TISNE Vol 4-3-2009 Mama

ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

REV.
OBSTET. GINECOL.
- HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

FUNDADA
EN EL AO
2006
Profesor Dr. Luis Tisn Brousse (1909-1995)

Director Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisn Brousse
Dr. Enrique Hering Araya
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa
Dr. Patricio Gayn Barba
Director de Revista
Dr. Patricio Gayn Barba
Editor Jefe
Dr. Jorge Varas Corts
Comit Editorial
Dr. Jorge Tisn Torreblanca

Dr. Jos Lattus Olmos
Dr. Scrates Aedo Monsalve
Dr. Ricardo Bentez Molina
Dra. Anglica Daz Rojas
Dr. Italo Campodnico Garibaldi
Edicin grfica, impresin y distribucin Laboratorios SAVAL S.A.

Revista de distribucin gratuita a los profesionales mdicos de obstetricia y
ginecologa.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse.
Avenida Las Torres 5150, Pealoln, Santiago.
Telfono 4725293. E mail: drjorgevaras@gmail.com
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse.
179
180
INDICE
VOL 4 N 3 DICIEMBRE 2009
EDITORIAL
Patologa mamaria: Importancia de su difusin
Dr. Jorge Varas C.
183
ARTCULOS
Semiologa de la mama
Dra. Isabel Saffie V.
185
Patologa mamaria e imgenes
Dra. Karen Junemann U.
189
Efectividad del screening mamogrfico anual y costos de la

implementacin de un Programa de Deteccin Precoz en el
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Dra. Bernardita Blmel M.

Dra. Paula Escobar O.
Dr. Gonzalo Sandoval S.
195
Patologa mamaria benigna
201
Procesos inflamatorios benignos de la mama
Dra. Brbara Aguilera R.
207
Identificacin de riesgo de cncer de mama
Dra. Claudia Parra G.
211
Terapia hormonal y riesgo de cncer de mama
Dra. Paola Ruiz de Viaspre A.
215
Biopsias percutneas en cncer de mama
219
Cncer de mama
Dr. Alonso Uribe O.
223
Cncer de mama y embarazo
Dra. Paola Ruiz de Viaspre A.
233
Reconstruccin mamaria
237
Radioterapia en cncer de mama
Dr. Patricio Olfos G.
241
Manejo sistmico del cncer de mama
Dr. Claudio Salas F.

Dra. Marta Palma L.
245
Tamoxifeno y patologa ginecolgica
247
Normativa de derivacin a Unidad de Patologa Mamaria

Hospital Dr. Luis Tisn Brousse
Dr. Miguel Celis M.
251
Programa de tratamiento integral de pacientes con cncer de mama

en Hospital Dr. Luis Tisn Brousse y Centro de Referencia de
Salud Cordillera
Equipo Multidisciplinario
254
CARTA AL EDITOR
Dr. Alejandro Goic G.
256
181
182
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 183-184
EDITORIAL
Patologa mamaria: Importancia de su difusin
Las mamas han sido a travs de la historia del arte,

smbolo de femineidad y constituyen parte importante de representacin de la mujer especialmente en
pinturas famosas. Ejemplos de ellas El nacimiento
de Venus (1484) Sandro Botticelli; La maja desnuda (1800) Francisco de Goya; La libertad guiando al
pueblo (1830) Eugne Delacroix.
Las mamas constituyen tambin smbolo de fertilidad, asegurando mediante la lactancia la nutricin
del recin nacido y creando adems vnculos de
afecto entre madre e hijo.
Al amamantar, el contacto piel a piel favorece el
apego y estimula las manifestaciones de amor y
seguridad entre ambos, permitiendo que el nio
afirme su presencia como persona a travs de la
interaccin con su madre. La formacin de las bases
de su personalidad y seguridad en s mismo, estn
estrechamente ligados al amamantamiento.
Sin embargo, las glndulas mamarias pueden
presentar patologas benignas y lamentablemente
malignas.
El conocimiento de estas enfermedades, su prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento,
debe estar al alcance del mayor nmero posible de
profesionales de la salud y de la poblacin en
general.
Como respuesta a este desafo surge la iniciativa
de la Unidad de Patologa Mamaria del Servicio de
Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse, quienes de manera organizada y sistemtica, dan a conocer en esta edicin, diversos temas de
inters.
Resulta gratificante presentar el valioso esfuerzo

realizado por todos los autores en cada uno de sus
textos.
En forma ordenada y didctica son dados a
conocer los diferentes temas, que abarcan desde la
epidemiologa y la anatoma, enfermedades benignas
de la mama, patologa maligna y su estadificacin,
procedimientos diagnsticos, tratamientos quirrgico, mdico y radiante, as como procedimientos
reconstructivos y de rehabilitacin.
Se trata de artculos de gran utilidad, para los
mdicos en formacin, especialistas interesados en la
Mastologa y para todos aquellos que son capaces de
creer en que es posible brindar a nuestras pacientes una
atencin cada vez mejor, ms digna, segura y de calidad.
Mis felicitaciones y agradecimientos hacia todos
quienes colaboraron con esfuerzo y vocacin a lograr
que el Vol 4, N 3 de la Revista de Obstetricia y
Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse est
dedicado ntegramente a temas tan trascendentes.
Mencin especial para la Dra. Paula Escobar Oliva
y Dra. Paola Ruiz de Viaspre Alvear, quienes proponen esta iniciativa, motivan a los dems integrantes
del equipo de la Unidad de Patologa Mamaria y a los
integrantes del Comit Oncolgico. Organizan adems
los temas a desarrollar y revisan acuciosamente cada
uno de ellos con el fin de entregar herramientas
importantes en el proceso continuo tendiente a
mejorar la calidad de vida de las pacientes.
Dr. Jorge Varas Corts
Editor Jefe
183
184
ARTCULO
Semiologa de la mama
Isabel Saffie V.
Las mamas femeninas estn localizadas en la pared

torcica anterior y se sitan normalmente entre la
segunda y sexta costilla y entre el borde lateral del
esternn y la lnea medio axilar. En la zona mamaria
ms prominente se encuentra el complejo areolapezn. Una pequea porcin de la glndula mamaria
se extiende superolateralmente a lo largo del borde
inferior del msculo pectoral mayor para formar el
proceso axilar o cola de la mama.
Figura 1. Divisin en cuadrantes de la mama.
Para localizar las lesiones de la mama, sta se

divide en cuatro cuadrantes mediante dos lneas
virtuales transversales que pasan por el pezn
(Figura 1). As, cada zona tiene una denominacin:
cuadrante superior externo (CSE), cuadrante superior
interno (CSI), unin de cuadrantes superiores (UCS),
unin de cuadrantes externos (UCE), unin de
cuadrantes internos (UCInt), cuadrante inferior externo (CIE), unin de cuadrantes inferiores (UCinf) y
regin retroareolar (RA). Otra forma de referirse a
una zona particular de la mama, es imaginando que
sta es un reloj anlogo e identificando la lesin
segn donde apuntaran las manecillas del reloj. En
otras palabras, un tumor ubicado en el CIE derecho
podra tambin ser descrito como ubicado a la hora 7
u 8 de la misma mama. Es muy importante precisar la
ubicacin y consignar la mama afectada sobre todo
en los casos de neoplasia y de lesiones mltiples.
Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo y su proceso axilar, por
lo tanto, son zonas de frecuente asiento de patologa.
La glndula mamaria contiene entre 20 y 40
lbulos que drenan hacia conductos galactforos,
generalmente 12, que se abren posteriormente en el
pezn. En la regin areolar existen tambin las
glndulas de Montgomery que se observan como
pequeas protuberancias alrededor del pezn y
originan los denominados quistes retroareolares de
Mdico Becada Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia
y Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: saffa99@hotmail.com
185
las adolescentes que son una inflamacin local de

stas que ocurre cuando comienza la secrecin
apocrina en un conducto ciego al momento del
desarrollo mamario.
La mama infantil se define por ausencia de botn
mamario que puede aparecer desde los 8 aos y
tambin puede presentar patologa casi siempre
benigna y caracterizada por tumores fibroepiteliales.
En la actualidad se utiliza la escala de Tanner para
clasificar el grado de desarrollo mamario, que va de
1 a 5, siendo esta ltima la mama adulta.
En la anamnesis, se deben consignar algunos
datos trascendentes como el motivo de consulta, el
tiempo de evolucin de los sntomas y algn otro
sntoma o signo asociado.
Es importante indagar sobre enfermedades anteriores de la mama y otros sistemas, cirugas previas,
hbitos como el tabaquismo, uso de medicamentos
con especial nfasis en el uso de anticoncepcin
hormonal y terapia hormonal de reemplazo. Adems, incluir historia gneco-obsttrica: ciclos menstruales, paridad, edad del primer hijo y lactancia.
Preguntar acerca de antecedentes familiares de
cncer y grado de parentesco en ambas lneas
genticas.
En relacin a los sntomas especficos de
patologa mamaria, interrogar sobre dolor mamario, palpacin de masas, cambios de la piel,
retraccin o descargas a travs del pezn y ndulos axilares.
El examen fsico, se debe realizar en un lugar
tranquilo, cmodo y privado. La paciente debe
desvestirse de la cintura hacia arriba, primero sentada frente al examinador y luego en decbito supino,
adoptando distintas posiciones con los brazos. Se
deben examinar ambas mamas, regiones axilares y
supraclaviculares de forma prolija y ordenada. Se
recomienda dibujar hallazgos, segn la localizacin
por cuadrantes, describiendo el tamao y ubicacin
en la mama.
Se sugiere inspeccionar la paciente sentada,
observar tamao, forma, contorno de las mamas y
la posicin del complejo areola-pezn. Apreciar
deformidades, retracciones, cambios de color y
de la superficie de la piel. Estas mismas caractersticas deben observarse con la paciente extendiendo sus brazos e inclinando su cuerpo hacia
adelante (tensin de ligamentos de Cooper) y
colocando sus brazos en la cintura contrayendo
los msculos pectorales (masa adherida a planos
profundos) (Figura 2). Con la paciente aun sentada, se deben inspeccionar las regiones supraclaviculares y axilares.
186
Figura 2. Extensin y elevacin de brazos para evaluar

retraccin de la piel de las mamas.
Figura 3. Decbito dorsal con brazos en la nuca e

hiperextensin de msculos pectorales.
Figura 4. Palpacin de mama y caracterizacin de

ndulos.
PATOLOGA
Figura 5. Expresin del pezn y evaluacin de secrecin

obtenida.
Figura 6. Palpacin axilar.
Figura 7. Palpacin adenopatas supraclaviculares.
MAMARIA E IMGENES
Luego se realiza el examen con la paciente en

decbito dorsal y ambos brazos detrs de la cabeza.
Buscar los mismos elementos mencionados anteriormente, adems de grietas o secreciones a travs del
pezn (Figura 3). La palpacin se realiza en decbito dorsal, con ambos brazos detrs de la cabeza. La
superficie de la mama es finamente nodular, lo que
puede acentuarse en ciertos perodos fisiolgicos y
confundirse con lesiones tumorales.
Se debe realizar en forma suave con los pulpejos
de los dedos, haciendo una leve presin hacia la
pared torcica abarcando todos los cuadrantes mamarios. Cada lesin encontrada debe describirse en
cuanto a consistencia, bordes, sensibilidad, adherencia a planos superficiales y profundos, caractersticas
de la piel, ubicacin y tamao (Figura 4).
El pezn debe palparse en busca de ndulos
retroareolares y comprimirlo para ver si existe algn
tipo de secrecin, describiendo las caractersticas de
sta (Figura 5).
La palpacin de regiones axilares en busca de
adenopatas debe hacerse con la paciente sentada
frente al examinador. sta descansa su brazo ipsilateral de la axila a examinar sobre el hombro o brazo
del examinador, el que palpa la axila derecha con
su mano izquierda y viceversa. Se deslizan los
dedos de atrs hacia delante contra la pared
torcica y el msculo pectoral mayor. Se describen,
tal como de mencion anteriormente, las caractersticas de las adenopatas si stas fueran palpables.
(Figura 6).
Finalmente, se palpa la fosa supraclavicular (Figura 7).
SIGNOS
Y SNTOMAS DE ALARMA
Ndulos: indoloros, de consistencia aumentada,

lmites difusos, fijos a la piel o planos profundos.
Unidad areola pezn: retracciones, desviaciones,
eccema o ulceraciones.
Alteraciones cutneas: retracciones de la piel,
piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, ndulos cutneos, alteraciones inflamatorias en general.
Descargas por el pezn: hemtica o acuosa.
Adenopatas: axilares, cervicales o supraclaviculares.
Derivados de enfermedad metastsica: dolores o
fracturas seas inesperadas, tos y disnea, ndulos
hepticos o hgado sensible a la palpacin, cefalea y
sntomas visuales.
A continuacin se dan a conocer algunos casos
con caractersticas que determinan distintos tipos de
cnceres de mama (Figuras 8, 9, 10 y 11).
187
Figura 8. Ndulo cutneo en zona areolar ms retraccin pezn derecho.
Figura 9. Cncer de mama localmente avanzado con

ulceraciones, eritema y edema de la piel.
Figura 10. Cncer de mama inflamatorio. Eritema, edema

y aumento de volumen mama derecha.
Figura 11. Enfermedad de Paget de la Mama. Eccema y

eritema del pezn.
LECTURAS
RECOMENDADAS
Semiologa Mdica, Segunda Edicin 1999. Editorial

Mediterrneo. Captulo 28, 406-9.
Compendio de Anatoma con Orientacin Clnica.
1998. Captulo 2. 36.
Blueprints in Obstetrics and Gynecology. Fourth
Edition 2007. Chapter 32. 333-7.
188
Ciruga General. 2002. Editorial Mediterrneo. Captulo 31. 222-7.

Ilustraciones:
The
breast
examination.
ncbi.nlm.nih.gov
Imgenes: www.produccioneschapinas.net/images/
articulos; Mayo Foundation for Medical Education
and Research.
ARTCULO
Patologa mamaria e imgenes

Karen Junemann U.
I. MAMOGRAFA
La mamografa es el mtodo de tamizaje (screening)
para deteccin precoz del cncer de mama, que ha
demostrado mayor utilidad. Diversos estudios sealan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en
30%. Sin embargo en Chile no existe tamizaje
mamario y slo se utiliza la mamografa como
mtodo diagnstico.
Son indicaciones de mamografa:
Paciente mayor de cuarenta aos de edad, asintomtica: mamografa anual.
Paciente sintomtica mayor de 25 aos, como
primer examen de la mama (eventualmente se
complementar con ecotomografa mamaria).
Paciente con antecedentes familiares de cncer
mamario, desde 10 aos antes de la edad del
familiar que tuvo cncer.
Ginecomastia.
Ciruga plstica: examen preoperatorio y control
postoperatorio.
La mamografa es un examen radiolgico, que
tiene que ser realizado con estndares de calidad
(tcnicos y humanos) con el fin de obtener una
imagen que permita emitir un diagnstico adecuado. La mama se evala en dos proyecciones, crneo
caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Pueden

ser necesarias proyecciones adicionales con el
objeto de comprimir una imagen dudosa, o bien
magnificarla.
Elementos a detectar en un estudio imagenolgico mamario (Figura 1):
Ndulos: evaluar tamao, forma, mrgenes y
calcificaciones asociadas.
Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y
su distribucin.
Distorsin de la arquitectura glandular: es una
alteracin del tejido glandular con la produccin
de radiaciones finas, espiculadas que no se
encuentran asociadas con una masa.
Masa bien definida
Deformidad
parenquimatosa
Lesin estrellada
Masa mal definida
Distorsin de
la arquitectura
Masa espiculada
Microcalcificaciones
Figura 1. Alteraciones mamogrficas.
Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Unidad de

Patologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: kjunemann@yahoo.com
189
Asimetra de densidad: es la presencia de tejido

glandular en una parte de la mama que no
presenta una localizacin similar en la mama
contralateral, puede estar asociada a microcalcificaciones.
Otras anormalidades: retraccin de la piel y el
pezn, engrosamiento de la piel, engrosamiento
trabecular, lesiones de la piel y linfadenopata
axilares entre otras.
En el informe de la mamografa se utiliza la
clasificacin BIRADS (Breast Imaging Report and Database System), del Colegio Americano de Radiologa:
BIRADS 1: Examen normal.
BIRADS 2: Hallazgos benignos.
BIRADS 3: Hallazgos muy probablemente benignos, pero que requieren control en un
intervalo corto, a los seis meses. Posibilidad de malignidad de 5%.
BIRADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radilogo la posibilidad de un cncer, por lo
cual es necesario una biopsia. Posibilidad
de malignidad entre 20% a 25%.
BIRADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cncer.
Biopsia indispensable. Posibilidad de
malignidad mayor a 95%.
BIRADS 6: Paciente con cncer de mama diagnosticado y que se controla entre tratamientos
previo a la ciruga. Ejemplo: quimioterapia neoadyuvante.
BIRADS 0: Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales y/o ecotomografa.
Figura 2. Ndulo benigno, flecha marca halo de

seguridad.
Ndulos
Los ndulos benignos suelen tener bordes bien
definidos, pueden presentar halo de seguridad, y en
ocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia que
aumentan con el tiempo. Tambin son imgenes
benignas los galactoceles que son de aspecto tpico.
En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos de
diferentes ndulos benignos.
Los ndulos malignos son aquellos de bordes mal
definidos o espiculados, pueden asociarse a microcalcificaciones y a veces presentan extensin intraductal,
que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6).
En estos casos se puede complementar el estudio
con ultrasonografa, que permite caracterizarlos mejor.
Figura 3. Ndulo benigno, calcificado.
El principal valor de encontrar microcalcificaciones
en la mamografa es diagnosticar cncer ductal in
situ (CDIS).
190
Figura 4. Ndulo benigno, galactocele.
PATOLOGA
MAMARIA E IMGENES
Figura 5. Ndulo sospechoso, bordes mal definidos,

BIRADS 4.
Figura 6. Densidad espiculada asociada a microcalcificaciones, BIRADS 5.
Las calcificaciones se pueden disponer de diferentes formas y tamaos segn su ubicacin y

fisiopatologa, es decir, pueden ubicarse aisladamente en la mama o agrupadas. Las microcalcificaciones se producen mayoritariamente por procesos
benignos; cuando stas estn agrupadas requieren
evaluacin (magnificacin), sin embargo, slo el
20% de las agrupadas representan enfermedad
maligna.
El anlisis morfolgico cuantitativo y cualitativo de las calcificaciones ha sido utilizado para
predecir la estirpe histolgica del tejido que las
contiene:
Las calcificaciones cutneas son en general de
baja densidad y a menudo poseen un centro
radio-lcido parecido al glbulo rojo.
Las calcificaciones vasculares son fcilmente
reconocibles como lneas paralelas entrecortadas con un patrn tubular. En ocasiones, si
slo una pared de una arteria se encuentra
calcificada, puede ser ms difcil su caracterizacin.
Groseras calcificaciones, con forma de palomitas
de maz (popcornlike), se asocian a fibroadenomas en involucin.
Largas calcificaciones en vara (rodlike) son caractersticas de enfermedad secretora, tambin conocida como mastitis a clulas plasmticas. stas
surgen en patrn ductal hacia el pezn.
Son comunes las calcificaciones de suturas en
mamas operadas y luego irradiadas (es posible
ver incluso los nudos).
Clsicamente se define como microcalcificacin a

toda aquella que mide en su dimetro mximo hasta
un milmetro.
Las calcificaciones redondas pueden variar en su
tamao, cuando son muy pequeas, <0,5 mm con
mrgenes bien definidos, son llamadas puntiformes.
Las calcificaciones mayores con un centro ms
lcido, pueden corresponder a calcificaciones de las
paredes de un quiste; si el grosor del borde es mayor
pueden en general corresponder a necrosis grasa.
Las calcificaciones asociadas con patologa maligna pueden aparecer como hallazgo nico o asociadas a distorsin del parnquima o a una masa.
La mayora de los autores clasifican el grado de
sospecha de las microcalcificaciones segn su morfologa y forma de agruparse, siendo de mayor grado
de sospecha las lineales o ramificadas que las
puntiformes y las agrupadas que las dispersas.
De la Fontan evalu 400 casos de microcalcificaciones agrupadas que tuvieron como mnimo cinco
calcificaciones, encontrando ocho caractersticas que
resultaron estadsticamente significativas para sospecha de carcinoma:
1. Nmero de microcalcificaciones por cm2.
2. El dimetro medio de las microcalcificaciones.
3. Nmero total de microcalcificaciones.
4. Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones.
5. Irregularidad en los tamaos.
6. Formas lineales o ramificadas.
7. Alta densidad.
8. Calcificaciones vermiculares.
191
Segn su morfologa y distribucin a las microcalcificaciones se les asigna una categora de riesgo y
probable etiologa. Se consideran BIRADS 2 las
tpicamente benignas, ilustradas en el siguiente esquema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 las
sospechosas (Figura 7).
Ejemplos de mamografas con microcalcificaciones (Figuras 8, 9, 10).
Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2.
Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes,

BIRADS 3.
192
En general la conducta frente a la presencia de

las microcalcificaciones va a depender de sus caractersticas y, por lo tanto, del BIRADS:
Cabe sealar, que en Chile por ley GES todo
caso de microcalcificaciones y/o ndulos y/o densidades asimtricas BIRADS 4 5 implican estudio
histolgico, ya sea por biopsia percutnea o excisional.
Figura 8. Microcalcificaciones,
vasculares, BIRADS 2.
Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas,

heterogneas, heterodensas. BIRADS 4.
PATOLOGA
DENSIDAD
ASIMTRICA
En el caso de encontrarnos con una densidad en la

mamografa debemos ver, si sta es igual, menor o
mayor que el tejido circundante, si existe o no la
presencia de contenido graso, ya sea en parte o en la
totalidad de la lesin (Figura 11).
Se debe pedir en estos casos exmenes complementarios como una compresin focalizada de la
zona de la densidad asimtrica y/o una ecografa
mamaria para hacer el diagnstico diferencial entre
una alteracin real o la presencia de un acmulo de
tejido que puede simular una densidad asimtrica.
MAMARIA E IMGENES
II. ECOGRAFA
Es el hallazgo mamogrfico ms difcil de identificar, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatriz

radiada. Requiere estudio complementario con proyecciones adicionales (compresin focalizada) que
evidencian ms la desestructuracin del parnquima. La ultrasonografa tambin puede ser de utilidad. (Figura 12).
El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrollo

en los ltimos aos. Permite caracterizar imgenes
visualizadas a la mamografa y discriminar entre
ndulos slidos y qusticos.
Ndulo slido es aquel hipoecognico en el que
se aprecia una sombra acstica tras el paso del
sonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son ms
hipoecognicos y producen un refuerzo del sonido
(refuerzo blanco) tras la amplificacin del sonido al
atravesar el medio lquido (Figura 13b).
La ecografa permite tambin detectar imgenes
slidas intraqusticas como los papilomas intraductales y
evaluar vascularizacin de los ndulos a la seal doppler.
Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecogrfico de las lesiones slidas y definieron caractersticas
morfolgicas que por su frecuente asociacin con cncer,
permitieron clasificar los ndulos mamarios slidos en
tres grupos, segn su riesgo relativo de cncer de mama:
Ndulo probablemente benigno.
Ndulo probablemente maligno.
Ndulo indeterminado.
Figura 11. Densidad asimtrica.
Figura 12. Distorsin de la arquitectura.
Figura 13a. Ndulo slido benigno.
Figura 13b. Quiste simple.
Distorsin de la arquitectura
193
Figura 14. Ndulo sospechoso.
Ndulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5.
Figura 15. Captacin bifocal en mama izquierda.

Criterios de benignidad segn Stavros
Las caractersticas de benignidad:
Iso o hiperecogenicidad.
Lobulaciones (3 o menos).
Forma elipsoide y presencia.
De cpsula delgada.
Para que una lesin fuera clasificada benigna no
debe poseer ningn criterio de malignidad y tener
alguna de las siguientes combinaciones: hiperecognica, con forma elipsoide y cpsula ecognica
o con 2 3 lobulaciones y cpsula ecognica.
Criterios de malignidad segn Stavros
Los
hallazgos considerados malignos:

Espiculaciones.
Mrgenes angulares.
Marcada hipoecogenicidad.
Sombra acstica posterior.
Presencia de calcificaciones.
Extensin ductal.
Microlobulacin.
Las lesiones se clasifican como indeterminadas si no

cumplen con los criterios de benignidad o malignidad.
LECTURAS
RECOMENDADAS
PREZ SNCHEZ A. Enfermedades Benignas de la

Mama 2003; 46: 818-36.
PREZ SNCHEZ A. Cncer de Mama. 2003; 47: 836-73.
194
Curva con patrn neoplsico.
En la Figura 14, se muestran ejemplos de ndulos

sospechosos.
III. RESONANCIA
MAGNTICA
Se basa en la captacin exagerada de Gadolinio por

las clulas neoplsicas que experimentan angiognesis. Su uso ha aumentado en forma exponencial a
pesar de ser un examen muy costoso. Se solicita
cuando se sospecha pudiera cambiar la conducta
quirrgica. Su uso ha producido un aumento en las
mastectomas, sin que esto haya significado un
aumento en la sobrevida.
Son indicaciones:
Evaluacin de extensin.
Monitorizacin quimioterapia neoadyuvante.
Evaluar bilateralidad.
Prtesis complicadas.
Cncer de mama familiar (tamizaje).
Cncer de mama oculto.
En la Figura 15, se muestra resonancia magntica
mamaria, con captacin anormal izquierda y curva
patolgica representativa de neoplasia.
ALBARRACN A. Microcalcificaciones mamarias: Evaluacin y Manejo. 2005.

