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Casos ClniCos en
Patologa Infecciosa
Peditrica en UCIP
editores:
ditores:
J. Casado Flores
M. Loscertales Abril
CASOS CLNICOS DE
Patologa Infecciosa
en UCIP
EDITORES:
J. Casado Flores
M. Loscertales Abril
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de
recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.
2010 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-826-8
Depsito Legal: M-3923-2010
Sumario
CASO CLNICO 1
CASO CLNICO 2
CASO CLNICO 3
19
CASO CLNICO 4
29
CASO CLNICO 5
41
CASO CLNICO 6
51
CASO CLNICO 7
63
CASO CLNICO 8
71
CASO CLNICO 9
77
CASO CLNICO 10
95
CASO CLNICO 11
101
CASO CLNICO 12
109
ndice de diagnsticos
120
Introduccin
En abril de 2009 la Sociedad Espaola de
Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP), organiz el primer curso de cuidados intensivos destinado a R-4 y R-5 de UCI Peditrica
(UCIP). Consisti en un curso monogrfico
sobre patologa crtica infecciosa, impartida
en forma de casos clnicos reales que permitieron actualizar la patologa infecciosa ms
prevalente en las UCIPs. Estos casos clnicos
comentados, presentados por los R-4, R-5
de las UCIPs, tutorizados y supervisados por
mdicos expertos procedentes de las mismas
unidades, son los que se publican en esta primera monografa.
Los casos clnicos presentados son reales,
no inventados y se presentan con la clnica que
debutaron, las dificultades diagnsticas o teraputicas, los diagnsticos diferenciales y la evolucin, as como las referencias bibliogrficas
que ayudaron a abordar al paciente. El xito
del curso y de esta monografa, est en elegir
a los pacientes adecuados, que son aquellos
que ayudan a actualizar una enfermedad o sndrome prevalente, interesante o sometido a cambios recientes en su enfoque diagnstico o teraputico; tambin en elegir a los residentes
de especialidad ms brillantes, a los tutores de
cada caso y a los revisores y conductores del
curso. Tan importante es el diagnstico final
como el camino necesario para llegar al mis-
EDITORES
J. Casado Flores
Mercedes Loscertales
Presidente de la SECIP
Caso clnico 1
Nio con hipertensin pulmonar y sndrome febril
J.M. Rizo Pascual, C. Prez Caballero
Radiografa de trax:
do por el antibiograma. Se iniciara tratamiento con una cefalosporina activa frente a Pseudomonas, un aminoglucsido, como sinergismo del primero y un glucopptido.
El tratamiento de la bacteriemia por S. aureus asociada al catter es controvertido. Se
aceptan pautas cortas (10-14 das) si se resuelve el cuadro en 48 horas, en pacientes
sin alteracin cardaca subyacente y habindose descartado afectacin valvular. En los
dems casos se debe prolongar durante 2-3
semanas.
Si la infeccin es causada por el S. epidermidis y no es complicada bastaran 5-7
das y la retirada del catter.
En las infecciones por Gramnegativos la
pauta antibitica habitual sera de 7 das.
Cuando se asla Candida el esquema antibitico es ms prolongado, recomendando
el empleo de anfotericina B durante 10-14
das. A su ingreso en UCIP se realiza expansin volumtrica y se inicia tratamiento con
drogas inotrpicas (dopamina hasta un mximo de 12,5 g/kg/min). Se inicia antibioterapia de amplio espectro con ceftazidima (150
mg/kg/da), tobramicina (5 mg/kg/da) y vancomicina (40 mg/kg/da). Tras hemocultivos
positivos a Kleibsiella oxytoca se suspende
tratamiento con vancomicina. Descenso progresivo de parmetros inflamatorios y leucocitosis, aunque persistiendo sintomatologa
febril.
Se realiza ecodoppler objetivndose obstruccin de ambas venas ilacas externas, permaneciendo venas subclavias y yugular derecha permeables.
5. Cul sera su actitud a continuacin?
a. Cambio del catter sobre gua.
b. Sellados con antibitico.
c. Retirada del catter e implantacin en otra
localizacin de va central.
No indicado
Indicado
Indicado
Indicado
No indicado en
principio
Indicado
Indicado
Indicado
Indicado
Indicado
Indicado
Indicado
Indicado
Origen: Infectious complications of percutneos central venous. Origen: Adaptado de Uptodate 2008
Los sellados con antibiticos (vancomicina o vancomicina y heparina) han demostrado ser eficaces como profilaxis de la infeccin, si bien su uso no est generalizado. Su
empleo como tratamiento tambin es controvertido y debe asociar siempre cobertura antibitica sistmica. Los autores que no son
partidarios de esta tcnica se apoyan en el
posible aumento de resistencias y los riesgos
de sobreinfeccin.
6. Qu medidas de rutina tomara para
minimizar nuevas infecciones asociadas al
catter?
a. Sellados con aminoglucsidos y/o heparina, as como el empleo de catteres recubiertos por una o ambas caras de antibiticos si se sospecha una permanencia
mayor de 7-12 das del catter.
ministrar hemoderivados o lpidos el recambio debe ser a las 24 horas del inicio de la infusin. Si se ha administrado propofol se debe recambiar cada 612 horas.
- Completar la infusin de fluidos parenterales con lpidos en 24 horas, de emulsiones lipdicas exclusivas en 12 horas
y de hemoderivados en 4 horas.
- Limpiar agujas con alcohol al 70%.
No estn recomendados:
- La retirada de catteres perifricos en
nios antes de concluir terapia endovenosa (salvo complicaciones).
- El recambio rutinario de los catteres
venosos centrales o de insercin perifrica para disminuir la incidencia de
infeccin.
No hay evidencia significativa para recomendar de manera rutinaria:
- Los catteres impregnados de antibitico (rifampicina/minociclina o clorhexidina/sulfadiazina argntica por ambas
luces) han demostrado que son eficaces durante 25 das los primeros y 14
das los segundos. Debido a su coste
su uso queda reservado cuando la incidencia de infeccin relacionada con
el catter es superior a 3,3/1.000 catteres/ da o cuando se prevea una permanencia del catter superior a 7 das.
- El uso de filtros bacterianos acoplados
a lneas venosas no ha demostrado eficacia significativa.
- El sellado antibitico con vancomicina
ha demostrado en un metaanlisis que
se asocia a menor incidencia de infeccin asociada al catter sin encontrar
un aumento en las resistencias.
Durante todo el ingreso presenta febrcula y
aislamiento persistente en hemocultivos y punta de catter de Klebsiella oxytoca, alternando
con cultivos estriles de manera ocasional. Se
BIBLIOGRAFA
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Caso clnico 2
Nia con fiebre, vmitos y decaimiento
P. Garca Soler, A. Morales Martnez
Nia de 1,7/12 aos que acude por fiebre axilar de hasta 38,5C desde haca 48 h
con respuesta parcial a antitrmicos, vmitos continuos y decaimiento.
AP: Ptosis palpebral derecha familiar. No
enfermedades previas relevantes. Vacunacin
completa s/c, no vacuna antineumoccica.
AF: Ptosis palpebral en diferentes miembros de la familia. Resto sin inters clnico.
EF URGENCIAS
Peso 10 kg, T 38C, FC 100 lpm, TA
100/70 mm Hg. SatO2 100% sin oxgeno suplementario.
Mediano estado general, marcado decaimiento, bien nutrida y perfundida. Mucosas
ligeramente secas. Auscultacin cardiorrespiratoria normal. FR 40 rpm. Sin dificultad
respiratoria. Abdomen: blando y depresible,
no defendido, hepatomegalia de 3 cm. Sin
esplenomegalia. Sin exantemas. SN: Glasgow
12 (M5, V4, O3). Obnubilada, no focalidad,
rigidez nucal, signos menngeos +. Exploracin ORL sin hallazgos patolgicos.
1. Cul es su diagnstico de sospecha?
a. Neumona.
b. Sepsis grave.
c. Meningitis.
d. Encefalitis.
e. Hepatitis aguda.
10
por su mayor incidencia y la presencia de datos sutiles en la historia (presentacin aguda, signos menngeos -no habituales en la encefalitis-, as como ausencia de focalidad(1,2).
Presenta un proceso infeccioso, pero su
presentacin clnica no es compatible con una
sepsis (opcin b), ya que la taquipnea es leve,
el sistema circulatorio es normal y existe ausencia de datos tpicos (exantema, mala perfusin).
No presenta sintomatologa respiratoria
(opcin a), salvo la presencia de taquipnea,
que es compatible con el cuadro de afectacin del estado general con aumento de la
frecuencia respiratoria y respiracin superficial. La hepatitis (opcin e) puede producir
afectacin del estado general pero no el resto de la sintomatologa que presenta este caso.
Opciones c y d.
2. Atendiendo a la sospecha clnica inicial,
cul sera su primera actuacin?
a. Canalizar va perifrica e iniciar fluidoterapia.
b. Solicitar hemograma, bioqumica, reactantes de fase aguda, hemocultivo, coagulacin.
c. Realizar puncin lumbar.
d. Realizar TC craneal
e. Administrar una dosis de cefalosporina
i.m.
De acuerdo con nuestra sospecha clnica inicial, la prueba diagnstica es la puncin lumbar
para obtener muestras para citoqumica, tincin
de Gram, antgenos bacterianos y cultivo (opcin c). La paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinmica, por lo que no es urgente canalizar una va venosa e iniciar fluidoterapia (opcin a). La realizacin de analtica sangunea y hemocultivo (opcin b) es adecuada y
podra sernos de ayuda para diferenciar un cuadro viral de uno bacteriano, pero no es priorita-
rio. El resultado de estos anlisis, si son compatibles con infeccin bacteriana, apoyarn el diagnstico clnico, pero su normalidad no lo descarta. La administracin precoz de antibiticos
(opcin e) est indicada en la sepsis y meningitis bacterianas, fundamentalmente cuando nos
encontramos en medio extrahospitalario y el tratamiento definitivo va a postergarse. En el rea
de urgencias de un hospital terciario, sobre todo
si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, la antibioterapia debe iniciarse en segundo lugar, una vez obtenidos el Gram y los
cultivos de lquidos biolgicos(3). La puncin lumbar debe demorarse cuando el paciente presenta signos de edema cerebral, hipertensin intracraneal o inestabilidad hemodinmica. Existe
una serie de contraindicaciones para realizar una
puncin lumbar (Tabla I). En nuestro caso no
existan signos clnicos claros de hipertensin
intracraneal y la alteracin del nivel de conciencia era leve y no progresiva. No obstante, la realizacin de una TC cerebral (opcin d) como paso
previo es tambin una opcin que podemos considerar vlida, si no va a constituir una demora
en la realizacin de la puncin lumbar.
Opcin c.
11
Menores de 2 aos.
Inmunodeprimidos (congnita o adquirida).
Enfermedad de base.
Inestabilidad hemodinmica.
Focalidad, convulsiones.
Segn algunos autores, la sospecha de
etiologa neumoccica es un criterio de
ingreso en la UCIP.
El tratamiento con dexametasona est discutido en la poblacin peditrica. Diversos
estudios y meta-anlisis de los mismos realizados en adultos demuestran su utilidad para
prevenir secuelas neurolgicas en esta poblacin(4,5).
El traslado de estos resultados a la poblacin peditrica es de difcil interpretacin. En
el metaanlisis de la Cochrane Library(4) el anlisis de subgrupo peditrico no encontr diferencias en la mortalidad en el grupo de tratados o no con dexametasona.
Existen pocos trabajos publicados para la
poblacin peditrica. El ms amplio estudio
observacional multicntrico(6) no recoge diferencias de mortalidad segn el uso o no de
tratamiento adyuvante con dexametasona independientemente de la edad. Otro estudio
similar(7) recoge resultados opuestos; sin embargo, este trabajo es un metaanlisis de estudios de calidad deficiente, con grupos no
homogneos y resultados contradictorios.
Los pocos ensayos clnicos aleatorizados
tienen los inconvenientes de la potencia diagnstica y de que se ha realizado en pases
subdesarrollados en poblacin con altas tasa
de mortalidad y comorbilidad(8,9).
Los resultados son, pues, poco concluyentes. La AAP(10) desaconseja su uso en menores de 6 semanas, recomendndolo por encima de esta edad.
Estos estudios suelen analizar mortalidad
pero no secuelas neurolgicas tales como hi-
12
poacusia, que sera el mayor beneficio del tratamiento adyuvante en meningitis en pases
desarrollados con bajas tasas de mortalidad.
Hay que recordar que los corticoides disminuyen la permeabilidad de la BHE. Se deben, pues, administrar inmediatamente antes
o junto con la primera dosis de antibitico. De
hecho, segn la AAP(10) el hecho de haber administrado una dosis de dexametasona es un
criterio de repeticin de PL en estos pacientes.
Streptococcus pneumoniae ha demostrado resistencias significativas en todo el mundo a penicilinas y cefalosporinas, con tasas
de hasta el 20 y 7%, respectivamente, en
muestras aisladas en LCR(11). En Espaa la
tasa de resistencias a penicilinas es de las
ms elevadas (25% resitencia parcial, 20%
resitencia elevada) y considerable (en torno
al 15%) para las cefalosporinas de tercera
generacin(12). Por ello, como tratamiento emprico hay que tener en cuenta dos consideraciones:
Aumentar las dosis de cefalosporinas (cefotaxima 300 mg/kg/d).El aumento de dosis puede vencer la resistencia de Streptococcus pneumoniae que es mediada por
protenas de fijacin, adems, el alto contenido en protenas del LCR puede reducir la actividad de los beta-lactmicos. Es
interesante sealar que la cefotaxima tiene mejor penetrancia en LCR que la ceftriaxona.
Asociar al tratamiento vancomicina (60
mg/kg/d). No se debe utilizar en monoterapia (efectividad e induccin de resistencias). En un estudio reciente se sugiere demorar en lo posible la primera dosis
de vancomicina, ya que no ha demostrado que mejore la supervivencia ni las secuelas y s se ha asociado con una mayor
tasa de hipoacusia. La vancomicina tiene
una escasa penetrancia en la barrera hematoenceflica intacta y sta se ve difi-
13
14
nada una insuficiencia respiratoria grave (desaturacin y mala ventilacin) y circulatoria (hipoperfusin e hipotensin). Se trata pues, de
una situacin de emergencia en que hemos
de asegurar la va area del paciente, por lo que
la intubacin es prioritaria (opcin d correcta).
El uso de ventilacin no invasiva (opcin e)
se ha incrementado de manera exponencial
en los ltimos aos de forma paralela a sus indicaciones. Es necesario tener en cuenta sus
contraindicaciones, ya que en casos de estar
mal indicada va a suponer un perjuicio no slo
para el paciente, sino para la unidad, si est
iniciando su aprendizaje en ventilacin no invasiva, ya que va a poder ser considerado un
fracaso de la misma (cuando en realidad se
trata de una mala indicacin). Se consideran
contraindicaciones para la no invasiva:
A. Pacientes en los que se sospeche la posibilidad de parada respiratoria inminente.
B. Por gravedad:
Insuficiencia respiratoria grave (P/F <
150-175).
