Asma Bronquial y Crisis Asmtica / EUNACOM

ASMA BRONQUIAL LEVE, MODERADA Y GRAVE

DEFINICIN
Trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual intervienen varios tipos celulares destacndose el
mastocito, eosinfilo y linfocito T. La inflamacin crnica produce una condicin de hiper-respuesta de las
vas areas que conduce a episodio recurrentes de sibilancias, falta de aire (ahogos), opresin torcica y tos,
preferentemente de noche y al despertar. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstruccin del
flujo areo que es generalmente reversible espontneamente o con el tratamiento, pero que puede evoluciona
a irreversible en relacin con una remodelacin de las vas areas.
EPIDEMIOLOGA
4 - 5% de la poblacin adulta, + del 10% de la poblacin infantil.
AGENTES CAUSALES
Inflamacin de la va area: De la interaccin de factores genticos y ambientales, resulta una inflamacin
bronquial crnica. En ella participan mastocitos, linfocitos T y eosinofilos, que activados por estmulos
especficos e inespecficos liberan distintos mediadores que amplifican y perpetan la inflamacin. Los
leucotrienos estn importantemente involucrados.
Hiperreactividad de la va area.
Estmulos:
a. Inespecficos (producen obstruccin en la mayora de los asmticos):
i. Aire fro y ejercicio
ii. Sustancias qumicas irritantes: humo de tabaco, productos de combustin intradomiciliaria, gasolina,
kerosene, contaminacin atmosfrica, solventes y qumicos domsticos.
iii. Infecciones respiratorias, especialmente por micoplasma y clamidia, son la causa ms frecuente de
crisis obstructivas.
iv. Drogas: agonistas colinrgicos, morfina, codena.
b. Especficos (producen obstruccin en algunos asmticos):
i. Alergenos(alergia tipo I o atopia): plenes, dermatofagoides, polvo de habitacin, caspa de
animales, hongos.
ii. Hiprsensibilidad tipo III, el antigeno mas frecuente es aspergillus fumigatus.
iii. AINEs.
iv. Colorantes (tartrazina) y preservantes de alimentos
v. Reflujo gastroesofgico (RGE)
vi. Factores psicolgicos
vii. Sustancias qumicas de accin especfica.
PRESENTACIN CLNICA
Lo ms frecuente es que la enfermedad se inicie en la infancia, adolescencia o en el adulto joven. Sin
embargo, el asma tarda no es excepcional. El sntoma ms importante del asma es la disnea paroxstica que
en un alto nmero de casos se acompaa de sibilancias audibles a distancia. Otras veces este sntoma es
descrito como "pecho apretado", "pecho tapado". La tos es un sntoma frecuente, especialmente durante los
episodios moderados o graves. Una caracterstica de los pacientes con asma bronquial es el agravamiento
nocturno y las molestias predominantemente matinales, al despertar. Se ha demostrado que existe una baja
correlacin entre la intensidad de los sntomas y la magnitud de la obstruccin bronquial, medida
objetivamente.
DIAGNSTICO
Anmnesis: Antecedentes familiares, sibilancias, disnea, tos seca o con expectoracin difcil, opresin
torcica, estmulos especficos e inespecficos desencadenantes.
Signos: Normal en intercrisis, signos de obstruccin bronquial tpicos, uso musculatura accesoria, cianosis,
signos de fatiga en crisis severa.
Lab: Espirometra basal y postBD con patrn obstructivo y reversibilidad; RxTx; Prick Test; Test Metacolina
(cada 20% VEF1 con dosis 8mg/ml); Prueba de ejercicio (ms en nios) (cada 15% PEF o VEF1)
MANEJO

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Lograr y mantener la mejora de los sntomas
Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad leve al ataque de asma).
Mantener la funcin pulmonar, medida por PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad que sea posible.
Permitir realizar actividades normales de la vida diaria, incluyendo el ejercicio.
Evitar los efectos adversos de los medicamentos.
Prevenir el desarrollo de una obstruccin irreversible de la va area.
Prevenir las muertes por Asma.
TRATAMIENTO
GRADO

FUNCION
PULMONAR
INTERMITENTE Intermitentes,
PEF
o
leves,<1/mes
VEF1>80%
Asint.
entre Variabilidad
episodios
<20%
PERSISTENTE
LEVE
PERSISTENTE
MODERADA

PERSISTENTE
GRAVE

SINTOMAS

TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIO
PRIMER
ESCALON
Ninguno

TRATAMIENTO
SINTOMATICO
-B-agonista
inh
PRN
-B-agonistas
o
cromoglicato
pre ejercicio o
exp. antgeno
Persist.,
leves PEF
o SEGUNDO
ESCALON Beta
agonista
>1/mes,<1/sem
VEF1>80%
Corticoide
inhalatorio inhalatorio PRN
Asma noct <1/mes Variabilidad
200 a 500 g; o
Asint.
entre 20-30%
cromoglicato
episodios
>1/sem,
<1/da PEF o VEF1 TERCER
ESCALON -B-agonista
inh
Asma noct <3/mes 60-80%
Corticoide
inhalatorio PRN
Afectan actividad y Variabilidad
500 a 1000 ug
sueo.
>30%
CUARTO
ESCALON
Uso
de
Corticoide
inhalatorio
MAS
betaagonistas casi
1000 a 1500 g
Teofilina oral o
diario
B-agonista
inh
larga
dur.
o
Bromuro
de
ipratropio
Exacerbaciones
PEF o VEF1 QUINTO
ESCALON B-agonista
inh
frecuentes,
<60%
Corticoide
inhalatorio PRN
Sntomas diarios, Variabilidad
2000 g + corticoides
MAS
nocturna frecuente, >30%
orales cada 24-48 horas Teofilina oral o
Actividad
fsica
B-agonista
inh
limitada
larga
dur.
o
Bromuro
de
ipratropio

