2002 Aspectos Generales de Las Fracturas en El Niño

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-645
E 14-645
Aspectos generales de las fracturas en el nio

JC Pouliquen
C Glorion
J Langlais
JL Ceolin
Resumen. Los autores han reunido todos los elementos que diferencian las fracturas del nio
de las del adulto, revisando las principales caractersticas de la estructura del esqueleto en crecimiento, as como los factores histolgicos, fisiolgicos, anatmicos y mecnicos que permiten
explicar las singularidades observadas en los traumatismos del nio. As se exponen sucesivamente los tres grandes grupos de fracturas, diafisarias, metafisarias y epifisarias, y se describen
para cada uno de ellos los principales tipos de lesin y sus posibles consecuencias. Se dedica
especial atencin a las lesiones directas del cartlago de crecimiento, sus complicaciones, tratamiento y secuelas. Se describen las fracturas producidas en situaciones especiales, bien porque
ocurren en un hueso sano en un contexto particular (nios maltratados, recin nacidos), bien
porque aparecen en un hueso distrfico. Por ltimo, se dedica un apartado especfico a los principios teraputicos generales: el tratamiento de la mayora de las fracturas del nio es esencialmente ortopdico y se basa en la reduccin manual o por traccin y en la inmovilizacin con
yeso. No obstante, ciertas fracturas responden a la ciruga precoz, ya sea por el tipo y lugar de
la lesin, ya sea por el terreno del paciente. La osteosntesis de la fractura del nio tiene sus propias exigencias, que deben ser respetadas en todo momento.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: fracturas del nio, traumatismo en el nio, traumatismo del cartlago de crecimiento, alargamiento reactivo.
Introduccin
Los traumatismos en un esqueleto en crecimiento son especiales por su frecuencia, variedad anatmica, localizacin,
rapidez de consolidacin y posibilidad de remodelacin del
callo de ciertas fracturas. Ahora bien, la benignidad de la
mayora de estos traumatismos no debe hacer olvidar la gravedad de algunas lesiones, bien porque se descubren demasiado tarde, bien porque afectan a los cartlagos de crecimiento. En la gran mayora de casos, las fracturas del nio
requieren slo tratamiento ortopdico:
porque es posible, en general, reducir el desplazamiento
sin desarrollar demasiada fuerza;
porque el recubrimiento peristico, ntegro, sirve de gua
para dicha reduccin y suele estabilizar los fragmentos;
porque el yeso o la traccin continua no plantean inconvenientes en el nio.
No obstante, si bien es fcil conseguir la reduccin, es necesario realizar un seguimiento mediante controles radiolgicos regulares para descartar un desplazamiento secundario,
que siempre es posible. Slo en casos excepcionales se
requiere una intervencin quirrgica. Las fracturas en los
nios consolidan casi siempre, y suelen hacerlo en plazos
Jean-Claude Pouliquen : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.

Christophe Glorion : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Jean Langlais : Praticien hospitalier.
Service dorthopdie, groupe hospitalier Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015
Paris, France.
Jean-Louis Ceolin : Ancien interne des hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, service de chirurgie pdiatrique, centre hospitalier universitaire Les Abymes,
97159 Pointe--Pitre, Guadeloupe.
breves, que varan segn la edad, el hueso afectado y la localizacin diafisaria, metafisaria o epifisaria. El crecimiento del
nio mantiene la capacidad de remodelar los callos viciosos,
lo que permite tolerar una reduccin parcial con mayor facilidad cuanto ms pequeo sea el nio. Esta tolerancia nunca
debe conducir a una actitud negligente: si bien puede admitirse una desviacin axial de 10 en un nio de 10 aos, hay
que saber que existen callos viciosos que no se corrigen; son
los callos viciosos demasiado grandes y los observados al
final del crecimiento. Con respecto a las lesiones ligamentarias, prcticamente no existen en el nio, y si bien pueden
producirse esguinces benignos, el verdadero desgarro ligamentario es excepcional. Las fuerzas ejercidas en el momento del traumatismo repercuten ms en el cartlago de crecimiento que en la propia articulacin.
Aspectos generales
sobre el crecimiento
El tejido seo aparece en un tejido no seo al que progresivamente va sustituyendo. Esta osificacin puede originarse
directamente en el tejido mesenquimatoso (principio de la
osificacin membranosa) o tras el paso obligado por una fase
cartilaginosa (principio de la osificacin encondral). La osificacin membranosa interviene en la formacin de los huesos
planos y en la osificacin del periostio. La osificacin encondral es la responsable de todo el crecimiento de los huesos
largos y de la columna vertebral, adems de asegurar el crecimiento en longitud de las difisis y el desarrollo de las epfisis y de las apfisis.
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BASES HISTOLGICAS DEL CRECIMIENTO
[2, 11, 12]
El cartlago de crecimiento no es solamente una estructura

biolgica interpuesta entre epfisis y difisis que contribuye
al crecimiento longitudinal del hueso. Existen tambin cartlagos de crecimiento en las epfisis y las apfisis. De este
modo, el cartlago de crecimiento contribuye a la morfologa
y congruencia del hueso.
La historia natural del crecimiento de un hueso largo comprende varias etapas. El proceso empieza en un extremo del
hueso y sigue una pauta constante: reagrupamiento de las
clulas cartilaginosas, calcificacin, invasin vascular y osificacin. As, las condroepfisis estn constituidas por un
cmulo de clulas cartilaginosas que son rechazadas hacia la
periferia de una y otra parte de la maqueta diafisaria. Estas
clulas cartilaginosas se organizan para formar el cartlago
de crecimiento. Unas formarn la epfisis, otras constituirn
la apfisis, y otras, por ltimo, se dirigirn a la difisis y contribuirn al crecimiento en longitud: son los futuros cartlagos de conjugacin.
Cualesquiera que sean su forma y su topografa, la estructura histolgica del cartlago de crecimiento es siempre la
misma. ste incluye clulas germinales, clulas columnares,
clulas hipertrficas y un frente de calcificacin que precede
a la osificacin. Esquemticamente, el cartlago de crecimiento consta de tres partes: las clulas, la sustancia fundamental y el anillo pericondral. Las clulas pueden dividirse
en tres partes: una zona de crecimiento, una zona de maduracin y una zona de osificacin. La sustancia fundamental
desempea el papel de intermediario entre las clulas y el
frente de osificacin. El anillo pericondral constituye el lmite lateral del cartlago de crecimiento y cumple as un papel
mecnico de sostn.
BASES BIOLGICAS DEL CRECIMIENTO
Vascularizacin del cartlago de crecimiento

y de la epfisis
La vascularizacin del cartlago de crecimiento depende de

dos sistemas vasculares: el epifisario y el metafisario. El sistema epifisario est formado por las ramas de la arteria epifisaria que atraviesan la placa subcondral y finalizan en capilares en el vrtice de la capa del cartlago seriado. Los vasos
epifisarios aseguran la nutricin de las dos primeras capas
del cartlago de crecimiento y su interrupcin provoca la
esterilizacin del cartlago de conjugacin. As, el funcionamiento de la lnea germinal del cartlago de crecimiento
depende del aporte vascular proveniente de la epfisis. Esta
dependencia vascular ilustra la necesidad de integrar el cartlago de crecimiento en un marco ms amplio representado
por la condroepfisis [12]. El sistema vascular metafisario proviene en su mayor parte de los vasos medulares, procedentes de la arteria nutricia. La periferia del cartlago de conjuncin est irrigada por los vasos peristicos. Los vasos metafisarios intervienen en la osificacin de la metfisis.
Fisiologa del cartlago de crecimiento
El cartlago de crecimiento experimenta un crecimiento en

todos los planos del espacio. Sin embargo, la longitud del
cartlago de crecimiento es relativamente estable, puesto que
existe un equilibrio entre las clulas que mueren y las que
nacen. El anillo pericondral influye en el crecimiento en
anchura del cartlago de crecimiento. En una condroepfisis
existen a menudo varios cartlagos de crecimiento. La lesin
de cualquiera de ellos provoca una asimetra en el crecimiento y altera la morfologa final del hueso [12]. La actividad
de los cartlagos de crecimiento no es uniforme. As, el del
extremo superior del hmero participa en el 80 % del crecimiento longitudinal de la difisis humeral, mientras que el
2
Aparato locomotor
del extremo inferior participa slo en un 20 %. Cualquier

incongruencia articular origina unas condiciones mecnicas
adversas que modifican el crecimiento epifisario.
Influencia de los factores sistmicos

