El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

CAPTULO 6
Las incretinas
en la secrecin
de insulina

AUTORES

Jess Cancelas Navia

Vernica Sancho Brnez
Isabel Valverde Alonso
Mara L. Villanueva-Peacarrillo
Molina
Dpto. Metabolismo, Nutricin y Hormonas.
Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

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El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

La ingestin de alimentos induce la activacin de mltiples respuestas fisiolgicas

que proporcionan seales neuronales y endocrinas, reguladoras de la digestin,
absorcin y asimilacin de los nutrientes ingeridos. En cierto momento se observ
que, en sujetos normales, los niveles de insulina circulante en respuesta a la administracin oral de glucosa eran significativamente mas altos que los correspondientes tras la administracin intravenosa del azcar, y esta potenciacin de la secrecin
de insulina asociada al intestino fue atribuida a uno o varios factores humorales o
neuronales que se dieron en llamar incretinas. El termino incretina, por tanto,
corresponde a aquellos factores liberados por el intestino tras la absorcin de glucosa y otros nutrientes, que actan directamente en el pncreas estimulando su
secrecin endocrina, concretamente la de insulina. Por ello, el concepto incretina
esta muy relacionado con el eje entero-insular propuesto por Unger y Eisentraut en
1969, el cual comprende a todos aquellos estmulos que, partiendo del intestino delgado, inciden por distintas vas, incluida la nerviosa, en el islote de Langerhans,
afectando a la liberacin de sus distintas hormonas. El inicio de la identificacin de
factores incretina no tuvo lugar hasta 1970, momento en el que se purific y caracteriz el primero de ellos, el GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).
Pero aunque el GIP mostr ser un potente estimulador de la secrecin de insulina
tras la administracin oral de glucosa, la eliminacin del GIP por inmunoabsorcin
en la rata no anulaba el efecto incretina. Ello evidenciaba la existencia de otros factores con dicha actividad; de hecho, aos despus, en el transcurso del proceso de
clonaje y caracterizacin del gen del proglucagn, se identific un segundo factor,
el GLP-1 (glucagon like peptide-1).
El GIP es un pptido con 42 aminocidos, que se produce predominantemente en
las clulas K del duodeno, en el extremo proximal del intestino delgado, aunque
tambin se localiza en el sistema nervioso central, donde participa en el control de
la supervivencia celular. El estimulo ms importante para su secrecin son los
nutrientes, de forma que en el ayuno sus niveles permanecen bajos, y aumentan en
pocos minutos tras la comida. La molcula de GIP contiene una alanina en la posicin 2, que lo convierte en un sustrato idneo de enzima esencial en la regulacin
del proceso de degradacin no slo del GIP sino tambin del GLP-1, la dipeptidil
peptidasa-4 (DPP-4).
Los efectos del GIP estn mediados por un receptor especfico del que existen dos
isoformas, una de 466 aminocidos y otra de 493, que se expresan en clula pancretica, tejido adiposo, corazn y cerebro. Aunque se ha observado que ambos
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Las incretinas en la secrecin de insulina