SEGUIMIENTO
Evaluacin de respuesta al tratamiento: debe ser objetivada, idealmente con PEF domiciliario, 2 veces/da.
En casos leves y moderados, debido a falta de disponibilidad en nuestro medio, pueden usarse otros ndices
clnicos (sntomas, consumo de BD, PEF en consulta). Evaluar terapia segn grado de severidad. Manejo de
sntomas de importancia.
DERIVACIN
En Asma Grave y Moderada que requiere uso de 4 escaln de tto, debiera controlarse PEF diario y es en este
grupo donde se sugiere la derivacin para manejo por especialista. El manejo inicial corresponder al manejo
de urgencia en crisis asmtica (ver tema) y/o a los escalones de tto respectivos segn cada caso.
PREVENCIN
Manejo ambiental. Inmunizaciones en campaas nacionales.

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Evolucin
El asma modificar su pronstico ya sea por factores relacionados con la fecha de su iniciacin y el riesgo de
atopia, y factores relacionados con la falta de cumplimiento con el tratamiento, situacin muy asociada con la
educacin que reciba el paciente sobre su enfermedad.
PATOLOGA GES: SI
CRISIS ASMATICA
DIAGNSTICO:
Debe estar basado en criterios objetivos de gravedad:
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE CRISIS ASMATICA
LEVE

MODERADA

GRAVE

DISNEA

al
caminar al
hablar en
reposo
puede acostarse
prefiere sentarse
extrem. sup.

HABLA EN

prrafos

apoya

frases

Palabras

FRECUENCIA aumentada
RESPIRATORIA

aumentada

a menudo sobre 30

USO
MUSCULOS
ACCESORIOS

habitual

habitual

habitual

RETRACCION

ausentes

presente

Presente

PULSO/MIN

<100

100-120

>120

PULSO
PARADOJICO

ausente <10 mmHg

posible
10-25 mmHg

Frecuente
>25 mmHg

SIBILANCIAS

moderadas,
espiracin

PEF

>70-80%

50-70%

<50%

PaO2

normal

>60 mmHg

<60 mmHg

SaO2

>95%

91-95%

<90%

PaCO2

<45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

final intensas

Intensas o ausentes

TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN

Indicaciones al paciente cuando reconozca una crisis asmtica como grave:
6 puff (b2-agonistas accin corta) por 1 vez, luego 2 inhalaciones c/ 5 min hasta obtener ayuda mdica
(total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Adems, indicar prednisona oral (60 mg) y trasladarse lo
ms rpidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxgeno.
En servicio de urgencia:
1) O2:-Con bigotera o mascarillas, para mantener Sat O2 > 90%
- Si no se dispone de monitorizacin no invasiva, administrar 2-3 L/min de O2 al 35%
- Tomas Gases Arteriales al ingreso y a los 30 min de tratamiento.
2) Broncodilatadores: b2 adrenergicos/ Salbutamol u otros de accin rpida:
- NBZ v/s aerosoles de reservorio presurizado (puff con buena tcnica) son igualmente efectivos.
- Dar: 1 puff (0,1mg) c/1 min x 8 veces,
luego 2puff c/5min
Evaluar respuesta con PEF (llegar a 70% del terico o del mejor del paciente). Si no hay respuesta, subir
dosis,
monitorizando efectos adversos.

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- En caso de NBZ:
Diluir 0,5-1ml de salbutamol (5mg/ml) (o su equivalente) en 3ml de SF y administrar a flujo alto 5L/min
Cada NBZ dura 10-15 min, se puede repetir en intervalos de 20 min, si es grave tambin se puede dar
NBZ continua
3) Corticoides
- VO: Prednisona 60 mg/da
- IV: Hidrocortisona 300mg, se prefiere esta va dado que los pacientes con crisis graves generalmente
presentan vmitos, problemas de absorcin o no presentan VO segura.
4) Hidratacin: Recordar perdidas por fluidos, diaforesis, baja ingesta y necesidad de fluidificar secreciones.
5) Otros:
- ATB: Recordar que frecuentemente el desencadenante es la infeccin de las vas respiratorias, usar
macrlidos.
- Aminofilina: No disminuye obstruccin bronquial, si disminuye hospitalizacin y nuevas consultas al Serv
Urgencia.
En pacientes que no la utilizan normalmente se debe dar dosis de carga 5mg/Kg IV va lenta y luego
mantencin 0,3-0,9mg/Kg/hora, ajustar*. En pacientes que la utilizan normalmente se debe medir teofilina en
sangre y se da dosis de carga solo a aquellos con <8mg/L.
HOSPITALIZACIN
Los factores que deben ser empleados para decidir la hospitalizacin son los siguientes:
1-Hospitalizaciones por asma grave, especialmente si han requerido de ventilacin mecnica.
2- Antecedentes de asma grave en tratamiento.
3-Crisis prolongada antes de consultar al SU.
4- Crisis que amenazan la vida. 5-Respuesta inadecuada despus de 1 a 2 horas de tratamiento en Urgencia.
6-Persistencia de la obstruccin bronquial evaluada con PEF menor del 60% terico o el mejor del
individuo.
7-Dudas de la factibilidad del cumplimiento de indicaciones.
8-Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.