en el crecimiento
El crecimiento seo longitudinal depende de factores genticos. La talla definitiva de un nio a menudo est en relacin
con la de sus padres. Hasta la fecha, no se ha identificado el
mecanismo de accin de estos factores genticos. Sin embargo, se conocen mejor determinados factores hormonales. La
hormona de crecimiento (GH, o somatotropina [HGH]) acta
sobre la condrognesis, mientras que las hormonas tiroideas
estimulan, sobre todo, el proceso de calcificacin y osificacin. La GH acta sobre el cartlago de crecimiento a travs
de un intermediario, la somatomedina. Los glucocorticoides
y la desnutricin ejercen un efecto inhibidor en la GH, mientras que las hormonas tiroideas, los estrgenos y los andrgenos desempean un papel estimulante. Con respecto a la
vitamina D, aparte de su accin sobre el metabolismo fosfoclcico, al parecer interviene directamente en el metabolismo
del cartlago de crecimiento a travs de sus derivados.
PARMETROS DE CRECIMIENTO
Los parmetros de crecimiento no slo son seos. El seguimiento ortopdico del crecimiento empieza en el nacimiento, momento en que es necesario establecer los tres parmetros esenciales: permetro craneal (35 cm), peso (3 a 3,5 kg) y
talla (50 cm). Exceptuando las epfisis femoral inferior y
tibial superior, el astrgalo y el calcneo, el recin nacido
presenta nicamente una osificacin diafisaria. Durante el
primer ao de vida, se produce esencialmente el crecimiento neurolgico. Al nacer, el beb es un ser automtico, hipertnico y con predominio flexor [12]. Los automatismos desaparecen progresivamente. Hacia el sexto mes, aparece tono
muscular en la regin dorsal, que precede a la postura en
sedestacin. El lactante pierde los reflejos arcaicos y el predominio flexor, y el ngulo poplteo es de 0. A los 9 meses
aparecen los elementos que preparan para la verticalizacin:
reaccin en paracadas y maduracin del glteo medio. Esta
maduracin neurolgica repercute en la organizacin morfolgica: se desarrolla el techo del cotilo, se cubre la articulacin de la cadera y se establecen las curvaturas de la columna. Al ao, el lactante mide alrededor de 75 cm, su peso se ha
triplicado y el permetro craneal es de 47 cm. De los 12 meses
a los 5 aos, la velocidad del crecimiento disminuye, pero
aun as se mantiene alta. El seguimiento requiere entonces la
elaboracin de curvas de crecimiento que se comparan con
las grficas estandarizadas. En este perodo, la anteversin
de los cuellos femorales retrocede y la tibia presenta progresivamente una rotacin externa. El ncleo de osificacin del
trocnter mayor aparece hacia los 3 aos y el de la rtula
alrededor de los 5 aos. De los 5 a los 10 aos, la velocidad
de crecimiento es casi idntica en los nios y las nias: 5 cm
al ao. Estos 5 cm se reparten de la siguiente forma: 2 cm
para el tronco y 3 cm para las extremidades inferiores. En
este perodo, es indispensable estudiar el crecimiento teniendo en cuenta la edad sea y no de la edad cronolgica. La
edad sea se determina comparando una radiografa de
frente de la mueca y la mano izquierdas con el Atlas de
Greulich y Pyle. El punto epitroclear aparece hacia los 6
aos, la epfisis calcnea hacia los 8 aos y el trocnter menor
y el olcranon hacia los 10 aos. A partir de los 10 aos, el
pico de crecimiento puberal se debe en gran parte al crecimiento del tronco. Por el contrario, el crecimiento de los
miembros disminuye a partir de los 13 aos de edad sea en
las mujeres y a partir de los 15 aos de edad sea en los varones. Este hecho debe tenerse presente en el seguimiento de
cualquier lesin de la columna vertebral. Durante este pe-
Aparato locomotor
rodo, hay que tener en cuenta diversos criterios de maduracin: la edad cronolgica es una nocin insuficiente, la edad
sea es ms precisa. La soldadura de los cartlagos de conjuncin del codo y de las falanges distales ocurre a los 13
aos de edad sea en las mujeres y a los 15 de edad sea en
los varones. Existen correlaciones precisas entre la edad sea
y el inicio de las manifestaciones puberales. Segn Tanner, la
actividad de las gnadas no empieza hasta la aparicin del
sesamoideo del pulgar, es decir, a los 11 aos de edad sea
en las mujeres y a los 13 aos de edad sea en los varones.
La primera menstruacin se produce precisamente a los 13
aos de edad sea. En cuanto a la curva de la talla, el estudio de la velocidad de crecimiento es el que mejor informa
sobre el inicio del perodo puberal. Tras un perodo de crecimiento a velocidad casi constante (que dura unos 5 a 10 aos
en la nia y de 5 a 12 aos en el nio), se produce un pico de
crecimiento puberal. Tanner ha clasificado los signos sexuales secundarios, es decir, la aparicin del vello pbico y el
desarrollo de las mamas, los testculos y el pene, en cinco
estadios. El punto P marca el inicio de la pendiente puberal,
y corresponde a la aparicin del vello pbico en la nia; las
reglas se presentan, por trmino medio, 2 aos ms tarde. El
ncleo de osificacin de las crestas ilacas, o signo de Risser,
representa en principio un fiel testimonio de la maduracin
de la columna vertebral. El ncleo de osificacin secundario
se punta de 1 a 5 segn su desarrollo, que se produce de
delante atrs, para soldarse enseguida de atrs adelante. Un
signo de Risser 5 significa que se ha completado la maduracin de la columna; entre un Risser 1 y un Risser 3 transcurren, en promedio, de 1 a 3 aos. De hecho, la informacin
obtenida es tarda (un signo de Risser 1 aparece, en promedio, 1 ao despus de las primeras reglas) y relativamente
imprecisa, puesto que el tiempo entre un Risser 1 y un Risser
5 vara de una persona a otra. Para establecer el final del crecimiento hay que valorar mltiples criterios: no slo la
ausencia de aumento de talla sino tambin la maduracin de
los huesos de la mano, la maduracin de la cresta ilaca y el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Fracturas diafisarias:
aspectos generales
Las fracturas diafisarias del nio son muy distintas de las del
adulto por dos motivos esenciales. Por un lado, el grosor del
periostio y la elasticidad del hueso del nio provocan lesiones traumticas de tipos anatmicos particulares. Por otro
lado, la relativa rapidez de consolidacin y las posibilidades
de remodelacin sea durante el crecimiento justifican una
actitud teraputica menos quirrgica que en el adulto.
CARACTERSTICAS ANATMICAS DE LOS HUESOS
DEL NIO [10, 18]
El hueso infantil est relativamente poco mineralizado, est

hidratado y es ms poroso que el hueso adulto. La especial
frecuencia de las fracturas en los nios se explica por este
carcter poroso del hueso joven. La cortical es areolar y se
quiebra fcilmente, ya que los conductos de Havers ocupan
gran parte del hueso. Un hueso compacto de adulto slo se
rompe si es sometido a tensin, mientras que la naturaleza
del hueso del nio da lugar a fracturas por compresin. Por
el contrario, la elasticidad y plasticidad del hueso cortical
son mayores en el nio. As, el hueso infantil resiste mejor las
fuerzas en tensin que el hueso adulto. La inflexin de una
difisis combina las fuerzas de tensin en el lado convexo y
las fuerzas de presin en el lado cncavo. El hueso infantil
cargado en flexin se pliega con ms facilidad y mayor
amplitud que el hueso adulto. De esta forma, absorbe mayor
cantidad de energa antes de fracturarse. El periostio, grueso
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y resistente, determina en gran medida el comportamiento

mecnico del hueso infantil. En el caso de una fractura en
tallo verde, el periostio suele estar intacto en el lado cncavo, presentando simplemente un despegamiento, a veces de
un longitud considerable.
ASPECTOS CLNICOS Y ANATOMOPATOLGICOS
DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS EN EL NIO
La integridad del periostio y la ausencia de desgarros musculares determinan que las fracturas diafisarias con desplazamiento en el nio sean menos hemorrgicas. Algunas fracturas del nio son de difcil diagnstico, razn por la que es
muy importante realizar una exploracin fsica con especial
cuidado, completada con radiografas que abarquen las dos
articulaciones adyacentes y que incluyan, como mnimo, dos
tomas en dos planos perpendiculares.
Fracturas en rodete
Estas fracturas se producen tras un traumatismo por compresin que ocasiona un aplastamiento trabecular. Dichas
lesiones afectan generalmente a la metfisis de un hueso
largo, sobre todo en el extremo inferior del fmur, la tibia o
el radio. La explicacin anatmica reside en la penetracin,
por la zona diafisaria, del tejido seo menos resistente de la
metfisis. En la exploracin se observa una saliente sea dolorosa y, en la exploracin radiolgica, una imagen lineal
condensada frente a un abombamiento de la cortical.
Curvaturas traumticas sin fracturas
[16, 30]
Estas lesiones se producen sobre todo en el cbito y el peron [3]. La fuerza de compresin en un hueso largo curvado
provoca, en un primer momento, una deformacin elstica
irreversible en un hueso histolgicamente normal. En un
segundo tiempo, aparece una deformacin plstica irreversible sin prdida de la continuidad cortical que, en ocasiones,
est un poco engrosada, sin desprendimiento del periostio ni
hemorragia subperistica del lado cncavo. El microscopio
ptico revela la existencia de microfracturas. En una tercera
fase, la persistencia de la fuerza de compresin provoca la
fractura. Durante la curacin, se advierte simplemente un
engrosamiento cortical del lado cncavo sin osificacin
peristica. Si no se reduce la fractura, la remodelacin diafisaria ser slo parcial despus de los 12 aos de edad, lo que
explica la relativa gravedad de esta lesin y la necesidad de
una reduccin ortopdica, a menudo difcil.
Fracturas en tallo verde
Se trata de fracturas subperisticas cuya explicacin anatmica reside en la solidez del manguito peristico, que permite que los fragmentos del hueso fracturado permanezcan
en contacto. La fuerza en hiperflexin conlleva la rotura del
periostio y de la cortical, que se ven sometidos a la fuerza de
traccin del lado convexo. La cortical y el periostio del lado
cncavo permanecen intactos. No obstante, si esta fractura
no se inmoviliza, puede producirse un desplazamiento
secundario.
Fracturas completas
Pueden ser fracturas en espiral por torsin, oblicuas por

sobrecarga axial o transversales. Las fracturas transversales
son las ms frecuentes y son producidas por un mecanismo
de flexin que provoca una angulacin. El periostio se desgarra en la superficie convexa, lo que permite que un fragmento seo saliente pase a travs del ojal peristico. En
cuanto a las fracturas conminutas, son mucho menos frecuentes que en el adulto, debido a la mayor flexibilidad del
hueso.
3
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CONSOLIDACIN EN EL NIO
[10, 34, 35, 38]
La osteognesis de reparacin en el nio no difiere esencialmente de la del adulto. La fractura diafisaria, al romper los
conductos de Havers, produce un hematoma y la necrosis de
los dos extremos de la fractura. El proceso de reparacin en
el nio comienza con gran rapidez, en las primeras 24 horas.
El tejido osteognico de reparacin se desarrolla en la periferia del hematoma de la fractura y en la regin medular. Es la
consolidacin secundaria. En raras circunstancias (fractura
no desplazada, osteosntesis por compresin tras reduccin
exacta), la consolidacin se produce por unin primaria del
hueso o crecimiento directo de los sistemas haversianos a travs del punto de fractura. Es la consolidacin per primam.
En la consolidacin de las fracturas diafisarias se distinguen
dos grandes etapas. En la primera etapa, la formacin de un
callo provisional conduce, en pocas semanas, a la consolidacin clnica. Este callo provoca la inmovilizacin del foco de
fractura, condicin indispensable para la etapa siguiente: la
remodelacin del callo, en la que el hueso inmaduro, primitivo, es reemplazado por el hueso lamelar, definitivo y
haversiano. El objetivo de esta fase es devolver al hueso cortical su estructura anatmica y sus propiedades iniciales. El
callo provisional incluye, por un lado, el callo perifrico
peristico y, por otro, el callo endstico o medular. Hay que
destacar la importancia del modo de reparacin en el callo
perifrico. Su organizacin y remodelacin dependen, en
gran parte, de su vascularizacin. La vascularizacin del
callo primitivo perifrico es esencialmente peristica, lo que
pone de manifiesto la importancia de la integridad del
periostio y de sus inserciones musculares. La vascularizacin medular, por el contrario, cumple un papel menor en
esta primera fase de la reparacin de la fractura. Los procesos de control de la osteognesis de reparacin todava no se
conocen con precisin. Sin embargo, los micromovimientos
axiales en el foco de la fractura estimulan la formacin del
callo peristico [23]. Es bien conocida la rapidez de la consolidacin de las fracturas diafisarias en el nio. La velocidad de
consolidacin alcanza su pico mximo al nacimiento, para
luego disminuir rpidamente, ao tras ao, hasta el final del
crecimiento. De este modo, el tiempo de consolidacin de la
fractura de la difisis femoral es de 3 semanas en una fractura obsttrica, 8 semanas a los 8 aos de edad y 12 semanas
a partir de los 12 aos de edad.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS
EN EL NIO [19]
Seudoartrosis
La seudoartrosis es poco frecuente en el nio, observndose

de forma excepcional en las fracturas diafisarias cerradas. Por
el contrario, pueden producirse fracturas iterativas, sobre
todo cuando el yeso se retira demasiado pronto. Esto ocurre
en las fracturas diafisarias de los dos huesos del antebrazo,
que deben inmovilizarse, como mnimo, durante 3 meses.
Diferencias de longitud
Las diferencias de longitud se producen por dos mecanismos: por aceleracin del crecimiento, que puede conducir a
un alargamiento del hueso fracturado perfectamente reducido, y por el callo vicioso, con cabalgamiento de los fragmentos, lo que provoca un acortamiento. El alargamiento posterior a la fractura se observa sobre todo en las fracturas oblicuas largas y en las conminutas. Segn Edvardsen [14], la edad
del nio, la localizacin de la fractura y la duracin del tratamiento no influyen en su aparicin. El alargamiento se
explica por el incremento de la actividad del cartlago de
conjugacin. El alargamiento posfractura suele ser moderado y alcanza su pico mximo al cabo de 1 ao. La diferencia
de longitud resultante puede mejorar de forma espontnea
4
Aparato locomotor
en los aos siguientes. Del mismo modo, el acortamiento