Fotos gentileza Dr. Sandoval G, Radilogo
Unidad de Patologa Mamaria CRS Cordillera
Oriente.
ARTCULO
Efectividad del screening mamogrfico anual y

costos de la implementacin de un Programa
de Deteccin Precoz en el Servicio de Salud
Metropolitano Oriente
Bernardita Blmel M1, Paula Escobar O2, Gonzalo Sandoval S3.
INTRODUCCIN
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms
frecuente en la mujer occidental y la principal causa
de muerte por cncer en la mujer en Europa y
Estados Unidos. En Norteamrica, el cncer de mama
da cuenta del 26% de los cnceres que afectan a la
mujer. En el ao 2007, aproximadamente 178.480
mujeres fueron diagnosticadas con cncer de mama
y 40.460 mujeres fallecieron de la enfermedad1. En
Europa constituye la principal causa de mortalidad
femenina entre los 35 y los 55 aos; en el Reino
Unido se reportaron 35.000 casos nuevos y 13.000
fallecimientos2.
En Chile, la incidencia del cncer de mama es
desconocida, dado que la notificacin se realiza slo
a nivel de los 28 Servicios de Salud que conforman la
red del sistema pblico, que corresponde a alrededor
del 70%-75% de la poblacin total chilena, y es
limitada slo a algunos centros en el sistema privado.
Es por esto que la incidencia de cncer de mama en
la mujer chilena se ha estimado a partir del grupo de
beneficiarias mayores de 15 aos, calculndose para

el ao 2003 una tasa de 36,8 por 100.000 mujeres3.
En cuanto a la mortalidad, desde el ao 2000
representa la segunda causa de muerte por cncer en
la mujer despus del cncer de vas biliares y se ha
mantenido estable en los ltimos aos con tasas
entre 12 y 13 x 100.000 mujeres4.
Se conoce que la incidencia de cncer de mama
aumenta progresivamente a partir de los 35 a 40
aos, presentando una curva bimodal con mayores
tasas entre los 45 a 65 aos4. Antes de los 20 aos es
excepcional. Se calcula un riesgo de 1 en 20.000 para
mujeres menores de 25 aos que se eleva hasta 1 en
9 para mujeres de 85 y ms aos5,6. Un anlisis
epidemiolgico efectuado en el Servicio de Salud
Metropolitano Central, evidenci que el 65% de los
cnceres de mama ocurri en mujeres entre 35 y 65
aos destacndose mayor frecuencia en el grupo de
mujeres de 40 a 50 aos7.
Una de las estrategias que ha demostrado reducir
la mortalidad por cncer de mama ha sido la
implementacin de programas de screening (o tami-
Becada de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.

2
Patologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Profesor Asistente Departamento
Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
3
Servicio de Radiologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. CRS
Cordillera.
E mail: paulaescobaro@yahoo.com
195
zaje) mamario dentro del cual se encuentra como

pilar fundamental la mamografa.
El objetivo primario de este trabajo es realizar
una revisin de la utilidad de la mamografa como
test de screening y estimar el costo de la implementacin de un programa masivo de screening a nivel
pblico a toda mujer entre 40 y 69 aos beneficiaria
del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO).
Efectividad del screening mamogrfico en la
reduccin de la mortalidad por cncer de mama.
El screening se define como un examen de rutina
realizado a una poblacin asintomtica que no tiene
signos o sntomas evidentes, y as detectar la enfermedad en etapas tempranas y realizar tratamiento
oportuno con el objetivo de disminuir la mortalidad.
El cncer de mama cumple con los requisitos
para una pesquisa precoz: alta prevalencia, su tratamiento en etapas precoces est asociado a menor
morbilidad, mayor probabilidad de curacin y menor
costo que cuando el tratamiento es realizado en
etapa localmente avanzada.
El screening a travs de la mamografa anual
despus de los 40 aos de edad diagnostica lesiones
no palpables, correspondientes a estadios precoces
que pueden tener 95%-98% de sobrevida a 10 aos.
A partir de 1963 se han publicado ocho estudios

randomizados que han evaluado la efectividad de la
mamografa8-15: cuatro estudios en Suecia que compararon la mamografa versus no realizar screening,
uno en Edimburgo, Escocia, uno en Nueva York y
uno en Canad que compararon la combinacin de
mamografa y examen fsico mamario versus no
realizar screening; y uno en Canad que evalu el
efecto de adicionar la mamografa al examen clnico
estandarizado de la mama (Tabla 1). Los estudios
difirieron en el tipo de mamografa utilizada, el
intervalo entre mamografas, el mtodo de randomizacin, la edad de las mujeres incluidas y el mtodo
de anlisis. Para las mujeres entre 50 y 69 aos de
edad, todos los estudios demostraron el efecto
protector de screening. Los metaanlisis que incluyeron todos los estudios demostraron una reduccin
estadsticamente significativa de la mortalidad por
cncer de mama entre 20% a 35%, beneficio que se
evidenci a partir de los 5 aos16.
Sin embargo, una publicacin de dos investigadores daneses del ao 2000, cuestion la metodologa de
dichos estudios y concluy que slo tres de los ocho
estudios randomizados eran de suficiente calidad para
determinar la efectividad de la mamografa. El metaa-
Tabla 1. Tabla comparativa de los ocho estudios randomizados que evaluaron la efectividad de la mamografa
Estudio
Rango edad
(aos)
Protocolo
de screening
Intervalo
(meses)
Invitadas
Control
Aos
seguim.
Reduccin de
riesgo mortalidad
Hip (1963-1969)
40-64
M + EFM
12
31.000
31.000
18
23%
Edinburgh
(1979-1988)
45-64
M + EFM
24
23.000
23.000
14
36%
Swedish twocountry study
40-74
24 (40-49a)
33 (mayor 50a)
77.058
52.661
20
32%
Malmo
(1976-1990)
43-70
18-24
30.662
29.407
12,7
ns
Stockholm
(1981-1985)
40-64
28
40.000
20.000
11,4
26%
Gothenburg
(1982-1988)
39-59
18
21.000
30.611
12
44% en 39-49 a
n.s en 50-54 a
CNBSS-1
(1980-1987)
40-49
M+EFM+AEM vs
EFM+ AEM
12
25.214
25.216
16
-7%
CNBSS-2
(1980-1987)
50-59
M+EFM+AEM vs.
EFM + AEM
12
19.711
19.694
13
ns
EFM:
AEM:
M:
196
Examen fsico mamario

Autoexamen mamario
Mamografa
EFECTIVIDAD
DEL SCREENING MAMOGRFICO ANUAL Y COSTOS DE IMPLEMENTACIN DEL
nlisis de estos tres estudios no demostr efectos

benficos de la mamografa16. Sin embargo, estos
investigadores fueron criticados en aspectos metodolgicos, por lo que finalmente se concluye que no es
posible negar la efectividad de la mamografa, especialmente para mujeres mayores de 50 aos17,18.
EDAD
DE INICIO Y DE TRMINO DEL SCREENING
Exista controversia en cuanto a la edad de ingreso a un

programa de pesquisa y la eficacia de ste; especialmente en el uso del screening mamogrfico en el
grupo de mujeres de 40 a 49 aos. Antiguamente se
estimaba que slo exista un claro beneficio sobre la
reduccin de mortalidad en mujeres mayores de 50
aos19. Sin embargo, en los ltimos aos se ha podido
apreciar que este beneficio se extiende tambin al
grupo de 40 a 49 aos20. En general, la reduccin de la
mortalidad en mujeres menores de 50 aos es de
menor magnitud y se hace evidente al cabo de un
perodo de observacin ms prolongado que el necesario para ver el mismo beneficio que en las mayores de
50 aos21,22. Esto sera atribuible a que los estudios han
asignado un intervalo de control demasiado largo (dos
aos) a este grupo etario. Tres metaanlisis han
demostrado que el screening en este grupo etario,
reduce en alrededor de 20% la mortalidad por cncer
de mama despus de un seguimiento superior a 10
aos17,23,24. Esta diferencia podra resultar por la mayor
densidad mamaria en mujeres ms jvenes (lo que
reduce la sensibilidad del examen) y la diseminacin
ms rpida de algunos cnceres25.
En mujeres mayores de 70 aos no se ha
confirmado el beneficio del screening mamogrfico
en la reduccin de la mortalidad por cncer de
mama. Dado que pocas mujeres mayores de 70 aos
participaron en los estudios randomizados, no es
posible obtener mayores conclusiones25.
PROGRAMA
FRECUENCIA
DE
DETECCIN PRECOZ
EN EL
SSMO
DEL SCREENING
En cuanto a la frecuencia, algunos sugieren que un

control cada dos aos sera suficiente. El intervalo
cada dos aos ha demostrado cierta reduccin de la
mortalidad por cncer de mama en las mayores de
50 aos26, pero es demasiado largo para ser suficientemente efectivo en reducir la mortalidad en las
menores de 50 aos quienes suelen tener tumores
ms agresivos21,22,27.
Actualmente existe evidencia que el examen
anual es ms beneficioso. Tabar y col., estimaron que
la sensibilidad de la mamografa en las mujeres de 40
a 49 aos es del 83% y en las de 50 a 69 aos es del
100%28. Con esa sensibilidad y con aproximadamente 90% de cumplimiento del programa se ha estimado la disminucin de la mortalidad en las distintas
dcadas segn el intervalo de controles.
Como se puede ver en la Tabla 2, es en el grupo de
40 a 49 aos donde es ms significativa la diferencia en
la reduccin de la mortalidad, al comparar los distintos
intervalos.
En resumen, la evidencia que avala la utilidad
del screening mamogrfico es ms fuerte para
mujeres entre 50-69 aos de edad y debera ser
recomendado de rutina. Para las mujeres entre los
40-49 aos de edad, el beneficio del tamizaje es
menor y a ms largo plazo, por lo que el screening
debera ser discutido entre el mdico y el paciente.
Sin embargo, al realizar un control mamogrfico
con un tiempo de intervalo anual en este grupo
etario, la reduccin de la mortalidad se hace ms
evidente.
Actualmente la American Cancer Society, el
American College of Radiology, el National Cancer Institute y numerosas sociedades cientficas
recomiendan el uso de la mamografa en forma
anual a partir de los 40 aos en toda mujer
asintomtica 25.
Tabla 2. Estimacin de la disminucin de la mortalidad en las distintas dcadas segn el intervalo de controles
Mujeres de 40-49 aos
Control
Control
Control
Control
Control
Control
Control
Control
Control
anual
cada 2
cada 3
anual
cada 2
cada 3
anual
cada 2
cada 3
aos
aos
aos
aos
aos
aos
36%
18%
4%
46%
39%
34%
44%
39%
34%
197
EXPERIENCIA
NACIONAL
Chile cuenta con un Programa Nacional de Cncer de

Mama implementado por el Ministerio de Salud a partir
de 1995. Este programa protocoliza la pesquisa de los
tumores palpables y la derivacin de los casos sospechosos o con historia familiar de cncer mamario a las
Unidades de Patologa Mamaria. As el 81,8% de los
ingresos fue por tumor palpable; slo el 14% de los
cnceres se diagnostic mediante mamografa y permiti
un aumento del diagnstico de etapas I-II de 53% en
1995 a 67,6% en 200029. Actualmente no existe a nivel
nacional un programa anual de screening mamogrfico.
Existen dos grupos que han publicado su experiencia en la implementacin de un programa de
pesquisa precoz de cncer de mama mediante
mamografa. La primera es la de Instituto de Radiomedicina (IRAM) realizada en una poblacin de
mujeres asintomticas mayores de 40 aos beneficiarias de la Isapre Fundacin del Banco del Estado. El
estudio incluy 2.749 mujeres entre 40 y 75 aos. En
el perodo comprendido entre enero de 1988 y
diciembre de 1997, se diagnosticaron mediante mamografa 3,3 nuevos casos por 1.000 mujeres examinadas al ao, resultados similares a otros estudios.
De 34 cnceres encontrados, 32 fueron tratados con
ciruga conservadora (94%) y 17/34 (50%) fueron no
palpables al momento del diagnstico. El estudio
cont con un grupo control, y las mujeres del grupo
intervenido se beneficiaron con el diagnstico de
cnceres ms pequeos, con un mayor porcentaje de
cnceres ocultos (50% v/s 9%), con un mayor
porcentaje de tratamientos conservadores (94% v/s
64%) y, finalmente con una mayor sobrevida libre de
enfermedad (86% v/s 70%) a cinco aos30.
El segundo reporte fue presentado por el Hospital Clnico FUSAT, quienes publicaron su experiencia
durante el perodo de enero 1975 a diciembre 2000,
con un total de 126 casos de cncer de mama. Desde
el ao 1993 se inici un programa de screening
mamario con control mdico y mamogrfico cada

dos aos en mujeres de 45 a 70 aos. Se compar la
sobrevida 8 aos antes y 8 aos despus de iniciado
el screening, observndose un aumento importante
en la deteccin de tumores en estadio subclnico y
adems un aumento significativo (p =0,04) en la
sobrevida de 31% al comparar el perodo con
screening respecto del sin tamizaje31.
Estos estudios han demostrado la factibilidad de
realizar un programa de deteccin precoz de cncer
de mama, ofreciendo la ventaja del tratamiento
conservador junto con un aumento en la sobrevida.
IMPLEMENTACIN
DE UN PROGRAMA DE SCREENING
MAMOGRFICO EN
SSMO
Actualmente, la evidencia disponible valida la implementacin de programas de deteccin precoz mediante mamografa en la mujer asintomtica entre los
40 y 69 aos. Un programa de pesquisa precoz,
financiado y bien organizado, parece ser un objetivo
razonable de alcanzar y que puede ser logrado en
nuestro medio.
En promedio 11% de las mamografas son informadas como anormal y necesitan mayor evaluacin
diagnstica; encontrndose cncer de mama en el
3% de todas las mujeres con un examen anormal
(representando el 0,3% de todas las mamografas)25.
El clculo por ao salvado sera de U$ 105.000 en
las mujeres de 40 a 49 aos, y U$ 21.400 para las de
50 a 59 aos32.
A continuacin se propone el costo anual de la
implementacin de un programa masivo de screening a nivel pblico en el SSMO para el grupo de
mujeres entre 40 y 69 aos.
El nmero de mujeres entre 40 y 69 aos candidatas
a participar del programa de screening se determin en
base a la poblacin beneficiaria estimada en diciembre
2007, publicada por el Fondo Nacional de Salud y el
SSMO33,34 (Tabla 3).
Tabla 3. Nmero de mujeres beneficiarias del SSMO, candidatas a screening de cncer de mama
por grupo de edad estimadas para diciembre del 2007 segn FONASA
198
Rango de edad
N de mujeres
40-44 aos
45-49 aos
50-54 aos
55-59 aos
60-65 aos
66-69 aos
Total
18.580
17.017
14.623
13.582
17.442
16.347
97.591
EFECTIVIDAD
DEL SCREENING MAMOGRFICO ANUAL Y COSTOS DE IMPLEMENTACIN DEL
El SSMO tiene asignado 9 comunas con una poblacin total estimada de 1.178.146 habitantes. La poblacin
beneficiaria del Fondo Nacional de Salud se estima en
504.036 (42,8%), de los cuales 281.471 son mujeres. El
grupo etario entre 40 y 69 aos al cual estara orientado
el programa, se calcula en un total de 97.591 mujeres.
Considerando que la mamografa bilateral tiene
un costo de $ 13.030 (costo actual en modalidad
institucional)33, el costo total anual de un programa
de screening mamogrfico realizado una vez al ao a
todas las mujeres entre 40 y 69 aos beneficiarias del
SSMO, sera de 1.271 millones de pesos.
Si consideramos que el Proyecto de Presupuestos
Nacional 2008 asign 37.825 millones de pesos para
cubrir los costos del programa de salud del Plan
AUGE y 9.764 millones de pesos para el programa
Transantiago35, en trminos comparativos el costo
del programa de screening mamogrfico en SSMO,
correspondera a 13% del gasto asignado al Transantiago o a 3,3% del gasto asignado al plan AUGE.
Si bien son conocidos los beneficios de implementar un programa de screening mamogrfico,
analizando estas cifras parece poco razonable que el
Estado asigne un presupuesto a un programa de tan
alto costo y destinado a beneficiar a un porcentaje
pequeo de la poblacin.
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PROGRAMA
DE
DETECCIN PRECOZ
EN EL
SSMO
CONCLUSIN
frecuente en la mujer occidental y a nivel mundial se
estiman que es la primera causa de muerte.
La evidencia disponible avala la implementacin
de un programa de screening mamogrfico a partir
de los 40 aos
Existe evidencia nacional del beneficio de
implementar un programa de screening mamario.
Sin embargo, en nuestro pas estamos lejos de
contar con un programa de screening financiado
por el estado, dado que al evaluar la implementacin de un programa mediante mamografa en la
mujer asintomtica entre los 40 y 69 aos en una
poblacin limitada al SSMO, los costos parecen
poco razonables, representando el 13% del gasto
asignado al Transantiago o el 3,3% del gasto
asignado al plan AUGE, programas implementados a nivel regional o nacional. Sin embargo,
como mdicos tenemos un importante rol en la
concientizacin de las autoridades para mejorar
la disponibilidad y la calidad de la mamografa y
en la educacin de nuestras pacientes recalcando
la importancia del cumplimiento del control
anual.
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ARTCULO
Patologa mamaria benigna

Karen Junemann U.
INTRODUCCIN
La consulta por patologa mamaria de tipo benigna es la
ms frecuente, siendo el principal motivo de consulta.
La dificultad en cuanto a este tipo de patologa es
su nomenclatura. Existen mltiples clasificaciones
distintas, en ocasiones confundentes, dado que existe una lnea sutil entre la normalidad y la anormali-
dad. Adems, existen clasificaciones netamente clnicas y otras de tipo histolgico.

Consideramos que la mejor manera de clasificarlos
actualmente es acorde a la clasificacin ANDI, la cual
busca unificar los conceptos sintomatolgicos con los
histolgicos y lo ms importante, con los conceptos
fisiolgicos segn la edad y por consiguiente, la etapa
del desarrollo de las mujeres (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin ANDI
Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Unidad de

Patologa Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail : kjunemann@yahoo.com
201
Otro problema de la patologa benigna es la

ansiedad que produce en la paciente y en cuanto a
su evaluacin de potencial premaligno.
De esta manera, la forma ms fcil de entender y
enfrentar la patologa benigna es segn el sntoma
que motiva a la paciente a consultar.
MASTALGIA
El dolor mamario constituye entre 45% a 85% de las
consultas.
Este se puede presentar de forma uni o bilateral.
Generalmente se localiza en los cuadrantes superiores externos (existe mayor concentracin de tejido
mamario en esta zona) (Figura 1).
Las caractersticas del dolor son variadas pero se
presenta frecuentemente como dolor tipo punzante,
cansado o de distensin.
Es importante caracterizar el dolor y definir si es
de tipo cclico o no cclico.
Es muy raro que el cncer de mama se relacione
con dolor, salvo casos especficos como los cnceres
localmente avanzados o los de tipo inflamatorio.
El dolor de tipo cclico se presenta principalmente
en mujeres jvenes, de forma bilateral, premenstrual y
tiende a la resolucin con la menstruacin (5 das).
Existira una eventual relacin con el consumo de
cafena, grasas, tabaco y eventualmente con factores
psicolgicos.
El dolor no cclico se considera el verdadero
dolor mamario. Suele ser unilateral y ms bien
localizado a una zona o cuadrante especfico. Es el
menos frecuente no llegando a superar el 25% de las

consultas por dolor.
Lo importante frente a una paciente con dolor
mamario es:
Disminuir la ansiedad que el dolor puede implicar en la paciente.
Caracterizar el tipo de dolor.
Siempre descartar patologa con imgenes, sea
mamografa y/o ecografa segn corresponda.
Si en las imgenes existiera un quiste doloroso y
que sea factible puncionarlo, proceder a hacerlo.
Eventualmente se pueden usar frmacos para
manejar el dolor.
Se debe enfatizar el tratar de disminuir el consumo de metilxantinas, alcohol, tabaco y cafena.
El manejo farmacolgico es principalmente para
casos refractarios. Existen mltiples alternativas, la
mejor eleccin va a depender de cada caso y de la
edad de la paciente.
Algunos ejemplos son:
cido linoleico 3 g/d, efectividad 50%-60%.
Danazol 100-600 mg/d, efectividad 70%-90%.
Bromocriptina 5 mg/d, efectividad 60%-80%.
Tamoxifeno 20 mg/d, efectividad moderada.
Agonistas LHRH efecto en ms de 80%.
Antiinflamatorios no esteroidales AINES orales
(nimesulida).
AINES tpicos.
Cabe sealar que hasta la fecha no existe evidencia que la vitamina E, vitamina B, acetato de
medroxiprogesterona o diurticos sean efectivos.
NDULOS
Constituyen aproximadamente el 20% de la consulta.
El 75% de ellos es benigno pero a pesar de esta
estadstica, siempre se debe tener frente a ellos un
enfoque ms bien agresivo.
Se pueden clasificar en:
Tumores benignos especficos:
1. Fibroadenoma
2. Tumor filodes
3. Tumores papilares
4. Adenoma del pezn o papilomatosis florida
5. Hamartomas
Tumores inespecficos: lipomas, fibromas, angiomas,
leiomiomas, osteomas, condromas, neurinomas.
Figura 1. Mastalgia. Sntomas acompaantes.
202
El enfoque va a depender principalmente de los

factores de riesgo que presente la paciente, el tiempo de
evolucin desde la aparicin del ndulo, siendo los de
corta evolucin los ms preocupantes. Otra caracterstica
PATOLOGA
importante es la velocidad de crecimiento, siendo los de

rpido crecimiento los de mayor sospecha. Se debe ver
tambin si es nico o son mltiples y si existen cambios
cclicos, en relacin a la aparicin/desaparicin, crecimiento, disminucin de tamao, presencia o no de dolor.
Al enfrentar a una paciente con ndulo mamario,
se debe realizar examen fsico acucioso y de esta
manera caracterizar el o los ndulos.
En trminos generales, un ndulo de caractersticas benignas ser de consistencia elstica, de bordes
regulares, bien definidos y mviles o libres; por el
contrario, un ndulo sospechoso ser aquel de consistencia aumentada o duro, de bordes irregulares, mal
definidos y puede estar fijo, o adherido a otros planos.
Por lo tanto, la evaluacin de los ndulos implica
anamnesis detallada, examen fsico completo y posteriormente evaluacin con imgenes, sea mamografa y/o ecografa mamaria segn corresponda. Segn
los resultados se indicarn o no biopsias para la
evaluacin histolgica de stos.
MAMARIA BENIGNA
Tratamiento
Existen diversos enfoques:
Observacin con controles mediante imgenes
peridicas para ver evolutividad.
Confirmacin histolgica y observacin.
La ciruga se indicar cuando:
1. Son de rpido crecimiento.
2. Son de gran tamao o producen un defecto
cosmtico.
3. La citologa o histologa no son concluyentes.
4. Deseo de la paciente (pacientes ndulo-fbicas).
2) Tumor filodes
Es un tumor fibroepitelial, raro (0,3%-0,9% tumores
neoplsicos mamarios).
Se ve ms frecuentemente entre los 40 y 50 aos.
Son de tamao variable (suelen ser mayores de 5
cm), raramente bilaterales (menos del 1%) y habitualmente son de tipo benignos (Figura 3).
1) Fibroadenomas
Representa al 70% de los tumores benignos de la mama.
Se origina en el lobulillo mamario (epitelio y
estroma).
Aparecen generalmente entre los 25 y 35 aos. En
el 20% de los casos pueden ser mltiples y en el 15%
incluso bilateral.
Suelen ser asintomticos, salvo por la percepcin
de masa y generalmente miden menos de 3 cm (80%).
Al examen se presentan como ndulos de consistencia firme, gomosos, lisos, de forma ovoidea (Figura 2).
Las complicaciones son raras y pueden ser hemorragia, infarto y necrosis (embarazo y lactancia) y la
degeneracin es rarsima.
La asociacin con cncer se observa principalmente en mujeres mayores de 40 aos. Se puede ver
cncer en su interior en menos del 1% y/o puede
encontrarse un cncer en el tejido adyacente.
Figura 2. Fibroadenoma mamario.
Figura 3. Tumor Filodes: a) Imagen mamografa, b) ultrasonografa, c) histologa.
203
Generalmente se presenta como fibroadenoma

de rpido crecimiento.
Al examen podemos encontrar un tumor con una
superficie abollonada, generalmente blando, bien
delimitado.
Casi siempre es indoloro, pudiendo presentar
signos cutneos por distensin.
Existe tendencia a la recidiva local de aproximadamente 15% y eventualmente pueden producir
metstasis entre 3% y 7% de los casos.
Tratamiento
Es siempre quirrgico, con mrgenes amplios.
3) Tumores papilares
Se localizan en el interior de los conductos. Se
caracterizan por ser una lesin pediculada con un
eje conjuntivo vascular.
Pueden ser nicos o mltiples.
Se clasifican en:
- Papiloma intracanalicular
- Papilomas mltiples (ms frecuente en pacientes jvenes).
- Papilomatosis juvenil.
Generalmente son pequeos pero visibles. Se
pueden presentar como hallazgo por imgenes,
asintomtico, presentar secrecin hemtica o agua de
roca por el pezn, o ndulo palpable y/o en imgenes.
El manejo es quirrgico.
4) Adenomas del pezn (papilomatosis florida del

pezn)
Se presentan generalmente entre los 30-40 aos.
La clnica puede ser muy variada, presentndose
como ndulo del pezn, ulceracin, prurito o sensibilidad del pezn. Se puede o no encontrar descarga
asociada por el pezn.
La malignizacin es rara.
El tratamiento es quirrgico.
5) Hamartomas
Tumor bien encapsulado, de tejido glandular, fibroso
y adiposo, que se asemeja mucho al resto de la
mama, por lo que generalmente es blando y habitualmente nico. Pueden ser de gran tamao y pasar
inadvertido en las imgenes, por ser de densidad
similar al resto de la mama.
Se extrae quirrgicamente por enucleacin.
204
QUISTES
El 7% de las mujeres desarrollar quistes mamarios,
en forma de macro y/o microquistes. Se presentan
con mayor frecuencia entre 40-50 aos.
En 50% de los casos son nicos, generalmente
de aparicin sbita. Pueden presentar cambios
cclicos y pueden doler y/o presentarse como
masa.
La asociacin con cncer es extremadamente
rara, pero se debe sospechar cuando al aspirar el
quiste durante la puncin el aspirado sea de tipo
hemorrgico, cuando luego de la puncin y/o
aspirado quede una masa residual, cuando en el
control mamogrfico pospuncin se vea una densidad asimtrica persistente, cuando exista una recurrencia en ms de tres oportunidades y cuando
existan componentes intraqusticos slidos.
Tratamiento
Aspiracin de aquellos palpables o sintomticos.
Citologa en caso de duda.
Anticonceptivos orales, danazol y tamoxifeno
disminuyen dolor.
Ciruga en caso de sospecha o en casos de
quistes complejos.
Descarga por el pezn

