SISTEMA DIGESTIVO

DESHIDRATACION

SUMARIO
1. Introduccin.
2. Concepto.
3. Clasificacin de la deshidratacin. Principales caractersticas.
4. Evaluacin del estado de hidratacin del nio.
5. Tratamiento de la deshidratacin por los planes de tratamiento
correspondientes.
6. Tratamiento de la deshidratacin en el desnutrido severo.

OBJETIVOS:

Identificar los signos clnicos del paciente deshidratado.

Clasificar la deshidratacin, teniendo en cuenta la presencia o no

de signos de shock.

Tratar

la

deshidratacin

por

los

planes

de

tratamiento

correspondientes y tratamiento en el desnutrido severo.

Introduccin

La deshidratacin es la complicacin ms peligrosa en el curso de la

diarrea

aguda,

porque

puede

disminuir

el

volumen

sanguneo

(Hipovolemia) o causar colapso cardiovascular y muerte si no se trata

inmediatamente. En nuestro pas, debido a la atencin rpida de nios
portadores

de

enfermedades

diarreicas

agudas

considerablemente la deshidratacin por ella producida.

ha

disminuido

Concepto

La deshidratacin consiste en una disminucin del agua y de los

electrolitos en el organismo.
El primer compartimiento afectado es el intravascular, el cual repercute
sobre el intersticial e intracelular, dando lugar a una modificacin del
agua y los electrolitos en todos los espacios del organismo.

Clasificacin

Clasificacin de acuerdo a la proporcin de agua y electrolitos que se

pierde.

Deshidratacin Isotnica o mixta.

Deshidratacin hipertnica.

Deshidratacin hipotnica.

DESHIDRATACIN ISOTNICA.
Es la ms frecuente de todos los tipos de
deshidratacin, ocurre en el 70 al 75% de los
casos. En ella es proporcional la prdida de agua
y electrolitos, lo que implica una disminucin
equivalente

del

compartimientos.

agua

en

los

diferentes

MOVIMIENTO DE AGUA Y SOLUTO EN LA

DESHIDRATACION ISOTONICA

Lquido
Espacio
Intravascular

Las

modificaciones

Lquido del
Espacio
Intracelular

Lquido del
Espacio
Intersticial

encontradas

son

principalmente

del

volumen

extracelular

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DESHIDRATACIN ISOTNICA

% DE PERDIDAS DE

MANIFESTACIONES CLNICAS

PESO
Del 3 al 5%

Taquicardia.

(representa 7% del

Sequedad

liquido corporal)

subcutneo

Cuando alcanza 10%

(representa 15% del
liquido corporal)

de

la

piel

del

tejido

Livedo reticulares.

Pulso muy rpido

Ojos hundidos

Ausencia de lgrimas

Depresin de la fontanela (menores de un

ao)

Oliguria manifiesta.

Pliegue cutneo (ms marcado en piel del

abdomen, dorso de las manos y nuca). Ver

galera de imgenes
Entre el 10 y el

Hipotensin arterial.

15%(aparecen signos

Piel fra y cianosis de las extremidades.

de shock

Hipotona muscular.

hipovolmico.

Anuria.

Alteracin de la conciencia.

Sino

se

modifica

rpidamente

estado pasa a la fase irreversible.

Hallazgos de
laboratorio

Leucocitosis (por descarga adrenalinica).

La Urea puede estar elevada.
La concentracin de sodio en el suero es normal (130-15 mmol/L)
La osmolaridad del suero es normal (275-295 mOsmol/L
Acidosis Metablica.

este

Resumen de eventos en la Deshidratacin Isotnica

Vmitos y Diarreas

Deshidratacin isotnica

Shock Hipovolmico

Oliguria Funcional

Recuperacin

Oliguria orgnica

Muerte

DESHIDRATACIN HIPERTNICA (Hipernatrmica).

Le sigue en orden de frecuencia a la

deshidratacin

isotnica.

Se

caracteriza porque el organismo tiene

una disminucin predominante de agua
sobre los solutos; en general la edad
en que se ve con ms frecuencias es

en el primer ao de vida. Esto se debe a que el lactante esta predispuesto

a perder con ms facilidad el agua debido a que es incapaz de excretar
por el rin cargas de soluto en igual magnitud que el adulto, tiene mayor
superficie corporal en relacin con su peso, por lo que pierde ms agua y
adems en esta etapa son ms frecuentes los procesos febriles y
gastroentricos.

El espacio intracelular es el ms afectado, al producirse

movimiento del liquido intracelular hacia el espacio
intersticial por aumento de la concentracin de soluto
en este, debido a la hipertonicidad de del espacio
intravascular que desplaza agua al interior del vaso.

Movimiento del agua en la deshidratacin hipertnica

Espacio
Intravascular.
Aumento de la
concentracin de
solutos

Lquido del
Espacio
Intersticial

Lquido del
Espacio
Intracelular

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DESHIDRATACIN HIPERTNICA

La sed es una expresin fundamental.