debido al cabalgamiento de los fragmentos suele mejorar,
pudiendo alcanzarse la igualacin completa por aceleracin
del crecimiento del miembro acortado. Dicha aceleracin del
crecimiento puede involucrar al hueso fracturado o, de
forma adicional y ms tarda, al segmento prximo indemne
del miembro homolateral [45]. Las diferencias de longitud tras
una fractura de los miembros inferiores deben seguirse de
forma regular durante varios aos, clnica y radiolgicamente, mediante mediciones radiolgicas anuales de los miembros inferiores, completadas por evaluaciones de la edad
sea. Las curvas de crecimiento de los diferentes segmentos
del miembro fracturado y del miembro sano permiten una
valoracin pronstica correcta de la asimetra. Las fracturas
diafisarias del nio rara vez causan una desigualdad importante de longitud, excepto en caso de error teraputico, sobre
todo tras una osteosntesis excesiva. En caso de asimetra de
longitud intolerable, el seguimiento prolongado y las mediciones regulares permiten, una vez estabilizada la desigualdad, escoger el momento exacto y la tcnica de igualacin.
Callos viciosos angulares
Su correccin ser tanto ms sencilla cuanto ms joven sea el

nio, ms se acerque el plano de la deformidad al de la
movilidad articular y ms cerca est la deformidad de un
cartlago de conjugacin con gran actividad. As, la correccin de los callos viciosos femorales inferiores en flexum o en
recurvatum es ms completa que la de los callos viciosos en
varo o en valgo. La correccin espontnea del callo vicioso
angular se realiza gracias a la remodelacin del callo, completada por la actividad asimtrica del cartlago de crecimiento. La remodelacin del callo, presente en el adulto, es
mayor y ms rpida en el nio [2, 16]. Dicho principio responde a la ley de Wolff, segn la cual el hueso se remodela en
funcin de las fuerzas que soporta [7, 9]. Adems, el cartlago
de conjuncin presenta una actividad asimtrica que tiende
a horizontalizar y restablecer las condiciones mecnicas normales en la articulacin adyacente [20-22].
Callos viciosos rotatorios
La medida angular de la rotacin en el callo vicioso es difcil

e imprecisa. La correccin espontnea de los callos viciosos
rotatorios es prcticamente inexistente o muy dbil.
Funcionalmente, el efecto de la desrotacin diafisaria patolgica se compensa, sobre todo en el nio, mediante actitudes
viciosas en rotacin contraria en las articulaciones prximas,
cuyo plano de movilidad es idntico al de la deformidad.
Correccin espontnea de los callos viciosos

angulares
Habitualmente, esta correccin es prolongada y puede

requerir ms de 5 aos. Antes de tomar la decisin de corregir un callo vicioso, hay que tener en cuenta la edad del nio,
el lugar y el tipo de deformacin, la lesin articular, la posibilidad de correccin espontnea y las actitudes viciosas de
las articulaciones prximas.
Fracturas diafisarias:
casos especiales
FRACTURAS DE LA DIFISIS HUMERAL
[25]
La difisis humeral es una localizacin infrecuente de traumatismos del nio en comparacin con la del codo. Por lo
general, estas fracturas son secundarias a un choque directo
violento y suelen aparecer antes de los 3 aos o despus de
los 12 aos. Las fracturas del hmero en recin nacidos son
Aparato locomotor
E 14-645
caractersticas de partos difciles. Se consolidan en unos 15

das. En los nios menores de 3 aos, las fracturas son generalmente en tallo verde y poco desplazadas. En los nios
de 3 a 12 aos, las fracturas humerales se localizan a menudo en la unin entre la metfisis humeral superior y la difisis. En este grupo de edad an pueden tolerarse desplazamientos residuales importantes, puesto que se remodelarn
a lo largo del crecimiento. Hay que pensar en la eventualidad de una fractura patolgica en un quiste seo esencial,
frecuente en esta localizacin. Las fracturas de la difisis
humeral en el nio mayor de 12 aos suelen ser secundarias
a un accidente deportivo o sobre dos ruedas y plantean ms
problemas, ya que habitualmente estn desplazadas y a
veces son inestables. No obstante, en la mayora de los casos
es posible la solucin ortopdica: reduccin con anestesia
general seguida de inmovilizacin mediante un vendaje de
tipo Dujarier o un yeso toracobraquial. Sin embargo, en el
caso de ciertas fracturas inestables, la osteosntesis mediante
clavos endomedulares [46] representa una solucin eficaz y
bien tolerada por el paciente. En el postoperatorio se coloca
un simple vendaje del codo al tronco, que permite una movilizacin precoz del miembro superior. Las parlisis radiales
son menos frecuentes que en el adulto y suelen producirse
en el nio mayor en fracturas localizadas entre el tercio
medio y el tercio inferior de la difisis. La existencia de una
parlisis radial no debe modificar la actitud teraputica, que
sigue siendo totalmente ortopdica. Los signos de recuperacin nerviosa aparecen en la gran mayora de los casos, en
los 2 primeros meses.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE LOS DOS HUESOS
DEL ANTEBRAZO
Es importante distinguir bien las fracturas diafisarias de los

dos huesos del antebrazo de las fracturas localizadas en el
cuarto inferior de dichos huesos. Las fracturas diafisarias
consolidan lentamente y deben reducirse perfectamente,
puesto que los callos viciosos, incluso moderados, repercuten
en la pronosupinacin. La reduccin ortopdica a veces es
difcil, y las indicaciones quirrgicas son ms frecuentes que
para las fracturas diafisarias de otros huesos largos (fig. 1).
Las fracturas diafisarias del antebrazo son muy frecuentes, y
generalmente son secundarias a una cada sobre la palma de
la mano. Suelen afectar a los dos huesos. En general se consigue, con anestesia general, una reduccin con alineacin y
acercamiento de los fragmentos. La inmovilizacin se obtiene
mediante un yeso braquiopalmar, acodado en ngulo recto,
con el antebrazo y la mueca en la posicin de mejor reduccin. Son fracturas inestables que requieren controles radiolgicos frecuentes y consolidan lentamente, en las cuales la
inmovilizacin con yeso debe mantenerse durante 3 meses.
Una inmovilizacin demasiado breve puede complicarse con
una nueva fractura en las semanas siguientes. Las indicaciones de osteosntesis son bastante frecuentes en este tipo de
fracturas y deben considerarse en caso de desplazamiento
irreductible y cuando la fractura parezca inestable y se desplace bajo el yeso. Estn especialmente predispuestas a un
desplazamiento secundario las fracturas que slo afectan a un
hueso, aquellas en las que la lnea de fractura de uno de los
dos huesos est incompleta y aquellas cuyas lneas estn desplazadas de nivel sobre el cbito y el radio. En las fracturas
aisladas de la difisis cubital, hay que investigar la existencia
de una luxacin asociada de la cabeza radial (fractura de
Monteggia), razn por la cual es importante disponer de una
buena radiografa de las articulaciones del codo y la mueca.
FRACTURAS DIAFISARIAS DEL FMUR
Las fracturas femorales en el nio ocurren a cualquier edad.

Excepto en el adolescente, el tratamiento suele ser ortopdico, en el que se incluye una fase de traccin del miembro infe-
1 A. Fractura diafisaria desplazada de los dos huesos del antebrazo en un

adolescente de 15 aos.
B. Osteosntesis endomedular con clavos.
rior, hacia el cenit en el nio pequeo o con una frula de

Boppe en el nio mayor, seguida de un yeso pelvipdico, que
se coloca 2 o 3 semanas ms tarde, cuando el foco ya est suficientemente unido. Es habitual que tras la consolidacin se
produzca un estirn de crecimiento o un alargamiento reactivo, que puede ser de 2 a 3 cm. Se deja, por lo tanto, un cabalgamiento de ambos fragmentos de alrededor de 1 cm [6].
Puede tolerarse un pequeo defecto del eje, puesto que ste
se corregir con el crecimiento. Por el contrario, un callo
vicioso en rotacin no se corregir. El tiempo de consolidacin vara segn la edad, desde un mes en el lactante hasta 2
meses y medio en el nio mayor. En el nio pequeo, puede
utilizarse una inmovilizacin con yeso, con la cadera en flexin y la rodilla en flexin de 90, a la que los anglosajones
denominan ninety-ninety cast. Este procedimiento tiene la
ventaja de que permite que el nio vuelva muy pronto a su
casa. Desde hace unos veinte aos, se recurre con mucha frecuencia a la osteosntesis endomedular con foco cerrado a
partir de los 6-7 aos. sta permite un apoyo precoz, disminuye la estancia hospitalaria y, por consiguiente, reduce el
perodo de absentismo escolar. El adolescente, al final del
crecimiento, puede tratarse con el mismo tipo de osteosntesis que el adulto.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE LA PIERNA
Formas habituales
Las formas habituales son frecuentes y no suelen presentar

complicaciones. La ms corriente es la fractura de los dos
huesos de la pierna en la zona diafisaria. Se reduce fcilmente mediante maniobra ortopdica y se asegura la contencin con un yeso cruropdico, con la rodilla flexionada.
La consolidacin se consigue al cabo de 45 a 75 das, segn
5
E 14-645
la edad del nio. Es necesario un seguimiento radiolgico

semanal durante las 3 primeras semanas. Las fracturas aisladas de la tibia entraan un riesgo de desviacin en varo. La
reseccin en cua del yeso permite corregir, en caso necesario,
una desalineacin de escasa magnitud. Los defectos del eje se
corrigen si son mnimos, pero una desviacin mayor, sobre
todo en varo, se tolera mal, se corrige lentamente y repercute
en la articulacin subyacente. Por esta razn, en caso de desplazamiento secundario importante, es necesario volver a
realizar el tratamiento y a menudo efectuar una osteosntesis.
Las fracturas abiertas son bastante frecuentes, debido al escaso grosor de los tejidos blandos, especialmente en la cara
interna de la tibia. Las lesiones cutneas suelen requerir una
osteosntesis mediante fijador externo. En cualquier caso, en
el postoperatorio inmediato se debe controlar la aparicin de
un sndrome compartimental, que requerir la abertura del
yeso en toda su longitud, seguida, en ocasiones, y en caso de
ser insuficiente, por una aponeurotoma. sta es la principal
complicacin de las fracturas de la pierna en el nio.
Forma particular
Cabe sealar, por ltimo, una forma especial de fractura de

tibia en el lactante y el nio pequeo. Se trata de la fractura
en cabello, fractura no desplazada de difcil diagnstico. La
anamnesis de los padres revela a menudo que el nio, acostado en una cuna, meti el pie entre los barrotes, trabndose
el extremo inferior de la pierna. La fina lnea de fractura en
las radiografas iniciales puede explicar el hecho de que a
menudo sta pase inadvertida y se establezca el diagnstico
de osteomielitis. En este caso, se instaura un tratamiento para
la osteomielitis hasta que, al cabo de 10 das, la radiografa
rectifica el diagnstico al mostrar el trazo de fractura.
Fracturas metafisarias
ASPECTOS GENERALES
[8]
El hueso metafisario, situado en el extremo del segmento

diafisario, presenta una maduracin particular a partir del
hueso primario, fibrilar, presente en el nacimiento. La metfisis contiene hueso destinado a la esponjosa y hueso destinado a la cortical. La maduracin de este ltimo para convertirse en hueso haversiano slo ocurre hacia el final del
crecimiento. La corteza presenta fenestraciones que contienen elementos fibrovasculares, los cuales conectan los espacios medulares con la regin subperistica. De esta forma, en
la corteza, el periostio se encuentra firmemente unido al
hueso. Dichas fenestraciones disminuyen a lo largo del crecimiento, a medida que la cortical se va engrosando. La
metfisis est sometida sobre todo a fuerzas de compresin.
Esta zona est ensanchada en los huesos largos, lo que permite una mejor distribucin de las fuerzas. La metfisis contiene hueso esponjoso trabecular, que es mucho menos rgido que el hueso cortical diafisario. La metfisis desempea
en cierto modo el papel de amortiguador entre la difisis,
por un lado, y la epfisis y la articulacin, por otro. La estructura de la metfisis explica la elevada frecuencia de fracturas
en esta localizacin, as como la posibilidad de fracturaaplastamiento de un tipo especial: la fractura en rodete.
La consolidacin del hueso esponjoso presenta caractersticas especiales. Tras la fase inflamatoria inicial, se produce la
consolidacin por un fenmeno de sustitucin deslizante.
Los osteoblastos penetran en la regin traumatizada y fabrican hueso de aposicin nuevo directamente sobre la superficie de las trabculas necrosadas. La consolidacin aparece al
cabo de 4 a 6 semanas.
La remodelacin de los callos metafisarios es muy intensa en
la proximidad de las epfisis frtiles, como el extremo supe6
Aparato locomotor
rior del hmero. En cambio, es muy modesta cerca de las

