Registros Manual de Estandares 07.07.08

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES
Item
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Registros
Carta Inicio Obra
Declaracin Preocupacional
Historia Ocupacional
Charla de Induccin Hombre Nuevo
Charla de Induccion Lnea de Mando
Test de Evaluacin Charla de Induccin
Acta de Constitucin Comit Paritario
Check List Baos y Duchas
Check List Comedores y Vestidores
Check List Oficinas
Declaracin de Residuos en Obra
Catastro Mensual de Residuos en Obra
Check List de Iluminacin
Check List Tableros Elctricos
Registro Control de Ingreso
Check List de Vehculos
Check List Bodega de Combustibles
Check List Bodega de Gases
Check List Bodega de Sustancias Peligrosas
Ruta de Riego para Camin Aljibe
Hoja de Control de Riego
Check List Control de Polvo
Check List Control de Ruido
Check List Dispensador de Agua Potable
Control de Distribucin de Combustible
Check List Equipos Mayores
Check List Movimiento de Tierra
Check List de Sealetica
Anlisis de Riesgos del Trabajo
Check List Arns de Seguridad
Tarjeta de Control de Bodega de EPP
Inspeccin de EPP
Check List Reconocimiento y Motivacin
Contacto Personal
Check List Excavaciones
Check List Estacin de Emergencia
Check List Codigo de Colores
Check List Herramientas Manuales
Check List Herramientas Elctricas
Check List Orden y Aseo
Check List Sierra Circular
Esmeril Angular
Check List Cilindro de Gases Comprimidos
Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento
Check List Sustancias Peligrosas
Check List Manejo Manual de Materiales
Check List Manejo de Moldajes
Check List Enfierradura
Check List Hormigonado
Check List Trabajos en Caliente
Formulario de Permiso Trabajo en Caliente
Check List Escalas
Check List Andamios
Tarjetas de Andamio
Check List Trabajos en Altura
Codigo
MC-SSMA-E-001-R-001
MC-SSMA-E-002-R-002
MC-SSMA-E-002-R-003
MC-SSMA-E-003-R-004
MC-SSMA-E-003-R-005
MC-SSMA-E-003-R-006
MC-SSMA-E-004-R-007
MC-SSMA-E-005-R-008
MC-SSMA-E-005-R-009
MC-SSMA-E-005-R-010
MC-SSMA-E-007-R-011
MC-SSMA-E-007-R-012
MC-SSMA-E-008-R-013
MC-SSMA-E-009-R-014
MC-SSMA-E-010-R-015
MC-SSMA-E-011-R-016
MC-SSMA-E-013-R-017
MC-SSMA-E-014-R-018
MC-SSMA-E-015-R-019
MC-SSMA-E-016-R-020
MC-SSMA-E-016-R-021
MC-SSMA-E-016-R-022
MC-SSMA-E-017-R-023
MC-SSMA-E-018-R-024
MC-SSMA-E-019-R-025
MC-SSMA-E-020-R-026
MC-SSMA-E-021-R-027
MC-SSMA-E-022-R-028
MC-SSMA-E-023-R-029
MC-SSMA-E-024-R-030
MC-SSMA-E-024-R-031
MC-SSMA-E-024-R-032
MC-SSMA-E-025-R-033
MC-SSMA-E-025-R-034
MC-SSMA-E-026-R-035
MC-SSMA-E-027-R-036
MC-SSMA-E-028-R-037
MC-SSMA-E-029-R-038
MC-SSMA-E-030-R-039
MC-SSMA-E-031-R-040
MC-SSMA-E-032-R-041
MC-SSMA-E-033-R-042
MC-SSMA-E-034-R-043
MC-SSMA-E-035-R-044
MC-SSMA-E-035-R-045
MC-SSMA-E-036-R-046
MC-SSMA-E-037-R-047
MC-SSMA-E-038-R-048
MC-SSMA-E-039-R-049
MC-SSMA-E-040-R-050
MC-SSMA-E-040-R-051
MC-SSMA-E-041-R-052
MC-SSMA-E-042-R-053
MC-SSMA-E-042-R-054
MC-SSMA-E-043-R-055
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Check List Pantallas de Proteccin

Check List Eslingas de Cadenas
Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos
Check List Ganchos y Grilletes
Check List Compresor
Permiso de Bloqueo
Tarjeta de Bloqueo
Check List Montaje de Estructura
Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes
MC-SSMA-E-043-R-056
Check list Inspeccin Gamagrafia y radiografa industrial con equipos mviles