Inestabilidad hemodinmica.
Inestabilidad de otros rganos (shock,
arritmia cardaca, hematemesis).
C. Pacientes incapaces de tolerar la mscara o de proteger su va area.
D. Traumatismo, ciruga facial o anomalas
anatmicas que impidan la fijacin de la
mscara.
E. Tambin debe tenerse en cuenta la etiologa y la reversibilidad del proceso.
Las otras opciones no son prioritarias en
el momento actual. El uso de mascarilla con
reservorio (opcin a) slo mejorara la saturacin de la paciente retrasando la intubacin. La administracin de una carga (opcin
b) en ese momento ha de ser valorada con
precaucin, ya que la clnica que presenta la
paciente puede orientarnos a edema pulmo-
nar; en este caso la administracin de lquidos ha de ser cautelosa, sobre todo hasta que
no se descarte origen cardiognico. Es posible que sea preciso si se confirma el edema
pulmonar el tratamiento diurtico (opcin c),
pero para ello es prioritario mejorar el estado
respiratorio y circulatorio.
Opcin d.
La paciente es intubada y conectada a VMC
en modalidad presin control con los siguientes parmetros: FiO2 1, PIP 34, PEEP 8, FR
30 rpm, I/E 1/1,5, con lo que realiza VT de 6
ml/kg, SaO2 de 94% y etCO2 de 60 mm Hg.
Presenta FC 160 lpm, TA 70/40 y mala perfusin. En la intubacin se aspir de tubo endotraqueal secreciones rosadas sanguinolentas.
6. Qu realizara a continuacin?
a. Aumentar PIP.
b. Canalizar va venosa yugular.
c. Aumentar FR.
d. Canalizar una va venosa femoral.
e. Administrar carga de cristaloides.
Una vez asegurada la va area, aunque
no hayamos conseguido una situacin de oxigenacin y ventilacin ptimas, debemos atender la circulacin, pues se encontraba en situacin de shock. La prioridad en este momento es, por tanto, la administracin de cristaloides de forma rpida (opcin e).
En la prctica, mientras pasaban cargas
de cristaloides, se canaliz va venosa femoral de preferencia sobre la yugular dado el
compromiso respiratorio de la paciente. Asimismo, se canaliz arteria femoral izquierda
y se monitoriz saturacin transcutnea cerebral que inicialmente mostraba valores de
72/63. Se solicit radiografa de trax urgente (Fig. 2). En la ecocardiografa presentaba
FE 65%, sin datos de hipertensin pulmonar.
Se monitoriz el gasto cardiaco mediante PiC-
CO en que se evidenciaba buen gasto cardaco, llamando la atencin valores muy elevados de ELWIi y resistencias.
La nia mantiene posteriormente SaO2 del
88-90% pese a aumento de PIP a 38, PEEP
12 y FiO2 de 1. SaO2 transcutnea cerebral
disminuye a 46/57. EAB 7,18, pCO2 85,7, BE
31, EB 2,9, con FR 34 y VT 6 ml/kg. Lactato 2,1 mmol/L. PaO2/fiO2 < 100. En prono
no se modifica de forma estable la oxigenacin.
7. Cul sera su actuacin?
a. Suspiro prolongado.
b. Aumentar PEEP de 2 en 2 cm H2O, con
diferencia de 10-20 cm H2O con presin
pico, hasta aumento de PaO2/FiO2 un 20%.
c. Administrar bolo de bicarbonato sdico 12 mEq/kg IV.
d. Paso a VAFO.
e. Administracin de NOi.
Nos encontramos ante un sndrome de di-
15
ficultad respiratoria aguda tratado inicialmente con estrategia de proteccin alveolar (VT<
8 ml/kg, ventilacin por presin, aspiracin cerrada y PEEP alta-ptima). La paciente presenta, no obstante, hipoxemia e hipercapnia.
En esta situacin est indicado realizar maniobras de reclutamiento. Las maniobras de
reclutamiento estn dirigidas a expandir el pulmn, alcanzando la presin de reclutamiento
ptimo, para despus descender lentamente
la presin y mantener una PEEP por encima
del punto crtico de cierre (o del punto crtico
de apertura segn otros autores), para evitar
que se vuelva a producir el colapso del pulmn. Estas maniobras pueden realizarse tanto en ventilacin convencional como en ventilacin de alta frecuencia oscilatoria. La VAFO
(opcin d) permite maniobras de reclutamiento durante varias horas o das manteniendo la
normocapnia. En nuestro caso, la hipercapnia
es especialmente perjudicial si tenemos en
cuenta el compromiso neurolgico, pues podra aumentar la presin intracraneal debido
a vasodilatacin, adems de deprimir la contractilidad miocrdica. Parece improbable que,
pese a aumentar PIP y PEEP hasta el punto
ptimo, podamos controlar la ventilacin (opcin b), por lo que la opcin ms adecuada y
menos daina parece ser la VAFO. El NOi produce una vasodilatacin selectiva del lecho pulmonar y reduce el efecto shunt intrapulmonar, redirigiendo el flujo sanguneo hacia las
reas mejor ventiladas, mejorando fundamentalmente la oxigenacin y la liberacin de CO2
parcialmente (opcin e). Para que este efecto
beneficioso sea ptimo, es necesario previamente un reclutamiento alveolar que permita
su distribucin al mayor nmero de alvolos
posible. La administracin de soluciones tampn, como bicarbonato (opcin c) en la actualidad se reserva a situaciones en que existe
inestabilidad hemodinmica o acidosis grave
(pH <7,1); se ha descrito el efecto protector
16
de la acidosis grave en animales de experimentacin. Por todo ello es preferible mejorar la fisiologa respiratoria a la administracin de bicarbonato. El suspiro prolongado (opcin a)
es una tcnica de reclutamiento con menor
uso en la actualidad por su menor efectividad
y tolerancia hemodinmicas.
Opcin d.
Se pasa a VAFO con los siguientes parmetros iniciales: Paw 32, FiO2 1, FR 12 HZ,
dP 60, Ti 32%. Se realiza maniobra de reclutamiento, encontrando el punto de cierre en
31, tras lo que puede descenderse FiO2 hasta 0,6 (Fig. 3).
En las 24 horas siguientes desarrolla neumotrax que precisa drenaje con tubo endotorcico (Fig. 4). Se inicia vasodilatadores en
perfusin continua por hipertensin arterial y
taquicardia pese a optimizacin de sedoanalgesia. A nivel neurolgico presenta BIS < 40
con tasa de supresin de 0. En el EEG se evidencian datos de sufrimiento cerebral difuso
con enlentecimiento y bajo voltaje de la actividad bioelctrica cerebral de base, ms marcada sobre reas derechas (Fig. 6). Tras 9
das en VAFO mejoran la dinmica pulmonar
17
FIGURA 6. EEG que muestra lentificacin de predominio bifrontal y bajo voltaje en hemisferio derecho.
FIGURA 5. RM Difusin. Lesiones vasculares perifricas crtico subcorticales, localizadas en hemisferio derecho (parietal y occipital) y en rea parietal media y occipital izquierda. Mnimo aumento de tamao del sistema ventricular.
18
Meningitis neumoccica.
Isquemia parieto-occipital derecha.
Hipertensin intracraneal.
Edema pulmonar neurognico.
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Caso clnico 3
Nia con fiebre y epistaxis
J. Raya Prez, M.J. Arroyo Marn
20
No parece una sepsis meningoccica, aunque sta puede debutar de forma muy atpica. La sepsis se define como un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) secundario a una infeccin (cultivo positivo en
alguna localizacin y evidencia clnica de infeccin). El SRIS se define por la presencia
de 2 ms de los siguientes tems: T > 38C
o < 36 C (la paciente tiene 38C), FC > 2DS
para la edad (138 lpm est por encima de 2DS
para su edad), FR > 2DS para la edad (24
rpm es normal para su edad) y leucocitosis
> 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% frmulas jvenes (esta paciente tena > 12.000
leucocitos/mm3). Por tanto, en este caso existe un cuadro de SRIS, pero sin evidencia de
cultivo positivo y sin afectacin del estado general, una clnica larvada de semanas de evolucin, sin foco clnico claro y una leucocitosis muy importante a expensas de linfocitos,
no tpico de las sepsis. Adems, otros reactantes de fase aguda, como la PCR y PCT tampoco estn elevados.
No es una epistaxis simple porque asocia
alteracin plaquetaria con leucocitosis muy
importante y megalias, lo que sugiere que existe algo ms de base.
No es una PTI porque sta por definicin
slo presenta plaquetopenia, sin megalias ni
alteraciones en la serie blanca. Adems, no
tiene una cifra de plaquetas con indicacin
para inmunoglobulinas.
La clnica de epistaxis recurrente podra
estar en el contexto de una displasia vascular como es la enfermedad de ROW, pero sta
tiene unos criterios diagnsticos: telangiectasias mucocutneas (nuestra paciente no tiene), historia familiar positiva (no hay antecedentes familiares) y hemorragias previas, sobre todo epistaxis (nico criterio).
Se realiza frotis de sangre perifrica encontrando un 92% de blastos de morfologa linfoide. Se realiza PMO que es informada como
21
FIGURA 1. TAC abdominal con contraste. Hepatoesplenomegalia. Alteracin en la densidad esplnica y lesiones nodulares en el parnquima heptico.
22
23
24
Tejidos profundos
Fungemia
Enfermedad diseminada
u
y/o pulmonar
Probable
25
26
Criterios clnicos
Va baja respiratoria
Traqueobronquitis
Sinusitis
Imgenes radiolgicas de sinusitis ms uno de los siguientes: dolor local, lceras nasales o escara negra, extensin destruyendo paredes seas
Endoftalmitis
Criterios microbiolgicos
Citologa, microscopia
Esputo, lavado broncoalveolar y muestras de cepillado bronquial que compruedirecta o cultivo
ben la presencia del hongo tras cultivo, o demostrar hifas por citologa o micros
copia directa
Aspirado de senos paranasales: demostrar la presencia del hongo mediante
cultivo o visualizacin de hifas por citologa o microscopia directa
lceras cutneas, lesiones de tejidos blandos o fisuras: demostrar la presencia
del hongo mediante cultivo o visualizacin de hifas por citologa o microscopia
directa
Deteccin de antgenos, Galactomanano: una nica muestra positiva de suero, plasma, lavado broncoalconstituyentes de la
veolar, lquido pleural o LCR
membrana o cidos
-D-Glucano: una muestra de suero positiva
nucleicos
vascular, infecciones encapsuladas con escasa liberacin del polisacrido desde la pared celular y la presencia de anticuerpos antiAspergillus. Estudios recientes ya validan la
fiabilidad de esta tcnica en la poblacin peditrica de alto riesgo. Este marcador tambin se ha propuesto en el seguimiento de la
negativizacin de la infeccin. El diagnstico
definitivo suele ser difcil de conseguir, porque precisa del cultivo del hongo en tejido
estril, y para ello se necesitan tcnicas invasivas en pacientes que suelen estar inestables (trombopnicos, con insuficiencia respiratoria, etc.).
La incidencia de aspergilosis invasiva ha
aumentado en los ltimos aos debido al au-
27
DIAGNSTICOS FINALES
-
BIBLIOGRAFA
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Caso clnico 4
Lactante con tos cianosante
M.J. Prez Garca, J. Casado Flores
30
31
nica neurolgica, sta parece tener origen infeccioso (bacteremia, infeccin del SNC o infeccin respiratoria) y no hemorrgica o traumtica, donde la TAC de urgencia puede ser
una ayuda diagnstica importante.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica al ingreso:
Hemograma: Hb 11,4 g/dl. Hcto 31,5 %.
Leucocitos 89,4 x 103 (39,8% neutrofilos, 30,3% linfocitos, 13,3% monocitos,
3,4% eosinfilos, 2,2%, basfilos 3% cayados, 8% clulas atpicas). Plaquetas 596
x 103.
Coagulacin: T. Protrombina 49 % T. Cefalina 34,7 sg. (control 29 s). Fibringeno
266 mg/dl.
Bioqumica: Glucosa 48 mg/dl. Urea 51
mg/dl. Creatinina 0,92 mg/dl, GOT 71 U/L,
GPT 15 U/L, GGT 23 U/L, LDH 1.055 U/L,
cido rico 8,2 mg/dl, fosfatasa alcalina
192 U/L. Na 124 mEq/L. K 5,2 mEq/L. Cl
85 mEq/L. PCR 3,5 mg/dl, PCT 17.8 ng/ml.
Gasometra: Ph 7,26, pCO2 57 mmHg,
HCO3 21,6 mmol/l, EB -2,2 mmol/, lctico 6,3 mmol/l.
Radiografa de trax: Infiltrados perihiliares bilaterales. Sin otros hallazgos.
Test de deteccin rpida de antgenos de
VRS: Positivo dbil.
Ecocardiografa: Sin anomalas en la estructura cardiaca y arco artico. Contractilidad conservada. Presiones dentro de la normalidad.
3. Ante los hallazgos obtenidos cul es su
sospecha diagnstica ahora?
a. Tos ferina.
b. Sepsis.
c. Bronquiolitis VRS.
d. Leucemia.
e. a y b.
La respuesta correcta es la opcin e.
32
Dados los antecedentes clnicos de la paciente con sintomatologa respiratoria con rinorrea, tos emetizante, pausas de apnea y el
ambiente epidmico de tos, la leucocitosis marcada en el hemograma apoya el diagnstico
de tos ferina. La presentacin clnica vara dependiendo de la edad y del estado de vacunacin. En la presentacin clsica se describen tres fases de la enfermedad:
Fase catarral: comienza con sntomas del
tracto respiratorio superior (rinitis, lagrimeo, estornudos, tos), que dura entre 1
y 2 semanas. Es la fase de mayor contagiosidad. En lugar de mejorar, los sntomas empeoran progresivamente.
Fase paroxstica: aparecen paroxismos graves de tos, de forma espontnea, o agravados por pequeos estmulos externos,
que suelen ser ms frecuentes por la noche. A menudo estos accesos terminan
con una espiracin profunda con estridor
(gallo). Este periodo puede durar entre
2 y 6 semanas. La auscultacin pulmonar entre los episodios suele ser normal.
Las complicaciones ms frecuentes se dan
durante este episodio.
Fase de convalecencia: la tos disminuye
progresivamente durante semanas o meses.