epfisis poco frtiles, como el extremo inferior del hmero.
CASOS ESPECIALES
Fracturas del cuarto inferior de los dos huesos

del antebrazo o del radio
Estas fracturas son muy frecuentes y suelen ser el resultado

de una cada sobre la palma de la mano con la mueca en
extensin. En general, el desplazamiento se produce con basculacin posterior, a la que se asocia una basculacin externa
de grado variable. Con menor frecuencia, el desplazamiento
se acompaa de una basculacin anterior. Un elemento fundamental es la integridad del periostio en la proximidad del
seno del desplazamiento, es decir, por lo general, del periostio posterior. Esto condiciona la reduccin ortopdica, que
nunca debe realizarse mediante traccin para no romper el
periostio intacto. Por el contrario, es necesario disminuir la
presin sobre el periostio, basculando el fragmento distal en
el sentido del desplazamiento inicial hasta formar un ngulo
de 90 con el fragmento proximal. Seguidamente, el cirujano
levanta el fragmento distal con sus pulgares hasta que las dos
corticales queden al mismo nivel. A continuacin bascula el
segmento distal. El periostio intacto vuelve as a ponerse en
tensin y asegura la estabilidad de la reduccin (fig. 2). La
contencin se mantiene con un yeso braquiopalmar. La consolidacin se consigue en 5 semanas.
Fracturas supracondleas del codo
[39]
El tratamiento de estas fracturas requiere un cuidado especial puesto que hay que conseguir una reduccin anatmica
y mantenerla hasta la consolidacin. La mayora de ellas son
secundarias a un traumatismo en extensin con desplazamiento posterior (con un periostio posterior intacto), al que
se asocian a menudo una traslacin (sobre todo externa) o
una rotacin (sobre todo interna). En la exploracin clnica
deben buscarse la disminucin o abolicin del pulso radial,
con isquemia de la mano o sin ella, y lesiones nerviosas,
sobre todo del mediano y en particular del nervio interseo
anterior (parlisis del flexor comn profundo del ndice y
del flexor largo del pulgar). Se observa la rpida aparicin
de un edema del codo, que puede dificultar la reduccin
ortopdica. Debido a estos elementos, las fracturas supracondleas del codo del nio constituyen una urgencia. Su tratamiento depende de la magnitud del desplazamiento:
las fracturas no desplazadas (estadio I) se inmovilizan
mediante un yeso braquiopalmar, que se completa con una
inmovilizacin del codo al cuerpo;
las fracturas poco desplazadas (estadio II) se reducen e
inmovilizan en flexin segn la tcnica de Blount siempre
que no existan contraindicaciones (alteraciones vasculares,
edema importante, alteraciones nerviosas, rechazo de la tcnica por parte de los familiares);
las fracturas desplazadas, con mantenimiento del contacto entre los fragmentos (estadio III), se reducen, bien
mediante la insercin de un clavo con foco cerrado segn la
tcnica de Judet, bien segn el mtodo de Blount;
las fracturas muy desplazadas, sin contacto entre los
fragmentos (estadio IV), se tratan segn la tcnica de Judet.
En todas estas fracturas, en ausencia de reduccin anatmica que permita la realizacin del mtodo de Blount, o una
fijacin correcta, se impone la reduccin quirrgica a cielo
abierto. La consolidacin se obtiene a las 4 semanas.
Las fracturas supracondleas denominadas en flexin son
menos frecuentes y ms difciles de reducir y estabilizar,
puesto que su posicin de reduccin es la flexin, y la de
estabilizacin la extensin, posicin en la que el enclavado es
difcil. Por esta razn, en estas fracturas a menudo est indicada la ciruga.
Aparato locomotor
3 Clasificacin de Delbet.
Tipo I: fractura-desprendimiento epifisario; tipo II: fractura transcervical;
tipo III: fractura basocervical o cervicotrocantrea; tipo IV: fractura intertrocantrea.
I
II
III
E 14-645
IV
pronstico de estas fracturas depende ms de las lesiones

asociadas que del propio desplazamiento [25].
3
2 Maniobra de reduccin de una fractura del cuarto inferior de los dos huesos del antebrazo. 1. El desplazamiento es posterior, el periostio posterior
est intacto; 2. se aumenta la deformacin y se distiende el periostio; 3. se
empuja el fragmento distal, las corticales posteriores entran en contacto; se
basculan los fragmentos hacia delante; 4. el periostio se pone de nuevo en
tensin y se estabiliza la reduccin.
Fracturas del cuello femoral
[8]
Son fracturas infrecuentes y con mal pronstico. Se distinguen cuatro tipos, segn la clasificacin de Delbet (fig. 3). Su
tratamiento es ante todo quirrgico, con riesgo de necrosis
de la cabeza o del cuello del fmur, retraso de la consolidacin o refractura y seudoartrosis. Por otra parte, las epifisiodesis parciales conducen a deformaciones del extremo superior del fmur.
Fracturas metafisarias superiores de la tibia
[9]
La lesin ms frecuente es la fractura en tallo verde, con

rotura de la cortical medial sin lesin de la cortical lateral. El
peron se mantiene intacto. En ocasiones, la fractura es completa, pero la lesin es ms importante hacia dentro que hacia
fuera. Se produce un desplazamiento en valgo moderado. El
tratamiento es ortopdico. El riesgo de esta fractura es la aparicin de un valgo, que a menudo es tardo (6 meses). Dicho
valgo se agrava durante un perodo de aproximadamente 6
meses y, luego, de forma espontnea, la tibia subyacente se
endereza, corrigindose la desviacin axial a expensas de una
deformidad de la tibia en S cursiva [5]. As, hay que controlar simplemente este valgo y corregir los eventuales defectos
residuales al final del crecimiento, puesto que la osteotoma,
aunque sea hipercorrectiva y se lleve a cabo precozmente, a
menudo conlleva una recidiva [5, 19, 40].
Fracturas del cuello del radio
[11, 29, 39]
Estas fracturas son infrecuentes. El fragmento proximal

bascula generalmente hacia fuera y hacia atrs. Hay que
encontrar el plano de deformidad mxima, puesto que la
reduccin se realiza en esta posicin. Para ello, se debe
variar la posicin del codo en pronosupinacin, con control fluoroscpico. Se empuja entonces el fragmento, manteniendo el codo en valgo. Si no se consigue el objetivo,
puede recurrirse a un punzn o utilizar la fijacin de
Mtaizeau [36]. En el nio, est contraindicada la reseccin
de la cabeza del radio. La reduccin con foco abierto se
realiza como ltimo recurso, puesto que entraa un riesgo
elevado de seudoartrosis o de necrosis del fragmento. El
Fracturas epifisarias
ASPECTOS GENERALES
Frecuencia. Mecanismo
Los traumatismos del cartlago de crecimiento tienen dos

picos de frecuencia: al nacer, debido a la violencia del traumatismo obsttrico sobre una epfisis sin ncleo de osificacin secundario y todava mal recubierta por las estructuras
perifricas, y en la adolescencia, perodo caracterizado por
un aumento de la actividad del cartlago de crecimiento, un
adelgazamiento del anillo pericondral y un aumento de la
resistencia de la zona metafisaria. El aspecto ondulado y tortuoso del cartlago de crecimiento, la existencia de procesos
mamilares y su dimetro, dos veces mayor que el de la difisis, aumentan la unin epifisometafisaria. Por otro lado,
existe una fuerte cohesin entre la porcin sea del anillo
pericondral y la zona de reserva cartilaginosa. La unin epifisometafisaria est asimismo reforzada por cinco grupos de
fibras colgenas:
fibras fiseales longitudinales en el cartlago de conjuncin;
fibras transversales, situadas por encima de las anteriores, que son sustituidas por una capa resistente de hueso
haversiano (placa subcondral) cuando aparece el ncleo
secundario;
fibras epifisarias asociadas al desarrollo del ncleo de
osificacin secundario;
fibras circulares perifricas que rodean la epfisis y la
metfisis. El anillo seo forma uno de estos crculos colgenos alrededor de la propia placa;
fibras longitudinales que rodean los elementos anteriores
y proporcionan un slido anclaje de la metfisis a la epfisis [8].
Generalmente, los traumatismos en flexin o en torsin provocan lesiones en la capa hipertrfica del cartlago de crecimiento. Los traumatismos en compresin causan lesiones en
la capa basal. Johnston [21] ha sealado que puede producirse
tambin una separacin en las otras capas del cartlago de
conjuncin. En cualquier caso, los traumatismos del cartlago
de crecimiento siempre pueden agravarse debido a trastornos del crecimiento y, por consiguiente, hay que controlar la
evolucin de estos traumatismos durante un perodo prolongado y prevenir al entorno del paciente acerca de tales riesgos. Hay que sealar que los esguinces son infrecuentes en el
nio. A menudo se establece errneamente este diagnstico
cuando en realidad se trata de un desprendimiento epifisario
sin desplazamiento. La exploracin fsica permite su identificacin por la presencia de un dolor agudo a la palpacin localizado en la zona correspondiente a la placa de crecimiento.
7
E 14-645
Clasificacin de las lesiones traumticas

del cartlago de crecimiento
La clasificacin de Salter y Harris [42] es la ms reconocida.

Por otra parte, tiene el mrito de ser sencilla y presentar cierto valor pronstico (fig. 4). Dicha clasificacin ha sido completada por otros autores, pero sigue siendo la ms utilizada.
Tipo I: el desprendimiento epifisario es puro; frecuente en
los traumatismos obsttricos, su pronstico es muy bueno.
Tipo II: con diferencia, el ms frecuente; en este tipo, la lnea
de fractura pasa por el cartlago de crecimiento, excepto en
un extremo en que hace una inflexin y separa una cua
metafisaria. Su reduccin precoz es sencilla y su pronstico
es bueno.
Tipo III: la lnea es transepifisaria primero y luego sigue el
cartlago de crecimiento. Se trata de una fractura articular
que requiere reduccin anatmica. El pronstico es bueno
siempre y cuando se consiga y mantenga esta reduccin.
Tipo IV: el trazo de fractura es inicialmente transepifisario,
luego atraviesa el cartlago de crecimiento en todo su grosor
y contina por la metfisis. La reduccin, a menudo quirrgica, debe restablecer una superficie articular perfecta y una
alineacin exacta del cartlago de conjugacin. Si las fracturas no se reducen perfectamente, pueden originar epifisiodesis e incongruencia articular.
Tipo V: hay un aplastamiento de la capa basal. El diagnstico es difcil. Pueden ser de ayuda las imgenes comparativas
para identificar un aplastamiento trabecular metafisario o
una asimetra del grosor del cartlago de crecimiento. Este
tipo de lesin puede asociarse a las anteriores. Su pronstico
es grave y puede evolucionar hacia la epifisiodesis.
Consolidacin de las fracturas-desprendimientos

