sntomas de ansiedad. Se pact la realizacin gradual de ejercicios de exposicin.
Paso 1: Atencin y focalizacin corporal
Se le mostr a la paciente cmo observar atentamente su respiracin y sus reacciones corporales. Se

le pidi que practicase el ejercicio en su casa de cinco
a diez minutos, dos veces por da. Luego se le indic
cmo observar con mayor precisin y cmo registrar
situaciones de interaccin en las que ocurran los sntomas fsicos leves.
Paso 2: Seleccin y activacin de la situacin

problemtica
La paciente se imagin una situacin en la coci-
na. Ella se encontraba haciendo un t. Miraba de reojo lo que estaba haciendo su marido, quien se arreglaba para salir hacia la oficina. Durante ese tiempo,
los sntomas fsicos se hacan cada vez ms fuertes.
Al principio, la paciente interrumpa sus emociones
una y otra vez, haciendo observaciones racionales sobre su comportamiento estpido, lo que deba y no
deba hacer una buena esposa. Sin hacer comentarios
al respecto, el terapeuta trat de traerla a la situacin
imaginada y explorar sus reacciones fsicas.
Paso 3: Desarrollo del campo emocional
Se le propuso a la paciente que proyectara a su

marido en la pared (vestimenta, postura, expresin
facial, frases tpicas) y que se parase frente a l. Lue-
go se explicaron las diferentes posiciones del campo

emocional (ver figura 2 en apartado anterior). Se le pidi que volviese su atencin hacia su marido proyectado en la pared y que describiera cmo ella lo perciba. Luego se le indic que focalizara su atencin en
sus procesos mentales y fsicos y que los describiese.
La paciente mencion una fuerte tensin en el
cuello y en los hombros, tambin dolor de estmago.
Se visualizaba a s misma como cargando dos pesas
de plomo sobre sus hombros. Quera retirarse, pero
se senta paralizada e inmvil. Rpidamente identific la emocin como miedo, lo escribi en un papel
y lo ubic en el consultorio.
El terapeuta registr en la gestualidad de la paciente signos de miedo y, en consecuencia, la gui
para que ejecutara el patrn efector correspondiente.
La paciente comenz a llorar cada vez ms fuertemente, mientras gritaba que no se mereca que le sucediera eso. Agreg que la situacin le generaba una
gran tristeza. Ubic un papel con sta emocin en el
lugar correspondiente. Luego, con los puos cerrados, volvi hacia la pared y se detuvo frente a ella,
respirando agitadamente. El terapeuta la ayud a
identificar el patrn efector del enojo. Ella grit: me
hiciste tanto dao, estoy tan enojada!. Una anotacin con esta emocin tambin se ubic en el espacio.
A continuacin se le indic ubicarse en la posicin
neutral, para luego discutir lo acontecido metacognitivamente en el lugar de expertos.
Como resultado de esta fase, la paciente lleg a la
siguiente conclusin: ella haba intentado seguir con
su plan de vida, no haba querido ver lo que realmente estaba sucediendo. Estaba muy enojada porque no
le haba marcado los lmites a su esposo.
Paso 4: Discriminacin entre emociones primaria y secundaria
La paciente quiso empezar con la emocin tristeza y se ubic en el lugar del consultorio identificado con tal emocin. Quera decirle a su marido
lo triste que estaba por no poder vivir su vida de la
manera que haba imaginado. El terapeuta la gui
para que adoptara el patrn efector de la tristeza. La
paciente llor desconsoladamente. Luego de cierto
tiempo, surgi el miedo de ser rechazada por lo que
haba dicho. Su cuerpo quiso retirarse. Se le pidi
que se ubicara en la posicin de miedo. Aqu se la
introdujo en el patrn efector de miedo (aproximadamente un minuto). Rpidamente se manifestaron las
caractersticas del enojo. Su espalda estaba erguida
y manifest un impulso hacia la pared: no quiero
ms todo esto, estoy tan enojada contigo. La paciente finaliz este ejercicio en la posicin neutral, para
luego reflexionar sobre todo el proceso en la posicin
/ 17
Anuario Anxia
de expertos. Se le pidi que tomase registro de estas

emociones cuando estaba en su casa.
Paso 5: Profundizacin del trabajo con la

emocin primaria
En base a las cuatro fases anteriores, terapeuta y

paciente formularon juntos una reaccin en cadena.
La paciente identific la ira como emocin primaria,
que se vea interrumpida rpidamente por el miedo a
ser dejada y perder su relacin. Esto se corresponda
con aspectos aprendidos en su historia: la adaptacin
tena su recompensa mientras que la independencia
estaba penalizada. La paciente se movi a la posicin
de enojo y nuevamente fue guiada para que ejecutase el patrn efector correspondiente. Tanto el efecto
de exposicin como otros parmetros (tensin fsica,
ritmo de la respiracin, volumen) ayudaron a que
pudiera alcanzar un control favorable de la situacin.
Paso 6: Afrontar otras emociones en el campo emocional
Luego de activar y discriminar las emociones

primaria y secundaria, lleg el momento de explorar la emocin tristeza con mayor detenimiento. Se
introdujo a la paciente al patrn efector y se la acompa hacia una verdadera y profunda tristeza. Esto
dio lugar a que surgieran varias imgenes, recuerdos
y pensamientos esclarecedores. Nuevamente aqu, el
ejercicio se complet en la posicin neutral y luego la
paciente pas a la posicin de expertos.
El proceso de reflexin llev a que la paciente se
viera como una nia que siempre haba sentido que
no perteneca al mbito de sus hermanos mayores.
Siempre la rueda de auxilio del auto, la que estaba
de ms. En su vida, haba tratado de asegurarse una
sensacin de pertenencia, buscando agradar a los
otros, incluyendo sus padres. Esto haba generado
severas reacciones por parte de sus hermanos. Ella
senta que no se la tomaba en serio, que la dejaban
sola. Ahora, senta que su propio proyecto de familia
se le escapa de las manos.
Paso 7: Maestra emocional
Llegados a esta etapa final del proceso, paciente

y terapeuta conformaron una tabla con las emociones
y las situaciones vinculadas a ellas. Las denominadas
emociones negativas no se retiraban ni reducan,
sino que se tomaban como seales importantes. Se
utilizaran para alcanzar los objetivos propuestos,
cada uno de los cuales seran evaluados en funcin a
su dificultad y urgencia. Una sntesis de este armado
se ilustra en la tabla 6.
18 /
Ta b l a 6: e j e m p l i f i c ac i n d e l m o d e lo TAE m e d i a nt e u n
c a s o c l n i co. E m o c i o n es p r es e n t e s e n e l c a m p o
e m o c i o n a l d e l A pac i e nt e y s i t uac i o n es r e l ac i o n a das
Emocin
S i tuac i n
Miedo
Miedo al rechazo y a la soledad
Enojo
Poner lmites, decir que no
Tristeza
Perder proyecto de familia, no tener hijo

pronto.
El primer objetivo que se plante la paciente fue

el de hablar con su marido sobre la expresin del
enojo y la puesta de lmites. Se la inst a intentar
varias posibilidades para la expresin del enojo en
el consultorio y varios temas de conversacin. Finalmente se decidi por una versin especfica. Luego,
junto con el terapeuta, idearon un plan de accin y
plantearon los problemas que podan surgir. Una
evaluacin posterior revel que la paciente se mostr muy satisfecha con el curso de la conversacin. Se
plantearon nuevos proyectos.
A modo de sntesis y algunas conclusiones
A lo largo de este trabajo, se busc presentar los

principios tericos, la base de investigacin emprica
y la estructura procedimental de un modelo psicoteraputico, focalizado en la activacin de las emociones, denominado Terapia de Activacin Emocional
(TAE).
Tal como explica Hauke (19), en el dispositivo TAE
el paciente y el terapeuta no se encuentran permanentemente estancados en sus sillas, sino que se ponen de
pie para dar lugar a que el cuerpo exprese en el consultorio aquello que es emocionalmente significativo,
registrando y experimentando las formas de expresin corporal correspondientes. Un principio fundamental del modelo radica en cmo el cuerpo puede lograr la activacin de las emociones. Esta estimulacin
es entendida en trminos de la restauracin de estados
perceptivos, motores e introspectivos, que han sido
adquiridos durante la vivencia de situaciones concretas. El movimiento del cuerpo en el espacio puede ser
desplegado de manera diferencial para el examen o
amplificacin de estados emocionales.
Cuando se analizaron el contexto de surgimiento
y los principios fundamentales en los que se basa, se
intent ilustrar cmo la TAE consiste en un dispositivo teraputico que integra recursos preexistentes del
campo cognitivo-conductual (fundamentalmente aspectos de la terapia conductual estratgica y tcnicas
Psicoterapia
de mindfulness); pero que al mismo tiempo propone

un nuevo paradigma de abordaje de las emociones
en psicoterapia. Este nuevo paradigma radica en partir desde la activacin corporal hacia el procesamiento cognitivo (de abajo hacia arriba), a la inversa de
la tradicin cognitivo-conductual, que comienza con
el procesamiento cognitivo (de arriba hacia abajo).
En efecto, a travs de los denominados patrones
efectores, la emocin es activada en el contexto de la
sesin, para posteriormente reflexionar sobre el proceso de manera meta-cognitiva.
Al mismo tiempo, el procedimiento presentado en
este artculo se dispone a complementar la tradicin
cognitivo-conductual, cuyo mtodo pretende primordialmente retirar reacciones emocionales negativas o sintomticas que se producen como respuesta
al estrs (6, 15). Integrando evidencia disponible en el
campo de las terapias humansticas (2,16), la TAE le
agrega una connotacin favorable a las potenciales
emociones negativas, otorgndoles, por ejemplo, la
funcin de seales.
Si bien la TAE trabaja con el principio de la exposicin, permitiendo al paciente experimentar informacin correctiva (13, 28); va ms all de la exposicin
al miedo y, con la ayuda de los patrones efectores,
tambin se permite la exposicin selectiva de otras
emociones especficas. Dado que se propone permitir el aprendizaje sobre sus procesos emocionales, la
TAE busca entrenar la atencin del paciente, generando un nuevo modo para la observacin de sus
procesos mentales y fsicos, sin distinguir entre emociones positivas y negativas.
En conjunto, el mtodo ofrece un lugar propicio
para este despliegue, apareciendo como una va prometedora en psicoterapia para la comprensin de situaciones problemticas y el desarrollo de objetivos.
Ms all del valor ilustrativo del caso clnico presentado, es necesaria mayor evidencia emprica sobre esta rea. En funcin de dicho objetivo, actualmente en Argentina se estn realizando programas
de difusin y entrenamiento en el modelo, a cargo de
la Lic. Mirta DallÒcchio, en el marco del Centro Hmera, en la Ciudad de Buenos Aires. Los programas
forman parte de un trabajo conjunto con el equipo de
Gernot Hauke en Alemania.
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PSICOTERAPIA
Ansiedad Infantil: Un tratamiento basado en la evidencia

Child Anxiety: An evidence-based treatment
Lic. Carolina Guadalupe Sottani
carolinasottani@yahoo.com.ar
Lic. Carina Baril
carinabarila@gmail.com
Lic. Beatriz Luca Vuelta
beavuelta@hotmail.com
Integrantes de la Fundacin ETCI
(Equipo de Terapia cognitiva Infanto-juvenil)
Resumen: En el siguiente artculo se mencionarn

cules son las caractersticas de la ansiedad infantil,
su comorbilidad y prevalencia. Se presentar el programa Friends for life, un dispositivo preventivo basado en la evidencia, grupal e individual realizado por
Barret y cols. para ansiedad y depresin infantil. Los
resultados indican, que la mejora es no slo significativa para la prevalencia de tener ansiedad o depresin, sino tambin en el incremento de habilidades
adaptativas y afrontamiento emocional del grupo en
general.
Palabras clave: ansiedad infantil prevencin Programa Amigos para la vida
Abstract: The following article will mention the characteristics, comorbidity and prevalence of childhood anxiety.
It will be presented the Friends for life program, an individual and group evidence based preventive device, developed by Barret et al., for childhood and adolescent anxiety
and depression. The results indicate that the improvement
is not only significant for the estimation of having anxiety or depression, but also and overall increase of adaptive
skills and emotional coping in the group.
Keywords: childhood anxiety prevention Friends for
life program
La ansiedad en la juventud, es a veces una reaccin

normativa y adecuada al desarrollo. Es comn para los jvenes experimentar ansiedad cuando se enfrentan a situaciones nuevas o demandas de desempeo, como actuar en
una obra de teatro o ir a la escuela el primer da () Sin
embargo, cuando la ansiedad es ms severa o sucede demasiado a menudo, puede causar excesivo estrs e interferir
con el funcionamiento (7).
El trmino ansiedad se refiere a la respuesta gatillada en el cerebro ante un peligro, que puede ser real
o no, en que la persona intentar activamente evitar
o protegerse. Esta respuesta cerebral es una emocin
bsica ya presente en la infancia y la niez que puede
expresarse en diferentes grados de severidad (6).
En algunas ocasiones la ansiedad es adaptativa
ya que protege al permitir poder huir de situaciones
peligrosas o de riesgo. No obstante, la ansiedad se
convierte en trastorno cuando excede en intensidad
y supera la capacidad adaptativa de la persona. Esta
situacin lleva a percibir mayor riesgo del que realmente hay y a ver como amenazantes eventos que
en realidad no lo son. Los trastornos de ansiedad interfieren en distintos aspectos de la vida del nio o
adolescente entre los que se destacan: el rendimiento
acadmico, la capacidad de disfrutar las experiencias, la competencia social, la autoconfianza y la
construccin del autoconcepto (14, 10).
Muchos estudios afirman que el trastorno de ansiedad infantil tiende a ser recurrente y crnico (3) y
raramente remite sin tratamiento (21). As como diversos estudios sealan que la falta de tratamiento
puede convertirse en ansiedad crnica (3), trastorno
/ 21
Anuario Anxia
depresivo (1, 28), intentos e ideacin suicida (23) o problemas de abuso de sustancias (11).
La ansiedad y la depresin son, dentro de la
psicopatologa infantojuvenil, los trastornos ms
frecuentes (24). La Organizacin Mundial de la Salud (19) seala que la mayora de los trastornos de
ansiedad aparecen por primera vez en la niez y la
adolescencia. Adems, se estima que los trastornos
de ansiedad afectarn alrededor del 5,7 al 17,7% de
nios y adolescentes de la poblacin general en algn momento de sus vidas.
Asimismo, otra estimacin sostiene que a la edad
de 19 aos, hasta un 28% de los adolescentes han experimentado un episodio de depresin mayor o ansiedad (8).
De acuerdo con los resultados obtenidos en un estudio de comorbilidad nacional del adolescente (18),
en la poblacin general de adolescentes realizado
en Estados Unidos, los trastornos de ansiedad continan siendo la condicin ms comn con el 31,9%.
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en
nios de entre 6 y 12 aos es del 12,3%, mientras que
en adolescentes se calcula en un 11% (9).
En la siguiente tabla se observa la prevalencia de diferentes trastornos de ansiedad:

Tabl a 1: Pre valenc i a d e t r a sto r n os d e a n s i e da d e n l a
i nfancia en EEUU (22)
Trastorn o
P r e va l e n c i a
Ansiedad de separacin
4%
Trastorno de ansiedad generalizada
0,6% a 6,6%
Fobias especficas
0,2% a 10,9%
Fobia social
0,6 a 7,0%
Trastorno de pnico
0,0 a 1,2%
Es por ello que la prevencin temprana reduce el

nmero de nios y adolescentes que desarrollan trastornos de ansiedad (12).
Entonces, contemplando la alta prevalencia, el
malestar provocado y la interferencia potencial en
la adaptacin de los nios y adolescentes a una vida
ms saludable y plena, se presentarn las caractersticas principales de un programa llamado Friends for
life (Amigos para la vida) (4), validado empricamente para la prevencin y tratamiento de la ansiedad
infantojuvenil, que fue avalado por la Organizacin
Mundial de la Salud (5, 16, 26, 15, 17, 27, 2).
Friends for life es un programa de intervenciones
cognitivo-conductuales, que se focaliza en la prevencin de la ansiedad (principalmente) y depresin
22 /
infantil, a travs del aprendizaje de modos de afrontamiento y manejo de sintomatologa ansiosa. Existen varias modalidades de aplicacin del programa,
individual o grupal, llevado a cabo por profesionales
de la salud o por docentes en escuelas.
En el caso del tratamiento en formato individual
o grupal, es llevado a cabo por un profesional experto en terapia cognitivo-conductual (TCC). En cuanto
a la modalidad grupal en contextos escolares, se capacita a los docentes y auxiliares.
El programa Friends for life est dividido en tres
niveles de acuerdo a la edad, Fun friends, destinado a
nios de 4 a 7 aos, Friends for life children para nios
de 7 a 11 aos y Friends for life youth para adolescentes
de 12 a 16 aos.
El programa general consiste en diez sesiones,
ms dos seguimientos, uno al mes y otro a los tres
meses. La duracin de cada sesin es de una hora y
media, una vez a la semana. En este tipo de programas se incluye a la familia. Cuando el contexto es
escolar, hay dos sesiones que son para padres; en el
mbito clnico, en las sesiones individuales, se les dedica treinta minutos a los padres, en cambio, cuando
el formato es grupal, se les dedica los ltimos quince
minutos para comunicarles lo aprendido en la sesin.
En cada una de las sesiones hay actividades para realizar en familia, de esta manera permite poder incorporar los conocimientos vistos ese da.
Los grupos son coordinados por dos personas, en
el mbito escolar se trata del maestro propiamente
dicho, ms un auxiliar que puede ser padre o alumno de grados superiores. En el mbito clnico los que
coordinan los grupos son psiclogos o psiquiatras.
En cuanto al material, se utiliza un manual para el
terapeuta y un manual de actividades para los participantes, diseados dentro del programa.
A continuacin se mencionan brevemente los pasos del programa Friends for life versin para nios
de 7 a 11 aos.
Este tratamiento ha demostrado ser altamente
eficaz en su implementacin en Australia (2), Mxico
(13), Espaa etc., donde reportaron hallazgos positivos para los nios y adolescentes, incluso en un seguimiento a dos aos.
Dentro de sus ventajas podemos resaltar, adems
de ser un programa preventivo contra la ansiedad,
tambin ha demostrado aumentar estrategias beneficiosas para el desarrollo emocional y social en la infancia y la adolescencia en formato grupal (25).
La efectividad que brinda el formato grupal supone una ventaja comparativa ya que adems de beneficiar a los posibles nios o adolescentes que pudieran experimentar ansiedad, brinda herramientas
psicolgicas elementales de afrontamiento saludable
Psicoterapia
a la totalidad del grupo que no se encuentra en el

riesgo prevalente (20).
Tabl a 2: D escripci n d e l t r a b a j o t e r a p ut i co
pre ventivo de Frie n d s fo r l ife
Ses in
Co n te n i d o
7. Benjamin, C., Podell, J., Mychailszyn, M., Puleo, C., Tiwari, S. Y

Kendall, P. Terapia Cognitiva Comportamental para la Ansiedad en
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Psicoeducacin sobre la ansiedad.
Reconocimiento de las emociones y su relacin con

los pensamientos y las conductas.
Reconocimiento de las respuesta fisiolgicas de

ansiedad. Entrenamiento en relajacin.
Reconocimiento de los pensamientos.