receptores, el de GIP y el de GLP-1, sufren in vitro una rpida y reversible desensibilizacin homloga y heterloga, in vivo sta slo se detecta en el del GIP; no se
ha encontrado relacin entre los genes que codifican para ambos receptores y la
posible susceptibilidad gentica a padecer diabetes.
Ambos, el GIP y el GLP-1, estimulan la secrecin de insulina de forma dependiente a la glucosa, por activacin de una protena G especifica acoplada al receptor que
se expresa directamente en la clula . El mecanismo por el cual ambas incretinas
activan la secrecin de insulina slo a altas concentraciones de glucosa, se desconoce por el momento, pero su efecto est acoplado a la adenilato ciclasa, a un incremento del [Ca2+]i y al flujo de cido araquidnico, y en su accin se activan rutas
dependientes de factores de crecimiento como la de las MAPKs (ERK 1 y 2), la
PI3K o la PKB (AKT). El GIP, adems de insulinotrpico, muestra cierta accin
proliferativa y antiapopttica en la clula del islote, y mejora la supervivencia de
clulas INS-1 de rata expuestas a wortmanina o estreptozotocina (STZ). Esta accin
antiapopttica del GIP est asociada a una reduccin de la activacin de caspasa 3
y es dependiente de la ruta p38MAPK. As mismo, el GIP mejora la supervivencia
de clulas INS-1 (832/13), sujetas a glucolipotoxicidad, y de islotes murinos, va
retroinhibicin de la transcripcin de un gen pro-apopttico como Bax, y a travs
de una reduccin de la expresin nuclear del factor transcripcional Foxo-1. Dos
semanas de infusin de GIP retroinhiben Bax e incrementan la expresin de Bcl2
en clula del pncreas de ratas obesas ZDF Zucker diabetic fatty. Aunque la
accin insulinotrpica del GIP est disminuida en roedores hiperglucmicos, en
parte debido a una disminucin de la expresin de su receptor, se desconocen los
factores implicados en el desarrollo de diabetes, y si los efectos del pptido sobre
el crecimiento y supervivencia celular pueden estar afectados.
El GLP-1 se produce en las clulas enteroendocrinas de la regin distal del intestino delgado y en el colon; sus niveles aumentan en escasos minutos tras la ingestin
de nutrientes, y parece que tanto factores neuronales como endocrinos promueven
su secrecin mucho antes de que los nutrientes atraviesen la pared intestinal y
entren en contacto directo con las clulas L enteroendocrinas, responsables de su
liberacin. Aunque el GIP estimula la secrecin de GLP-1 en algunas especies, se
desconoce la totalidad de factores que participan en la liberacin del pptido en el
hombre.
La molcula del proglucagn humano, deducida de la de los nucletidos del gen, y
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El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

tambin la de otros mamferos, tiene 180 aminocidos, veinte de los cuales forman
el pptido seal, y el resto, la prohormona. Pero la cualidad de los pptidos originados del proglucagn depende del tejido de traduccin, pncreas o intestino En las
clulas pancreticas, se produce, predominantemente, el fragmento 1-30, llamado tambin, GRPP o pptido pancretico relacionado con la glicentina, el 33-61 o
glucagn, el 64-69, el 1-61, y la porcin carboxi-terminal 72-158, denominada
MPGF (Major Proglucagon Fragment). En las clulas L del intestino, del proglucagn se origina, fundamentalmente, la fraccin 1-69, llamada glicentina, la 33-69 u
oxintomodulina, el GLP-1, proglucagn 78-108 o proglucagn 78-107amida, y el
GLP-2 o proglucagn 126-158. La glicentina y la oxintomodulina corresponden a
las fracciones I y II, respectivamente, del GLI (glucagon-like immunoreactivity) de
extractos de intestino, que se liberan tras la administracin, exclusivamente oral, de
glucosa. Por otro lado, tanto en las clulas del pncreas como en las L enteroendocrinas, se expresa el factor de transcripcin cdx 2/3, que se encarga de la regulacin del gen del proglucagn. En el intestino, el origen del GLP-1 parece estar condicionado a la expresin especfica de tejido de las convertasas de prohormonas
(PCs) en las clulas enteroendocrinas; mientras que tanto la PC1 como la PC2
escinden el proglucagn para generar MPGF, glicentina y oxintomodulina, slo la
PC1 parece ser la enzima responsable de la produccin de GLP-1 y GLP-2.
FIGURA 1

Proceso postraduccional de la molcula de proglucagn. Origen y localizacin de pptidos glucagon-like.

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Las incretinas en la secrecin de insulina