epifisarios
En la proximidad del desprendimiento epifisario, contina

la proliferacin celular y se interrumpe la calcificacin: el
grosor del cartlago aumenta. Hacia el final de la segunda
semana, se reanuda la osificacin, ya sea normalmente, en
cuyo caso se consigue la consolidacin en 3 semanas, ya sea
dentro de la capa hipertrfica. En esta segunda forma de
consolidacin, las clulas hipertrficas cercanas a la lnea de
fractura se osifican al revs y, como consecuencia, la osificacin se obtiene en 5 o 6 semanas. En la proximidad de la fractura metafisaria, el cartlago de crecimiento se engruesa
debido a la interrupcin de la vascularizacin. La calcificacin se reanuda habitualmente a los 15 das. Cuando se destruyen las clulas de la capa basal, se produce una reparacin por las clulas adyacentes. Cuando esta destruccin se
extiende y la placa subcondral se rompe, puede establecerse
una comunicacin entre las redes vasculares epifisaria y
metafisaria, que conduce a la formacin de un puente de
hueso cortical. Esta epifisiodesis tiene consecuencias variables dependiendo de su extensin y situacin. Si es pequea
y central, se romper cuando crezca el cartlago circundante.
Si es voluminosa o perifrica, impedir el crecimiento en ese
lugar, lo que ocasionar:
en caso de lesin total del cartlago de crecimiento, una
desigualdad de longitud en un segmento con fragmento
nico, a la que se aadir, en un segmento con dos fragmentos, una desviacin axial debida a la desigualdad relativa de
estos dos fragmentos;
en caso de lesin parcial, la epifisiodesis central determinar una deformacin de la articulacin, y la epifisiodesis
perifrica, una prdida de la alineacin.
Las consecuencias de las epifisiodesis son ms importantes
cuanto ms joven sea el nio y ms frtil la epfisis.
8
Aparato locomotor
4 Clasificacin de Salter y
Harris.
II
III
IV
CASOS ESPECIALES
Fracturas-desprendimientos epifisarios del extremo

inferior del radio
Muy frecuentes, suelen ser fracturas de tipo Salter II. Su tratamiento es ortopdico, y su pronstico, bueno.
Fracturas-desprendimientos epifisarios del extremo

superior del hmero [8]
La lnea de fractura ms frecuente es la de tipo Salter II, que

atraviesa la fisis por fuera y luego sigue por dentro la insercin de la cpsula sobre la metfisis. Cuando el desplazamiento se produce en aduccin, puede interponerse el tendn largo del bceps y provocar una irreductibilidad. El tratamiento suele ser ortopdico. En caso de inestabilidad o
cuando la posicin de estabilidad es la abduccin pronunciada, puede plantearse una osteosntesis con foco cerrado.
Fracturas de la columna vertebral
[41]
La particularidad de la columna en crecimiento es la existencia, a ambos lados del cuerpo vertebral, de un cartlago
de crecimiento en cuyo interior aparecer un ncleo de osificacin perifrico: el listel marginal. Las lesiones traumticas
afectan con frecuencia a esta zona vulnerable, provocando
un desprendimiento del listel marginal, que entraa el riesgo de alteraciones definitivas del crecimiento. Por otra parte,
la asimetra causada por la deformidad de la vrtebra fracturada puede conducir a una asimetra de crecimiento, lo
que originar una desviacin evolutiva en cifosis si el hundimiento es anterior, o en escoliosis si el hundimiento es
lateral. Esta asimetra puede corregirse si persiste un potencial de crecimiento, descargando las zonas deformadas.
Estas lesiones de la columna vertebral se producen habitualmente en el marco de lesiones mltiples y a menudo suceden por etapas. Por consiguiente, hay que saber identificarlas mediante radiografas que abarquen toda la columna. El
tratamiento ortopdico de las lesiones estables consiste en
reducir la fractura y mantenerla con un yeso y despus un
cors, que debe llevarse un tiempo suficientemente prolongado. El seguimiento debe mantenerse hasta el final del crecimiento. El tratamiento quirrgico plantea el problema de
Aparato locomotor
un material a menudo demasiado voluminoso en nios de

corta edad. Se recurre entonces a los cerclajes con artrodesis,
que se completa con una inmovilizacin mediante yeso o
halo-yeso. El acceso de la columna vertebral debe limitarse a
la zona lesionada, puesto que el desprendimiento peristico
extenso puede ocasionar una artrodesis de toda la zona en la
que se haya desprendido el periostio, y la lesin de los ligamentos puede originar una inestabilidad. Adems, la laminectoma siempre se completa con una osteosntesis.
E 14-645
B
A
Fracturas epifisarias del tobillo
Las fracturas en tres planos al final del crecimiento se producen por un mecanismo en el que predomina la rotacin, a
menudo externa. Su aparicin se explica por el cierre del cartlago de crecimiento inferior de la tibia, el cual presenta
caractersticas especiales. Este cierre empieza cerca del centro
de la fisis, donde suele existir un pico de cartlago. El cierre se
efecta seguidamente hacia dentro y despus hacia fuera y
atrs. El trazo de fractura se inicia en la unin cartlago cerrado-cartlago abierto y se extiende en tres planos: hacia la epfisis por abajo, en el cartlago, habitualmente hacia fuera, y
hacia la metfisis por atrs. La ms frecuente es la fractura
lateral en tres planos con dos fragmentos (fig. 5). La radiografa de frente muestra un desprendimiento epifisario de
tipo Salter III, y la radiografa de perfil, un desprendimiento
epifisario de tipo Salter II. El anlisis de la lnea de fractura
suele requerir la prctica de tomografas o de una tomografa computadorizada. Habitualmente no se producen alteraciones del crecimiento debido a la proximidad del cierre del
cartlago. Sin embargo, la reduccin de esta fractura articular debe ser anatmica. De forma esquemtica, las fracturas
laterales en tres planos con dos fragmentos pueden reducirse ortopdicamente, mientras que las fracturas laterales en
tres planos con tres fragmentos y las fracturas medianas en
tres planos a menudo se tratan quirrgicamente.
Fractura de Tillaux
Se trata de una fractura de tipo Salter III que separa un fragmento anteroexterno de la epfisis tibial inferior, donde se
inserta el ligamento tibioperoneo anterior. La fractura de
MacFarland [17] es una fractura de tipo Salter IV que afecta al
malolo interno. La lnea de fractura atraviesa la epfisis
cerca del malolo interno y despus el cartlago de conjuncin, separando finalmente un fragmento metafisario, a
menudo pequeo, interno o posterointerno. Suelen ser necesarias placas oblicuas para visualizarla. El tratamiento es
quirrgico. El tratamiento de estos dos tipos de fracturas es
quirrgico cuando el desplazamiento del fragmento es superior a 2 mm [25].
[24, 28, 32]
Fractura del cndilo externo del codo
[39, 44]
Esta fractura se produce por una cada sobre la mano con el

codo en extensin y tensin en valgo, en la que la cabeza del
radio desempea el papel de ariete que choca con el cndilo
externo, o tensin en varo, por un mecanismo de traccin
sobre los msculos epicondleos y los elementos ligamentarios externos. La edad media de aparicin es a los 6 aos y
medio. El diagnstico radiolgico de esta fractura es complicado debido a la osificacin incompleta del codo a esta edad.
Se tiende a subestimar el volumen y el desplazamiento del
fragmento. Hay que atribuir la importancia que se merece a
la existencia de una hemartrosis y buscar en las placas de
frente y de perfil del codo un fragmento cortical metafisario
externo fracturado, que es el nico signo de esta fractura
cuando est poco desplazada (fig. 6). El tratamiento de esta
fractura es eminentemente quirrgico. La va de acceso debe
tratar de no daar la vascularizacin del fragmento. Hay que
conseguir la reduccin anatmica y estabilizarla, habitual-
5 Fractura lateral en tres planos con dos fragmentos.

A. Esquema de la radiografa de frente.
B. Esquema de la radiografa de perfil.
C. Esquema de los dos fragmentos.
Fractura del cndilo

externo del codo. La flecha indica el fragmento
cortical metafisario desplazado.
mente con osteosntesis mediante dos clavos divergentes.

Cuando existe la certeza de que la fractura no est desplazada, puede tratarse ortopdicamente mediante un yeso braquiopalmar, que se completa con una inmovilizacin del
codo al cuerpo. En ese caso, hay que realizar un seguimiento
muy estricto, puesto que los desplazamientos secundarios
son frecuentes y deben intervenirse quirrgicamente. La consolidacin es lenta y requiere alrededor de 45 das. Las complicaciones de esta fractura son la seudoartrosis o el retraso
de la consolidacin, la necrosis del fragmento y las desviaciones axiales debido a hipertrofia del cndilo, a un callo
vicioso o a seudoartrosis en posicin viciosa. Asimismo,
puede producirse una epifisiodesis central, que provoca una
deformacin de la articulacin en cola de pescado.
Fracturas apofisarias
La fractura de la epitrclea [39] ocurre entre los 10 y los 15

aos de edad debido a un mecanismo en valgo forzado. A
menudo, es causada por una luxacin del codo, que a veces
se reduce espontneamente. Su gravedad se debe a que el
fragmento arrancado contiene los elementos ligamentarios
internos del codo. Tras la reduccin de la eventual luxacin,
pueden plantearse dos situaciones: la epitrclea contina
desplazada o est incarcerada en la articulacin, en cuyo
caso es necesario intervenir, o bien la epitrclea regresa a su
posicin, siendo entonces imperativo efectuar una prueba de
la estabilidad del codo. Si existe laxitud, hay que fijar quirrgicamente el fragmento. Todas estas maniobras se efectan con anestesia general.
Fracturas-desprendimientos de la tuberosidad
de la tibia
El desprendimiento epifisario de la tuberosidad de la tibia

reviste particular importancia, puesto que el cartlago de cre9
E 14-645
Aparato locomotor
cimiento se contina con el del extremo superior de la tibia.

Su desprendimiento expone a una epifisiodesis anterior del
extremo superior de la tibia, lo que ocasiona un genu recurvatum. Esta lesin debe reducirse y fijarse quirrgicamente.
Fracturas del nio en contextos

especiales
Comprenden las fracturas causadas por una fuerza anormal
ejercida sobre un esqueleto no patolgico, como es el caso de
las fracturas del nio maltratado o del recin nacido, o por
un traumatismo corriente en un hueso patolgico, de forma
localizada o generalizada.
ESQUELETO NO PATOLGICO
Fracturas por fatiga
Se producen en el nio tanto como en el adulto. Su diagnstico puede ser difcil puesto que, en ausencia de antecedente
traumtico, a menudo presentan el aspecto de una osteomielitis o de un tumor. Es obligatoria la realizacin de exmenes complementarios: de laboratorio, tomografa computadorizada, gammagrafa o resonancia magntica (RM). A
menudo, slo la vigilancia y la evolucin favorable de los
sntomas y las imgenes pueden confirmar el diagnstico.
Debe recordarse que la biopsia es muy difcil de interpretar
y debe indicarse nicamente si existen dudas sobre una
lesin tumoral y de acuerdo con el anatomopatlogo [47].
Fracturas en el nio maltratado (fig. 7)
Caffey [4] fue el primero en llamar la atencin, en 1946, sobre