Diferenciacin entre tipos de pensamientos.
Afrontamiento de situaciones temidas.
Resolucin de problemas.
Recompensas y autorefuerzos por el afrontamiento

de situaciones temidas.
Sesin de repaso.
13. Gallegosa, J., Linan-Thompsonb, S., Starkb, K., & Ruvalcabac,

N. En Psicologa Educativa; 2013.
Revisin de lo aprendido y cierre del grupo
14. Gomar, M., & Mandil, J. Terapia cognitiva comportamental para

la ansiedad en nios: componentes claves. En Manual de terapia
cognitiva comportamental con nios y adolescentes. Editorial
Polemos; 2010.
9 y 10
Refuerzo a 1 mes
Filmacin de todo lo aprendido.
Refuerzo a los 3 meses Revisin y prevencin de recadas.
No obstante, creemos que es importante seguir

capacitando, evaluando, perfeccionando y creando
instrumentos cada vez ms sensibles y adaptados
idiosincrticamente a las necesidades infanto-juveniles por ser un grupo vulnerable a la incidencia de la
ansiedad y la depresin.
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Regulacin emocional y trastornos de ansiedad. Hacia enfoques de

intervenciones transdiagnsticas
Child Anxiety: An evidence-based treatment
Dra. Alicia Andrea Portela
Mdica especialista en psiquiatra

Universidad de Buenos Aires (UBA)
Magister en neuropsicofarmacologa
Universidad Favaloro
Vicepresidente de la Asociacin Argentina Trastornos
de Ansiedad (AATA)
Mdica psiquiatra del Servicio de Admisin del Hospital
J.T. Borda, Buenos Aires
Docente adjunta carrera especialistas en psiquiatra,
Universidad del Salvador
Docente adscripta Facultad Medicina UBA
aliciaportela73@yahoo.com.ar
Resumen: La ansiedad es un estado emocional subjetivo que puede ser adaptativo o no. Las neurociencias cognitivas han profundizado el conocimiento de
los mecanismos de la emocin y el papel de la regulacin de las emociones y sus mecanismos en el proceso general de las emociones. Se resume en el presente
artculo el concepto de este ltimo constructo diferente al concepto de emocin y control emocional,
describiendo algunas de sus caractersticas. Se resumen algunos hallazgos que vinculan esta funcin
con reas y circuitos cerebrales. Estn en discusin
la forma e impacto que tienen en los distintos trastornos de ansiedad. Hay hiptesis que sostienen que
segn su tipo de funcionamiento, pueden junto a la
reactividad emocional tener un rol tanto en el inicio,
mantenimiento y evolucin de los distintos trastornos, as como en el diseo de tratamientos. Aparecen
a travs de la ayuda de las neuroimgenes algunas
evidencias de cunto y de qu modo da forma a los
trastornos. Esto puede extenderse a verificar su rol
en personas con altos rasgos de ansiedad, o propensin a la misma pero que no desarrollan ningn trastorno, tal vez por una alta regulacin que compense
su tendencia a la reactividad del miedo. Si bien las
diferencias nos darn una mayor comprensin de
cada trastorno, los elementos comunes de la regulacin, son los que permitirn prepararnos con diseos
de intervenciones comunes apoyando el concepto de
intervenciones teraputicas transdiagnstico.
Abstract: Anxiety is a subjective emotional state that

may or may not be adaptive. Cognitive neuroscience has
deepened the knowledge of the mechanisms of emotion and
the role of emotion regulation and their mechanisms in the
general process of emotions. It is summarized in this article, the concept of this construct different from emotion
and emotional control concept, describing some of its features. It is also review some findings that link this feature
with areas and brain circuits. There are discussion about
the way and impact that it has over many different anxiety disorders. There are hypotheses that support according
they may together with emotional reactivity have one role
in the initiation, maintenance and evolution of different
disorders, as well as in the design of treatments. Through
help of neuroimages appears evidence about how much and
about how emotion regulation gives shape to the disorders.
This can extend to verify the role in people with high anxiety, or prone to the same features but who do not develop
any disorder, perhaps by a high regulation that compensates their tendency to the reactivity of the fear. While differences will give us a better understanding of each disorder, the common elements of the regulation may allow
us to prepare designs of common interventions supporting
the concept of transdiagnostic therapeutic interventions.
Keywords: Anxiety anxiety disorders emotion regulation neuroimaging neurobiology transdiagnostic
Palabras clave: Ansiedad trastornos de ansiedad

regulacin de las emociones neuroimgenes neurobiologa transdiagnstico
/ 25
Anuario Anxia
Introduccin
El cerebro humano est preparado para anticiparse al futuro. Frente a una amenaza potencial, los
cambios en las cogniciones, afecto y comportamientos, son preparaciones necesarias adaptativas para
la supervivencia. Utilizamos nuestras experiencias
pasadas y las integramos con la informacin del estado actual en forma permanente para lograr resultados deseados y evitar adversidades futuras. Cuando
nos preparamos para eventos futuros prximos o
lejanos disminuyendo la incertidumbre del mismo,
podemos tener nuestra mente clara para hacerle
frente. Por eso la ansiedad es una estado subjetivo
adaptativo. Pero cuando este estado es excesivo o se
presenta desproporcionada a la severidad y probabilidad de amenaza futura, toma la forma de los distintos trastornos de ansiedad. Un elemento comn a
muchos de estos es una respuesta de miedo elevada. Se ha enfatizado el rol central de la activacin
del SNC con la repercusin autonmica, cognitiva y
comportamental, que seguida de una respuesta evitativa a seales condicionadas del medio, perpetan
las manifestaciones de la ansiedad. Muchos modelos
conceptuales han resaltado el rol de la activacin junto al afecto negativo como factores de predisposicin
a los trastornos de ansiedad (10) junto con la evitacin
como factor de mantenimiento (3). Actualmente est
recibiendo una atencin especial el rol de la regulacin de las emociones (1, 2, 6, 10, 33). Problemas relacionados con la regulacin de las emociones caracterizan a ms del 75 % de las categoras diagnsticas del
DSM-IV (Barlow, 2000). En algunos, son tan prominentes que pueden definirse en base a los trastornos
emocionales (trastornos afectivos, trastornos de ansiedad) (35). Otros, como en el trastorno borderline de
la personalidad, trastorno por estrs postraumtico
(TEPT) y abuso de drogas, parecen ser parte central
del trastorno. Los sujetos con trastornos de ansiedad
parecen tener habilidades de regulacin emocional
pobres (1,11, 58), y muchos trabajos de los ltimos aos
sugieren al constructo regulacin emocional como
un factor de importancia en el inicio, mantenimiento
y tratamiento de los trastornos de ansiedad (8, 9).
Definicin de regulacin emocional
Las emociones (el miedo y la ansiedad) y la regulacin de las emociones son construcciones distintas
que se pueden diferenciar a niveles de anlisis conceptual, de comportamiento y neuronal. Se defini
a la regulacin emocional como procesos cognitivos
y comportamentales que influyen en la ocurrencia,
intensidad, duracin y expresin de las emociones
(6). Implican funciones atencionales y de evaluacin
26 /
cognitiva (28) para tener en cuenta las propias metas.

Son procesos que sirven para disminuir, mantener o
aumentar uno o ms aspectos de las emociones, desde emigrar de un pas a mirar la televisin luego de
un da estresante. Pueden ser automticos o intencionales y conscientes, y regular en ms o en menos las
emociones. Cada una de estas estrategias subsume
numerosas acciones que se pueden aplicar tanto a
estados emocionales positivos como negativos. En la
psicopatologa en general predominan las emociones
negativas, por eso se puntualiza ms la necesidad de
regular en menos a estas, modificando aspectos de la
experiencia, para no sentir tanto el afecto, el comportamiento, o los componentes fisiolgicos de la
respuesta emocional. La regulacin emocional puede
aumentar o disminuir el miedo, dependiendo de la
estrategia empleada, y medidas de la variacin de la
regulacin de las emociones explican variaciones en
incremento de los sntomas de ansiedad ms all de
variaciones explicables por la reactividad emocional.
Son acciones diseadas para influir en qu emociones tenemos, cundo los tenemos, y cmo experimentarlas y expresarlas (17).
El primer mecanismo cuando uno se confronta a
un estmulo adverso es evitar elementos que activen
emociones negativas (15, 18, 19), otro mecanismo es la
reevaluacin cognitiva o la generacin de un significado ms positivo en respuesta a un estmulo adverso.
Los mecanismos incluyen algunos que se enfocan en el afrontamiento como reevaluacin, la distraccin, la evitacin, el escape, la supresin de la
emocin y otros de mal impacto como el uso de sustancias. Hay respuestas especficas que un individuo
puede emplear antes de encontrarse con el estmulo
provocador de la emocin, incluyendo la seleccin
de la situacin (por ejemplo, desvindose para evitar la conduccin por un puente), modificacin de
la situacin (por ejemplo, diciendo a sus amigos que
prefiere no hablar de un tema), despliegue de atencin (por ejemplo, distrayendo a los nios mientras
se prepara para una inyeccin), y el cambio cognitivo
(por ejemplo, reinterpretar el significado de una situacin, como la visualizacin de una cita romntica
como una oportunidad para aprender sobre alguien
nuevo). Uno de los mecanismos ms estudiados es
la reevaluacin o cambio de cmo pensamos acerca
de una situacin para reducir su impacto emocional
(17). Este mecanismo se asocia a afecto positivo, mejor
funcionamiento interpersonal y sentirse bien (20).
Las estrategias de regulacin tratan de alterar la
forma, la frecuencia, la duracin o la ocurrencia de
los eventos que pueden preceder a una respuesta
emocional, o tener lugar una vez iniciada la misma.
Por eso se las han clasificado segn el momento en
que se producen en el proceso de generacin de la
emocin. Aquellas que tienen lugar previo a la respuesta (focalizadas en la anticipacin) o posterior a la
respuesta (focalizadas en la respuesta) (15, 16).
De acuerdo con este modelo las emociones pueden regularse en cinco puntos del proceso generativo
de estas:
a. la seleccin de la situacin
b. la modificacin de la situacin
c. el despliegue de la atencin
d. el cambio de conocimientos
e. la modulacin de las respuestas
As, hay cinco modelos de regulacin de acuerdo
al momento a lo largo del proceso:
1. Elegir si entrar o no en una situacin que desencadenara una emocin (acercarse-alejarse)
2. Accin sobre la situacin propiamente dicha para
disminuir el impacto emocional de la misma. Se
puede:
3. Elegir aspectos de la situacin para focalizar
4. Elegido el aspecto, cambiar la forma en que se
construye el significado de la situacin
5. Influir en la tendencia a la respuesta de la emocin, una vez que la emocin se desencaden
Esto puede usarse en forma adaptativa o mal
adaptativa.
Regulacin adaptativa:
El concepto es entendido no como la habilidad

de controlar emociones en s mismas, sino la de tener capacidad o habilidad de controlar un comportamiento en un determinado contexto y no en otro
y/o emprender un comportamiento dirigido a un objetivo propio a pesar de estar en una situacin que
activase emociones negativas (30).
La regulacin puede ser no adaptativa:

1. Cuando no cambia la respuesta emocional en la
forma deseada (disminucin del afecto negativo)
2. Implica costos altos a largo plazo como disminucin de la capacidad de trabajo y vitalidad funcional
3. Por prdida de objetivos significativos en la vida
de una persona por un alivio o disminucin temporaria de la ansiedad
En general los mecanismos menos efectivos se
vinculan a la supresin del afecto, en cuanto al impacto corporal. Esto fue demostrado en el estudio de
Gross (21, 22) en el que a los participantes se les muestra una pelcula que genera emocin de disgusto, y se
registran sus experiencias y respuestas fisiolgicas.
En comparacin con la condicin de control, tanto la
reevaluacin y la supresin fueron eficaces en la reduccin de la expresin de la emocin negativa. Sin
embargo, la supresin gener aumento de la activacin simptica. Estos resultados sugieren que estos
procesos de regulacin de emociones pueden tener

diferentes consecuencias adaptativas (diferencias entre las focalizadas en la anticipacin versus focalizadas en la respuesta).
Por ltimo cabe sealar que regulacin de la emocin es diferente a control de la emocin. La experimentacin de emociones negativas no es necesariamente desregulacin emocional. Suprimir, controlar
o evitar emociones internas, incluso negativas, puede
tener efectos paradjicos con aumento de frecuencia
intensidad y acceso a estas experiencias (24). En los
cuadros o trastornos psicopatolgicos, la desregulacin ocurre de distintas maneras. Puede ocurrir si las
emociones son demasiado intensas, por ejemplo en
el ataque de pnico donde las capacidades de regulacin se saturan. Otra forma es si son pobres, inflexibles o no afines a los objetivos a largo plazo, un ejemplo es cuando fueron tiles a una edad de la vida y
no en otra, como el apego evitativo. Otro ejemplo
es no aceptarlas y suprimirlas, como la emocin de
enojo rechazada con una respuesta secundaria mal
adaptativa de culpa, o la negacin de la emocin de
miedo que se puede manifestar como clera al no poder aceptar o activar ciertas creencias negativas sobre
estas emociones.
NEUROCIRCUITOS QUE SOSTIENEN LA REGULACIN EMOCIONAL
La neurociencia cognitiva-afectiva ha demostra-
do de forma consistente que las estructuras corticales de orden superior, en particular la corteza prefrontal (CPF), sus subunidades, la corteza prefrontal
medial (CPFm), la corteza orbitofrontal, (COF) y estructuras relacionadas, la corteza cingulada anterior
(CCA), median los intentos de regular emociones (40,
42, 43). Un rea fundamental en la activacin de las
emociones y la memoria emocional es la amgdala,
que junto a la corteza de la nsula, regin periacueductal de Gray (PAG) e hipotlamo, que en circuito
registran los estmulos entrantes e inician la respuesta emocional coordinada. Esta activacin puede ser
amplificada, elaborada o inhibida. Existe una regulacin descendente de reas corticales a subcorticales
como amgdala, estriado, ncleo accumbens (12, 13).
La amgdala es la regin relacionada con emociones
ms regulada en forma descendente durante el reprocesamiento cognitivo (39). Es importante sealar
que la vinculacin de la regulacin emocional con la
CPF no es necesariamente frenologa neural (57).
En el control cognitivo frontal intervienen varias regiones que predicen estas respuestas subcorticales.
La CPFmd que incluye CCAd est vinculada a una
evaluacin ms extensiva de la emocin que puede
/ 27
Anuario Anxia
gatillar el acceso a la conciencia. La CCA rostral,

CCA subgenual, CPF ventro medial (CPFvm), que
regulan la emocin de acuerdo al contexto. Se modula con intervencin de funciones cognitivas tales
como percepcin, planificacin motora y memoria.
La CPF lateral (CPFL), con funciones ms ejecutivas
puede hacer intervenir a la CPFM en un proceso en
que se agrega una regulacin ms voluntaria o consciente. En general reas ms dorsales tienen un rol de
monitoreo y evaluacin, y las ms ventrales un rol de
regulacin (12, 13). El proceso es de control y seleccin
de informacin, y el rol de generacin y regulacin
de la emocin, por su accin sobre la activacin de
amgdala y accumbens. En la contextualizacin cognitiva, por ejemplo, reevaluar el significado de una
foto que activa una emocin negativa, CPF ventrolateral (CPFvl) se activa con tareas de induccin de
emociones negativas y positivas a menudo en tndem con activacin subcortical.
En resumen, los avances en la neurociencia iluminan que
1. la regulacin emocional y el miedo estn mediados por diferentes regiones neurales y
2. el papel de la CPF en la regulacin emocional est
en alineacin terica con la funcin general de la
CPF.
INTERACCIN REACTIVIDAD EMOCIONAL