De todos los productos posibles de glucagon-like-peptide-1, el GLP-1 es la forma

predominante en el intestino de varios mamferos, incluido el hombre, en los que
su secuencia de aminocidos no slo es idntica, sino coincidente con la del glucagn en la posicin de catorce de ellos. Adems, el GLP-1 es el mayoritario en el
plasma, tanto en condiciones basales como en el incremento observado tras una
comida mixta o sobrecarga oral de glucosa. Tambin, el aumento de inmunorreactividad al perfundir intraluminalmente glucosa en el leon del cerdo y del perro se
debe al GLP-1, cuya secrecin aumenta tras la ingestin o infusin intraduodenal
de grasas en el hombre y en el cerdo, respectivamente. Sin embargo, la informacin
relativa a los niveles basales del GLP-1 en plasma, tanto en condiciones normales
como en estados que cursan con alteraciones del metabolismo de la glucosa, ha
sido, por lo general, y durante bastante tiempo, controvertida; de hecho, mientras
que algunos autores describan niveles plasmticos significativamente ms altos en
pacientes diabticos no dependientes de insulina que en sujetos sanos, otros decan
ser ms bajos. ltimamente, los resultados parecen ms slidos, e indican que en
pacientes diabticos tipo 2, y tambin en tipo 1, hay una menor liberacin de GLP1 que podra estar justificada por una ulterior desensitizacin de la clula L. Por
otro lado, algunos afirman que la respuesta del pptido a estmulos est disminuida en los obesos.
En 1987 se document por primera vez la capacidad del GLP-1 para estimular la
liberacin de insulina, tras ser perfundido en el pncreas del cerdo, y tambin en
infusin intravenosa en el hombre. Trabajos posteriores ampliaron la confirmacin
de este efecto a concentraciones fisiolgicas en el pncreas aislado y perfundido
del perro y de la rata, y en el islote aislado de ratn, as como su accin dependiente de la concentracin de glucosa, tanto in vitro como in vivo. Adems, se supo que
el GLP-1 estimula la transcripcin del gen de la insulina, que induce su acumulacin en los grnulos secretores de clulas de lneas tumorales pancreticas, que propicia la proliferacin de las clulas y la neognesis del islote pancretico, con lo
que su accin no extena la capacidad de la clula; adems, su efecto insulinotrpico es ms potente que el del GIP, si bien ambos participan en el efecto incretina.
En 1992, se document por primera vez un efecto antidiabtico del GLP-1 independiente de los niveles de insulina circulante, tanto en sujetos normales como diabticos.
A lo anterior, hay que aadir su posible accin beneficiosa en relacin a la secrecin de insulina en la diabetes tipo 2, donde la clula parece sufrir de una espe97

El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

cie de ceguera especfica hacia la hexosa por subexpresin del gen del GLUT-2,
mutacin del de la glucoquinasa, hiperactividad de la glucosa-6-fosfatasa, ausencia,
heredada o adquirida, de la glicerolfosfato deshidrogenasa asociada al FAD mitocondrial, o incluso por una hiper-acumulacin de glucgeno. De hecho, se sabe que,
en el islote aislado de pncreas de rata, el GLP-1 mejora marcadamente la respuesta secretora de la clula a determinados steres de cidos tricarboxlicos nutrientes no glucdicos intermediarios en el ciclo de Krebs, aun en ausencia total de glucosa. Est documentado que la secrecin de insulina inducida por GLP-1 tambin
es mayor en presencia del dimetil ester del cido succnico y glutmico, y de metilpiruvato, tanto en la rata normal como en la diabtica tipo 2 generada por tratamiento con STZ al nacer. Tambin, se ha observado que la -D-glucosa pentaacetato, que no necesita del transportador de glucosa para acceder al interior de la clula , potencia la respuesta secretora de sta al GLP-1 en modelos de diabetes experimental, y aumenta, adems, la secrecin de insulina inducida por una sulfonilurea
gliquidona y por un anlogo de la meglitinida repaglinida.
En relacin a ello, se detect y caracteriz una unin especfica del pptido, amidado y no amidado, en clulas pancreticas de insulinoma de rata de la lnea
RINm5F, que no slo no era desplazable por glucagn, GLP-2 o GIP, sino que tambin pareca estar asociada a un aumento en la produccin de AMPc, sin modificacin de los niveles de calcio. El receptor para GLP-1 en esa lnea de clulas est
constituido por una protena monomrica de 63 kDa de peso molecular que, por tcnicas de estudios de unin, tambin se identific en clulas pancreticas normales
de rata. Mediante hibridacin y clonaje, se dedujo su estructura, que result tener
463 aminocidos, y de la que se supo pertenece a la familia de receptores con siete
hlices transmembrana acoplados a protenas G, que incluye los de secretina, VIP
(pptido intestinal vasoactivo), calcitonina, GHRH (hormona liberadora de la hormona de crecimiento), PTH (hormona paratiroidea) y glucagn, entre otros.
En los islotes, el receptor para GLP-1 se encuentra mayoritariamente localizado en
las clulas , aunque tambin se expresa en las y ; su activacin implica un
aumento del contenido celular de AMPc, una activacin de PKA y la alteracin de
factores de intercambio nucleotdico de guaninas regulados por AMPc. Adems,
agonistas del receptor promueven la fosforilacin de CREB -elemento proteico de
respuesta a AMPc-, y regulan su activacin en respuesta a glucosa, a travs de la
traslocacin del citosol al ncleo de TORC2 -coactivador de CREB -. La activacin
del receptor est tambin acoplada a un incremento del [Ca2+]i, inhibicin de los
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Las incretinas en la secrecin de insulina

