Professional Documents
Culture Documents
Unidad de Psico-Oncologia. Institut Catal dOncologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
2 Grup dInvestigaci en Estrs i Salut GIES. Unitat de Psicologia Bsica. Universitat Autnoma de Barcelona
Resumen: El trabajo pretende determinar si las preocupaciones de las mujeres recin diagnosticadas de cncer de mama que reciben atencin psicooncolgica predicen la adaptacin a la enfermedad durante los meses siguientes. Se evaluaron las preocupaciones de 53 mujeres recin diagnosticadas de cncer de mama antes de comenzar el tratamiento oncolgico. La
adaptacin a la enfermedad se evalu retrospectivamente, mediante la valoracin que realizaron dos psicoonclogas de las historias clnicas de las pacientes. Ninguna preocupacin concreta predeca el grado de adaptacin de
las pacientes, pero el sumatorio total de preocupaciones s era predictor del
nivel de adaptacin durante la fase de diagnstico. El nivel de adaptacin
durante el tratamiento se relacionaba con estar tomando psicofrmacos antes del diagnstico. El nivel total de preocupaciones y tomar psicofrmacos
antes del diagnstico son factores que pueden servir para identificar pacientes que, an recibiendo atencin psicolgica, tienen riesgo de mala adaptacin durante el diagnstico y tratamiento oncolgico de un cncer de mama.
Palabras clave: Preocupaciones; cncer de mama; adaptacin a la enfermedad; psicofrmacos.
Introduccin
El diagnstico de un cncer de mama supone tener que enfrentarse a una serie de elementos estresantes que afectan a
todas las reas de la vida de la paciente y que, en consecuencia, obliga a realizar importantes esfuerzos y adaptaciones
personales ante los cambios fsicos, emocionales y cognitivos
que se producen (Gonzlez-Tablas, Palenzuela, Pulido, Sez
y Lpez, 2001; Sirgo, Daz-Ovejero, Cano-Vindel y PrezManga, 2001). La forma en que en que la paciente afronte la
situacin y el tipo de apoyo emocional que reciba determinarn, en gran medida, el grado de adaptacin a la enfermedad (Brez, Blasco, Fernndez-Castro y Viladrich, 2007,
2009; Hack y Degner, 2004; Wong-Kim y Bloom, 2005). Si
la paciente necesita ayuda para sobrellevar la situacin, la
psicooncologa ofrece diferentes estrategias e intervenciones
que han demostrado su utilidad en el tratamiento del malestar emocional que sufren las pacientes con cncer de mama,
y que han permitido facilitar el proceso de adaptacin a la
enfermedad (Antoni, Lechner, Kazi, Wimberly, Sifre, Urcuyo et al. 2006; Cameron, Booth, Schlatter, Ziginskas y Harman, 2007).
Si bien el nmero de pacientes de cncer de mama que
precisa de una atencin psicooncolgica para sobrellevar la
enfermedad es importante, esta atencin no es necesaria en
todos los casos, dado que muchas pacientes podrn seguir
adelante movilizando sus propios recursos. De hecho, las
* Direccin para correspondencia [Correspondence address]:
Toms Blasco. Unidad de Psicologa Bsica. Edifici B. Universitat
Autnoma de Barcelona 08193 Bellaterra, Barcelona (Espaa).
E-mail: tomas.blasco@uab.es
- 736 -
737
Factores predoctores de la adaptacin a la enfermedad en pacientes recin diagnosticadas de cncer de mama que acuden a un servicio de psicooncologa
tajas e inconvenientes (Love, 2004), y que deben ser seleccionados en base al objetivo que se persigue con su aplicacin, ya que para la identificacin de perfiles psicopatolgicos su pertinencia no est totalmente aceptada (Snchez,
Peir y Corbellas, 2008). Recientemente, adems, se ha criticado su utilidad (Garssen y DeKok, 2008; Mitchell, Kaar,
Coggan y Herdman, 2008) si su aplicacin no est integrada
dentro de un programa de atencin teraputica.