la entidad del nio maltratado, a propsito de 6 pacientes
que presentaban un hematoma subdural crnico y diversas
fracturas de huesos largos. Ms tarde, Silverman [43] describi
los criterios radiolgicos que sugeran este sndrome. La
mayora de los nios tienen menos de 3 aos y, por lo tanto,
son incapaces de comunicarse verbalmente con el clnico.
Los padres refieren a menudo una historia que no guarda
relacin alguna con los signos clnicos detectados. Con frecuencia, el nio es llevado al servicio de urgencias varios
das despus del traumatismo y por un motivo no relacionado con ste. Estos nios suelen llorar muy poco y, de forma
caracterstica, su mirada sigue con inquietud todos los gestos de los adultos a su alrededor, sin moverse, como si no
quisieran atraer la atencin. La exploracin clnica revela la
presencia de lesiones cutneas mltiples, contusiones,
hematomas y quemaduras, de distinta antigedad. Se han
referido lesiones extraesquelticas, especialmente oculares y
abdominales. Akbaania [1] public una serie de 217 nios
maltratados, de los que un tercio presentaba fracturas. Estas
fracturas deben buscarse expresamente mediante un estudio
radiogrfico completo del esqueleto. A menudo, se observan
imgenes de osificaciones peristicas extensas, consecuencia
de avulsiones del periostio prximo a las metfisis. Es
importante destacar que todas estas fracturas corresponden
a edades diferentes. Si bien en ocasiones el sndrome del
nio maltratado no plantea problemas diagnsticos, en
muchas situaciones puede pasar inadvertido, y en otras tantas sospecharse sin ningn fundamento. Es indispensable
hospitalizar al nio y tomar las medidas sociales adecuadas.
Si bien las lesiones esquelticas consolidan generalmente sin
secuelas, el pronstico depende, sobre todo, de la existencia
de lesiones craneales, faciales y maxilares, las cuales se asocian a menudo a secuelas neurolgicas y psicomotoras persistentes [1].
10
A. Fractura de la metfisis femoral inferior en un nio maltratado de 6

meses.
B. Un mes ms tarde, husos peristicos voluminosos.
Fracturas en el recin nacido (fig. 8) [31]
Las fracturas en el recin nacido suelen producirse como

consecuencia de partos difciles. En las tres cuartas partes de
los casos se presentan en un parto con presentacin podlica. No se ha establecido su relacin con la talla y el peso del
recin nacido, pero suele tratarse de primparas. Estas fracturas afectan, por orden decreciente de frecuencia, a la clavcula, la difisis humeral, la difisis femoral, las epfisis
humerales y las epfisis femorales. Las fracturas de la clav-
Aparato locomotor
E 14-645
8 A. Fractura del hmero en un recin nacido.

B. Quince das ms
tarde, la fractura est
consolidada.
C. Diez meses ms tarde,
ha disminuido notablemente la desviacin
axial.
cula, las ms comunes, generalmente son poco desplazadas.

Rara vez es necesario aplicar una contencin, consolidando
en menos de 2 semanas. Ahora bien, es indispensable asegurarse de que no existen signos de parlisis obsttrica del
plexo braquial. Las fracturas de la difisis humeral son las
fracturas de huesos largos ms frecuentes en los recin nacidos. Su presencia se sospecha ante un brazo que cuelga y se
confirma por la radiografa, que permite diferenciarla de una
parlisis obsttrica del plexo braquial. En general, se localizan en el tercio medio y habitualmente son transversales y
desplazadas. Una angulacin de 40 a 50 se corrige espontneamente a lo largo del crecimiento. Es aconsejable una contencin mediante un vendaje de tipo Dujarier, con el brazo
en ligera abduccin, durante un perodo de 2 semanas. Las
fracturas de la difisis femoral consolidan tambin en unos
15 das y se tratan mediante traccin al cenit o bien mediante yeso pelvipdico con la cadera y la rodilla flexionadas. En
el recin nacido pueden producirse desprendimientos epifisarios en las epfisis humerales y femorales, proximales y
distales. Con excepcin de los que afectan a la epfisis femoral inferior, su diagnstico se complica debido a la ausencia
de osificacin de estas epfisis en el nacimiento. Estas fracturas plantean el problema de una articulacin aumentada de
volumen y dolorosa y, por lo tanto, de diagnstico de una
artritis sptica.
Insensibilidad al dolor
[26, 33]
Es un fenmeno poco frecuente asociado, en la mayora de los

casos, a lesiones morfolgicas del sistema nervioso (disautonoma familiar o enfermedad de Riley-Day, neuropatas hereditarias o adquiridas, indiferencia relativa al dolor secundaria
a lesiones frontales). Excepcionalmente, se trata de una insensibilidad congnita al dolor. Esta enfermedad inhabitual es
responsable de mltiples accidentes, especialmente de fracturas indoloras. Se define por cuatro criterios: ausencia de percepcin del dolor desde el nacimiento, afectacin de toda la
superficie corporal, indemnidad de las otras vas sensitivas y
presencia de reflejos osteotendinosos. Dicho cuadro puede
confundirse con un sndrome del nio maltratado.
Esclerodermia
[40]
El hueso de un nio con esclerodermia no es especialmente

frgil, pero la debilidad muscular o la inactividad pueden
contribuir a la aparicin de una fractura. Si se conoce la existencia de la enfermedad, simplemente hay que tener presentes los riesgos de la inmovilizacin, que puede ocasionar
necrosis musculares y cutneas muy graves debido a las
anomalas vasculares. Si se desconoce la enfermedad, el riesgo es an mayor. Por este motivo, antes de la colocacin de
un yeso, siempre se debe explorar la piel del nio en busca

de manchas blanquecinas.
FRACTURAS EN HUESO CON PATOLOGA
LOCALIZADA
Existen diversos grupos etiolgicos de fracturas en hueso

patolgico, con frecuencia variable: las fracturas secundarias
a una osteomielitis, las fracturas secundarias a un quiste o
tumor seo, las fracturas en una osteoporosis localizada, las
fragilidades seas constitucionales localizadas y las fracturas
en una fragilidad yatrgena.
Osteomielitis
Las fracturas por osteomielitis son excepcionales, especialmente en el nio. En la fase aguda, pueden producirse en
caso de diagnstico tardo o tratamiento inadecuado. Son
ms frecuentes de forma tarda, despus de secuestrectomas
extensas causantes de un gran sacrificio seo o tras inmovilizaciones prolongadas. La drepanocitosis constituye un
terreno particularmente propicio a las osteomielitis. Las fracturas patolgicas son, en este caso, secundarias a la osteomielitis, pero tambin a la fragilidad sea inducida por los
infartos seos. Ante una fractura originada en una secuela de
osteomielitis, siempre debe considerarse la posibilidad de
una recidiva evolutiva de la infeccin.
Fracturas por quiste o tumor seo
El problema de estas fracturas reside exclusivamente en su

diagnstico etiolgico. Siempre se debe tener en cuenta la
posibilidad de que la fractura patolgica revele una lesin
maligna primitiva. Los quistes seos esenciales constituyen
la causa ms comn de fracturas patolgicas en el nio. Las
dos localizaciones ms frecuentes son la metfisis humeral
superior y la metfisis femoral superior. La fractura se origina en aproximadamente tres cuartas partes de estos quistes,
en algn momento de su evolucin. La existencia del quiste
no interfiere en la consolidacin de la fractura. La indicacin
y las modalidades del tratamiento quirrgico dependen de
la edad del paciente, de la localizacin del quiste y de su
situacin con respecto a la epfisis. Este ltimo parmetro a
menudo refleja el potencial evolutivo del quiste. Los quistes
aneurismticos son tumores seos multiloculares que contienen lagos vasculares y aparecen sobre todo en nios y adolescentes. La radiografa suele mostrar una imagen metafisaria de desarrollo excntrico, con abombamiento de la cortical. Las fracturas en esta localizacin son mucho menos frecuentes que en los quistes seos esenciales.
11
E 14-645
Fibromas no osificantes o cortical defect
Estos tumores afectan tambin a nios y adolescentes. Se

trata de geodas de naturaleza conjuntiva localizadas en el
extremo inferior de la tibia o del fmur. Su descubrimiento
suele ser casual, pero tambin puede ser secundario a una
fractura. En este caso, lo mejor es realizar una osteosntesis
con rellenado, puesto que con el tratamiento ortopdico de
estas fracturas no siempre se consigue su curacin.
Tumores malignos
Los ms frecuentes son los osteosarcomas y el sarcoma de

Ewing. A menudo existen signos indicativos de malignidad:
historia clnica, dolores de intensidad creciente y de caractersticas inflamatorias, zona de lisis o de densidad irregular,
reaccin peristica y espoln de Codman. En caso de duda,
hay que llevar a cabo una biopsia siguiendo las normas habituales de obtencin de muestras de tumores malignos, despus de realizar un tratamiento ortopdico provisional [13].
Antes de proceder al tratamiento quirrgico de esta fractura
se deber estar seguro de la certeza del diagnstico.
Fracturas por osteoporosis localizada
Las fracturas por osteoporosis localizada pueden producirse

hasta 2 o 3 aos despus de la radioterapia. El riesgo de fractura depende de la zona irradiada, de la dosis recibida y de
la edad del paciente. A pesar de las modificaciones seas
inducidas por la radiacin, en general se obtiene la consolidacin de estas fracturas. Tambin puede producirse una
osteoporosis localizada como consecuencia de una inmovilizacin prolongada, especialmente en las regiones metafisarias. Si bien la mineralizacin es bastante rpida una vez
concluida la inmovilizacin, puede ser necesario un plazo de
6 meses para recuperar una mineralizacin normal.
La osteoporosis juvenil idioptica es una entidad poco habitual que aparece entre los 8 y los 15 aos de edad, lo que
permite diferenciarla de la osteognesis imperfecta, cuyas
primeras manifestaciones aparecen mucho antes. Dicha
lesin se manifiesta sobre todo por aplastamientos vertebra-
les, que ocasionan dorsalgias o lumbalgias. No se ha identificado ningn factor metablico que explique la osteoporosis juvenil. El pronstico es bueno, y la osteoporosis desaparece en la edad adulta.
Fragilidades seas constitucionales localizadas
Pueden consistir en anomalas localizadas del esqueleto, que

configuran el cuadro de las curvaturas y seudoartrosis congnitas. Estas lesiones distrficas seas pueden formar parte
de una enfermedad generalizada (enfermedad de Recklinghausen), pero expresarse de forma localizada sea. El
ejemplo ms habitual se sita en la tibia. Tambin pueden
consistir en localizaciones aisladas de la displasia fibrosa
causantes de fragilidades seas, cuyo descubrimiento puede
ser ms o menos precoz.
Fracturas por fragilidad yatrgena
Pueden producirse fracturas en zonas de obtencin de injerto, generalmente como consecuencia de un error durante el
acto quirrgico inicial. Esto ocurre sobre todo en la tibia,
donde es posible evitarlas limitando la toma del injerto a la
cara anterointerna, sin tocar los ngulos de la cresta tibial.
Las refracturas (fig. 9) son ms frecuentes en ciertas localizaciones: los dos huesos del antebrazo y la clavcula. A menudo se relacionan con tratamientos insuficientes: inmovilizacin demasiado corta de una fractura del tercio medio de los
dos huesos del antebrazo tratada ortopdicamente o reanudacin demasiado precoz de las actividades. Las fracturas
despus de la extraccin de material se observan sobre todo
tras la retirada de una placa en la tibia, el fmur o el antebrazo o en orificios de entrada demasiado anchos de clavos
endomedulares. Estas fracturas no siempre pueden evitarse,
especialmente en caso de traumatismo accidental. No obstante, es posible disminuir su frecuencia colocando el miembro en descarga despus de la retirada del material y, sobre
todo, retrasando, al menos un trimestre, la reanudacin de la
prctica deportiva.
9 A. Fractura diafisaria de los dos huesos del antebrazo en un nio de 6 aos inmovilizado durante slo 6 semanas.
B. Refractura 3 semanas ms tarde.
C. Osteosntesis mediante placas con tornillo.
12
Aparato locomotor
Aparato locomotor
FRACTURAS EN HUESO CON PATOLOGA