Es un motivo menos frecuente de consulta, pudindose encontrar en 20% de los casos si se hace una
bsqueda dirigida.
Clasificacin: Podemos clasificar a las descargas
por el pezn en fisiolgicas y no fisiolgicas.
Fisiolgica: Es aquella que se produce principalmente de forma inducida (al exprimir el pezn),
generalmente se presenta en forma bilateral, procedente de varios conductos y de tipo serosa.
Patolgica: Por el contrario, este tipo de secrecin
o descarga por el pezn tiende a ser espontnea e
intermitente, generalmente unilateral.
Se puede ver asociado a cncer en 7% de
pacientes menores de 60 aos pero en 32% si la
paciente es mayor de 60 aos.
Lo ms frecuente es que se trate de papilomas,
ectasia ductal o condicin fibroqustica.
El examen fsico y la caracterizacin del tipo de
descarga por el pezn es elemental, pues debemos
determinar si la secrecin es uni o bilateral, de uno o
varios ductos, el color, la presencia de secrecin
hemtica y si la secrecin se presenta de manera
espontnea o inducida.
Los tipos ms frecuentes son:
PATOLOGA
Serosa: Generalmente se ve en los casos de

condicin fibroqustica, presentndose de forma ocasional y en escasa cantidad.
Serohemorrgica-hemorrgica: Generalmente benigno. Pero SIEMPRE implica descartar un cncer.
Verde griscea: Es la secrecin ms frecuentemente asociada a la ectasia ductal. Generalmente es
MAMARIA BENIGNA
espesa por lo que es difcil de observar durante el

examen pero existe el antecedente y la eventual
visin de que mancha el sostn.
Purulento: Se ve habitualmente en procesos
inflamatorios infecciosos, de patologas del tejido
conectivo. Es importante pues no descarta la presencia de un cncer.
Galactorrea: si se encuentra fuera del embarazo,
debe realizarse estudio de prolactina plasmtica y de
eventual hiperprolactinemia.
Manejo
Siempre se debe solicitar imgenes para comprobar si
existe o no asociacin con masas. Si efectivamente est
asociado a masa se debiera realizar biopsia de la lesin.
Si existiera un papiloma, como se seal anteriormente, esto implica reseccin de ste. Si lo que se
encuentra es ectasia, se puede observar, indicar
antiinflamatorios no esteroidales en forma local y/o
por va oral. Eventualmente, se usar antibitico y/o
corticoide segn corresponda.
Condicin fibroqustica
Figura 4. Amastia.
Constituye 30% de las consultas. Generalmente se

presenta en mujeres entre 35 a 45 aos. Puede ser
uni o bilateral, presentar dolor premenstrual que
cede con la menstruacin, descarga por el pezn y/o
mamas nodulares.
Alteraciones del desarrollo

Amastia
Figura 5. Polimastia axilar bilateral.
Se refiere a la ausencia congnita de tejido mamario

(Figura 4).
Es una patologa rara de ver y generalmente va
asociada a alteraciones congnitas de trax y extremidades superiores.
Hipoplasia
El menor desarrollo del tejido mamario se puede deber a
mltiples causas, siendo las ms frecuentes e importantes,
las alteraciones del desarrollo puberal, la presencia o el
antecedente de algn tipo de dao de los tejidos
mamarios durante la niez, la insuficiencia ovrica prematura y las enfermedades de tipo crnicas conjuntivas.
Polimastia
Figura 6. Polimastia en planta del pie.
Se refiere a la presencia de tejido mamario supernumerario a lo largo de la lnea de la leche. Las

localizaciones ms frecuentes son en la lnea media
del trax y/o abdomen, en la escpula y genitales
externos (Figuras 5 y 6).
205
Figura 7. Asimetra mamaria.
Pueden sufrir cncer como cualquier tejido mamario.
Asimetra
Se define como aquel desarrollo mamario asimtrico,
que puede ser transitorio, durante el desarrollo
puberal o permanente (Figura 7).
Cuando se presenta durante la adolescencia, se debe
observar debido a que solo el 25% de los casos
perdura.
La solucin en estos casos es quirrgica, ya sea con
mamoplasta de aumento, mamoplasta de reduccin
o una combinacin de ambas segn sea el caso.
LECTURAS RECOMENDADAS
PREZ SNCHEZ A. Enfermedades benignas de la

mama. 2003; 46: 818-36.
206
Hipertrofia
Generalmente es de aparicin juvenil, presentndose
como un crecimiento excesivo de una o ambas
mamas durante la adolescencia.
La causa es desconocida, eventualmente se debera a una mayor sensibilidad del tejido mamario a las
hormonas.
Puede conllevar a alteraciones psicolgicas, alteraciones de la columna cervical y/o dorsal.
El tratamiento es la reduccin mamaria, una
vez que se haya detenido el crecimiento mamario
e idealmente con un ndice de masa corporal
normal.
ACEVEDO JC, ALIAGA N. Patologa benigna de la mama:

informacin para el mdico general. Rev Med Clnica Las Condes 2009; 75-83.
SANTEN R. Benign breast disease. Up to Date 2005.
ARTCULO
Procesos inflamatorios benignos de la mama

Brbara Aguilera R.
INTRODUCCIN
Los procesos inflamatorios benignos de la mama
representan un captulo importante en la patologa
mamaria.
Son motivo de consulta frecuente en centros de
atencin primaria y representan tambin un motivo
de consulta frecuente en servicios de urgencia
ginecolgica.
Afectan preferentemente a mujeres en edad frtil.
El diagnstico de estas lesiones puede resultar
sencillo y su tratamiento no ofrecer dificultades, de
tal manera que este proceso puede y debe iniciarse a
nivel primario de atencin.
La mayora de las lesiones inflamatorias mamarias
finalmente demostrarn ser benignas. No obstante, el
equipo de salud debe estar vigilante excluyendo en
cualquier lesin la posibilidad de cncer de mama,
en especial su variante inflamatorio.
Se entrega a continuacin una breve revisin de
los principales cuadros y recomendaciones respecto
de su manejo para los centros de atencin primaria.
PROCESOS
INFLAMATORIOS AGUDOS DE LA MAMA
Mastitis aguda puerperal

Es un cuadro inflamatorio de la glndula mamaria,
secundario a un foco infeccioso aparecido durante la
lactancia, usualmente a los pocos das o semanas
despus del parto (entre la segunda y la sexta
semana).
Afecta a 2,5% de las madres que amamantan y se
calcula que aproximadamente 10% de ellas evolucionar a absceso mamario.
Se trata de un cuadro doloroso, que dificulta la
lactancia.
Entre las estrategias de prevencin primaria tendran importancia el tratamiento oportuno de las
grietas o heridas del pezn y el fomento de tcnicas
adecuadas de lactancia. Esto porque en su patogenia
intervendra algn grado de retencin lctea y alguna
puerta de entrada a los grmenes de la piel de la
madre y de la flora orofarngea del lactante. Esto se
ve favorecido por condiciones de desaseo, un defi-

Patologa Mamaria, Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: barbara.aguilera@gmail.com
207
ciente estado nutricional y la posible inmunodeficiencia posparto de la madre. Una vez producida la
colonizacin de la leche retenida la infeccin puede
producir un verdadero flegmn o celulitis de todo el
rgano, es decir una mastitis difusa, o producir
abscedacin del rea en que se retuvo la leche, con
o sin fistulizacin al exterior.
En el 98% de los casos el agente causal es
Staphylococcus aureus. En menor frecuencia el
Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos
gram negativos como Salmonella sp.
La mastitis aguda puerperal se presenta en la
mayora de los casos como un cuadro unilateral. Hay
dolor local, sensacin de tensin mamaria, y los
signos clsicos de inflamacin como eritema, calor y
a veces edema cutneo, casi siempre acompaada de
fiebre alta, cefalea y calofros.
Los abscesos se presentan como masas que
tienden a ocupar una posicin perifrica en la mama,
se van haciendo fluctuantes y tienden a buscar salida
hacia el exterior.
El diagnstico se establece principalmente sobre
la base del cuadro clnico y el examen fsico.
El estudio de laboratorio est indicado en casos
especiales, preferentemente en centros especializados y no es requisito para iniciar tratamiento.
El tratamiento debe incluir analgsicos y/o antiinflamatorios, de preferencia no esteroidales y suspensin de la glndula con un sostn compresivo. Se
puede usar fro local como analgsico, o calor local
para facilitar la extraccin de leche. No se debe
interrumpir la lactancia. Se recomienda el control del
tratamiento a las 72 horas, plazo en el que se espera
observar mejora clnica. Si al cabo de 72 horas no
hay signos de mejora clnica, es muy probable que
haya progresado a un absceso y la paciente debe ser
derivada a un servicio de urgencia de nivel terciario,
para evaluacin. Probablemente se modifique el
esquema antibitico a uno de segunda lnea y se
realice drenaje en caso de absceso.
Algunas sugerencias de inicio de tratamiento a
nivel primario son: Analgsicos: Ibuprofeno 400 mg
cada 6-8 horas, o ketoprofeno 50 mg cada 8 horas, o
nimesulide 100 mg cada 12 horas. Antibiticos:
cloxacilina 1 g cada 6-8 horas o cefradina 500 mg
cada 6 horas, o bien lincomicina 500 mg cada 6-8
horas en caso de pacientes alrgicas.
Mastitis aguda no puerperal

Ocurre fuera del perodo de lactancia y la inflamacin de la mama se origina en lesiones previas como
ocurre en el caso de hematomas, secundarios a
traumatismos mamarios, que pueden infectarse.
208
Tambin pueden originarse en infecciones de las

glndulas de Montgomery, lesiones supuradas cutneas, quistes subcutneos que se infectan, picaduras
de insectos infectadas, furnculos, eczema del pezn
y areola, intrtrigo mamario, etc.
Frecuentemente, las pacientes afectadas presentan condiciones predisponentes, tales como diabetes
mellitus o inmunosupresin por terapia esteroidal.
Generalmente estas lesiones derivan en abscesos
mamarios perifricos que deben ser tratados en
niveles terciarios de atencin.
En el tratamiento quirrgico siempre se debe
incluir la toma de biopsias junto al vaciamiento
para descartar una neoplasia como sitio original de
la infeccin, secundaria a un foco de necrosis
tumoral.
El tratamiento antibitico debe iniciarse al momento de la derivacin y debe incluir esquemas de
amplio espectro puesto que en general se trata de
infecciones polimicrobianas en pacientes inmunosuprimidas (ver esquemas sugeridos para mastitis periductal). Es importante adems tratar la condicin de
inmunosupresin asociada.
Cuando las lesiones son retroareolares se debe
considerar la posibilidad de ectasia ductal y mastitis
periductal.
Esta ltima representa un cuadro clnico de
importancia por su frecuencia y tendencia a la
recidiva, que genera habitualmente consultas reiteradas.
Ectasia ductal y mastitis periductal

Ectasia ductal y mastitis periductal son dos cuadros
clnicos que afectan la regin de los grandes conductos bajo el pezn y que representan etapas evolutivas de una misma enfermedad.
La mastitis periductal tambin se denomina comedomastitis o mastitis de clulas plasmticas.
Se caracteriza por un ensanchamiento y dilatacin del sistema ductal principal de la mama, que
puede presentar un dimetro luminal irregular y
asociarse o no con inflamacin y fibrosis periductal.
Representan de 2% a 4% de las consultas por
patologa mamaria.
En estudios de autopsia se detectan entre 11%
y 75% de los casos. La edad de presentacin vara
segn el tipo de cuadro, para los casos diagnosticados como mastitis periductal, la media correspondera a 33 aos y para la ectasia ductal, los
58 aos.
La etiologa de la enfermedad no est clara. Se ha
atribuido a fenmenos involutivos, ya que habitualmente se presenta en mujeres mayores de 40 aos.
PROCESOS
Tambin se atribuye cierta participacin al embarazo,

la lactancia y a la succin, ya que es ms frecuente
en multparas y en lactancias prolongadas.
Se produce un proceso de epidermizacin o
metaplasia escamosa del epitelio cuboidal que recubre los conductos, lo que produce obstruccin de
stos por un tapn de queratina. En este proceso de
metaplasia escamosa ductal se atribuye un factor
etiolgico al hbito de fumar, antecedente que es
habitual entre las pacientes que padecen esta condicin.
En la mayora de los casos la enfermedad es
asintomtica, siendo descubierta incidentalmente en
exmenes de rutina.
Cuando produce sntomas sta se manifiesta por
dolor, descarga por el pezn, retraccin del pezn,
enrojecimiento y calor local, tumoracin, absceso y
fstula periareolar.
El dolor suele ser persistente y punzante,
localizado en la regin central o retroareolar; la
descarga por el pezn puede ser serosa y fluida o
cremosa, de tal manera que escurre por el pezn
en forma espontnea manchando el sostn o al
exprimirlo, rara vez la secrecin es sanguinolenta
debido a fenmenos inflamatorios de la pared. La
retraccin del pezn se presenta hasta en el 75%
de las pacientes como resultado de la fibrosis
periductal. La inflamacin pericanalicular puede
llevar a la ruptura de la pared del conducto
poniendo el material acumulado en contacto con
el tejido vecino. Esta inflamacin se asocia a
colonizacin por grmenes aerobios y anaerobios,
lo que genera una infiltracin importante por
clulas inflamatorias, entre ellas principalmente
clulas plasmticas.
Si la infeccin progresa se desarrollan abscesos
crnicos periareolares recidivantes los cuales, por
drenaje espontneo o quirrgico pueden desarrollar
fstulas, habitualmente de curso crnico. Tambin la
infiltracin de material amorfo intraductal hacia el
estroma circundante puede originar la formacin de
LECTURAS
RECOMENDADAS
PABST Y. Enfermedades inflamatorias de la mama II.

Bol Hosp S J de Dios 1992; 39: 328-36.
TANABE KK. Duct Ectasia, Periductal Mastitis, and
Infections. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M,
Hellman S (eds), Diseases of the Breast. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 51.
INFLAMATORIOS BENIGNOS DE LA MAMA
una tumoracin de evolucin crnica, que aparece

como una masa firme, de lmites poco definidos, que
suele adherir a la piel y retraer el pezn, con aspecto
inflamatorio. El estudio histolgico para el diagnstico diferencial con neoplasias es fundamental en
estos casos, en los que incluso puede haber asociacin a adenopatas axilares por el componente inflamatorio.
La mayor importancia de esta patologa, en su
etapa sintomtica, es la posibilidad de que sea
confundida con un carcinoma. El estudio para el
diagnstico diferencial puede incluir mamografa,
ecografa mamaria, estudio citolgico de la descarga
por el pezn y biopsia del tejido mamario.
Cuando la enfermedad es asintomtica no requiere tratamiento ni derivacin.
La primera recomendacin teraputica siempre
consiste en recomendar suspender el hbito tabquico.
Si se manifiesta por dolor, puede ser suficiente la
administracin de analgsicos o antiinflamatorios.
Si existe descarga por el pezn de tipo seroso o
cremoso, se sugieren maniobras de expresin
suave.
En caso de complicaciones infecciosas se sugiere
el uso de esquemas antibiticos asociados con
cobertura para Staphylococcus aureus y anaerobios.
99% de todas las cepas aisladas en cultivos de tejidos
son sensibles a ampicilina/sulbactam; 96,7% lo fueron a ceftizoxima y ciprofloxacino; siendo la sensibilidad ms baja para metronidazol con 72,2%.
Por lo tanto, parece racional plantear que el
tratamiento antibitico de los procesos inflamatorios
agudos no puerperales de la mama se inicie en los
centros de atencin primaria con un esquema biasociado y que la paciente sea derivada para atencin
en centros especializados.
El manejo de abscesos y fstulas tambin debe
hacerse en centros de mayor complejidad, idealmente en unidades especializadas para el tratamiento y
seguimiento adecuados.
EDMISTON C, WALKER A, KREPEL C, GOHR C. The nonpuerperal breast infections: aerobic and anaerobic
microbial recovery from acute and chronic disease. J
Infect Dis 1990; 162: 695-9.
MEGUID MM, OLER A, NUMANN PJ. Subareolar Breast
Abscess: The Penultimate Stage of the Mammary
Duct-associated Inflammatory Disease Sequence.
In: Bland KI, Copeland EM (eds), The Breast.
209
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SAN MARTN S. Enfermedades benignas de la mama.
En: Arraztoa J (ed) Patologa mamaria. Santiago,
Mediterrneo, 1993; 38-43.
SALOMON R. Recurrent breast abscess: role of smok-
210
ing. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 1996; 25:

242-3.
BROOK I. Microbiology of non-puerperal breast abscesses. J Infect Dis 1988; 157: 377-9.
Procesos inflamatorios benignos de la mama. Juan
Antonio Prez, Luis Barrientos S. Cuad. Cir. 2000;
14: 70-9.
ARTCULO
Identificacin de riesgo de cncer de mama

Claudia Parra G.
INTRODUCCIN
Se ha identificado la presencia de diferentes factores
de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar cncer de mama en mujeres sanas.
Una de cada 8 a 12 mujeres desarrollar cncer
de mama a lo largo de su vida. La proporcin es
mayor entre los 35 y 55 aos, con las muertes
cardiovasculares por encima de las muertes por
cncer de mama en todas las edades1.
Aunque existen variaciones en distintos pases, las
pacientes con riesgo de cncer de mama son tpicamente asignadas a alguna categora: bajo, moderado o
alto riesgo, siendo cada categora manejada de distinta
manera de acuerdo a guas de reduccin de riesgo.
Riesgo alto o moderado2

Portadoras de mutaciones de alta penetrancia
(BRCA 1 y 2; otras mutaciones).
Familiares de primer grado con cncer bilateral o
cncer antes de los 50 aos, sin mutaciones
demostradas.
Radioterapia de trax antes de los 30 aos.
Antecedente de hiperplasia atpica, neoplasia
lobulillar, atipia plana, cicatriz radiada.
Antecedente personal de cncer de mama.
Densidad mamogrfica aumentada.
Riesgo bajo
Mayores de 60 aos.
Historia familiar despus de los 60 aos, de
segundo o tercer grado.
Factores reproductivos (menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, primer parto mayor
de 35 aos).
Enfermedades mamarias benignas proliferativas.
Sobrepeso despus de la menopausia.
Ingesta crnica de alcohol.
Algunas terapias de reemplazo hormonal en la
menopausia.
Nivel socioeconmico elevado.
Se estima que 5%-10% de todos los cnceres de
mama ocurren en mujeres con predisposicin gentica y la mayora de ellos son atribuibles a mutaciones
en el gen BRCA 1 y BRCA 2, existen otros genes
tambin asociados a cncer de mama como p53,
PTEN, STK11/LKB1, CDH 1, ATM, Y CHEK 23.
Estas mutaciones estn asociadas con una variedad de sndromes como el sndrome de cncer
hereditario de mama-ovario (BRCA 1 y 2), responsable del 50% de los casos conocidos de cncer de
mama hereditario, Li-Fraumeni (p53), enfermedad de
Cowden (PTEN), Peutz-Jeghers syndrome (STK11/
LKB1), sndrome carcinoma gstrico difuso hereditario (CDH1), ataxia-telangectasia (ATM).

Patologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: clauparrag@yahoo.com
211
BRCA 1 y 2 son genes supresores de tumores,

identificados en los cromosomas 17 y 13 respectivamente. La mutacin de estos genes es trasmitida de
manera autosmica dominante, por lo tanto se
puede originar desde la lnea materna o paterna.
Entre las mujeres que presentan mutaciones en
BRCA 1 o BRCA 2, el riesgo de cncer de mama
durante su vida es 36% a 85% y el riesgo de cncer
de ovario, es de 16% a 60% (Tabla 1)4,5.
Las mujeres con mutacin en BRCA tienen riesgo
marcado de desarrollar cncer de mama y ovario a
edad temprana.
Los hombres con mutaciones en BRCA 1 o BRCA
2 tambin presentan riesgo aumentado de cncer de
mama, aunque el riesgo es menor que en las mujeres
(1,2% con mutacin en BRCA 1 y 6,8% en BRCA 2)6.
Se ha observado adems, que estos hombres,
tambin tendrn riesgo aumentado de desarrollar
otro cncer como prstata y pncreas7.
Las mujeres que tienen una fuerte historia familiar
de cncer de mama deben considerar un estudio
gentico, particularmente si desean buscar estrategias de disminucin de riesgo.
Las pruebas diagnsticas confirman la presencia
de una condicin en particular, mientras que los tests
predictivos revelan la probabilidad de desarrollar una
enfermedad, pero no confirman que un individuo
desarrollar esta patologa. Aquellas pacientes que
soliciten estudio gentico, deben entonces entender
que el test BRCA es predictivo y no diagnstico8.
Factores hormonales y reproductivos tambin son
considerados en el desarrollo de cncer de mama. La
exposicin prolongada a estrgeno endgeno es un
factor de riesgo. Menarquia precoz y menopausia
tarda aumentan el riesgo, ya que prolongan la
exposicin a estrgeno y progesterona9.
La terapia de reemplazo hormonal combinada a
largo plazo (>5 aos), est asociada a un aumento
del riesgo. En un metaanlisis se observ que el
riesgo aumenta en 1 a 2% por ao, pero desaparece
luego de 5 aos de abandonado el tratamiento10.
La edad del primer embarazo influencia el riesgo
relativo de cncer de mama, ya que el embarazo
transforma a las clulas del parnquima mamario en un
estado ms estable, resultando potencialmente en
menor proliferacin en la segunda mitad del ciclo

menstrual. Como resultado un primer embarazo a edad
temprana, ofrece alguna proteccin mientras que las
mujeres con un primer embarazo despus de los 35
aos tienen un riesgo del doble que aquellas mujeres
que tienen su primer hijo antes de los 20 aos11.
Tambin se han considerado de riesgo algunas
lesiones12,13:
HDA (Hiperplasia Ductal Atpica): Aumenta el
riesgo entre 2,5 a 5 veces.
HDA (Hiperplasia Ductal Atpica): Asociado a
mutaciones BRCA1/2 aumenta a 10 el riesgo relativo.
HLA (Hiperplasia lobulillar atpica): Aumenta el
riesgo a 4 veces.
CLIS (Carcinoma lobulillar in situ): Aumenta a 10
el riesgo relativo.
Cicatriz radiada: Aumenta en 2 a 3 veces el riesgo.
Papiloma intraductal: 2 a 3 veces.
Hiperplasia apocrina y adenosis esclerosante:
Aumenta el riesgo en menos de 2 veces.
ESTIMACIN
DE RIESGO
El primer paso en el proceso de estimacin de riesgo es

elaborar el pedigree de la paciente, con el objetivo de
evaluar si un cncer es ms probable debido a una
susceptibilidad heredada o de ocurrencia espordica.
La prediccin de riesgo se logra identificando
caractersticas que son asociadas con alto o bajo riesgo
de desarrollar la enfermedad y luego combinando
aquellas caractersticas en un modelo estadstico para
producir una probabilidad estimada de desarrollar la
enfermedad en un periodo de tiempo determinado.
Existen modelos computacionales estadsticos
que nos permiten estimar el riesgo de presentar la
enfermedad, estos modelos tienen un buen valor
predictivo, pero son an dbiles en predecir qu
mujer en particular desarrollar la enfermedad.
Entre los modelos ms utilizados est Gail. Es un
modelo que se enfoca principalmente en los factores
de riesgo no genticos, diseado por cientficos del
National Cancer Institute y el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project y estima el riesgo que
presenta una mujer de desarrollar un cncer invasor.
Tabla 1. Riesgo de cncer de mama con mutacin BRCA 1-2

Proyeccin cncer de mama a los 50 aos.
Mutacin en BRCA 1
Mutacin en BRCA 2
Poblacin general
50%
28%
2%
* Ford D, Easton DF, Stratton M, et al: Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2
genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 1998; 62: 676-89.
212
IDENTIFICACIN
Las variables consideradas son:

Edad de menarquia.
Edad del primer parto.
Nmero de biopsias mamarias previas.
Nmero de familiares de primer grado con cncer
de mama.
Presencia de hiperplasia ductal atpica.
Raza14.
Tanto el modelo de Gail como el modelo de
Claus NO deben ser usados en mujeres con antecedente personal de cncer de mama o con mutaciones
demostradas de los genes BRCA1/2.
Para pacientes con sospecha de mutaciones de los
genes existen otros modelos que permiten calcular el
riesgo de presentar la enfermedad: BRCA1 y/o BRCA2:
BRCA-PRO, CancerGene, Myriad I, Myriad II, Couch.
Estos modelos estadsticos establecen en forma
rpida y objetiva el riesgo de cncer de mama de las
mujeres. Al poder objetivar el riesgo permiten educar
a las pacientes y establecer un manejo racional en la
disminucin de ste.
ESTRATEGIAS
DE PREVENCIN DEL RIESGO
Cualquier mtodo de prevencin tendr asociados

riesgos y complicaciones, o efectos adversos y
determinar el riesgo/beneficio neto, depende de la
habilidad en cuantificar la posibilidad que tiene la
paciente de desarrollar la enfermedad.
Screening
Mamografa: En poblacin general el screening disminuye mortalidad en 30%.
El Valor Predictivo Positivo (VPP) es mayor para
el grupo de alto riesgo, especialmente para el grupo
entre 40 y 59 aos.
Sin embargo no se ha podido demostrar disminucin de la mortalidad por mamografa en el grupo de
alto riesgo15,16.
DE RIESGO DE CNCER DE MAMA
Ecografa mamaria
No se recomienda como screening en poblacin
general. Aporta 37% ms de diagnstico de cncer
que con mamografa sola en grupo de alto riesgo17.
La Resonancia Magntica (RM) mamaria parece
ser ms sensible que la mamografa para la deteccin
de cncer en mujeres con alto riesgo para cncer de
mama. (Tabla 2).
La implementacin de un programa de seguimiento con examen fsico, mamografa y especialmente
resonancia mamaria, en la poblacin de alto riesgo,
permite detectar el cncer en etapas precoces.
Quimioprevencin
La habilidad de manipular hormonalmente el tejido
mamario y as disminuir los cambios proliferativos
que pudieran evolucionar a cncer de la mama, ha
sido reconocida en las ltimas dcadas.
Luego de observar la gran diferencia de incidencia de cncer entre mujeres tratadas y ramas control
se ha observado que el tamoxifeno disminuye el
riesgo de cncer en 49%. Actualmente se debe
considerar evaluar el riesgo de cncer de mama en
mujeres y aconsejar a aquellas de alto riesgo, el uso
de quimioprevencin.
CIRUGAS
DE REDUCCIN DE RIESGO
La ooforectoma profilctica en mujeres premenopusicas y la mastectoma profilctica, son opciones adicionales en reduccin de riesgo de cncer de mama.
La menopausia quirrgica antes de los 35 aos se
ha establecido como factor protector.
La disponibilidad del test gentico y la identificacin del gen BRCA, ha resultado en la identificacin de mujeres de familias con cncer de
mama-ovario hereditario. Estas mujeres son especialmente motivadas a considerar la remocin profi-
Tabla 2. Eficacia de los distintos estudios imagenolgicos en pacientes de alto riesgo