Los lactantes ms pequeos pueden tener una clnica atpica en la que predominan las pausas de apnea, pudiendo o no tener sntomas respiratorios, estando el gallo inspiratorio a menudo ausente. Pueden
tener dificultad para la alimentacin, taquipnea y tos. Los paroxismos de tos frecuentemente se acompaan de apnea, cianosis y
bradicardia. La mayora de las hospitalizaciones y muertes se producen en lactantes
menores de 6 meses. Las complicaciones
ms frecuentes son apnea, neumona y la
prdida de peso por dificultades en la alimentacin y por los vmitos postusgenos.
33
34
En resumen las recomendaciones diagnsticas para la identificacin de los pacientes con tos ferina son:
En las 2 primeras semanas de la tos: cultivo y PCR simultneo.
Entre las 2-4 semanas :PCR y serologa
simultneas.
Despus de las 4 semanas: serologa.
5. Qu tratamiento instaurara ante la
sospecha de tos ferina?
a. Eritromicina.
b. Claritromicina o trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SMX).
c. Azitromicina.
d. Esteroides.
e. Broncodilatadores.
La respuesta correcta es la c.
El tratamiento antibitico precoz es efectivo si se emplea durante la fase catarral. Posteriormente se recomienda para disminuir la
transmisin de la enfermedad a personas susceptibles.Los macrlidos son los antibiticos
de eleccin. Aunque la eritromicina es ms
barata, la azitromicina y la claritromicina son
tan efectivas y son mejor toleradas, con menos efectos secundarios. Adems, tiene una
vida media ms larga, permitiendo una administracin menos frecuente (1-2 veces/da)
y durante menos das (5-7 das), por lo que
mejora el cumplimiento. Se ha comunicado
la asociacin entre la administracin de la eritromicina va oral y la estenosis hipertrfica
de ploro en nios menores de 6 semanas,
por lo que a esta edad no se recomienda (opcin a). La TMP-SMX puede ser una alternativa para pacientes que tienen una contraindicacin o mala tolerancia de los macrlidos, pero
no puede utilizarse en menores de dos meses,
ni en embarazadas o durante la lactancia por
riesgo de kernicterus en el lactante o recin
nacido (opcin b).
35
36
sin conseguir remontar la diuresis y manteniendo tensiones arteriales por debajo del percentil 5 para la edad. Se realiza un nuevo control ecocardiogrfico donde se objetiva: dilatacin aguda de cavidades derechas con presiones suprasistmicas en el circuito pulmonar, derrame pericrdico pequeo.
Se realiza estudio de PCR para Bordetella pertussis en paciente y familiares, siendo
positivo en la paciente, en sus padres y en
su abuela materna
6. En los casos de tos ferina de mala
evolucin como es nuestro caso, cul de los
siguientes factores se ha asociado con mal
pronstico?
a. Edad < 1 ao.
b. Nmero de leucocitos.
c. Serotipo.
d. Desarrollo de hemorragia pulmonar masiva.
e. Inmunodeficiencia.
La opcin correcta es la b.
Los factores que se han asociado con mal
pronstico en los casos de tos ferina son la edad,
principalmente en pacientes menores de 6 semanas (opcin a falsa), el estado de no inmunidad y el nmero de leucocitos (opcin b). El estado de hiperleucocitosis (leucocitos >100.000)
se ha relacionado proporcionalmente con mal
pronstico, con altas tasas de mortalidad a pesar del tratamiento. Se cree que la formacin de
microtrombos en las vnulas pulmonares debido a estado de hiperviscosidad es el responsable de la hipoxemia refractaria, la HTP y el desarrollo de SDRA que desemboca en el desenlace fatal de estos pacientes. Muchos autores han
encontrado similitud entre esta entidad y la hiperleucocitosis y sus complicaciones a nivel pulmonar y del SNC en pacientes oncolgicos. En
numerosas series que describen el curso clnico en pacientes con tos ferina confirmada, que
37
38
La vacunacin rutinaria de los nios y adolescentes es la medida preventiva ms importante frente a la tos ferina. Actualmente se estn proponiendo diferentes estrategias de vacunacin para la prevencin de la tos ferina
en diferentes pases. La inmunizacin universal para adolescentes y adultos, inmunizacin
selectiva perinatal a mujeres embarazadas y
a contactos estrechos de recin nacidos, son
algunas de las estrategias propuestas. La estrategia Cocoon se recomienda, ya en algunos pases de Europa (Francia, Alemania y Austria) y en Australia. sta propone la vacunacin de todos los miembros de la familia convivientes con un recin nacido, ya que se ha
demostrado que la fuente principal de contagio para los recin nacidos y lactantes no son
los nios, sino los adultos convivientes con
ellos. Esta estrategia se propone como una
alternativa eficaz para aquellos pases donde
la inmunizacin universal no es factible.
La proteccin frente a la enfermedad tpica empieza a desaparecer a los 3-5 aos posteriores a la vacunacin y es inapreciable a
los 12 aos. Es decir, no confiere inmunidad
permanente (opcin b).
En Espaa la cobertura vacunal es del
95%. La vacuna antitos ferina acelular (DTPa:
Difteria-Ttanos-Pertussis acelular) es la que
actualmente se emplea. Se prepara con fracciones no txicas de B. pertussis. Es tan eficaz como la preparada con cocobacilos enteros, pero los efectos secundarios son mucho menores. No se dispone de vacuna de
tos ferina sola, siempre est combinada con
la antidiftrica y la antitetnica y en algunos
preparados con Hepatitis B, Haemophilus o
poliomielitis.
La DTPa slo se emplea en menores de
7 aos porque es partir de esa edad cuando
los efectos debidos a la vacuna antidifteria y
antitos ferina son frecuentes.
La vacuna anti-tos ferina incluye una se-
39
Tos ferina.
Insuficiencia respiratoria secundaria.
Hipertensin pulmonar con hipoxemia refractaria.
Fallo multiorgnico.
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Caso clnico 5
Paciente de 12 aos con fiebre intermitente, artralgias,
vmitos y exantema
C. Benito Calds, F. Alvarado Ortega
Varn de 12 aos de edad sin enfermedades previas de inters, que consulta en urgencias por fiebre intermitente, vmitos, artralgias y lesiones cutneas rojo violceas dolorosas en palmas y plantas de 5 das de evolucin. Previa consulta a su pediatra de zona,
recibe tratamiento con amoxicilina 500 mg/8h
durante los tres das previos al ingreso.
AP: Vacunaciones correctas. Resto sin inters. Sin ingresos previos.
AF: Sin inters.
EXPLORACIN FSICA EN URGENCIAS
BEG. Afebrl. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: normal. Neurolgico: consciente, orientado. Piel: algunos elementos purpricos a
nivel de palmas y plantas de pies. Sin inflamacin articular evidente. El paciente ingresa en planta a cargo de la Unidad de Reumatologa.
1. A la vista de la anamnesis y exploracin
clnica, De los siguientes diagnsticos cul
sera el ms compatible?
a. Prpura de Schnlein-Henoch.
b. Cuadro sptico.
c. Fiebre mediterrnea familiar.
d. Lupus eritematoso sistmico (LES).
e. Enfermedad mano, pie, boca.
La prpura de Shnlein-Henoch se caracteriza por la presencia de: 1) Manifestaciones cutneas (80-100%), prpura palpa-
42
43
44
b.
c.
d.
e.
Evolucin:
2- 3 da ingreso: desaparece fiebre, manteniendo una situacin hemodinmica estable.
4 da ingreso: Microbiologa LCR y Hemocultivos al ingreso: Staphylococcus aureus (CMI g/ml): ampicilina (R), cefotaxima (S) = 1, Cloxacilina (S) 0,5, Gentamicina (S) 1).
Se cambia el tratamiento antibitico por
cloxacilina, gentamicina IV.
P Lumbar: 800 cl (50% PMN, 50% monocitos), protenas 212 mg %, glucosa 47
mg %. Cultivo estril.
Reaparece fiebre. Hemiparesia derecha.
Soplo sistlico III/V con hepatoesplenomegalia dolorosa 2 cm.
5. Cul de las siguientes pruebas
diagnsticas no considera necesaria en este
contexto?
a. TAC craneal.
Ecocardiografa transesofgica.
Fondo de ojo.
Ecocardiografa transtorcica.
RMN cerebral.
Es importante realizar la TAC craneal dado
que ha aparecido un nuevo sntoma neurolgico que es la hemiparesia derecha.
Tanto el ecocardiograma transesofgico
como el transtorcico podran realizarse,
dado que a la exploracin el paciente presenta un soplo sistlico y hay que descartar una posible endocarditis. Primero se
realizar el transtorcico, ya que es una
prueba menos invasiva. Las indicaciones
del ecocardiograma transesofgico son:
mala ventana ecogrfica, patologa valvular artica o mitral, infeccin de marcapasos y otros catteres intracavitarios,
cambios en las dimensiones de la raz artica en la exploracin transtorcica, alta
sospecha clnica y ecografa transtorcica negativa, falta de respuesta al tratamiento o la presencia de insuficiencia cardaca.
El fondo de ojo es importante para descartar la presencia de hipertensin intracraneal, embolismo sptico, etc.
- La RM> cerebral no sera una prueba de
imagen de eleccin en este paciente.
La opcin correcta es la e.
TC craneal (Fig. 2) rea de hipercaptacin en anillo en regin temporal izquierda y
pequeas zonas similares en lbulo frontal y
parietal del mismo lado compatible con mbolos spticos.
Fondo de ojo: normal.
Ecocardiografa TT (Fig. 3) Lesiones verrugosas en vlvula mitral. Insuficiencia mitral moderada y derrame pericardico leve-moderado. Con la confirmacin diagnstica de
endocarditis por S. aureus y sin evolucin.
45
46
Vlvula protsica
Gram
Precoz: 50% Staphylococcus spp. Otros: bacilos gram negativos, Streptococcus spp.,
Corynebacterium spp., Enterococcus spp., hongos (Aspergillus spp., Cndida spp.,
etc.)
Tarda: Streptococcus spp., Enterococcus spp., S. epidermidis, S.aureus, bacilos
negativos, Corynebacterium spp., hongos
UDIV (usuario
de droga i/v)
Shock sptico.
Endocarditis infecciosa.
Meningitis bacteriana.
Infarto cerebral.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa (EI) es una infeccin del endocardio, de forma preferente
sobre reas cardacas con lesiones previas.
Aparece en nios portadores de cardiopatas
congnitas y/o ciruga cardiaca previa (90%).
La lesin del endocardio caracterstica de la
EI es la verruga/vegetacin, proceso inflamatorio caracterizado por la presencia de microorganismos, agregados de plaquetas, fibrina y clulas inflamatorias.
Su etiologa est en relacin con microorganismos, preferentemente Grampositivos,
no siendo raras las bacterias Gramnegativas
en pacientes con hospitalizaciones repetidas
y hongos en inmunodeprimidos (Tabla I).
La indicacin de ciruga como qued referido anteriormente engloba indicaciones he-
47
Antibitico de eleccin
Alternativa en alrgico
Tiempo de tratamiento
Vancomicina (o teicoplanina)
+ gentamicina o daptomicina
4 semanas (Si es
Staphylococcus: 6 sem.)
6 semanas
(gentamicina 2 sem.)
EI derecha en
UDIV
4 semanas
Vancomicina
Daptomicina
Plan de eleccin
Alternativa
Tiempo de tratamiento
Vlvula nativa:
segn sensibilidad
a meticilina
SMS:
nafcilin (oxacilina) + gentamicina
SMR: vancomicina con o sin
gentamicina
En alrgicos:
Cefazolina + gentamicina o
Vancomicina con o sin gentamicina
4-6 sem.
(gentamicina 3 a 5 das)
Vlvula protsica:
segn sensibilidad
a meticilina
SMS: cefalosporina 1 G +
gentamicina + rifampicina
SMR: vancomicina +
gentamicina +rifampicina
En alrgicos: vancomicina +
gentamicina + rifampicina
6 sem.
(gentamicina 2 sem.)
EI tricuspdea
Igual que en vlvula nativa
Igual que en vlvula nativa
4 sem
(habitualmente UDIV)
o daptomicina
Formas no graves ni complicadas y SMS: 2 sem de biterapia i.v., seguido o no de antibioterapia oral
EI por otros grmenes
Agente
Plan teraputico
Salmonella spp.
Brucella spp.
nos
Tetraciclina 2 g/d (o doxiciclina 200 mg/d) + gentamicina + rifampicina por no mede 6 semanas. Frecuentemente debe asociarse ciruga
Enterobacterias
sem
Pseudomonas aeruginosa o Serratia spp. Segn sensibilidad: ceftazidima (o FQ) 6 semanas + amikacina 2 sem
Streptococcus grupos A,B,C,G
S. pneumoniae
Coxiella burnetti
Neisseria gonorrhoeae
48
Asiento de la EI:
Naturaleza de la vlvula:
Nativa: 4 a 6 semanas
Protsica: no menos de 6 semanas
49
50
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Caso clnico 6
Edemas generalizados, fiebre y dolor abdominal
I. Oluego Erroz, A. Rodrguez Nez
ANTECEDENTES PERSONALES
Sndrome nefrtico diagnosticado hace
2 aos. Seguimiento irregular en el Servicio
de Nefrologa. En su historial figura que toma
el tratamiento corticoideo de forma inconstante. Actualmente no reciba tratamiento.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre fallecida. Padre con diabetes mellitus tipo I. Hermana de 20 aos sana.
EXPLORACIN FSICA
Afectacin del estado general. Aumento del
trabajo respiratorio con retracciones subcostales e intercostales. Piel caliente. Gradiente
trmico hasta tobillos. Relleno capilar 2 segundos. AP: hipoventilacin bilateral. Percusin
torcica mate bilateral. AC: soplo sistlico II/VI
en BEI bajo. Tonos fuertes y rtmicos. Consciente y orientado. Agitado. Distensin abdominal marcada. Abdomen doloroso a la pal-
CONSTANTES VITALES
FC: 135 lpm. T 39C. TA 122/62 mmHg.
FR 47 rpm. SatO2 90% (O2 en gafas a 3 l/min)
52
Mecanismos
Problemas
Edemas
EAP
Hipovolemia: IRA
Ascitis: peritonitis primaria
Hiperlipidemia
Aterosclerosis ms precoz?
Hipercoagulabilidad
Disminucin de la ATIII
Hiperfibrinogenemia
Disregulacin de la actividad de las
protenas C y S
Desnutricin
Riesgo de infeccin
Retraso del crecimiento
Inmunosupresin
Prdida de inmunoglobulinas
Deficit de protenas opsonizante
en el lquido peritoneal
Desnutricin
Sepsis
Celulitis
Peritonitis primaria
Varicela grave
Alteracin de la
mineralizacin sea
Hipocalcemia e hiperparatiroidismo
Retraso del creciemiento
cia de fiebre orienta a la presencia de una infeccin en posible relacin con la inmunosupresin adquirida que padecen los pacientes
con sndrome nefrtico, por lo que el diagnstico de sospecha de sepsis es la primera posibilidad. Presenta datos de disfuncin orgnica (coagulopata, hipoxemia) indicando que
se trata de una sepsis severa. El foco de diseminacin infecciosa ms frecuente es el tracto respiratorio y la exploracin del paciente orienta hacia un problema respiratorio, ya que presenta dificultad respiratoria y la auscultacin
es patolgica por lo que la opcin a es posible
y la opcin ms probable.
