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rico en fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la vescula enferma
(plastrn vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el
bulbo duodenal, el epipln mayor, el colon y, con menor frecuencia, el coldoco
y el antro gstrico.
Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared
vesicular y sobreviene la perforacin. En casos excepcionales, este proceso es
fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la perforacin ocurre con
el plastrn ya establecido, se constituye un absceso perivesicular, que puede
quedar limitado al espacio subheptico, migrar al espacio subfrnico o buscar
camino hacia el tubo digestivo vecino, estableciendo una fstula biliodigestiva.
De stas, la ms comn es la colecistoduodenal; ms raras son las fstulas
colecistocoledociana y colecistocolnica.
El paso de un clculo grande al duodeno puede conducir a un leo biliar por su
atascamiento en el intestino delgado distal.
En la mayora de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una
colecistitis crnica reagudizada. Los repetidos episodios de obstruccin
transitoria del cstico y la presencia de los clculos van produciendo una
inflamacin crnica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa.
Slo el 1-2 por 100 de los casos de inflamacin aguda se presentan en una
vescula previamente sana. Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea
(colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentacin
parenteral).
Habitualmente, el diagnstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la
presencia o por el antecedente reciente de un clico biliar complicado por fiebre
persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpacin de
una masa en la regin vesicular. En caso de duda se recurre a la ecografa, que
muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. Tambin puede ser
til la cintigrafa biliar, procedimiento simple y rpido que verifica con absoluta
certeza la obstruccin del conducto cstico.
Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su
evolucin: en la mayora de ellos, el fenmeno se debe a una coledocolitiasis, o a
la compresin del coldoco por un clculo grande enclavado en el bacinete. En
los pacientes en que no se encuentra una causa mecnica, se supone que la
ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo
caso, una bilirrubinemia superor a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda",
permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada.
Anatoma[editar]
La vescula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular (lado derecho de la
regin heptica). Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza y cuello.
Tiene un tamao aproximado de 10 5 4 cm. Desemboca en el conducto cstico (que al
unirse con el conducto heptico da lugar al coldoco), que mide entre 2-5 cm, con un dimetro
aproximado de 5 mm.
Etiologa[editar]
La colecistitis aguda puede ser litisica, cuando se genera por la impactacin de un clculo en
algn sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cstico, y conducto hepato-coledoco); y
alitisica cuando la anatomopatologa no se acompaa de clculo. Esta es ms compleja de
explicar, de entender y de diagnosticar, ya que sus causas obedecen fundamentalmente a
virus como es el caso del Virus de Epstein-Bar, la familia Herpesviridae, o a bacterias como el
gnero Salmonella, entre otras.
La colecistitis crnica obedece en su gran mayora a la presencia de un clculo incapaz por su
tamao de impactar contra el conducto. Se abre paso a la horadacin constante de la mucosa,
con la consecuencia siempre clsica, de lo que sucede cuando un tejido es sometido a un
dao cronificado: a saber la patologa neoplsica.
Epidemiologa[editar]
Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos pases en 10:1
mujeres:hombres.
En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas, de 20
a 40 aos. Se consideran factores predisponentes el hecho de ser mujer esto debido a las
hormonas estrognicas, ya que estas aumentan las Protenas de Baja Densidad (LDL, por sus
siglas en ingls) al igual que las Protenas de muy Baja Densidad (VLDL) y el colesterol en el
jugo biliar y disminuyen dentro del mismo la concentracin de cidos y sales biliares lo que
falcilita la formacin de litos dentro de la vescula. Debido a los niveles de hormonas
estrognicas que se presentan en el embarazo el hecho de que las mujeres sean multparas
(o multigestas) se considera como un factor de riesgo al igual que el sobrepeso ya que el perfil
lipdico en estas pacientes suele ser ms alto.
Cuadro clnico[editar]
Se caracteriza por dolor en regin de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de
moderado a intenso, tipo clico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos muy
condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinticos (caf, chocolate); y disminuye con la
deambulacin y el ayuno (en algunas ocasiones).
Este dolor puede tener una duracin mnima de 5 a 10 minutos o durar varias horas. En
muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro derecho.