GENERALIZADA
Fracturas de la osteognesis imperfecta
[15, 33]
La osteognesis imperfecta es la causante de fragilidad sea

constitucional en el nio. Adems de fragilidad sea, los
otros signos son la presencia de esclerticas azules, la sordera que puede aparecer en la edad adulta, las deformidades
de los huesos largos o del tronco y las anomalas radiolgicas del crneo. El diagnstico es a menudo difcil. Deben
buscarse antecedentes familiares, el aspecto filiforme de los
huesos largos, que presentan corticales delgadas y una transparencia exagerada, y el aspecto de los cuerpos vertebrales
aplanados y bicncavos. En la forma que constituye la enfermedad de Porak y Durante, las fracturas se producen desde
el nacimiento, mientras que en la enfermedad de Lobstein
las fracturas sobrevienen cuando se inicia la marcha, como
consecuencia de traumatismos mnimos, y generalmente son
diafisarias. La actitud prctica frente a estas fracturas es la
reduccin lo ms exacta posible del foco y su inmovilizacin.
sta requiere ciertas precauciones: debe ser ligera para no
provocar otras fracturas y de corta duracin para no agravar
la osteoporosis; ha de realizarse sobre un hueso alineado de
modo que la curvatura del hueso no favorezca otra fractura.
Si las fracturas se repiten con demasiada frecuencia, se deber realizar la solidificacin con un dispositivo metlico: la
insercin de un clavo parece la mejor solucin, muy superior
a las placas con tornillos, que pueden favorecer una nueva
fractura, tanto en los extremos de la placa como en un tornillo. Se utilizan clavos telescpicos cuyos dos extremos son
anclados en las epfisis, mientras que la longitud del clavo se
adapta al crecimiento del hueso. Esto evita la sustitucin
constante de los clavos, que resultan proporcionalmente
demasiado cortos a lo largo del crecimiento. La consolidacin del hueso se obtiene siempre fcilmente, tanto si la fractura se trata mediante una inmovilizacin simple como si se
inserta un clavo (fig. 10). Cuando las fracturas son muy frecuentes, hay que considerar la posibilidad de un tratamiento con bifosfonatos, que parece muy eficaz.
Fracturas en la displasia fibrosa
[37]
La displasia fibrosa se detecta habitualmente hacia los 8-10

aos de edad por la presencia de dolores, de una deformidad o de una fractura. Rara vez se descubre en el marco de
un sndrome de Albright, que asocia pubertad precoz y manchas de caf con leche. Los problemas ortopdicos originados por esta enfermedad se resumen en fragilidad sea,
deformidades esquelticas y talla baja. La sustitucin del
tejido seo normal por elementos fibrosos en las difisis o las
metfisis explica la fragilidad sea y los riesgos de fracturas
y deformidades. La lesin se localiza sobre todo en la regin
cervicodiafisaria del fmur, en una parte o en toda la tibia y,
a veces, en el hmero. En las zonas afectadas, el hueso aparece abombado por una o varias imgenes claras redondeadas, mientras que las corticales estn adelgazadas. Las
refracturas, los dolores y las deformidades seas obligan a
recurrir a la ciruga, cuyo objetivo es proporcionar solidez al
esqueleto afectado.
Fracturas patolgicas en los trastornos

neuromusculares
Las fracturas son particularmente frecuentes en los nios

con trastornos neuromusculares, debido a la gravedad de la
osteoporosis. Se producen sobre todo durante las intervenciones quirrgicas y las inmovilizaciones con yeso, a causa
de la rigidez articular y la atrofia muscular. El hueso muy
fino y osteoportico secundario a la poliomielitis puede ser
E 14-645
10 Fijacin endomedular preventiva de ambas

tibias y ambos fmures
mediante clavos telescpicos, en un nio con la
enfermedad de Lobstein.
origen de fracturas, sobre todo porque estos pacientes suelen

desarrollar una actividad prcticamente normal. Estas fracturas consolidan en los plazos normales. Los callos viciosos
son tolerables en algunos pacientes en silla de ruedas. En los
otros casos, hay que recurrir a la osteosntesis, que suprime
o reduce la inmovilizacin con yeso, siempre molesta en un
miembro debilitado y que no hace ms que agravar la osteoporosis. Los nios con espina bfida presentan a menudo
fracturas de difcil diagnstico, debido a la ausencia de dolor
y a la hipertermia que suelen inducir, lo que puede orientar
hacia un diagnstico de osteomielitis. Por lo general, las
deformidades son mnimas, ya que el tono muscular est
muy debilitado. La piel muy frgil soporta mal el yeso, por
lo que a menudo se recurre a la osteosntesis. En los nios
con minusvala cerebral motora, las fracturas no son frecuentes puesto que los huesos suelen ser slidos, y slo tras
una inmovilizacin prolongada pueden estar lo suficientemente debilitados como para fracturarse. Las fracturas son
ms comunes en los pacientes encamados, sobre todo los
que presentan convulsiones o retracciones. En las miopatas,
las anomalas de la trama sea dependen de la edad de inicio y de la forma evolutiva de la enfermedad. Por lo general,
se produce un adelgazamiento progresivo del canal medular
y de las corticales. Las fracturas son poco desplazadas y
poco dolorosas, debido a la atrofia de las masas musculares,
y se consolidan en los plazos normales. El tratamiento de las
fracturas del enfermo mioptico debe preservar al mximo
sus posibilidades de deambulacin. Tras 2 o 3 meses de
inmovilizacin, la recuperacin del estado funcional previo
puede resultar difcil.
13
E 14-645
Fracturas en la hemofilia
A pesar de la osteoporosis, de la atrofia muscular y de las

retracciones articulares, las fracturas son infrecuentes en los
hemoflicos, puesto que stos evitan cualquier actividad que
entrae un riesgo de traumatismo fsico. En general, estas fracturas se inmovilizan inicialmente con una frula y, cuando la
hinchazn asociada al sangrado ha regresado, se aplica un
yeso circular. Si se requiere una intervencin, debe obtenerse
una concentracin srica del factor deficiente de entre el 80 y el
100 % de los valores normales. Las complicaciones de estas
fracturas son secundarias a la magnitud del sangrado y pueden consistir en necrosis cutnea, sndrome compartimental,
compresin nerviosa e incluso seudoquistes intramusculares.
Otras causas
Otros trastornos generalizados pueden originar, excepcionalmente, fracturas patolgicas. En la artrogriposis, la rigidez articular asociada al engrosamiento de la cpsula y de
los ligamentos determina la transmisin de las tensiones a
los huesos largos. Tambin pueden producirse fracturas
patolgicas en las osteopatas metablicas del nio, entre las
cuales destacan la osteodistrofia renal y las diferentes formas
de raquitismo (carencia vitamnica y raquitismo resistente a
las vitaminas). Por ltimo, cabe citar las osteocondrodisplasias con osteocondensacin, osteopetrosis (enfermedad de
Albers-Schnberg) y picnodisostosis, en las cuales las fracturas patolgicas son a veces reveladoras.
Tratamiento
INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de una fractura constituye una urgencia. Esto es

as incluso sin considerar las complicaciones. Una fractura
reciente siempre se reduce ms fcilmente, ms aun en el caso
de los traumatismos del cartlago de crecimiento. El edema
aparece rpidamente, lo que dificulta e incluso imposibilita el
tratamiento ortopdico. Adems, el dolor es a menudo intenso
y no se alivia con la inmovilizacin temporal, por lo que es
mejor sacar rpidamente al nio de esta situacin de estrs.
Hay que esperar simplemente a que el nio est en ayunas y
que haya concluido el protocolo de estudio preanestsico. Por
el contrario, en las fracturas detectadas tardamente y en los
desplazamientos secundarios se tendr en cuenta la rapidez
con que se unen las fracturas del nio. En estos casos, es esencial conocer las posibilidades de remodelacin. Al cabo de 3 o
5 das de un desprendimiento epifisario de tipo Salter I o II, ya
no es posible reducirlo sin realizar una reduccin brusca que
ocasionar lesiones del cartlago de crecimiento, cuyas secuelas sern ms graves que las de un callo vicioso moderado. As,
en este caso es mejor esperar el momento de la osteotoma
correctora, si es que sta es necesaria. Un desprendimiento epifisario de tipo Salter III o IV visto con un retraso de 3 a 5 das
se opera sistemticamente. La reparacin ortopdica de las
fracturas diafisarias y metafisarias slo es posible antes de 21
das o, mejor an, de 15 das.
TRATAMIENTO ORTOPDICO
Es la base del tratamiento de las fracturas del nio.
14
de los 6 aos, con un peso suficiente para levantar las nalgas

del plano de la cama. Se ajusta de manera que reduzca bien
los desplazamientos rotatorios y angulares. Se acepta un
acortamiento de aproximadamente 1 cm. A los 15 o 21 das,
segn la edad del nio, la fractura se une, lo que permite
colocar el yeso pelvipdico, que se mantiene durante 6 semanas. La reduccin extempornea se lleva a cabo en bloque,
con anestesia. Habitualmente, se utiliza anestesia general.
Sin embargo, en las fracturas distales de los nios mayores
puede estar indicada la anestesia locorregional, que debe ser
lo suficientemente breve como para permitir un seguimiento adecuado del miembro enyesado. En las maniobras de
reduccin hay que seguir unas reglas simples:
actuar con mucho cuidado;
distender el periostio en el lugar en que est intacto y
empujar el fragmento que hay que recolocar;
no realizar maniobras en traccin, que estn contraindicadas, porque pueden romper todas las uniones peristicas
e inestabilizar la fractura. Este principio queda bien ilustrado con la maniobra de reduccin del cuarto inferior de los
dos huesos del antebrazo, anteriormente descrita.
En las fracturas en tallo verde y en las curvaturas traumticas, hay que vencer progresivamente la deformacin sin
intentar completar la fractura.
Inmovilizacin
El yeso se coloca sobre tres mallas de tejido o sobre un tejido

algodonoso. Es fundamental que el molde sea perfecto y que
no existan puntos de compresin. El yeso debe inmovilizar las
articulaciones suprayacente y subyacente a la fractura. El nio
no presenta rigidez articular tras la retirada del yeso, por lo
que la posicin de inmovilizacin de las articulaciones no
debe ser necesariamente la posicin denominada funcional.
Se puede, por ejemplo, respetar un equino de tobillo para evitar el recurvatum de una fractura de los dos huesos de la pierna. Por otro lado, la talla del nio puede imponer una tcnica
particular. As, en el nio muy pequeo, la bota o el manguito
enyesado se retiran como un zapato o un guante, razn por la
cual es necesario extender la inmovilizacin por encima del
codo o de la rodilla. Adems, el nio pequeo no entiende
bien la necesidad de respetar la ausencia de apoyo sobre un
miembro inferior. El yeso debe, pues, impedrselo. De este
modo, un yeso cruropdico sin apoyo debe abarcar la rodilla
en flexin de 90. Por otro lado, un yeso pelvipdico realizado
de urgencia despus de la reduccin extempornea de una
fractura de la difisis femoral debe abarcar la cadera y la rodilla en flexin de 90 para mantener correctamente la reduccin. Cabe citar, asimismo, la inmovilizacin de las fracturas
del codo, que requiere, en principio, un yeso toracobraquial.
Actualmente, este ltimo es reemplazado generalmente por
un yeso braquiopalmar, al cual se aade una inmovilizacin
del hombro y el codo al cuerpo tipo Mayo Clinic. El seguimiento de una inmovilizacin con yeso debe ser estricto. En
las primeras horas, la principal preocupacin es que aparezca
un sndrome de Volkmann. Se debe colocar el miembro sobreelevado y controlar la coloracin, la sensibilidad y la movilidad de los dedos. Ante la menor duda, hay que abrir el yeso,
incluyendo la malla, y, si es necesario, volver a realizar la
reduccin o el yeso. Ms tarde, se controlar la aparicin de un
desplazamiento secundario. A los 8, 15 y 21 das deben realizarse radiografas de control, manteniendo la inmovilizacin.
Reduccin
La reduccin puede realizarse mediante traccin, mtodo

que se utiliza sobre todo en las fracturas femorales. Se trata
de una traccin mediante una banda adhesiva elstica, puesto que la colocacin de clavos en la tibia expone al recurvatum de rodilla, incluso si se colocan a distancia de la tuberosidad de la tibia. Esta traccin se realiza hacia el cenit antes
Aparato locomotor
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tcnica
Fijacin estable con clavos endomedulares elsticos [36, 46]

