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Gastroenterol Hepatol. 2011;34(6):401405

Gastroenterologa y Hepatologa
www.elsevier.es/gastroenterologia

OBSERVACIN CLNICA

Encefalopata heptica crnica en paciente con cirrosis biliar

primaria
Eduardo Durn-Ferreras a, , Fernando Daz-Narvez b y Miguel Raffo-Mrquez b
a
b

Unidad de Neurologa, Hospital Infanta Elena, Huelva, Espa

na
Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Elena, Huelva, Espa
na

Recibido el 26 de diciembre de 2010; aceptado el 12 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVE
Encefalopata
heptica crnica;
Cirrosis biliar
primaria;
Enfermedad de
Wilson;
Resonancia
magntica

KEYWORDS
Chronic hepatic
encephalopathy;
Primary biliary
cirrhosis;
Wilsons disease;
Magnetic resonance
imaging

Resumen La encefalopata heptica crnica o persistente es una complicacin que aparece

en el 1% de los pacientes con hepatopata crnica. Presentamos un nuevo caso en una paciente
afectada de cirrosis biliar primaria.
Mujer de 69 a
nos con cirrosis biliar primaria en estadio IV. Consulta por cuadro progresivo de
6 meses de evolucin de fallos mnsicos, temblor y cierta torpeza para caminar. La exploracin revel un tinte subictrico, amnesia reciente, temblor no distal en miembros superiores
bilateral e hiperreexia generalizada con aumento del rea reexgena.
El hemograma mostr discreta pancitopenia, hipertransaminasemia, patrn de colestasis,
alargamiento del tiempo de tromboplastina e hipocolinesterasemia. Tras descartar la enfermedad de Wilson se practic una resonancia magntica craneal en secuencia T1 que mostr
hiperintensidad en globo plido bilateral, que junto a la clnica son compatibles con el diagnstico.
Las hepatopatas crnicas pueden ocasionar una encefalopata heptica crnica. Los especialistas en digestivo deben conocer esta entidad.
2010 Elsevier Espa
na, S.L. Todos los derechos reservados.

Chronic hepatic encephalopathy in a patient with primary biliary cirrhosis

Abstract Chronic or persistent hepatic encephalopathy is a complication that develops in 1%
of patients with chronic liver disease. We report a new case of this complication in a patient
with primary biliary cirrhosis.
A 69-year-old woman with stage IV primary biliary cirrhosis presented with a 6-month history of progressive memory decits, tremors and somewhat clumsy gait. Examination revealed
sub-jaundiced skin tone, short-term memory decits, ne distal bilateral tremor in the upper
extremities and generalized hyperreexia with spread of the reexogenic zone.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: eduardoduranferreras@gmail.com (E. Durn-Ferreras).

0210-5705/$ see front matter 2010 Elsevier Espa

na, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.gastrohep.2011.03.020

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E. Durn-Ferreras et al
The hemogram showed mild pancytopenia, hypertransaminasemia, cholestatic pattern, lengthened thromboplastin time and hypocholinesterasemia. Wilsons disease was excluded and
a cranial magnetic resonance imaging scan showed a bilateral hyperintense globus pallidus
on T1-weighted sequences, which, together with the symptoms, were compatible with the
diagnosis.
Chronic liver diseases may cause chronic hepatic encephalopathy. Gastroenterologists should
be familiar with this entity.
2010 Elsevier Espa
na, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La degeneracin hepatolenticular no wilsoniana, hepatocerebral adquirida o como ms comnmente se denomina
encefalopata heptica crnica o persistente (EHC), es una
de las posibles aunque poco frecuentes complicaciones neurolgicas que pueden desarrollarse en el transcurso de una
hepatopata crnica. Consiste en la aparicin de sntomas
neurolgicos de semiologa variable junto con una alteracin
radiolgica caracterstica1 .
Presentamos el caso de una paciente con cirrosis biliar
primaria (CBP) que desarroll un cuadro clnico compatible
con EHC y revisamos la literatura mdica.