El paciente presenta una hiponatremia severa (opcin b). Sin embargo, est alerta y orientado. La agitacin que presenta probablemente se encuentra en relacin con la hipoxia o
dolor. La hiponatremia produce sintomatologa neurolgica cuando se produce de forma
brusca. Lo ms caracterstico es la disminucin del nivel de conciencia con letargo progresivo. Las convulsiones aparecen con ms
frecuencia en los nios pequeos y en relacin a cambios rpidos de los niveles de sodio. La hiponatremia dilucional que presenta
este paciente posiblemente se ha desarrollado a lo largo de das y es poco probable que
sea la responsable de la agitacin, por lo que
consideramos que de las opciones propuestas se trata de la menos probabale.
El paciente presenta datos que podran
orientar hacia la presencia de insuficiencia
cardaca aguda, como la sobrecarga hdrica,
los edemas, la dificultad respiratoria con hipoxemia y la hepatomegalia. Sin embargo, el
diagnstico de insuficiencia cardaca aguda
es poco probable en presencia de un relleno
capilar normal, diuresis conservada y una TA
normal. Adems, no presenta ritmo de galope. La presencia de un soplo sistlico en este
contexto tiene poco significado ya que la anemia que padecen los pacientes con sndrome nefrtico puede ocasionar pequeos soplos funcionales. Por lo tanto, consideramos
que aunque no se puede descartar, sta no
es la opcin ms probable (opcin c).
El paciente presenta evidencia de sobrecarga hdrica con edemas generalizados, hiponatremia e insuficiencia respiratoria en un
contexto de hipoalbuminemia severa. La presencia de hipoventilacin bilateral podra orientar a la presencia de derrame pleural bilateral
por lo que opcin d es posible y debe considerarse. Sin embargo, la retencin hidrosalina
por s misma no explica la fiebre ni las alteraciones de la coagulacin que presenta el paciente. As mismo no existe HTA que sera de
esperar si la clnica del paciente respondiera
principalmente a un estado de hipervolemia
debido a enfermedad renal. Por otro lado la
hipoventilacin bilateral con percusin mate
de ambos hemotrax podra corresponder a
53
patologa parenquimatosa pulmonar como consolidacin o atelectasias, por lo que en nuestra opinin esta opcin no es la ms probable,
al menos en ese momento evolutivo.
La presencia de dolor abdominal en un paciente con sndrome nefrtico que tiene fiebre
es sugestiva de peritonitis (opcin e). No obstante, se trata de una complicacin infrecuente. El dolor abdominal es un sntoma inespecfico que puede deberse a afectacin digestiva o extradigestiva por lo tanto consideramos
que se trata de un diagnstico posible pero no
la primera opcin en ese momento.
Se han propuesto algunas de las opciones posibles pero existen otras posibilidades diagnsticas que deberan plantearse
en el diagnstico diferencial de este paciente. Por ejemplo, la trombosis de la vena renal (TVR) es una complicacin que se puede ver en el sndrome nefrtico debido a la
hipercoagulabilidad. Es causa de dolor abdominal que aunque suele estar localizado
en la fosa renal y regin lumbar en ocasiones es generalizado. En los caso tpicos se
palpa una masa abdominal (rin aumentado de tamao), la orina es hematrica y
el paciente (tpicamente un lactante deshidratado) tiene fiebre. As mismo es tpica la
presencia de dolor irradiado al testculo y
varicocele izquierdos. Si no se detecta a tiempo o la instauracin de la TVR es paulatina
pueden producirse embolismos pulmonares que se manifiestan con disnea y dolor
torcico o en los casos ms graves con hipoxemia e insuficiencia respiratoria franca.
La estasis vascular y la inmovilidad que sueln
presentar los pacientes con anasarca favorecen su aparicin.
3. Qu abordaje inicial te parece prioritario
en este paciente?
a. Evaluacin del grado de compromisos respiratorio y circulatorio.
54
b.
c.
d.
e.
Comentario
Nuestra prioridad debe ser mantener una
va area permeable y poner los medios (exploracin clnica, monitorizacin y pruebas
complementarias) que nos permitan establecer el grado de disfuncin respiratoria y circulatoria que presenta el paciente (opcin a)
de una forma rpida y eficaz para establecer
las medidas de soporte vital necesarias.
El resto de las opciones propuestas son importantes, pero no prioritarias. Es probable que
este paciente precise antibiticos intravenosos
(opcin b) de forma emprica y seguramente
sea la segunda prioridad tras el establecimiento de un soporte respiratorio. El ajuste de la pauta de corticoterapia (opcin c) es necesario en
relacin con su patologa de base y la posible
insuficiencia suprarrenal relativa (necesidad
de pauta de estrs), pero podr hacerse tras la
estabilizacin inicial. La correccin de la hiponatremia (opcin d) no es una prioridad pues
como se discuti previamente no es probable
que est contribuyendo de forma significativa
a la situacin clnica del paciente. Dado que la
situacin hemodinmica del paciente es estable el acceso vascular central no nos parece
urgente. No creemos que ofrezca en este momento ventajas significativas respecto al acceso vascular perifrico (opcin e) ni en trminos
de monitorizacin ni tratamiento.
3. Si consideraras que la respuesta correcta
es la e, cul sera la principal indicacin
para establecer un acceso vascular central
en este paciente?
a. Administracin de lquidos de forma rpida y segura.
b.
c.
d.
e.
55
56
aunque la CPAP puede mejorar tambin la ventilacin mediante la apertura de la va respiratoria distal. Evitar la intubacin traqueal en este
paciente puede ser importante debido a la inmunosupresin que presenta por lo que, en nuestra opinin es candidato a un ensayo con ventilacin no invasiva siempre y cuando se evale y
se detecte de forma precoz el xito o fracaso y
no se demore la intubacin del paciente si lo precisa (opcin c). La opcin de iniciar desde el principio la VMC tambin podra ser aceptable puesto que el paciente tiene fases de hipopnea, est
severamente hipxico y tiene datos de fatiga muscular con riesgo de agotamiento (opcin d y e).
La gasometra aporta una foto fija de la oxigenacin y ventilacin; por s sola no suele aportar
informacin suficiente para guiar nuestra decisin de intubar o no al paciente. En cuanto a la
modalidad de ventilacin mecnica no existe una
opcin mejor que otra a priori. Todo depende
del estado del paciente y de la experiencia del
equipo con cada modalidad. Una modalidad exclusivamente espontnea puede no ser la mejor
opcin si el paciente presenta riesgo de claudicacin con hipopnea (opcin d). Una modalidad sincronizada con presin de soporte nos parece adecuada, ya que una modalidad controlada nos obligara a mantener al paciente profundamente sedado y/o relajado (opcin e). Por
ello consideramos que la opcin ms razonable
sera la c.
Evolucin: se decide intubar y ventilar al paciente debido a la falta de respuesta a la VNI
con peristencia de taquipnea e imposibilidad
para reducir el aporte de oxgeno suplementario junto con deterioro del nivel de conciencia.
6. Cmo intubaras a este paciente?
a. Intubacin despierto con TET sin baln
debido al riesgo de va area difcil por anasarca
b. Intubacin con con atropina, midazolam
y vecuronio. TET sin baln
que el tiempo desde la administracin del vecuronio a la apnea es mayor lo que se traduce un aumento del tiempo de ventilacin con
bolsa y riesgo de distensin gstrica (opcin
B). Tradicionalmente el uso de TET con baln se ha restringido a la intubacin electiva
de los nios mayores. Sin embargo cada vez
existe mayor evidencia de que el uso de TET
es seguro durante la reanimacin a todas las
edades, aportando algunas ventajas sobre el
TET sin baln. Concretamente en nuestro paciente es probable que la mayora de nosotros
eligiera un TET de tamao menor al predicho en un paciente con edemas generalizados con el consiguiente problema de fugas
en el momento en que el edema se redujera.
Por todo ello y aunque es discutible y opinable la opcin e nos parece la ms adecuada.
Evolucin: el paciente es intubado y ventilado en modo SIMV-PS consiguindose oxigenar de forma adecuada con una PMVA de
17 cmH2O y una FIO2 del 40%. Gasometra
pO2 80 mmHg. Ph 7,34, PCO2 45 mmHg.
SatO2 arterial de 96%. Ha disminuido el trabajo respiratorio. Se canaliza una va central
subclavia izquierda (PVC 5 cmH2O) y una arteria femoral (TA 116/56 mmHg) Se monitoriza de forma continua la diuresis (0,7 cc/kg/h).
6. Cul te parece la situacin hemodinmica
de este paciente?
a. Tiene hipervolemia.
b. Est hipovolmico.
c. Est normovolmico.
d. Tiene hipervolemia con hipovolemia relativa.
e. Hipovolemia relativa.
Respuesta correcta d.
7. Cul te parece la actitud ms adecuada
desde el punto de vista hemodinmico?
a. Administracin de coloides, furosemida y
tiazidas.
57
58
59
na por lo que los grmenes habituales en nios son aqullos que colonizan el aparato respiratorio y son capaces de causar infeccin.
La inmunosupresin est causada por la prdida de protenas (entre ellas gammaglobulinas y protenas del complemento) por la orina, que implica un mayor tiempo de eliminacin de los grmenes de la sangre. El lquido
asctico acumulado finalmente se infecta debido al bajo contenido en proteinas opsonizantes e inmunoglobulinas. El germen ms
habitual de la peritonitis primaria en el nio
es el S. pneumonie mientras que en los adultos con cirrosis suelen ser grmenes entricos debido al sobrecrecimiento bacteriano
intestinal. Pese a todo esto la peritonitis primaria es un diagnstico infrecuente actualmente. Mientras que en series de los aos
70 y 80 se hallaba hasta en un 18% de los
pacientes con sndrome nefrtico, actualmente su frecuencia es mucho menor (1-3,5%).
No se conocen exactamente las causas del
descenso ya que el uso de corticoides es generalizado desde hace ms de 30 aos. Probablemente las mejoras de diversas mediadas teraputicas (vacuna antineumoccica,
administracin de antibiticos) junto a la disminucin de la incidencia de descompensaciones con ascitis severa por un mejor manejo del paciente hayan contribuido a la disminucin de la incidencia.
A continuacin comentamos el resto de las
opciones propuestas. El absceso abdominal produce dolor abdominal y fiebre, pero no justifica un deterioro respiratorio y hemodinmica
rpido ni explica el compromiso circulatorio en
extremidades inferiores que presenta el paciente. El sndrome del shock txico puede incluir
lesiones cutneas ampollosas, pero suele asociarse a hipotensin arterial precoz y deterioro
del nivel de conciencia. Adems, es caractersticas la erupcin escarlatiniforme y la hiperemia conjuntival. Cabe decir que existen ca-
60
sos de peritonitis primaria asociados a infecciones por SBHGA y sndrome del shock txico estreptoccico. La trombosis de venas mesentricas es una causa de infarto intestinal y
puede dar lugar a un sndrome compartimental abdominal, sin embargo, es una situacin
extremadamente infrecuente. La clnica respiratoria del paciente no se corresponde con un
trombo-embolismo pulmonar ya que el aumento de la PMVA mejor la situacin respiratoria,
cosa que no es de esperar si el mecanismo de
la hipoxia es vascular. Adems, el trombo-embolismo pulmonar suele acompaarse de hipocapnia por aumento de la frecuencia respiratoria. La colecistitis alitisica en el nio crtico, aunque es posible, suele tener una repercusin clnica muy limitada. Suele ocurrir en
un contexto de deshidratacin y shock distributivo situacin que se agrava con el uso de
drogas vasoconstrictoras, opioides y el ayuno.
Los sntomas incluyen fiebre y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen. Para su
diagnstico se utiliza la ecografa. El tratamiento debe ir encaminado a la causa.
Evolucin: el paciente mejora hemodinmicamente y respiratoriamente tras la realizacin
de la paracentesis pasando la presin intravesical de un valor inicial de 30 mmHg a 18 mmHg.
Se extrajo lquido purulento del abdomen.
A las 24 horas del ingreso se avisa de mi-
61
BIBLIOGRAFA
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Caso clnico 7
Nia con neumona e ictericia
J. Ortiz Rodrguez, I. Jordn Garca
La paciente presenta un shock sptico porque tiene una afectacin del estado general
junto con taquicardia y signos de mala perfusin en el contexto de un antecedente infeccioso de 5 das de evolucin.
Aunque en la exploracin fsica existen
signos de deshidratacin, la hiptesis de shock
hipovolmico por deshidratacin queda en
segundo plano, debiendo descartar primero
el shock sptico por las implicaciones teraputicas. No hay historia de diarreas, por lo
que el diagnstico de gastroenteritis podra
descartarse.
La neumona bacteriana grave es un diagnstico posible dada la hipofonesis y la dificultad respiratoria, pero la orientacin sindrmica inicial que marca la gravedad es de
situacin de shock.
2. Cul sera su actitud inicial en
urgencias?
a. Iniciar oxigenoterapia y solicitar una radiografa de trax.
b. Solicitar una radiografa de trax y una analtica completa.
c. Iniciar oxigenoterapia, monitorizar a la paciente, canalizar va perifrica y administrar una carga de volumen.
d. Solicitar una analtica completa y un hemocultivo.
64
65
Se realiza radiografa de trax que muestra condensacin del lbulo medio e inferior
derechos y derrame pleural masivo.
Pese a las medidas adoptadas en urgencias la paciente persiste con mala perfusin,
taquicardia de 175 lpm, TA 90/42, dificultad
respiratoria y obnuvilacin por lo que se decide el traslado a la UCIP.
Se intuba, se conecta a ventilacin mecnica y se inicia bomba de infusin continua con dopamina, que se aumenta hasta 10
g/kg/min con estabilizacin de la situacin
hemodinmica.
Se recibe el resultado de la analtica que
muestra:
Hemograma: Hb 8,6 g/dl, Hto 24,4%, L
6.400/mm3 (52% NS, 18% NB), PQ
20.500/mm3.
EAB: pH 7,29, pCO2 36, pvO2 30, Bic 16
mmol/l, EB -8,8.
Ionograma: Na 129 mmol/L, K 5,2 mmol/L,
Ca 0,89 mmol/L.
Funcin heptica: ALT 32 UI/L, AST 210
UI/L, Bilirrubina total 20 mg/dl, LDH 4.730
UI/L.
Funcin renal: urea 186 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl.
Coagulacin: TP 65%, TC 26 seg, Fibringeno 3,5 g/L.
Ante estos hallazgos se ampla estudio analtico:
Haptoglobina indetectable, Coombs directo positivo (IgG).