Check List Soldadura y Oxicorte
Permiso de Ingreso Espacios Confinados
Registro Charla Diaria
Registro de Capacitacin
Check List Uso de Canastillo
Check List Proteccin a Radiacin UV
Check List Bodega de Residuos Peligrosos
Check List Bodega
Formato de Lomo, Informacin de Cierre de Obra
Formato Carta de Amonestacin Trabajador
Anlisis de Riesgos del Trabajo, rea Mantenciones
MC-SSMA-E-049-R-065
MC-SSMA-E-044-R-057
MC-SSMA-E-044-R-058
MC-SSMA-E-044-R-059
MC-SSMA-E-045-R-060
MC-SSMA-E-046-R-061
MC-SSMA-E-046-R-062
MC-SSMA-E-048-R-063
MC-SSMA-E-049-R-064
MC-SSMA-E-050-R-066
MC-SSMA-E-051-R-067
KH-CAP-R-010
KH-CAP-R-009
MC-SSMA-E-056-R-068
MC-SSMA-E-058-R-069
MC-SSMA-E-061-R-070
MC-SSMA-E-062-R-071
MC-SSMA-E-063-R-072
MC-SSMA-E-025-R-073
800850-SSMA-E-023-R-074
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
INICIO DE OBRA
MC-SSMA-E-001-R-001
ESTANDAR INICIO DE OBRA
REV: 1
FECHA: 26/03/2007
Fecha:
Seor:
Mutual de Seguridad CCHC
De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que
(direccin), denominada (nombre de
aproximado de . trabajadores
Por consiguiente,
los siguientes servicios:
nuestra empresa, ha iniciado una Obra en

la obra), la cual contar con un nmero
y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
solicito a usted, continuar con la entrega de
1. Asesora en Prevencin de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin
de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin
del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
DECLARACIN PREOCUPACIONAL
MC-SSMA-E-002-R-002
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
REV: 0
FECHA: 30/11/2006
:
:
:
NOMBRE
:
CDULA DE IDENTIDAD
:
FECHA DE NACIMIENTO
:
EDAD
:
ESTADO CIVIL
:
DIRECCIN
TELFONO FIJO O CELULAR :
:
PROFESIN U OFICIO
:
CARGO AL QUE POSTULA
:
GRUPO SANGUNEO
PROYECTO
FECHA
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI
NO
PREGUNTAS
RESPUESTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MDICO
3.-
PESO
PRESIN ARTERIAL
ESTATURA
PULSO
HBITOS
SI
NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V B Jefe de SSO y MA Obra
FIRMA DEL POSTULANTE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
HISTORIA OCUPACIONAL
Fechas
Desde Hasta
Empresa
Ocupacin
Rut del Trabajador
Exposicin a
Nombre
MC-SSMA-E-002-R-003
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
REV: 0
FECHA: 30/11/2006
Observaciones
Firma
Indicacin del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:
Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS N 40)
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA
MC-SSMA-E-003-R-004
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
REV: 1
FECHA: 23/03/2007
DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744
2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Seales y Sealeros de advertencia
20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
INSTRUCTOR DE TERRENO
FIRMA DEL TRABAJADOR
MC-SSMA-E-003-R-005
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES
REVISION : 1 FECHA: 26/03/07
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA
DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER

A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.
1.- Descripcin de SalfaCorp, Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
3.- Organizacin de SSO y MA; Estrategia SalfaCorp en el SG SSO y MA
4.- Definicin de la Organizacin Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de SalfaCorp con el SG SSO y MA
7.- Evolucin en Seguridad.
8.- Visin de la Seguridad.
9.- Visin Ambiental.
10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos.
13.- Filosofa Cero Accidente.
14.- Introduccin a las Sistemas de SSO y MA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA
17.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificacin
de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)
20.- Principio de los Pocos Crticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
20.23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MC-SSMA-E-003-R-006
ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE
AMBIENTE
NUEVO
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN
REV: 02
FECHA: 30/11/06
Proyecto
Nombre Trabajador
Fecha
Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
1. DISPOSICIONES LEGALES
Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
En todo trabajo en algura debo usar barbiquejo.
El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
El agua es un medio aislante de la electricidad.
Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.
En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.

Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a)
El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b)
La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c)
No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d)
El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
a)
b)
c)
d)
10. MEDIO AMBIENTE.

La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL
Observaciones de Prevencin de Riesgos:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIO
MC-SSMA-E-004-R-007
ESTANDAR COMIT PARITARIO
REV: 0
FECHA: 30/11/2006
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________,
el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
como secretario a
Se deja constancia que:

Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin
de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA
1a
2a
3a
4a
5a
6a
NOMBRE Y APELLIDOS
N DE VOTOS
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit
Paritario en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Suplentes
Miembros Titulares
1
2
3
1
2
3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos
N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
N de votos entregados en la mesa:

N de votos sufragados:
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
N de votos nulos:
N de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N de votantes:
N de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988.
Seor:
Rut:
Cargo:
Firma
Seor:
Rut:
Cargo:
Firma
Seor:
Rut:
Cargo:
Firma
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
MC-SSMA-E-005-R-008
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27-06-2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
SI
NO
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
MC-SSMA-E-005-R-009
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27-06-2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
SI
NO
N.A
FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA

CHECK LIST OFICINAS
MC-SSMA-E-005-R-010
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
SI
NO
N.A
FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-007-R-011
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA
REV:1
N CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:
CLASIFICACIN
CONTENEDOR
NOMBRE DEL RESIDUO

RD
RRC
RP
N de Contenedores
Capacidad del Contenedor
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:
FECHA:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
PATENTE:
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:
FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:
CANTIDAD
DESPACHADA
UNIDAD
MC-SSMA-E-007-R-011
FECHA: 04/08/2008
DATOS DEL DESTINATARIO
NOMBRE DEL DESTINATARIO:
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN

(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
MC-SSMA-PO-007-R-012
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA

OBRA:
NOMBRE DEL RESIDUO
CLASIFICACIN
RD
RRC
RP
CANTIDAD MENSUAL
GENERADA
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RRC: Residuos Reciclables Comercializables; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros
PREPARADO POR:
FECHA: 04/08/2008
CONTRATO:
FECHA:
N
REV: 1
REVISADO Y APROBADO POR:
FECHA:
UNIDAD (Kg)
DISPOSICIN FINAL U
OTRO USO
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA
MC-SSMA-E-008-R-013
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ILUMINACION
ESTANDAR DE ILUMINACION
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS

Unidad de seguridad y salud ocupacional
BUENOS VIENTOS
FECHA:
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-010-R-015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
FECHA
NOMBRE
RUT
PATENTE
VEHICULO
EMPRESA
REV: 0
DESTINO
HORA
HORA
INGRESO SALIDA
OBSERVACION
MC-SSMA-E-010-R-015
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
FECHA: 27/06/2007
OBSERVACION
CHECK LIST PLATAFLORMA HIDRAULICA

UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD OCCUPACIONAL
BUENOS VIENTOS
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Los neumaticos se encuentran en buen estado y con la presion de aire adecuada.
El nivel de aceite es adecuado.
El nivel de petroleo es el adecuado.
El motor cuenta con los resguardos correspondientes
Cuenta con extintor en el area de trabajo
Presenta fugas de aceite
Presenta fugas de petroleo.
Cable alimentador de joystick presenta algun deterioro.
Botones y perillas de joystick se encuentran en buenas condiciones.
Barandas y cadenas de plataforma se encuentran en buen estado.
El boton de panico se encuentra en buen estado.
La alarma sonora funciona correctamente
SI
NO
N.A
Otros:
Plataforma a cargo del Sr:
Capacidad Max. de personas:
Capacidad Max. Kilos:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA

CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
MC-SSMA-E-013-R-017
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-014-R-018

CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO
ESTANDAR BODEGA DE GASES

REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA

CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-015-R-019
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
RUTA DE RIEGO PARA CAMIN ALJIBE
MC-SSMA-E-016-R-020
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
REV: 0
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Proyecto:
N Centro de Costo o Grafo:
Empresa:
Preparado por:
Revisado y Aprobado por:
Fecha:
MC-SSMA-E-016-R-020
IBE
FECHA: 30/11/2006
Fecha:
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)
MC-SSMA-E-016-R-021
REV: 0
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)

N
FECHA Y HORA
AREA
RUTA REGADA
10
11
12
13
REALIZADO POR:
MEDIO AMBIENTE:
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
NOMBRE:
FIRMA:
MC-SSMA-E-016-R-021
FECHA: 30/11/2006
)
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
ARCHIVADO:
MC-SSMA-E-016-R-022

CHECK LIST CONTROL DE POLVO

REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?
Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?
Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros?
Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-017-R-023

CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO

REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA

LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
OBRA:
UBICACIN:
MC-SSMA-E-018-R-024
ESTANDAR AGUA POTABLE
REV: 0
FECHA: 30/12/2006
SECTOR:
CUMPLE
SI NO N.A.
ACTIVIDAD
1.0
CODIGO DE FALLAS
1.1
Letrero con leyenda Agua Potable
1.2
Llave exterior para evitar contaminacin
1.3
Vasos desechables para un solo uso
1.4
Basurero para botar vasos usados
1.5
Mantencin diaria de dispensadores
1.6
Ubicacin adecuada del dispensador
1.7
Persona responsable del dispensador
1.8
Plano de ubicacin y distribucin
1.9
Otros
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR:
APROBADO POR:
NOMBRE:
NOMBRE:
CARGO:
CARGO:
FECHA:
FECHA:
FECHA

CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-019-R-025
ESTANDAR DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
El vehiculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA

CHECK LIST EQUIPOS MAYORES
MC-SSMA-E-020-R-026
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con cuas?
SI
NO
N.A
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-021-R-027

CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA

REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de

operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-022-R-028

CHECK LIST SEALETICA
ESTANDAR SEALETICA
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
ANLISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO (AST)

UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD OCCUPACIONAL
BUENOS VIENTOS
TRABAJO O ACTIVIDAD:
ESPECIALIDAD:
GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA:
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO
RESPONSABLE:
REGLAMENTO
FECHA:
FIRMA:
OTRO
DOCUMENTO
NO REQUIERE
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
CDIGO
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.

1.- El RIESGO ms crtico de la faena fue identificado? (Carga suspendida,
trabajo en altura, etc.)
7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones

de ser usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del
mes?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel.
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?
9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de

trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra
en buen estado?
10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras

actividades y/o operaciones?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?