Caso clnico
Mujer de 69 a
nos de edad que presentaba como antecedentes CBP estadio IV, osteoporosis, fracturas vertebrales
y hernia de hiato. Realizaba tratamiento con fosamax,
omeprazol, ursobilane, atorvastatina, calcio, atarax, colestiramina, adiro, duphalac, hierro y rifaximina.
Consult por un cuadro progresivo de unos 6 meses
de evolucin de fallos mnsicos, temblor y cierta torpeza
para caminar. La exploracin fsica fue normal salvo por
tinte subictrico y algunas sibilancias aisladas. No exista
hepatomegalia. En cuanto a la exploracin neurolgica se
encontraba bien cognitivamente con un Minimental de 26/30
a expensas de fallos en la memoria reciente. Pares craneales normales. No exista rigidez, acinesia, alteraciones
de los reejos posturales, aunque s un discreto temblor
no distal en miembros superiores bilateral y simtrico.
La marcha era cautelosa sin clara disminucin de braceo y
se detect una hiperreexia generalizada con aumento del
rea reexgena. No exista policinetismo, clonus, dismetra, adiodococinesia ni tampoco dcit motor o sensitivo.
Los reejos plantares fueron exores.
En cuanto a las pruebas complementarias, el hemograma
presentaba una discreta pancitopenia (3.550 leucocitos/l,
116.000 plaquetas/l y 3,75 millones de hemates/l). El
estudio de coagulacin mostr un tiempo de protrombina
normal estando el de tromboplastina en 48,2 s (28-42). En
la bioqumica destacaban datos de hepatopata con una
bilirrubina total de 1,72 mg/dl (0-1,10), bilirrubina directa
1,15 mg/dl (0-0,30), elevacin de las transaminasas con
aspartato aminotransferasa en 262 u/l (13-35), alanino aminotransferasa 128 u/l (7-35), fosfatasa alcalina 146 u/l
(35-104), gammaglutamil transpeptidasa 87 u/l (5-36), colinesterasa 3.006 u/l (5.400-13.200). Los niveles sricos de
manganeso, cobre y ceruloplasmina sricos eran normales
y los de amoniaco en 130 mcg/dl (0-75). El perl lipdico y

tiroideo, los parmetros de funcin renal y los iones eran

normales. El estudio oftalmolgico mediante lmpara de
hendidura descart la presencia de anillo de Kayser Fleischer. Una resonancia magntica (RM) craneal (g. 1) mostr
hiperintensidad en T1 a nivel de ganglios basales y mesencfalo, lo que junto con el cuadro clnico nos hizo sospechar
una EHC. Se practic un electroencefalograma (EEG) que
mostr actividad fundamental enlentecida y desorganizada.
No se paut ningn tratamiento especco.

Discusin
Dos a
nos ms tarde de la descripcin en 1912 de la degeneracin hepatolenticular familiar por Wilson2 , Van Woerkon
public la forma no familiar de dicha afeccin3 . Posteriormente, aunque algunos trabajos haban revisado las
manifestaciones neuropsiquitricas de los pacientes con
hepatopatas crnicas, los autores que ms luz arrojaron

Figura 1 Imagen axial de resonancia magntica craneal en

secuencia T1 que muestra hiperintensidad a nivel de los globos
plidos.

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Encefalopata heptica crnica en paciente con cirrosis biliar primaria