Y REGULACIN DE LAS EMOCIONES EN LOS
DISTINTOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
A travs de recientes estudios y de meta anlisis,

se compar el rol posible de la activacin de reas
cerebrales especficas durante la activacin de emociones negativas en tareas de exposicin a estmulos
que activan emociones negativas con tareas de regulacin como reevaluacin cognitiva luego de la exposicin a tales estmulos, por ejemplo fotos. Hay estudios que comparan sujetos control y pacientes con
distintos trastornos de ansiedad cuando se exponen
a estos modelos de tareas. En la revisin de trabajos
de Etkin y col. (12, 13), se compararon estudios que
comparan sujetos sanos como grupo control frente
a tareas de conflictos evocadores de ansiedad con
pacientes con TEPT, fobia especfica (FE) y trastorno de ansiedad social (TAS). Se evaluaron por neuroimagen funcional reas involucradas con hiperactivacin e hipoactivacin durante estas tareas. En el
estudio de Manber-Ball (31) se compara sujetos sanos
control con pacientes con trastorno de pnico (TP) y
trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Estos dos
ltimos trastornos tienen mucho menos estudios de
neuroimagen vinculados a la regulacin emocional
que TEPT y TAS.
28 /
Etkin & col. evidencian diferencias de activacin

de amgdala e nsula (reactividad) en TEPT, TAS
Y FE comparados con el grupo de controles sanos
frente a tareas de exposicin a estmulos elicitantes
de emociones negativas (13). Queda por ver si existe
o no hiperactivacin cuando estamos frente sujetos
con ansiedad rasgo. Se sostiene la hiptesis de que
sujetos con alta reactividad emocional, pero que regulan mejor sus emociones, tienen ansiedad como
rasgo pero no constituyen un trastorno. En TAS y
FE se activan solo grupos neuronales mientras que
en TEPT se reclutan reas ms extensas. La evaluacin de la activacin de CPFM muestra hipoactividad dorsal y ventral pero ms significativa en TEPT.
Teniendo en cuenta las funciones, ms especficas de
la CPFdm en monitoreo/evaluacin y la CPFvm en
regulacin, la desregulacin emocional y generalizacin de la ansiedad a estmulos, parecen clave en las
dificultades propias de los pacientes con TEPT. Abre
la pregunta sobre el rol en el dficit en la extincin
de la memoria del miedo propia de este trastorno y
el rol de la disfuncin de la CPF en este dficit. En
cuanto a la activacin de la CPFL, no se vio diferencia entre controles y sujetos con TEPT, TAS o FE. En
resumen, con mayor reactividad emocional amigdalina y de nsula, todos presentan menor actividad de
reas vinculadas a la regulacin de las emociones
pero con una disfuncin significativamente mayor en
TEPT. Esto no nos sorprendera por el rol central de
la desregulacin emocional casi central en este trastorno. Claramente el TEPT siempre fue un trastorno
con tendencia a ms severidad y con mucho impacto
en muchas reas de la vida. Sus sntomas como hiperarousal, hipervigilancia e intrusin son consistentes
con el modelo de ansiedad basado en condicionamiento y otros como el desapego, generalizacin del
miedo, intrusiones, rumiacin, inestabilidad afectiva
y anhedonia con un modelo de desregulacin emocional general. Se ha visto disminucin de sustancia
gris en CPFM dorsal y ventral (relacionado con el
trauma y no previo, descartando factor de vulnerabilidad anterior). Los efectos a largo plazo del trauma, conocidos desde hace ms de veinte aos, han
demostrado tener como consecuencia alteraciones
en la arquitectura CPF, lesiones orbito-mediales que
pueden disminuir la extincin del miedo condicionado y facilitar la adquisicin de nuevos miedos, propia de la generalizacin de la ansiedad a estmulos
negativos en general. Esta ltima se estudi en FE
y TEPT. En TEPT se evidenci la generalizacin del
miedo y su desregulacin en el control por presencia
de hipoactividad de CPF frente a exposicin a caras
(Shin, 2005), palabras (Williams, 2006), recuerdos autobiogrficos (Shin, 2001), fotos (Linius, 2006 y Phan,
2006). Y en un estudio de exposicin a caras se vio

tambin hiperactividad amigdalina (Shin, 2005). En
FE, en un estudio de Wright (2003) se ve hiperactividad frente a exposicin a caras. Se plantea la pregunta si desregulacin emocional y generalizacin estn
presentes en otros diagnsticos.
El rol de la regulacin emocional en TEPT se evidencia en estudios clnicos en los que por el contrario
un capital suficiente o bueno de regulacin emocional puede explicar en parte la recuperacin del
estrs postraumtico y los dficits de progresin del
mismo. Por ejemplo, la supresin expresiva se ha encontrado asociada con sntomas (TEPT) en una muestra comunitaria de personas expuestas a trauma (37).
Un reciente estudio tambin encontr que la severidad de los sntomas de TEPT se asoci con la falta de
aceptacin emocional, dificultad para tomar parte en
la conducta dirigida a objetivos cuando hay malestar,
dificultades del control de impulsos, acceso limitado
a la estrategias de regulacin emocional efectivas y
falta de claridad emocional (51). Adicionalmente, tales dificultades en la regulacin emocional se asociaron con la gravedad de los sntomas de TEPT incluso
cuando se control el afecto negativo. Dificultades de
regulacin emocional tambin pueden tener implicaciones para el tratamiento de trastorno de estrs postraumtico. Por ejemplo, se ha demostrado la mejora
de la capacidad de los participantes para regular el
estado de nimo negativo durante el tratamiento. Y
esto mismo puede explicar parcialmente las altas tasas de TEPT entre los que buscan tratamiento para
los trastornos por consumo de sustancias.
En el TAG hay muchos menos estudios basados
en neuroimagen, pero clnicamente la regulacin de
la emocin parece tener un rol muy significativo en
este trastorno (31) en que los pacientes parecen no ser
tan hbiles como otros en una regulacin adaptativa
de las emociones negativas y tienden a suprimir emociones (34, 32).Las bases del TAG parecen caracterizarse por estrategias de regulacin emocional disfuncional (2). Hay generalizacin de la emocin y dficit en
el control de la preocupacin. La disfuncin general
emocional ha generado durante aos el debate acerca
de si estamos frente a un trastorno o una forma temperamental especfica. Segn al modelo de desregulacin emocional (32), el TAG se caracteriza por experimentar emociones de forma rpida, sencilla y con alta
intensidad. Esta reactividad emocional hace que las
emociones sean difciles de regular y se complica an
ms por la dificultad de identificar y comprender las
emociones que caracterizan a estas personas. La evidencia preliminar para el modelo de desregulacin
emocional se ha encontrado en la literatura, aunque
esta investigacin es limitada a las medidas de auto-
informe. Por ejemplo, se encontr que los dficits en

la claridad emocional, la aceptacin de las emociones,
la capacidad de participar en comportamientos dirigidos hacia una meta y controlar las conductas impulsivas y acceso a estrategias de regulacin eficaces cuando estn angustiados (medido a travs de la escala de
dificultad en regulacin de las emociones, DERS) se
relacionaron significativamente con el TAG (46). Se
encontraron en el TAG dificultades para comprender
las emociones, reactividad negativa a las mismas e incapacidad de auto-calmarse despus de la experiencia de una emocin negativa en comparacin con los
participantes control sanos (32). Hay estudios en los
que no se pudo evidenciar hiperactividad amigdalina
en TAG, pero en uno publicado por Monk y col. en
2008 se demuestra hiperactividad amigdalina frente
a exposicin a caras en situaciones de no conocimiento. Paradigma a estudiar: Habra activacin frente a
estmulos en forma automtica preconsciente? Se ha
descripto en este trastorno un dficit en regular tareas
de conflictos emocionales con respuestas exageradas,
lo que se relacion con fallas en activacin de CCAv y
dficits de rol en modular de CPFdm. Si se comprueba esta hiptesis nos hablara de una similitud con el
mecanismo del TEPT: desregulacin de CPFmd (monitoreo/evaluacin) y CPFvm (regulacin). Pero las
bases neurales de la reevaluacin en TAG no fueron
del todo estudiadas a travs de estudios de neuroimagen. Parece haber una tendencia a hacer participar intensamente el control descendente de la CPF (12, 13).
Pero faltan evidencias suficientes del rol de CPF en la
regulacin: si predomina una sobre implicacin de la
misma versus falla de regulacin descendente.
En cuanto al TP, las primeras teoras de la sofocacin (27), el condicionamiento del miedo
Goodman (2000) y la del circuito del miedo hipersensible (14) no tienen evidencias suficientes. La
generalizacin del miedo es similar al TEPT y TAG
por desregulacin de la CPF, lo que se manifiesta
en la ansiedad flotante y generalizacin que no se
ve en TAS y FE, hipotticamente por presentar una
funcin frontal ms regulada. La sensibilidad a la
ansiedad (SA) o miedo a las sensaciones corporales
se ha identificado como un factor de riesgo principal
para el desarrollo de trastorno de pnico (47). Sin embargo, trabajos recientes sugieren que no es la nica
instancia que conduce al desarrollo del trastorno de
pnico. Y que puede depender, al menos en parte,
de cmo los individuos regulan sus emociones. Un
estudio demostr la dependencia de la supresin
como mecanismo o estrategia estable que mantiene
la ansiedad en estos pacientes (29). Una regulacin
emocional inflexible puede moderar la relacin entre SA y TP. Otros estudios tambin han implicado
/ 29
Anuario Anxia
a la regulacin emocional desadaptativa en el trastorno de pnico, aunque parte de esta investigacin

se limita a las medidas de autoinforme. Por ejemplo,
se encontr que el miedo a las sensaciones corporales predijo la evitacin experiencial, la no aceptacin emocional y la falta de claridad emocional, ms
all de otras variables relevantes del pnico, en una
muestra de 91 individuos con una historia reciente
(ltimo ao) de ataques de pnico (52). Otros estudios tambin muestran que a pesar de los niveles
comparables de angustia y excitacin fisiolgica, los
participantes con un historial reciente de ataques de
pnico inesperados informan que utilizan ms estrategias de regulacin emocional de evitacin durante
la exposicin a fragmentos de pelculas que elicitan
emociones negativas y positivas (52). De acuerdo con
esta nocin se encontr que entre scores altos de SA,
la excitacin y la preocupacin se hicieron mayores
en presencia de menor aceptacin de la angustia (26),
y que las cogniciones agorafbicas se agudizan cuando menos recursos estn disponibles para modular
adecuadamente estas cogniciones. Los modelos biolgicos apuntan a un control insuficiente descendente como factor generador de pnico.
El estudio Mamber-Ball (31) en que se compara
controles con TP y TAG presenta dos hiptesis: frente a la tarea de reevaluacin cognitiva, luego de exposicin a estmulos que activan emociones negativas
en pacientes con TAG, sostienen que hallaran correlacin de mayor control con hiperactivacin de CPF;
y la segunda hiptesis fue que tanto en TAG como
en TP, la respuesta de la CPF es atenuada (control
inadecuado durante la reevaluacin) consistente con
el hallazgo de otros trastornos de ansiedad.
El hallazgo ms importante en las neuroimgenes fue que el grupo control activ ms la CPFdm
y CPFl bilateral en la reevaluacin cognitiva que en
TAG y TP, consistente con la segunda hiptesis (una
menor activacin en TAG y TP y rol de desregulacin
en la causa del trastorno). La preocupacin ha sido
explicada como una estrategia de evitacin interna
(5). Sujetos con ms preocupacin tienden a soportar
menos la activacin emocional y tienen ms tendencia a evitar los estmulos activadores de emociones
con menor activacin CPF en el mantenimiento de
emociones negativas y menor uso de reevaluacin
en general. La reevaluacin se relaciona con mayor
severidad en TAG pero no en TP, sosteniendo la hiptesis de Mennin (34) que enfatiza la desregulacin
emocional como esencial en el TAG.
Como esto se evidenci tambin en TEPT, TAS, FE,
podra mostrar una patente transdiagnstico en los
trastornos de ansiedad de desregulacin emocional.
30 /
Otros investigadores llegan a resultados con evidencias de formas de intervencin de la regulacin

emocional en la gnesis y mantenimiento de diversos
modos. Cisler (7, 8, 9) sostiene que la relacin entre
la regulacin de la emocin y los sntomas de ciertos trastornos de ansiedad no estn ligados en forma nica y directa, o no necesariamente. En el ao
2009 Cisler y colegas encontraron que mediciones de
regulacin de las emociones (es decir, las dificultades en la regulacin Emocin Escala DERS- 2004)
no predeca de forma independiente la percepcin
subjetiva de miedo a las araas o a la contaminacin
relacionada con TOC cuando el afecto negativo y la
propensin al disgusto fueron controlados (7). Sin
embargo, la regulacin de la emocin interactuaba
con la propensin al disgusto para predecir tanto el
miedo a la araa como el relacionado con la contaminacin del TOC. Kashdan y colegas encontraron que
la no aceptacin de las emociones y el acceso limitado
a las estrategias de regulacin emocional influyeron
en el efecto de la sensibilidad a la ansiedad sobre la
excitacin ansiosa, la preocupacin y las cogniciones
agorafbicas en TP (26). De manera similar, encontraron que la ansiedad social y la supresin expresiva
interactuaban para predecir emocin positiva baja y
bajos eventos positivos (25). Estos datos convergen
en lo que sugiere que la regulacin emocional puede
potenciar la contribucin de la reactividad emocional (por ejemplo, sensibilidad a la ansiedad, ansiedad social, asco) hacia los sntomas del trastorno de
ansiedad.
En consecuencia, la regulacin emocional puede
funcionar en los trastornos de ansiedad como un moderador de la relacin entre la reactividad ansiosa y
los sntomas del trastorno.
RESUMEN
Tanto la reevaluacin como el mantenimiento

(o sea no cambio cognitivo frente a un estmulo presentado que active el miedo) son procesos activos de
intento de control concentrado, o sea con actividad
atencional dirigida, y alteran la evolucin de cmo se
experimenta la emocin. La hipoactividad de la CPF
en tareas que regulan la atencin se asoci a rasgos
de ansiedad (4) consistente con los trastornos para
concentrarse en los trastornos de ansiedad. La mayor
activacin de la CPF en ansiedad no clnica puede ser
un mecanismo compensatorio en individuos con alta
propensin a la ansiedad. Y en pacientes con TAG
poco severo, la CPFdl activndose ejercera un mecanismo compensatorio (12). A diferencia, la ansiedad
con sntomas clnicos significativos parece presentar una CPF incapaz de ejercer una regulacin descendente a consecuencia de una intensa activacin
ascendente que hace las saliencias ms difciles. En

otras palabras, una hipersensibilidad crnica del sistema lmbico en los trastornos de ansiedad (13) fatiga
al sistema descendente dando lugar a una incapacidad de controlar efectivamente las emociones y perpetuando las creencias de que las emociones negativas son aversivas e incontrolables, en un circuito de
amplificacin de las eferencias lmbicas y saturacin
o fatiga del control descendente con mantenimiento
de la ansiedad. La hipoactivacin de la CPF sera una
transicin de la alta predisposicin a los trastornos
de ansiedad a los trastornos de ansiedad en s mismo.
Consideraciones finales
La regulacin emocional puede funcionar en los

trastornos de ansiedad como un moderador de la relacin entre la reactividad ansiosa y los sntomas del
trastorno. La evidencia sugiere que la regulacin de
las emociones explica la variacin gradual en los sntomas del trastorno de ansiedad, pero la investigacin
futura es necesaria para determinar si modula diferencialmente sntomas de los distintos trastornos de
ansiedad. Por ejemplo, es la regulacin emocional
tan relevante para la comprensin del TOC como lo
es para la comprensin del TAG? Se plantea, entonces,
la potencialidad para el concepto de una base neural
compartida entre los diagnsticos, de un dficit en la
actividad prefrontal donde el TAG sera el trastorno
con menor utilizacin de estrategias como la reevaluacin cognitiva, regulacin emocional descendente de
importancia fundamental en este trastorno (34).
Ver los trastornos clnicos en el marco de la regulacin emocional ayuda a delinear mecanismos
comunes a lo largo de los trastornos. Por ejemplo,
el mal uso de la distraccin, comn a TAG, TEPT,
trastorno borderline y abuso de alcohol. Comprender
los procesos de desregulacin transdiagnstico en
psicopatologa puede ayudar a encontrar intervenciones efectivas. Por ejemplo, la dependencia excesiva de la estrategia de distraccin puede tratarse
efectivamente con mindfulness o a lo largo de uno o
ms trastornos. Por eso, la concepcin de elementos
transdiagnsticos tan claves como la regulacin emocional, abre un enfoque ms amplio y desafiante en
las nuevas intervenciones a realizar con los distintos
trastornos.
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El DSM-5 y sus novedades: el trastorno de acumulacin

DSM-5 and its news: hoarding disorder
Lic. Stephanie Mazs
Psicloga Bio-Behavioral Institute Argentina

Adscripta Ctedra Psicoterapia Cognitiva,
Facultad de Psicologa y Psicopedagoga,
Pontificia Universidad Catlica Argentina (UCA)
Dra. en Psicologa Tania Borda
Directora Clnica Bio-Behavioral Institute Argentina