canales de K+ dependiente de voltaje y activacin de la expresin temprana de genes

a travs de efectos sobre Erk1/2, PKC y PI3K.
FIGURA 2

Vas de sealizacin del

GLP-1 en la clula
pancretica.
Mecanismos de liberacin de insulina y proliferacin celular.

El GLP-1, como el GIP, activa la formacin de AMPc y PKA, aunque inhibidores

de la PKA no anulan por completo el efecto de las incretinas sobre la secrecin de
insulina. Esta secrecin de insulina independiente de PKA ha sido atribuida a los
GEFs -factores de intercambio de nucletidos guanina-, concretamente a Epac 2,
tambin llamado GEFII-AMPc, ya que una reduccin de la expresin de GEFII atena sustancialmente los efectos del GLP-1 sobre la secrecin de insulina. Se ha descrito cierto papel del receptor de sulfonilurea -SUR- en la modulacin del cierre del
canal de K+ dependiente de voltaje asociado al receptor de GLP-1. Aunque ambas
incretinas activan la formacin de AMPc en islotes SUR-/-, la secrecin de insulina est claramente disminuida en estos ratones, seguramente debido a un defecto en
el acoplamiento entre el AMPc y las rutas que regulan la exocitosis de insulina.
Todo esto concuerda con la modulacin por SUR 1 de la exocitosis regulada por
Ca2+ dependiente de AMPc. El GLP-1, pero no el GIP, mantienen la accin insulinotrpica en clulas Kir 6.2-/-, lo que evidencia una vez ms la divergencia existente entre las rutas de sealizacin de ambas incretinas y la complejidad de la accin
del canal de K+ dependiente de ATP en la clula .
A diferencia de otros secretagogos que actan prioritariamente a travs del canal de
K+ dependiente de ATP, el GLP-1 es capaz de restablecer los depsitos de insulina
estimulando la expresin del gen de la proinsulina. Este efecto estara mediado por
la activacin del proceso de transcripcin del gen de la proinsulina y la estabilizacin del ARNm por mecanismos dependientes de AMPc e independientes de PKA.
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El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

Concretamente, el factor de transcripcin Pdx-1 se comporta como una diana esencial en la accin del GLP-1 sobre la expresin del gen de la insulina. El GLP-1
incrementa Pdx-1, potenciando la expresin de su gen, y a su vez estimula la unin
del factor al gen promotor de la insulina. Estudios realizados in vitro, en lneas celulares e islotes pancreticos, e in vivo, en ratones con una inactivacin del gen Pdx1, demuestran que una disminucin o una supresin de Pdx-1 est asociada a una
disminucin de la expresin del receptor de GLP-1 y una prdida de accin del pptido en la clula.
El GLP-1 tambin disminuye la glucosa en sangre, en parte, por inhibicin directa
de la secrecin de glucagn en las clulas del islote, a travs de la unin a su
receptor y, en parte de forma indirecta, por su efecto sobre la secrecin de insulina
y somatostatina. Ratones con una inactivacin especfica en la clula del gen de
Pdx-1 muestran un defecto en la accin supresora de la exendina-4 (Ex-4) agonista del receptor pancretico del GLP-1 en diferentes sistemas celulares sobre la
secrecin de glucagn, lo que ilustra cierto papel de la clula sobre la actividad
secretora de la clula . La supresin de la secrecin de glucagn por el GLP-1,
est regulada por glucosa, de manera que si la glucemia es normal este efecto supresor del pptido sobre la clula es bloqueado, lo que ayuda a que el riesgo de hipoglucemia prcticamente no exista.
La activacin del receptor pancretico del GLP-1 desencadena en lneas celulares
exocrinas de roedores y humanos un programa de diferenciacin hacia distintos
fenotipos endocrinos, asociado a un incremento de la expresin de genes tales como
Pdx-1, glucoquinasa y GLUT-2. Agonistas del receptor de GLP-1 pueden inducir
diferenciacin por activacin de factores de transcripcin tales como Foxa-2, que
permiten un aumento en la expresin del gen Pdx-1. El GLP-1 es capaz adems de
promover la diferenciacin de progenitores derivados de islotes humanos a clulas
funcionales. Estudios llevados a cabo con lneas celulares aisladas, en islotes normales o en roedores in vivo, muestran cmo la activacin del receptor de GLP-1 tambin potencia la proliferacin de clulas . Tratamientos de cinco das con GLP-1 o
Ex-4 en ratas Wistar expuestas a STZ el da de su nacimiento diabticas tipo 2,
mejoran la masa de clula , y el efecto se prolonga incluso hasta dos meses. Un tratamiento similar con Ex-4, en este caso a ratas sometidas a un periodo de crecimiento uterino retardado, provoca, tras su nacimiento, una expansin de la masa celular
que previene del desarrollo de diabetes. Este efecto de la Ex-4, agonista del receptor
pancretico de GLP-1, sobre la expansin de la masa de islote, parece, al menos en
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Las incretinas en la secrecin de insulina