Si bien la literatura seala que instrumentos tradicionales
de screening, como el Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS), parecen ser tiles para identificar casos clnicos que
requeriran atencin psicolgica o psiquitrica (Sellick y Edwarson, 2007; Walker et al. 2007), se han propuesto estrategias ms sencillas como el Distress Thermometer (Gessler
et al. 2008; Hegel, Collins, Kearing, Gillock, Moore y Ahles,
2008; Jacobsen et al. 2005; Zwahlen, Hagenbuch, Carley,
Recklitis y Buchi, 2008), que utiliza una escala numrica de 0
a 10 en la que el paciente seala el grado de malestar emocional experimentado durante la ltima semana, y a la que se
sugiere que se acompae una lista de aspectos sobre los que
el paciente indica si han sido, o no, los causantes de dicho
malestar. Se han propuesto otras variantes como el Distress
Barometer (Bauwens, Baillon, Distelmans y Theuns, 2009)
o el Emotion Thermometer (Mitchell, Baker-Glenn,
Granger y Symonds, 2010; Mitchell, Baker-Glenn, Park,
Granger y Symonds, 2010), as como la Gua del National
Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2010). Esta variedad de instrumentos est conllevando una discusin sobre
cules son los criterios para establecer los puntos de corte
adecuados con cada uno de ellos para identificar pacientes
que requieren atencin psicolgica. No obstante, dicha discusin se dirige a la determinacin de los pacientes que deben ser derivados hacia la atencin psicooncolgica, pero,
que sepamos, no plantea cmo establecer un perfil de los
pacientes que, habiendo sido derivados, y habiendo aceptado
la asistencia, pues no hay que olvidar que hay pacientes que
rechazan esa posibilidad (Winzer, Hoppe, Altenhoff, Kuwert, Koch y Schultz, 2009), tienen riesgo de que su malestar
emocional pueda incrementarse a lo largo del tratamiento
oncolgico.
En ese contexto, el presente estudio plantea la posibilidad de que, en el caso del cncer de mama, ese perfil de
riesgo pueda ser detectado de forma indirecta a travs de las
preocupaciones expresadas por las pacientes. Las preocupaciones pueden estar reflejando una inquietud que guarde relacin directa con el malestar emocional actual y ste puede
ser predictor del curso emocional durante los meses siguientes de evolucin de la enfermedad (Bennett, Compas, Beckjork y Glinder, 2005; Mehnert y Koch, 2007; Thomas, Thomas, Nandamohan, Nair y Pandey, 2009). Por esta razn,
consideramos que las preocupaciones en el momento del
diagnstico podran ser una gua fiable para detectar a las
pacientes que, an recibiendo atencin psicooncolgica, tienen riesgo de experimentar bajos niveles de adaptacin a la
enfermedad, y su evaluacin podra efectuarse de manera
rpida y poco invasiva a travs de un procedimiento sencillo.
El objetivo del presente trabajo es, pues, evaluar si las preocupaciones mostradas en el momento del diagnstico en
pacientes de cncer de mama que reciben atencin psicooncolgica pueden servir para detectar a las pacientes que vayan a experimentar un menor grado de adaptacin a la enfermedad durante la fase de diagnstico y durante la fase
posterior de tratamiento oncolgico. Consideramos que la
paciente est adaptada a la enfermedad cuando, de acuerdo
con Love (2004), muestra una reactividad emocional adecuada; es decir, cuando la frecuencia, intensidad y duracin
de emociones como miedo, rabia, ansiedad o tristeza, se
pueda considerar como normal frente a la situacin provocada por el proceso que conlleva el diagnstico y tratamiento
del cncer de mama.
Tabla 1. Datos demogrficos y mdicos de las participantes.