Estudio
Kuhl et al
Warner et al
Podo el al
Total
Mamografa
Sensib
Especif
Ultrasonografa
Sensib
Especif
Sensib
Resonancia
Especif
3/9 (33)
3/7 (43)
1/8 (13)
7/24 (29)
3/9 (33)
3/6 (50)
1/8 (13)
7/23 (30)
9/9 (100)
6/7 (86)
8/8 (100)
23/24 (96)
91/96 (95)
172/189 (91)
96/97 (99)
359/382 (94)
89/96 (93)
188/189 (99)
97/97 (100)
374/382 (98)
77/96 (80)
167/180 (93)
97/97 (100)
341/373 (91)
* Efficacy of MRI y mammography for Breast Cancer Screening in Women with a Familial or Genetic predisposition.
NEJM 2004; vol 851, N 5.
213
lctica de los ovarios. Estudios publicados han

confirmado que puede disminuir la incidencia de
cncer de mama en aproximadamente 50% en este
grupo18.
La menopausia prematura, sin embargo, est
asociada a un incremento del riesgo de osteoporosis

y enfermedad cardiovascular.
Finalmente, se plantean las opciones de manejo en
estas pacientes, su efecto en la reduccin del riesgo y
la mejor eleccin para cada paciente (Tabla 3).
Tabla 3. Opciones de manejo en pacientes con alto riesgo de mutacin gentica o mutacin confirmada
Observacin
Quimioprevencin
Mastectoma profilctica
Ooforectoma profilctica
Autoexamen mensual,
Eco cada 6 meses.
Considerar RM,
Mamografa anual
desde los 25 aos
Tamoxifeno 20 mg/d por

5 aos
Considerar en
premenopusicas
IC a psicologa y
oncoplstica
Beneficio en
portadoras de
mutacin
No reduce el riesgo.
Debido a la alta
frecuencia de
cnceres entre
intervalos de control
Reduccin incierta.
Debido a que portadoras
de BRCA1 tienden a
RE(-). Probable mayor
efecto en BRCA2
Mujeres jvenes en
edad reproductiva.
-Historia familiar de
Ca. diagnosticados
despus de los 50 aos
Candidatas favorables
Portadoras de cncer de
-Hist. con histol. o citol.
mama previo con RE+.
con atipias, mamas densas,
extrema ansiedad y temor
al cncer. Pacientes con
cncer de mama con
alto riesgo de cncer
en la mama contralateral.
Reduccin del riesgo

Promedio 90%, tanto
para recidiva como
para proteccin de
mama contralateral
en cncer de mama
REFERENCIAS
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CANCER. Breast cancer and hormone replacement thera-
214
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Evaluar en
premenopausia
con paridad
completa
-Mayor beneficio
para mujeres
premenopausia
con paridad
finalizada. -Historia
familiar de cncer
de mama.
py: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women wih breast cancer and
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ARTCULO
Terapia hormonal y riesgo de cncer de mama

Paola Ruiz de Viaspre A.
INTRODUCCIN
La mayor expectativa de vida y los mejores ndices
de salud, han transformado a la menopausia en un
perodo prolongado en la vida de la mujer y se hace
necesario vivirla con la mejor calidad de vida
posible.
Para ello, la terapia de reemplazo hormonal
(TRH) se ha extendido como pilar muy importante
en este perodo, lo que conlleva beneficios indiscutibles en muchos aspectos, pero tambin ha despertado inquietud y dudas por los efectos deletreos en
algunos sistemas, entre ellos, el cncer de mama.
La asociacin de cncer de mama y TRH ha sido
un tema de gran discusin en el tratamiento del
climaterio, y es una de las principales causas de
abandono del tratamiento.
Se denomina Terapia de Reemplazo Hormonal, a
aquella terapia consistente en dar a la paciente dosis
reducidas de estrgenos y progestinas, en distintos
esquemas y distintas vas de administracin, para
controlar los sntomas del climaterio y para prevenir
o tratar enfermedades derivadas de la ausencia
prolongada de la funcin ovrica.
Este artculo tiene como objetivo analizar las
distintas evidencias en relacin a este tema, y
obtener, finalmente, una idea acabada de la indicacin adecuada de la TRH para cada paciente.
TERAPIA
DE REEMPLAZO HORMONAL.
EVIDENCIA
CIENTFICA
Hasta principios de la dcada de los 90, los principales datos provienen de metaanlisis de estudios
observacionales. La gran mayora de ellos, no demuestra una asociacin entre TRH y riesgo de cncer
de mama.
Uno de los primeros estudios que demuestra un
mayor riesgo, fue presentado en 1995 por Colditz,
sealando un mayor riesgo a mayor edad de la
paciente y a mayor tiempo de uso de la TRH.
En 1997, se publica en Lancet, el metaanlisis
observacional de Oxford, con ms de 51.000 pacientes, demostrando un leve, pero significativo aumento
del riesgo de cncer de mama a partir de los 5 aos
de uso de TRH (2,3% anual) y que desaparece luego
de 5 aos de discontinuar el tratamiento. Esto
significa que el riesgo relativo de cncer de mama
aumenta 1,023 por ao de uso en mujeres con TRH
por 5 aos o ms. (2 casos ms por cada 1000
mujeres a los 5 aos de uso, 5 casos extras por cada
1.000 mujeres a los 10 aos de uso y 12 casos extras
a los 15 aos de uso) (Figura 1).
En 2002 se suspende el Women Health Initiative
(WHI), estudio prospectivo randomizado, que compara el uso de estrgenos conjugados con acetato de
medroxiprogesterona, en esquema combinado continuo, despus de 8 aos, debido a un aumento
Mdico, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Unidad de

Patologa Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecologa Hospital
Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: doctorapaolaruiz@gmail.com
215
Incidencia acumulativa de cncer de mama,

estimada segn edad actual y aos de uso de TRH
89
83
79
77
90
80
70
60
Uso por 15 aos

Uso por 10 aos
Uso por 5 aos
Nunca usaron
50
40
30
THR=Terapia de Reemplazo Hormonal
20
10
0
50
55
65
60
Edad (aos)
70
75
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breasat Cancer, Lancet 1997
Figura 1. Incidencia acumulada de cncer de mama y aos de uso de TRH.
significativo de cncer de mama en la rama que

recibe TRH en relacin al grupo placebo.
Se publica en la Revista Jama, y se informa un
aumento por el uso de TRH de 26%, con un riesgo
relativo de 1,26 y riesgo absoluto de 0,08, es decir, 38
nuevos casos de cncer de mama en el grupo con TRH
versus 30 casos en el grupo placebo por cada 10.000
mujeres por ao. El aumento de cncer de mama con
TRH se consider leve y de presentacin ms precoz (a
los 4 aos) que en el estudio de Oxford.
En 2003, se publica un estudio europeo de
cohorte prospectivo no randomizado, con seguimiento de 8,9 aos y distintos esquemas de TRH,
principalmente transdrmicos y con uso de progesterona micronizada. El riesgo relativo de cncer de
mama fue de 0,98. Esto da cuenta que no todos los
preparados hormonales tienen los mismos efectos en
relacin al desarrollo de cncer de mama.
En 2003, tambin se publica el Estudio del Milln
de mujeres del Reino Unido, estudio observacional
basado en encuestas que analiza el riesgo de cncer
de mama en mujeres postmenopusicas, con distintos
esquemas de TRH por 4 aos. Los resultados demostraron un aumento de riesgo de cncer de mama con
todos los esquemas de TRH y con el mayor tiempo de
uso. Los autores estiman una incidencia acumulada
despus de 10 aos de uso de TRH de 5 por cada
1.000 mujeres con esquema de estrgenos solos y de
19 casos adicionales por cada 1.000 mujeres con
esquema de estrgenos ms progestinas.
Estos resultados han sido ampliamente cuestionados, principalmente por la metodologa del estudio y
la veracidad de sus resultados.
En 2004, se publica el estudio observacional
dans en 10.874 mujeres postmenopusicas, con
distintos esquemas de TRH en 6,3 aos de segui-
216
miento. Demuestra un aumento del riesgo de cncer

de mama en todos los esquemas hormonales analizados. Con estrgenos solos el riesgo relativo fue de
1,96; con estrgenos ms progestinas fue de 2,7; y
tibolona de 4,27. Sin embargo, este resultado no es
confiable, pues se dio en un pequeo nmero de
pacientes, principalmente en aquellas con otros
factores de riesgo para esta patologa.
Estos tres principales estudios, influyen en forma
importante en el uso de TRH en las mujeres
climatricas, con un alto abandono en el tratamiento
o un gran temor de la paciente y tambin del mdico
en indicar esta terapia.
En 2004, se publica la otra rama de WHI, prospectivo, randomizado y doble ciego, en mujeres postmenopusicas histerectomizadas, a estrgenos conjugados
solos 0,625 mg/da versus placebo por 6,8 aos. No
hubo aumento del riesgo de cncer de mama (RR de
0,77). Los estrgenos solos no aumentaron el riesgo,
sino que ms bien tuvieron un efecto protector que est
en el lmite de la significancia estadstica.
Estos hallazgos sugieren que se puede haber
sobreestimado el riesgo de cncer de mama con
algunos esquemas de TRH y se cuestiona el uso
prolongado de algunas progestinas como factor de
riesgo de cncer de mama.
PROGESTINAS
Y RIESGO DE CNCER DE MAMA
Las progestinas son productos sintticos con actividad

similar a la progesterona, cuyo objetivo es proteger el
endometrio de la proliferacin exagerada por el efecto
estrognico prolongado. Hay diversas progestinas en el
mercado, por lo que sus efectos son variados y los
riesgos en el cncer de mama son diferentes entre ellas.
TERAPIA
Son innumerables los esquemas de estrgenos y

progestinas, con efectos secundarios diferentes entre s,
por lo que es fundamental individualizar cada tratamiento, en relacin al tipo y dosis de cada preparado.
La medroxiprogesterona estimulara los genes relacionados con la angiognesis y el crecimiento tumoral
y disminuira la expresin de genes pro apoptosis.
En 2005, Fournier public un estudio prospectivo
de cohorte (Figura 2), en que demostr que el riesgo
relativo de cncer de mama en el grupo con TRH fue
de 1,2 con un muy leve aumento del riesgo. Sin
embargo, en las mujeres con uso de estrgenos solos,
no aument el riesgo (RR 1,1), como tampoco en
aqullas con terapia de estrgenos ms progesterona
micronizada (RR 0,95). En las con riesgo aumentado
estaban aqullas con terapia de estrgenos ms progestinas sintticas tipo medroxiprogesterona (RR de 1,4).
Este estudio, junto con la segunda rama del WHI
y estudios europeos, demuestran que los estrgenos
solos no aumentan el riesgo de cncer de mama y
que slo algunas progestinas junto con los estrgenos aumentan este riesgo.
En conclusin, es necesario ser prudente en
relacin al anlisis de las distintas terapias de TRH en
HORMONAL Y RIESGO DE CNCER DE MAMA
cuanto a su riesgo especfico de desarrollar cncer de

mama. Adems, se debe tener presente que el riesgo
de cncer de mama con el uso de TRH es mnimo o
ninguno y pareciera ser que el riesgo ms elevado se
da en terapias combinadas con algunas progestinas
en especfico.
TRH
EN PACIENTES TRATADAS POR CNCER DE MAMA
La TRH en pacientes con historia de cncer de mama

ha sido controversial debido al temor a que los
beneficios de la TRH se vean sobrepasados por el
riesgo de una recurrencia de la enfermedad.
Hay numerosos estudios observacionales de baja
casustica, poco rigurosos y seguimientos incompletos. Ellos demuestran que la TRH usada entre 3 a 94
meses no aumenta la tasa de recurrencia y de
sobrevida. Debido a lo anteriormente expuesto, se
disearon 3 estudios para clarificar este tema. El
HABITS, el estudio de Estocolmo y el Liberate.
El HABITS, es un estudio multinacional, prospectivo randomizado abierto, que estudia si la TRH
afecta el riesgo de recurrencia y mejora la calidad de
RIESGO DE CNCER DE MAMA EN

DIFERENTES REGMENES HORMONALES
(Estudio de Cohorte E3N-EPIC)
N = 54.548
THR: 29.420
Control: 25.128A
Edad: 52,8 aos

Seg. promedio: 5,8 aos
No de cnceres: 948
Tiempo promedio de administracin: 2,8 aos
Cualquier THR
E solos
E y Prog. sinttica
E y Prog. micronizada
RR 1,2 (0,9 1,6)

RR 1,1 (0,8 1,6)
RR 1,4 (1,2 1,7)
RR 0,9 (0,7 1,2)
Fournier A. et al. int. J. Cancer 2005. 114: 448-454
Figura 2. Riesgo de cncer de mama en diferentes regmenes hormonales.
Tabla 1. Tasa recurrencia de cncer de mama en pacientes en TRH
Estudios
Habits + Estocolmo
Habits N =434
Estocolmo N =378
H.R
Eventos de cncer mama
CI 95%
1,79
3,29
0,82
1,03 - 3,10
1,48 - 7,35
0,35 - 1,89
217
vida en mujeres con historia de cncer de mama. Se

reclutaron mujeres en estadio 0, I y II, con cualquier
estado de receptores hormonales, una rama con
estrgenos y la otra slo sintomtica. La TRH fue
principalmente estrgenos conjugados con medroxiprogesterona por 10 a 14 das.
El estudio de Estocolmo es contemporneo y
muy parecido, en que la diferencia radica en la
forma de administracin, con siete das sin tratamiento entre cada ciclo de tratamiento.
Ambos estudios se unieron en 2001 para analizar
en conjunto la tasa de recurrencia de cncer de
mama y se publican en 2004, lo que se puede
observar en la Tabla 1.
Con estos resultados, los comits de seguridad de
los estudios sugieren que la exposicin a la TRH en
mujeres tratadas por cncer de mama conlleva a un
riesgo inaceptable de recurrencia, a pesar de las
diferencias de ambos estudios. Esto lleva a interrumpir el tratamiento hormonal, detienen la randomizacin y las mujeres siguen en seguimiento.
El estudio Liberate compara Tibolona versus
placebo en pacientes con historia de cncer de
mama y sntomas climatricos. An no se han
publicado los resultados finales luego de haberse
cerrado el estudio antes de lo planificado.
La decisin de detener el estudio antes de la fecha
planeada originalmente para su trmino, se tom despus de que el Comit de Monitoreo y Seguridad de los
Datos del estudio, DSMB (Data & Safety Monitoring
Board) y el Comit Asesor del estudio (Advisory Board),
advirtieran que el objetivo primario del mismo, que era
mostrar el efecto equivalente entre tibolona y placebo
con relacin a la recurrencia de cncer de mama, no se
alcanzara en el tiempo en el que estaba planeado el
estudio. Adems, el DSMB encontr una diferencia en el
nmero de recurrencias de cncer mamario, en el grupo
LECTURAS
RECOMENDADAS
COLDITZ GA, HANKINSON SE, HUNTER DJ ET AL. The use

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THE WOMENS HEALTH INITIATIVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.
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218
de mujeres que recibieron tibolona, mayor a la necesaria

para demostrar estadsticamente la equivalencia.
Los resultados pueden concluir que la TRH no se
recomienda en pacientes con cncer de mama
debido al mayor riesgo de recurrencia.
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
(ACO)
Y RIESGO DE CNCER DE MAMA
Cada da est ms expandido el uso masivo de

preparados hormonales orales con fines anticonceptivos,
adems de su uso por perodos ms prolongados de
tiempo. Debido a ello, se plantea el riesgo que puede
provocar en la poblacin general y en las mujeres de
mayor riesgo el uso de este mtodo anticonceptivo.
El reanlisis colaborativo de 54 estudios epidemiolgicos examinando el riesgo de cncer de mama, no
encontr efectos generales de los ACO en relacin a la
duracin de uso, dosis, frmula, edad de uso o edad
al tiempo de diagnstico del cncer. Las mujeres con
historia familiar de cncer de mama no tienen un
aumento posterior del riesgo asociado a uso de ACO.
Otros hallazgos interesantes de estos estudios
demostraron enfermedades ms localizadas y menos
riesgo de metstasis en aquellas pacientes usuarias
de ACO.
Tampoco se observa mayor riesgo por el uso de
ACO en aquellas pacientes con alto riesgo con
mutaciones del BRCA. Sin embargo, en estas pacientes con o sin mutacin del gen que usaron ACO,
presentaron un riesgo disminuido de cncer de
ovario de 3 a 4 veces, con un efecto protector de 10
a 20 aos despus de la suspensin del ACO.
No hay evidencia que una historia familiar positiva pueda ser una contraindicacin para el uso
corriente de ACO.
FOURNIER A, BERRINO F, RIBOLI E, ET AL. Breast cancer

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replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int J
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cncer de mama. Revista Colombiana de Menopausia.
ARTCULO
Biopsias percutneas en cncer de mama

INTRODUCCIN
BIOPSIA CORE
En el estudio de las lesiones mamarias, las biopsias

percutneas han demostrado progresivamente mayor
utilidad. Permiten diagnosticar neoplasias malignas,
planificar cirugas, certificar histologa benigna y evitar
cirugas diagnsticas. Existen distintas opciones de
biopsias percutneas que pueden ser utilizadas segn
las caractersticas de la lesin a estudiar, de la paciente
y tambin de los recursos tcnicos disponibles.
Las biopsias percutneas pueden realizarse bajo
gua mamogrfica, ecogrfica o ltimamente bajo
resonancia magntica.
En nuestro centro, sugerimos la ciruga por
cncer de mama tras la confirmacin diagnstica con
biopsia percutnea.
La puncin con aguja fina, PAAF, si bien orienta
al diagnstico, no permite obtener material para
estudio histolgico por lo que no se recomienda de
rutina. La biopsia incisional se reserva para casos
especiales en que la paciente debe ser operada en el
mismo acto quirrgico.
Es la biopsia mamaria realizada con pistola Trucut

automtica o aguja gruesa, que en el caso de lesiones
no palpables visibles a ultrasonido, utiliza este
mtodo como gua. En lesiones palpables, se ubica
una zona tumoral representativa y accesible, se
toman varios fragmentos, se rotulan y envan a
estudio diferido. El procedimiento es ambulatorio,
requiere slo de anestesia local y desinfeccin
cutnea, es muy bien tolerado por los pacientes y
presenta bajo porcentaje de complicaciones, siendo
las ms frecuentes el hematoma y la infeccin
(Figura 1).
No hay contraindicaciones absolutas para su
aplicacin, siendo las limitantes principales, las alteraciones severas de la coagulacin y los desrdenes
psiquitricos graves. Est indicado en lesiones sospechosas o altamente sospechosas de ser malignas,
principalmente ndulo y distorsiones de la arquitectura. Para que su rendimiento sea ptimo debe
considerarse tomar un nmero adecuado de mues-

Patologa Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Profesor Asistente Departamento
Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
219
Figura 1. Ndulo sospechoso a ecografa. Biopsia core bajo ultrasonido.
tras, no menor a 4 y se debe correlacionar el

resultado histolgico obtenido con el grado de
sospecha asignado por imgenes a la lesin inicial,
para establecer as la concordancia entre ambos,
repitiendo la biopsia en caso de discordancia.
BIOPSIA
ESTEREOTXICA
La biopsia estereotxica utiliza mamografa digital

con un sistema computarizado para calcular la
ubicacin de una lesin en las 3 coordenadas (ejes
X, Y, Z) y un sistema de toma de muestra por vaco
denominado Mammotomme. Para su realizacin, la
paciente debe estar con la mama comprimida y fija
en decbito lateral, prono o sentada segn el equipo
que se utilice. Se aplica anestesia local y desinfeccin
de superficie, introduciendo la cnula segn las
coordenadas previamente calculadas por el equipo y
se toman muestras de tejido de la zona blanco
girando la aguja en 360, hasta obtener un mnimo
de 20 cilindros. Es imprescindible realizar examen

mamogrfico del tejido extirpado con el propsito de
verificar la presencia de las microcalcificaciones
(Figura 2).
La biopsia estereotxica digital (BED), ha cobrado un especial rol en el estudio de las lesiones
visualizadas exclusivamente a la mamografa, como
son las microcalcificaciones.
Aunque en ocasiones puede presentar impedimentos tcnicos, el factor limitante ms importante
en el medio nacional ha sido el costo, por lo que las
experiencias iniciales se realizaron en centros privados.
En el Sistema de Salud Pblica, la BED, ha sido
recientemente implementada, en un centro especializado, el CMIM (Centro Metropolitano de Imgenes
Mamarias) para ser utilizada por las pacientes derivadas
de otros hospitales, incluido el nuestro. Durante 2008,
se derivaron 158 pacientes de nuestra Unidad. Se
realiz BED a 144 pacientes, con promedio edad de
55,8 aos. En 12 pacientes se estudi ms de un foco.
Figura 2. Defecto mamogrfico tras realizacin de BED y comprobacin de microcalcificaciones en tejido extirpado.
220
BIOPSIAS
Las causas de no realizacin de la BED fueron:

reevaluacin del caso y considerarse inoportuna la
biopsia, dificultad tcnica y desistimiento de la
paciente.
En la mamografa, 95% presentaba BIRADS 4% y
5% BIRADS 5, todos estos casos fueron evaluados
previamente en Comit de Imgenes de nuestro
hospital.
El diagnstico radiolgico de derivacin a BED se
presenta en la Tabla 1.
Tabla 1. Diagnsticos de derivacin a BED

Diagnstico radiolgico
Densidad asimtrica
Ndulo
140
3
1
97%
2%
0,7%
Figura 3. Resultado histolgico mamografas BIRADS 4.
PERCUTNEAS EN CNCER DE MAMA
La histologa revel cncer en 22% (5,4% infiltrante, 16,7% in situ), 3,5% hiperplasia ductal atpica y
74,4% lesiones benignas.
La histologa segn el BIRADS mamogrfico se
presentan en las Figuras 3 y 4.
En 4 casos, a pesar del resultado benigno en la
BED y por discordancia imagenolgica, se realiz
biopsia radioquirrgica, encontrndose en 2 de ellas
cncer ductal in situ y en 2 HDA; en otras 3 pacientes
(2,08%) la BED subdiagnostic lesiones malignas.
En 4 pacientes no se encontr neoplasia residual al momento de la ciruga. En todas ellas, la
zona estaba debidamente marcada con clip y la
revisin patolgica de la pieza identific el sitio de
la BED.
A continuacin se presentan las Figuras 5 y 6 que
muestran algunos ejemplos de resolucin de microcalcificaciones mamarias sospechosas.
En nuestras pacientes con mamografas alteradas, el porcentaje de malignidad encontrado por
BED es de 22%. La mayora de las lesiones malignas
encontradas fueron cnceres in situ. Se logr evitar
cirugas diagnsticas en 70% de las pacientes.
Figura 4. Resultado histolgico mamografas BIRADS 5.
Figura 5. a) Mamografa: Microcalcificaciones CSE izquierdo. b) Microcalcificaciones en muestras de tejido obtenidas

por BED. c) Clip de marcacin post-BED en zona de microcalcificaciones.
221
Figura 6. a) Marcacin con aguja de clip bajo mamografa. b) Biopsia radioquirrgica con clip en centro (mamografa
de pieza operatoria). c) Histologa: carcinoma ductal infiltrante.
MAMMOTOMME
BAJO ULTRASONIDO
Este sistema de biopsia con aguja aspirativa al vaco

puede utilizarse tambin bajo gua ecogrfica. Permite muestras de relativa mejor calidad que la
biopsia core, sin embargo, su beneficio es discutible
frente a sta debido a su elevado costo. Algunos
centros utilizan este procedimiento para biopsiar
lesiones de menor tamao, incluso en algunos
casos microcalcificaciones que se visualicen bajo
ecografa.
LECTURAS
RECOMENDADAS
BREM RF, LECHNER MC ET AL. Lobular neoplasia at

percutaneous breast biopsy: variables associated
with carcinoma at surgical excision. AJR Am J
Roentgenol 2008; 190(3): 637-41.
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needle biopsy of radial scars of the breast: when is
excision necessary? AJR Am J Roentgenol 2002;
179(5): 1179-84.
EBY PR, OCHSNER JE ET AL. Frequency and upgrade rates
of atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotactic vacuum-assisted breast biopsy: 9-versus 11-gauge.
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experiencia de dos aos. Revista Chilena de Radiologa 2008; 14: N 3, 154-7.
222
Recomendaciones Consenso Nacional de Mama 2009