ratones diabticos y en ratas con pancreatectoma parcial, asociado a la expresin de

Pdx-1. Tanto la accin proliferativa como la apopttica de los agonistas del receptor
pancretico del GLP-1 sobre la clula , es dependiente de la expresin de Pdx-1.
En este sentido, se ha observado que si se reduce la expresin de Pdx-1, tambin disminuye el nmero de receptores de GLP-1 as como la respuesta in vitro a la Ex-4;
y tambin cmo en ratones con Pdx-1-/- inactivado de forma especifica a nivel de
clula tienen un mayor apoptosis y una menor respuesta a la Ex-4.
El GLP-1 tambin mejora la proteccin y expansin de la clula inhibiendo distintas rutas apoptticas. El pptido disminuye la expresin del gen de la caspasa 3
y la fragmentacin nuclear en islotes de ratas Zuker diabticas, mientras la Ex-4
atena la apoptosis en ratones db/db y ratones salvajes tratados con STZ. La activacin del receptor de GLP-1 reduce la apoptosis en clulas Min6 expuestas a especies reactivas del oxigeno mediadoras de la citotoxicidad en la clula como el
H2O2, de manera dependiente a AMPc y PI3K, y asociado a un incremento en la
expresin de Bcl2 y BclxL y a una reduccin de la hidrlisis por PARP
poli(ADP-ribosa)polimerasa. Ambos, GLP-1 y Ex-4, reducen la activacin de
caspasa 3 mediada por palmitato y la apoptosis mediada por PKA en clulas
RINm5F. El aumento de AMPc inducido por el GLP-1 conduce a un aumento de la
expresin de CREB, a una activacin de IRS2 y a la potenciacin de AKT. Por otro
lado, el bloqueo dominante negativo de AKT in vitro suprime la accin antiapopttica de la Ex-4 en islotes murinos pancreticos tras exposicin a citoquinas. La activacin del receptor de GLP-1 in vivo tambin reduce el estrs del retculo endoplsmico (RE) en islotes de ratn, reduce la fosforilacin de F2, promueve la activacin de ATF4, CHOP y sXBP-1, y modula PERK en la ruta de estrs del RE en la
clula pancretica. Agonistas del receptor de GLP-1 estimulan la proliferacin de
clula , en parte a travs de la transactivacin de EGFR o receptor del factor de
crecimiento epidrmico. El GLP-1 tambin inhibe el factor transcripcional Foxo-1
en clulas del islote, a travs de la exclusin nuclear dependiente de fosforilacin
de manera dependiente de EGFR, y la Ex-4 no estimula la replicacin de la clula
ni la expansin de masa del islote en ratones transgnicos con expresin constitutiva de Foxo-1 en el ncleo.
En islotes murinos, el IRS-2 resulta esencial para que Ex-4 estimule, por fosforilacin de AKT, la expresin de Pdx-1 y con ello el crecimiento de la clula , pero
no as en la secrecin de insulina. Desde el punto de vista clnico, ambas acciones
del GLP-1, proliferativa y antiapopttica, han elevado la posibilidad de que ste
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El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