El principio de esta tcnica es la colocacin de dos clavos
endomedulares precurvados con apoyo cortical en el foco de
Aparato locomotor
E 14-645
fractura a partir de dos puntos fijos: el punto de entrada del

clavo y su punto de anclaje metafisario (fig. 11). La estabilidad del montaje se debe a la elasticidad de los clavos.
Cuando una fuerza imprime un desplazamiento al montaje,
ste desarrolla una fuerza de reaccin que lo devuelve a su
posicin de equilibrio inicial. Todas las fuerzas desfavorables
a la consolidacin (cizallamiento, rotacin) se transforman en
tensiones favorables (compresin, extensin). El montaje es
estable pero a veces requiere una inmovilizacin complementaria. Esta tcnica se utiliza principalmente en las fracturas de la difisis femoral, del tercio medio de los dos huesos
del antebrazo, del cuello del radio, de la difisis o de la metfisis superior del hmero y, excepcionalmente, de la tibia.
Fijacin con foco cerrado
Cabe citar la fijacin de las fracturas supracondleas del codo
segn el mtodo de Judet y la fijacin denominada en torre
Eiffel de las fracturas-desprendimientos epifisarios del
extremo inferior del fmur.
Osteosntesis con foco abierto
Est indicada sobre todo en las fracturas articulares o periarticulares. Debe tratarse que la va de acceso del foco no lesione la vascularizacin de los fragmentos ni el cartlago de crecimiento, especialmente en el anillo pericondral. As, se evitar colocar un material que atraviese el cartlago de crecimiento. No obstante, la placa de conjuncin puede atravesarse por el centro, nunca por su periferia, sin mayor riesgo
de epifisiodesis, siempre y cuando se evite realizar mltiples
perforaciones, se utilice clavos finos y se retire rpidamente
el material. El objetivo de esta intervencin es obtener una
reduccin anatmica. El montaje suele realizarse con clavos
o tornillos. Su solidez no es tan esencial como en el adulto y
a menudo se completa con una inmovilizacin con yeso.
Fijacin clsica con clavos endomedulares
Est contraindicada en el nio, puesto que obliga a atravesar
las zonas de crecimiento. Slo es posible al final del crecimiento, cuando los cartlagos ya estn cerrados.
Osteosntesis con placa
Se utiliza slo cuando es indispensable, puesto que provoca
una consolidacin per primam e inhibe la consolidacin
peristica, que es preponderante en el nio. Ms rgida que
el hueso, la placa desva a su favor las fuerzas axiales e inhibe el engrosamiento cortical, causando incluso un adelgazamiento con riesgo de fractura iterativa. Puede conducir a
una hipertrofia en longitud importante (hasta 3 cm). La retirada del material, que se hunde rpidamente bajo el hueso,
requiere una nueva va de acceso amplia, que puede originar
una nueva estimulacin del crecimiento.
Osteosntesis con fijador externo
Se emplea sobre todo en las fracturas complicadas con lesiones cutneas. Los fijadores actuales presentan numerosas
ventajas:
facilidad de colocacin con posibilidad de reglaje;
posibilidad de carga precoz y de dinamizacin;
minimizacin del riesgo de infeccin;
por ltimo, facilita los cuidados cutneos y la extraccin
del material.
Indicaciones
Indicaciones necesarias
La mayora de las fracturas articulares requieren un tratamiento quirrgico para obtener una reduccin anatmica. La
11
Fractura diafisaria del fmur fijada con clavo segn la tcnica de

Mtaizeau. Obsrvense los tres puntos de apoyo de los clavos (flechas).
ciruga tambin est indicada en las fracturas inestables o

irreductibles y, a menudo, tras el desplazamiento secundario
de una fractura tratada inicialmente de forma ortopdica.
Las fracturas iterativas, especialmente las de los dos huesos
del antebrazo, son buenas indicaciones para la fijacin endomedular de Mtaizeau, a pesar de que el callo seo rellena a
menudo la difisis y dificulta el paso del clavo. En los nios
polifracturados o politraumatizados, est justificada la osteosntesis de las fracturas por la necesidad de un seguimiento estrecho y, por lo tanto, de exmenes complementarios y
desplazamientos mltiples. Esta osteosntesis facilita, adems, todas las curas de enfermera. La fijacin de Mtaizeau
es una buena solucin, lo mismo que la osteosntesis con fijador externo, sobre todo si existen lesiones cutneas. Se escoge preferentemente un fijador monoplano tipo Orthofix
puesto que es slido, bien tolerado y fcil de colocar.
Indicaciones de bienestar
La evolucin de las necesidades individuales modifica ligeramente las indicaciones del tratamiento de las fracturas en
el nio. El deseo del nio y de su familia es reducir al mnimo la inmovilizacin y el absentismo escolar. Por esta razn,
las indicaciones de osteosntesis de las fracturas de fmur
pueden extenderse a las fracturas que ocurren en nios en
edad escolar. Se observa la misma evolucin de las indicaciones en las otras fracturas, especialmente las fracturas diafisarias de los dos huesos del antebrazo y las fracturas de la
pierna, pero esta actitud es criticable puesto que los riesgos
de una osteosntesis no siempre estn en equilibrio con los
beneficios obtenidos.
TRATAMIENTO DE LAS EPIFISIODESIS
[11, 27]
Las epifisiodesis suelen ser visibles a los 3 o 4 meses del traumatismo, pero a veces se descubren mucho ms tarde, entre
los 18 meses y los 2 aos. Cuando son completas y provocan
una diferencia de longitud sin desviacin axial, puede realizarse una igualacin de los miembros inferiores, bien
mediante epifisiodesis del lado opuesto, bien mediante alargamiento. A veces se combinan ambas maniobras. La indicacin se establece teniendo en cuenta la desigualdad provisional, la cual es fcil de prever si la epifisiodesis es comple15
E 14-645
ta, pero ms difcil si persiste un potencial de crecimiento del

cartlago lesionado.
El tratamiento de una epifisiodesis parcial requiere el estudio de su localizacin y extensin, as como la edad cronolgica y sea del nio. La desepifisiodesis slo es posible si
queda ms del 50 % del cartlago de crecimiento sano. Esta
valoracin requiere la obtencin de radiografas estndar de
frente y de perfil adecuadas, en las que los rayos pasen por
el cartlago de crecimiento. La gammagrafa sea permite
valorar la actividad del cartlago de crecimiento, pero la
tomografa precisa mejor el tamao y la situacin del puente de epifisiodesis, parmetros que la tomografa computadorizada y la RM analizan de forma adecuada. Si la epifisiodesis es inaccesible al tratamiento conservador o en caso de
no obtener resultados con ste, hay que completar la esterilizacin del cartlago y realinear el eje del miembro median-
Aparato locomotor
te osteotoma. Esta actitud tambin se acepta habitualmente

si la epifisiodesis se produce al final del crecimiento. Las
diferencias de longitud se tratan entonces mediante alargamiento o epifisiodesis contralateral. En los otros casos,
puede proponerse la desepifisiodesis, que consiste en la
reseccin del puente de epifisiodesis y el posterior relleno
del defecto mediante un injerto, que puede ser graso, de
cemento acrlico o silicona. Esta desepifisiodesis se asocia a
una osteotoma de realineacin ms proximal. No obstante,
las posibilidades de xito siguen siendo bajas en las series
bien documentadas, en las que se sealan menos de 50 % de
buenos resultados. Por consiguiente, el tratamiento de los
problemas de crecimiento es ante todo preventivo: ciruga
atraumtica, reduccin exacta de los desprendimientos-fracturas epifisarios, sobre todo de tipo Salter III y IV, y colocacin correcta de un material adaptado al hueso del nio.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Pouliquen JC, Glorion C., Langlais J et Ceolin JL. Gnralits sur les fractures de lenfant. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-031-B-10, 2002, 16 p.
Bibliografa
16

2002 Aspectos Generales de Las Fracturas en El Niño

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2002 Aspectos Generales de Las Fracturas en El Niño

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-645

Aspectos generales de las fracturas en el nio

Jean-Claude Pouliquen : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.

Aspectos generales de las fracturas en el nio

BASES HISTOLGICAS DEL CRECIMIENTO

[2, 11, 12]

El cartlago de crecimiento no es solamente una estructura

Vascularizacin del cartlago de crecimiento

La vascularizacin del cartlago de crecimiento depende de

Fisiologa del cartlago de crecimiento

El cartlago de crecimiento experimenta un crecimiento en

del extremo inferior participa slo en un 20 %. Cualquier

Influencia de los factores sistmicos

Aspectos generales de las fracturas en el nio

El hueso infantil est relativamente poco mineralizado, est

y resistente, determina en gran medida el comportamiento

Curvaturas traumticas sin fracturas

Fracturas en tallo verde

Pueden ser fracturas en espiral por torsin, oblicuas por

Aspectos generales de las fracturas en el nio

[10, 34, 35, 38]

La seudoartrosis es poco frecuente en el nio, observndose

en los aos siguientes. Del mismo modo, el acortamiento

Callos viciosos angulares

Su correccin ser tanto ms sencilla cuanto ms joven sea el

Callos viciosos rotatorios

La medida angular de la rotacin en el callo vicioso es difcil

Correccin espontnea de los callos viciosos

Habitualmente, esta correccin es prolongada y puede

Aspectos generales de las fracturas en el nio

caractersticas de partos difciles. Se consolidan en unos 15

Es importante distinguir bien las fracturas diafisarias de los

Las fracturas femorales en el nio ocurren a cualquier edad.

1 A. Fractura diafisaria desplazada de los dos huesos del antebrazo en un

rior, hacia el cenit en el nio pequeo o con una frula de

Las formas habituales son frecuentes y no suelen presentar

Aspectos generales de las fracturas en el nio

la edad del nio. Es necesario un seguimiento radiolgico

Cabe sealar, por ltimo, una forma especial de fractura de

El hueso metafisario, situado en el extremo del segmento

rior del hmero. En cambio, es muy modesta cerca de las

Fracturas del cuarto inferior de los dos huesos

Estas fracturas son muy frecuentes y suelen ser el resultado

Fracturas supracondleas del codo

Aspectos generales de las fracturas en el nio

pronstico de estas fracturas depende ms de las lesiones

Fracturas del cuello femoral

Fracturas metafisarias superiores de la tibia

La lesin ms frecuente es la fractura en tallo verde, con

Fracturas del cuello del radio

[11, 29, 39]

Estas fracturas son infrecuentes. El fragmento proximal

Los traumatismos del cartlago de crecimiento tienen dos

Aspectos generales de las fracturas en el nio

Clasificacin de las lesiones traumticas

La clasificacin de Salter y Harris [42] es la ms reconocida.

Consolidacin de las fracturas-desprendimientos

En la proximidad del desprendimiento epifisario, contina

Fracturas-desprendimientos epifisarios del extremo

Fracturas-desprendimientos epifisarios del extremo

La lnea de fractura ms frecuente es la de tipo Salter II, que

Fracturas de la columna vertebral

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