Utilizar aguja 11G o similar para la realizacin de
biopsias con sistema de vaco, el uso de calibres
mayores no mejora la subestimacin, y aumenta
la incidencia de hemorragia y hematomas.
En biopsia estereotxica obtener al menos 12 o
ms muestras adecuadas o completas con anlisis
de todo el material.
En biopsia core utilizar aguja 14G, con excursin
de 22 milmetros, con al menos 5 muestras.
LIBERMAN L, GOODSTINE SL ET AL. One operation after

percutaneous diagnosis of nonpalpable breast cancer: frequency and associated factors. AJR Am J
Roentgenol 2002; 178(3): 673-9.
LIBERMAN L, TORNOS C ET AL. Is surgical excision
warranted after benign, concordant diagnosis of
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is it sufficient to histologically examine only those
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bleeding risk after core needle biopsy. AJR Am J
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VALDS EK, TARTTER PI ET AL. Significance of papillary
lesions at percutaneous breast biopsy. Ann Surg
Oncol 2006; 13(4): 480-2.
ARTCULO
Cncer de mama
Dr. Alonso Uribe O.
El cncer de mama es la segunda causa de muerte

oncolgica en mujeres en Chile, despus del cncer
de va biliar. La mortalidad es del orden de 13 por
100.000 mujeres al ao, y se ha mantenido as
durante los ltimos aos. La incidencia se calcula en
que 1 de cada 12 a 14 mujeres desarrollarn un
cncer de mama a lo largo de su vida. En cuanto a
sexo, se diagnostica 1 cncer de mama en hombre
por cada 100 en mujeres. En Chile, no existe un
programa de screening nacional para una deteccin
precoz, lo que resulta en pacientes que consultan
por sntomas y esto se traduce en una presentacin
en estadios ms avanzados de la enfermedad. El 50%
de las pacientes que fallecen estn en el grupo de
edad productiva (35 a 65 aos) lo cual conlleva una
prdida econmica agregada. Su diagnstico precoz,
en pases desarrollados, ha permitido disminuir la
mortalidad en 20% a 30%.
Es la neoplasia ms frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte en mujeres en
pases desarrollados, y su incidencia est en aumento
en pases asiticos. En EE.UU. es el cncer ms
frecuente en mujeres, la segunda causa de muerte
por cncer en la mujer (despus del cncer pulmonar), y en generaciones sucesivas de inmigrantes la
incidencia aumenta (medio ambiente y estilo de
vida).
Se sabe que 5% a 10% de todos los tipos de

cncer se asocian a factores hereditarios, transmitidos a travs de alteraciones cromosmicas y el resto
acontece de forma espordica asociado a factores
genticos y ambientales. As es como el BRCA1, que
se ubica en el brazo largo del cromosoma 17, su
inactivacin o mutacin puede aumentar la predisposicin para cncer de mama y ovario en mujeres
premenopusicas, principalmente. En cambio, el
BRCA2, localizado en el cromosoma 13q, parece
estar relacionado con cncer de mama en mujeres
jvenes y cncer de mama en hombres, y tambin en
cncer de ovario cuando se compara con BRCA1.
De este modo, la presencia de BRCA1 mutado
predispone a la aparicin de cncer de mama en 50%
a los 50 aos y 87% a los 70 aos. Adems 40%-50%
de las mujeres desarrollarn un cncer de ovario.
Asociado a cncer de mama y ovario estn presentes
en 45% de los casos familiares de cncer de mama.
En cuanto al BRCA2, hay probabilidad de 85% de
desarrollar un cncer de mama en la vida, y 10%-20%
de cncer de ovario.
Dentro de los factores de riesgo, existen mayores
y menores; entre los primeros, la edad avanzada
(Tabla 1), el antecedente familiar de cncer de mama
(dependiendo del parentesco) aumenta el riesgo
entre 2 y 10 veces (Tabla 2); antecedente personal de

Patologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: alonsouribeo@gmail.com
223
Tabla 1. Riesgo segn edad

Edad
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
En la vida
Tabla 2. Riesgo y antecedentes familiares
Riesgo
1/19.608
1/2.525
1/622
1/217
1/93
1/50
1/33
1/24
1/17
1/14
1/11
1/10
1/9
1/8
Pariente y estado menopusico
Riesgo %
Madre, posmenopausia
Madre, premenopausia
Madre y hermana, posmenopausia
Hermana, premenopausia
Hermana, posmenopausia
14
25
33
25
14
Tabla 3. Lesiones proliferativas y riesgo relativo

Histologa
Riesgo relativo
Hiperplasia ductal atpica sin HF

Hiperplasia ductal atpica con HF
Carcinoma lobulillar in situ
3-4
7-8
11
HF: historia familiar
cncer mamario, aumenta el riesgo 1,7 a 4,5 de

contraer un 2 primario o uno contralateral, tomando
en cuenta que en mujeres menores de 40 aos este
riesgo relativo puede aumentar a 8; y lesiones
proliferativas, las que aumentan el riesgo entre 3 y 8
dependiendo si existen o no antecedentes familiares
(Tabla 3).
Los segundos, de menor importancia, son: edad
de menarquia y menopausia, edad de primer embarazo y parto, paridad, lactancia, consumo de alcohol
y dieta rica en grasas, falta de ejercicio, radioterapia
sobre pared torcica (linfomas).
La historia natural del cncer de mama est dada
por una accin hormonal sobre el epitelio mamario,
que dejado a su libre evolucin, va afectando a ste,
pasando por procesos benignos hasta el desarrollo
del cncer y si no actuamos sobre el mismo, se
desarrollarn metstasis.
El estudio de un cncer mamario comienza con la
anamnesis y examen fsico. El estudio de imgenes
comprende la mamografa, ecotomografa y resonancia magntica. La ecotomografa es slo complemento de la mamografa, y la resonancia tiene
indicaciones puntuales, por lo que no son usados
como screening. Pero el diagnstico definitivo se
hace con la histologa del tumor, es decir, hacer una
biopsia, la que puede ser en forma percutnea
idealmente, o excisional (ciruga).
Teniendo el diagnstico histolgico, se etapifica a
la paciente, usando la clasificacin TNM para cncer
de mama. As, tendremos cnceres precoces que
incluyen el cncer in situ y los estadios I, IIA y IIB, y
224
los localmente avanzados, estadios IIIA y IIIB que

incluye el cncer inflamatorio.
CLASIFICACIN TNM
Tumor primario
Tx: No determinado
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
- Tis (CDIS). Carcinoma ductal in situ
- Tis (CLIS). Carcinoma lobulillar in situ
- Tis (Paget). E. de Paget del pezn sin tumor
T1: Tumor menor a 2 cm de dimetro
- T1mic: Microinvasin menor o igual a 0,1 cm
- T1a: Entre 0,1 y 0,5 cm
- T1b: Entre 0,5 y 1 cm
- T1c: Entre 1 y 2 cm
T2: Entre 2 y 5 cm
T3: mayor a 5 cm
T4: Cualquier tamao:
- a: Extensin directa a la pared de trax
- b: Compromiso de piel
- c: a+b
- d: Carcinoma inflamatorio
Compromiso de linfonodos regionales (N) clnica
Nx: No evaluados
N0: Ausencia de adenopatas palpables
N1: axilares homolaterales mviles
N2:
- N2a: axilares homolaterales fijas
CNCER
N2b: en mamaria interna detectables por imagen

o clnica en ausencia de adenopatas axilares
N3:
- N3a: infraclaviculares homolaterales y axilares
- N3b: mamaria interna homolateral y axilares
- N3c: supraclaviculares homolateral
DE MAMA
cia de 1 ms ganglios axilares afectados; o en

ms de 3 ganglios axilares y en ganglios de la
mamaria interna con afectacin microscpica
detectada con diseccin del ganglio centinela,
pero no clnicamente aparente.
pN3c.- Metstasis en ganglios supraclaviculares
ipsilaterales.
Compromiso de linfonodos regionales (pN) patolgica

pN0. No metstasis, histolgicamente, en ganglios
regionales, sin examen adicional para CTA.
pN0(i-). No metstasis, histolgicamente, en ganglios regionales IHQ negativa.
pN0(i+). No metstasis, histolgicamente, en ganglios regionales IHQ positiva con CTA (grupo de
clulas neoplsicas <0,2 mm).
pN0(mol-). No metstasis, histolgicamente, en
ganglios regionales estudio molecular negativo.
pN0(mol+). No metstasis, histolgicamente, en
ganglios regionales. Estudio molecular positivo.
pN1. Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares, y/o en
ganglios mamarios internos con afectacin microscpica detectada por diseccin del ganglio centinela,
pero no clnicamente aparente*.
pN1(mi). Micrometstasis (>0,2 mm / <0,2 cm).
pN1a. Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares.
pN1b. Metstasis en ganglios mamarios internos con
afectacin microscpica detectada por diseccin del
ganglio centinela, pero no clnicamente aparente*.
pN1c. Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares, y en
ganglios mamarios internos con afectacin microscpica detectada por diseccin del ganglio centinela, pero no clnicamente aparente*. (La afectacin
mamaria interna asociada con ms de tres ganglios
axilares afectados, se clasifica pN3b).
pN2. Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares, o en
ganglios mamarios internos clnicamente aparentes*
en ausencia de ganglios axilares afectados.
pN2a. Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares (al
menos un depsito tumoral >0,2 cm).
pN2b. Metstasis en ganglios mamarios internos
clnicamente detectables* en ausencia de ganglios
axilares afectados.
pN3. Metstasis en 10 ms ganglios axilares, o en
ganglios infraclaviculares, o en ganglios mamarios
internos ipsilaterales clnicamente detectables* en presencia de 1 ms ganglios axilares afectados; o en
ms de 3 ganglios axilares con metstasis microscpica en ganglios mamarios internos, clnicamente negativos, o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales.
pN3a. Metstasis en 10 ms ganglios axilares
(con al menos un depsito tumoral >0,2 cm), o
metstasis en ganglios infraclaviculares.
pN3b. Metstasis en ganglios mamarios internos
ipsilaterales clnicamente detectables* en presen-
Clnicamente aparente, detectable: Detectado por estudios de imagen (excluyendo linfoescintigrafa) o por
examen clnico.
Metstasis a distancia (M)

Mx: No evaluadas
M0: sin metstasis demostrables
M1: metstasis presentes
Conjugando los tamaos tumorales, el compromiso axilar y la presencia o no de metstasis, se etapifica
cada paciente en distintos estadios (Tabla 4).
CLASIFICACIN
El cncer de mama se clasifica en: in situ o
intraductal e invasor o infiltrante, dependiendo de si
el componente maligno atraviesa o no la membrana
Tabla 4. Clasificacin TNM y estadios del cncer de mama

Estadio
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1*
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Cualquier T
Cualquier T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
*T1 incluye T1 mic (microinvasin (0,1 cm)).
225
basal de la clula. Esta diferencia es importante ya

que tiene relacin tanto con la sobrevida global y
libre de enfermedad como con la agresividad del
tratamiento a realizar.
Los tipos histolgicos son: ductal, lobulillar, papilar, medular, coloide, tubular, apocrino, adenoide
qustico, siendo los ms frecuentes los ductales y
lobulillares.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Se define como una proliferacin de clulas epiteliales, con componentes citolgicos e histolgicos de
malignidad en la unidad ductolobulillar confinada a
la membrana basal. El diagnstico se hace con la
visualizacin, en una mamografa (es la forma ms
frecuente), de microcalcificaciones agrupadas, irregulares, pleomrficas, en nmero de 5 a 7 por cm
cuadrado. En ausencia de ndulo palpable la ecotomografa no presta mayores beneficios. En cuanto a
la RM todava no se ha validado como til para el
diagnstico de CDIS. La biopsia estereotxica o
radioquirrgica sern las formas de eleccin para el
diagnstico definitivo. Usando estereotaxia, se debe
realizar posteriormente una biopsia radioquirrgica,
asegurando la obtencin de mrgenes libres de
tumor y con buen resultado cosmtico. El tratamiento quirrgico habitual es una mastectoma parcial,
aunque si el CDIS es extenso se realiza mastectoma.
El CDIS no tiene indicacin de diseccin axilar, sin
embargo, si se sospecha microinvasin, el ganglio
centinela est indicado.
En el caso de realizarse mastectoma parcial, sta
debe complementarse con radioterapia para lograr
buen control locorregional. Est indicado el tamoxifeno, 20 mg al da por 5 aos, si hay receptores
hormonales (estrgeno y progesterona) positivos en
el tumor lo que sucede en ms del 90% de estas
pacientes.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS), en cambio, no
se considera un proceso maligno, sino que un factor
de riesgo junto a la hiperplasia ductal y lobulillar
atpica (HDA y HLA), dado que su presencia aumenta el riesgo de cncer mamario hasta en 8 veces. Su
manejo, a diferencia del CDIS, es la extirpacin de la
lesin y quimioprevencin con tamoxifeno durante 5
aos. Hace algn tiempo, la mastectoma bilateral
profilctica est sustentada en la bilateralidad y
multicentricidad del CLIS, por lo que tambin es una
posibilidad y alternativa de prevencin para no
desarrollar un cncer en el futuro.
226
Existe consenso actual que la variedad de CLIS

pleomrfico, denominado LIN III tendra comportamiento biolgico similar al CDIS y por lo tanto, la
recomendacin de tratamiento es la ciruga y radioterapia adyuvante y eventual hormonoterapia posterior.
Cncer ductal infiltrante (CDI)

El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la forma
invasora ms frecuente de cncer de mama, constituyendo 80% de todos los casos y se caracteriza por ser
una masa o tumoracin con lmites no bien delimitados. En la mamografa aparece como una masa con
bordes mal definidos con trabculas y tejido graso
con reas de necrosis y hemorragia que pueden
aparecer como calcificaciones. En el examen fsico,
la tumoracin tiene una consistencia ms rgida o
firme que las lesiones benignas. Bajo el microscopio,
las clulas cancerosas invaden y reemplazan los
tejidos circundantes normales.
El factor pronstico ms importante en la sobrevida por cncer de mama es el compromiso de
linfonodos axilares. La expectativa de vida de pacientes con CDI, tambin depende del subtipo histolgico de cada caso. Los carcinomas mucinosos,
papilares, cribiformes y tubulares tienen una sobrevida ms extensa y las recurrencias son mucho menos
frecuentes. En los casos de CDI indeterminados o no
especificados, la sobrevida es intermedia. Finalmente, las formas menos frecuentes del cncer de mama
ductal, como el sarcomatoide o el metaplsico,
tienen pronsticos pobres.
Otros factores predisponentes sobre el pronstico
del CDI son el estadio del cncer al momento del
diagnstico, la expresin de receptores hormonales y
la presencia de oncogenes como el HER2.
Cncer lobulillar infiltrante (CLI)

El cncer lobulillar es aquel que se desarrolla a partir
de los lobulillos mamarios. Se le llama invasor o
infiltrante porque penetra a travs del tejido normal
invadiendo las reas ms all de los lobulillos. El
carcinoma lobulillar invasor es menos comn que el
carcinoma ductal infiltrante y comprende alrededor
del 15% de todos los cnceres de la mama, se
presenta en forma multicntrica y bilateral con
bastante frecuencia.
El cncer infiltrante de mama, ya sea ductal o
lobulillar, una vez que invade el tejido graso mamario, puede diseminarse a otras partes del cuerpo a
travs de conductos linfticos o el torrente sanguneo
y se puede localizar en los ganglios cercanos a la
CNCER
mama. Los sitios ms frecuentes a donde se disemina

son los pulmones, hgado y huesos. El cncer
lobulillar adems produce en forma frecuente metstasis cerebral.
TRATAMIENTO
DEL CNCER INFILTRANTE
El tratamiento del CDI, y del CLI, por lo general,

comienza con la extirpacin del tumor y estudio de
los ganglios linfticos axilares, con diseccin de
ganglio centinela o diseccin axilar. Despus del
estudio histolgico definitivo se puede determinar el
estadio, pronstico y plantear el tratamiento ms
adecuado. La terapia suele ser adyuvante con una
combinacin de quimioterapia, radioterapia y terapia
hormonal como el tamoxifeno o inhibidores de
aromatasa, dependiendo de los factores pronsticos
del tumor y caratersticas de la paciente.
El tratamiento comprende ciruga y radioterapia
para el control local y quimioterapia y hormonoterapia para el control a distancia o sistmico. La
mastectoma parcial o total con la exploracin axilar
(ganglio centinela o diseccin axilar) son las cirugas
ms frecuentemente usadas. En el caso de la mastectoma total, sta puede ir acompaada de reconstruccin inmediata o diferida. La hormonoterapia se usa
en pacientes con receptores hormonales positivos
(estrgeno y progesterona) y los agentes ms usados
son el tamoxifeno y los inhibidores de aromatasa
(letrozole y anastrazole), estos ltimos solo en
pacientes posmenopusicas. Otro medicamento utilizado como terapia adyuvante es el Trastuzumab,
nombre comercial herceptina, que es un anticuerpo
monoclonal de IgG humanizado obtenido de clulas
de mamfero (ovario) que se utiliza en aquellas
pacientes con sobreexpresin del Her 2-neu, indicador de mayor replicacin tumoral, logrando mejorar
la sobrevida libre de enfermedad en estas pacientes
con su uso por un ao.
Ganglio centinela (GC)

Se define como el primer linfonodo de una cadena
linftica que drena un territorio tisular determinado,
de manera que, antes de proseguir su camino por la
cadena, toda la linfa proveniente de dicho territorio
debe pasar primero por el GC que, en el caso de la
mama, se ubica, generalmente, en la axila.
Criterios para realizar GC:
Cncer de mama invasor histolgicamente comprobado T1-T2- N0 M0 (Estadios I y IIa)
Axila clnicamente negativa
DE MAMA
Tumor invasor hasta 3 cm

Carcinoma intraductal extenso o con microinvasin
Para efectuar el estudio del GC, se debe encontrar un trazador que, de alguna manera, simule el
comportamiento que tendra una clula maligna
desprendida del tumor principal. En el caso del
cncer de mama se utiliza el nanocoloide (sulfuro
coloidal) marcado con 99mTc y el azul de isosulfn
(Lymphazurin, de la familia del azul patente).
Linfocintigrafa
Deteccin con gammacmara preoperatoria y/o sonda
manual de deteccin de rayos gamma pre e intraoperatoria:
Se inyectan preoperatoriamente coloides marcados con Tecnecio-99 subdrmicamente sobre el
tumor.
Entre 15 minutos y 2 horas despus se obtienen
imgenes estticas escintigrficas mediante gammacmara en proyecciones anterior, lateral y oblicua.
Se marca la piel que est por encima de la
primera deteccin radiactiva.
Se aplica la sonda manual de deteccin de rayos
gamma sobre la zona marcada para confirmarla.
Intraoperatoriamente, con esta sonda, se vuelve a
localizar ese ganglio centinela.
Azul patente
Se inyectan 2-5 ml. intratumoral, peritumoral o
subareolar.
5-10 min. despus se realiza una incisin axilar y
se localiza el ganglio o conducto linftico que
lleva al ganglio que se tie de azul.
Extirpacin y envo a anatoma patolgica para
confirmar intraoperatoriamente que es tejido linfoide y ver si es (+) para metstasis.
Conducta segn GC
En caso positivo, se realiza vaciamiento axilar
convencional de niveles I y II.
En caso negativo, fin de la intervencin, en
espera del estudio inmunohistoqumico posterior
del GC.
En caso de estar afectado por micrometstasis se
realizara posteriormente el vaciamiento axilar
convencional.
ALTERNATIVAS
TERAPUTICAS
Tratamiento CDI
Ciruga conservadora + radioterapia: indicado en
casos en que no existe multicentricidad ni
227
calcificaciones difusas a la mamografa. Indicado, adems, para tumores pequeos, bajo grado
nuclear y ausencia de necrosis. Se sugiere un
margen de al menos 2 mm para un adecuado
balance entre resultado cosmtico y control de
enfermedad.
Mastectoma total con o sin reconstruccin inmediata: recomendada cuando la lesin es de
tamao mayor al que permitira un resultado
cosmtico aceptable (depender del tamao de la
mama). Otra indicacin es microcalcificaciones
difusas, multicntricas o cuando persisten mrgenes comprometidos tras dos intentos de ciruga
conservadora. No requiere radioterapia postoperatoria.
Tratamiento del cncer de mama precoz (estadios

I y II)
Corresponde a las etapas I, IIA y IIB.
El tratamiento consiste de ciruga, radioterapia,
hormonoterapia y eventualmente quimioterapia.
Opciones quirrgicas:
Ciruga conservadora (mastectoma parcial con
ganglio centinela y/o diseccin axilar, ms radioterapia y hormonoterapia).
Contraindicaciones:
- Tumores multicntricos o con componente intraductal extenso.
- Microcalcificaciones sospechosas extensas que comprometen ms de un cuadrante.
- Imposibilidad de mrgenes (-) con resultado cosmtico aceptable.
- Tu >5 cm, sin respuesta a QT.
- Imposibilidad de recibir radioterapia.
- Alto riesgo de recurrencia local.
- Preferencia de la paciente por una mastectoma total.
No son contraindicaciones para el tratamiento
conservador:
- Tumores del cuadrante central, aunque la
ciruga conservadora obligue a resecar la
areola y el pezn.
- Compromiso de linfonodos axilares.
- Preexistencia de implantes mamarios.
Mastectoma total (que puede ser con GC y/o DA):
Riesgo estimado de recurrencia inaceptable
con manejo conservador.
Proporcin mama/tumor que devenga mal
resultado cosmtico.
Imposibilidad de radioterapia.
Preferencia de la paciente.
228
Tratamiento del cncer de mama localmente

avanzado (estadio III)
Estadios III A y III B (incluye Inflamatorio)
Tratamiento estndar es combinado:
1. Quimioterapia neoadyuvante
2. Ciruga conservadora o radical
3. Quimioterapia adyuvante
4. Radioterapia
5. Hormonoterapia
1. Tumor primario resecable:
Ciruga radical.
Ciruga conservadora tras QMT neoadyuvante
para disminuir tamao tumoral.
Reconstruccin mamaria: No se recomienda
reconstruccin mamaria inmediata, sino diferida posterior al tratamiento de radioterapia.
Tratamiento adyuvante:
- Radioterapia: Puede incluir: pared torcica
o glndula mamaria y linfticos perifricos
- Tratamiento sistmico
Quimioterapia y/u hormonoterapia, dependiendo del tamao tumoral, grado histolgico,
compromiso linfonodos, receptores hormonales, cerb2, edad y condiciones de la paciente.
2. No resecable
Tratamiento preoperatorio con quimioterapia
neoadyuvante y/o radioterapia y/o hormonoterapia.
Sin respuesta suficiente: Terapia paliativa sintomtica.
Con respuesta suficiente: mastectoma total +
diseccin axilar y radioterapia complementaria (si no se ha usado previamente).
Evaluar para continuar con terapia sistmica.
Tratamiento del cncer de mama metastsico

(estadio IV)
El cncer de mama metastsico es incurable
(nivel de evidencia II).
Se debe tener confirmacin del diagnstico con
biopsia (intervalo largo a la aparicin de metstasis, lesiones nicas, lesiones seas, sin estudio de receptores hormonales en el tumor
primario).
El objetivo del tratamiento sistmico es aliviar
sntomas y prolongar la sobrevida.
En consecuencia, se debe elegir el tratamiento
ms efectivo y con menor toxicidad.
Si las condiciones lo permiten, se debe recurrir
siempre al tratamiento hormonal antes que la
quimioterapia.
CNCER
Metstasis sea bifosfonatos y radioterapia a

zonas seas dolorosas.
Metstasis viscerales quimioterapia.
Ciruga en presencia de hemorragia o infeccin;
en caso de metstasis seas en columna, con
riesgo de fractura, se podr indicar tambin la
ciruga de estabilizacin.
Radioterapia est indicada en recadas locorregionales y en caso de metstasis seas dolorosas
(como manejo paliativo antilgico).
FACTORES
Estadio 0: se cura + del 90%

Estadio I: se cura en alrededor del 80% de los
casos
Estadio II: grupo heterogneo, se curan alrededor
de 50%-60% de los casos
Estadio III: grupo heterogneo, tasa media de
intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30%40%
Estadio IV: casi todas las pacientes con cncer de
mama diseminado mueren a los 2 aos de
seguimiento.
PRONSTICOS
SEGUIMIENTO
El objetivo de los factores pronsticos es el de
proporcionar al clnico las indicaciones sobre el
riesgo vital y de recidiva local de las pacientes que
presentan un carcinoma infiltrante de mama.
Factores tumorales
-
Factores del husped
Estado de los ganglios