Presencia de esquistocitos en sangre perifrica.
4. Cmo orientara las alteraciones
analticas que presenta la paciente?
a. Fallo multiorgnico secundario al shock
sptico.
b. Insuficiencia renal prerrenal por bajo gasto.
c. Sndrome hemoltico urmico y shock sptico.
66
seminada (CID). El SHU y la CID tienen rasgos comunes, como la plaquetopenia, la anemia microangioptica y la insuficiencia renal
(por necrosis tubular aguda en el caso de la
CID), sin embargo en el SHU el fibringeno y
los tiempos de coagulacin son normales o
ligeramente elevados, a diferencia de la CID.
Con el diagnstico de sndrome hemoltico urmico en el contexto de probable sepsis neumoccica de origen neumnico se inicia la dilisis peritoneal.
Se practica drenaje pleural derecho y se
obtiene muestra de lquido con caractersticas de empiema (pH 6,74, protenas 64,2 g/L
y glucosa <5 mg/dl).
A las 48 horas del ingreso en la UCIP se
obtienen los resultados microbiolgicos: hemocultivo y cultivo de lquido pleural positivos para S. pneumoniae y PCR a S. pneumoniae en sangre positiva.
Se mantiene tratamiento antibitico con
cefotaxima y se inicia la nutricin parenteral.
El tercer da de ingreso, presenta de forma sbita empeoramiento respiratorio con
desaturacin, aumento de las presiones pico
y meseta y empeoramiento de la auscultacin del hemitrax derecho, sin inestabilidad hemodinmica. Se realiza una radiografa de control que muestra un neumotrax derecho.
Se coloca un segundo drenaje pleural con
mejora de la situacin respiratoria. Al da siguiente persiste burbujeo continuo por el drenaje pleural; se realiza TAC torcica en el que
se observa un gran hidroneumotrax derecho con tabicaciones, colapso pasivo del pulmn derecho y reas de atelectasia en el pulmn izquierdo.
5. Cul cree que sera la actitud teraputica
ms adecuada en ese momento?
a. Recambiar los drenajes pleurales actuales, ya que no son efectivos.
67
68
BIBLIOGRAFA
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Caso clnico 8
Nia de 3 aos con fiebre y exantema purprico
I. Vergara Prez, J.I. Snchez Daz
Nia de 3 aos que consulta en urgencias por fiebre (mximo 39,5C) de 10 horas
de evolucin, cefalea, un vmito aislado y aparicin de exantema purprico generalizado
de predominio en tronco en la media hora previa de acudir a urgencias.
AP: sana. No ingresos, no intervenciones.
Calendario vacunal al da. No alergias.
AF: padres jvenes y sanos. Hermana de
2 meses, sana.
EXPLORACIN FSICA
FC: 163 lpm; FR 35 rpm; TA 109/35; T
37,3C; Peso: 15 kg.
Mal estado general. Mala perfusin perifrica. Palidez mucocutnea y relleno capilar enlentecido (> 5 s). Quejido mantenido. Taquipneica. Prpura diseminada en tronco, raz de
miembros, lbulo de oreja derecha, con lesiones de hasta 2 x 2 cm. AC: taquicrdica, sin
soplos. AP: buena ventilacin bilateral. Abdomen blando, depresible; hepatomegalia a 2
cm de reborde costal derecho. Sin masas. Glasgow 14/15. Pupilas isocricas y normorreactivas, sin focalidad. Rigidez de nuca.
1. Cul es su diagnstico?
a. Meningitis bacteriana.
b. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
c. Shock sptico.
d. Sepsis grave.
e. Shock txico estreptoccico.
La contestacin ms correcta es la c.
La definicin de shock sptico, y terminologa relacionada, es probablemente uno
de los aspectos ms confusos y cambiantes
a lo largo de los ltimos aos. Actualmente,
y segn las revisiones de las sociedades de
cuidados intensivos europeas y americanas,
se define:
SRIS: presencia de, al menos, dos de los
siguientes criterios, uno de los cuales debe
ser alteracin de la temperatura o recuento leucocitario:
Temperatura corporal > 38,5C o < 36C
(rectal, vesical, oral o catter central).
Taquicardia (definida como FC media
>2DS por encima de la normal para la
edad del paciente). Para nios menores de un ao tambin se considera la
bradicardia (< percentil 10 para su edad
en ausencia de estmulo vagal, medicacin beta-bloqueante o cardiopata
congnita).
Taquipnea: FR >60 rpm en lactantes,
>50 rpm en nios.
Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) o <10% de neutrfilos inmaduros.
70
Disfuncin respiratoria:
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica
o enfermedad pulmonar previas o
PaCO2 > 65 mmHg (o >20 mmHg sobre
la basal)
Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2
> 92%
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva no electiva
Disfuncin neurolgica:
Score de coma de Glasgow 11 o
Cambio brusco en estado mental con descenso de 3 puntos
Disfuncin hematolgica:
Recuento plaquetario < 100.000/mm3 o
descenso del 50% del valor ms alto en
los ltimos 3 das (en pacientes crnicos
hemato-oncolgicos) o
INR (Relacin Internacional Normalizada)
<2
Disfuncin renal:
Creatinina srica 2 veces por encima del
lmite para su edad, el doble de la basal
Disfuncin heptica:
Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos)
o
GPT 2 veces por encima del lmite normal
para su edad
Sepsis: SRIS en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada (sistmica o localizada).
Sepsis grave: sepsis y uno de:
Disfuncin cardiovascular.
Sndrome de distrs respiratorio agudo.
Dos o ms disfunciones de los rganos
(Tabla I).
Shock sptico: sepsis grave con disfuncin orgnica cardiovascular, que provoca hipoperfusin o hipotensin a pesar de
un adecuado tratamiento con lquidos, inotrpicos y vasopresores.
La presencia de fiebre, taquicardia y taquipnea son las alteraciones fisiolgicas ms
frecuentes asociadas a la sepsis, pero tambin son comunes en los procesos febriles benignos. Estos nios deben ser considerados
de alto riesgo de shock sptico si presentan
alteraciones del estado mental o signos clnicos de disminucin de la perfusin tisular (opcin d). La existencia de vmitos, cefalea y rigidez de nuca sugiere el diagnstico de meningitis (opcin a), probablemente de etiologa meningoccica, debido a la presencia de
un exantema purprico. La meningococemia
sigue siendo la causa de sepsis de origen comunitario ms frecuente (> 90% de los casos
de sepsis con prpura). Debemos sospechar-
71
fluidos ha demostrado que disminuye la mortalidad del shock sptico; pero sta debe iniciarse lo antes posible, en los servicios de urgencia, sin esperar a traslados o al ingreso
en unidades de cuidados intensivos especficas (UCIP), y por el acceso vascular que resulte ms rpido, canalizando incluso una va
intrasea si no es posible conseguir vas perifricas. La canalizacin de vas centrales (opcin a) aunque aporta ventajas claras, requiere una experiencia habitualmente no disponible en la aproximacin inicial al shock sptico, e incluso en manos experimentadas, puede condicionar un retraso en la reanimacin.
Los fluidos se infundirn rpidamente, en
bolos de 20 mL/kg, en el menor tiempo posible. Se repiten hasta que la situacin hemodinmica mejore, evidenciado por el descenso
de la frecuencia cardiaca y la mejora del relleno capilar, o hasta la aparicin de signos de sobrecarga de volumen (edema agudo de pulmn,
hepatomegalia). Se recomiendan bolos de 20
ml/kg de cristaloides cada 5-10 minutos con el
objetivo de mantener el gasto cardaco, frecuencia cardaca, diuresis, relleno capilar y nivel de
conciencia. No existe evidencia de superioridad de los coloides sobre los cristaloides.
La administracin inmediata de la primera dosis de antibitico (cefalosporina de 3 generacin aadindose ampicilina si se trata
de un neonato), previa recogida de cultivos, y
antes de la primera media hora de la sospecha diagnstica de sepsis, desciende significativamente la mortalidad (opcin b). Obviamente, y al canalizar el acceso vascular y recoger el hemocultivo, realizar hemograma, estudio de coagulacin y reactantes de fase aguda (opcin e), es adecuado, pero no prioritario, y su normalidad no descarta el diagnstico de sepsis. La puncin lumbar (opcin c)
est contraindicada en las situaciones de inestabilidad hemodinmica, como presenta esta
paciente; tambin cuando existan alteracio-
72
TABLA III.
Objetivos clnicos (1 hora)
FC normal
Relleno capilar <2 segundos
Eliminar diferencia pulsos centrales y perifricos
Extremidades calientes
adecuada: 60-65 mmHg
Recuperar estado neurolgico normal
Los nios pueden mantener TA normales a expensas de elevar la FC
3.3-6 L/min/m2
y las resistencias vasculares
Disminuir lactato y EB
Satvcs >70%
PVC 8-12 mmHg
Presin de perfusin (PAM- PVC)
Diuresis > 1mL/kg/h
Medicin de gasto cardaco: IC:
Medicin continua Sat v central
73
74
b.
c.
d.
e.
Administrar terlipresina.
Administrar tirosina.
Administrar hidrocortisona.
Administrar fludrocortisona.
La respuesta ms correcta es la d.
75
76
BIBLIOGRAFA
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Caso clnico 9
Estridor y dificultad respiratoria
I. Garca Hernndez, A. Concha Torre
taba alergias conocidas y haba sido vacunada correctamente, incluida vacuna contra el
neumococo (Prevenar).
1. Sobre el diagnstico de la paciente, qu
opcin le parece la ms correcta?
a. Habra que descartar la posibilidad de un
cuerpo extrao en la va area.
b. Parece la evolucin clnica habitual de un
crup.
c. Podra ser una laringitis espasmdica.
d. Es compatible con un edema angioneurtico.
e. Dado el empeoramiento clnico podra ser
una epiglotitis.
La respuesta correcta es la b.
El sntoma gua en esta paciente es el estridor que, adems, se acompaa de otros signos de insuficiencia respiratoria y disminucin
de la saturacin de oxgeno. Asocia tambin
fiebre alta (previamente tuvo un mximo de
38C). El estridor es un ruido de alta intensidad que se produce por el paso de aire de forma turbulenta por una va area estrecha. Puede ser inspiratorio, siendo su origen en la va
area extratorcica (ms frecuente), espiratorio si es en la va area intratorcica o bifsico, indicando que la obstruccin es fija o est
en las cuerdas vocales, donde el calibre de la
va area es menor (en la tabla II se muestran
78
Estridor
Color
Retraccin
Entrada
Conciencia
No
Normal
No
Normal
Normal
Leve
Normal
Leve
Disminucin leve
Intranquilo
Moderado
Normal
Moderada
Disminuida
Agitado
Intenso/ausente
Cianosis
Intensa
Muy disminuida
Somnoliento
ciembre) en el hemisferio norte y es ms frecuente en nios que en nias (1,4/1). Aunque el crup es la laringotraquetis aguda viral,
algunos autores tambin incluyen dentro del
trmino a la laringitis espasmdica, recurrente o crup espasmdico, la epiglotitis y la laringotraquetis bacteriana, laringitis membranosa o crup bacteriano. Otros clnicos reservan
el trmino crup para las formas ms frecuentes y tpicas de crup (laringotraquetis aguda
viral) y denominan laringotraqueobronquitis a
formas ms graves, consideradas una complicacin de la laringotraquetis (que puede sobreinfectarse por una bacteria a los 5-7 das
de evolucin).
El virus parainfluenza tipo 1 es el germen
que produce con mayor frecuencia el crup
(aproximadamente en el 75% de los casos),
fundamentalmente en las epidemias de otoo e inicio del invierno. El parainfluenza tipo
2 en ocasiones produce epidemias siendo el
curso clnico ms leve y el tipo 3 produce casos espordicos, pero ms graves.
El virus respiratorio sincitial y el adenovirus tambin pueden producirlo, aunque suelen dar cuadros de infeccin pulmonar. El virus influenza raramente produce crup, pero
tiene un curso ms grave. Los metapneumovirus producen infecciones respiratorias pul-
monares y raramente crup, y suelen asociarse a casos espordicos en primavera o verano. Tambin de forma infrecuente el crup puede ser producido por bacterias atpicas (Mycoplasma pneumoniae). Si se sospecha infeccin por influenza, parainfluenza o VRS en
pacientes ingresados deben utilizarse medidas de aislamiento de contacto respiratorio,
con bata y guantes si se toca al paciente.
La laringitis espasmdica (opcin c) se caracteriza por la aparicin aguda de estridor
durante la noche, es de corta duracin (varias horas) y cesa bruscamente no es el caso
de esta paciente que tiene un cuadro clnico
con un curso ms prolongado. Aparece en
nios entre 3 meses y 3 aos y no suele acompaarse de fiebre, aunque en ocasiones tienen una infeccin respiratoria leve con febrcula. En muchos casos es recurrente, por ello
algunos autores lo han relacionado con enfermedades atpicas (la paciente presentaba
dermatitis atpica). En las fases iniciales puede confundirse con la laringotraquetis y es
difcil hacer un diagnstico diferencial.
El edema angioneurtico agudo o reaccin alrgica (opcin d) puede presentarse a
cualquier edad, es de rpida aparicin, sin
fiebre ni catarro (no coincide con la clnica
de la paciente). La primera manifestacin es
el edema de labios y lengua, puede aparecer
un rash urticarial con disfagia, sin ronquera,
y en ocasiones aparece estridor inspiratorio,
suelen existir antecedentes de alergias o crisis previas. El angioedema por dficit de C1
inhibidor provoca edema de glotis sin urticaria, tiene una hereditaria autosmica dominante, por lo que es frecuente encontrar antecedentes familiares y no responde a corticoides o adrenalina.