Hospital
Estado Civil
Hijos
Tipo de ciruga
Estado Clnico
Calella
Blanes
39
14
73.58
26.42
Casadas/pareja
Solteras/sin pareja
42
11
79.24
20.76
S
No
48
5
90.56
9.44
Radical
Conservadora
17
36
32.07
67.93
6
27
15
4
1
11.32
50.95
28.30
7.54
1.89
18
15
20
33.96
28.30
37.74
20
13
15
3
2
37.74
24.53
28.30
5.66
3.77
11
42
20.75
79.25
0
I
II
III
IV
Forma de deteccin
Cribaje
Atencin Primaria
Hallazgo casual
Tratamiento oncolgico
Quimioterapia y Radioterapia
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia
Sin tratamiento
Psicofrmacos antes del diagnstico
S
No
Mtodo
Participantes
La muestra est compuesta por 53 pacientes recin diagnosticadas de cncer de mama en el Hospital Sant Jaume, de
Calella, (Barcelona) o en el Hospital Comarcal La Selva, de
Blanes (Girona), con edades comprendidas entre los 29 y los
82 aos y una media de edad de 56.34 aos (SD=12.69), que
se encontraban en espera del tratamiento quirrgico una vez
738
Se elabor un listado de tems (listado de preocupaciones) para evaluar el grado de preocupacin que producan 13
temas relacionados con la enfermedad (ciruga, anestesia, cicatrices, quimioterapia, alopecia, nuseas, debilidad, radioterapia, molestias de la piel, fatiga, traslado al hospital, pareja, e
hijos). Para elaborar el listado de preocupaciones se tuvo en
cuenta el elaborado previamente por Brez (2002) y, a partir
del mismo, se concret una serie de elementos que, dadas las
caractersticas de los hospitales en los que se iba a llevar a
cabo el tratamiento oncolgico, y puesto que se iba a trabajar con pacientes que iban a recibir atencin psicooncolgica, se juzgaron ms pertinentes por el equipo investigador, a
partir de la experiencia clnica previa en dichos centros con
ese tipo de pacientes. Para cada uno de los temas se peda a
la paciente que valorase mediante una escala de 0 a 10 (siendo 0, nada en absoluto, y 10, la mxima posible) el grado de
preocupacin que le generaba en ese momento, una vez
diagnosticada, y antes de recibir la intervencin quirrgica
y/o el tratamiento oncolgico neoadyuvante. Se aadieron
dos tems abiertos para que la paciente pudiera expresar preocupaciones respecto a otros temas relacionados o no relacionados con la enfermedad.
Procedimiento
Una vez aprobado el proyecto de estudio por las correspondientes direcciones de los hospitales, se procedi a incluir en el mismo a todas las pacientes recin diagnosticadas,
ya que el protocolo estableca que fueran remitidas mediante
interconsulta al Servicio de Psicooncologa.
En esta primera visita en el servicio de Psicooncologa,
se realizaba la recogida de los datos necesarios para la elaboracin de la historia clnica psicooncolgica y se valoraba la
necesidad de llevar a cabo un tratamiento y/o un seguimiento psicooncolgico. Como parte del protocolo de recogida
de datos para la historia clnica se administraba el listado de
preocupaciones, explicndosele a la paciente que esa informacin se utilizaba para hacer la valoracin de su caso y,
tambin, que pasara a formar parte de un banco de datos
para usos de investigacin, si ella estaba de acuerdo. Ninguna de las pacientes participantes en el estudio se opuso a que
esos datos fueran utilizados para tal fin. A partir de ese momento, las pacientes eran visitadas regularmente en el servicio de Psicooncologa hasta que eran dadas de alta en el
mismo.
En julio de 2007, una vez que todas las pacientes participantes haban sido dadas de alta en el servicio de psicoonco-
Todos los anlisis estadsticos se realizaron con el programa SPSS, versin 17.0 para Windows. Para analizar las
posibles diferencias en los niveles de adaptacin en funcin
739
Factores predoctores de la adaptacin a la enfermedad en pacientes recin diagnosticadas de cncer de mama que acuden a un servicio de psicooncologa
del estado clnico de la enfermedad, el tipo de ciruga, el tratamiento oncolgico recibido, la forma de deteccin de la
enfermedad y el estar tomando psicofrmacos, se utiliz el
anlisis de la varianza ANOVA. Para analizar la relacin entre la adaptacin a la enfermedad y la edad, y entre la adaptacin a la enfermedad y cada una de las preocupaciones, se
ha utilizado la correlacin de Pearson. Finalmente, para estudiar la relacin entre la adaptacin a la enfermedad y las
variables explicativas sumatorio de las preocupaciones e
ingesta de psicofrmacos se ha efectuado un anlisis de
regresin lineal mltiple con el mtodo de pasos sucesivos
(Stepwise). La significacin de todas las pruebas se ha considerado con un nivel de probabilidad del 5% o inferior, indicndose la significacin exacta que ofreca el paquete estadstico.