Tamao tumoral
Grado histololgico y nuclear
Permeacin vascular y linftica
Estadio patolgico (TNM)
Estado receptores hormonales
(RE y RP) HER2
Contenido ADN (ploida y fase S)
Componente in situ
Quimioterapia previa
Radioterapia previa
Componente intraductal extenso
(asociado a carcinoma invasor)
Edad
Estado menstrual
Historia familiar
Enfermedad previa neoplsica
Inmunosupresin
Respuesta inflamatoria
Nutricin (dieta)
SOBREVIDA
La sobrevida vara fundamentalmente en funcin
del estadio de la paciente (Tabla 5).
Tabla 5. Relacin entre estadio del cncer de mama

y pronstico de sobrevida
Estadio
0
IA - IB
IC
II
IIIA
IIIB
IV
DE MAMA
Sobrevida
99%
90%
80%
60%
50%
30%
10%
a
a
a
a
a
a
a
20
20
20
10
10
10
10
aos
aos
aos
aos
aos
aos
aos
DEL CNCER DE MAMA
El diagnstico precoz de la enfermedad y las mejores

terapias favorecen la sobrevida y el pronstico de la
enfermedad.
Si sumamos el incremento en la incidencia, y el
mayor nmero de mujeres con sobrevida mayor,
deducimos que cada vez tendremos ms mujeres con
cncer de mama que controlar.
El seguimiento tradicional de las pacientes que
han sido operadas de un cncer mamario ha consistido en una anamnesis prolija, examen fsico y
mamario (trimestral los 2 primeros aos, luego
semestral hasta el 5 ao, y desde ah anual),
mamografa con o sin ecotomografa anual, cintigrama seo, Rx de trax, ecotomografa abdominal,
hemograma y perfil bioqumico tambin anual. Esto
se consideraba un estudio completo de extensin y
control de estas pacientes, con el fin, probablemente
de mejorar el pronstico o asegurar un tratamiento
efectivo para la enfermedad diseminada. Pero lamentablemente sabemos que no hay cura para el cncer
metastsico.
En los ltimos aos, en base a trabajos y
experiencia internacional, se ha observado que la
verdadera utilidad de este tipo de seguimiento
intensivo, no ofrece mayor beneficio, ya que el
diagnstico de una metstasis no mejora ni el
pronstico ni la sobrevida de la enfermedad, versus
el seguimiento llamado clnico, que consiste slo en
anamnesis, examen fsico y mamario y mamografa
anual. Es ms, en un estudio se vio que la mortalidad
en pacientes con cncer mamario, no variaba incluso
en ausencia de seguimiento; 45,4% para las con
seguimiento normal y 45,8% para las sin seguimiento. La diferencia en la expectativa de sobreviva en
pacientes sobre 50 aos tratadas con intento curativo
fue de 2 meses ms para las que tuvieron seguimiento.
Tomamos como recomendacin el empleo del
seguimiento clnico versus el intensivo, al menos
229
para pacientes con estadios 0, I y II, y las razones

estadsticas se resumen a continuacin.
Ecotomografa heptica: su positividad, como nico
mtodo para diagnstico de metstasis, en estadios III
es entre 1% y 3%. Tasa de falsos positivos 10% a 22%.
Radiografa de trax: su real valor de positividad
no es mayor al 1%, con 0,1% para estadio I, 0,2%
para el II, y 1,7% para el III. Tasa de falsos
positivos 0% a 23%.
Cintigrama seo: su rendimiento es bajo en
estadios I y II, siendo del 0% al 3%. Es cierto que
en etapas ms avanzadas la positividad es mayor
entre 8% y 30%. Por lo tanto no se recomienda en
estadios precoces, por su bajo rendimiento y el
porcentaje de falsos positivos, que van del 10% al
22%, negativos del orden del 10%.
Enzimas: no son representativas, ya que pueden
estar normales en una paciente metastsica y alta
en una paciente sin que tenga significado tumoral.
Por lo anterior, la norma es realizar estudio de
diseminacin, a pacientes recin diagnosticadas de
cncer, en estadios III.
Despus de esa contextualizacin, la forma en
que enfrentaremos a nuestras pacientes portadoras
de un cncer mamario ser la siguiente.
En pacientes estadios 0, I, II, slo anamnesis, examen
fsico y mamario (trimestral los 2 primeros aos, luego
semestral hasta el 5 ao, y desde ah anual), mamografa
anual con o sin ecotomografa mamaria. La anamnesis
ser dirigida a la deteccin de sntomas sugerentes de
metstasis. La tasa de recurrencia local en una mama
sometida a tratamiento conservador es del 1% anual, 5%
a los 5 aos, y 8% a los 10 aos.
Los siguientes estudios no tienen mayor rendimiento, y no estaran recomendados en pacientes en
LECTURAS
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estadios precoces asintomticos: hemograma, vhs,

perfil bioqumico y marcadores tumorales, Rx de
trax, ecotomografa abdominal, cintigrama seo.
Si bien la quimioterapia y radioterapia pueden
producir una leucemia, su frecuencia es tan baja que
la obtencin de un hemograma para ese fin no es til.
Las hormonas, fundamentalmente LDH y fosfatasas alcalinas, estn relacionadas con metstasis seas
y hepticas, pero son inespecficas. En cuanto a
marcadores tumorales como el CEA, CA15.3 y otros
no se recomiendan para el seguimiento, dado que ni
el pronstico, ni el manejo de la enfermedad vara,
aunque es cierto que los marcadores pudieran
anticiparse en algunos meses a las imgenes.
El cintigrama seo no se recomienda por su bajo
rendimiento y su alto nmero de falsos positivos.
La radiografa de trax no se recomienda ya que el
diagnstico de recurrencia de la enfermedad promedio
es de 2,7%, en otros estudios es de 0,4%.
Ecotomografa abdominal tampoco se recomienda ya que no hay datos que avalen su rendimiento
en el seguimiento.
En pacientes usuarias de tamoxifeno, medicamento usado hace varios aos para el tratamiento
y prevencin del cncer mamario, tienen un riesgo
real de alteraciones endometriales, siendo su expresin mayor, el cncer. Por tal motivo el control
ginecolgico de la paciente con cncer mamario y
en tratamiento con tamoxifeno debe ser enfocado
al estudio endometrial. As las pacientes deben
estar bien informadas de que presentan un mayor
riesgo de cncer de endometrio que la poblacin
normal. Por lo tanto, deben estar atentas a cualquier sangrado vaginal para ser estudiado. As y
todo, la ecotomografa transvaginal no est indicada de rutina.
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ARTCULO
Cncer de mama y embarazo

Paola Ruiz de Viaspre A.
INTRODUCCIN
El cncer de mama, junto con el cncer crvicouterino, es una de las neoplasias ms comunes
diagnosticadas durante el embarazo.
Se define como aquel cncer de mama que se
diagnostica durante el embarazo, lactancia y hasta 12
meses posparto.
El diagnstico y las implicancias teraputicas en
esta condicin son especiales, por lo que es necesario conocer todos los antecedentes para poder optar
al mejor tratamiento y con el menor costo tanto para
la madre como para el producto de la gestacin.
La mujer en esta condicin generalmente se
presenta con un estadio ms avanzado de la enfermedad y est asociado a un peor pronstico.
EPIDEMIOLOGA
La fecundidad en Chile est en plena etapa de transicin.
Si en 1960 la tasa de fecundidad era de 5,4 hijos, hoy es
de 1,9. Adems, la fecundidad ha disminuido en todos
los grupos etarios, excepto en el grupo entre 35-39 aos,
en que experimenta un leve aumento.
Debido a que la asociacin de cncer de mama y
embarazo es escasa, debiera esperarse alrededor de
56 a 100 casos nuevos por ao.
La incidencia de cncer de mama en la poblacin

general es de 12,67%. La edad promedio de diagnstico es a los 61 aos, y slo el 12,7% se presenta en
la edad frtil entre los 20 y 40 aos.
De estas mujeres, slo 10% se embarazar. Esto
demuestra que la relacin cncer de mama y embarazo
es poco frecuente. Se estima una incidencia de 1 en 3.000
embarazos, sin embargo, como se dijo anteriormente, es
la segunda neoplasia ms frecuente durante la gestacin.
El cncer de mama asociado al embarazo est
relacionado con la edad. Aquellas mujeres que tienen
un primer embarazo despus de los 30 aos tienen 2 a
3 veces mayor riesgo de desarrollar cncer de mama,
que aquellas que los tienen antes de los 20 aos.
Patologa
La histologa ms comn en estas pacientes es el
carcinoma ductal infiltrante. Generalmente es mayor
en su tamao de presentacin. Adems hay mayor
frecuencia de invasin linfovascular, mayor grado
nuclear, e independencia hormonal (mayor frecuencia de receptores hormonales negativos).
Evaluacin diagnstica
La mayora de estas pacientes se presentan con una
masa indolora en la mama.

E mail: doctorapaolaruiz@gmail.com
233
El diagnstico diferencial se debe realizar con:

carcinoma invasor, adenoma lactacional, fibroadenoma, enfermedad fibroqustica, hiperplasia lobular,
galactocele, absceso, lipoma, hamartoma, linfoma,
sarcoma, neuroma, TBC.
El 80% de las masas mamarias son benignas. Sin
embargo, la evaluacin debe comenzar con un examen
clnico, cuyo inicio debe ser en la primera visita prenatal.
Generalmente, el diagnstico es clnico, difcil y
tardo. Se debe principalmente a todos los cambios que
se producen en la glndula mamaria durante el embarazo. Se produce edema, congestin mamaria, hipervascularizacin, cambios estructurales de la glndula, etc.
Si a esto le sumamos la falta de rigurosidad del
mdico en pesquisar patologas no relacionadas al
embarazo, es que diagnosticamos a estas pacientes en
estadios ms avanzados. Se ha visto un retraso entre 3
a 15 meses en comparacin a pacientes sin embarazo.
ESTUDIO IMAGENOLGICO
Mamografa
La mamografa a menudo revela mamas muy densas, por
lo que no se recomienda de rutina en estas pacientes. El
tamao de la mama y la densidad del parnquima se
incrementan durante el embarazo y la lactancia, por lo
que la efectividad de este mtodo disminuye.
La sensibilidad es de 78% a 90%. Cabe destacar
que en un tercio de las pacientes slo se encontrarn
signos secundarios de malignidad.
Se debe tener en cuenta la radiacin fetal, que se
estima en 0,004 Gy lo que es muy poco, considerando que dosis de 100 Gy se asocian a 1% de riesgo de
malformaciones fetales y problemas del sistema
nervioso central. Por lo tanto, se considera un
mtodo seguro para el feto.
Ecografa mamaria
La ecografa mamaria ofrece una excelente ayuda en
la evaluacin mamaria sin riesgo fetal. Presenta una
sensibilidad de 100% en la deteccin de masas
mamarias. Adems, detectan tumores adicionales en
20% y metstasis axilares en 83%. Es el mtodo de
diagnstico de eleccin durante el embarazo y la
lactancia. Si hay sospecha, debe ser sometida de
inmediato a biopsia percutnea.
Para el estudio de diseminacin se pueden

realizar los siguientes exmenes:
Ecografa abdominal: para evaluacin heptica
principalmente, es segura e inocua para el feto.
Radiografa de trax: Se produce una exposicin fetal
<0,01 cGy. Debe realizarse con proteccin fetal.
Cintigrama sea: Con Tc 99 como medio de contraste. Se puede utilizar para la evaluacin sea de estas
pacientes. La exposicin es <0,02 cGy. Se debe tener
precaucin y realizar sobrehidratacin parenteral y
cateterizacin vesical por al menos 8 horas.
TAC cerebro: Se debe realizar con proteccin fetal.
Biopsia de la mama
Frente a una lesin que se considere sospechosa se
debe realizar una biopsia sin demora.
Se recomienda el mtodo menos invasivo y de
mayor rendimiento, el que variar segn los recursos
disponibles y de la experiencia de cada grupo de trabajo.
La biopsia mamaria, sea percutnea mediante
aguja gruesa o abierta con biopsia incisional se puede
realizar con anestesia local o general, respectivamente, siendo seguro, sin consecuencias para el feto.
Hay que tener en cuenta, que por el aumento de
la vascularizacin y cambios propios del embarazo,
se presenta un mayor riesgo de hemorragias intraoperatorias y de hematomas posterior a la biopsia.
Marcadores tumorales
En estas pacientes es un poco ms complejo poder
medir los niveles de receptores hormonales.
Mtodo bioqumico: Se debe tener presente que
la unin al ligando depende de la disponibilidad del
receptor no ligado. Puede dar falsos negativos
porque los sitios activos del receptor se encuentran
ocupados. Hay 65% de falsos negativos.
Mtodo inmunohistoqumico: Se tien todos los
receptores, ocupados o libres. Hay pocas publicaciones al respecto, pero en una se seala que la mayora
de los cnceres de mama durante el embarazo
presentan receptores estrognicos positivos.
HER 2/NEU: Al medir este oncogen, se encuentra
en 58% de las pacientes con embarazo, v/s 16%
en las mujeres controles sin embarazo.
BRCA 1- BRCA 2: La mutacin de estos genes no
est suficientemente estudiada. Slo en 2 estudios
de baja casustica sealan mayor frecuencia de
mutaciones en mujeres con cncer y embarazo.
Resonancia mamaria
TRATAMIENTO
No tiene indicacin para el estudio de lesiones
mamarias durante el embarazo.
234
Adems de tener las consideraciones propias de la

enfermedad para plantear el adecuado tratamiento,
CNCER
se debe considerar el efecto de cada uno de ellos

sobre el feto. Es por eso, que se hace ms difcil la
toma de decisiones y conlleva problemas ticos
importantes en algunos casos.
Debido a lo anterior, se hace fundamental conocer las alternativas de tratamiento disponible en estas
pacientes, el momento adecuado de su utilizacin en
relacin al perodo de la gestacin y los efectos
finales que cada uno de ellos tiene.
Ciruga
La mayora de los autores concluye que la ciruga de
eleccin en estas pacientes es la mastectoma radical
modificada. Se recomienda esperar hasta despus de
las 12 semanas de embarazo para evitar riesgo de
abortos espontneos.
Aunque la ciruga conservadora se considera segura,
requiere radioterapia complementaria, la que est contraindicada durante todo el embarazo. Se aconseja, por lo
tanto, realizar esta ciruga a partir del segundo a tercer
trimestre y diferir la radioterapia hasta despus del parto.
Se debe considerar la alternativa de la evaluacin
del ganglio centinela para el estudio axilar, en los casos
que cumplan los criterios para su uso, aun cuando,
sigue siendo controvertido. En los estudios realizados,
la exposicin fetal a la radiacin es despreciable, pues
los umbrales alcanzados se encuentran muy por debajo
de los niveles para producir dao fetal.
Radioterapia
El riesgo fetal a la radiacin es mayor en el primer
trimestre e incluye teratogenicidad, aborto y neoplasia infantil con desrdenes hematolgicos.
Se estima que la dosis mnima para provocar dao
fetal (muerte, malformaciones, deterioro intelectual y
cnceres posteriores) es de 0,1 a 0,2 Gy. Con la
radioterapia estndar a la pared torcica, la exposicin
fetal vara entre 0,05 a 2 Gy hacia el final del embarazo,
pues el feto se acerca ms a la zona irradiada.
Hay estudios en los que se ha realizado radioterapia
con proteccin fetal con blindaje de plomo y se han
obtenido recin nacidos sanos (poca casustica). Sin
embargo, Hassey Dow sostiene que la mayor exposicin
al feto ocurre por dispersin interna, pese a la proteccin
fetal, alcanzando niveles inaceptables (1 a 1,5 Gy).
Por todo lo anterior, la radioterapia est contraindicada en cualquier perodo del embarazo, pues no
se puede garantizar la seguridad fetal. Slo debe
realizarse posterior al parto.
Quimioterapia
La quimioterapia est contraindicada en el primer
trimestre del embarazo por el alto riesgo de malformaciones fetales (14% a 19%).
DE MAMA Y EMBARAZO
La quimioterapia en base a antraciclinas (FAC) en

el segundo y tercer trimestre puede ser administrada
con mnimo riesgo para el feto, teniendo presente
que hay una mayor probabilidad de restriccin del
crecimiento intrauterino y parto prematuro.
La quimioterapia no debe administrarse despus
de las 35 semanas de embarazo ni durante la
lactancia, por riesgo de mielosupresin fetal (10% a
30%) en el recin nacido, sepsis y trombocitopenia.
El metotrexato est contraindicado durante todo
el embarazo por el alto riesgo de teratogenicidad.
Con respecto al uso de taxanos, no existe
evidencia de efecto deletreo despus del primer
trimestre, aunque no hay grandes estudios con esta
droga, por lo que se prefieren las antraciclinas.
Por ltimo, con respecto a Herceptina, se puede usar
en casos ms extremos, por ejemplo en aquellas pacientes con cncer mamario metastsico, y con el consentimiento informado de la paciente, pues puede exponer al
feto a una probabilidad importante de sufrir oligoamnios.
Hormonoterapia
No debe ser usado el Tamoxifeno durante el embarazo, por existir reporte de anomalas genitales fetales
por el uso de este medicamento.
La similitud del Tamoxifeno con el dietiletilbestrol,
hacen posible que los fetos expuestos presenten a largo
plazo efectos similares a los provocados por este
compuesto, es decir, carcinoma cervical de clulas
claras, incluso hasta 20 aos despus de su exposicin.
Recomendaciones de tratamiento
1. Tratamiento locorregional estadios I y II:
Primera mitad del embarazo: Mastectoma radical
modificada sin radioterapia complementaria.
Segunda mitad del embarazo: Se agrega la opcin de
mastectoma parcial ms vaciamiento axilar. Se espera viabilidad fetal y radioterapia posterior al parto.
2. Tratamiento sistmico estadios I y II:
Si existe indicacin de quimioterapia adyuvante, se
recomienda a partir de las 19 semanas de gestacin.
El embarazo debe continuar. El riesgo de aborto
es mnimo.
El aborto no influye en el pronstico, por lo que
no se recomienda la interrupcin del embarazo.
3. Tratamiento en estadio III:
Durante el embarazo se recomienda combinar
ciruga y quimioterapia.
La radioterapia se debe posponer hasta despus
del parto.
En la segunda mitad del embarazo puede considerarse quimioterapia neoadyuvante, eventual ciruga conservadora y radioterapia despus del parto.
235
PRONSTICO
No existe consenso sobre si el mal pronstico
observado en este grupo de mujeres depende de una
mayor agresividad tumoral propia del estado embarazo-lactancia, o si este peor pronstico es debido a
un retraso en el diagnstico y tratamiento, junto a la
agresividad tumoral propia de las mujeres jvenes.
Generalmente se presentan tumores ms grandes y mayor incidencia de metstasis ganglionares axilares. Hasta en el 80% de los casos, las
propias pacientes se descubrieron el tumor, lo
que permite deducir la falta de examen clnico
mamario rutinario.
La mayora de las mujeres se diagnostican en
estadio II a III (65% a 90%) comparado con 45% a
66% de las no embarazadas.
El factor ms decisivo en esto tiene relacin en
un diagnstico ms tardo de la enfermedad y no
necesariamente con el hiperestrogenismo, pues no
LECTURAS
RECOMENDADAS
HARRIS JR. Diseases of the breast, 2nd Ed, Lippincott

Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000.
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Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25: 323.
236
hay clara evidencia en que contribuya al desarrollo y

rpido crecimiento del cncer.
Embarazo posterior a cncer de mama: El 7% de
las mujeres frtiles tratadas se embarazan posteriormente, y el 70% de ellas lo hacen en los 5 aos
siguientes al tratamiento.
La mayor parte de los estudios indican que un
nuevo embarazo no afecta el pronstico. Incluso
algunos demuestran un efecto protector, especialmente cuando se espera ms de 24 meses. La
evidencia disponible permite concluir que el embarazo posterior al diagnstico de cncer de mama, al
menos no empeora la sobrevida.
La interrupcin del embarazo no mejora el pronstico.
Se recomienda esperar 2 aos despus del tratamiento para un nuevo embarazo. Los embarazos en
mujeres tratadas previamente por cncer de mama,
se deben considerar de alto riesgo, ya que existe
mayor probabilidad de complicaciones de parto,
cesrea, parto pretrmino y bajo peso al nacer.
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ARTCULO
Reconstruccin mamaria
Paula Escobar O.
INTRODUCCIN
La mastectoma altera en forma drstica la anatoma en la
mujer, se pierden la capacidad de lactancia y sensibilidad
cutnea, y se produce una deformidad esttica que
afecta en forma importante la autoimagen corporal. Este
impacto sicolgico, con frecuencia produce ansiedad,
sntomas depresivos y en ocasiones, trastornos en la
funcin sexual y en la relacin de pareja. La reconstruccin mamaria es el proceso mediante el cual, se intenta
recuperar el volumen mamario extirpado, utilizando
distintas tcnicas segn la experiencia del cirujano, las
caractersticas de la paciente, y tambin, de los recursos
disponibles. Se ha demostrado que con sta se logra
mejorar la imagen corporal y la calidad de vida.
Se discuten en este artculo, las indicaciones y
distintas opciones quirrgicas.
INDICACIONES
La reconstruccin mamaria, si bien tiene beneficios reconocidos, no constituye una ciruga esen-
cial que impacte en la sobrevida o que tenga un

carcter de urgente. Diversos trabajos han analizado la satisfaccin y morbilidad de los procedimientos reconstructivos, lo que ha determinado
que existe un grupo de pacientes que, ya sea, por
su edad o enfermedades asociadas no seran
buenas candidatas a una reconstruccin mamaria.
Otro factor a considerar es el estadio del cncer y
su pronstico, con el objeto de evitar cirugas
innecesarias a pacientes en etapas muy avanzadas. A pesar que existe consenso internacional en
estos aspectos, cada centro define sus criterios de
seleccin de pacientes acorde a su propia realidad.
En el Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, adems
de tener algunos criterios definidos previamente,
discutimos cada caso en un comit quirrgico, en
donde se evala a la paciente y se discute con
ella el momento de la reconstruccin y tipo de
procedimiento. Las pacientes fumadoras, diabticas no controladas, obesas y con patologa siquitrica se evalan una vez corregidas estas
situaciones.

Profesor Asistente Departamento Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
237
Criterios de seleccin para reconstruccin

mamaria en Hospital Dr. Luis Tisn Brousse
Enfermedad oncolgica controlada
Ausencia de metstasis
Edad menor a 60 aos
Pacientes sanas con morbilidad menor

Contraindicaciones absolutas de reconstruccin
mamaria en Hospital Dr. Luis Tisn Brousse
Enfermedad cardiopulmonar severa
Hipertensin arterial no controlada
Diabetes Mellitus insulinodependiente
Enfermedad vascular
Obesidad mrbida
OPCIONES
DE RECONSTRUCCIN
La reconstruccin mamaria habitualmente involucra

dos etapas, la recuperacin del volumen mamario y
en segunda instancia el complejo areola pezn. Esta
puede realizarse utilizando implantes o mediante el
uso de tejido autlogo. La eleccin de la opcin a
utilizar depende de la forma y tamao de la mama
nativa, la ubicacin y tamao del tumor, la disponibilidad de tejidos alrededor de la mama y zonas
dadoras, de la edad y riesgo quirrgico de la
paciente y del tipo de terapia adyuvante.
La reconstruccin mamaria se sugiere realizar en
forma inmediata a la mastectoma, y de preferencia
con ahorro de piel, lo que permite mantener la forma
y el surco mamario que determinan una apariencia
ms natural. Sin embargo, esto no siempre es
posible, ya que existen situaciones en que la recomendacin es realizar el tratamiento oncolgico y
posteriormente, en forma diferida, la reconstruccin.
limitaciones. Se contraindica su uso asociado a radioterapia por la alta tasa de complicaciones como la
extrusin de implantes, infecciones y alta posibilidad
de producirse retraccin periprotsica.
La reconstruccin en dos etapas implica la expansin del tejido nativo mediante un dispositivo que se
insufla con suero fisiolgico en forma paulatina hasta
lograr el volumen esperado, habitualmente despus de
8 semanas. El uso de expansores, con distintos tipos de
vlvula de llenado (imantadas o remotas) se ha
popularizado en nuestro medio en el ltimo tiempo, en
parte por la mayor simplicidad relativa de la tcnica en
relacin a colgajos, y tambin porque la ley GES
contempla y costea la reconstruccin mamaria como
parte del tratamiento. El expansor se sita en un
bolsillo retropectoral y bajo el msculo serrato anterior
del mismo modo que un implante, se deja in situ por
algunos meses hasta lograr una cada esperada, y se
cambia por una prtesis definitiva (Figuras 2a, 2b).
La asociacin de prtesis a tejidos autlogos se
utiliza en las pacientes que han perdido volumen
mamario y adems tienen la piel daada o ausente
en la zona receptora. El colgajo aporta tejido para
cubrir la prtesis y el implante aporta el volumen. La
asociacin de tejido autlogo a la reconstruccin con
implantes aumenta la magnitud del procedimiento
quirrgico, la morbilidad y las complicaciones por lo
que se reserva para pacientes seleccionadas.
Los implantes pueden ser de suero fisiolgico o
de silicona, los que pueden ser lisos o texturizados y
de forma anatmica o redonda. Se prefieren los de
silicona por ser ms suaves, permanentes en su
forma en el tiempo y consistencia ms natural.
RECONSTRUCCIN
MAMARIA CON TEJIDO AUTLOGO
El volumen mamario puede ser reconstruido utilizando tejido de la propia paciente.
RECONSTRUCCIN
MAMARIA CON IMPLANTES
Las opciones de reconstruccin actual con implantes,

incluyen las prtesis definitivas o ajustables, la
reconstruccin en dos etapas con expansin seguido
de implantes y el uso de prtesis asociado a tejidos
autlogos (Figura 1).
El uso de prtesis exclusivas, se prefiere en las
pacientes con mamas de tamao medio a pequeas,
sin ptosis y con zona receptora con piel y msculos de
buena calidad que permitan una cobertura completa
del implante. Es el procedimiento quirrgico ms
abreviado, por lo que se puede utilizar en pacientes
mayores, o aquellas que no deseen o toleren otras
cirugas, ya que el resultado esttico puede tener
238
Figura 1. Expansores anatmicos con distintos tipos de

vlvula e implante anatmico.
RECONSTRUCCIN
MAMARIA
Figura 2a. Expansor con vlvula imantada en proceso de

expansin. Reemplazo de expansor por prtesis definitiva.
Figura 2b. Reconstruccin bilateral con prtesis.
Se ha descrito una gran variedad de sitios donantes: abdomen, dorsal, glteos, muslos y epipln. En
todos estos casos un colgajo de tejido es transferido
de la zona donante a la zona receptora, a travs de un
colgajo pediculado (con irrigacin propia) o libre
(requiere anastomosis microvascular a otros vasos).
El colgajo pediculado miocutneo ms conocido es
el recto abdominal transverso (TRAM), que extirpa el
exceso de piel y grasa de la regin infraumbilical
suprayacente al recto abdominal que se irriga desde la
arteria epigstrica superior. Una vez disecado se transfiere a la zona mamaria a travs de un tnel subcutneo
abdominal (Figuras 3a, 3b). Es una ciruga extensa, no
exenta de complicaciones principalmente en la regin
abdominal donde se producen debilidades de la pared
que se manifiestan como hernias.
El resultado cosmtico de este colgajo es muy
auspicioso, estable en el largo plazo y recrea una mama
de aspecto y consistencia natural, principalmente cuando se ha logrado conservar la piel en la mastectoma.