Titular Ctedra Psicoterapia Cognitiva,
Facultad de Psicologa y Psicopedagoga,
Pontificia Universidad Catlica Argentina (UCA)
Investigadora CONICET
info@biobehavioral.com.ar, taniaborda@hotmail.com
Resumen: La acumulacin compulsiva fue tradicionalmente concebida dentro de una entidad psicopatolgica mayor. Sin embargo, a partir de la publicacin del Manual Estadstico y Diagnstico de las
Enfermedades Mentales en su quinta versin (DSM5), el trastorno de acumulacin se hace presente
como una entidad diagnstica en s misma, dentro
del captulo de Trastorno obsesivo-compulsivo y
trastornos relacionados. El presente artculo explora los criterios diagnsticos, las escalas de evaluacin
y las herramientas psicoteraputicas aplicadas desde
el abordaje cognitivo conductual.
Palabras clave: acumulacin compulsiva DSM-5
entidad diagnstica criterios diagnsticos escalas
evaluacin herramientas psicoteraputicas abordaje cognitivo conductual.
Abstract: Traditionally, hoarding was conceptualized
within a larger psychopathological entity. However, after the latest publication of the Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-5), hoarding establishes as a new diagnosis entity within the ObsessiveCompulsive Disorder and related disorders chapter. This
article explores diagnostic criteria, assessment scales and
psychotherapy tools used in the cognitive-behavioral therapy approach.
Keywords: hoarding DSM-5 diagnosis entity diagnostic criteria assessment scales psychotherapy tools
CBT approach.
INTRODUCCIN
Histricamente, la acumulacin compulsiva fue

considerada dentro de una entidad psicopatolgica
mayor, ya sea como sntoma o como criterio diagnstico (10). Fue asociada principalmente a los diagnsticos del trastorno obsesivo compulsivo de personalidad (TOCP) y al trastorno obsesivo compulsivo
(TOC).
Por un lado, en el DSM-IV-TR (1) y en el recientemente publicado DSM-5 (2), la acumulacin compulsiva aparece como uno de los ocho criterios diagnsticos para el TOCP: incapacidad para tirar los objetos
gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental (1, 2). Adems, se lo considera como
uno de los posibles sntomas a presentarse en el TOC,
aunque no aparece en el DSM IV-TR como uno de los
sntomas tpicos de dicho trastorno (1). Evidencia de
ello, es la inclusin de la acumulacin compulsiva en
escalas como la Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) (8, 9). Asimismo, no solo fue asociado
a los trastornos previamente mencionados, sino tambin con otras entidades psicopatolgicas como depresin, esquizofrenia y Alzheimer (11).
A raz del creciente estudio y desarrollo de investigaciones sobre el tema, se comenz a pensar la
acumulacin compulsiva como una posible entidad
diagnstica en si misma ms que, o no solamente
como, un sntoma o como parte de una entidad psicopatologa mayor. Tal es as que en la reciente publicacin del Manual Estadstico y Diagnstico de
las Enfermedades Mentales en su quinta versin (2)
aparece como una nueva entidad diagnstica dentro del captulo de Trastorno obsesivo compulsivo
y trastornos relacionados denominada trastorno de
acumulacin.
/ 33
Anuario Anxia
QU ES EL TRASTORNO DE ACUMULACIN?
Es un trastorno caracterizado por la adquisicin

e imposibilidad persistente de deshacerse de sus posesiones, an cuando ellas no representan una funcionalidad o utilidad real. Cuando esta dificultad
para descartar o renunciar a sus posesiones es sostenida en el tiempo, se provoca la acumulacin de
las mismas y progresivamente la congestin y abarrotamiento de zonas habitables. Puede afectar al sujeto en distintos grados de acuerdo a la severidad del
cuadro, pudiendo comprometer tambin la salud e
higiene de s mismo y de los dems (2,11).
A continuacin se detallan los criterios diagnsticos propuestos por el DSM 5 (2):

A. Dificultad persistente para descartar o despojarse
de posesiones, independientemente de su valor
real.
B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar los objetos y el malestar asociado a
descartar los mismos.
C. La dificultad para descartar las posesiones derivan en la acumulacin de las mismas, congestionando y atiborrando activamente las reas de
convivencia, comprometiendo sustancialmente la
posibilidad de su utilizacin. Si las reas de convivencia no estn congestionadas es debido a la
intervencin de terceros (ej familiares, autoridades, empleados)
D. La acumulacin compulsiva causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del
individuo (incluyendo un ambiente seguro para
s mismo o terceros).
E. La acumulacin compulsiva no es debida a otra
condicin mdica (ej, lesin cerebral, trastorno
cerebro-vascular, sndrome de Prader-Willy)
F. La acumulacin compulsiva no se explica mejor
como sntoma de otro trastorno mental (ej, obsesin en TOC, anergia en TDM, delirio en esquizofrenia y otro trastorno psictico, deterioro
cognitivo en un trastorno neurocognitivo, inters
restringido en el espectro autista).
Especificar si:
Con adquisicin excesiva: la dificultad para descartar sus posesiones esta acompaada de la adquisicin excesiva de objetos que no le son necesarios o
para los cuales no tiene espacio disponible.
Con poca conciencia de enfermedad: el individuo

est casi convencido de que las ideas y conductas
relacionadas al acopio compulsivo (en relacin a
la dificultad para descartar, atiborrar, o excesiva
adquisicin de objetos) no son un problema a pesar de las evidencias en su contra.
Con ausencia de conciencia de enfermedad/idea
delirante: el individuo est convencido de que las
ideas y conductas relacionadas al acopio compulsivo (en relacin a la dificultad para descartar, atiborrar, o excesiva adquisicin de objetos) no son un
problema a pesar de las evidencias en su contra.
POR QU LA PERSONA ACUMULA?
Al entrar en contacto con pacientes que acumulan, se evidencia que el valor que le otorgan a sus
posesiones y que se esconde detrs de esa dificultad
persistente por deshacerse de las mismas suele ser
variado. Ante ello, autores como Neziroglu, Bubrick
y Yaryura-Tobias (2004) sugieren que existen tres
grandes patrones de acumulacin: la acumulacin
sentimental, la acumulacin instrumental y la acumulacin por el valor esttico (11).
El patrn de acumulacin sentimental fue originalmente propuesto por Furby, y se evidencia en aquellos casos donde la persona le adjudica a un objeto una
emocin que generalmente es de tipo agradable (7, 11).
Cuando ello sucede, la persona no puede descartar el
objeto porque considera que al deshacerse del mismo
tambin se deshace de una parte de su historia, de su
memoria o de aquellos sentimientos adjudicados.
Cuando el patrn de acumulacin es instrumental, tambin originalmente propuesto por Furby, la
persona acumula cuando siente y piensa que debe
conservar ese objeto porque puede ser que lo use o
necesite en un futuro (7, 11). En este caso, este tipo de
razonamiento por las dudas evidencia por un lado
una sobrestimacin de la probabilidad de necesitar
ese objeto y por el otro una subestimacin de los propios recursos disponibles para resolver la situacin
en caso de necesitar ese objeto (11).
Existe un tercer tipo de patrn, que es el de la acumulacin por el valor esttico. Si bien de los tres patrones es el menos comn, la persona puede acumular porque encuentra en ese objeto alguna cualidad
que es de su agrado. Por ejemplo el color, la forma, la
textura, entre otros (11).
Especificar si:
Buena o razonable conciencia de enfermedad:
el individuo reconoce que las ideas y conductas
relacionadas al acopio compulsivo (en relacin a
la dificultad para descartar, atiborrar, o excesiva
adquisicin de objetos) son un problema.
34 /
EVALUACIN
Autores como Frost y Hristova (3) establecen que

todas las escalas disponibles para evaluar la acumulacin compulsiva tienden a ser agrupadas en dos
grandes grupos: aquellas escalas que evalan al TOC
en general; y aquellas que fueron desarrolladas especficamente para la evaluacin del trastorno por
acumulacin.
Por un lado, y perteneciente al primer grupo de
escalas, en la Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) la acumulacin compulsiva aparece
tanto como un tipo de obsesin como de compulsin
(3). Si bien la utilizacin de dicha escala como modo
de evaluacin de la acumulacin compulsiva resulta de haberla considerado como uno de los posibles
sntomas del TOC, dichos autores desaconsejan la
utilizacin de la escala para su evaluacin (3). Refieren que la misma presenta una utilidad clnica limitada ya que son pocos los estudios que determinan la
validez en la medicin de los sntomas de acumulacin, as como tambin no provee informacin sobre
la presencia y/o severidad de los aspectos claves de
la acumulacin compulsiva tales como el desorden o
abarrotamiento, la adquisicin compulsiva y la dificultad para deshacerse de las posesiones (3).
Por el otro lado, dentro del grupo de escalas que
fueron diseadas especficamente para la evaluacin
de la acumulacin compulsiva algunas de las ms
utilizadas son las siguientes. La escala SR-I (Saving Inventory-Revised) fue creada por Frost, Steketee y Grisham (4), consta de 23 tems y permite evaluar los tres
principales aspectos del trastorno por acumulacin: el
desorden o abarrotamiento (clutter), la dificultad para
deshacerse de las posesiones (difficulty discarding) y la
adquisicin compulsiva (excessive adcquisition).
Otra escala especfica para la evaluacin del trastorno de acumulacin es la CIR (Clutter Image Scale)
creada por Frost, Steketee, Tolin y Renaud (5), que consiste en una serie de fotos sobre tres reas de la casa
que son la cocina, el living-comedor y la habitacin, y
en donde se plantea una progresin que va de menos
a mayor desorden. La persona debe seleccionar cual
es la foto que mejor refleja la cantidad de desorden
y abarrotamiento que tiene en esa rea de su propia
casa. Dicha escala permite evaluar de manera objetiva
el desorden, y establece en qu punto el abarrotamiento ya impacta en la calidad de vida del paciente (3). Por
ltimo, se encuentra la escala CAS (Compulsive Adcquisition Scale) desarrollada por Frost et al., que consiste
en 18 tems de los cuales 12 de ellos evalan la compra
compulsiva y 6 la adquisicin compulsiva de objetos
que se obtienen gratuitamente (3, 6).
TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL

(TCC)
El abordaje cognitivo-conductual parecera ser

considerado el tratamiento de primera lnea para la
acumulacin compulsiva (11, 12). Algunos de los objetivos principales que se plantean desde este abordaje
son: la correccin de pensamientos automticos, el

aumento del espacio funcional del hogar, la creacin
de un espacio apropiado para el guardado de las posesiones, la mejora en la habilidad de toma de decisin y de organizacin, el aumento en la calidad de
vida y el mantenimiento de los logros obtenidos (11).
En el tratamiento, se lleva a cabo una integracin y
aplicacin de las siguientes tcnicas principalmente:
psicoeducacin; terapia cognitiva; tcnica de toma de
decisin y exposicin y prevencin de la respuesta
(EPR) cuando el cuadro se acompaa con adquisicin compulsiva.
Se aplican herramientas propias de la terapia
cognitiva con el fin de identificar pensamientos automticos y distorsiones cognitivas que mantienen y
provocan determinados estados emocionales y conductas (11). Se busca identificar en qu situaciones
aparecen dichos pensamientos, por ejemplo cuando
se encuentra en contacto con sus posesiones, cuando intenta deshacerse de ellas, o ante determinados
lugares o negocios. Mediante el trabajo cognitivo
se busca que la persona comience a considerar esos
pensamientos no como hechos, sino ms bien como
hiptesis a testear y que al identificar las distorsiones
que muchas veces caracterizan esos pensamientos, se
realice un cuestionamiento de lo mismos mediante la
tcnica del cuestionamiento de pensamientos automticos. Bsicamente, consiste en ir evaluando cada
uno de los pensamientos automticos, identificar
cul es la distorsin cognitiva y trabajarlos mediante
un serie de preguntas que podran ser las siguientes: cul es la evidencia?, de qu otro modo podra
explicarse eso?, qu es lo peor que podra pasar? Y
si eso sucediera qu podras hacer para resolverlo?
El cuestionamiento de pensamientos y correccin de
distorsiones permite intervenir sobre uno de los factores de mantenimiento de la patologa.
Asimismo, se procede a la limpieza de los diferentes espacios. Para ello, se busca primeramente la
suspensin de adquisicin de nuevos objetos (11). Se
sugiere que en la medida en que se restringe la entrada de nuevos objetos al hogar, el progreso en la fase
de limpieza ser mayor (11). En este punto, cuando el
cuadro de acumulacin va acompaado por adquisicin compulsiva -ya sea porque la persona compra o
acumula objetos gratuitos compulsivamente - se aplica la herramienta de exposicin y prevencin de la
respuesta (EPR). Dicha tcnica implica en primer lugar exponer a la persona a aquellos lugares, negocios
o situaciones en las cules tiende a manifestarse la
adquisicin compulsiva; y en segundo lugar se busca
que en ese lugar prevenga la compulsin de adquirir
esos objetos, tolerando el malestar que genera hasta que el mismo haya hecho parbola y disminuido.
/ 35
Anuario Anxia
Aplicar EPR cuando existe adquisicin compulsiva

resulta fundamental, ya que la tcnica de toma de
decisin para deshacerse de las posesiones que ya
acumul resultara insuficiente si la persona sigue
adquiriendo compulsivamente.
Para la limpieza de los diferentes espacios se sugieren una serie de pasos (11). El primero de ellos es
elegir una rea target, para la cual se recomienda
que sea un espacio altamente visible dentro del hogar
y no espacios como placares o cajones; y espacios que
mediante su limpieza se logre recuperar una zona
funcional importante, por ejemplo reas como la cocina, baos, mesas (11). Una vez seleccionada el rea,
se busca evaluar de modo rpido y superficial cules
son los objetos acumulados all (11). Se sugiere sacar
una foto de ese espacio, ya que por un lado la misma constituye un material diagnstico y por el otro
va a permitir evaluar los logros obtenidos y mantener la motivacin en el sujeto durante el tratamiento
(11). Luego, se emplea la tcnica de toma de decisin
como herramienta fundamental para el tratamiento
de este trastorno. La misma tiene como objetivo principal brindarle al paciente una herramienta para facilitar la toma de decisin en cuanto a sus posesiones
(11). Para ello se colocan tres bolsas o contenedores:
en una de ellas se va a depositar aquellas pertenencias que el paciente esta dispuesto a deshacerse, en
otra aquellas que todava no esta seguro de querer
descartar y/o conservar y en la tercera aquellos objetos que s va a conservar. Se procede a la toma de
decisin con cada uno de los objetos presentes en esa
rea elegida (target). Al mismo tiempo se van detectando y corrigiendo pensamientos distorsiones y se
trabaja sobre el patrn de acumulacin presente. Al
finalizar la sesin se vuelve sobre la bolsa con objetos que no estaba seguro de descartar y/o conservar
y la bolsa con aquellas pertenencias que el paciente
estaba dispuesto a deshacerse se descarta conjuntamente con el terapeuta. Se realiza este procedimiento
con las diferentes reas abarrotadas. A medida que
el tratamiento avanza, el paciente va incorporando la
tcnica y va pudiendo aplicarla slo como tarea intersesin. Por ltimo, se trabaja tambin en el mantenimiento de los logros y en la prevencin de recadas.
Esta tcnica descripta es a ser aplicada en la acumulacin compulsiva de objetos, sin dejar de tener en
cuenta que el cuadro se presenta en una persona con
su historia y caractersticas particulares, las cuales
hay que atender sobre todo al momento de entender
el establecimiento de las cogniciones errneas. Tener
en cuenta que estos cuadros tienen un fuerte componente heredofamiliar, con lo que algn familiar
directo es posible que padezca algn grado de acumulacin, TOC, depresin o psicosis. Tener siempre
36 /
presenta la alta comorbilidad, lo que en muchas veces

lleva primero atender al cuadro comrbido para luego recin lograda cierta estabilidad del cuadro abocarnos al tratamiento de la acumulacin compulsiva.
CONSIDERACIONES FINALES
El trastorno por acumulacin es una de las nuevas entidades diagnsticas que plante la ltima
edicin del DSM. Si bien actualmente ya se lo puede considerar como un diagnstico en s mismo, la
acumulacin compulsiva parece estar asociada a una
amplia gama de trastornos mentales tales como trastorno obsesivo compulsivo, trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, depresin, ansiedad y
esquizofrenia.
En sus criterios diagnsticos, el DSM-5 resalta
como caracterstico en el trastorno la dificultad para
deshacerse de las posesiones independientemente
del valor real de las mismas, el malestar que surge
ante la posibilidad de desecharlas y el abarrotamiento y congestin de zonas habitables producto de la
acumulacin. La adquisicin compulsiva no es una
condicin necesaria para el diagnstico, sino una caracterstica ms que puede presentarse o no.
Nuevo como entidad diagnstica, pero no as en
la presentacin de la prctica clnica, el trastorno por
acumulacin parece consolidarse cada vez ms en el
ambiente de la salud mental.
BIBLIOGRAFA
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/ 37
TOC y sexualidad
OCD and Sexuality
Dr. Ricardo Prez Rivera
Mdico psiquiatra
Director Mdico del Bio-Behavioral Institute, Bs. As.
Miembro del International College of Obsessive Compulsive
Spectrum Disorders (ICOCS)
Miembro de la Asociacin Argentina de Trastornos de la
Ansiedad
Sexlogo clnico
Magister en Psiconeurofarmacologa
rperezrivera@hotmail.com, info@biobehavioral.com.ar
Resumen: El trastorno obsesivo-compulsivo se presenta con distintos tipos de ideas, en funcin de las
mismas la persona realizar rituales mentales o motores que disminuyan el malestar originados por las
ideas obsesivas. Mucho hay escrito del malestar que
ocasionan las ideas obsesivas y de las compulsiones,
pero poco esta publicado en relacin a como estas
ideas y rituales afectan distintas esferas en la vida
del paciente. El presente trabajo, focaliza en la vida
sexual del paciente afectado por TOC.
Palabras Clave: TOC sexualidad disfuncin
sexual dimensiones obsesivo-compulsivas
Abstract: Obsessive-compulsive disorder is presented
with different ideas, according to these ideas the person
perform mental or motors rituals that reduce the discomfort caused by the obsessive thoughts. Much is written
of the discomfort caused by obsessions and compulsions
ideas, but little is published regarding how are these ideas
and rituals affect different areas in the patients life. This
work focuses on the sexual life of patients affected by OCD.
Keywords: TOC sexuality sexual dysfunction obsessive-compulsive dimensions
Un poeta estadounidense que sufre de trastorno obsesivo compulsivo se convirti en la sensacin

del 2013 en Internet, luego de que su desgarradora
presentacin en la final de concurso 2013 Rustbelt
Regional Poetry Slam llegara a las redes sociales. Neil
Hilborn (18) conmovi a los usuarios con su poema
de amor OCD (TOC, Trastorno Obsesivo Compulsivo, en espaol), donde a travs de la repeticin y
la teatralidad representa una imagen dolorosa y al
mismo tiempo hermosa de su padecimiento.
38 /
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un