Resultados
La Tabla 2, muestra la intensidad de cada una de las preocupaciones. Las preocupaciones no relacionadas con la enfermedad slo son indicadas por el 41% de las pacientes, pero
son las que generan una mayor puntuacin, alcanzando
prcticamente el valor mximo (9.59). Lo que preocupa respecto a temas no relacionados con la enfermedad es el cuidado de personas a cargo (14 casos, 63.6%) o la adaptacin a
una fase de viudedad o de duelo (8 casos, 36.3%). Algo similar sucede con el tem otras preocupaciones relacionadas
con la enfermedad, que, aun cuando slo es citado por el
56% de las pacientes, muestra tambin un valor muy elevado
(9.37), siendo el pronstico el principal tema indicado por
las pacientes (25 casos, 83.3%), seguido de la preocupacin
por la prdida de autonoma (3 casos, 10%), el tiempo de espera (1 caso, 3.3%) y el grado de afectacin en la vida familiar (1 caso, 3.3%).
La Tabla 3 recoge los niveles de adaptacin a la enfermedad de las pacientes en los tres momentos valorados por
las juezas. Si consideramos que valores por debajo de 5 indicaran la existencia de una adaptacin escasa, el porcentaje
de pacientes que se encuentran en esa situacin es del 24.5%
(13 casos) en el diagnstico, el 20.8% (11 casos) durante el
tratamiento, y hasta un 43.4% (23 casos) en el peor momento.
Los niveles de adaptacin a la enfermedad no guardaron
relacin con la edad de las pacientes, el estado clnico de la
enfermedad, el tipo de ciruga y tratamiento oncolgico
asignado, o la forma de deteccin de la enfermedad. Sin embargo, s hubo una relacin entre el hecho de estar tomando
psicofrmacos, o no, en el momento de ser evaluadas en la
primera visita del servicio de psicooncologa (Tabla 4), existiendo diferencias estadsticamente significativas en los valores de adaptacin a la enfermedad durante los tratamientos
(F = 7.25, p = .010) y en el peor momento (F = 5.23, p =
.026), que indican que las pacientes que reciben psicofrmacos tienen un peor adaptacin a la enfermedad.
Preocupacin
Molestias en la piel
Traslado al hospital
Radioterapia
Cicatrices
Fatiga
Anestesia
Ciruga
Debilidad
Pareja
Nuseas
Alopecia
Quimioterapia
Hijos
Otros problemas de la enfermedad
Problemas no relativos a la enfermedad
N
53
53
53
53
53
53
53
53
53
53
53
53
53
30
22
M
1.66
2.34
2.49
2.96
3.23
3.26
3.87
4.49
5.28
5.30
6.32
6.60
7.23
9.37
9.59
SD
1.81
2.90
2.73
3.27
3.16
3.41
3.32
3.16
4.00
3.56
3.58
3.38
3.32
1.82
1.22
Tabla 3. Puntuaciones de la adaptacin en el momento del diagnstico, durante los tratamientos oncolgicos y en el peor momento.
Momento
Diagnstico
Tratamiento
Peor momento
N
53
53
53
M
7.08
7.28
5.34
SD
2.01
2.21
2.51
740
Tabla 4. Puntuaciones de la adaptacin en el momento del diagnstico, durante los tratamientos oncolgicos y en el peor momento de las pacientes
que toman psicofrmacos y de las que no lo hacen.
