Anamnesis

Historial Clnico Adulto

10/05/2015
Aida Choque Gutierrez ________________
Entrevistador:______________________
____ Fecha:____________
I. DATOS DEL PACIENTE

27_
Jenny Huanca
Castro
Apellidos yNombre: __________
________________
___________Edad:____
Fecha y lugar de nacimiento:
___________________
________
____________
01 de Noviembre 1987,
Chancay,
Huaral - Lima

Ama de casa ________

Instruccin:__________________
Tec. Computacion _ Ocupacin:_________________
Catolica
Casada
Estado civil:_____
_______________
Religin: _________________
_______
Nombre del Padre
________
____ Telf.:________________
Mauro____________
Huanca Chin_chay

Lucia Castro
Cotreras Telf.:________________
Nombre de la Madre __________
_____________
38,35,32,29
Jose__________
Eduardo, Gi
ovana, _______
Javier, Jhony
Hermanos
: ____
_______
_______ Edades:_____________
C.E._________
Lourdes de
Gambetta
--------Centro de estudio
: ____
_____
_________
____ Grado:________
--------- ___________________
Lugar de habitacin: _______________
_____________
961779227
Procedencia
: __________________________
Telfonos: ________________
--------jennyhuancacastro@gmail.com
--------Email: ___________________________
Recomendado por: ___________
Con quin Convive?

Mi familia conformada por mi esposo y mis 3 hijos

II. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta Problema actual

Problemas de no recordar donde deja las cosas, deteccion y descarte

del tipo de AMNESIA

Inicio y curso (sntomas)

* olvida informacion recien aprendida.

* olvida fechas importantes o eventos, pidiendo la misma informacion una y otra vez
* Desorientacion; pierde la pista de las fechas, las estaciones y el paso del tiempo

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su

vida social, riesgos para s o para los dems)

* olvida informacion recien aprendida.

* olvida fechas importantes o eventos, pidiendo la misma informacion una y otra vez
* Desorientacion; pierde la pista de las fechas, las estaciones y el paso del tiempo

ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

-------Fecha: -------Fecha: -------Fecha: -------Fecha:

Tipo:
Tipo:
Tipo:
Tipo:

-----------------------------

Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?

Mujer tolerante alegre y con mucho amor hacia mi familia, ya no vivo yo

si no que ellos viven en mi
Cul es su losofa de vida?

Con amor y respeto se logran las mejores cosa en la vida

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIA L

1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

32

2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico:

Normal

Por qu?

Distcico

Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Post -natalidad
Estatura al nacer:

52 cm

Estatura al nacer

820 GR
Torcico: 5 cm
Peso:

Permetro ceflico:
Llor:

10 cm

Si

Reejos:

3. Desarrollo psicomotor:

Entendible
Juego: frecuente
A qu edad camin: 1 ano
- y 5 mese
Lenguaje:

Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.

Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos

Activo
Movimiento de pinza: Sin problema
Motricidad gruesa:

4. Alimentacin en la infancia:

Frutas y verdura natural puesto que se nacio en chacra.

3

5. Crianza por parte de

los padres: Solo padre:

Solo madre:

Otro(s) pariente(s) (Indicar):

6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:

Solo y con otros ni-nos

Amigos imaginarios:

-----------------7. Carctery comportamiento en los primero aos:

- de edad
Muy pasiva, y muy llorosa, lacto hasta los 5 anos
8. Relacin Social (niez)

Fkuida
Con los hermanos: Fkuida
Otros familiares: Fkuida
Conocidos: Fkuida
Con los padres:

Grado de integracin con ellos:

Fkuida

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):

Fkuida
Integracin con los compaeros:
Fkuida
Comportamiento en el saln de clases: Fkuida
En las horas de esparcimiento (recreo):
Fkuida
Relacin con los dems: Fkuida
Aislamiento: si ( ) no (X). Explique:
Siempre destacada y amigable con todos y cada uno de sus amiguitos

Ambos:

10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):
Dicultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

Se tenia un rendimiento medio pero el esfuerzo era amplio, peor los

resultados eran bajos, tenia problemas de retencion y solo se le quedaba
en la memoria parte de informacion reelevante

11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):
Dicultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

Se tenia un rendimiento medio pero el esfuerzo era amplio, peor los

resultados eran bajos, tenia problemas de retencion y solo se le quedaba
en la memoria parte de informacion reelevante

12. Experiencias durante sloestudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):
Dicultades acadmicas (cmo fuela experiencia de los exmenes):

Se tenia un rendimiento medio pero el esfuerzo era amplio, peor los

resultados eran bajos, tenia problemas de retencion y solo se le quedaba
en la memoria parte de informacion reelevante

13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios siolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas sexuales
primarias ysecundarias otras particularidades):

Los cambios en el cuerpo inicio a los 15 cuando inicio mi mestruacion

el incremento en el volumen de mis glandulas mamarias y los bellos pubicos
fue normal porque quiza era lo que yo esperaba.

14. Particularidades de la adolescencia:

Mi gusto por querer salir de casa se torno una obsesion al tal punto
de uir de casa con una amiga.

15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:

Poblemas con mi papa y su caracter me era muy dif icil y es lo que a veces
y de cierto modo me i ritaba

16. Valores(concepcin de la vida y el mundo).

Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva

Poblemas con mi papa y su caracter me era muy dif icil y es lo que a veces
y de cierto modo me i ritaba

17. Problemas legales:

Normativa familiar/ Valores

Ninguno

18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

Ninguno

19.Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad):

Ninguno

20. Eleccin de profesin u ocio (libre, inuenciado o forzado):

libre eleccion

21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):

Alquilado
Economa: Media
Vivienda:

Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos:

Trabajo Independiente
Fluido
Ambiciones laborales: Hacer crecer mas mi negocio
Crecimiento psicosocial:

Cambios de profesin, ocios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

ninguno

Cuadro familiar:

Unido y estable
Relaciones interpersonales:

Fluida

Catolico
Recreacin: Dominical y feriados
Religin:

22. Eleccin de pareja:

Le cuesta trabajo elegir pareja?
Es el y exigente?

No

En efecto

Noviazgo (nmero y duracin de ellos)

de 8 a 12 meses

- mi pareja
- casado , 29 anos
5 anos
Qu opinin tiene acerca del matrimonio? Caoticamente feliz
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Particularidades del da de la boda:

ninguno
Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal)

Dicuciones de vez en cuando, la gran parte armoniosa

Separacin: Ninguna
Divorcio (causas): Ninguna

23. Historia sexual

Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo?

a los 16 mi primera ilucion

Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?

reservado siempre
Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?

reservado siempre

Describa sus primeras experiencias sexuales:

a los 16 con un enamorado mio fue especial al conocer un cuerpo

diferente al mio muy lindo el chico muy detallista me encanto
Si se masturbaba, cundo fue su primera vez?

si, desde los 17 luego de haber mantenido relaciones prolongadas

Cundo tuvo su primer coito?

A los 16

Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?

en efecto
Cmo es su actividad sexual en la actualidad?

Muy Activa
Si te masturbas, qu imaginas cuando te masturbas?

ya no mi esposo cumple todas las fantasias

Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo?

A los 15
Son regulares sus perodos?

Irregular
Son cmodos sus perodos?

Cuando estoy ocupada si

9

Te sientes deprimida antes del perodo?

Colicos
Utilizas mtodos anticonceptivos?

Ninguno

24. Historial marital:

Cmo te la llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1
al 10

8 puesto que como toda relacion tiene altibajos

Con qu frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?

No muy frecuente debido al travbajo

Quin es la persona dominante en la relacin?