La epiglotitis (opcin e) es una enfermedad muy grave porque causa obstruccin brusca e importante de la va area. Est producida por una bacteria, Haemophilus influenzae
79
80
0
No
No
Normal
No
Normal
Al agitarse
En reposo
Leves
Moderadas
Disminuida Muy disminuida
Al agitarse
En reposo
Alterada
Intensas
Crup leve 2 puntos; Crup moderado 3-7 puntos; Crup grave 8 puntos
al coma. Ante una alta sospecha clnica de epiglotitis el diagnstico se debe realizar en un
lugar preparado con monitorizacin del paciente (UCIP, quirfano), y se hace mediante visualizacin por laringoscopia de una epiglotis
aumentada de tamao y con aspecto rojo cereza. Tambin puede demostrarse bajo visin
directa la disminucin de la luz por la inflamacin de la epiglotis. A veces se produce una
afectacin ms intensa de estructuras supraglticas, sobre todo de los relieves aritenoepiglticos, ms que de la propia epiglotis. Es importante evitar las maniobras que puedan causar agitacin en el paciente (canalizacin de
vas venosas, exploracin directa de la cavidad oral, etc.) hasta que no se tenga asegurada la va area. Puede valorarse la realizacin
de una radiografa cervical si se sospecha una
epiglotitis en un paciente estable, pero no se
considera una opcin muy probable. El signo
clsico de la epiglotitis en la radiografa lateral
del cuello se denomina signo del pulgar, producido por el aumento de tamao de la epiglotis. Es muy importante la colocacin adecuada del paciente para evitar errores en la
interpretacin de la prueba: se requiere hiperextensin de cabeza y cuello; adems, la epiglotis puede parecer redonda si la proyeccin
lateral cervical se toma desde un ngulo oblicuo. Si, tras el estudio radiolgico sigue existiendo la posibilidad de este diagnstico, debe
81
TABLA IV. ESCALA DE WESTLEY PARA LA VALORACIN CLNICA DE LA GRAVEDAD DEL CRUP
1-6 meses
6-12 meses
1-2 aos
3-5 aos
5-6 aos
7-8 aos
9-10 aos
TET
DI (mm)
Traqueostoma
Shiley DI/tamao
Traqueostoma
Bibora DI/tamao
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
3,7/1
4,1/2
4,8/3
4,8/3
5,5/4
5,5/4
5,5/4
3,5/1
4,0/2
4,5/35,0/3+
5,5/4
5,5/4
5,5/4
Traqueostoma Cricotirotima
Portex DI/tamao
Cook DI
3,5/1
4,0/2
5,0/3
/
6,0/4
6,0/4
6,0/4
3,5
3,5
3,5
3,5
4,0
4,0
4,0
82
crup, se lleg a la conclusin de que los corticoides producen una mejora en la puntuacin de Westley (Tabla II) a las 6 y 12 horas
de forma significativa, que no fue evidente a
las 24 horas. En los pacientes tratados con
corticoides se produjeron menos visitas y reingresos en los servicios de urgencias, una disminucin en la estancia en urgencias o en la
planta de hospitalizacin, y una disminucin
en el empleo de aerosoles con epinefrina de
forma repetida.
El corticoide ms utilizado es la dexametasona, por ser el ms barato, de accin ms prolongada y ms fcil de administrar por su presentacin oral, intramuscular e intravenosa y
sin producir efecto mineralocorticoide. Los nios con crup grave tratados con dexametasona tuvieron un porcentaje menor de intubacin y en el caso de ser intubados, fue durante menos tiempo y con menos re-intubaciones una vez extubados. Se recomienda la va
oral en una dosis nica de 0,6 mg/kg (mximo 10 mg), su accin comienza entre 1-2 horas de su administracin siendo mxima a las
6 horas y manteniendo niveles entre 36-72 horas. Para la administracin del frmaco se puede utilizar el preparado oral (1 mg = 1 ml) o la
preparacin intravenosa (4 mg = 1 ml). Si el
paciente no tolera la va oral por vmitos, se
aconseja la va i.m. (algunos autores piensan
que es menos efectiva que la oral) o i.v. si tiene canalizada una va venosa.
En pacientes con laringitis leve o moderada se puede utilizar budesonida nebulizada a
dosis de 2 mg (2 ml de la solucin en 4 ml de
suero salino fisiolgico) en vez de dexametasona. Su efecto aparece entre 2 y 4 horas despus de la administracin. La budesonida se
administrar cada 12 horas. Parece tener un
efecto aditivo a la dexametasona oral por lo
que, si la laringitis es grave, se pueden utilizar ambos. La budesonida puede administrarse en el mismo aerosol junto a la adrenalina.
La mayora de los trabajos aconsejan utilizar una dosis nica de corticoides, pero en
los nios ms graves pueden utilizarse 4 dosis de dexametasona (cada 12-24 horas) o
budesonida durante 2 das.
No se han encontrado efectos adversos
con el uso de corticoides en una sola dosis,
aunque existe riesgo de sangrado digestivo y
sobreinfeccin bacteriana si el tratamiento
es ms prolongado. El sangrado gastrointestinal es ms frecuente en los pacientes ms
graves y por ello, tambin puede ser consecuencia de la situacin clnica del paciente,
el ingreso en UCIP, dosis repetidas y altas de
corticoides,... Aunque la administracin de
corticoides podra aumentar la carga viral no
se ha evidenciado que aumente el tiempo de
eliminacin de los virus.
En pacientes con crup leve se podran utilizar dosis ms bajas de dexametasona (0,15
mg/kg). Aunque se han realizado estudios controlados aleatorizados que demuestran que
esta dosis ms baja puede ser til, varios metaanlisis indican un mayor beneficio de las
dosis ms altas en los pacientes con crup ms
grave.
Otros corticoides menos utilizados han sido
la prednisona y la prednisolona, sta ltima
a dosis 1-2 mg/kg/da en 3 dosis durante 3
das. El preparado oral (Estilsona, 1 ml = 13,3
mg), tiene el inconveniente de su menor duracin y menor potencia que la dexametasona. La prednisona es un prefrmaco de la
prednisolona, que precisa del metabolismo
heptico para su conversin y que es 6 veces menos potente que la dexametasona. Solamente existe un preparado oral (1 mg = 1
ml), 4 mg de prednisona equivalen a 0,6 mg
de dexametasona. En el momento actual no
se recomienda la prednisona (opcin 3) porque precisa mayor cantidad del preparado y
no ofrece ninguna ventaja sobre la dexametasona.
83
Estridor
No
Al agitarse
En reposo
Retracciones
No
Leves
Moderadas
Ventilacin
Cianosis
Normal
Al agitarse
En reposo
Intensas
No
Crup leve 2 puntos; Crup moderado 3-7 puntos; Crup grave 8 puntos
coides han iniciado su efecto). Puede emplearse adrenalina racmica 0,05 ml/kg/dosis (mximo 0,5 ml) en una solucin al 2,25% diluido en 3 ml de suero salino fisiolgico, en nebulizacin durante 15 minutos. Al no estar comercializada en Espaa y ser igual de efectiva, se puede utilizar adrenalina estndar (adrenalina L) cuya presentacin es 1:1.000 (1 mg
= 1 ml), la dosis recomendada es 0,5 ml/kg/dosis sin diluir (mximo 5 ml) nebulizada en 15
min. La nebulizacin de adrenalina se puede
repetir cada 15-20 minutos. En el crup grave
la administracin repetida disminuye la necesidad de intubacin.
Para la administracin de frmacos en nebulizacin en la laringitis, se utilizarn flujos
de oxgeno o aire a 5 litros por minuto, para
que las partculas nebulizadas tengan un dimetro mayor y se depositen en la va area superior. Si se utilizan 3 o ms dosis de adrenalina en dos horas, el paciente debe ser monitorizado. Una vez que ha mejorado con el tratamiento, se recomienda un tiempo de observacin en urgencias, que vara segn la gravedad inicial. Para valorar la gravedad del crup
con mayor exactitud y orientar el tratamiento
se puede utilizar la escala de Taussig (Tabla I)
o la escala de Westley modificada, que valora
cuatro parmetros (Tabla V). Si disponemos
84
No
Audible en reposo con fonendo
Audible en reposo sin fonendo
0
1
2
Retracciones
subcostales y
supraesternales
No
Leves
Moderadas/severas
0
1
2
Entradas de aire
en los pulmones
Normal
Disminucin leve
Disminucin leve/moderada
0
1
2
Sat O2
95
94
0
2
Los pacientes con alteracin del color y/o conciencia ingresaran directamente en el hospital.
*Mintegui S y cols. Utilidad de la saturacin de oxgeno en la valoracin del nio con laringitis moderada.
An Esp Pediatr 1996;45:261-3.
Leve: 2 o menos; moderada: 3-4; grave: 5 o menos
85
86
87
88
89
con 28% de cayados; la PCR no haba aumentado mucho todava, pero s la PCT que se eleva ms precozmente que la PCR en las infecciones bacterianas. En esta enfermedad la trquea est infiltrada por clulas inflamatorias,
asocindose ulceracin, pseudomembranas y
microabscesos. Se produce un exudado purulento denso que obstruye la va area y que puede observarse por debajo de las cuerdas vocales durante la intubacin endotraqueal si esta
se lleva a cabo. En la radiografa lateral de cuello pueden verse densidades de tejido blando
que corresponden al exudado purulento dentro
de la trquea y dan un aspecto irregular a la columna de aire traqueal; puede observarse tambin un estrechamiento subgltico. En la radiografa de trax pueden aparecer infiltrados alveolares parcheados o aumentos de densidad
focales. En la auscultacin pulmonar pueden
aparecer crepitantes o sibilancias (no era el caso
de esta nia). En los pacientes con crup que
no responden a adrenalina nebulizada ni a corticoides se debe sospechar una laringotraquetis bacteriana (la paciente si haba respondido
a adrenalina pero el curso fue muy trpido). El
diagnstico se realiza demostrando la existencia de infeccin bacteriana de vas respiratorias
altas por la presencia de fiebre, secreciones respiratorias purulentas, alteracin analtica compatible, puede no ser necesario realizar radiografas. El tratamiento indicado es la antibioticoterapia i.v. Es muy importante la vigilancia
respiratoria estrecha de estos pacientes y asegurar la permeabilidad de su va area (debe
considerarse la posibilidad de intubacin endotraqueal desde el diagnstico).
Los nios con un absceso periamigdalino o
retrofarngeo (opciones c y d) pueden presentar disfagia, babeo, estridor, disnea, taquipnea,
con diferentes grados de toxicidad infecciosa.
La tos perruna suele estar ausente. El cuello puede estar en hiperextensin para favorecer la entrada de aire y puede acompaarse de celulitis
o inflamacin en el tejido subcutneo del cuello por reaccin inflamatoria y adenopatas cervicales (no es el cuadro de esta paciente). En
la radiografa lateral cervical en el caso de un
absceso retrofarngeo existe un espacio retrofarngeo (de la parte posterior de la faringe a la
parte anterior del borde inferior del cuerpo de
la 2 vrtebra cervical) mayor de 7 mm y/o un
espacio retrotraqueal (de la parte posterior de
la trquea al borde anterior de la parte inferior
del cuerpo de la 6 vrtebra cervical) mayor de
14 mm. La TC puede ser fundamental si consideramos la posibilidad de un absceso cervical.
Los grmenes que producen este cuadro son
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y anaerobios (Fusobacterium, Prevotella,
Veillonella), en ocasiones Haemophilus, pero
con frecuencia son mixtos con grmenes aerobios y anaerobios.
La difteria larngea (opcin e) est producida por el Corynebacterium dyphteriae, y no
existen casos en Espaa actualmente. Comienza con prdromos de faringitis durante 2-3
das, febrcula, ronquera y tos perruna pudiendo aparecer tambin disfagia y estridor
inspiratorio. Es tpica la existencia de una faringitis membranosa. El tratamiento consiste
en mantener una va area permeable con
intubacin y extraccin de las membranas
larngeas, administracin de toxoide antidiftrico y antibitico (eritromicina o penicilina
G sdica). Se aconseja la vigilancia epidemiolgica, la revacunacin a los nios a los 6 y
14 aos y a los adultos cada 10 aos.
7. Qu antibitico indicara para la
laringotraquetis bacteriana?
a. Amoxicilina-clavulnico.
b. Cefotaxima ms vancomicina.
c. Eritromicina.
d. Meropenem ms teicoplanina.
e. Claritromicina.
La respuesta correcta es la b.
90
FIGURA 5. Rx de trax AP que muestra engrosamiento peribronquial y perhiliar derecho con infiltrado en lngula.
Los grmenes que producen la laringotraquetis bacteriana son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae y, con menor frecuencia,
Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis. El tratamiento antibitico inicial emprico debe realizarse con una cefalosporina
de tercera generacin i.v. (cefotaxima o ceftriaxona) y puede valorarse la asociacin de
vancomicina o teicoplanina, que aumentan
el espectro de accin sobre los microorganismos gram positivos incluyendo los estafilococos meticilin-resistentes, si sospechamos
esta etiologa (opcin b). El espectro de la amoxicilina-clavulnico (opcin a) es insuficiente
para bacterias meticiln-resistentes aunque
cubre anaerobios y Moraxella. El meropenem
tambin podra ser una opcin asociado a vancomicina o teicoplanina (opcin d), pero es
un antibitico de amplio espectro, con mayor cobertura que las cefalosporinas de tercera generacin para gram negativos (como
Pseudomona aeruginosa) y grmenes anaerobios, por ello debe intentar restringirse su
uso para evitar inducir resistencias bacterianas. La claritromicina (opcin e) y la eritromicina (opcin c) son macrlidos efectivos
91
ciente es de crup. Esta enfermedad se diagnostica por la clnica y se caracteriza por la presencia de tos perruna y estridor, sobre todo durante las epidemias comunitarias por virus. No es
necesario practicar radiografa de trax o de cavum, ni analticas para hacer el diagnstico inicial. Los sntomas suelen mejorar en 2-3 das
pero pueden prolongarse hasta una semana.
En los pacientes que no responden al tratamiento con adrenalina y corticoides debe descartarse otra patologa. Si tienen fiebre alta y aspecto
txico se pensar en una laringotraquetis bacteriana, en cuyo caso se realizar analtica y radiografa de trax y lateral de cuello. Las causas de estridor adquirido con su diagnstico y
tratamiento se muestran en la tabla VII.
El H. influenzae que es el germen que se
cultiv en el exudado bronquial de esta paciente, es un cocobacilo gram negativo, que coloniza el tracto respiratorio superior humano, principalmente la nasofaringe, incluso durante meses. Las infecciones virales intercurrentes pueden favorecer la enfermedad invasiva o que se
extienda entre los contactos por las secreciones respiratorias. El serotipo b corresponde a
las cepas capsuladas, que son ms agresivas y
afectan ms a los nios, produciendo epiglotitis, meningitis y celulitis. Las cepas sin cpsula
son ms frecuentes en los adultos y producen
otitis, sinusitis, neumonas y raramente bacte-
92
Edad
Brusco 3 m-3 a
(nocturno)
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Tos perruna
Clnico
Estridor inspiratorio
Laringitis viral
(crup)
Gradual
3 m-3 a
Tos perruna
Estridor inspiratorio
Insuficiencia respiratoria
variable
Clnico
Dexametasona oral
Aerosol adrenalina
O2 si SatO2 <92%
Epiglotitis
Brusco
3 m-7 a
Fiebre alta
Voz gangosa
Disfagia, babeo
Estridor inspiratorio
Insuf. respiratoria grave
Aspecto txico
Clnico
Leucocitosis
desviacin izq
Rx lat cuello
(signo pulgar)
Laringoscopia**
Intubacin*
Cefotaxima
ms vancomicina o
clindamicina
Laringotraquetis
bacteriana
Brusco
3 m-3 a
Fiebre alta
Tos perruna
Estridor inspiratorio
Insuf. respiratoria
Aspecto txico
Leucocitosis
desviacin izq
Rx lat cuello***
Rx trax****
Va area permeable
Cefotaxima ms vancomicina
Dexametasona oral o i.v.