El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen
Biombos?
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE AST
SI
NO
ETAPAS DEL TRABAJO
RIESGOS POTENCIALES
MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
PREPARADO P
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
PREPARADO P
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
PREPARADO P
los
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
PREPARADO P
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Todos
participantes
Firma:
Firma:
Firma:
PREPARADO P
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Todos
participantes
Firma:
Firma:
Firma:
PREPARADO P
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Todos
participantes
Firma:
Firma:
Firma:
Todos
participantes
Todos
participantes
Todos
participantes
los
los
los
los
los
Declaro conocer y entender los peligros y riesgos del trabajo y las medidas de proteccin a implementar, conforme al Decreto N 40, Ttulo VI, Artculo N 21: DE LAS
OBLIGACIONES DE INFORMAR DE LOS RIESGOS LABORALES.
CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD

Unidad de seguridad y salud ocupacional
BUENOS VIENTOS
FECHA:
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGU

NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
N DE ROL
PRIMERA ENTREGA
DESCRIPCIN DEL ARTICULO
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE CUERO CORTOS
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
FECHA
FIRMA
PRIMERA DEVOLUCIN
FECHA
FIRMA
SEGUNDA ENTREGA
FECHA
MC-SSMA-E-024-R-031
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
ODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD
REV: 0
FECHA: 30/12/2006
CARGO
SUPERVISOR
FECHA
SEGUNDA ENTREGA
FIRMA
V B EXPERTO EN PREVENCIN
FIRMA
FECHA
SEGUNDA DEVOLUCIN
FECHA
FIRMA
TERCERA ENTREGA
FECHA
FIRMA
FIRMA
TERCERA DEVOLUCIN
FECHA
FIRMA
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
BUENOS VIENTOS
TRABAJADOR CONTROLADO
NOMBRES
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CASCO
CARGO
USA
ESTADO DE ELEMENTO :
REALIZADO POR:
CARGO:
FECHA:
B: BUENO
ESTADO
ZAPATOS
USA
ESTADO
R: REGULAR
REVISADO POR:
CARGO:
GUANTES
USA
LENTES
ESTADO
USA
ESTADO
PROT. AUDIT.
USA
ESTADO
RESPIRADOR
USA
ESTADO
USA:
M: MAL ESTADO
OBSERVACIONES:
ARNES SEGURIDAD
USA
ESTADO
S: SI
COLAS SEGURIDAD
USA
ESTADO
N: NO
USA
ESTADO
FIRMA
FECHA:
FIRMA
FECHA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIEN

CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
O Y MOTIVACIN
MC-SSMA-E-025-R-033
ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIN
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha

AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL
PROYECTO
REALIZADO POR
AREA
LUGAR
:
:
:
:
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-025-R-034
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
REV: 0
FECHA: 30/12/2006
:
:
:
IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE
CARGO
ESPECIALIDAD
:
:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA
CONTACTO PERSONAL:
FECHA
ss
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
MC-SSMA-E-026-R-035

CHECK LIST EXCAVACIONES
ESTANDAR EXCAVACIONES
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
SI
NO
N.A
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de

1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha

CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
MC-SSMA-E-027-R-036
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
El area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
CHECK LIST CODIGO DE COLOR

BUENOS VIENTOS
OBRA O CONTRATO
FECHA:
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
SI
NO
N.A
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?

Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
FECHA:

BUENOS VIENTOS
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes sin mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
Las limas y escofinas cuentan con mangos?
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?
Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS
FECHA:

BUENOS VIENTOS
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-031-R-040

CHECK LIST ORDEN Y ASEO
ESTANDAR ORDEN Y ASEO

REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
SI
NO
N.A
FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-032-R-041

CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR
ESTANDAR SIERRA CIRCULAR

REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El protector de la hoja est operativo?
La hoja de la sierra est en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-033-R-042

CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
REV. 0
OBRA O CONTRATO
bien ajustado y en buenas condiciones?
La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?
laterales sobre el disco?
La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
Los flanges son adecuados?
casquete protector del disco?
caras laterales?
industial?
suelta u otros elementos que impidan la sujecin firme y manipulacin segura del equipo?
polainas y zapatos de seguridad)
Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
Otros:
ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
SI
NO
REA
N.A
FECHA: 27/06/07
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS

BUENOS VIENTOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
IMIDOS
FECHA
CIONAL
REA
FIRMA
N.A
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS
DE ALMACENAMIENTO
FECHA :
N
MC-SSMA-E-035-R-044
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
REVISIN: 0
FECHA: 30/DICIEMBRE/2006
OBRA :
NOMBRE SUSTANCIA
FICHA SEGURIDAD
CODIGO
UBICACIN CENTRO DE
ALMACENAMIENTO
STOCK
USO EN PROYECTO
MC-SSMA-E-035-R-045

CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS

REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-036-R-046
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
SI
NO
N.A
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-037-R-047
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?
SI
NO
N.A
FECHA
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-038-R-048

CHECK LIST ENFIERRADURA
ESTANDAR ENFIERRADURA
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-039-R-049

CHECK LIST HORMIGONADO
ESTANDAR HORMIGONADO
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-040-R-050

CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE

REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.