Requiere de cirujanos experimentados y pacientes
dispuestas a una recuperacin posoperatoria algo ms
lenta, ya que el abdomen debe ser cerrado utilizando
una malla. Por esta razn no se recomienda en
pacientes que deseen embarazarse tras el tratamiento.
El colgajo de dorsal ancho, se extrae de la
espalda de la paciente y utiliza los vasos toracodorsales para sustentar el tejido cutneo y adiposo
suprayacente al msculo dorsal ancho, el que se rota
a travs de un tnel subcutneo hasta la pared
anterior (Figura 4). Por la disposicin del msculo y
vasos y por la cantidad limitada de tejido excedente
en la zona, este colgajo no permite reconstruir
mamas de volumen importante y con frecuencia
tiene que asociarse una prtesis. Es un colgajo con
pocas complicaciones que no logra cubrir adecuada-
Figura 3a. TRAM pediculado. (Gentileza Dr. Peter Cordeiro).
Figura 3b. TRAM derecho ms reconstruccin. Complejo

arola-pezn.
239
mente defectos de cuadrantes internos, pero de una

complejidad quirrgica moderada lo que permite
utilizarlo en un gran nmero de pacientes.
De los colgajos libres, se utilizan el miocutneo
transverso abdominal (TRAM libre), el perforante profunda de epigstrica inferior (DIEP), el perforante superficial
de epigstrica inferior (SIEP) y el de arteria perforante
superior gltea (SGAP). El concepto es realizar la
diseccin o cosecha de colgajo sustentando en alguna
arteria perforante con el objeto de limitar la reseccin
muscular de la zona donante y por lo tanto de minimizar
sus complicaciones y defectos. Esto implica una anastomosis microvascular en la regin receptora que suele
demorar varias horas, requiere cirujanos altamente adiestrados, y ante una complicacin puede perderse el
colgajo completo. Se realiza en centros muy especializados y en pacientes muy seleccionadas.
Puntos a considerar
Cualquier procedimiento reconstructivo supone
ms riesgos y complicaciones que la mastectoma
por s sola, lo que debe ser aclarado a las pacientes.
LECTURAS
La reconstruccin mamaria no debe retrasar el

tratamiento oncolgico y menos interferir con ste.
Hay pacientes que por caractersticas personales
o de la enfermedad no son susceptibles de ser
reconstruidas.
La reconstruccin mamaria es un proceso, no una
ciruga de una etapa.
RECOMENDADAS
SCOTT L SPEAR. Surgery of The Breast Principles and

Art. Lippincott-Raven 1998.
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ARTCULO
Radioterapia en cncer de mama

Patricio Olfos G.
INTRODUCCIN
La radioterapia es un tratamiento que se utiliza desde
hace un siglo, y ha evolucionado con los avances
cientficos de la fsica, de la oncologa y de la
computacin, mejorando tanto los equipos como la
precisin, calidad e indicacin de los tratamientos.
La radioterapia, tambin llamada terapia con rayos
X o irradiacin, es el uso de un tipo de energa llamada
radiacin ionizante para destruir las clulas neoplsicas
y reducir el tamao de los tumores. La radioterapia
lesiona las clulas en el rea que recibe tratamiento al
daar su material gentico y hace imposible que
crezcan y se dividan. Aunque la radiacin daa las
clulas cancerosas as como las normales, muchas
clulas normales se recuperan de los efectos de la
radiacin y funcionan en forma posterior adecuadamente. El objeto de la radioterapia es destruir el mayor
nmero posible de clulas cancerosas y limitar el dao
que sufre el tejido sano (NCI-USA).
En cncer de mama, la radioterapia se puede
administrar en varias formas diferentes, aunque la
irradiacin externa es la que habitualmente se usa
como tratamiento, pudindose aplicar:
Despus de una mastectoma
En combinacin con quimioterapia
En forma previa a la ciruga para disminuir el
volumen tumoral y convertir una paciente inoperable en operable.
En forma paliativa, para disminuir el tamao del

tumor y/o aplacar el dolor.
Un radioterapeuta o radio-onclogo, planificar
el tratamiento radioactivo apoyado por todos los
antecedentes mdicos, examen fsico e informe de la
biopsia, no existiendo lmite o diferencias por edad.
El rea a tratar puede comprender slo la mama
enferma o incluir algunas o todas las zonas de
drenaje que normalmente siguen las clulas tumorales (axilar, supraclavicular, mamaria interna).
El tratamiento suele durar entre 5 a 7 semanas,
todos los das de lunes a viernes, dura unos pocos
minutos, no es doloroso y la paciente no queda
radioactiva, por lo que puede mantenerse al lado o
dormir con cualquier persona. No se cae el pelo, se
puede baar, y normalmente no hay restricciones en
la alimentacin o medicacin.
La dosis y campos a irradiar se planifican en
forma minuciosa para cada paciente.
El o los campos a tratar se marcarn con una tinta
que permanecer en la piel durante todo el tratamiento, adems de algunos puntos de tatuaje, para
asegurar que la radiacin se aplique en el rea exacta
que se planific.
El radioterapeuta vigilar diligentemente, la intensidad, duracin y el rea que se est tratando y el
paciente tendr exmenes fsicos regulares durante
el curso de su tratamiento.
Mdico, Radioterapeuta, Instituto de Radio Medicina (IRAM).

E mail: olfos@iram.cl
241
Objetivos de la radioterapia
Prevenir que el tumor recurra localmente
Mejorar la sobrevida global
Hacer posible, en la mayora de los casos,
conservar la mama con ptimo resultado esttico.
La radioterapia adyuvante posmastectoma efectuada con tcnicas adecuadas mejora el control
local, reduciendo en 2/3 las recidivas locales en
todas las pacientes, y mejora la supervivencia global
y causa especfica en todas las pacientes con axila
positiva, sin relacin con el nmero de linfonodos
positivos. La ciruga conservadora seguida de radioterapia es equivalente a la mastectoma sola, aun en
grupos de menor edad. El metaanlisis de ensayos
de distribucin aleatoria publicado en 2005, en que
se analizan 42.000 pacientes tratados con tcnicas
relativamente modernas de radioterapia y un seguimiento maduro muestran que el uso de radioterapia
adyuvante, ya sea posmastectoma o posciruga
conservadora se asocia no slo a mejor control local
sino que tambin a mejor sobrevida global y causa
especfica, evitando una muerte por cncer por
cada cuatro recidivas prevenidas. Este efecto es
igual en todas las pacientes, independiente de la
edad, caractersticas tumorales, terapias sistmicas y
poca del estudio.
En estadios precoces de la enfermedad, un
estudio mostr que el 95% de las mujeres, preferan
la mastectoma parcial o tumorectoma o lumpectoma seguido de radioterapia a la extirpacin completa de la glndula.
La conservacin de la mama, con buen resultado
esttico no slo mejora la tolerancia psicolgica de la
paciente, sino, la aceptacin de la enfermedad,
capacidad de relacin social y femineidad, mejorando su autoestima.
LECTURAS
RECOMENDADAS
ANTONUCCI JV, M WALLACE ET AL. Differences in

patterns of failure in patients treated with accelerated partial breast irradiation versus whole-breast
irradiation: a matched-pair analysis with 10-year
follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74(2):
447-52.
BAGLAN KL, MB SHARPE ET AL. Accelerated partial
breast irradiation using 3D conformal radiation
therapy (3D-CRT). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;
55 (2): 302-11.
242
Indicaciones de Radioterapia, Recomendaciones

Consenso Nacional de Mama 2009
Se recomienda efectuar radioterapia despus de
mastectoma cuando la axila es positiva, independiente del nmero de linfonodos comprometidos.
Se recomienda efectuar radioterapia posoperatoria en todas las pacientes sometidas a mastectoma parcial.
EFECTOS
SECUNDARIOS O COMPLICACIONES
Pueden ocurrir efectos secundarios tempranos o

durante la irradiacin e incluyen:
Cambios en la coloracin de la piel en el rea
tratada como: enrojecimiento, aumento de la
pigmentacin, descamacin seca o hmeda.
Molestias al tragar.
Cansancio general o fatiga hacia el final del
tratamiento.
En la mayora de los casos, estos efectos son
temporales y la piel bajo cuidados simples, volver a
tomar una coloracin normal.
Los efectos secundarios tardos, son aquellos que
suceden despus de dos meses de haber finalizado
el tratamiento con irradiacin, son muy poco frecuentes y de ms difcil resolucin, e incluyen:
Fibrosis o endurecimiento de la piel en algunas zonas.
Aparicin de circulacin colateral llamadas telangectasias.
Hinchazn del brazo.
Disminucin del tamao de la glndula mamaria.
Edema de la mama.
En general, la incidencia de estos efectos, estn
relacionados al grado de la enfermedad que obliga al
onclogo a usar distintas combinaciones de reas a
tratar o combinaciones de distintos tratamientos
quirrgicos y de quimioterapia.
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ARTCULO
Manejo sistmico del cncer de mama

Claudio Salas F, Marta Palma L.

frecuente en las mujeres occidentales, ya que en
algn momento de la vida afectar a una de cada 10
mujeres. En Chile es la segunda causa de muerte
entre las mujeres, con una tasa de mortalidad de
13,2/100.000 habitantes y se calcula una incidencia
de 31,7/100.000 en mujeres mayores de 15 aos,
segn datos publicados.
Los objetivos del tratamiento en etapas tempranas
son la curacin (adyuvancia) mientras que en etapas
avanzadas son el alivio sintomtico y prolongacin
de la sobrevida (paliacin).
A pesar de los avances logrados en las ltimas
dcadas, actualmente el cncer de mama es incurable en etapa metastsica. Sin embargo, gracias al
desarrollo tanto de tratamiento sistmico como local,
se ha observado una significativa prolongacin de la
sobrevida, que alcanza los 24 meses aproximadamente, como tambin una significativa mejora en la
calidad de vida, ya que se controlan los sntomas
como fatiga, anorexia, disnea, dolor.
En nuestro pas la gran mayora de las pacientes
presentan cncer de mama en etapa temprana, por
ejemplo, los datos nacionales consolidados reportados por 23 servicios de salud del pas el ao 2001
mostraron que el cncer in situ se present en 4%,
estados I y II en 63%, estado III en 27% y estado IV
en 6%.
Las mujeres con cncer temprano pueden recurrir

en un porcentaje variable de 30% a 80% en un
periodo de 10 aos, dependiendo de la extensin de
la enfermedad al momento del diagnstico, pero
tambin del perfil molecular de sta.
En la medida que la ciencia progresa aumenta el
conocimiento del comportamiento tumoral de esta
enfermedad, reconocindose una forma ms agresiva
de cncer de mama, el HER 2+. Esto significa que el
20% de las portadoras de cncer de mama en Chile,
presenta un peor pronstico, con una alta tasa de
recurrencia en los primeros aos y menor sobrevida.
El cncer de mama HER 2+ es aquel que expresa en
la clula tumoral una protena de membrana que
activa una va de transduccin que induce la proliferacin, inhibe la apoptosis (muerte celular programada) y facilita el desarrollo de metstasis. Son estas
caractersticas las que les confieren un peor pronstico a las mujeres que lo padecen.
Otro perfil molecular que ofrece un peor pronstico es el llamado triple negativo, es decir que no
expresa los receptores de estrgeno, progesterona ni
HER 2. Tambin presenta una alta tasa proliferativa,
pero adems ofrece una restriccin en los recursos
teraputicos disponibles, ya que no es susceptible de
manipulacin hormonal ni con terapias especficas
contra el HER 2 y las herramientas disponibles son la
ciruga, radioterapia y quimioterapia solamente.
Onclogos Mdicos, Seccin de Oncologa,

Hospital del Salvador
E mail: salas72gmail.com
245
Las pacientes con mejor comportamiento son

aquellas que se presentan con tumores pequeos,
bien diferenciados, sin compromiso axilar y con
expresin intensa de los receptores hormonales y
HER 2 negativos.
El control del cncer de mama en etapas tempranas y avanzadas se logra mediante la ciruga, la
radioterapia y el tratamiento sistmico. En este
ltimo se incluyen la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias biolgicas.
Se entiende por quimioterapia al empleo de
drogas citotxicas administradas en su mayora por
va endovenosa, pero algunas tambin pueden ser
por va oral. En general, ellas actan inhibiendo por
distintos mecanismos la replicacin celular o la
sntesis de protenas. Las toxicidades ms frecuentes
incluyen la mielosupresin, nuseas y vmitos, neurotoxicidad, neuropata y alopecia. En los ltimos 20
aos se han desarrollado medicamentos de soporte
que permiten mejorar la tolerancia a la quimioterapia, como por ejemplo antiemticos potentes (vmitos), y factores estimulantes de colonia
(mielosupresin); de este modo se mejora la calidad
de vida de los pacientes.
El cncer de mama es hormonosensible cuando
expresa los receptores de estrgeno y/o progesterona, lo que permite su manipulacin. Existen diversas
clases de hormonoterapia. El ms conocido es el
Tamoxifeno que se considera como modulador del
receptor ya que en algunos tejidos acta como
agonista (hueso) y en otros como antagonista (cncer de mama), til en adyuvancia y etapa metastsica. Otro grupo de frmacos son los llamados
inhibidores de aromatasa, los que actan a nivel de
la enzima aromatasa que convierte los andrgenos
246
de sntesis suprarrenal en estrgeno, siendo esta

conversin perifrica la principal fuente de estradiol
en la mujer posmenopusica. Por ello est indicado
en esta etapa de la vida, tanto a ttulo adyuvante
como paliativo. Finalmente, los antiestrgenos puros
son una nueva clase de hormonoterapia til en etapa
metastsica.
Entre las terapias biolgicas podemos nombrar a
trastuzumab y lapatinib, ambos agentes target contra
el receptor HER -2. Trastuzumab es anticuerpo
monoclonal contra el dominio extracelular de la
protena HER 2 que mediante activacin del sistema
inmunolgico induce la muerte de la clula tumoral,
como tambin induce apoptosis, y que por otros
mecanismos logra controlar mejor esta enfermedad,
tanto en etapas tempranas (adyuvancia) como metastsica (paliativo). Lapatinib tambin acta en la
protena HER 2 pero su mecanismo de accin es
diferente ya que ste es una molcula pequea que
inhibe el dominio intracitoplasmtico tirosina quinasa, inhibiendo la dimerizacin y posterior activacin
de este receptor. Los estudios publicados muestran
su actividad en etapa metastsica, mientras que estn
en marcha los estudios de adyuvancia y neoadyuvancia.
En resumen el conocimiento de la biologa del
cncer ha permitido mejorar el cuidado de las
mujeres portadoras de esta enfermedad, con nuevas
herramientas teraputicas pero tambin adaptando el
tratamiento al perfil molecular y riesgo de la paciente. Esperamos que en los prximos aos presenciemos el advenimiento de la medicina personalizada
que consiste en adaptar las decisiones teraputicas
segn un complejo anlisis de la biologa tumoral de
la enfermedad.
ARTCULO
Tamoxifeno y patologa ginecolgica

Karen Junemann U.
Los moduladores selectivos de los receptores de

estrgenos (SERMS) son inhibidores competitivos de
los estrgenos, presentando una actividad biolgica
que va desde antagonista completo a agonista parcial. La accin en el receptor de estrgenos se puede
resumir como unin del SERM al receptor, lo que
provoca un cambio en la estructura terciaria de ste
que es imperfecto, pero que igual logra una formacin de un complejo que mantiene la actividad
transcripcional del receptor.
El Tamoxifeno (TMX) se considera como el
tratamiento adyuvante estndar en cncer de mama
debido a que ste disminuye la incidencia de cncer
en la mama ipsilateral (recurrencia) en 47% y
contralateral en aproximadamente 50%. Adems disminuye el riesgo de muerte en 10% a 25% en las
pacientes con o sin axila positiva.
Tambin se considera como agente quimiopreventivo en mujeres con predisposicin gentica o
con biopsias previas que confirmen hiperplasia
ductal o lobulillar atpica, disminuyendo la incidencia de cncer invasor en 50%.
Debido a que el cambio en la estructura terciaria
es imperfecto los efectos del tamoxifeno varan
segn el rgano diana y la edad fisiolgica de las
pacientes. Es decir, en una paciente premenopusica
a nivel del hipotlamo tiene una accin antagonista
de estrgenos, por lo que actuara como inductor de

la ovulacin. En una paciente posmenopusica, en
cambio, a nivel del hipotlamo actuara como agonista de estrgeno, por lo que disminuira los
sntomas vasomotores.
A grandes rasgos los efectos seran agonistas en
endometrio, hueso e hgado y antagonista de la
mama.
Debido al uso masivo de este medicamento en el
tratamiento de nuestras pacientes y al alto impacto
que puede provocar en el mbito ginecolgico, se
hace necesario conocer los alcances y manejarlos
adecuadamente.
En la Figura 1 se grafican algunos de los efectos
del tamoxifeno, sin duda los ms temidos son los
vasculares (tromboembolismo pulmonar y trombosis
venosas profundas) y la neoplasia endometrial.
El TMX aumenta la incidencia de patologa
ginecolgica benigna y maligna. Con respecto a la
patologa benigna, el 20% desarrollar irritacin
vulvovaginal, sequedad vaginal y bochornos, como
as tambin dispareunia y disminucin importante de
la lbido. En las pacientes premenopusica 25%
presentar amenorrea. Se observan, adems, frecuentemente quistes simples ovricos, desrdenes
menstruales, metrorragia, y en las usuarias de larga
data, un hipoestrogenismo genital marcado que es
Mdico, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Unidad de

E mail: kjunemann@yahoo.com
247
Figura 1.
informado en el Papanicolaou. El tamoxifeno no

produce ni anticipa la menopausia.
Uno de los efectos ms llamativos e importantes
es a nivel endometrial. Se pueden encontrar diferentes lesiones, benignas como plipos e hiperplasia
endometrial y ms raramente, malignas tales como
plipos malignos y cncer de endometrio.
Estudios en que se ha evaluado el endometrio con
histeroscopa e histologa previo al inicio del uso de
TMX y durante el tratamiento con el mismo, revelan
aparicin de novo de plipos en hasta 27% de los
casos. Otro hallazgo muy comn, es la hiperplasia
endometrial, existe una mayor tasa de hiperplasia
simple y compleja (con o sin atipias) en pacientes con
TMX comparado con aquellas que no lo usan.
Esta hiperplasia se ve mayormente en las pacientes con TMX que sangran versus las que no sangran
(p 0,0001), y en general es asociado al tiempo de uso
del tamoxifeno.
PLIPOS
Es la patologa ms frecuentemente asociada al
uso del TMX (8%-36%).
Los plipos en estas pacientes son con mayor
frecuencia mltiples y ms grandes que los que se ven
248
habitualmente en pacientes no usuarias de tamoxifeno.

Se asocian con sangrado endometrial fuera de ciclo o
sangrado intermitente en pacientes posmenopusicas,
aunque pueden presentarse en pacientes asintomticas.
Se ha reportado transformacin maligna en 3% a
11% de los plipos biopsiados en pacientes con
TMX, el 50% de ellos produce sangrado. No habra
correlacin entre el tamao del plipo y la duracin
del tratamiento, por lo tanto, frente a la sospecha, es
necesario realizar una histeroscopa, como ideal para
visualizar la lesin y extirparla en forma completa. La
biopsia aspirativa por Pipelle puede no ser representativa y salir negativa.
CNCER
DE ENDOMETRIO
Existen mltiples estudios que lo asocian al uso

de TMX.
En 1985 Killackey report por primera vez, la
asociacin entre uso de TMX y cncer de endometrio. La asociacin descrita oscila entre 0,6% y 15,2%.
Actualmente hay consenso en que el TMX aumentara 2-3 veces el riesgo de desarrollar cncer en las
pacientes posmenopusicas. Lo ms llamativo en
estas pacientes es que todas ellas son sintomticas,
es decir, presentan sangrado.
TAMOXIFENO
Se han descrito diversos factores relacionados:

a. Duracin del TMX:
A mayor tiempo de uso, mayor riesgo. Jordan y
Assikis vieron el doble de casos en pacientes que
fueron tratadas por 2 aos con TMX. En trabajos a
5 aos se vio aumento del riesgo durante todo el
tiempo de uso.
Las diferencias entre 2 y 5 aos fue significativa
(p <0,01) con una mediana de 40 meses.
b. Dosis acumulativa:
Existe asociacin entre mayor dosis y mayor
riesgo, se ha descrito que 35 g sera la dosis
crtica, por lo que se ha establecido una dosis
teraputica para el cncer pero ms segura para
el endometrio que ha sido establecida en 20 g.
c. Malignidad:
Los cnceres en pacientes usuarias de TMX seran
ms avanzados y de peor pronstico presentando
tasas de mortalidad 33,3% vs 2,6% y una tasa de
sobrevida a 5 aos de 40% vs 64%.
Adems, las formas histolgicas seran ms malignas, encontrndose los tipos histolgicos serosos
papilares, tumores mullerianos mixtos y/o de
clulas claras en un mayor porcentaje (21,4% vs
1,5% de los casos).
EVALUACIN
GINECOLGICA
En el 2004, Brockbank en Londres, realiz un estudio

sobre manejo ginecolgico de pacientes con TMX y
encontr que 94,7% de los gineclogos y 87%
de los onclogos, no tienen un protocolo de
manejo. Ninguno investiga presencia o ausencia
de patologa previa al uso de TMX y el 76,9%
deriva a la paciente cuando es sintomtica.
Los mtodos de evaluacin de las pacientes
sintomticas difieren, siendo los mtodos ms
usados la ecografa y la biopsia endometrial.
Ecografa
El TMX causa gran distorsin de la unin
endometrial-miometrial. El endometrio se torna
atrfico con proliferacin estromal periglandular
y dilatacin qustica, lo cual genera la visin
ultrasonogrfica de un endometrio engrosado.
No existe consenso en cuanto al grosor
endometrial normal o anormal en estas pacientes asintomticas, sin embargo, se ve ms
patologa a mayor grosor endometrial.
Love en 1999, realiz histeroscopas en
pacientes con endometrios mayores a 5 mm, en
un grupo de 357 pacientes con TMX vs 130
Y PATOLOGA GINECOLGICA
pacientes sin TMX, resultando en 46% de casos falsos

positivos. Lahti en 1993, realiz lo mismo y concluy
que con grosores mayores a 5 mm, 51,2% de los
casos no tiene patologa.
El mejor lmite sera 15 mm, dado que presenta
una sensibilidad de 37,9%, una especificidad de
87,2%, un valor predictivo positivo de 87,2% y un
valor predictivo negativo de 70,2%. De esta manera
hay que tener en claro que estos resultados implican
que el 62,2% de las patologas endometriales quedaran subdiagnosticadas y que se realizaran 78,5% de
biopsias de ms.
Se asume que la incidencia anual de cncer de
endometrio en mujeres con TMX es de 2 x 1.000
usuarias, y el 15% de estos cnceres mueren.
Un examen de screening sera aqul que logre
disminuir esta mortalidad de 0,002 x 0,15 = 0,0003 de
todas las pacientes tratadas con TMX. Por lo tanto,
aun con sensibilidades y especificidades apropiadas
para el screening en mujeres asintomticas, ste no
se justificara en trminos de reduccin de la mortalidad ni tampoco desde el punto de vista econmico.
Es as como el Royal Collage of Obstetricians and
Gyneacologists public recomendaciones en base a
evidencia tipo C. En aquellas mujeres con sangrado
anormal, se sugiri realizar una biopsia tipo Pipelle.
Si sta es negativa, se debe realizar una histeroscopa. Esto se presenta en la Figura 2.
En el ao 2000, la Unidad de Patologa Mamaria
(en esa poca operaba en Hospital del Salvador)
revis y analiz la experiencia en pacientes usuarias
Pre TTO
Historia Clnica
PAP
Ex. Plvico
Ex plvico anual
PAP anual
Educacin
Sintomtica
Pipelle
HTC
Figura 2. Algoritmo de manejo segn Royal Collage of

Obstetricians and Gyneacologists.
249
de tamoxifeno y patologa endometrial. sta, se

resume a continuacin.
Se analizaron las fichas de las 123 pacientes con
cncer de mama notificados en el ao 2000. De 50
registros completos, 35 pacientes usaban TMX. De
las 35 pacientes, 11,43% tuvo sangramiento (4/35).
Estas ltimas, fueron todas evaluadas con Pipelle y/
o HTC.
Ninguna histologa revel cncer y/o lesiones
precursoras.
La edad promedio de sangramiento fue de 53,5
aos (44-61).
El tiempo promedio de uso de TMX fue de 31,5
meses (6-48).
LECTURAS
Sin embargo, con mejores registros y seguimientos

ms prolongados, la situacin actual es diferente.
Existen 5 casos de cncer de endometrio tras cncer de
mamas, en control en Unidad de Oncologa desde su
creacin en el ao 2002. En 2 pacientes, el diagnstico
de cncer de endometrio se realiz durante el primer
ao de uso de TMX (2 y 10 meses, respectivamente).
En suma, en la Unidad de Patologa Mamaria del
Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr.
Luis Tisn Brousse, no se indica ecografa transvaginal de rutina a pacientes usuarias de tamoxifeno que
estn asintomticas. En aquellas, que evolucionan
con sangrado genital, el manejo incluye siempre el
estudio histolgico endometrial.
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ARTCULO
Normativa de derivacin a
Unidad de Patologa Mamaria
Miguel Celis M.
Con el advenimiento de las Garantas Explcitas en

Salud (GES) para cncer de mama a partir de julio de
2005, se redefinieron las prioridades en la derivacin
mastolgica, lo que oblig a adecuar la gestin en
salud para lograr cumplir con el objetivo de dar
garanta de acceso a especialistas a la paciente con
sospecha de cncer de mama. Esto se tradujo en la
necesidad de hacer eficiente el uso de los recursos
fsicos y humanos de la Unidad de Patologa Mamaria (UPM) del Servicio de Obstetricia y Ginecologa
del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, Servicio de Salud
Metropolitano Oriente (SSMO), lo cual oblig a
establecer y aplicar normas claras en cuanto a la
derivacin por patologa benigna y al buen cumplimiento en la derivacin por sospecha de patologa
maligna (derivacin AUGE), para evitar la saturacin
inapropiada del sistema.
Desde el nacimiento de la Unidad en agosto de
2002 a la fecha, el nmero de pacientes por cncer
ha ido incrementndose, siendo inicialmente alrededor de 110 pacientes anuales y al ao 2007 con
192 casos nuevos, representando una incidencia
estimada de 37,6 por 100.000 habitantes. Esto, con
porcentajes de cumplimiento auge promedio cercanos a 98%, en forma importante, debido a la
aplicacin estricta de derivacin hacia nuestra