trastorno psiquitrico, con diferentes edades de inicio, niveles de severidad, comorbilidades, y dimensiones sintomticas, pero es siempre severo en sus
consecuencias, ya que deteriora la calidad de vida
del paciente y su entorno (29, 30). La forma de presentacin es homognea en cuanto a la presencia de sus
sntomas primarios: ideas obsesivas y compulsiones,
con el consecuente malestar, ansiedad, angustia o
asco; y heterognea en cuanto al contenido que estos
sntomas adquieren en cada caso (29, 30). Es importante recordar que este trastorno tiende a ser crnico,
e improbable que se resuelva por s mismo, sin el tratamiento adecuado y ofrecido por los profesionales
especializados (29, 30).
El TOC usualmente est asociado a dificultades
en las relaciones interpersonales (3, 4), a mayor severidad sintomtica del TOC ms dificultad en el funcionamiento social (7, 16, 19). Las personas con TOC
frecuentemente tienen baja autoestima, sensacin de
vergenza, insatisfaccin con su vida social, evitan
actividades y contacto con otras personas (38).
La interaccin ntima involucra a dos personas
compartiendo algo personal, llevando a sentimientos
positivos y entendimiento mutuo (31).
Investigaciones previas sugieren que el TOC est
relacionado con distintos tipos de limitaciones en
la capacidad de la persona para intimar. Las personas con TOC habitualmente ocultan sus obsesiones
y compulsiones para evitar ser rechazados, temidos
o generar desconfianza en otros, lo que sugiere que
deben tener menor intimidad intelectual y emocional
con sus parejas (28). Estos individuos especialmente
tienen temor cuando sus sntomas estn relacionados
con la pareja. Por la tendencia a aislarse socialmente
y tener bajos recursos sociales (herramientas sociales), ellos padecen bajos niveles de intimidad social
y recreacional (42).
La sexualidad es un aspecto importante de la intimidad, los pacientes con TOC suelen padecer dificultades en su vida sexual, como falta de sensualidad,
anorgasmia, insatisfaccin con su vida sexual y evitacin del encuentro sexual (2).
Una parte de la intimidad es revelar a la pareja
informacin intima, datos personales que no pueden
trascender, confiar en el otro. Hay evidencia indirecta en la que se demuestra una importante dificultad
para confiar en la pareja en los pacientes con TOC (8).
Muchas personas con TOC estn solteras, y las
personas casadas con individuos padecientes de
TOC refieren altos niveles de distress marital. El malestar generado por el TOC en la pareja tiene relacin
directa con la severidad de los sntomas, est demostrado que el mismo disminuye luego de un tratamiento cognitivo-conductual (TCC) efectivo (11). La
depresin puede influir en el resultado de la TCC y
en la insatisfaccin de la vida en pareja (24). Los pacientes con TOC tienden a deprimirse en algn momento de su vida, la concurrencia de estos cuadros
generan un aumento en la severidad de los sntomas
obsesivo-compulsivos (SOC) y conflictos en los vnculos de pareja (10). Aunque la depresin impresiona
no estar relacionada con la severidad de las compulsiones, s se correlaciona con la intensidad y frecuencia de las ideas obsesivas, dificultando el control de
las mismas, lo que favorece mayor malestar diario y
dificultades en las relaciones interpersonales (33).
Otra de las dificultades a sortear son las disfunciones sexuales producidas por factores ajenos al contenido de la idea, dentro de este grupo se encuentran la
ansiedad de performance ante la falta de experiencia
y la presuncin de que por la edad debera tenerla,
con la posibilidad de establecer conducta evitativa
para no padecerla e incluso empezar a sentir una
disminucin del deseo consecuentemente; el cual
tambin se puede experimentar junto con el retardo
de los tiempos para eyacular y llegar al orgasmo o
incluso anorgasmia producida por la medicacin.
En relacin al tratamiento con los frmacos antiobsesivos, inhibidores de la recaptacin de serotonina
(IRS), si bien la inmensa mayora de los pacientes experimentan un efecto adverso sexual (EAS) en mayor
o menor medida; en funcin de su calidad de vida a
largo plazo es conveniente padecerlos y superar su
TOC (con todas las limitaciones que en la vida social
y sexual produce); que por temor a los EAS no llegar
a una dosis efectiva de medicacin y se limite la mejora o no se alcance, perpetuando de este modo las
dificultades amorosas y sexuales que su TOC le ge-
nera. Hay que tener siempre presente la duracin del

tratamiento farmacolgico, a partir de la mxima mejora se sostiene por uno o dos aos para luego empezar a reducir la dosis, pudindose en la mayora
de los casos retirar un 50-60% de la dosis, y en unos
pocos el 100% (30). Con el tiempo a su vez, se puede llegar a presentar un efecto de tolerancia al efecto
adverso, disminuyendo la intensidad de los mismos,
o bien aplicarse distintas tcnicas conductuales para
aumentar la estimulacin y excitacin de la persona,
adems de la posibilidad de agregar un frmaco que
revierta los efectos adversos sexuales.
En un estudio desarrollado para evaluar especficamente el romanticismo en el TOC (1), durante
la 10th Annual Conference of the Obsessive Compulsive Foudation, se les dio una encuesta a 450 personas
con TOC, familiares y profesionales especialistas en
TOC. Se tomaron para la confeccin del trabajo las
encuestas realizadas por 64 participantes (de los 450)
por cumplir con el criterio de tener TOC de nivel
moderado-severo. A los participantes se les dieron
las siguientes escalas de auto-evaluacin: ObsessiveCompulsive Inventory-Revised, The Center for epidemiological Studies Depression Scale, Relationship Assessment
Scale, Self-Disclosure Index, Personal Assessment of Intimancy in Relationships. Se les pidi que completen
las escalas pensando en su actual relacin o la ltima
relacin de pareja.
En los resultados, se comprob que la severidad
sintomatolgica present una correlacin negativa
con las escalas que median satisfaccin de la pareja, confiabilidad e intimidad. La severidad de los
sntomas obsesivo-compulsivos (SOC) se asoci de
una manera moderadamente negativa con todas las
formas de intimidad. Las personas con mayor intensidad de pensamientos obsesivos permanecan preocupadas por las ideas intrusivas teniendo menos
tiempo y energa para dedicarse a la persona querida
o intimar con esta.
Se da una relacin recproca entre aumento de las
ideas obsesivas-disminucin de la intimidad, potencindose. Al disminuir los encuentros ntimos y la
relacin romntica tienden a empeorar los SOC, en
particular cuando las ideas involucran a la persona
amada.
Algunas conductas compulsivas como la neutralizacin o el lavado de manos, permiten a la personas
con TOC estar ms satisfechos con su relacin e intimar emocionalmente. En algunos casos, les ayuda a
estar en relacin social y recreacional en la actividad
ntima con sus parejas, sabiendo que luego se va lavar y neutralizar la ansiedad disparada por las ideas
obsesivas.
/ 39
Anuario Anxia
Algunas personas esconden el contenido de sus

obsesiones, por el temor de que al verbalizarlas puedan ocurrir, o el miedo a que sean utilizadas en contra de ellos revelando sus obsesiones para avergonzarlos (28).
Las personas con TOC y obsesiones de temor a la
contaminacin pueden ver su vida sexual afectada,
aunque no est esclarecido en estudios publicados de
qu manera interfieren estos temores en la relacin
sexual. En la clnica observamos cantidad de pacientes con TOC de la dimensin de contaminacin los
cuales padecen una serie de dificultades amorosas
y sexuales, como ser la imposibilidad de interactuar
con personas (hablar, tocarlas, acariciarlas, etc), intimar con ellas, besar, masturbarse, tener coito con alguien, etc. Desde los pacientes, no solo es por temor
a tomar contacto con alguna sustancia que les pueda
hacer dao, enfermarse de SIDA o contagiar ellos el
HIV, sino tambin el asco al tomar contacto con los
fluidos del otro (saliva, esperma o fluidos vaginales).
A veces, la conducta sexual genital-oral, se ve supeditada a una serie de pasos rgidos a seguir, como ser
el lavado excesivos de su rea genital o bien exigir a
su pareja el baarse antes del encuentro sexual (independientemente que se halla higienizado un par de
horas antes). Este grupo de pacientes tiende a presentar buena respuesta al tratamiento adecuado del
TOC; el problema es cundo la persona logra acceder
a este tratamiento, los aos de enfermedad transcurridos, la enorme dificultad que representa empezar
a socializar luego de los treinta aos cuando nunca
se ha tenido experiencia romntica o sexual. La rehabilitacin social, interpersonal y sexual es crucial
con pacientes mayores de 30 aos que se encuentran
en tratamiento, es una de las dificultades a sortear
cuando el paciente experimenta las primeras mejoras. Dentro del tratamiento hay que incluir la importancia de la intimidad, del poder confiar en el otro,
escuchar e intercambiar informacin personal y sentimientos; el terapeuta tendra que incluir sesiones de
pareja y vinculares dentro de su estrategia teraputica. La tendencia es a sabotear el tratamiento ante el
temor de enfrentar la vida, dentro de las situaciones
que le generan mayor inseguridad se encuentra toda
la esfera de los vnculos interpersonales, de alguna
manera el paciente con TOC severo prefiere un sufrimiento conocido y ante el cual se encuentra resignado, que la posibilidad de un dolor emocional por
un amor no correspondido o por la imposibilidad de
interactuar sexualmente con la persona deseada.
Otra idea obsesiva frecuente es el temor a quedar
embarazada en la mujer o de embarazar a la pareja
en el caso de los hombres. Este contenido de idea obsesiva, impide el poder relajarse y dejarse llevar por
40 /
la excitacin imposibilitando o retrasando el momento del orgasmo; adems de acompaarse con rituales
de verificacin, como llenar de agua el profilctico
usado para verificar que no est roto o pinchado, colocar el profilctico dentro de una bolsa inmediatamente despus de retirado para asegurarse no tocar
el esperma y correr el riego de introducrselo, en el
caso de la mujer usar ms de un mtodo anticonceptivo (dispositivo intrauterino, anticonceptivos orales
y adems profilctico), en el caso de los hombres preguntarle en reiteradas ocasiones a la pareja si tuvo regularmente su menstruacin a pesar de haber tomado todas las medidas de prevencin o incluso cuando
el contacto sexual no implic penetracin.
Las ideas obsesivas de contenido sexual ameritan
un prrafo aparte, por su alto nivel de prevalencia,
hasta un 35% de los pacientes con TOC (12, 32), y su
morbilidad. En relacin a la esfera sexual, son las ideas
que ms condicionan y atormentan a los pacientes, en
la mayora de los casos les impide tener vida sexual,
no solo los inhibe del encuentro con otras personas
sino tambin de la propia masturbacin. Las ideas de
contenido sexual tambin son frecuentes entre los nios con TOC, incluso en prepberes.
Las ideas obsesivas de contenido sexual en los nios o adolescentes pueden constar de pensamientos,
imgenes, sensaciones o impulsos, no deseados e intrusivos; pueden estar referidas a tener actos sexuales con miembros de la familia o chicos menores,
conducta sexual agresiva, infidelidad o actos homosexuales (17, 45). Las obsesiones sexuales son difciles
de ser detectadas ya que los chicos las esconden por
vergenza y las perciben como socialmente inaceptables (5). Son ms frecuentes entre adolescentes en
comparacin a prepberes (14).
Las ideas de contenido sexual entre los adultos son
ms frecuentes en hombres (45, 22, 21), experimentan
otro tipo de ideas prohibidas (ej, agresivas, religiosas) (17), padecen malestar e interferencia en sus hbitos de vida (45, 13, 39), comienzo a temprana edad,
y presentan mayor riesgo suicida, tanto ideas como
plan suicida (39). En los chicos, como en los adultos,
estn frecuentemente acompaadas por otras ideas
prohibidas como las religiosas o agresivas, pensamiento mgico, temor a decir ciertas cosas, rituales de
repeticin, juegos supersticiosos, rituales mentales, y
la necesidad de decir, preguntar o confesar (23, 6).
Las obsesiones de contenido sexual en nios y
adolescentes, tienden a generar alarma entre los
miembros de la familia, frecuentemente son mal interpretadas y suponen un riego de abuso, de haber
sido abusado o el temor de que abuse de un nio menor, sobreviene el riesgo de pedofilia e imposibilitan
la valoracin adecuada del TOC. Muchas veces los
chicos se ven sometidos a extensos cuestionarios por

parte del pediatra, psiclogo o asistente social, buscando detectar seales de abuso; reforzando en los
nios la idea de ser potencialmente peligrosos para
terceros, su mayor temor es que exista la posibilidad
de que ellos acten lo que estn pensando (40). Es
igualmente daino cuando se asume que la criatura fue abusada y se busca insistentemente a travs
de cuestionarios la aparicin de los signos de abuso
o, peor an, se los somete a una revisin fsica invadiendo su intimidad y agravando la percepcin de su
sexualidad (40). Esto no quita que siempre durante la
primera entrevista semiolgica, independientemente
de la edad del paciente, el profesional deba descartar
abuso sexual, fsico o psquico; la diferencia estriba
en el ahnco puesto en la buscada de los mismos (40).
Las obsesiones sexuales relacionadas al temor de
poder llegar a ser homosexual, pueden ser mal interpretadas como plateo de orientacin o identidad
sexual, complicando la situacin del paciente e imposibilitando el diagnstico y tratamiento del TOC (45).
Los pacientes con obsesiones sexuales estn ms
deprimidos y condicionados en su diario vivir. Por
este motivo, an en casos de nios, es muy probable
que necesite un tratamiento combinado de farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual con inclusin
de la familia en todo el proceso teraputico. El profesional debe explicar al paciente que l no va a llevar
a cabo esos actos y el mecanismo del pensamiento
obsesivo (30, 40). Hay varios factores que permiten
diferenciar la idea de contenido homosexual de una
crisis de orientacin o identidad sexual, por ejemplo
el malestar y angustia generado por la idea (son egodistnicas), generan evitacin del encuentro, hacen
esfuerzos para suprimir el pensamiento, inhiben la
conducta sexual (incluyendo la masturbacin), la
remota posibilidad de ser homosexual genera angustia. Generalmente lleva a rituales mentales (analizando la idea de su orientacin sexual, pensando
en personas del sexo opuesto, identificndose con un
personaje reconocido heterosexual, pensando o imaginando forzadamente una acto sexual con alguien
del sexo opuesto, etc.) o rituales motores (chequeando si tiene una ereccin, tocando algo o repitiendo
un movimiento, etc.) (14, 40). Por el contrario, las ideas
relacionadas con la orientacin sexual son buscadas,
pueden generar sensaciones mixtas (de placer y angustia) durante el proceso de descubrimiento y aceptacin, genera curiosidad la idea del contacto con
alguien del mismo sexo, las conductas de comprobacin generan tensin sexual y muchas veces excitacin, se incorporan los pensamientos homosexuales
en la fantasa y se los evoca al momento de la masturbacin. Los pensamientos pedoflicos pueden ser
ms difciles de aceptar, generando mayor controversia en quien los padece, pero con el transcurrir
del tiempo terminan siendo adoptados y generando
excitacin y placer sexual; esto no implica que el pedfilo vaya a abusar de un nio y se convierta en un
pederasta (20).
A veces es difcil valorar el nivel de insigth en los
nios o en los jvenes con TOC, ms teniendo en
cuenta que es la edad en donde desarrolla el proceso
de sexuacin y maduracin sexual (14). Los pacientes por lo tanto se presentan muy confundidos en
relacin a si los pensamientos son deseados o no,
permitidos, estimulados o si son desviaciones de
su pulsin sexual. En los casos en que terminan consultando de adultos, con el comienzo de la ideacin
homosexual durante el comienzo de la adolescencia
o antes de la misma, la situacin se agrava dado que
el nico recuerdo en relacin a la orientacin sexual
es la idea obsesiva de contenido sexual, adems del
condicionamiento de la conducta con menor posibilidad de interactuar con alguien del sexo opuesto, o en
los casos en donde existi contacto sexual aparecieron las ideas obsesivas durante el acto sexual pudiendo generar perdida de la excitacin o coincidiendo
con el momento del orgasmo, en ambas situaciones
refuerza la angustia y el malestar asociados a la idea
aumentando el temor a que aparezca, incrementando
los rituales y finalmente reforzando la idea obsesiva
(40). Algunas personas con obsesin sexual reportan
excitacin al momento de padecer la idea o imagen
obsesiva, llevando a la confirmacin de ser homosexual o padecer algn tipo de perversin sexual (pedofilia, agresividad sexual, etc); esta situacin confunde hasta a los terapeutas. Las personas con este
tipo de TOC presentan una sensibilidad aumentada
y focalizada en su genitales o en cualquier tipo de
reaccin sexual (41), llevndolos a malas interpretaciones de lo que sienten. Confunden tensin ansiosa con
tensin sexual, los movimientos normales testiculares con una clara respuesta de excitacin, los fluidos
normales de la vagina con una reaccin de lubricacin
sexual, etc. Es importante ayudarlos a distinguir entre
una reaccin sexual y los sntomas somticos de ansiedad, repasar la respuesta sexual normal para su sexo y
la relacin entre placer y sexualidad (40, 41).
Los terapeutas tienden a realizar una serie de
errores al momento de abordar el tratamiento del
TOC de contenido sexual. Primero, centralizar la
evaluacin y orientar el tratamiento a un caso de
abuso sexual, conectndose con la angustia y valorando la depresin perdiendo de vista el TOC. Segundo, preocuparse por el riesgo de abuso, llevando
a la valoracin reiterativa del mismo, impulsividad,
reforzando la idea del paciente del riesgo de poder
/ 41
Anuario Anxia
llegar a actuar lo que piensa y aumentar de esta manera las preocupaciones obsesivas. Tercero, por el
punto anterior, el terapeuta se rehsa a exponer al
paciente, favoreciendo las conductas evitativas, o incluso indicando la evitacin de todo tipo de situacin
que pudiera gatillar la idea obsesiva, lo que implica
imposibilitar al paciente el acceso a la terapia ms
efectiva. Cuarto, interpretar las ideas obsesivas como
pulsiones sexuales reprimidas. Este ltimo error es
muy frecuente entre los terapeutas con orientacin
psicodinmica, generando empeoramiento del cuadro obsesivo, mayor angustia y condicionamiento
de la conducta, cuadros de depresin con ideas de
muerte e ideacin suicida, en s mismo es un acto de
iatrogenia psicoteraputica.
Los adultos u adolescentes que presentan ideas obsesivas de contenido sexual en relacin a la posibilidad
de abusar de alguien menor de edad, generan conductas evitativas rgidas y sostenidas en el tiempo, como
evitar estar cerca de un chico, de haber un menor en la
casa quedarse encerrado en el cuarto, abandonar el colegio, no saludar a los parientes menores de edad, renunciar al trabajo si implicaba la posibilidad de abuso
de un nio (maestros, profesores, nieras, psicopedagogas, etc.), no pasar por enfrente de colegios, plazas
o lugares donde se encuentren nios, etc.
El tratamiento cognitivo-conductual para las
ideas obsesivas de contenido sexual es muy efectivo, debe incluir la exposicin y prevencin de respuesta (exposicin en vivo, imaginaria, valorando la
situaciones ms estresantes y jerarquizndolas para
diagramar la estrategia de exposicin), en caso de
presentar depresin valorar el riesgo suicida y medicar consecuentemente, realizar psicoeducacin con
el paciente y la familia, incluir a la familia o pareja
en la terapia para eliminar la conducta de reaseguro,
bajando el nivel de dependencia (15).
En los ltimos tiempos se est presentado un grupo de pacientes con TOC de un contenido particular,
en lugar de presentar las clsicas dudas en relacin
a si dejaron bien cerrada la puerta, el gas o desenchufados los artefactitos elctricos; el contenido de
la idea obsesiva son planteos recurrentes acerca del
amor que tienen hacia su propia pareja y dudas, a
su vez, de si ese amor es real, si aman realmente a la
pareja. Estos pensamientos son causantes de un intenso malestar, y en muchos casos de la ruptura de
la pareja. Igual que cualquier otro proceso obsesivo,
genera mucha ansiedad y compulsiones, llevando
a los sujetos que la padecen a pasar gran cantidad
de tiempo pensando e intentando deducir mediante pruebas a uno mismo, si estn enamoradas de su
pareja o no. Estas obsesiones van creciendo al igual
que la ansiedad que generan, disminuyendo la cali-
42 /
dad de vida y de la relacin de pareja. En su mayora