pueda ser utilizado para preservar el crecimiento de la masa celular tras transplante de islotes. Aunque la administracin de Ex-4 a ratones transplantados no mejora
el control glucmico, el pretratamiento con sta de los cultivos de islotes que van a
ser transplantados ayuda a revertir la hipoglucemia tras la intervencin.
Cabe destacar que todos estos efectos del GLP-1 sobre la secrecin de insulina, proliferacin de clula y supervivencia celular, han sido tambin confirmados en
experimentos realizados con islotes humanos aislados. El GLP-1 induce la despolarizacin de la membrana, inhibe el flujo de K+ dependiente de ATP y potencia la exocitosis de Ca2+ en clula de humanos; adems, acelera el flujo de Ca2+ a travs de
canales dependientes de voltaje (tipo L) y potencian la exocitosis en una zona alejada del punto de acumulacin de Ca2+ intracelular. As mismo, el pptido produce un
rpido incremento del Ca2+ intracelular, que es inhibido por antagonistas de: AMPc
([Rp]-cAMPs), del canal de Ca2+ tipo L (nimodipines), de la ATPasa de Ca2+ presente en el RE (thapsigargina), o por rianodine. Tambin promueve una de las rutas
dependientes del factor de crecimiento epidrmico en islotes humanos in vitro con
activacin de Rap y B-Raf y, en ocasiones, con un incremento de la actividad ERK,
AKT y PI3K; adems, mejora la secrecin de insulina estimulada por glucosa, incrementa la expresin de Bcl2 y disminuye la de Bax, mejorando la supervivencia celular en islotes humanos en cultivo durante 72 horas. Tambin reduce la apoptosis en
islotes humanos inducida por la elevacin de glucosa y/o palmitato. Desde el punto
de vista evolutivo, existen evidencias de que las rutas de sealizacin del GLP-1
estn muy conservadas, siendo prcticamente idnticas en roedores y humanos.
El GLP-1 tambin acta directamente en el estmago, donde inhibe la secrecin
cida y enlentece su vaciamiento; adems, tiene accin sobre el sistema nervioso
central, y parece intervenir en el control de la ingestin de alimentos, generando
sensacin de saciedad. Pero la investigacin constante sobre las propiedades del
GLP-1 est sacando a la luz otros efectos que, como el que se acaba de mencionar,
no estn directamente relacionados con el metabolismo de la glucosa. De hecho, se
ha propuesto al GLP-1, y a anlogos con capacidad de unin a su receptor cerebral,
y de accin ms prolongada, como posibles agentes teraputicos en la enfermedad
de Alzheimer y en otros procesos neurodegenerativos del sistema nervioso central
y perifrico. Esta ltima propiedad de pptido est basada en su demostrada accin
neurotrfica en clulas neuronales en cultivo a las que protege contra la apoptosis inducida por glutamato, y contra el dao oxidativo y en su capacidad para
modificar el proceso precursor de la protena amiloide, y reducir, en neuronas del
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Las incretinas en la secrecin de insulina

hipocampo, in vitro, y en funcin de la dosis, los niveles de la propia protena. En

relacin a esto, se ha documentado en ratones, que el GLP-1 es un potente neuroprotector, y su receptor cerebral ha sido relacionado con el aprendizaje, puesto que
aquellos animales con sobreexpresin del mismo en el hipocampo muestran una
mayor capacidad de memorizacin.
Adems, el GLP-1 incrementa en roedores la frecuencia cardiaca y la presin sangunea, mejora la funcin endotelial en pacientes con diabetes tipo 2 y la funcin
del miocardio aumentando la captacin de glucosa y la contractibilidad ventricular, y tambin reduce el tamao de los infartos en corazones perifundidos de rata
y en modelos animales de isquemia miocrdica. Por lo que se propone al GLP-1
como un factor protector frente a la isquemia.
ltimamente, se ha postulado, adems, que hormonas con carcter incretina, es
decir, el GLP-1 y el GIP, intervendran, directa o indirectamente, en el proceso de
remodelado seo que se produce tras la absorcin de nutrientes.
FIGURA 3

Acciones del GLP-1 en tejidos perifricos. Efectos directos e indirectos sobre el pncreas, msculo, corazn,
cerebro, tejido adiposo e hgado.