La intensidad del dolor y su duracin no es proporcional al grado de lesin o afectacin. En
algunas ocasiones se suele acompaar de descargas vagales o adrenrgicas, que se
manifiestan por sudoracin fra excesiva, nuseas, y vmitos de contenido gstrico.
Exploracin fsica[editar]
Se encuentra paciente diafortico con facies dolorosa, encontrndose en la mayora de las
ocasiones con distensin abdominal, doloroso a la palpacin de cuadrante superior derecho. A
la palpacin se obtiene un signo clsico, el signo de Murphy: dolor de aparicin abrupta al
presionar con el dedo en el punto de Murphy, punto localizado en el reborde costal y que pasa
por la lnea hemiclavicular derecha.
Diagnstico[editar]
La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior derecho persistente, tpico en
la exploracin fsica por el mdico. Puede acompaarse de nuseas, vmitos e inquietud. En
caso de infeccin, suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general e ictericia (no siempre
est presente, la coloracin amarilla tpica de la piel y las membranas en la ictericia se
acompaa de orinas ms oscuras y de heces blandas de color claro). Junto a la historia clnica
y la exploracin fsica, el diagnstico suele confirmarse mediante la ecografa abdominal.
Actualmente es muy frecuente, ante la clara sospecha de litiasis biliar, la realizacin de la
ecografa por laparoscopia intraoperatoria, que permite la extirpacin de la vescula biliar si se
confirma el diagnstico en la misma operacin. CPRE. Colangiopancreatografa Retrgrada
Endoscpica tipo de endoscopia en el cual se pasa a travs del esfnter de oddi para observar
la vescula y el pncreas.
El dolor referido al hombro derecho en los procesos agudos hepatobiliares y postciruga
laparoscpica se explica por la irritacin del peritoneo de la regin afectada. Este se encuentra
inervado por el Nervio Frnico (que inerva al msculo diafragma) originado en el plexo cervical
(III a IV) el que tambin origina nervios sensitivos y motores para la regin del hombro. Este
sntoma tambin suele verse en el embarazo ectpico por irritacin de la sangre en el espacio
subfrnico. Algo similar puede encontrarse en las pancreatitis agudas con dolor referido al
hombro izquierdo (signo de Von Eisemberg) Schumperlik V.et al., The Surgical Clinics of NA,
80:213,2000
En casos en los que mediante la ecografa no es posible confirmar el diagnstico, puede ser
necesario realizar otras pruebas complementarias como el estudio con contraste de las vas
biliares (colangiografa)
El cuadro tpico corresponde a un paciente que presenta dolor tipo clico de intensidad
variable, de forma aguda, localizado en el cuadrante superior del abdomen
(especficamente en hipocondrio derecho, que se asocia por lo general a haber
consumido alimentos (sobretodo cuando son copiosamente grasosos) minutos antes de
la aparicin del dolor, la duracin de este suele ser de minutos hasta horas, el dolor
puede irradiarse hacia la regin subescapular derecha (por debajo de la paleta) o en
menor frecuencia hacia el Epigastrio conocida vulgarmente como boca del estmago.
Junto al dolor puede presentarse nauseas, emesis (vmito), diaforesis (sudoracin
fra), taquicardia, ansiedad. Tambin puede haber sensacin de llenura, fiebre, e
ictericia (color amarillento de la piel y/o escleras de los ojos).
Cmo
es
el
diagnstico
de
Colecistitis
Aguda?
Aumento en las pruebas de funcin heptica (AST, ALT, Bilirrubinas, TP, TPT).
Los estudios imagenlogicos que por lo general se solicitan, son los estudios de
ecografa heptica y de vescula con vas biliares. En esta cuando se captura la imagen
de la vescula puede verse imgenes anecoicas debido a la presencia de clculos
tambin puede verse engrosamiento de las paredes de la vescula debido a la
inflamacin. Dependiendo del criterio mdico y del nivel de complejidad del sitio donde
se encuentre, se puede solicitar una tomografa computarizada del abdomen. Tambin
se puede solicitar una Colangiografia (estudio de las vas biliares), o una CPRE
(Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica) pero depende del Criterio Mdico
(sobretodo del Cirujano General), del nivel de atencin del hospital, y de los aspectos
clnicos del caso.