FECHA DE EMIS
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
AO
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designad
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION
HORA DE EMISION
HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR)
REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE
NOMBRE
DEPARTAMENTO
AREA
FIRMA
FIRMA
FINALIZACIN DEL TRABAJO

1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?
FINALIZACIN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
El trabajo ha sido entregado segn consta ms a
FIRMA EMISOR
FIRMA RECEPTOR
Original
:
Duplicado :
SalfaCorp S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
MC-SSMA-E-040-R-051
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
REV: 0
FECHA: 30/12/2006
FECHA DE EMISION
MES
DIA
iti o a la persona designada.
DE VENCIMIENTO
SI
NO
ES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE
AREA
FIRMA
SI
NO
regado segn consta ms arriba

MA RECEPTOR
ersona designada.
MC-SSMA-E-041-R-052

CHECK LIST ESCALAS
ESTANDAR ESCALAS
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se espaciamiento
mantienen peldaos
buen estado
libres de sustancias
deslizantes?
El
de losen
peldaos
es el yadecuado?
(No mayor
de 30 y menos de 25
cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz
transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
SI
NO
N.A
FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-042-R-053

CHECK LIST ANDAMIOS
ESTANDAR ANDAMIOS
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
FECHA
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
xido o galvanizado)
a vas de circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
SI
NO
N.A
Fecha
primer catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
SI
NO
N.A
Fecha
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

Y MEDIO AMBIENTE
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS
MC-SSMA-E-042-R-054
ESTANDAR ANDAMIOS
REV: 01
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA:
HORA:
FECHA DE TERMINO:
FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO MODIFIQUE
FECHA
VB
OBSERVACIN
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA:
HORA:
FECHA DE TERMINO:
FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.
MC-SSMA-E-042-R-054
ESTANDAR ANDAMIOS
FECHA: 30/12/2006
O CON LAS
YECTO.
a:
o Ambiente
o Ambiente
NTELADO POR LO
URIDAD Y ES:
sta:
o Ambiente

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
MC-SSMA-E-043-R-055
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
SI
NO
N.A
FECHA
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para
que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer
herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos
a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar
cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA

CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se instalan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROTECCIN
MC-SSMA-E-043-R-056
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS

UNIDAD DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
BUENOS VIENTOS
OBRA O CONTRATO
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
S
IONAL
FECHA:
REA
N.A
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-044-R-058

CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA O CONTRATO
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
SI
NO
FECHA
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-044-R-059

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA O CONTRATO
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
SI
NO
FECHA
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA

CHECK LIST COMPRESOR
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
MC-SSMA-E-045-R-060
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
N.A
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE BLOQUEO
FECHA BLOQUEO
HORA INICIO
HORA TRMINO
MC-SSMA-E-046-R-061
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV:0
FECHA: 30/12/2006
EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N
NOMBRE COMPLETO
N DE TARJETA O CANDADO
FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE
FIRMA JEFE TERRENO
FIRMA JEFE SSO Y MA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA BLOQUEO
MC-SSMA-E-046-R-062
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV: 0
MC-SSMA-E-046-R-062
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 30/12/2006
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
fecha: ______ / ________ / ___

Asignado a:
Contratista:
Especialidad
Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo:
Supervisor de Area:
Operador:
Rigger:
Nombre del Operador
Nombre del Rigger
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es:
Conocido
Estimado:
Toneladas mtricas o kilogramos
Toneladas mtricas o k
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar:

Marca:
Modelo:
Capacidad:
Toneladas mtricas
Condiciones en que se va a usar la GRUA:

Largo de Pluma:
Angulo de pluma:
Metros o pies
Altura de Levante:
Radio Mximo:
Grados
Angulo de Giro:
Metros o pies
Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo:
Largo:
Nylon - cadena - cable
Capacidad:
Metros o pies
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO

A.-
Condiciones del suelo

Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.-
Es el suelo adecuado para soporte?
C.-
Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?
D.-
Iza equipos sobre planta en operacin?
E.-
Servicios bajo tierra

Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
F.-
El radio de giro de la gra est despejado?
G.-
Son las condiciones ambientales aceptables?

Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
SI
NO
H.-
El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador:
Rigger:
Supervisor:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Firma:
Firma:
Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada
(mtrica) =
1000 Kilgramos
2205 Libras
1 - Tonelada
(larga) =
1016 Kilgramos
2240 Libras
1 - Tonelada
(corta) =
907 Kilgramos
2205 Kilgramos
1 - Kilgramo
1 - Metro
1,09 yardas
3,28 pies
39,37 pulgadas
2000 Libras
1 - libra = 453,59 gramos
MC-SSMA-E-048-R-063
AL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
ESTRUCTURA
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
_____ / ________ / ______ /
Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Rigger
Toneladas mtricas o kilogramos
de proceder con el izado.

preparar un lugar nivelado.
do para apoyos.
Capacidad:
Nominal
Radio Mximo:
Metros o pies
o y ngulo de la pluma, radio y

a bruta.
Capacidad:
Toneladas mtricas
MC-SSMA-E-049-R-064

PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES
ITEM
MODELO
NOMBRE
N SERIE
INTERVALO DE
MEDICIN
RUT
INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIN
N DOSIMETRO
N AUTORIZACION
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIOLGICA

REV: 0
FECHA DE VENCIMIENTO
NMERO DE CERTIFICADO
CONDICIONES
OPERATIVAS
FECHA VENCIMIENTO
N AUTORIZACIN TRANSPORTE
CARNET OPERADOR
FECHA: 30/12/2006
SEAL ACSTICA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA
INDUSTRIAL CON EQUIPOS MVILES
MC-SSMA-E-049-R-065
ESTANDAR PROTECCIN RADIOLGICA
REV: 0
FECHA:30/12/2006
Fecha de inspeccin: ____/____/____