Psicofrmacos
Si
No
Diagnstico
Tratamiento
Peor momento
N M
SD
M
SD
M SD
11 6.45 2.46
5.77 3.19
3.83 2.73
42 7.25 1.88
7.67 1.71
5.73 2.33
Discusin
Los resultados indican que no hay una preocupacin concreta, ni siquiera las que muestran puntuaciones ms elevadas,
que guarde relacin con los niveles de adaptacin a la enfermedad. Ni la alopecia, que ha sido sealada como un estresor importante (Lemieux, Maunsell y Provencher, 2008),
ni la preocupacin por el pronstico, que es una de las que
alcanzan un mayor nivel en la lnea de lo encontrado en investigaciones anteriores (Spencer et al. 1999), y de la que
podra esperarse, por la temtica que contempla, que guardase relacin con la adaptacin, lo hacen. Es posible que esto
pueda deberse a que la mayora de las pacientes del estudio
estn en estados tempranos, y, por tanto, con buen pronstico, y que este hecho haya sido asimilado por la paciente en
los meses posteriores al diagnstico, generndole as una
mayor tranquilidad respecto a su futuro. En cambio, la intensidad total de las preocupaciones s muestra relacin con
la adaptacin en el diagnstico y en el peor momento. Esto
pone de manifiesto que no podemos identificar un perfil
concreto de preocupaciones entre estas pacientes, y que el
nivel de las mismas obedece a razones que cambian en cada
caso. La literatura ofrece pocas investigaciones con las que
contrastar este hallazgo. Wong-Kim y Bloom (2005) no pudieron identificar ningn factor que predispusiera a manifestar un perfil depresivo, mientras que Wade, Nehmy y Koczwara (2005) sealan que slo las preocupaciones por la salud
en el momento de la ciruga guardan una cierta relacin con
el malestar emocional posterior. Millar, Purushotham,
McLatchie et al. (2005), por su parte, sealaron que los niveles de malestar emocional inmediatamente posterior a la ciruga eran el factor que pareca predecir el distrs en los meses posteriores. Los resultados de la presente investigacin
estaran de acuerdo con estos dos ltimos trabajos, y tambin con el de Shim, Shin, Jeon y Hahm (2008), ya que cabe
considerar que el estado de inquietud provocado por la enfermedad determinara tanto las preocupaciones como el
malestar emocional. As, el que el nivel total de preocupaciones en el diagnstico pueda ser predictor del malestar emocional posterior, podra constituir una aportacin de inters
al ofrecer un elemento de referencia de fcil valoracin.
El perfil de riesgo se completa con el hecho de estar tomando psicofrmacos, ya que las pacientes que se encuentran en esta situacin tienen una peor adaptacin durante la
fase de tratamiento. Este hecho puede estar indicando que el
nivel de malestar previo al diagnstico es predictor del malestar posterior, tal y como acabamos de sealar al analizar el
papel de las preocupaciones. Aun cuando pueda considerar-
Factores predoctores de la adaptacin a la enfermedad en pacientes recin diagnosticadas de cncer de mama que acuden a un servicio de psicooncologa
741
Referencias
Antoni, M. H., Lechner, S., Kazi, A., Wimberly, S. R., Sifre, T., Urcuyo, K.
R., Phillips, K., Gluck, S. y Carver, C. S. (2006). How stress management improves quality of life after treatment for breast cancer. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1143-1152.
Brez, M. (2002). Relacin entre percepcin de control y adaptacin a la enfermedad en
pacientes con cncer de mama. Tesis Doctoral no publicada. Universitat
Autnoma de Barcelona. Bellaterra: Barcelona.
Brez, M., Blasco, T., Fernndez-Castro, J. y Viladrich, C. (2007). A structural model of the relationships between perceived control and adaptation to illness in women with breast cncer. Journal of Psychosocial Oncology, 25 (1), 21-43.
Brez, M., Blasco, T., Fernndez Castro, J. y Viladrich, C. (2009). Perceived
control and psychological distress in women with breast cancer: a
longitudinal study. Journal of Behavioral Medicine, 32, 187-196.
Bauwens, S., Baillon, C., Distelmans, W. y Theuns, P. (2009). The Distress
Barometer : validation of method of combining the Distress Thermometer with a rated complaint scale. Psychooncology, 18, 534-542.
