HISTORIA CLNICA

I.- ECTOSCOPIA
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, AREN, LOTEP.
II.- FILIACIN:
NOMBRE Y APELLIDO: Carlos Chvez Poma
INSTRUCCIN: primaria

GRADO

DE

EDAD: 29 aos

LUGAR
DE
RESIDENCIA:
Huarochir-Santa Anita-Lima

SEXO: masculino
2015

FECHA DE INGRESO: 19-05-

RAZA: mestizo
2015
IDIOMA: espaol

FECHA DE H.C: 19-05HORA: 3pm

RELIGION: catlica
ESTADO CIVIL: soltero
FECHA DE NACIMIENTO: 15 noviembre de 1986
OCUPACION: ing. agronomo
LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancavelica
III.- MOTIVO DE CONSULTA:
-

Lesin ulcerativa en la cara anterior del brazo.

IV.- ENFERMEDAD ACTUAL

A.- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 20 dias
B.-FORMA DE INICIO: incidioso
C.- CURSO: progresivo
D.- RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que hace un mes viajo a la selva, donde fue picado por
mosquitos, hace 20 das presenta una lesin hipo puntiforme eritematoso en el
tercio medio de la cara anterior del brazo derecho, que con el pasar de los das
va incrementando de tamao formndose una lesin ulcerosa, no doloroso,
hace 7 das acude a un establecimiento farmacutico adquiriendo una crema
antimictica (no especifica el nombre) sin mejora alguna, motivo por el cual
acude a consulta.
E.- FUNCIONES BIOLOGICOS

Sed: Conservada
Orina: De apariencia normal
Deposiciones: De apariencia normal

V.- ANTECEDENTES
A.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FISIOLOGICOS
-

Parto: Normal
Edad Gestacional: A Termino
Peso y Talla: No refiere
Lactancia: No refiere
Viajes: hace un mes a san Martin de Pangoa
Nmero de parejas: 8
Uso de preservativo: no

B.- ANTECENDENTES MEDICO QUIRURJICOS O PATOLOGICOS:

- Enfermedades: Resfri comn.
- Traumatismos: No refiere
- Alergias: Ninguno
- Operacin: Ninguno
C.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: Fallecida, de problemas cardiacos.
Padre: vive, no presenta enfermedad relevante.
Hijos: 1 hijo
Hermanos: 2 hermanas y 1 hermano, vivos, aparentemente no presenta
enfermedad relevante.
D.- ANTECEDENTES DE HABITOS Y MEDIOS:
-

- Vivienda: material noble, luz, agua, desage, 2 habitaciones, vive solo.

- Vestimenta: De acuerdo a la estacin, limpio.
- Alimentacin: Predominio de carbohidratos.
- Hbitos nocivos: alcohol, fuma.
VI.- EXAMEN GENERAL
A.- EXAMEN FISICO GENERAL
- P.A.:120/80 mmhg
- Pulso: 88LTM
- T: 37c
- Respiracin: 22RPM
- Talla: 1:65cm
- Peso: 61kg
B.- EXAMEN FISICO REGIONAL:
-

Cabeza: Normo cfalo, Ojos asimtrica, Nariz aguilea, pabelln

auricular simtrico, boca simtrico, labio rosado seco, pieza dentaria
incompleta.
Cuello: simtrico no doloroso a la palpacin

Trax y pulmones: simtrico, ritmo respiratorio normal

Cardiovascular: ruido cardiaco rtmico
Abdomen: simtrico
GU: simtrico
Ano y recto: No se realiz.
Extremidades superiores:
Brazo derecho: lesin ulcerativa de borde regular, endurecido, sin
presencia de secrecin purulenta, ubicada en el tercio medio de la cara
anterior del brazo, 3cm de dimetro, 0.5 de profundidad, no dolorosa a la
palpacin.
SN: LOTEP

VII.- DIAGNOSTICO
-

Leishmaniasis Cutnea
D/C sfilis

TRATAMIENTO
-

Estibo gluconato de sodio 20 mg/kg/da Por 20 das IV

INDICACIONES
-

Curacin diaria

EXMENES AUXILIARES
-

TINCION GIEMSA
RPR