Nombre de los Inspectores:
Nombre, cdula de identidad y cargo de la persona que atiende la inspeccin:
1.
DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA
1.
2.
3.
4.
Razn social:
Direccin:
Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
Nombre, cdula de identidad del Encargado de Proteccin Radiolgica en la faena:
2.
DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la CCHEN

Certificados de calibracin vigente de los detectores de radiaciones ionizantes
Certificados de calibracin vigente de los dosmetros de lectura directa
Instrucciones para situaciones de emergencia
Autorizaciones de Operacin otorgada por la CCHEN, Autoridad Reguladora
Autorizaciones de transporte vigente
Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
(
(
)
)
Observaciones:
3.
ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

1. Verificacin de las condiciones impuestas en la Autorizacin de Operacin
( )
Observaciones:
Observaciones:
2.
Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:
3.
4.
La institucin est reconocida por la CCHEN

El personal usa los dosmetros individuales correctamente (con nombre)
4.
ALMACENAMIENTO
1.
2.
3.
4.
Ubicacin:
Tipo: Subterrnea ( )
Seguridad Fsica ( )
Seguridad Radiolgica ( )
5.
MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS

Blindajes
( )
Cronmetro ( )
Distancia
( )
Superficial ( )
Movil ( )
(Candados de Vigilancia)
(letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)
Seales luminosas ( )
Contenedor de rescate ( )
Herramientas ( )
Manipuladores ( )
6.
TRANSPORTE
Vehculo de transporte: ___________________________Matrcula: _____________________________
Sealizaciones ( )
Caja de transporte, fija al vehculo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT

CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazader
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
OXICORTE
MC-SSMA-E-050-R-066
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
REV: 0
FECHA: 27/06/07
REA
FIRMA
NO
N.A
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
MC-SSMA-E-051-R- 067
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
REV: 0
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA
HORA INICIO
HORA TRMINO
EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N
EQUIPO
OBSERVACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE
FIRMA JEFE TERRENO
FIRMA JEFE SSO y MA
FIRMA SOLICITANTE
FIRMA JEFE TERRENO
FIRMA JEFE SSO y MA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
MC-SSMA-E-51-RESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS

REV: 0
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
NOMBRE COMPLETO
RUT
FIRMA
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
MC-SSMA-E-051-R- 067
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 30/12/2006
bern quedar en
SISTEMA DE INGRESO
GAR
BUENO (B) /
MALO (M)
FIRMA JEFE SSO y MA
FIRMA JEFE SSO y MA
MC-SSMA-E-51-RESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS

FECHA: 30/12/2006
da conocen los
FIRMA
al Departamento de
te
CHARLA DIARIA
BUENOS VIENTOS
N
NOMBRE TRABAJADOR
RUT
FECHA:
ESPECIALIDAD
FIRMA
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-
PARTICIPANTES
RELATOR
GERENCIA
NOMBRE
SUPERVISION
EMPRESA
ADMINISTRACION
CARGO
TRABAJADORES
FIRMA
Declaro conocer y entender los peligros y riesgos del trabajo y las medidas de proteccin a implementar,
conforme al Decreto N 40, Ttulo VI, Artculo N 21: DE LAS OBLIGACIONES DE INFORMAR DE LOS RIESGOS
LABORALES.
Declaro conocer y entender los peligros y riesgos del trabajo y las medidas de proteccin a implementar,
conforme al Decreto N 40, Ttulo VI, Artculo N 21: DE LAS OBLIGACIONES DE INFORMAR DE LOS RIESGOS
LABORALES.
CHARLA DIARIA
BUENOS VIENTOS
RESPONSABLE:
REA DE TRABAJO
FECHA
HORA
TRABAJO
RIESGOS
MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS
EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS

S
NO
RECINTOS CERRADOS
CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO
RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA
QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD
ODOS
ESPACIOS CONFINADOS
OTROS
NO
NO
OTROS
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (AST)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
Declaro conocer y entender los peligros y riesgos del trabajo y las medidas de proteccin a implementar, conforme
Declaro conocer y entender los peligros y riesgos del trabajo y las medidas de proteccin a implementar, conforme
al Decreto N 40, Ttulo VI, Artculo N 21: DE LAS OBLIGACIONES DE INFORMAR DE LOS RIESGOS LABORALES.
OS
REGISTRO DE CHARLA
BUENOS VIENTOS
OBRA O CONTRATO
TIPO DE CHARLA
REA DE TRABAJO
CAPACITACIN INTERNA
LUGAR DE REUNIN
CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS
REINSTRUCCIN
TEMAS GENERALES
REUNION DE TRABAJO
CHARLA DE 5 MINUTOS
PERMISOS
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANLISIS DE RIESGOS
MEDIO AMBIENTE
CALIDAD
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL BUENOS VIENTOS

PERSONAL SUBCONTRATO
NOMBRE TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
FIRMA
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-
PARTICIPANTES
RELATOR
GERENCIA
NOMBRE
SUPERVISIN
EMPRESA
ADMINISTRACIN
CARGO
TRABAJADORES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A

CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
SI
NO
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levanta
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-056-R-068
CON GRUA
ESTANDAR USO DE CANASTILLO

REV: 0
FECHA: 27/06/07
REA
N.A
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
MC-SSMA-E-058-R-069
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 30/07/07
REA
control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM

CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Las paredes de la bodega son de malla metlica?
La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contencin de
derrames?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
UOS PELIGROSOS
MC-SSMA-E-061-R-070
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
REV: 0
FECHA: 27/06//2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E-062-R-071

CHECK LIST DE BODEGA
ESTANDAR DE BODEGA
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 09/04//2008
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
La bodega cuenta con un medio informativo de cdigo de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
Se ha implementado el cdigo de color del mes?
La bodega cuenta con vas de trnsito y de evacuacin de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstaculos?
Las vas de evacuacin se encuentran sealizadas?
La bodega cuenta con equipos de extincin de incendios?
La bodega cuenta con estanterias y/o repizas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
La bodega se encuentra limpia y ordenada?
Los extintores de obra cuentan con la certificacin correspondiente segn el DS 369?
Los patios de almacenamiento cuentan con vas de trnsito definidas y despejadas?
Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
La bodega cuenta con un rea definida de productos "NO CONFORMES"?
La bodega de obra cuenta con un Stock minimo de EPP?
El Jefe de Bodega conoce su responsanbilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
Se utilizan medios mecanicos de manipulacin y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
Se encuentran identificados y rotulados todos los productos quimicos de uso en terreno y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
SISTEMA DE GESTN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA
Insertar Logo de
Empresa que firma relacin
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Trmino
SG SSO y MA
Documentos de Cierre de Obra
* Cartas de Inicio Obra
* Informes Estadsticos de SSO y MA
* Comit Paritario
* Reportes e Investigacin de Incidentes
* Inspecciones de Organismos Externos
* Resoluciones y Certificados
* Estudios de Puestos de Trabajo
ARCH. SSMA
MC-SSMA-E-063-R-0
INFORMACION CIERRE D
REV. 0
MC-SSMA-E-063-R-072
INFORMACION CIERRE DE OBRA
FECHA: 09/04/08

FORMATO DE CARTA DE AMONESTACIN A TRABAJADOR
., .
MC-SSMA-E-025-073
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
Rev. 0
Fecha: 09/04/08
de 200 .
Seor: .......................................................................................................
Presente:
De nuestra consideracin:
Ponemos en su conocimiento, que la administracin de esta

obra ha determinado sancionarlo con una amonestacin por escrito, por el acto inseguro
cometido por usted el da
de 200_ , a las
horas , en esta fecha usted
realizo la siguiente falta a los procedimientos de prevencin de riesgos de nuestra obra: ............
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Recordamos a usted que dicha falta atenta directamente sobre su

integridad fsica y tambin sobre los intereses de nuestra empresa, ya que pudo ocasionar un
accidente de consecuencias graves.
Sin otro particular, lo saluda atentamente
Administrador de Obra
c.c.: Inspeccin del trabajo

Archivo de personal
Comit Paritario
archivo.-
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD
ANLISIS DE RIESGOS DEL TR
DATOS GENERA
AREA:
ACTIVIDAD O TAREA:
AREA O EQUIPO DONDE SE REALIZA:
ESPECIALIDAD(ES):
REQUIERE CHECK LIST:
NO
REQUIERE BLOQUEO:
NO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
PROCEDIMIENTO
INSTRUCTIVO
REGLAMENTO
ESTNDAR
SUPERVISOR RESPONSABLE:
RIESGOS PRESENTES (Mar

1
Aplastamiento por actuador, valvula o elemento final de

control mcanico.
10
Explosin de componentes en circuito

elctronico de potencia.
Golpeado por/Atrapado por Actuador, vlvula o elemento

final de control mcanico.
11
Golpeado por partes mviles de gabinetes y

paneles / Golpeado contra superficies
irregulares de gabinetes y paneles.
Golpeado por elemento de proceso proyectado.
12
Desprendimiento de polvo acumulado
Exposicin a cada desde diferente nivel por accin de

terceros.
13
Golpes en cuerpo, cabeza y manos.
Exposicin a forma de radiacin concentrada.
14
Exposicin a cortocircuito elctrico.
Exposicin a atrapamiento por puesta en funcionamiento de

equipo rotatorio.
15
Exposicin a proyeccin de lquidos a alta

temperatura.
Exposicin a atrapamiento por puesta en funcionamiento de

equipo rotatorio.
15
Exposicin a proyeccin de lquidos a alta

temperatura.
Exposicin a golpes por equipo rotatorio.
16
Electrocucin o golpe elctrico.
Exposicin a golpes en manos o cuerpo / Exposicin a

atrapamiento de dedos y manos.
17
Proyeccin de elementos o componentes al

estallido por fallas.
Atrapamiento por estructuras mcanicas en movimiento.
18
Exposicin a gases txicos o explosivos.
EQUIPO DE PROTECCIN PERSO