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El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

Las caractersticas del efecto antidiabtico del GLP-1 dieron lugar a intuir su accin
directa sobre el metabolismo de la glucosa, y ello impuls la bsqueda de su receptor, a parte de en el pncreas, en otros tejidos participantes en la homeostasis del
azcar. Como consecuencia, se ha descrito la presencia de receptores especficos
para GLP-1 en el tejido adiposo de la rata y del hombre normal y diabtico, y su
efecto estimulador de la concentracin intracelular de AMPc. Los receptores para
GLP-1 tambin estn presentes en el hgado y en el msculo esqueltico de la rata,
tejidos en los que parece ser estructural y funcionalmente distinto del pancretico,
puesto que no propicia en ellos la produccin de AMPc; en el adiposo, sin embargo, no slo estimula la generacin de cAMP sino que, como en el caso del hgado
y msculo, tambin promueve la generacin de inositolfosfoglicanos (IPGs) un
segundo mensajero en la accin de la insulina, con lo cual cabe la posibilidad de
que la accin del GLP-1 en el adipocito est mediada por dos tipos de receptor.
Adems, el GLP-1 mimetiza a la insulina en su efecto estimulador sobre los IPGs
en una lnea celular de miocitos en cultivo, la BC3H-1, en otra de hepatoma humano, la HepG2, y en adipocitos y hepatocitos aislados de rata; tambin es mimtico
de su accin en el tejido adiposo, en el msculo abdominal de ratn, y en distintas
lneas de clulas musculares en cultivo. De hecho, el tejido adiposo de la rata, el
GLP-1 no slo estimula la lipolisis sino tambin la lipognesis, adems de la sntesis de glucgeno a travs de la activacin de la glucgeno sintasa, y el transporte, oxidacin y utilizacin de glucosa, efectos, varios de ellos, adicionalmente descritos en el hgado y en el msculo esqueltico tanto de la rata como del hombre.
Tambin se han detectado receptores para GLP-1 en las glndulas oxnticas del
estmago, en el pulmn y, en el cerebro.
La accin directa del GLP-1 sobre el metabolismo de la glucosa en tejidos extrapancreticos concuerda, adems, con resultados de estudios in vivo, en los que el
tratamiento de la rata con el pptido durante 48 horas mejora la intolerancia a la glucosa que aparece con el envejecimiento. Adems, el GLP-1 regula, a nivel traduccional o post-traduccional, la expresin del GLUT-2 y GLUT-4 en hgado, msculo y tejido adiposo de la rata normal y diabtica. Tambin se ha demostrado que, en
el perro, el GLP-1 incrementa la utilizacin de glucosa en el hgado, que la consecucin de su efecto requiere su infusin prolongada, y que ste es aditivo al de la
insulina, independientemente de la va de administracin.
La propuesta de utilizacin del GLP-1 como agente teraputico en la diabetes tipo
2 no slo viene reforzada por lo anterior, sino tambin por el hecho de que el carc104