al conocimiento del tema desde el punto de vista clnico,
bioqumico y patolgico fueron Victor et al en 1965. Concluyeron tras el estudio de 27 pacientes que exista un sndrome
clnicopatolgico neurolgico irreversible caracterizado por
disfuncin cognitiva y alteraciones motoras que se asociaba
a hepatopatas crnicas con comunicaciones o colaterales
portosistmicos4 .
Es un proceso infrecuente (afecta al 1% aproximadamente de los cirrticos, aunque se considera un proceso
infradiagnosticado, probablemente debido a lo heterogneo de su presentacin clnica) consistente en la aparicin,
en pacientes con hepatopata crnica, de sntomas neurolgicos. Se trata de la forma crnica de la encefalopata
heptica (de ah su nombre de EHC), adems de la menos
habitual y la de peor pronstico. El hallazgo radiolgico
caracterstico es la aparicin de hiperintensidad en los ganglios basales (GGBB) en las secuencias T1 de la RM1,5,6 .
La EHC aparece en ambos sexos y habitualmente en
adultos, aunque existe algn caso peditrico descrito7 . La
latencia entre el diagnstico de la hepatopata y la aparicin del cuadro neurolgico es muy variable, probablemente
porque el factor clave no es la hepatopata en s, sino la existencia de colaterales portosistmicas, hallazgo constante en
todos los casos1 . Esto fue constatado por primera vez en
1957 por Baltzan et al8 . La causa de dichas colaterales es
casi siempre heptica, si bien a veces no hay hepatopata
y s las referidas comunicaciones portosistmicas como en
el caso de la trombosis de la vena porta9 . En los casos de
hepatopata la etiologa de la misma es variable (alcohlica,
viral, txica, criptognica, metastsica, hemocromatosis,
por Schistosoma)1,10 . La CBP es una etiologa infrecuente
de EHC, habiendo encontrado en la literatura mdica nicamente 2 casos con esta etiologa11,12 . Probablemente esto
se debe a que, comparado con otras hepatopatas crnicas,
esta es menos frecuente.
En cuanto a la siopatologa, no es totalmente conocida aunque hay algunos aspectos a destacar. Por un lado
estara la implicacin del manganeso, pues dicho metal
se excreta por va biliar y en caso de disfuncin heptica
pueden aumentar sus concentraciones sricas (algo que no
siempre ocurre, como en nuestra paciente) y depositarse a
nivel cerebral en los GGBB por los que tiene anidad13,14 .
Hay que se
nalar que no existe correlacin entre los niveles
plasmticos de dicho metal y su depsito intracerebral12 . Sin
embargo, s la hay entre los valores sricos y la hiperse
nal en
la secuencia T1 de la RM. Y esta se ha demostrado en un estudio necrpsico que se correlaciona con las concentraciones
de dicho metal en los GGBB15 . En dichos ncleos de la base es
neurotxico pudiendo inducir estrs oxidativo, da
no excitotxico mediado por glutamato con edema de clulas gliales e
interferir la transmisin dopaminrgica alterando los receptores D2 post-sinpticos, lo que podra explicar la escasa
respuesta en la EHC a los frmacos dopaminomimticos1,16 .
El manganeso es una sustancia paramagntica que acorta lo
suciente el tiempo de relajacin T1 para producir hiperintensidad en T117 , lo que explica la caracterstica alteracin
radiolgica en estos pacientes. Y en estudios patolgicos
en pacientes cirrticos con la lesin en RM descrita, se
ha demostrado el depsito de manganeso a nivel palidal18 .
El grado de hiperse
nal en la RM se ha correlacionado con
el grado de disfuncin heptica y el de encefalopata15 .
Sin embargo, se ha postulado que dicho aumento de se
nal

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tambin podra deberse a otras alteraciones y no al depsito de manganeso19 , como la acumulacin intracelular de
macromolculas debido a un fallo energtico20 .
Otro factor implicado en la siopatologa de la EHC,
ya comentado antes, sera la existencia de comunicacin
portosistmica1 pues favorece la presencia de hiperamoniemia (que s presentaba nuestra paciente). Esto contribuye
a la patogenia de la EHC por 2 vas. Por un lado, parece
provocar en los ncleos de la base un aumento de la actividad inhibitoria y una deplecin dopaminrgica. A esto hay
que a
nadir que la enzima que neutraliza el amonio, la glutamina sintetasa, precisa del manganeso como cofactor, lo que
podra explicar el depsito de este metal pesado en dichos
ncleos21,22 .
En 1991 se describi la alteracin radiolgica caracterstica de este proceso: a hiperintensidad en T1 a nivel
de ganglios basales (sobre todo en el globo plido) aunque tambin puede aparecer en mesencfalo, cerebelo e
incluso sustancia blanca subcortical20 . Este aumento de
se
nal comentada no es exclusiva de esta afeccin pudiendo
aparecer en muchas otras situaciones como la enfermedad
de Wilson, o lesiones con componente hemorrgico, proteico, lipdico, clcico o de melanina, entre otros23 . Por
tanto la EHC no se diagnostica ante la aparicin de dichas
lesiones, pues estas no son indicativas de encefalopata sino
de comunicacin portosistmica. Sin embargo, parece bastante especco de que el origen sea heptico si las lesiones
son simtricas y solo visibles en T1 y no en T2 como en nuestro caso. Adems no debe olvidarse que en pacientes con
hepatopata crnica y sin signos ni sntomas neurolgicos
puede aparecer la misma alteracin radiolgica24 . La etiologa de la hepatopata es independiente de la aparicin de
dichas lesiones, que como los sntomas estn ms relacionados con el grado de comunicaciones portosistmicas que
con la propia encefalopata1 . Sin embargo, parece que los
pacientes con sintomatologa neurolgica presentan mayor
afectacin de los ganglios basales y de otras estructuras
comparada con la neuroimagen de pacientes sin sintomatologa cerebral1,25 . Debe recordarse que las lesiones pueden
aparecer en fases subclnicas anticipando la existencia de
sntomas neurolgicos26 . El grado de hiperse
nal se correlaciona no slo con el grado de disfuncin heptica, sino
tambin con la gravedad de la encefalopata20 .
En cuanto a la presentacin clnica, el inicio suele ser
insidioso con una progresin inicial lenta que despus tiende
a estabilizarse. Los sntomas neurolgicos pueden aparecer a
los pocos a
nos de la hepatopata crnica o varios lustros ms
tarde1 . No es raro, aunque no ocurra en nuestro caso, que
no existan antecedentes de encefalopata heptica aguda5 .
El cuadro neurolgico oscila entre formas oligosintomticas (como en nuestro caso) y sntomas motores (disartria,
temblor, bradicinesia, coreoatetosis, mioclonas, ataxia,
signos piramidales o datos de mielopata), pasando por deterioro cognitivo, manifestaciones cerebelosas u otras26 . En
la descripcin original, el cuadro clnico fue caracterizado
por temblor, rigidez e inestabilidad3 . Para algunos autores
la alteracin motora ms caracterstica es la existencia de
discinesias craneales27 , aunque el trastorno de movimiento
ms frecuentemente encontrado es el temblor intencional
y postural, siendo raro el de reposo, y en segundo lugar los
movimientos coreicos. El apping aparece en los casos de
encefalopata heptica aguda4 . En esta forma los sntomas