Bennett, K., Compas, B. E., Beckjord, E. y Glinder J. G. (2005). Self-blame
and distress among women with newly diagnosed breast cancer. Journal
of Behavioral Medicine, 28 (4), 313-323.
Cameron, L. D., Booth, R. J., Schlatter, M., Ziginskas, D. y Harman, J. E.
(2007). Changes in emotion regulation and psychological adjustment
following use of a group psychosocial support program for women recently diagnosed with breast cancer. Psycho-Oncology, 16, 171-180.
Friedman, L., Kalidas, M., Elledge, R., Chang, J., Romero, C., Husain, I.,
Dulay, M. F. y Liscum, K. (2006). Optimism, social support and psychosocial functioning among women with breast cancer. Psycho-Oncology,
15, 595-603.
Frost, M., Suman, V., Rummans, T., Dose, A. M., Taylor, M., Novotny, P.,
Johnson, R. y Evans, R. (2000). Physical, psychological and social well-
742
Shim, E., Shin, Y., Jeon, H. y Hahm, B. (2008). Distress and its correlates in
Korean cancer patients: pilot use of the distress thermometer and the
problem list. Psycho-Oncology, 17(6), 548555.
Skarstein, J., Aass, N., Fossa, S. D., Skovlund, E. y Dahl, A.A. (2000). Anxiety and depression in cancer patients: relation between the Hospital and
Anxiety Depression Scale and the European Organization for Research
and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire. Journal of
Psychosomatic Research, 49, 27-34.
Sirgo, A., Daz-Ovejero, M. B., Cano-Vindel, A. y Prez-Manga, G. (2001).
Ansiedad, ira y depresin en mujeres con cncer de mama. Ansiedad y
Estrs, 7 (2-3), 259-271.
Sllner, W., Maislinger, S., Knig, A., DeVries, A. y Lukas, P. (2004). Providing pyschosocial support for breast cancer patients based on screening for distress within a consultation-liaison service. Psycho-Oncology, 13,
893-897.
Sosa, C. D., Capafons, J. I. y Carballeira, M. (1999). Afrontamiento, ajuste
psicolgico y cncer de mama. Ansiedad y Estrs, 5 (1), 47-60.
Spencer, S. M., Lehman, J. M., Wynings, C., Arena, P., Carver, C. S., Antoni,
M. H., Derhagopian, R. P., Ironson, G. y Love, N. (1999). Concerns
about breast cancer and relations to psychosocial well-being in a multiethnic sample of early stage patients. Health Psychology, 18, 159-168.
Thomas, B. C., Thomas, I., Nandamohan, V., Nair, M. K. y Pandey,
M.(2009). Screening for distress can predict loss of follow-up and
treatment in cancer patients: results of development and validation of
the Distress Inventory for Cancer Version 2. Psychooncology, 18, 524-533.
Wade, T. D., Nehmy, T. y Koczwara, B. (2005). Predicting worries about
health after breast cancer surgery. Psycho-Oncology, 14, 503-509.
Walker, J., Postma, K., McHugh, G. S., Rush, R., Coyle, B., Strong, V. y
Sharpe, M. (2007). Performance of the Hospital Anxiety and Depression Scale as a screening tool for major depressive disorder in cancer
patients. Journal of Psychosomatic Research, 63, 83-91.
Winzer, A., Hoppe, A., Altenhoff, J., Kuwert, C., Koch, U. y Schultz, H.
(2009). Interest in a psycho-educational group intervention among outpatients with malignant melanoma in relation to their need: which patients are likely to participate? Psychooncology, 18, 1179-1188.
Wong-Kim, E. y Bloom, J. (2005). Depression experienced by young
women newly diagnosed with breast cancer. Psycho-Oncology, 14, 564-573.
Zwahlen, D., Hagenbuch, N., Carley, M. I., Recklitis, C. J. y Buchi, S. (2008).
Screening cancer patients families with the Distress Thermometer
(DT): A validation study. Psychooncology, 17, 959-966.
(Artculo recibido: 26-11-2010, revisado: 14-12-2011, aceptado: 31-12-2011)