Las incretinas en la secrecin de insulina

ter antidiabtico del GLP-1 es evidente tras su inyeccin subcutnea en estos

pacientes, en los que, sea o no amidado, tiene, adems, efecto insulinotrpico. Pero
la vida media del GLP-1, una vez en el torrente circulatorio, es menor de 2 minutos, al ser degradado por la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), que le hace perder sus
dos residuos aminoacdicos N-terminales, transformndolo en GLP-1(9-36)amida,
al cual no se atribuye, de momento, ningn efecto fisiolgico. Si bien se han puesto grandes expectativas, ese inconveniente conduce a otro: su administracin habra
de ser en infusin continua o inyeccin subcutnea frecuente. Ello, no obstante, no
descarta al GLP-1 para su posible utilizacin futura, y la eliminacin del obstculo
es investigada, de forma constante, en distintos laboratorios. De hecho, hace tiempo se propuso su dosificacin en forma de tableta inserta en la mucosa bucal, va
sin efectos secundarios, por la que el pptido aumenta la secrecin de insulina, disminuye la de glucagn, y reduce la glucemia hasta niveles normales, tanto en ayunas como tras la absorcin de nutrientes por el intestino. Pero tambin se estn tratando de confeccionar anlogos del GLP-1 resistentes a la accin de la DPP-IV,
como es un derivado acilado del pptido, el NN2211, de efecto prolongado, con el
que una sla inyeccin diaria reduce la glucemia, basal y post-prandium, en el diabtico tipo 2; o de obtener inhibidores de la accin de la propia enzima. Mientras
tanto, no obstante, surge otro pptido, la exendina 4 (Ex-4), para su estudio, del que
se ha descrito que posee todos los beneficios fisiolgicos y farmacolgicos del
GLP-1, y no es degradado por la DPP-IV
La propiedad de la Ex-4 como agonista del receptor del GLP-1 se describi en
1993. Es un pptido de 39 aminocidos, presente en el veneno de la glndula salival de una especie de lagarto Heloderma suspectum, y que tiene un 53% de
homologa estructural con el GLP-1. A pesar de que su naturaleza no es mamfera,
se ha tratado, aunque sin xito, de identificar en el hombre su gen homlogo; sin
embargo, est demostrado que la Ex-4 es un potente insulinotrpico en roedores y
en el hombre, y que posee todas las propiedades del GLP-1, con dos ventajas: su
potencia, mucho mayor, y su accin in vivo, ms prolongada. Como el GLP-1, la
Ex-4 tiene la propiedad de mejorar el grado de tolerancia a la glucosa, tanto en estado normal como diabtico, y de inducir la formacin de AMPc en la clula pancretica, adems de incrementar su masa bien por diferenciacin y neognesis, o
por replicacin de clulas pre-existentes.
La mayor estabilidad in vivo de la Ex-4 respecto al GLP-1 que puede atribuirse a
la ausencia de puntos sensibles a la DPP-IV en su secuencia amino-terminal, y a su
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El Islote Pancretico en el Desarrollo y Tratamiento de la Diabetes

reducida susceptibilidad a degradacin por endopeptidasa neutra 24.11, ilustra su

carcter beneficioso. Concretamente, la Ex-4 sinttica, o AC2993, que es utilizada
en investigacin clnica como hipoglucemiante, y otros anlogos del GLP-1 ms
resistentes a la DPP-IV como el LY307161, producen, en modelos animales de
diabetes, efectos antidiabticos muy prometedores. Ensayos clnicos en fase 3, en
los que se inyecta exenatide (Ex-4), dos veces al da 5 o 10 g durante 30 semanas, a pacientes en los que ni metformina ni sulfonilureas eran capaces de ejercer
un buen control glucmico, muestran cmo este agonista del receptor de GLP-1 es
capaz de reducir, en el 34-46% de los pacientes, los niveles de HbA1c en un 0,9%
y de forma modesta el peso corporal; su principal efecto adverso fue la nausea, y
aunque se detectaron anticuerpos anti-exendina-4 en el 41-49% de los pacientes tratados, ello no estuvo relacionado con la respuesta teraputica al pptido. Un tratamiento durante 26 semanas con exenatide produce adems una reduccin de
HbA1c comparable a la de la insulina glargina (~1,1%), una potente disminucin
de la glucemia postprandial aunque su efecto sobre la glucemia en ayunas es algo
mas limitada que la de glargina, y una prdida de peso de 2,3 Kg frente a la ganancia 1,8 Kg observada con insulina glargina. En el caso de anlogos de GLP-1 resistentes a la accin de la DPP-IV, Liraglutide (NN2211) molcula de GLP-1 acilada que se asocia de forma no covalente a la molcula de albmina es capaz de
mimetizar la accin del pptido nativo reduciendo los niveles de glucosa en sangre
de pacientes diabticos tipo 2. La forma resistente de la Ex-4 (exanitide-LAR) es
tambin capaz de alcanzar el control glucmico en semanas tras una sola inyeccin
en ratas diabticas, efecto que est en fase 2 de ensayos clnicos en humanos.
El papel de las incretinas ha sido objeto de estudio los ltimos 20 aos, concretamente los numerosos efectos descritos del GLP-1, tanto sobre la clula , como
sobre tejidos extrapancreticos tales como el cerebro, el msculo, la grasa o el
corazn, han hecho que algunos derivados de est y de una molcula estructuralmente relacionada, como es la Ex-4, se encuentren en fase avanzada de investigacin clnica, con resultados ms que prometedores en cuanto al control de la
homeostasis de la glucosa y peso corporal. El conocimiento de los mecanismos
que controlan la secrecin y accin del GLP-1 a nivel proliferativo y antiapopttico, aun escaso, permitir su aplicacin en la posible reversin del desarrollo
natural de la diabetes tipo 2.

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Las incretinas en la secrecin de insulina

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