Aerosol adrenalina
Abscesos cuello
Progresivo
Todas
Fiebre
Disfagia (babeo)
Inflamacin cuello
Celulitis variable
Rx lat cuello
TAC cuello
Amoxicilina-clavulnico
Valorar ciruga
Cuerpo extrao
Brusco
6 m-2 a
Atragantamiento
Tos
Dific. resp. variable
Rx trax insp/esp
Broncoscopia rgida
y extraccin
Angioedema
no hereditario
Brusco
Todas
Edema labios
Rash cutneo
Disfagia
Estridor inspiratorio
Clnico
Faringitis
Febrcula, ronquera
Tos perruna
Disfagia
Estridor inspiratorio
Exudado
membranoso
en laringe
Va area
Extraccin membranas
Toxoide diftrico
Eritromicina o Penicilina
Difteria larngea
Progresiva No vacuna
*Intubacin en quirfano con anestesista y otorrinolaringlogo, puede realizarse con sevoflurane. **La laringoscopia puede
provocar parada respiratoria por obstruccin de la va area. ***Pueden visualizarse condensaciones dentro de la trquea que
corresponden al pus. ****Pueden existir infiltrados pulmonares.
riemia. En Espaa alrededor del 30% de las cepas producen lactamasas y menos del 5% son
resistentes a ampicilina.
DIAGNSTICOS FINALES
-
93
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com/.
Caso clnico 10
Nia con fiebre y disminucin del nivel de conciencia
A. Goi Yrnos, J. Gil Antn
96
97
N cl/mm3
Predominio
Glucosa (mg/dL)
Glucosa LCR/sangre
Protenas (mg/dL)
Meningitis
vrica
Meningitis
bacteriana
Meningitis
tuberculosa
50-1.000
Linfocitos
>40
>0,4
50-10.000
PMN
<40
<0,4
50-500
Mononucleares
< 20
<0,4
< 200
100-200
Lo primero ante esta situacin de disminucin del nivel de conciencia es la estabilizacin de la paciente con intubacin traqueal
y conexin a ventilacin mecnica si precisa,
adems de tratamiento mdico de la HIC, si
es que hay datos que la sugieran.
Si la clnica nos sugiriera una convulsin,
habra que administrar tratamiento anticonvulsivante y si sospecharamos que pudiera
estar en relacin a la hiponatremia habra que
administar SSH 3%. Una vez estabilizada la
paciente, habra que realizar una puncin lumbar tras descartar HIC con una TAC. Tras estabilizacin inicial de la paciente con intubacin traqueal, conexin a ventilacin mecnica y tratamiento mdico de la HIC se realiza
un nueva TAC informada como hidrocefalia a
tensin tetraventricular con tenues reas hipodensas en los ncleos caudado y lenticular
derecho por lo que se le realiza una ventriculostoma de urgencia y colocacin de catter
de PIC. El anlisis del LCR extrado en la intervencin es el siguiente: glucosa 15, protenas 96 mg/dL, 47 leucocitos (79% linfocitos).
4. Con estos datos, cul te parece el
diagnstico ms probable?
a. Meningitis vrica por el predominio linfoctico.
b. Encefalitis aguda: solicito la gammaglobulina a farmacia.
Meningitis
fngica
Encefalitis
vrica
50-500
Linfocitos
<40
<0,4
>0,5
>200 (incluso 1-2 g/dL)
>45
50-500
Linfocitos
>40
>0,4
50-200
98
99
Estadio II
Letargia pero no coma, dficit focal leve (hemiparesia, afectacin de un nico par
craneal, cefalea y vmitos).
Estadio III
Las guas teraputicas recomiendan la poliquimioterapia como tratamiento de la tuberculosis. Es obligado el uso de, al menos, 3 frmacos que incluyan al menos dos frmacos
bactericidas (Rifamipicina/Isonicida/ Pirazinamida). En los casos de tuberculosis grave la
pauta es ms agresiva, aadiendo ms frmacos con mayor duracin del tiempo de tratamiento y en algunos casos (pericaditis, miliar,
meningitis y tuberculosis endobronquial), aadiendo corticoides. Existe evidencia experimental considerable (estudios aleatorizado controlados) que concluyen que la terapia esteroidea (tanto dexametasona como prednisona)
es beneficiosa en nios con meningitis tuberculosa en estadios II y III mejorando la supervivencia y el pronstico neurolgico (Tabla II).
Por lo tanto, lo adecuado es tratamiento
con rifamipicina, Isonicida, Pirazinamida y
Etambutol, ms corticoides, durante, al menos, 12 meses, aunque el tema ms controvertido es la duracin del tratamiento. Se inicia cudruple terapia con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, adems
de metilprednisolona; inicialmente presenta
registros de PIC elevados aunque con adecuada PPC, que posteriormente se normalizan.
En la segunda semana de evolucin, inicia episodios consistentes en postura de rigidez, hipertermia de hasta 41,5C, hipertensin arterial, taquicardia y taquipnea.
100
Meningitis tuberculosa.
Disfuncin autonmica.
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Caso clnico 11
Deterioro de conciencia y convulsiones en nia con
linfohistiocitosis familiar
R. Rossich Verds. P. Domnguez Sampedro
R) 11,17 mg/dL; ferritina 179 ng/mL; triglicridos 356 mg/dL; colesterol 147 mg/dL;
pruebas bsicas de coagulacin normales; fibringeno 2,8 g/L.
Hemocultivos, frotis faringoamigdalar, PCRs
y serologas virales en curso.
Aspirado de mdula sea (AMO): No se
observan imgenes de hemofagocitosis.
Presencia de las 3 series hematopoyeticas en todos los estadios madurativos.
Recibe tratamiento emprico con amoxicilina-clavulnico. La paciente persiste febril
con buen estado general con hepatomegalia
y esplenomegalia de iguales caractersticas.
Los cultivos son negativos y a los 10 das se
suspende amoxicilina-clavulnico. El da +12
presenta bruscamente estrabismo convergente y somnolencia. EF: Febril (T 38,3C); FC
120lpm; TA 95/55mmHg. Pupilas isocricas
normoreactivas. Glasgow 13-14. Ingresa en
UCIP para monitorizacin activa.
1. Cul de las siguientes actuaciones sera
la primera a realizar?
a. Puncin lumbar (PL).
b. Prueba de neuroimagen urgente: TC craneal.
c. Interconsulta con oftalmologa.
d. Tratamiento de hipertensin intracraneal
(HIC) con manitol.
102
b.
c.
d.
e.
Electrorretinograma.
Determinacin de ciclosporinemia.
Nuevo AMO.
PL.
La opcin correcta es la e.
103
Leucocitos (cl/mm3)
[predominio celular]
50-30.000 [PMN]
<500 [linfocitos]
25-100 [linfocitos *]
50-500 [linfocitos]
0-500 [linfocitos *]
Hasta 500 hemates**
10-200 [linfocitos o PMN]
Protenas (mg/dl)
Glucosa (mg/dl)
>100
<100
>100
>100
60-200
<40
Normal
<40
Normal o <40
Normal
>100
Normal
*Inicialmente pueden predominar los polimorfonucleares (PMN). **En la encefalitis herptica pueden observarse hemates en el LCR hasta en el 50% de casos.
AMO: No hemofagocitosis.
Analtica: Hb 9,4 g/L; leucocitos 2.400/mm3
(neutrfilos 1.200, linfocitos 1.100), plaquetas 86.000/mm3, PC-R 0,78 mg/dL;
ferritina 199 ng/mL; colesterol 164 mg/dL;
triglicridos 357mg/dL; LDH 535UI/l; fibringeno: 1,6 g/L.
Niveles de ciclosporina: en rango bajo deseado.
Se recibe resultado de PCR en sangre positiva a virus herpes humano tipo 6 (VHH6).
3. Cul sera la orientacin diagnstica?
a. Meningitis bacteriana aguda.
b. Meningitis tuberculosa.
c. Encefalitis por VHH6.
d. Reactivacin de sndrome hemofagoctico.
e. Todas las opciones son razonables.
La opcin correcta es la e.
El estudio del LCR puede orientar sobre la
etiologa de la meningitis infecciosa (Tabla
1). Para facilitar el diagnstico diferencial
entre meningitis bacterianas y vricas se puede utilizar la escala de Boyer modificada (Tablas 2 y 3), que punta positivamente da-
tos clnicos y analticos. La paciente presenta un Boyer de 5 lo que apuntara a una meningitis bacteriana aguda (opcin a).
El LCR de la paciente es compatible con
infeccin tuberculosa (opcin b). La meningitis tuberculosa presenta en la fase
prodrmica sntomas poco especficos que
orientan poco al diagnstico. En la fase
de estado se presenta fiebre, disminucin
del nivel de conciencia y puede aparecer afectacin de los pares craneales: VI
(el ms frecuente), III, IV y VII, y signos
motores focales. Existen criterios diagnsticos de meningoencefalitis tuberculosa (Tabla 4). Adems, la paciente presenta niveles elevados de adenosina desaminasa (ADA) en LCR. La ADA es una
enzima fundamentalmente citoslica que
participa en el metabolismo de los cidos nucleicos. Su actividad est aumentada en diversos fluidos biolgicos, como
consecuencia de procesos infecciosos (tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea) y
sndromes linfoproliferativos, en los que
se produce una respuesta inmune de tipo
predominantemente celular. La actividad
de ADA en el LCR es mnima en compa-
104
Puntuacin
1
0
Temperatura
Petequias/prpura
Obnubilacin/coma/convulsiones/focalidad
Proteinorraquia (g/l)
Glucorraquia (g/l)
Leucocitos/ml en LCR
PMN (%) en LCR
Leucocitos/ml en sangre
Valoracin de la puntuacin
Mayor de 5 puntos
3-4 puntos
0, 1, 2 puntos
< 39,5C
Ausentes
Ausentes
< 0,9
> 0,35
< 1.000
< 15.000
> 39,5C
Presentes
Presentes
0,9-1,4
0,2-0,35
1.000-4.000
< 60
> 15.000
> 1,4
< 0,2
> 4.000
> 60
TABLA III. ESCALA DE BOYER MODIFICADA: PUNTUACIN ASIGNADA A LOS VALORES DE VARIABLES DE LABORATORIO
Variables de laboratorio
0
PMN (%) en LCR
> 2 aos
< 2 aos
Cayados en sangre (%)
Cayados/PMN totales en sangre
PCR (mg/dl) a las 12 de evolucin
< 60%
< 60%
<6
< 0,12
<4
Puntuacin
1
> 60%
6-14
> 0,12
4-9
> 60%
> 14
>9
105
Se inicia tratamiento con ganciclovir (asumiendo una infeccin por VHH6) y tratamiento antituberculoso emprico.
El da +13 (a las 24 horas de ingreso en
UCIP) presenta convulsin clnica generalizada de predomino en extremidades superiores. Se administra oxgeno y midazolam endovenoso. Los movimientos clnicos ceden.
EF: FR 23 rpm; FC 80 lpm; TA 130/90
mmHg; Glasgow 7 (O=1, V=1, M=5). Desconexin ambiental. Respiracin superficial. Pupilas anisocricas (derecha> izquierda). Hipertona, hiperreflexia y clonus bilateral.
Ribavirina (opcin a), til para el tratamiento de infecciones por VRS, virus de hepatitis (B y C) y adenovirus, entre otros virus, no es una opcin frente a la infeccin
por virus herpticos.
Oseltamivir (opcin b), til para el tratamiento de infecciones por virus gripales
A y B, tampoco es una opcin frente a la
infeccin por virus herpticos.
Aciclovir (opcin c) tiene poca actividad
in vitro frente al VHH6.
Zidofovir (opcin d), aparte de sus potenciales efectos adversos, no ofrece seguridad sobre su penetracin en el sistema
nervioso central.
Ganciclovir (opcin e), slo o en combinacin con foscarnet, es la mejor opcin
teraputica.
Ni el EEG (opcin a) ni la neuroimagen (opcin b) son la mxima urgencia ahora, aunque deban ser planteadas posteriormente.
La realizacin de PL (opcin c) en pacientes con signos de HIC debe considerarse
contraindicada.
El suero salino hipertnico (opcin d) es
una opcin teraputica ante la HIC pero
debe priorizarse la hiperventilacin momentnea.
La paciente presenta Glasgow 8 con signos indirectos de hipertensin endocraneal grave (anisocoria). Se debe intubar
para asegurar va area y proceder a una
hiperventilacin momentnea como medida de emergencia para reducir la presin intracraneal (opcin e).
Se procede a intubacin y ventilacin mecnica con hiperventilacin momentnea. Se
106
citos 72/L (90% linfocitos), ADA 37 UI/l. Citologa: compatible con proceso inflamatorio
inespecfico, negativo para clulas malignas.
Gram: no se observan grmenes.
AMO: 3 imgenes de hemogagocitosis.
Se inicia tratamiento anticomicial con cido valproico, aadindose despus carbamacepina por no alcanzarse niveles adecuados
de cido valproico. El sndrome convulsivo se
controla con el tratamiento. Se extuba electivamente a las 72 horas de la intubacin. Alta
de UCIP el da +19 (tras 7 das de ingreso).
EVOLUCIN POSTERIOR
Clnicamente presenta mejora progresiva
del cuadro neurolgico.
El tratamiento antituberculoso se suspende ante la negatividad de los exmenes complementarios (tinciones de Ziehl-Neelsen
y auramina, cultivo para micobacterias y
PCR para M. tuberculosis en LCR, y PPD).
107
BIBLIOGRAFA
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Caso clnico 12
Nio con dolor abdominal y vmitos
I. Martnez Parapeto, V. Snchez Tatay
Nio de 9 aos y 27 Kg de peso que acude a urgencias por dolor abdominal, vmitos
alimenticios y febrcula de 12 horas de evolucin.
AP:
Fibrosis qustica (homocigoto para la
mutacin F508 del gen CFTR).
Ileo meconial y atresia ileal intervenida en perodo neonatal.
Cuatro episodios de obstruccin intestinal intervenidos (sin reseccin intestinal) con 8 meses, 14 meses, 23 meses y 2 aos.
Episodio de suboclusin intestinal resuelto con tratamiento conservador con
7 aos.
Infecciones/exacerbaciones respiratorias leves tratadas con antibiticos orales (cefuroxima - axetilo y azitromicina) con buena evolucin.
Colonizacin respiratoria por Pseudomona aeruginosa con 7 aos y por
Staphylococo aureus con 8 aos. Cultivos de esputo de control negativos
tras antibioterapia oral y nebulizada.
No tratamiento antibitico en los 6 meses previos al ingreso.
Espirometra normal.
AF: Padres y hermano de 11 aos sanos.