son mujeres, y esta forma particular de presentacin
empieza a conocerse como TOC de amores. La clave, es la duda, el miedo que se suscita en la persona
que lo padece es que ya no va a seguir queriendo a
su pareja. Este miedo se relaciona directamente con
una idealizacin ficticia del amor.
Las pacientes, por lo general presentan rituales
mentales, como analizar cunto lo quieren, las razones por lo cual l se merece ser querido, compara con
lo que sinti por otros hombres; o bien una mezcla
de conductas comprobatorias (chequeadoras) con un
componente mental, y ac es cuando entre el juego la
sexualidad. Las pacientes ante la duda realizan sus
rituales mentales, o si esta la pareja presente le dan
un beso para comprobar qu es lo que siente por
l, generando una situacin forzada y generadora
de ansiedad y angustia, lo que refuerza la duda; lo
mismo pasa en el encuentro sexual, estn chequeando cun excitadas estn frente al estmulo de la pareja, si pueden llegar al orgasmo o no, si sienten deseo
real por l, si en sus fantasas aparece otro hombre o
no, y otra vez se refuerza la idea obsesiva ya que todo
este planteo en pleno encuentro sexual les impide
poder disfrutar de la situacin apareciendo retraso
en el tiempo para llegar al orgasmo o anorgasmia,
dispareunia (dolor durante el acto sexual), disminucin del deseo o bien directamente una conducta evitativa de todo tipo de contacto amoroso por todo el
malestar que gatilla cada encuentro.
Otra manera de presentarse es por la idea obsesiva de no amar ms a la pareja. Estas dudas
constantes sobre si han dejado de querer a su pareja comen literalmente a las personas con TOC de
amores y las agotan mentalmente, tal y como ocurre
con la mayora de las ideas obsesivas de los distintos
tipos de trastorno obsesivo-compulsivo.
En el TOC de amores es frecuente que las personas que lo sufren se pregunten repetidamente si su
actual pareja es realmente la persona adecuada para
ellas y si verdaderamente la quieren o no. En general,
la mayora de las personas son conscientes de que las
parejas pasan por pocas mejores y pocas peores.
Sin embargo, las personas que sufren TOC de amores con frecuencia son incapaces de reconocer esto:
si no sienten intensamente en cada minuto atraccin
y deseo hacia su pareja, piensan que ya no estn enamorados y que han dejado de quererla.
La inmensa mayora de las pacientes tienen caracterstica obsesivas de personalidad o bien directamente cumplen con criterios de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Esta forma de ser obsesiva,
lleva a tener una visin rgida y perfeccionista de la
relacin, con una concepcin dicotmica del afecto
donde se siente un amor absoluto, pleno o de lo contrario implica que no se quiere a la persona. Se basan
en ideales utpicos, est bastante relacionado con la
visin romntica y perfeccionista que la sociedad actual ha creado en numerosas personas, las cuales ante
una relacin imperfecta como cualquier otra, tienden
a compararla con canciones, poemas, e incluso lo que
ellos mismos piensan que debera ser el amor.
Por lo general la paciente se encuentra en una relacin slida, que les proporciona estabilidad, seguridad y amor, que les lleva a la necesidad de dudar
de la relacin en s. Paradjicamente, esto les genera mayor ansiedad y angustia, el planteo es: si no
puedo tener la certeza de estar enamorada de una
persona tan buena, no me voy a poder enamorar de
nadie, l no se merece que yo tenga esta duda.
Uno de los mayores temores es ser responsable de
la ruptura amorosa y el dao que esto le generara
a su pareja y familia. En otras ocasiones deriva en
rupturas temporales o permanentes. Las personas
con TOC de amores llegan a poner fin a relaciones de
pareja que son perfectamente adecuadas para ellas
slo porque consideran que sus sentimientos hacia
la pareja no son como ellos piensan que deberan ser.
Cuando esto sucede, es decir, cuando terminan con
su relacin de pareja, a menudo no tienen una idea
clara de porqu lo hacen (aparte del hecho de que sus
sentimientos no son los correctos) y no son capaces
de dar una explicacin coherente si se les pregunta.
As como los pacientes con TOC con predominio
de ideas de contaminacin sufren un aumento de
la frecuencia e intensidad de las ideas obsesivas de
contaminacin al tener que asistir a un hospital para
sacarse sangre, consultar con el clnico o visitar un
conocido, etc.; en el TOC de amores puede activarse por diferentes tipos de pensamientos e imgenes
y esto, a menudo, vara de paciente en paciente. Pelculas, programas de televisin y canciones pueden
actuar como fuertes desencadenantes (situaciones
gatillo). Al ver las pelculas o escuchar las canciones,
las personas con TOC de amores comienzan a preguntarse por qu su relacin no refleja la conexin
emocional profunda que aparece en la pantalla o en
la cancin, sin tener en cuenta que stas suelen estar
idealizadas y son poco realistas, por lo que acaban
convencindose a ellas mismas de que su relacin de
pareja no funciona porque no les pasa lo mismo. Estas relaciones llegan a ser tan obsesivas que toman
la decisin de terminar con la pareja. Otras personas
se comparan con lo que ven a su alrededor, especialmente con otras relaciones de pareja prximas (familiares, amigos, compaeros de trabajo, etc.)
Adems de los pensamientos obsesivos que he
comentado, tambin es frecuente que las personas
con TOC de amores experimenten intrusiones visuales (imgenes mentales) que actan como un pico
de activacin. Por ejemplo se imaginan besando a
otra persona y se atormentan con la idea de que estn
siendo infieles.
Este tipo de modalidad de TOC responde bien a
la terapia cognitivo-conductual, en definitiva sera
una variante del TOC en donde predomina la duda
y la necesidad de chequear. Se aplica las mismas tcnicas que si se tratase de una persona que no puede
retirarse del hogar sin chequear el gas, o si tuviese
que chequear la puerta repetidamente para cerciorarse de que est bien cerrada. Muy frecuentemente se
acompaa el tratamiento con medicacin anti obsesiva, adems, para tratar la depresin que habitualmente acompaa este tipo de cuadros.
Relacin entre efectos adversos

sexuales de la medicacin, el TOC y
la sexualidad
Varios neurotransmisores estn involucrados en

la respuesta sexual. La dopamina (DA) incrementa
la libido y promueve la ereccin cuando la serotonina (5HT) inhibe la eyaculacin y el orgasmo. El receptor post-sinptico 5HT2C de la medula espinal,
cuando es activado, inhibe el orgasmo en el hombre
y la mujer, pudiendo llegar a causar anorgasmia, La
estimulacin de los receptores -adrenrgicos favorecen la ereccin cuando la activacin de los receptores -adrenrgicos reduce la tumescencia. Teniendo
en cuenta que los psicofrmacos utilizados en el tratamiento del TOC actan favoreciendo la actividad
serotoninrgica o bloquendo los receptores dopinrgicos; se entiende que la aparicin de los efectos adversos sexuales (EAS) son producto del mecanismo
de accin propio del psicofrmaco.
Revisiones recientes dan cuenta del aumento de la
prevalencia de la disfuncin sexual producida por las
antidepresivos, del 35% al 50% (36), llegando a existir
reportes del 70% (43). De esta manera, se asume que
ms de la mitad de los pacientes tratados por presentar TOC va a desarrollar EAS debido al uso de ISRS.
La evidencia da cuenta de que la paroxetina podra llegar a generar ms EAS que el resto de los
ISRS, y la fluvaxamina tendra cierta ventaja con respecto a la generacin de disfunciones sexuales (26, 44).
Del resto de los antidepresivos que se han utilizado en el tratamiento del TOC previo a la era de los
ISRS, tanto los IMAOs (Inhibidores de la monoaminoxidasa) como los antidepresivos tricclicos (ATC)
estn asociados a la aparicin de EAS (36, 43). De hecho
la clomipramina (el ATC ms serotoninrgico de todos), uno de los mejores frmacos antiobsesivos, est
/ 43
Anuario Anxia
relacionado con un marcado retraso en la aparicin

del orgasmo y hasta anorgasmia en casi un 90% de los
sujetos que lo toman en el tratamiento del TOC (25).
En Estados Unidos se realiz un estudio observacional con 6000 pacientes que consultaron con su
mdico clnico, se constat en los que puntualmente
estaban medicados con antidepresivos una prevalencia promedio de disfunciones sexuales del 37%, con
un rango del 22% al 43%. Entre los antidepresivos
que eran consumidos por ms de 500 pacientes, la
tasa de prevalencia fue significativamente superior
para paroxetina, venlafaxina XR, sertralina, fluoxetina y citalopram en comparacin al bupropion SR (9).
El estudio demostr una relacin dosis dependiente, a mayor dosis mayor prevalencia de EAS, lo cual
hay que tener en consideracin en la poblacin de los
pacientes con TOC dado que los mismos reciben dosis mayores de ISRS. Exista una diferencia entre los
EAS percibidos por los mdicos y los luego constatados al entrevistar al paciente especficamente sobre
los mismos, infirindose en lneas generales que las
disfunciones sexuales estn subdiagnosticadas por
los mdicos clnicos. Incluso la prevalencia observada es mayor a la que figura en los prospectos de los
productos, dado que en stos se registran los reportados espontneamente por los pacientes.
Es importante determinar que EAS aparece durante el tratamiento con ISRS, el registro previo de
disfunciones sexuales debidas al TOC o los trastornos comrbidos. Los sntomas sexuales son muy
frecuentes en la depresin (disminucin de la libido, disfuncin erctil, anorgasmia, etc.) como as en
el TOC, el registro de los mismos nos permite distinguir el origen de la disfuncin sexual y a su vez
elegir el tratamiento adecuado para resolverla. Esta
es una de las dificultades que encuentran los investigadores a la hora de determinar la presencia de
efectos adversos producidos por los ISRS, si las disfunciones sexuales son previas o no a la inclusin de
la medicacin antidepresiva. A su vez es un desafio
en la teraputica, dado el origen multicausal de las
disfunciones sexuales y la repercusin en la persona
de la presencia de la mismas, no se trata de revertir
solamente el efecto de un mecanismo de accin, sino
de las consecuencias psicolgicas que gener el EAS,
las inseguridades, la conducta evitativa, la ansiedad
de performance, etc.
La persistencia de disfuncin sexual previa al
inicio del tratamiento puede deberse a una respuesta parcial al tratamiento antidepresivo, en los casos
en el que el TOC se presente comrbido, ms que al
efecto adverso en s mismo; o bien a que la intensidad de las ideas no ha reducido con lo que mantiene
44 /
el condicionamiento ms all de haber disminuido la

frecuencia de las mismas.
Una revisin reciente de la literatura publicada
en relacin a los ISRS, determin que absolutamente
todos generan disfunciones sexuales. En funcin de
la frecuencia de presentacin en los pacientes que estn medicados con ISRS, podemos citar: disminucin
de la libido 20% (35), disfuncin erctil 10% (34), y el
ms frecuente de todos es la anorgasmia o retraso del
orgasmo en la mujer y el retraso de la eyaculacin o
la imposibilidad de la misma en el hombre que se
presentan en un 30-40% de los pacientes (36).
Como dijimos las disfunciones sexuales pueden
deberse al EAS de un ISRS o bien estar presentes
previo a la administracin de los mismos. Por esto,
es importante una detallada historia clnica donde
se incluyan preguntas en torno a la calidad de la
sexualidad de la persona previa a la administracin
de cualquier frmaco, ms si se va a administrar un
psicofrmaco. Ante la presencia de una disfuncin
sexual, es muy importante registrar cundo comenz
la sintomatologa y la progresin de la misma. Por
ejemplo, pacientes con trastorno lmite de la personalidad pueden presentar antecedentes de abuso
sexual en la infancia y exteriorizar problemas de relacin, desarrollando una disfuncin sexual persistente como el vaginismo. Un adulto con ansiedad social
severa, puede no haber tenido nunca una relacin
sexual y sus dificultades sexuales pueden ser debidas
a la falta de experiencia ms la ansiedad que involucra relacionarse con alguien y exponerse a una situacin de intimidad. Una de las causas ms frecuentes
de disminucin de la libido y disfuncin erctil es la
presencia comrbida de abuso o adiccin al alcohol.
Las adicciones a otras sustancias como anfetaminas y
marihuana pueden generar disfunciones sexuales, la
ms frecuente es la disminucin de la libido.
La disminucin de la libido se puede deber a una
causa hormonal, como la reduccin de la concentracin de estrgenos en la mujer o testosterona en ambos
sexos. En la mujer mayor, en menopausia, el adelgazamiento de la mucosa vaginal y la falta de lubricacin
favorecen la aparicin de dispareunia. Los trastornos
clnicos comrbidos como diabetes o desrdenes neurolgicos degenerativos son causas frecuentes dado
que afectan las vas neurolgicas que controlan la respuesta sexual, resultando en anorgasmia, disfuncin
erctil y/o trastornos en la eyaculacin. Cualquier lesin seria puede afectar la libido y el funcionamiento
sexual. Afecciones fsicas, como quemaduras o mastectoma, pueden impactar en la percepcin que tiene
el individuo de s mismo como objeto de deseo. Los
problemas prostticos en el hombre, particularmente
la prostatectoma total, frecuentemente generan dis-
funcin erctil (58%) (46), pero es menos comn en la

ciruga de la hiperplasia prosttica benigna (13%) (27).
Para un funcionamiento sexual adecuado se requiere salud fsica y psicolgica, si alguna de ellas
est afectada se podr padecer cualquier tipo de
disfuncin sexual. Problemas con la pareja actual,
dificultades para mantener una relacin amorosa o
tensin crnica con la pareja van a redituar en algn
problema en la sexualidad de la pareja o un miembro
de la misma.
Los frmacos antiobsesivos o antidepresivos no
son los nicos que pueden generar EAS, los antipsicticos pueden afectar la sexualidad por el bloqueo
de los receptores dopaminrgicos, el aumento de la
prolactina y la accin indirecta sobre hormonas y
otros neurotransmisores,: Dentro de los remedios
que frecuentemente originan EAS, estn las benzodiacepinas, los antihipertensivos (bloqueadores ,
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de calcio), antiepilpticos
(incluyendo los que se usan en psiquiatra como estabilizadores del nimo), los agentes utilizados para el
tratamiento de la hiperplasia prosttica y las drogas
de abuso social (alcohol, marihuana, anfetaminas,
cocana, etc.) (37).
Si tenemos en cuenta que la persona con TOC
presenta comorbilidad con algn trastorno psiquitrico como regla y lo resistente que es el TOC al tratamiento farmacolgico, es probable que el paciente
vaya a estar tomando ms de un grupo de psicofrmacos, llegando a ser cuatro frmacos distintos o
ms los que debe ingerir el individuo. Adems de ser
un ser humano que padece de otras dolencias fsicas
o clnicas que ameritan ser tratadas, con los remedios
subsecuentes, los problemas de relacin que apareja el TOC, la poca experiencia sexual que tienen la
mayora de los pacientes severos, vamos a tener que
sopesar muchos factores antes de endilgar la disfuncin sexual a la toma de los ISRS.
Conclusin
La sexualidad humana es amplia y no se resu-
me tan solo al acto sexual. Hablar de disfunciones

sexuales, es poner la mirada en tan solo un aspecto problemtico de la misma. Al aproximarnos a la
relacin entre el TOC y una parte indivisible de la
persona como es su sexualidad, quiero resaltar aquellos aspectos que a muchos colegas les pasan inadvertidos. Es un desafi pensar en la totalidad de la
persona al estar frente a cuadros psiquitricos sumamente severos, a veces con sntomas aberrantes.
Para tratar a una persona con TOC hay que poder
ayudarlo a aproximarse a su sexualidad, rehabilitar
los recursos sociales e interpersonales, y desde all
tener otra actitud frente a la vida. Al medicar a un