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se autolimitan en el tiempo, sin embargo en la EHC los
sntomas extrapiramidales y las alteraciones de las funciones superiores permanecen en el tiempo. En cualquier
caso, de forma global el cuadro clnico es independiente
de la etiologa de la hepatopata1,4 . Al parecer existe una
correlacin entre la zona del cerebro donde se produce la
mayor hiperintensidad en la secuencia T1 de la RM y la
semiologa clnica (sntomas extrapiramidales-GGBB, deterioro cognitivo-sustancia blanca subcortical, etc.)1 . Los 2
casos que hemos encontrado en la literatura mdica de EHC
secundaria a CBP presentaron clnica cerebelosa y discinesias orofaciales, respectivamente11,12 .
Desde el punto de vista histolgico, en la EHC, independientemente de la etiologa, aparecen astrocitos tipo II
de Alzheimer en los ganglios basales4,11,12 . La lenticacin
de la actividad elctrica cerebral que presentaba nuestra
enferma y otros26 con esta afeccin es prueba del cuadro
encefaloptico que sufren estos pacientes.
La enfermedad de Wilson es la principal entidad a incluir
en el diagnstico diferencial, pues es un proceso potencialmente reversible y tanto la clnica como los hallazgos de
neuroimagen son superponibles28 . En nuestra paciente la
normalidad del cobre y la ceruloplasmina sricos, as como la
ausencia de anillo de Kayser Fleischer, permiten descartarla.
En cuanto al tratamiento, no hay ninguno especco. Se
suele utilizar la levodopa si predomina el cuadro parkinsoniano, aunque la respuesta suele ser pobre por los motivos
comentados al hablar de la siopatologa1 . La tetrabenazina
puede ser una buena opcin si predominan las discinesias29 .
El trasplante heptico es la nica terapia ecaz en la EHC,
pues consigue obliterar las grandes comunicaciones portosistmicas de este tipo de cuadro no existiendo respuesta
a la terapia habitual con prebiticos o antibiticos. Sin
embargo, el trasplante tiene un resultado dispar, pues hay
casos con desaparicin completa y denitiva de los sntomas neurolgicos30 y otros en los que estos reaparecen31 ,
probablemente porque se producen nuevas comunicaciones
portosistmicas en el rgano trasplantado1 .
En conclusin, ante cualquier paciente con una hepatopata crnica, incluida la CBP, que presente manifestaciones
neurolgicas, la EHC es una entidad que se debe considerar
de forma prioritaria.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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