EXPLORACIN FSICA
Aceptable estado general. Normocoloreado. Buen estado nutricional (Peso 27; p50)
Decado, mucosas pastosas. Consciente y
orientado. Glasgow 15/15. ACR: Corazn rtmico, no soplos, buen murmullo vesicular bilateral. Abdomen doloroso de forma difusa a
la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal, no distendido. Peristalsis conservada.
Puopercusin renal bilateral negativa. Tacto
rectal: Heces duras en ampolla. No signos
menngeos. No exantemas, no petequias.
T: 37,5C; FC: 85 lpm; FR: 15 rpm; TA:
100/50 mmHg; Sat O2: 98% (sin aporte suplementario de O2).
Analtica: Hb 15,3 g/dl. Hto 47%. Leucocitos 6.480 (N 53%, L 28%, M 14,5%). Plaquetas 193.000. PCR: 4,5 mg/L. Creatinina
0,38 mg/dl. Urea 46 mg/dl. Glucemia 105
mg/dl. Na 138 mEq/L. K 3,8 mEq/L. Ca 10,2
mg/dl. Tira reactiva de orina: negativa.
1. Cul sera la sospecha ms adecuada en
base a los datos disponibles en este momento?
a. Apendicitis aguda.
b. Obstruccin intestinal.
c. Gastroenteritis aguda.
d. Neumona
e. Pielonefritis aguda.
La respuesta correcta es la b.
110
La presencia de un dolor abdominal difuso, no localizado en fosa renal, con puopercusin renal negativa y ausencia de sndrome miccional, as como una tira de orina negativa nos ayudara a descartar inicialmente una pielonefritis aguda (opcin e).
La neumona suele presentarse con clnica
respiratoria, siendo la taquipnea y el trabajo respiratorio los indicadores ms especficos, y auscultacin pulmonar patolgica con
disminucin de la ventilacin y/o crepitantes, datos que no presenta nuestro paciente (opcin e). El hemograma no muestra leucocitosis y los reactantes de fase aguda (proteina C reactiva) son normales, datos no concordantes con una infeccin bacteriana como
sera el caso de las dos respuestas anteriores. Por el dolor, la febrcula, los vmitos alimenticios, y datos de deshidratacin leve
(decaimiento, mucosas pastosas, urea ligeramente elevada respecto al lmite superior
de la normalidad) podramos pensar en una
gastroenteritis aguda (opcin c), sin embargo el cuadro no se acompaa por el momento de deposiciones diarreicas. La ausencia
de signos de irritacin peritoneal no excluye la posibilidad de una apendicitis aguda
(opcin a), aunque sera lgico pensar que
el paciente hubiera sido apendicectomizado en alguna de las cuatro intervenciones
previas. Los datos de la anamnesis nos obligan a descartar de forma inicial un cuadro
de obstruccin intestinal (opcin c): en primer lugar por la fibrosis qustica per se, ya
que un 2-5% de los pacientes acumula material fecal en la porcin distal del leon y el
ciego, determinando una obstruccin parcial o total (cuadro denominado sndrome
intestinal distal o equivalente al leo meconial) y en segundo lugar por los antecedentes de ciruga abdominal, ya que la formacin de adherencias de tejido fibroso es una
causa frecuente de obstruccin tras sta.
111
ples (las formas complicadas, asociadas a vlvulo, atresia yeyunoileal, perforacin intestinal
y/o peritonitis meconial, precisan ciruga urgente); forman parte del tratamiento conservador, por lo tanto no estara indicada de nuevo su administracin, ya que el ltimo enema
haba sido inefectivo y tras 24 horas de evolucin, el paciente ha empeorado clnicamente
(opcin b).
La ecografa abdominal no estara indicada en este momento puesto que las imgenes ecogrficas con la distensin de asas intestinales y los niveles hidroareos existentes
no seran muy valorables (opcin d).
El TAC abdominal nos ayudara a localizar a qu nivel se encuentra la obstruccin
intestinal y conocer su etiologa (plastrn, bridas, vlvulo, impactacin fecal, etc) por lo
que es una prueba complementaria muy til
e indicada, siempre que la situacin clnica
del paciente lo permita, antes de la intervencin quirrgica urgente por los datos que puede aportar (opcin c).
112
cos previos, administracin reciente de antibiticos). La ciruga se puede clasificar en limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia, en funcin de la contaminacin de la herida o del campo quirrgico, aumentando la
probabilidad de infeccin a medida que aumenta el grado de contaminacin (0,5-1%;
2-3%; 8-10%; 20% respectivamente).
Los grmenes a cubrir corresponden a la
flora microbiana intestinal: grmenes aerobios (Enterobacterias: siendo la ms frecuente E.Coli; Cocos gram positivo como Streptococo viridans; Enterococo, aunque es discutido si debe tratarse empricamente de forma
especfica) y anaerobios (siendo el ms frecuente Bacteroides spp. y ms concretamente Bacteroides fragilis). En general, los grmenes aerobios gram negativos colonizan el
tracto gastrointestinal superior (esfago, estmago, duodeno, va hepatobiliar) mientras
que los grmenes anaerobios colonizan colon, recto-sigma y apndice.
No existe un rgimen antibitico universalmente aceptado. Tradicionalmente se ha
utilizado un rgimen basado en una triple terapia: beta-lactmico + aminoglucsido + metronidazol/clindamicina (opcin a). Actualmente existe un aumento significativo de la
tasa de resistencia de Bacteroides spp. a la
clindamicina; hasta la fecha, el metronidazol
sigue siendo el frmaco ms efectivo contra
B.Fragilis, no habindose hallado resistencias. En cuanto al aminoglucsido, la amikacina ha demostrado una menor tasa de resistencia frente a BGN y Pseudomona spp.
que la gentamicina (opcin c).
Existe una reciente tendencia dirigida al
uso de regmenes en mono o biterapia, con
el fin de simplificar la posologa, habindose
demostrado una eficacia similar en cuanto al
espectro de accin. La combinacin de cefuroxima + metronidazol se utiliza actualmente como profilaxis y tratamiento de infeccio-
113
114
Profilaxis antibitica:
Amoxi-Clavulnico: 30 mg/kg/8 h i.v. hasta
1 g/8 horas
Signos de apendicitis complicada: iniciar
tratamiento de perforada
Trax:
Cefazolina 50 mg/Kg/ i.v. (mximo 1 g/8 horas)
Dosis nica
Apendicitis no complicada:
2 dosis de Amoxi-Clavulnico hasta completar
mo las 24 h
Apendicitis complicada:
Comunitaria: Cefuroxima 50 mg/kg/8 h
(mx. 1,5 g/8 h) + Metronidazol 7,5 mg/kg/8 h
(max. 0,5 g/8 h)
Peri-hospital: Ertapenem 15 mg/kg/12 h (mx.1 g/da)
Criterios:
Antibiticos en los ltimos 2 meses
Ingreso en el ltimo ao
Intervencin Quirrgica en el ltimo ao
Inmunodeficiencia
No en menores 3 meses
La posologa en adultos es 1 g/24 h.
Alternativa:
Amoxicilina-Clavulnico 30 mg/Kg/dosis
(hay cirujanos que lo repiten c/ 8 h con un mxide 3 dosis postoperatorias)
Digestivo superior
(esofgica, gastroduodenal u hepatobiliar): Igual
que trax.
Digestivo inferior
Colon: Cefuroxima 50 mg/kg/8 h (mx. 1,5 g/8 h)
+ Metronidazol 7,5 mg/kg/8 h (mx. 0,5 g/8 h)
Alternativa: Amoxicilina-Clavulnico 30 mg/Kg/8 h
(3 dosis) i.v. hasta 1 g/8h
El 7 da postoperatorio persiste afectacin del estado general, el paciente est quejoso, y afectado por el dolor, precisando tramadol y fentanilo en perfusin y bolos de
cloruro mrfico. Glasgow 15/15. Dificultad
respiratoria con tiraje subcostal e intercostal y taquipnea. BIPAP (IPAP de 10 cm H2O;
EPAP de 7 cm H2O) Sat O2 100% con FiO2
del 35%. FR 38 rpm. FC 110 lpm. TA 12075 mm Hg. T 38,5 C. Normocoloreado.
Buen relleno capilar. Diuresis conservada
(2,3 cc/kg/h). ACP: aceptable entrada de
aire, con hipoventilacin en ambas bases,
de forma ms marcada en base izquierda y
algn sibilante espiratorio aislado. Eritema
y edema de la piel alrededor del drenaje abdominal , sin signos de necrosis cutnea,
que ha regresado parcialmente en las ltimas 48 h. Abdomen duro, muy doloroso,
sobre todo en hemiabdomen derecho, signo de Blumberg positivo, defensa abdominal a la palpacin y ausencia de peristalsis.
Se observa salida de lquido denso achocolatado por el drenaje abdominal. Tacto rectal: ampolla vaca, sin distensin ni abombamiento del saco de Douglas.
Analtica: Hb 10,5 g/dl. Hto 38%. Leucocitos 13.800 (N 62%, L 8%). Plaquetas
165.000. PCR 107 mg/L. Urea, creatinina e
iones normales. Bilirrubina, colinesterasa y
transaminasas normales. TP 13 seg. TPTA
30 seg. Fibringeno 4,33. Gasometra venosa: pH 7,51. pCO2 33. pO2 38. HCO3 28. Gasometra arterial: pH 7,49. pCO2 32. pO2 100.
cido lctico 1,2 mmol/l. PaO2/ FiO2: 285.
Qu diagnstico de sospecha sera ms
concordante con el cuadro clnico que
presenta el paciente en estos momentos?:
1. Peritonitis secundaria a perforacin intestinal.
2. Absceso intraabdominal secundario a perforacin intestinal.
115
116
Politerapia:
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-cido clavulnico
Cefoxitina
Ertapenem
Meropenem
en los casos ms avanzados anestesia regional, gangrena y esfacelos. Las alteraciones cutneas aparecen a lo largo de las primeras 24
- 48 horas a medida que los vasos se trombosan y surge isquemia cutnea. El paciente presenta signos inflamatorios locales (dolor, edema, eritema y rubor) alrededor de la zona del
drenaje, sin observarse zonas de necrosis subcutnea y sin progresin de la extensin de la
lesin en 72 horas, datos que son ms concordantes con el diagnstico de celulitis que de
fascitis necrotizante (opcin c).
El sndrome de disfuncin multiorgnica
(SDMO) se define como el fallo de dos o ms
sistemas orgnicos que no pueden mantener de forma espontnea su actividad. El paciente no cumple criterios diagnsticos de
SDMO. Presenta compromiso del sistema respiratorio, con necesidad de VNI, pero sin alteraciones en el intercambio gaseoso, sin hipoxemia ni hipercapnia, con una relacin PaO2
/FiO2>200. En funcin de los datos clnicos y
analticos de los que disponemos, podemos
afirmar que el resto de los sistemas (cardiovascular, neurolgico, hematolgico, renal y
heptico) estn indemnes.
6. Qu prueba diagnstica realizara para
confirmar su diagnstico de sospecha?
a. Ultrasonidos abdominal.
b. Radiografa de abdomen.
117
las dems tcnicas de imagen, se ha constituido como la tcnica de eleccin en estos pacientes, permitiendo en ocasiones localizar la
existencia de perforaciones intestinales como
causa de la infeccin (opcin c). La repeticin
en este momento de estudios de laboratorio
(opcin d) no aporta ninguna informacin acerca del foco infeccioso. La RMN (opcin e) es
muy eficaz para detectar procesos inflamatorios de tejidos blandos alrededor de un absceso, pero su utilidad est muy limitada en los
pacientes graves (largo tiempo de realizacin,
necesidad de equipos de apoyo, traslado del
paciente), y la experiencia en casos de infeccin intraabdominal es hasta el momento escasa.
Se realiz TAC abdominal con contraste,
visualizndose gran distensin de asas intestinales, ms pronunciada a nivel del colon. A
nivel del recto se aprecia contenido de mayor densidad que puede ser por resto de contraste de anterior exploracin o mezcla de sangrado. No se visualiza imagen de absceso.
7. Cul sera la actitud teraputica a seguir
en estos momentos?
a) Drenaje percutneo a travs del drenaje
abdominal.
b) Mantener el mismo tratamiento antibitico y control radiolgico en 48 horas.
c) Laparotoma exploradora urgente.
d) Cambiar antibioterapia a ertapenem + piperazilina-tazobactam.
e) Replantear el diagnstico de sospecha.
La respuesta correcta es la c.
Est demostrado que la realizacin de TAC
abdominal para despistaje de absceso abdominal o plvico postoperatorio en la primera
semana tras una intervencin quirrgica ofrece un bajo rendimiento diagnstico, y en ningn caso debe sustituir el valor de los hallazgos clnicos. La TAC realizada antes del 8 da
118
ALGORITMO.
postoperatorio no aporta una informacin exacta, ya que durante esos primeros das va disminuyendo el edema tisular y se reabsorben
acumulaciones de lquido no infectado existentes tras una ciruga mayor (sangre vieja,
suero y soluciones de lavado utilizadas en la
intervencin). Adems, se necesita ese tiempo para que se organice la infeccin y adquiera la forma de masa definida e identificable
por TAC (respuesta e). Por todo ello, hay que
tener una actitud precavida y el juicio clnico
puede requerir una reintervencin aunque la
TAC no sea diagnstica (opcin c).
El tratamiento del absceso intraabdominal incluye cobertura antibitica frente a microorganismos aerobios y anaerobios y drenaje percutneo o quirrgico. El drenaje percutneo (opcin a) est indicado en caso de
absceso nico de fcil acceso que pueda ser
drenado bajo control radiolgico (TAC o ecografa) sin riesgo de perforar vsceras adyacentes. Existen factores de riesgo para su fracaso, como son: ciruga gstrica, escasa accesibilidad o absceso pancretico. En el caso
de absceso multiloculado, de localizacin pan-
COMENTARIO
La incidencia de absceso intraabdominal
postquirrgico se estima en un 4% (3,3%- 8,8%
segn las series consultadas), siendo mayor
tras ciruga abierta que tras laparoscopia. Puede deberse a una propagacin por va hematgena a travs de la circulacin portal, en cuyo
caso es frecuente la presencia de abscesos
en rganos abdominales, o bien a perforacin
de vscera abdominal secundario a isquemia
o necrosis de su pared. Desde el punto de vista microbiolgico suelen ser polimicrobianos,
con un nmero medio de especies cultivadas
de 3.4, predominando los grmenes aerobios
frente a los anaerobios.
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Coagulacin intravascular diseminada.
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Colestasis, 68
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Exantema purprico, 75
Fallo multiorgnico, 39
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intracraneal, 17
pulmonar con hipoxemia refractaria, 39
Infarto cerebral, 49
Infeccin
nosocomial, 7
por VHH6, 107
Insuficiencia renal
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establecida, 75
respiratoria secundaria a tos ferina, 39
Isquemia parieto-occipital derecha, 17