Yo, la esposa.
Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como
desagradables

Inpuntualidad, indiferencia, no celos

Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como
agradables

Amoroso, me dice todos los dias que me ama, trabajador

10

25. Problemas y perodos crticos particulares del climaterio, menopausia y edad

crtica:

Ninguno aun

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Rama Paterna

Ignasio Huanca
Abuela: Dora Chinchay
Padre: Mauro
Tos paternos: Maria, Justo,
Abuelo:

Rama materna

Mateo Castro
Abuela: Anastasia Contreras
Padre: Lucia
Tos maternos: Fidel, Teodoro, Aquiles, Juan, Maria, Carlos, Jose
Abuelo:

Hermanos(as)

Jose Eduardo, Giovanna, Javier, Jhonny

Esposo(a)

Aldo Gutierrez
Hijos

Aldo, Mateo, Guillermo, Marco

Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos,
conducta delictiva, etc.):

Ninguno

11

V. GENOGRAMA

Mauro
Jose

Giovana

Javier

Lucia
Jhony

Jenny

Aldo

Aldo Mateo Guillermo Marco

12

VI. CONDUCTA NO VERBAL

DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA

SI

NO

I Kinestesias
OJOS

Contacto ocular directo

Falta de contacto ocular sostenido

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada

Mirar jamente a una persona o un objeto

Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas

Cerrar o surcar los parpados

Humedad en los ojos

Movimiento de ojos

Dilatacin de las pupilas

X
X
X
X
X
X
X
X

BOCA
-

Sonrisa

Labios tensos. Sellados

Muerde o le tiembla el labio inferior

Boca abierta sin hablar

X
X
X
X

EXPRESIN FACIAL
-

Contacto ocular con sonrisa

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada

Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)

El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su

cuello

13

X
X
X

CABEZA
-

Mueve la cabeza de arriba hacia abajo

Agita la cabeza de izquierda a derecha

La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho

X
X

HOMBROS
-

Encoje los hombros

Dirigidos hacia el frente

Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el

terapeuta
Brazos cruzados frente al pecho

Manos temblorosas

Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas

Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos

Pocos gestos, manos y brazos tensos

X
X
X
X
X
X
X
X

PIERNAS Y PIES
-

Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados

Cruza y descruza las piernas repetidamente

Mueve un pie insistentemente

Las piernas y los pies parecen tensos y controlados

De cara al terapeuta o en disposicin frontal

Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se

acurruca en el asiento
Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento

Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla

Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los

dedos
La respiracin es ms lenta y profunda

14

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA

SI

NO

II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
-

Susurra o casi no se le oye

Cambios de tono

X
X
FLUIDEZ DE EXPRESIN

Tartamudeos, dudas, errores

Gimotea o balbucea

Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso

Silencio

X
X
X
X

III- Proxemia
DISTANCIA
-

Se aleja

Se acerca

X
X
POSICIN EN EL DESPACHO

Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el

escritorio
Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos
ningn objeto
CONTACTO FSICO

De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal

Toca el brazo del cliente

X
X
X
X

IV- Medio
-

El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores

pasteles y hay luces suaves

15

V- Tiempo
-

El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin

Repetidamente el cliente demora las respuestas

VII.

X
X

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO

Y EVOLUCIN

1. Sumario Diagnstico:

NIVEL DE
AFECCIN
SIGNOS Y

PATOLOGAS

SNTOMAS

SNTOMAS

TRASTORNOS

(Leve,
Moderado,
Grave)

Confusion
Distintas respuestas
Confusion
Demora al elegir las
Angustia emocional
respuestas
relacionada con la amnesia Angustia
Preocupacion al contestar Depresion minima
Deprecion
Aproximacin
diagnstica

Leve
Leve
Leve

Algunos pacientes con diagnstico de amnesia disociativa tienen problemas

o comportamientos que incluyen perturbaron las relaciones interpersonales,
la disfuncion sexual, problemas de empleo, comportamientos agresivos,
la auto-mutilacion, o intentos de suicidio.

CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL.

Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos
10 y
1,
Captulo VII Del Secr
eto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con el consentimiento escrito del Paciente. Se
garantiza la condencialidad de los datos.

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