paciente obsesivo hay que pensar tanto en los efectos
adversos sexuales como en la eficacia del tratamiento
instaurado, de otra manera se limitara el alcance del
bienestar, incluso atentando contra la continuidad
del tratamiento.
La psicopatologa es mucho ms que el DSM-5 y
sus antecesores, tener un criterio amplio del diagnstico, teniendo en cuenta lo dimensional, favorece un
buen resultado teraputico.
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Tratamientos combinados. Panorama de su uso entre profesionales

argentinos de la salud mental interesados por los trastornos de ansiedad
Combined treatments. Overview of its use among argentine mental health professionals
interested in anxiety disorders
Dr. en Psicologa Daniel Bogiaizian
Dr. Rodolfo Liceaga
Lic. Patricio Lpez Salazar
Asociacin Ayuda
bogiaizian@asociacionayuda.org
Resumen: Los tratamientos combinados (psicoterapia + farmacoterapia) son una alternativa teraputica disponible en el campo de la salud mental. En
particular, en aquellos profesionales dedicados a los
trastornos de ansiedad, los tratamientos combinados
parecen ser una realidad cotidiana en su prctica clnica. En este artculo se presentan los resultados de
una encuesta realizada entre 215 profesionales de la
salud mental (psiclogos y psiquiatras) que asistieron al XII Seminario de Actualizacin en Trastornos
de Ansiedad organizado por la Asociacin Argentina
de Trastornos de Ansiedad (AATA). Los resultados
del estudio indican que los tratamientos combinados
son una prctica generalizada entre los psiquiatras,
pero ms limitada en los psiclogos. No obstante,
en el caso de estos ltimos, una mayor frecuencia
en la interconsulta con psiquiatra y la implementacin de tratamientos combinados estuvo asociada al
abordaje TCC y a trabajar con mayor poblacin con
trastornos de ansiedad. Se discuten los resultados y
se analizan estrategias para potenciar la combinacin
de recursos teraputicos.
Palabras clave: Tratamientos Combinados Trastornos de Ansiedad Farmacoterapia Terapia Cognitivo Conductual
Abstract: Combined treatments (psychotherapy + pharmacotherapy) are a therapeutic alternative available in
mental health settings. In particular, among those professionals working with anxiety disorders, combined
treatments seems to be a common reality to their clinical
practice. This article presents the results of a survey involving 215 mental health professionals (psychologists and
psychiatrists), who attended the XII Seminar of Actuali-
zation in Anxiety Disorders organized by AATA (Anxiety Disorders Association of Argentina). Results from the
study indicate that combined treatments are a generalized
practice for psychiatrist, but more limited in psychologists.
However, a relationship was found for those psychologists
working more with CBT and anxiety disorders and the use
of combined treatments and referral to psychiatry. Results
are discussed and strategies for maximizing the combination of therapeutic resources are analyzed.
Keywords: Combined Treatment Anxiety Disorders
Pharmacotherapy Cognitive Behavioral Therapy
INTRODUCCIN
Si bien el campo de la investigacin ha dedicado

muchsimo ms espacio a los estudios comparativos
entre la farmacoterapia y la psicoterapia que a su combinacin, en la prctica local nos encontramos con una
realidad distinta. En particular, para aquellos que trabajamos con trastornos de ansiedad (TA) combinar los
dos recursos es ms la regla que la excepcin.
A lo largo del presente artculo trataremos de
comprender la asiduidad con que en nuestro medio
se lleva adelante la combinacin de recursos, si hay
un ensamble entre los mismos y nuestra visin de las
dificultades inherentes. Una encuesta realizada recientemente entre profesionales de la salud mental
(psiclogos y psiquiatras) asistentes a una jornada de
actualizacin en trastornos de ansiedad, fue la fuente
de informacin.
La temtica de los tratamientos combinados tambin ha sido investigada en el mbito local por Garay,
Fabrissin & Etchevers (8). Estos autores realizaron un
estudio con residentes de salud mental de la Ciudad
de Buenos Aires con el objetivo de explorar la apliAnuario Anxia N20 - Ao 2014
/ 47
Anuario Anxia
cacin de tratamientos combinados, hallando que

la patologa del paciente y el nivel de severidad del
trastorno eran los criterios ms frecuentes para llevar
adelante la combinacin de recursos teraputicos, y
subrayando la necesidad de organizar la prctica.
Qu dice la literatura?
Ya
de manera temprana, Matig Mavissakalian

(10), pionero en el tratamiento farmacolgico de los
TA, afirmaba que aunque los defensores de la monoterapia parecen estar ms interesados en la eficacia
comparativa, la mayor parte de la evidencia sugiere
un abordaje combinado para maximizar la respuesta
en las etapas severas del trastorno y para minimizar
las recadas cuando los tratamientos con antidepresivos se descontinan (al menos esto, cuando se trata
del trastorno de pnico con agorafobia).
En efecto, el notable xito por separado de la TCC
y la farmacoterapia para el tratamiento de los TA ha
generado la esperanza de que su combinacin podra
conducirnos a resultados ms ptimos y beneficiosos. Sin embargo, las investigaciones han arrojado
resultados mixtos y en algunas ocasiones desconcertantes. Por ejemplo, en un estudio trascendente (1) se
examin el resultado teraputico para 312 pacientes
ambulatorios con trastorno de pnico. Para sorpresa de los investigadores, si bien la combinacin de
Imipramina y TCC fue superior a la monoterapia
(TCC o Imipramina sola), no super a la condicin
TCC y placebo. Ms an, en el momento de descontinuar la medicacin, tanto la TCC sola, como la TCC
y placebo mostraron una ventaja sobre el tratamiento
combinado, sugiriendo que la combinacin con Imipramina puede reducir la eficacia del tratamiento a
largo plazo. Por otra parte, los tratamientos combinados han recibido respaldo emprico en estudios
importantes. En 2010, Blanco, Heimberg, Liebowitz
y colab. (2) publicaron los resultados de un estudio
con 128 pacientes con trastorno de ansiedad social
que fueron asignados a una de las siguientes cuatro
condiciones:
1. Fenelzina
2. TCC grupal
3. TCC grupal + Fenelzina
4. placebo farmacolgico
El tratamiento combinado result ser superior a
la monoterapia y al placebo, tanto en las medidas
de severidad del trastorno, como en las tasas de respuesta y remisin.
De este modo, la efectividad de los tratamientos
combinados es un tema de debate que ya lleva varios aos y que an despierta controversias. Desde
48 /
una visin ms escptica, Otto y colab.(13) han advertido que los clnicos deberan ser cautelosos con
la idea de que dos tratamientos son siempre mejor
que uno. En su exhaustiva revisin de la literatura
sobre tratamientos combinados para los trastornos
de ansiedad y del estado de nimo, se recomienda
no considerar al tratamiento combinado como la alternativa estndar para estos problemas. En contraste, Franklin (7) ha replicado que el debate sobre los
tratamientos combinados debe enmarcarse en la idea
de complejidad que subyace a los escenarios clnicos,
y reconocer el hecho fundamental de que la mayor
parte de los estudios de resultados estn orientados a
demostrar la superioridad de la monoterapia. En ese
sentido, el autor se pregunta si los tratamientos combinados han recibido a la fecha una puesta a prueba
emprica adecuada. Por ejemplo, la secuencia en la
que se administran los tratamientos ha recibido poca
atencin. An hoy el debate sigue sin estar resuelto.
Criterios para combinar
Surgen varias preguntas acerca del por qu decidir combinar y de qu manera. En principio, Otto y
Gould (11) han advertido sobre una serie de dificultades posibles en la combinacin de recursos en TA:
1. conflictos potenciales en relacin a los modelos
explicativos del trastorno
2. prescripciones que alientan el uso de medicacin
en lugar de habilidades cognitivo comportamentales frente a la ansiedad o ataques de pnico
3. la atribucin de la mejora a la medicacin en
lugar de a la adquisicin de recursos propios. Si
efectivamente operan creencias muy fuertes acerca de que la mejora se debe a la farmacoterapia,
al momento de descontinuar la medicacin estos
pacientes se hallaran ms vulnerables a la recada. Por ello, reforzar con algunas sesiones de TCC
puede resultar til para descontinuar la medicacin, tal como recomiendan Otto y colab. (12)
Para que un tratamiento combinado ofrezca beneficios, siendo que la implementacin es ms compleja
que en el caso de la monoterapia, atender a las particularidades de esa sinergia se vuelve fundamental,
de manera tal que el todo sea ms que la suma de las
partes. O evitar lo que puede ser peor, que el todo
sea menos que las partes por separado. A este respecto, Heimberg y Becker (9) sugieren considerar, en
relacin a la expectativa de combinar los recursos, las
siguientes preguntas: Es una simple adicin de dos
recursos? Estos recursos potencian la eficacia global? O, por el contrario, estos recursos pueden disminuir la eficacia del otro o la global del tratamiento?
Delivery del tratamiento
Existen una serie de cuestiones que hay que re-
solver para poder llevar adelante un tratamiento

combinado, que no slo implican la eleccin de qu
drogas se van a combinar con la psicoterapia y a qu
dosis, sino tambin quin o quines van a llevar adelante el tratamiento. As tambin como el modo: frecuencia de las consultas, por ejemplo.
Un terapeuta o un equipo teraputico?
Las posibilidades para llevar adelante un tratamiento combinado son obviamente dos: un profesional lleva adelante ambos abordajes o sendos profesionales se ocupan de cada uno de los abordajes.
En la literatura especializada se los denomina como
combinacin integrada y dividida o colaborativa respectivamente. Adems estudios tempranos sobre el
tema sealan que aproximadamente 65% de los psiquiatras y 80% de los psiclogos participan en tratamientos divididos (3).
En el caso ms complejo, que es el del tratamiento
dividido o colaborativo (un psiquiatra y un psiclogo), los esfuerzos deben estar orientados a la conformacin de un equipo. Para optimizar este ensamble,
sern necesarias intervenciones del psicoterapeuta
en relacin a la farmacoterapia, y del farmacoterapeuta en la psicoterapia, todo esto acompaado por
una fluida comunicacin entre ambos (5).
Beitman y Saveanu en su captulo Integrating
Pharmacotherapy and Psychotherapy (4), dedicado especialmente a la temtica, hacen una serie de advertencias: La derivacin a otro profesional puede resultar chocante, ya que puede ser vivida como rechazo
por el paciente. Esto puede relacionarse con la importancia de las creencias acerca de qu tipo de abordaje prefiere el paciente, un tema que se viene estudiando en investigaciones pioneras como el de Feeny
y colab. (6) con pacientes con TEPT que podan elegir
ser tratados con exposicin prolongada o sertralina.
En este estudio, cabe aclarar, los pacientes eligieron
ms frecuentemente la exposicin prolongada, pero
a medida que aumentaba la comorbilidad con depresin se inclinaron hacia la sertralina. Los autores
subrayan el hecho de que los pacientes tienen preferencias en cuanto al tratamiento que desean recibir
y que esto tiene un valor potencial en los resultados
teraputicos. En efecto, el tema de las preferencias en
los pacientes agrega al debate mayor complejidad.
Otra cuestin que seala Beitman y Saveanu (4)
que puede perjudicar el tratamiento son las diferencias ideolgicas entre los profesionales, que pueden
provocar tensin. Y agregan que la comunicacin entre profesionales es esencial para llevar adelante este
tipo de tratamientos combinados, pero que lamentablemente falla.

Lo que se observa en la prctica es que en general
en los tratamientos combinados divididos o colaborativos, el otro profesional se incorpora al tratamiento debido a las limitaciones que encuentra el primer
profesional consultado. Lo que nos hace suponer que
esto ocurre en cuadros de mayor complejidad.
Para minimizar estos problemas estos autores
proponen para el caso de los tratamientos combinados divididos o colaborativos formalizar el concepto
de triple contrato teraputico (4). Los autores consideran esencial que los tres participantes comprendan, acuerden, y se comprometan a cumplir este
contrato. Se trata de un acuerdo entre los clnicos y
el paciente acerca del propsito de cada tratamiento,
los roles respectivos incluyendo la jerarqua y supervisin entre ellos, la poltica de comunicacin entre
los clnicos, con quin debe comunicarse el paciente
en caso de emergencia, arreglos especficos para vacaciones u otras ausencias y honorarios. Estas cuestiones deberan ser negociadas al comienzo de todo
tratamiento y, en algunos casos, puede ser til que
los tres participantes se renan juntos para discutir
el contrato.
MTODO
Durante el XII Seminario Anual de Actualizacin

(ao 2014) organizado por la Asociacin Argentina
de Trastornos por Ansiedad se entreg a los profesionales asistentes una encuesta para ser completada de
forma annima y voluntaria. Participaron 215 profesionales de la salud mental.
La encuesta consisti en una serie de preguntas
acerca de su actividad profesional (aos de experiencia, tipo de abordaje, poblacin con la que trabaja,
etc.) y sobre tratamientos combinados (en el caso de
los psiclogos, si realiza interconsultas con un psiquiatra, qu porcentaje de sus pacientes est en tratamiento combinado, etc.; en el caso de los mdicos
psiquiatras, qu porcentaje recibe slo farmacoterapia, si deriva a psicoterapia, etc.).
Para el anlisis de los datos se utiliz el programa estadstico SPSS, versin 19. Se analizaron las frecuencias de respuesta en la muestra total y discriminando entre psiclogos y psiquiatras. Para verificar
asociaciones entre variables se realizaron pruebas de
chi-cuadrado. Dado el tamao de la muestra, en los
casos en que las frecuencias esperadas menores a 5
superaran el 20% se incluy tambin la prueba de
razn de verosimilitudes, optando por considerar el
resultado ms conservador, para as asegurar la validez de la prueba estadstica.
/ 49
Anuario Anxia
Descripcin de la muestra
De
los participantes, el 88,4% fueron mujeres

(N=190) y el 11,6% varones (N=25). La media de edad
result ser de 45,11 aos (DS=12,19). El 83,3% de la
muestra resultaron ser psiclogos (N=179) y el 16,7%
psiquiatras (N=36). En cuanto a los aos de experiencia en el ejercicio de la profesin, el 28% refiri tener
menos de 5 aos de experiencia, el 20,9% de 5 a 10
aos, 12,8% de 10 a 15 aos y el 38,4% refiri tener
ms de 15 aos de experiencia en la profesin. El 55%
de los participantes report ejercer su actividad profesional en Capital Federal, el 29,9% en Gran Buenos
Aires y el 15,2% en el interior del pas.
En relacin al tipo de abordaje, la mayora de los
profesionales refirieron hacer TCC (60% de la muestra). El 23,3% refiri trabajar con un abordaje eclctico/integrativo, 14,4% con terapia familiar sistmica,
14,4% farmacoterapia combinada con psicoterapia y
11,3% psicoterapia psicoanaltica. El resto de las modalidades recibieron menos de un 10% de adhesin.
Cabe destacar que entre los psiquiatras, el 77,8% refiri
realizar farmacoterapia combinada con psicoterapia.
En relacin a la poblacin con la que trabajan, los
profesionales encuestados reportaron trabajar en su
mayora con adultos (89,8%), seguido por adolescentes (39,1%), nios (16,8%) y gerontes (13%).
Con respecto a la institucin donde desarrollan su
trabajo hallamos la siguiente distribucin: un 87,4%
en consultorio particular; 20,6% en institucin o fundacin privada, 16,8% en hospital general y 13,1% en
obra social. El resto de los mbitos (hospital general
privado, hospital psiquitrico pblico o privado) recibieron menos de un 8% de adherencia.
RESULTADOS
El objetivo fundamental de la encuesta fue conocer la realidad acerca de los tratamientos combinados (farmacoterapia y psicoterapia) entre los profesionales del mbito local.
1. Psiclogos (ver figura 1)
Respecto al porcentaje de pacientes a los que los

psiclogos indican una interconsulta con psiquiatra,
las respuestas ms elegidas fueron del 0-20% (37,1%
de los encuestados) y del 20-40% (37,1%). Lo que revela que el 71,3% de los profesionales psiclogos no
realiza interconsulta con psiquiatra en al menos un
60% de sus pacientes.
En relacin al porcentaje de pacientes que actualmente realiza tratamiento combinado, los psiclogos
encuestados respondieron en su mayora del 0-20%
(35,7%) y del 20-40% (35,7%). El 35,7% de los profesionales psiclogos tiene medicados a menos del 20%
de sus pacientes. Lo que va en consonancia con el tem
anterior, tanto la interconsulta como el tratamiento
combinado son una prctica comn en los psiclogos,
pero reservada a un subgrupo limitado de pacientes.
En cuanto al porcentaje de pacientes que ya se encuentra tomando medicacin al momento de ser admitido, las respuestas dadas sugieren que se trata de
una minora. Slo un 6% de los encuestados report
que ms de la mitad de sus pacientes ya estaban medicados al momento de realizar la primera consulta.
La variable para que esta situacin se modifique es el
porcentaje de pacientes con trastornos de ansiedad.
Un mayor nmero de pacientes con psicopatologa
ansiosa estuvo asociado a mayor frecuencia en la interconsulta, mayor frecuencia en el tratamiento combinado y mayor frecuencia de pacientes que estn
tomando medicacin en el momento de la admisin
(ver tabla 1). Lo que evidencia que en la prctica clni-
Tabl a 1: As ociaci n e n t r e va r i a b l es
g l.
Nivel de
s i g n i f i c ac i n
(En psiclogos) Porcentaje de pacientes con TA Porcentaje de interconsulta a psiquiatra
61.479
16
p < 0,001
(En psiclogos) Porcentaje de pacientes con TA Porcentaje pac. en trat. combinado
60.104
16
p < 0,001
(En psiclogos) Porcentaje de pacientes con TA Porcentaje pac. ya medicados
43.322
16
p < 0,001
(En psiclogos) Abordaje: Terapia Grupal y Comunitaria Porcentaje pac. en trat. combinado
10.845
.028
(En psiclogos) Abordaje: TCC - Porcentaje de interconsulta a psiquiatra
11.825
.019
(En psiclogos) Abordaje: TCC - Porcentaje pacientes en tratamientos combinado
10.504
.033
(En psiclogos) Abordaje: TCC Porcentaje pacientes ya medicados
11.759
.019
(En psiquiatras) Aos de experiencia Porcentaje de pac. en trat. combinado (ambos abordajes con el mdico).
24.232
12
.019
(En psiclogos) Abordaje TCC Porcentaje de pacientes con TA
17.550
.002
Va r i a b l es a s o c i a das
50 /
/ 51
Anuario Anxia
ca la evolucin de los tratamientos de los trastornos

de ansiedad tiende a requerir la adicin de recursos
teraputicos.
En la muestra relevada de psiclogos tambin se
hall una asociacin en relacin al abordaje, aquellos
que trabajan con terapia cognitivo conductual (TCC)
mostraron una mayor tendencia a recibir pacientes que
ya estn medicados, realizar interconsultas y abordajes combinados. La terapia grupal y comunitaria evidenci una asociacin con una mayor frecuencia de
tratamiento combinado (ver tabla 1). En el resto de las
orientaciones no se observaron asociaciones similares.
de la comunicacin: un 25,3% de los psiclogos y un