1
CASCO DE SEGURIDAD
10 FILTROS ADECUADOS AL REA
BARBIQUEJO
11 CAPUCHN MEZCLILLA
PROTECTOR AUDITIVO TIPO FONO
12 CAPUCHN POLIESTER
PROTECTOR AUDITIVO INSERCIN
13 BUZO O TEIDA DE MEZCLILLA
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
14 BUZO O TEIDA DE POLIESTER
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
15 TEIDA DE PVC
LENTES DE SEGURIDAD PTICOS
16 ARNS DE SEGURIDAD
PROTECTOR FACIAL
17 COLA DE SEGURIDAD
RESPIRADOR DE DOS VAS
18 CHALECO REFLECT POLIESTER
EQUIPO DE APOYO MNI

1
ALUMBRADO DE EMERGENCIA
10 ESCALERA DIELECTRICA
ANDAMIO
11 ESCALERA TIJERA DIELECTRICA
BALIZAS
12 ESTROBOS, ESLINGAS, GRILLETES
BASES METALICAS
13 EXTENSIN PORTATIL 110 VAC
CAJAS DE HERRAMIENTAS
14 EXTENSIN PORTATIL 220 VAC
CAMIN GRA
15 EXTINTOR PORTATIL
CANDADO CON TARJETA DE BLOQUEO
16 HERRAMIENTAS AISLADAS
CINTAS O CONOS DELIMITADORES
17 ILUMINACIN DEL REA
DETECTOR DE VOLTAJE
18 JUEGO LLAVES ALLEN
PASOS CRTICOS DE LA TAREA
RIESGOS
FIRMA DE LOS
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
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NOMBRE:
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FIRMA:
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NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
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FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
800271-SSMA-E-023-
ESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTNDAR ART
IS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART), REA MANTENCIONES
REV. 1
DATOS GENERALES DE LA TAREA

FECHA:
SECCIN:
OTRO
NOMBRE DEL DOCUMENTO
NO REQUIERE
FIRMA:
OS PRESENTES (Marque S o No segn corresponda)
omponentes en circuito
co de potencia.
19
Exposicin a la descarga de CO2.
28
Atropello por vehculo o eq
es mviles de gabinetes y
eado contra superficies
gabinetes y paneles.
20
Inhalacin de alta contaminacin de gases

metalrgicos.
29
OTROS NUEVOS RIESG
to de polvo acumulado
21
Inhalacin de polvo de y/o slice en suspensin.
30
rpo, cabeza y manos.
22
Proyeccin de partculas o fragmentos.
31
cortocircuito elctrico.
23
Exposicin a partes filosas.
32
yeccin de lquidos a alta

mperatura.
24
Contacto con virutas metlicas calientes.
33
24
Contacto con virutas metlicas calientes.
33
n o golpe elctrico.
25
Incendio por contacto de partculas incandescentes

con sustancias inflamables.
34
mentos o componentes al
do por fallas.
26
Colisin por o contra ferrocarril.
35
es txicos o explosivos.
27
Exposicin a proyeccin de cido Sulfrico.
36
ROTECCIN PERSONAL MNIMO QUE DEBE UTILIZARSE
DOS AL REA
19 CHALECO REFLECT MEZCLILLA
28 CALZADO DE SEGURIDAD ANTIDE
LILLA
20 GUANTES DE CABRITILLA
29 BUZO ANTICIDO
STER
21 GUANTES DE ALTA TENSIN
30 MSCARA FULL FACE
E MEZCLILLA
22 GUANTES DE PVC
31 OTROS EPP
E POLIESTER
23 GUANTES LARGOS DE CUERO
32
24 EQUIPO DE RESPIRACIN AUTNOMO
33
IDAD
25 AUTORRESCATADOR
34
AD
26 LAMPARA MINERA CARGADA
35
T POLIESTER
27 CALZADO DE SEGURIDAD DIELECTRICO
36
PO DE APOYO MNIMO QUE DEBE UTILIZARSE
TRICA
19 JUEGO LLAVES DE DADOS
28
DIELECTRICA
20 LETREROS SEALIZADORES
29
GAS, GRILLETES
21 LINTERNA PERSONAL
30
ATIL 110 VAC
22 LINTERNA RECARGABLE
31
ATIL 220 VAC
23 MEDIDOR DE TEMPERATURA
32
OTROS EQUIPOS DE AP
TIL
24 MESA PORTATIL COMPUTADOR
33
SLADAS
25 MULTIMETRO
34
REA
26 RADIO PORTATIL
35
LEN
27 TENAZA DE CORRIENTE
36
RIESGOS DE CADA PASO
MEDIDAS DE CONTR
FIRMA DE LOS PARTICIPANTES

NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
800271-SSMA-E-023-R-074
ESTNDAR ART
FECHA: 22/08/08
CDIGO
Atropello por vehculo o equipo
OTROS NUEVOS RIESGOS.
O DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTE
NTICIDO
RA FULL FACE
EPP
OTROS EQUIPOS DE APOYO
MEDIDAS DE CONTROL

Registros Manual de Estandares 07.07.08

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FIRMA DEL POSTULANTE

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Observaciones Departamento de SSO y MA:

Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra

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FIRMA DEL TRABAJADOR

ACTA DERECHO A SABER

FIRMA DEL PARTICIPANTE

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.

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NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:

FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL DESTINATARIO:

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