UPM en el nivel secundario y terciario. Hay que
destacar que durante el ao 2008 hubo 1.139
derivaciones a nuestra UPM, siendo el 48,6% por
derivacin AUGE lo que conlleva ocupar gran
parte de nuestros recursos en el manejo de estas
pacientes en los plazos establecidos, con rendimiento de alrededor 1.100 atenciones mensuales
globales en la UPM.
El cncer de mama constituye una patologa de
alta prevalencia tanto a nivel mundial como en
nuestro pas. En la actualidad se estima se presentar
en 1 de cada 10 mujeres.
En nuestro pas la mortalidad por cncer de
mama ha presentado un progresivo aumento en los
ltimos 20 aos, constituyendo actualmente, la segunda causa de muerte por cncer entre las mujeres
con una tasa de 13,5 por 100.000 mujeres (MINSAL
2006).
El 50% de las pacientes que fallecen estn en el
grupo de edad productiva (35 a 65 aos) lo cual
conlleva para el pas una prdida econmica agregada.
En Chile a partir de 1995 se crea el Programa
Nacional de Cncer de Mama, cuyo objetivo era
Mdico, Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Especialista en

Ginecologa Oncolgica, Jefe Unidad Patologa Mamaria, Servicio
de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: mcelis@med.uchile.cl
251
disminuir la mortalidad por esta patologa a travs de

la pesquisa de cnceres en etapas I y II, realizando
tratamientos adecuados y oportunos. Es un programa
de prevencin, pesquisa, diagnstico, tratamiento y
seguimiento del cncer de mama. Sus actividades de
pesquisa estn insertas dentro de las actividades del
Programa de Salud de la Mujer y del Examen de
Salud del Adulto (ESPA).
El programa nacional consiste en:
Examen fsico de mama (EFM) protocolizado,
realizado por matrona capacitada y la enseanza
del Autoexamen de Mama (AEM).
Es un examen gratuito realizado en los Consultorios del Nivel Primario de Atencin de Salud
(APS).
Esta intervencin est focalizada en poblacin
femenina asintomtica entre 35 a 64 aos con una
periodicidad de 3 aos y si existen antecedentes
de cncer de mama familiar (madre, hermana,
tas maternas), se realiza anualmente.
El examen fsico de mama tambin se realiza en
mujeres menores de 35 aos y mayores de 65
aos, que consultan por sintomatologa de patologa mamaria.
En todo caso sospechoso de probable patologa
maligna (PPM) se le debe solicitar mamografa
bilateral en el nivel de atencin primaria de salud
(2001, mamografa en programa de resolucin de
especialidades en APS).
En cuanto a las normas de derivacin a la
Unidad de Patologa Mamaria del Nivel Secundario
de Atencin, en relacin a patologa benigna
deben definirse claramente en cada Servicio de
Salud, manteniendo las orientaciones y recomendaciones del Programa Nacional de acuerdo al
Ordinario N B 232/ 2479 del 12 julio de 2005 de la
Subsecretara de Salud Pblica, y en cuanto a
patologa maligna cumpliendo el decreto N 170
que aprueba garantas explcitas de la Ley AUGE
N 19.966, publicada en el Diario Oficial el 28 de
enero de 2005.
En el SSMO se han redefinido en relacin a las
necesidades ya expuestas desde el 2005, y establecidas en el Ord. 786 del 17 de abril 2006 para patologa
benigna, como siguen:
Mujeres con Probable Patologa Benigna de la
Mama (PBM).
Condicin fibroqustica con quistes simples
mayores de 3 cm o slido-qusticos.
Ectasia ductal complicada: absceso subareolar
o fstulas mamarias.
Mastitis no puerperal o puerperal que no
responden a tratamientos de primera lnea.
252
Tumores de aspecto benigno clnicos y/o

imagenolgicos.
Lesiones compatibles con papilomas intraqusticos por ecografa.
Ginecomastias, mamas supernumerarias u
otras alteraciones congnitas y alteraciones
trficas de la mama que lo ameriten (dependiendo de la edad y alteracin de calidad de
vida).
Lesiones mamarias biopsiadas de alto riesgo:
hiperplasias ductales o lobulillares con atipa,
o CLIS.
Mujeres con Probable Patologa Maligna de la
Mama (PPM) derivacin AUGE mamas.
Lesiones clnicas sospechosas evidentes (tumor irregular indurado, ndulo axilar sospechoso; alteraciones del pezn (derrame
hemtico, sospecha enfermedad de Paget),
alteraciones de la piel de la mama (retraccin,
ulceracin, sospecha cncer inflamatorio).
Alteraciones mamogrficas y/o ecotomogrficas sospechosas de malignidad (BIRADS 4, 5
6).
Se debe propender a que las personas que
sean derivadas a la UPM sean aquellas con un
informe de mamografa sospechoso de cncer.
En aquellos casos en que no se pueda disponer
en forma oportuna de mamografa en el Nivel
Primario de atencin y que clnicamente corresponda
a Probable Patologa Maligna, segn definicin del
Programa Nacional de Cncer de Mama, la persona
puede derivarse sin mamografa, la cual deber ser
solicitada en la UPM o Nivel de Especialidad (Decreto Supremo N 44, de 31 de Enero de 2007 que
modifica normas tcnicas de la ley N 19.966 de
Garantas de Salud) (Figura 1).
La Ley AUGE para cncer de mama establece el
acceso y oportunidad de atencin de la paciente
mayor de 15 aos dentro de plazos establecidos en la
siguiente distribucin:
Derivacin a Unidad de Patologa Mamaria
Dentro de 30 das desde la consulta a nivel
primario la paciente acceder a evaluacin con el
especialista en mastologa. Toda persona que,
luego de una mamografa o ecografa mamaria, se
sospeche tiene cncer de mama tendr garantizada la atencin por un mdico especialista dentro
de 30 das desde la solicitud de interconsulta. En
caso de manifestacin clnica evidente de cncer
de mama, no ser exigible la mamografa para la
interconsulta a especialista.
NORMATIVA
DE DERIVACIN A
UNIDAD
DE
PATOLOGA MAMARIA HOSPITAL DR. LUIS TISN BROUSS
Figura 1. Flujograma de actividades Programa Cncer de Mama.
Confirmacin diagnstica y etapificacin

Dentro de 45 das desde la consulta con el
especialista la persona acceder a los exmenes
para confirmar diagnstico (biopsia) y para completar el estudio de avance de la enfermedad
(etapificacin) cuando corresponda (localmente
avanzado o sospecha de metstasis).
Tratamiento
Se garantiza que dentro de 30 das desde confirmado y etapificado el cncer de mama, la
persona iniciar el tratamiento indicado por el
Comit Oncolgico. El tratamiento puede considerar ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia.
LECTURAS
Seguimiento
Se garantiza que dentro de 90 das desde terminado el tratamiento la persona ser evaluada por un
mdico especialista en le solicitar los exmenes
para seguimiento del problema de salud.
La eficiencia en los rendimientos en el SSMO y el
cumplimiento de los plazos AUGE obedece, adems
de la correcta aplicacin de la normativa de derivacin de PBM y PMM, a la implementacin en la red
asistencial de la interconsulta por internet (rezebra) y
al permanente perfeccionamiento a los encargados
de programas en APS por parte del equipo de
profesionales del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
RECOMENDADAS
Departamento de Informacin y Estadsticas Ministerio de Salud. Ministerio de Salud.

www.minsal.cl
Epidemiologa Ministerio de Salud. Estudio de AVISA: Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por
Cncer de Mama. http://epi.minsal.cl/html/frames/

frame6.htm. 2005.
Ministerio de Salud 1995, Pauta de Evaluacin para
la atencin de la Patologa Mamaria, 1994-1995,
Ministerio de Salud, Santiago.
Ley AUGE 19.966 .Ministerio de Salud. www.minsal/
juridico.
253
ARTCULO
Programa de tratamiento integral

de pacientes con cncer de mama en
y Centro de Referencia de Salud Cordillera
Equipo Multidisciplinario
Con el fin de implementar un programa de tratamiento del paciente con cncer de mama desde una
accin clnica integral, con atencin de excelencia
tanto en los aspectos tcnicos, interpersonales, cientficos, ticos y humanos, un equipo multidisciplinario se ha reunido a trabajar.
Se analiz cada una de las etapas que viven las
pacientes afectadas por esta enfermedad y fue
posible comprobar que durante el diagnstico, tratamiento y seguimiento, sufren un fuerte impacto en
su calidad de vida.
Todo lo anterior llev a desarrollar el Programa
de Experiencia Integral, cuya misin y objetivos se
describen a continuacin y donde la premisa es que
las pacientes se den cuenta que en la Unidad de
Patologa Mamaria del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse no estn solas.
OBJETIVOS
ESPECFICOS
Entregar a las pacientes y sus familias informacin

sobre aspectos del diagnstico, procedimientos mdicos, intervenciones y manejo a largo plazo, incluyendo adherencia a los medicamentos y cambios en
el estilo de vida.
Promover una participacin activa de la paciente
y su familia, centrada en sus capacidades fsicas,
cognitivas, emocionales y sociales que orientan el
curso y desarrollo del tratamiento.
Integrar la actividad fsica, cuidados del brazo, y
cicatriz despus del tratamiento. Prevenir complicaciones posteriores como el linfedema.
Desarrollar habilidades de afrontamiento
para restablecer la estabilidad emocional, combatiendo sentimientos de ansiedad, miedo, fracaso, amenaza, prdida y fragmentacin de la
imagen corporal.
MISIN
Brindar un cuidado integral en pacientes con cncer
de mama con el propsito de reducir el impacto en
la calidad de vida (fsico, psicolgico y social),
alcanzando una mejora en el funcionamiento global
de la paciente.
OBJETIVO
GENERAL
Entregar cuidado integral a la paciente con cncer de

mama a travs de las acciones y responsabilidades
especficas de cada profesional integrante del equipo
de salud.
254
CMO
SE REALIZA?
La propuesta consiste en brindar una instancia de

acogida y educacin en momentos claves durante el
proceso de la enfermedad, junto con un apoyo de
rehabilitacin kinsica, destinada a educar en torno a
un cambio en los estilos de vida, ejercicios permitidos y prevencin de enfermedades derivadas de la
ciruga.
En la prctica esto se traduce en lo siguiente: la
paciente es derivada de atencin primaria y tiene la
primera consulta mdica. Luego se presentan dos
alternativas.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE PACIENTES CON CNCER DE MAMA EN HOSPITAL DR. LUIS TISN BROUSS Y CENTRO DE REFERENCIA DE SALUD CORDILLERA
La primera, donde la paciente es dada de alta por

presentar claramente una patologa benigna o se
enva a realizar una biopsia percutnea (biopsia core
o estereotxica) en caso de presentar alguna lesin
indeterminada o sospechosa. Si la biopsia resulta
positiva para cncer, la paciente recibe el apoyo de
psicloga hasta que es presentada a Comit Oncolgico o se le realiza ciruga.
La segunda, puede requerir exmenes preoperatorios y derivacin a medicina fsica donde kinesilogos le realizarn evaluacin preoperatoria del
hombro y la instruirn acerca de cunto puede
moverlo en los das posteriores a la intervencin,
para luego ser sometida a una ciruga que puede ser
diagnstica o de tratamiento, segn la biopsia que se
obtenga. Si sta es negativa la paciente puede ser
dada de alta con control en su consultorio. En caso
de que la biopsia haya sido positiva comienza el
proceso de apoyo, acogida y educacin por parte de
psicloga y terapeuta ocupacional y se mantiene el
apoyo por kinesilogo. Luego la paciente es evaluada por el Comit de Oncologa para decidir los
prximos tratamientos a seguir (radioterapia, quimioterapia, Tamoxifeno, seguimiento asintomtico, se-
guimiento sintomtico, cuidados paliativos, Zometa).

Durante todo este proceso es acompaada por
psicloga.
Bsicamente lo que se propone es acompaar a
la paciente durante todas la etapas de su enfermedad, a travs del manejo por parte de la psicloga,
kinesiloga y terapeuta ocupacional, quien se encargar de realizar una acogida y en etapas posteriores,
un taller para adaptar la ropa interior y ayudar con la
postura de un pauelo o turbante en caso que la
paciente as lo desee.
Todo este proceso se realizar en conjunto con
mdicos tratantes, matronas y enfermeras matronas,
quienes facilitarn una comunicacin constante, rpida y efectiva para hacer sentir a nuestras pacientes
que: Aqu no estn solas.
El equipo multidisciplinario est constituido por:
Marcela Estolaza F, Matrona
Sylvia Jorquera S, Enfermera Matrona Coordinadora GES
Carolina Alessandri B, Psicloga
Soledad Cornejo V, Terapeuta Ocupacional
Vernica Tagle A, Kinesiloga
Pamela Inda C, Enfermera Matrona
255
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 256
CARTA AL EDITOR
Santiago, 23 de noviembre de 2009
Seor Editor Jefe
Dr. Jorge Varas C.
Revista de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisne B.
Presente
Estimado Dr. Varas:
La Academia Chilena de Medicina ha estimado conveniente y oportuno hacer una declaracin respecto a la
Certificacin de Especialistas Mdicos, cuyo reglamento est siendo procesado en el Ministerio de Salud.
Mucho agradecer a usted considerar para publicacin en la revista de su digna direccin el documento
adjunto: Opinin de la Academia Chilena de Medicina sobre la Certificacin de Especialistas Mdicos.
Saluda a usted con la mayor consideracin,
Dr. Alejandro Goic G.

Presidente
Academia Chilena de Medicina
OPININ DE LA ACADEMIA CHILENA DE MEDICINA
SOBRE LA CERTIFICACIN DE ESPECIALISTAS
Hace 6 aos, las asociaciones mdicas hicimos la declaracin pblica: Una amenaza a la
seriedad y prestigio de la medicina chilena, alertando al pas, gobierno y parlamentarios,
sobre las disposiciones de un proyecto de ley que estableca el reconocimiento como
especialistas a mdicos que no tenan esa condicin, por no haber cumplido los requisitos
exigidos por las universidades o una certificacin de la Corporacin Autnoma de
Certificacin de Especialidades Mdicas (CONACEM). No obstante, la ley fue aprobada,
quedando pendiente la reglamentacin complementaria. El Reglamento de Certificacin de
las Especialidades y Subespecialidades de los prestadores individuales de salud y de las
entidades que lo otorgan, fue tomado de razn en octubre del ao 2008, estableciendo que,
hasta el ao 2015, aquellos mdicos que sin ser especialistas hayan ejercido como tales bajo
determinadas condiciones, se les otorgar un certificado de competencias, lo que les
habilitar para ser incorporados a la lista pblica de especialistas mdicos que, para
conocimiento de la ciudadana, deber elaborar la Superintendencia de Salud.
Es conveniente destacar que los programas de formacin de mdicos especialistas, establecidos en
el pas hace ms de 50 aos por grandes maestros de la medicina, implican un entrenamiento de 3
aos de duracin con dedicacin completa, turnos de residencia y las correspondientes evaluaciones.
En las dcadas posteriores, la Academia de Medicina, la Asociacin de Facultades de Medicina, las
Sociedades Mdicas Cientficas y el Colegio Mdico, impulsaron sucesivos procesos institucionalizados
de certificacin de la calidad de los programas y de los centros de formacin de los especialistas. La
reconocida idoneidad de los especialistas chilenos se explica por el rigor con que son formados y el
control de calidad de los respectivos programas. Esto es un motivo de orgullo para la profesin mdica
y una garanta para la poblacin.
La Academia de Medicina, cuya misin es velar por el progreso y calidad de la medicina
chilena, expresa su disconformidad con las disposiciones del reglamento aludido y reitera que el
camino correcto para alcanzar la condicin de especialista es cumplir con los programas de
formacin respectivos, o someterse a los exmenes de competencia que exige CONACEM.
La bsqueda de caminos alternativos impropios constituye un retroceso histrico para la
medicina chilena, perturba la calidad de la atencin mdica y confunde a la opinin pblica.
Santiago de Chile, noviembre de 2009
256
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecologa, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse,
debern ajustarse a las siguientes instrucciones.
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta, dejando
un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las
pginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho,
empezando por la pgina del ttulo. Debe entregarse dos
ejemplares idnticos de todo el texto, acompaados por una
copia idntica para computador en CD, con espaciado a 1,5
lneas, con tamao de letra 12 pt, tipo Times New Roman,
justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imgenes
deben entregarse en copias fotogrficas de excelente calidad.
Al pie de la pgina del ttulo, debe mostrarse un recuento
computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la
Introduccin hasta el trmino de la Discusin (se excluyen para
el recuento, la pgina del Ttulo, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).
Se solicita que los Artculos de Investigacin no sobrepasen 2.500 palabras, los Artculos de Revisin y los Especiales
pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los Casos Clnicos no
deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregrseles hasta dos
Tablas y Figuras y no ms de 20 referencias. Las Cartas al
Editor no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregrseles
hasta 6 referencias y una tabla o figura.
2. Los Artculos de Investigacin deben dividirse en secciones tituladas: Resumen, Introduccin, Material y Mtodo,
Resultados y Discusin.
Otros tipos de artculos, tales como los Casos Clnicos y
Artculos de Revisin, pueden acomodarse mejor a otros
formatos pero deben ser aprobados por el Editor.
3. Artculos de Investigacin.
Deben ser originales e inditos. El ordenamiento de cada
trabajo ser el siguiente:
3.1. Pgina del Ttulo
La primera pgina del manuscrito debe contener:
1) El ttulo del trabajo, que debe ser conciso pero informativo
sobre el contenido central de la publicacin.
2) El o los autores, identificndolos con su nombre de pila,
apellido paterno e inicial del materno. Al trmino de cada
nombre debe identificarse con nmero en superndice, el
3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e
Instituciones a las que perteneci dicho autor durante la
ejecucin del trabajo.
4) Nombre y direccin del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su nmero
de fax y correo electrnico.
5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidio
de investigacin (grants), equipos, drogas o todos ellos.
Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificando
si la organizacin que la proporcion tuvo o no tuvo
influencia en el diseo del estudio; en la recoleccin, anlisis

o interpretacin de los datos; en la preparacin, revisin o
aprobacin del manuscrito.
6) Seale con letras minsculas en superndices a los autores
que no sean mdicos y use dichos superndices para
identificar su ttulo profesional o su calidad de alumno de
una determinada escuela universitaria.
7) Al pie de la pgina del ttulo coloque el recuento computacional de palabras.
8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse
en nuevas pginas.
3.2 Resumen.
La segunda pgina debe contener un resumen en espaol e
ingls de no ms de 250 palabras que describan los propsitos del
estudio o investigacin, el material y mtodo empleados, los
resultados principales y las conclusiones ms importantes.
Los autores pueden proponer 3 a 10 palabras clave (key
words).
3.3 Introduccin.
Breve exposicin de los objetivos de la investigacin y de la
literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensin,
en lo posible, a no ms de 200 palabras.
3.4 Material y Mtodo (o Pacientes y Mtodo).
Describa la seleccin de los pacientes, animales de experimentacin o tejidos y sus respectivos controles. Seale el
nmero de casos u observaciones, los mtodos estadsticos
utilizados y el nivel de significacin elegido. Si el estudio se
efectu en seres humanos, explicite si la investigacin fue
aprobada por el Comit de tica de la Institucin.
3.5 Resultados.
Presente sus resultados siguiendo una secuencia lgica y
concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no
pueden presentarse simultneamente en Tablas y Figuras. En el
texto destaque las observaciones importantes, sin repetir todos
los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los
resultados en esta seccin.
3.6 Discusin.
Discuta los resultados obtenidos en su investigacin y no una
revisin del tema. No repita detalladamente datos que aparecen
en Resultados. Explicite las concordancias o discordancias de
sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con
los propsitos del estudio establecidos en la Introduccin. Evite
formular conclusiones que no estn respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.
3.7 Agradecimientos.
Exprese su agradecimiento slo a personas que hicieron
contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mencin de personas e instituciones a quienes los
lectores podran atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y
sus conclusiones.
3.8 Referencias.
Limite las referencias (citas bibliogrficas) a las ms relevantes. Numrelas en el orden segn aparecen en el texto,
257
identificadas entre parntesis por nmeros arbigos al final de la

frase o prrafo en que se las alude. Las anotaciones de cada
referencia debe ser la siguiente:
a) Para artculos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o
los autores en maysculas. Mencione todos los autores cuando
sean seis o menos; si son siete o ms incluya los seis primeros
y agregue et al. Limite la puntuacin a comas que separen
los autores entre s. Sigue el ttulo completo del artculo, en su
idioma original. Luego el nombre de la revista en que apareci,
abreviado segn el estilo usado por el Index Medicus, ao de
publicacin; volumen de la Revista, pgina inicial y final del
artculo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care
and maternal health during adolescent pregnancy:a review and
meta analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.
b) Para captulos en libros. Ejemplo:
18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del
rin. En: Pumarino H, ed. Endocrinologa y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrs Bello, 1984; 823 840.
c) Para artculos en formato electrnico: citar autores, ttulo del
artculo y revista de origen tal como para su publicacin en
papel, indicando a continuacin el sitio electrnico donde se
obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:
Rev Med Chile 2003; 131: 473482. Disponible en
www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.
Deben ser originales y venir en hojas separadas.
Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio
(1,5 lneas). Numrelas en orden consecutivo y asgneles un ttulo
que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto
del manuscrito (Ttulo de la Tabla). Sobre cada columna coloque
un encabezamiento corto o abreviado. Separe con lneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los ttulos
generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y
no por lneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,
agrguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las
abreviaturas no estndar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo
de mencin en el texto del trabajo.
Denomine Figura a cualquier ilustracin que no sea Tabla
(Ejemplos: grficos, ecografas, radiografas, electrocardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un ttulo que exprese
claramente el contenido.
Las fotografas de pacientes deben cubrir parte(s) de su
rostro para proteger su anonimato.
Es deber del mdico garantizar que los pacientes a que se
haga referencia en publicaciones cientficas, reuniones clnicas
y presentaciones pblicas permanezcan en el anonimato. Con
todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algn
paciente, el facultativo deber contar siempre con el consentimiento escrito de aqul. (Artculo 34, Cdigo de tica, Colegio
Mdico de Chile A. G. )
Las drogas deben designarse por su nombre genrico y no
por su nombre comercial.
La publicacin de Figuras en colores debe ser consultada
con el Editor.
3.10 Unidades de medida.
Use unidades correspondientes al sistema mtrico decimal.
Las abreviaturas o smbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.
258
3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los

artculos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.
3.12 El Comit Editorial de la Revista de Obstetricia y
Ginecologa del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse,
se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que no
cumplan con los requisitos antes sealados.
4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.
Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia
y Ginecologa del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn
Brousse. Avenida Las Torres 5150, Pealoln, Santiago. Telfono
4725293. E mail: drjorgevaras@gmail.com
Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comit Editorial de la
Revista de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisn Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daos a personas o propiedades (bienes),
que pudieran derivar del uso de productos, mtodos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rpido avance de la ciencia mdica, se debe, en
particular, realizar siempre una verificacin independiente de los
diagnsticos y dosis de frmacos.
ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA
La siguiente lista indica las abreviaturas o smbolos de uso
internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la
Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o smbolos
en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envan a la
Revista de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse para su publicacin.
TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SMBOLO CORRECTO
cuentas por minuto
cuentas por segundo
curie
Equivalente
Gramo
Hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
segundo
kilo-(prefijo)
deci-(prefijo)
centi-(prefijo)
mili-(prefijo)
no significativo
nmero de observaciones
probabilidad (estadstico)
cpm
cps
Ci
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
s
k
d
c
m
NS
n
P
Ntese que a ninguna abreviatura o smbolo se le agrega s para

indicar plural.
Una lista ms completa de abreviaturas o smbolos de uso comn
en biologa y medicina aparece publicada en Annals of Internal
Medicine 90: 98 99, 1979.

TISNE Vol 4-3-2009 Mama

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ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

- HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE

Profesor Dr. Luis Tisn Brousse (1909-1995)

Dr. Enrique Hering Araya

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa

Dr. Patricio Gayn Barba

Dr. Patricio Gayn Barba

Dr. Jorge Varas Corts

Dr. Jorge Tisn Torreblanca

Edicin grfica, impresin y distribucin Laboratorios SAVAL S.A.

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Dr. Jorge Varas C.

Dra. Isabel Saffie V.

Patologa mamaria e imgenes

Dra. Karen Junemann U.

Efectividad del screening mamogrfico anual y costos de la

Dra. Bernardita Blmel M.

Patologa mamaria benigna

Dra. Karen Junemann U.

Procesos inflamatorios benignos de la mama

Dra. Brbara Aguilera R.

Identificacin de riesgo de cncer de mama

Dra. Claudia Parra G.

Terapia hormonal y riesgo de cncer de mama

Dra. Paola Ruiz de Viaspre A.

Biopsias percutneas en cncer de mama

Dra. Paula Escobar O.

Dr. Alonso Uribe O.

Cncer de mama y embarazo

Dra. Paola Ruiz de Viaspre A.

Dra. Paula Escobar O.

Radioterapia en cncer de mama

Dr. Patricio Olfos G.

Manejo sistmico del cncer de mama

Dr. Claudio Salas F.

Tamoxifeno y patologa ginecolgica

Dra. Karen Junemann U.

Normativa de derivacin a Unidad de Patologa Mamaria

Dr. Miguel Celis M.

Programa de tratamiento integral de pacientes con cncer de mama

Dr. Alejandro Goic G.

Patologa mamaria: Importancia de su difusin

Las mamas han sido a travs de la historia del arte,

Resulta gratificante presentar el valioso esfuerzo

Las mamas femeninas estn localizadas en la pared

Figura 1. Divisin en cuadrantes de la mama.

Para localizar las lesiones de la mama, sta se

las adolescentes que son una inflamacin local de

Figura 2. Extensin y elevacin de brazos para evaluar

Figura 3. Decbito dorsal con brazos en la nuca e

Figura 4. Palpacin de mama y caracterizacin de

Figura 5. Expresin del pezn y evaluacin de secrecin

Figura 6. Palpacin axilar.

Figura 7. Palpacin adenopatas supraclaviculares.

Luego se realiza el examen con la paciente en

Ndulos: indoloros, de consistencia aumentada,

Figura 8. Ndulo cutneo en zona areolar ms retraccin pezn derecho.

Figura 9. Cncer de mama localmente avanzado con

Figura 10. Cncer de mama inflamatorio. Eritema, edema

Figura 11. Enfermedad de Paget de la Mama. Eccema y

Semiologa Mdica, Segunda Edicin 1999. Editorial

Ciruga General. 2002. Editorial Mediterrneo. Captulo 31. 222-7.