28,6% de los psiquiatras reporta comunicarse slo
para emergencias.
2. Psiquiatras (ver figura 2)
En relacin al porcentaje de pacientes que solo

realiza farmacoterapia, los psiquiatras encuestados refirieron que solo una minora de sus pacientes realiza
la monoterapia farmacolgica. Menos del 10% de los
profesionales psiquiatras reportaron tener a la mayora de sus pacientes realizando solo farmacoterapia.
En cuanto al porcentaje de pacientes que realiza
solo psicoterapia con el profesional psiquiatra, el
62,5% de los psiquiatras encuestados refiri tener
menos del 20% de sus pacientes en monoterapia psicolgica con l.
En relacin a la combinacin de recursos psicoteraputicos y farmacolgicos por parte del profesional
psiquiatra, se hall que el 32,3% de los psiquiatras
encuestados refirieron tener 40-60% de sus pacientes bajo esta modalidad, y el 35,5% con al menos el
60% de sus pacientes recibiendo la adicin de estos
recursos. Otro dato significativo fue que la adicin de
recursos se hall asociada a los aos de experiencia,
es decir, cuanta ms experiencia tiene el profesional
psiquiatra ms tiende a combinar en su prctica la
farmacoterapia y la psicoterapia (ver tabla 1).
En el caso de los psiquiatras, la poblacin de pacientes con trastornos de ansiedad no se distingui
del resto. Tampoco se hallaron asociaciones con el
tipo de abordaje.
Con respecto al porcentaje de pacientes derivados
a psicoterapia con otro profesional, las frecuencias de
respuesta se distribuyeron de manera proporcional,
lo que sugiere que el 57,6% de los psiquiatras tienen
al menos un 40% de sus pacientes en tratamiento
combinado con otro profesional psicoterapeuta.
3. Comunicacin entre los profesionales (ver

figura 3)
En el caso de realizar tratamientos combinados, los datos muestran que la comunicacin entre
los profesionales es la regla (94,4% para psiclogos,
97,2% para psiquiatras). Un dato claramente alentador que no se sostiene en relacin a la sistematicidad
52 /
CONCLUSIONES
Con respecto a la combinacin de recursos, se

hall que la tendencia en los profesionales psiquiatras es a hacer tratamientos combinados en sus dos
modalidades: integrada y dividida o colaborativa.
Entre los psiclogos se hall una menor frecuencia
de tratamientos combinados. Esto es posible que
ocurra debido a la ausencia de limitaciones que tiene
el psiquiatra para implementar ambos recursos.
En el caso especfico de los profesionales psiclogos que trabajan con el modelo TCC y trabajan con
trastornos de ansiedad esta tendencia se revierte, incrementndose los tratamientos combinados divididos o colaborativos. Es posible que opere un criterio
similar a lo hallado en la investigacin de Garay y
colab. (8) en la que un 80% de los profesionales declararon implementar un tratamiento combinado con
el objetivo de reducir los sntomas de un trastorno
diagnosticado.
Con respecto a la comunicacin entre los profesionales, una variable que Beitman y Saveanu (4)
sealan como fundamental y que en el mbito local
Garay y colab. (8) hallaron que se le atribuye el xito
de los tratamientos combinados, en nuestra muestra casi la totalidad de los encuestados psiclogos y
psiquiatras coinciden en comunicarse en su prctica
cotidiana, aunque un cuarto de ellos slo lo haga en
situaciones de emergencia.
Para algo que ocurre en la prctica clnica con
mucha frecuencia, es poco lo que se ha sistematizado an sobre la mejor manera de combinar recursos,
desde las dosis, los roles, las competencias, de manera tal que haya una verdadera sinergia entre ambos
recursos. No cabe duda de que la comunicacin entre profesionales es fundamental, pero la forma en la
que se traslada al tratamiento y en la relacin con el
paciente es an un misterio. Del mismo modo, la forma en particular en la que se adicionan los recursos
(dosis, secuencia, exposicin) merece mayor atencin. Un tema sobre el que clnicos, investigadores y
profesionales de ambas reas debemos profundizar.
LIMITACIONES
El presente estudio cuenta con una serie de limitaciones. En primer lugar, carecemos de datos suficientemente precisos ya que se trata de una encuesta
restringida a una muestra de profesionales que asistieron a un evento especfico dedicado a la problemtica de la ansiedad. En segundo lugar, los datos
aportados por los profesionales encuestados se basan
en apreciaciones subjetivas de su prctica y no en un
anlisis objetivo, lo que puede dar lugar a inconsistencias.
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/ 53
ENTREVISTAS
Entrevista a David Barlow

Lic. Diego Tzoymaher
CentroIMA
info@centroima.com.ar
dtzoymaher@speedy.com.ar
En este nmero de Anxia, en nuestra seccin de entrevistas, tenemos el orgullo de contar con la palabra
de una de las personas ms influyentes a nivel mundial en materia de psicoterapia y sobre todo en el campo
de los trastornos de ansiedad, el Dr. David Barlow. En su extensa carrera ha publicado casi 600 artculos y es
autor de ms de 70 libros y manuales teraputicos.
El Dr. Barlow es ex presidente de la Divisin de Clnica Psicolgica de la Asociacin Psicolgica Americana, ex presidente de la Asociacin de Terapias Cognitivas y Comportamentales, ex presidente del equipo
de trabajo sobre guas de intervencin psicolgica de la Asociacin Psicolgica Americana y fue miembro del
equipo de trabajo de la Asociacin Psiquitrica Americana para el DSM-IV.
Actualmente se desempea como profesor en la Universidad de Boston, donde es director emrito del
Centro de Trastornos de Ansiedad fundado por l.
Anxia: Por qu decidi centrar su carrera

principalmente en el campo de los trastornos de ansiedad?
D. Barlow: Fui muy afortunado, durante mi formacin en la dcada de 1960, en pasar un perodo de
tiempo de trabajo con el Dr. Joseph Wolpe despus
de haber llegado por primera vez a Filadelfia. Su
nuevo y radical enfoque, la desensibilizacin sistemtica, que se ajustaba perfectamente al nuevo campo de la terapia de conducta, que en ese momento tena slo tres o cuatro aos, fue uno de los desarrollos
ms interesantes en el campo de la psicoterapia en
ese momento. Dio la casualidad de que este procedimiento en particular (que no era la nica tcnica teraputica originada por Wolpe) fue de mayor utilidad
en las fobias, en particular las fobias especficas. Este
perodo de formacin con el Dr. Wolpe me provoc
una gran excitacin y empec a enfocar mi carrera en
estos procedimientos y sus aplicaciones a las fobias
y ms ampliamente para los trastornos de ansiedad.
Anxia: Cul es el objetivo de disear un

protocolo unificado para el tratamiento
transdiagnstico de los trastornos de ansiedad y del estado de nimo?
54 /
D. Barlow: Con el xito de nuestros tratamientos psicolgicos basados en la evidencia para una amplia
variedad de trastornos, algunos de los cuales se desarrollaron en nuestra propia clnica, tales como el
tratamiento para el trastorno de pnico en la dcada
de 1980, dos cosas se hicieron evidentes: En primer
lugar, hace unos diez o doce aos se hizo notorio que
los protocolos de tratamiento fueron proliferando
mucho, contribuyendo a la confusin de los clnicos.
Solo para el trastorno de pnico hay quizs quince o
veinte protocolos diferentes publicados, ninguno de
los cuales difiere mucho del otro. Lo mismo es cierto para otros trastornos. En segundo lugar, tambin
era evidente que haciendo un recorrido a travs de
lo que ahora llamamos los trastornos emocionales, que incluyen a la ansiedad, el estado de nimo
y otros trastornos caracterizados por desregulacin
emocional, los protocolos de tratamiento, en lo que
refiere a procedimientos y mecanismos bsicos, parecen tener ms en comn que diferencias. Por otra
parte, tambin se hizo evidente durante esos aos
que habamos alcanzado el cenit de la divisin de las
categoras de diagnstico en pequeas rebanadas de
psicopatologa en el sistema DSM. La investigacin
bsica en psicopatologa estaba empezando a identificar los factores de orden superior que eran comu-
Entrevistas
nes en toda la ansiedad y los trastornos relacionados,

lo que quizs ofrecera mejores blancos para los tratamientos. Todos estos desarrollos de la investigacin
se reunieron para hacernos ver que tal vez podramos desarrollar un nuevo protocolo de tratamiento
con mdulos comunes, que seran apropiados para
cualquier trastorno emocional.
Anxia: Adhiere a una visin dimensional

de la psicopatologa?
D. Barlow: Desde mi punto de vista los datos parecen muy claros en este punto, creo que la mejor manera de conceptualizar la psicopatologa es dimensionalmente. Hemos escrito recientemente varios
artculos que tratan sobre el temperamento como
una dimensin unificadora de los trastornos emocionales, en particular, aunque no exclusivamente, el
neuroticismo. Tambin hemos desarrollado un enfoque ms dimensional para el diagnstico y la evaluacin de los trastornos emocionales, publicado recientemente, que dimensionaliza varias caractersticas
de los trastornos emocionales, incluyendo no solo el
temperamento subyacente, sino tambin grupos de
sntomas transdiagnstico, transversales a todos los
trastornos. As que creemos que una visin dimensional de la psicopatologa es la correcta y estamos
procediendo en ese sentido en nuestra investigacin
sobre el tratamiento y la clasificacin.
Anxia: Cul es su opinin acerca de los

cambios en la nueva versin del DSM en relacin a los trastornos de ansiedad?
D. Barlow: Como he indicado anteriormente, casi
todo el mundo que hace investigacin sobre psicopatologa respalda una visin dimensional, y en este
sentido el DSM-5 es una gran decepcin ya que conserva gran parte de los finamente rebanados criterios
diagnsticos categoriales presentes en ediciones anteriores del DSM. De hecho, hay una serie de nuevos
trastornos de ansiedad y del estado de nimo que hacen su aparicin por primera vez en el DSM-5, lo cual
representa un enfoque de contnuo desdoblamiento
de la psicopatologa. Este resultado es especialmente
decepcionante ya que la mayora de los individuos
involucrados en la redaccin del DSM-5 se dan cuenta de que los enfoques dimensionales son mucho
ms aceptables, pero hay una falta de acuerdo sobre
la mejor forma de implementar este enfoque conceptual en el sistema de diagnstico.
Anxia: Cules son las caractersticas ms

importantes de un buen psicoterapeuta,
ms all de utilizar los protocolos correctos?
D. Barlow: Dcadas de investigaciones han documentado que las caractersticas beneficiosas tradicionales de un buen terapeuta impactan claramente en
los resultados del tratamiento de una manera positiva. Estos incluyen la construccin de una relacin
positiva o alianza con el paciente, inculcarle expectativas positivas razonables sobre el resultado, trabajar
juntos para generar una postura de fuerte motivacin
hacia el logro de los resultados, el apoyo al paciente
para afrontar las dificultades del cambio de comportamiento y ofrecer un ambiente de aceptacin en el
que llevar a cabo los cambios. Sin embargo, la investigacin ms reciente ha puesto de manifiesto que la
planificacin y ejecucin de los procedimientos de
cambio de comportamiento activo tambin influyen
en la relacin de una manera muy positiva. En otras
palabras, si usted est trabajando en estrecha colaboracin con el paciente en los objetivos del tratamiento
activo, que utilizan procedimientos como la exposicin y el ensayo conductual, esto a su vez se reflejar
positivamente en la relacin de manera recproca.
Anxia: Cules fueron los desarrollos ms

importantes en el campo de los tratamientos en los ltimos tiempos?
D. Barlow: Hemos recorrido un largo camino en el
desarrollo de tratamientos psicolgicos basados en la
evidencia, y lo que caracteriza a este proceso ms que
nada es una confianza creciente en la investigacin
traslacional. Con esto quiero decir que los cientficos
y clnicos estn utilizando los hallazgos de la ciencia bsica conductual y cognitiva, y cada vez ms de
la neurociencia, para dar con maneras creativas de
traducir estos resultados en intervenciones clnicas
eficaces. Estas intervenciones se caracterizan por un
conjunto de procedimientos especficos dirigidos directamente a la psicopatologa. As que van mucho
ms all de los factores comunes habituales que
acabamos de discutir, entre ellos la construccin de
alianzas, generar expectativas, etc. Estos factores establecen el escenario para importantes mecanismos
de cambio psicolgico, pero por lo general no van a
lograr un cambio significativo por s solos.
Anxia: Cul es su opinin sobre las terapias de tercera ola?

D. Barlow: Las terapias de tercera ola son realmente estrategias cognitivo-conductuales tradicionales,
como sealan todos los defensores de estos tratamientos como Steve Hayes. Qu hay de nuevo acerca de las terapias de atencin plena y basadas en la
aceptacin que se han caracterizado como enfoques
de tercera ola? Son un enfoque que busca el cam-
/ 55
Anuario Anxia
bio lejos de la reduccin directa de sntomas, con la

esperanza de que la modificacin de los sntomas
seguir a la concrecin de estados ms positivos en
la vida del paciente. Va a ser interesante en los prximos aos la investigacin sobre los mecanismos bsicos para ver qu tan diferentes son estas estrategias
respecto de la terapia cognitiva estndar. La terapia
cognitiva, en muchos aspectos, no ataca el pensamiento negativo directamente, sino que simplemente introduce atribuciones y evaluaciones alternativas
que son ms saludables, lo que puede implicar el
mismo mecanismo subyacente a la atencin plena y
la aceptacin.
Anxia: Cualquier cosa que quiera agregar

ser bienvenida
Barlow, D. H., Ellard, K., Sauer-Zavala, S., Bullis, J., & Carl,
H. (in press). The Origins of Neuroticism. Perspectives on
Psychological Science.
Anxia: En qu rea est centrando actualmente su trabajo?
Barlow, D.H., Sauer-Zavala, S., Carl, J.R., Bullis, J.R., & Ellard,
K.K. (2014). The nature, diagnosis, and treatment of neuroticism:
Back to the future. Clinical Psychological Science, 2(3), 344-365.
D. Barlow: En la actualidad estamos terminando un

ensayo clnico aleatorio muy grande que se centra en
la eficacia del protocolo unificado transdiagnstico
para los trastornos emocionales, en comparacin con
los protocolos para diagnstico nico con probada
eficacia, como nuestro tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno de pnico llamado mastery
of your anxiety and panic (el manejo de tu ansiedad
y pnico). Es un ensayo de equivalencia, donde la
hiptesis es que el protocolo unificado es al menos
tan eficaz como los protocolos para diagnsticos individuales. Si logramos alcanzar la equivalencia virtual (por lo menos) entonces, evidentemente, habr
mucho incentivo para que los terapeutas aprendan
un protocolo nico aplicable a todos los trastornos
de ansiedad y relacionados, en lugar de mltiples
protocolos.
Brown, T.A., & Barlow, D.H. (2009). A proposal for a dimensional

classification system based on the shared features of the DSMIV anxiety and mood disorders: Implications for assessment and
treatment. Psychological Assessment, 21(3), 256-271.
Rosellini, A. J., Boettcher, H., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (in

press). A transdiagnostic temperament-phenotype profile approach
to emotional disorder classification: An update. Psychopathology
Review.
Anxia: Cules son las lneas de investigacin ms prometedoras para el futuro en el

campo de los trastornos de ansiedad?
D. Barlow: Las lneas de investigacin ms prometedoras en la actualidad estn investigando los mecanismos subyacentes de los tratamientos psicolgicos
a fin de determinar si estos tratamientos se pueden
hacer ms eficientes y eficaces. Curiosamente, gran
parte del impulso para este trabajo proviene de los
hallazgos de la neurociencia bsica, donde ha quedado claro, por ejemplo, que los tratamientos psicolgicos tienen un impacto sustancial no slo en
el funcionamiento sino tambin en la estructura del
cerebro. Actualmente los estudios de imgenes cerebrales estn tratando de determinar qu procedimientos psicolgicos tienen el mayor impacto en el
funcionamiento del cerebro y, por deduccin, tal vez
en la presentacin de la psicopatologa. Nuevos desarrollos interesantes deberan surgir de esta investigacin.
56 /
D. Barlow: Permtame decir que estoy muy contento de haber sido invitado a dar esta entrevista para
Anxia y as poder hablar directamente a todos mis
buenos amigos y colegas en Argentina.
Anxia: Muchas gracias!

Referencias BIBLIOGRFICAS

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