Cualquier dolor
derecho
es
Entonces,
abdominal en
Colecistitis
el
hipocondrio
Aguda?
No, en el hipocondrio derecho pueden haber dolores de muchas causas, como ejemplo
una hepatitis, colon irritable, traumatismos (golpes o accidentes), clico biliar,
deshidratacin, etc. Adems cabe resaltar que el proceso de Colecistitis a pesar de ser
Agudo, para que ocurra lleva su tiempo, por lo general cuando los clculos biliares
estn en formacin su aspecto es una arenilla que se denomina barro o lodo biliar,
y pueden ser asintomticos o producir clico biliar, incluso cuando ya estn formados
los clculos pueden ser asintomticos o general clicos biliares, en otros casos de una
ocurre la colecistitis aguda.
Los mdicos por lo general diferenciamos el clico biliar de la colecistitis aguda
basndonos en los sntomas del paciente, y en los signos y hallazgos del examen fsico,
adems tenemos en cuenta el factor tiempo, un dolor menor a 6 horas de duracin se
interpreta como clico biliar hasta que no se demuestre lo contrario, cuando supera las
6 horas, clnicamente lo manejamos con una colecistitis aguda, lo importante es el
diagnstico y manejo a tiempo, y sea colecistitis aguda o clico biliar, el tratamiento
definitivo es la reseccin quirrgica de la vescula.
Cul
es
el
tratamiento
de
la
Colecistitis
Aguda?
La forma en que se efecta el manejo del paciente depende del contexto en que ocurre
la situacin, entonces podemos tener dos contextos a saber:
Paciente por Consulta Externa o Programado: Es aquel paciente que en consulta
mdica general se ha diagnosticado con Colelitiasis y/o Colecistitis Aguda, y ha sido
remitido al Cirujano, y este en consulta externa lo ha valorado y considera que el
paciente debe ser operado, le da recomendaciones generales de cuidado, los exmenes
preoperatorios, la cita con el Anestesilogo, y las remisiones a las que haya lugar
dependiendo del contexto mdico del paciente, y si todo es favorable se lleva a ciruga
programada, la cual consiste en extirpar la Vescula Biliar, este procedimiento se
denomina Colecistectoma, la cual puede ser Abierta (se usa ms que todos cuando
hay complicaciones o en urgencias), o por Laparoscopia (conocida como Colelap) en
esta ultima las incisiones y cicatrices son mnimas ya que se realizan pequeas
incisiones y se introducen trocares (un trocar es un tubo), por donde se meten las
herramientas y se retira la vescula. Ahora, si el paciente no puede ser sometido a
Ciruga por algn motivo hay medicamentos que sirven para disminuir los clculos pero
no son 100% efectivos y para que funcionen se requiere mucho tiempo para ver el
efecto, cuando digo mucho tiempo me refiero a aos, y en ese periodo el paciente
puede presentar un episodio que requiera ciruga de urgencias.
Entre las recomendaciones para el manejo conservador y/o preoperatorio, cabe
destacar: La dieta baja en grasas porque evita el trabajo excesivo de la vescula, el uso
de analgsicos (ordenados por su mdico tratante) como el diclofenaco intramuscular o
la indometacina. Tambin se da educacin al paciente sobre la identificacin de signos
de alarma, sobre la alimentacin que debe seguir, hbitos y estilo de vida.
Paciente que ingresa por Urgencias: Es el paciente que teniendo diagnstico previo de
Colelitiasis y/o Colecistitis desarrolla un episodio de dolor que lo obliga a ir por
urgencias, o es aquel paciente que no ha consultado al mdico, y por ende no sabe que
padece patologa de la vescula, y un cuadro de dolor intenso en abdomen hace que
consulte por el servicio de urgencias. En estos pacientes son valorados por el servicio
de Ciruga General, y de acuerdo a su criterio se establece el manejo, el cual por lo
general es la Colecistectoma, que de acuerdo al contexto clnico ser abierta o
laparoscpica.