Piel seca y caliente.

Puede haber fiebre.

Pliegue cutneo grueso o acolchonado.

Fontanela normal o tensa.

Globos oculares normales o ligeramente hundidos.

Lengua en papel de lija.

Oliguria.

Letargia con gran irritabilidad a los estmulos.

Puede existir rigidez de nuca y convulsiones.

Shock solo en estadios avanzados.

Hallazgos de
laboratorio

Hemoconcentracin

La concentracin de sodio en el suero es elevada (>150 mmol/L)

La osmolaridad en el suero es elevada (>295 mOsmol/L)

Acidosis metablica.

Orinas concentradas con Ph cido.

Lquido Cefalorraqudeo (realizado por diagnstico diferencial)

muestra un aumento marcado del as protenas.

DESHIDRATACIN HIPOTNICA (Hiponatrmica).

Es la menos frecuente de todas las deshidrataciones. Se caracteriza por

una perdida predominante de solutos en el organismo.
En ella se produce una salida de agua a travs de los riones, al mismo
tiempo pasa agua del compartimiento extracelular al intracelular, dando
lugar finalmente a una disminucin de los lquidos
extracelular,

siendo

el

intravascular

el

ms

afectado. (Los pacientes con diarrea que beben

grandes cantidades de agua y otros lquidos
hipotnicos, con concentraciones bajas de sal u
otros

solutos,

que

reciben

infusiones

intravenosas

con

glucosa

al

5%

en

agua,

pueden

desarrollar

hiponatremia.

Movimiento del agua en la deshidratacin hipotnica

Espacio
Intravascular

Lquido del
Espacio
Intersticial

Lquido del
Espacio
Intracelular

Manifestaciones clnicas de la Deshidratacin Hipotnica

Las manifestaciones clnicas de la deshidratacin isotnica

alcanzan su mxima expresin.

Astenia

Apata.

Gran debilidad muscular.

Depresin de la fontanela y los globos oculares.

Pliegue cutneo marcado.

Piel hmeda y fra.

Taquicardia.

Polipnea.

Sensorio deprimido, pudiendo llegar al coma.

Diuresis normal o ligeramente disminuida.

Gran tendencia al shock hipovolmico

Hallazgos de
laboratorio

La concentracin de sodio en el suero es baja (<130 mmol/L)

La osmolaridad en el suero es baja (<285 mOsmol/L)

Acidosis metablica

EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN.

Primero es necesario evaluar si los pacientes tienen deshidratacin y
luego buscar otros problemas asociados a la diarrea.

Pregunte, observe y verifique si hay signos de deshidratacin.

La deteccin de la deshidratacin se basa totalmente en los signos

observados al examinar los pacientes. Sin embargo ciertas caractersticas
de la enfermedad ayudan a identificar a los
pacientes que tiene un riesgo mayor de estar
deshidratados, estas son:

Historia de vmitos

Fiebre mantenida

Perdidas de 6 o mas evacuaciones

intestinales lquidas en las ltimas 24
horas.

Cuando ms de una de ella est presente,

aumenta el riesgo de deshidratacin.

Tambin es mayor el riesgo cuando se han restringido los lquidos o no

se han podido administrar a causa de los vmitos, as mismo el riesgo es
menor cuando al paciente se le ha administrado en cantidad suficiente
leche materna, suero oral, lquidos caseros recomendados o agua desde
que comenz la enfermedad

Los signos que deben evaluarse son:

COMO EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE

Bien, alerta

INTRANQUILO,

* COMATOSO;

IRRITABLE

HIPOTNICO*

OBSERVE:
CONDICIN
GENERAL
OJOS

Normales

Hundidos

Muy hundidos y secos

LAGRIMAS

Presentes

Ausentes

Ausentes

BOCA Y LENGUA

Hmedas

Secas

Muy secas

SED

Bebe normal sin

SEDIENTO, BEBE

* BEBE MAL O NO ES

sed

RPIDO Y

CAPAZ DE BEBER*

VIDAMENTE
2

EXPLORE:

Desaparece

DESAPARECE

*DESAPARECE MUY

SIGNO DEL

rpidamente

LENTAMENTE

LENTAMENTE (> 2

PLIEGUE

SEGUNDOS)*

CUTNEO
3

Si presenta 2 o ms
signos, incluyendo

DECIDA:

NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACIN

Si presenta dos ms

por lo menos un

signos, tiene

*SIGNO CLAVE* tiene:

DESHIDRATACIN

DESHIDRATACIN

(Ver figura 4)

GRAVE, ESTADO
COMATOSO, INDICA
SHOCK. (Ver figura 5)

TRATE:

Use plan A

Use plan B. Pese al

Use plan C. Pese al

nio si es posible

nio

Otros signos que indican la presencia de shock son: Tiempo de llenado capilar > de 5
segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja.

RECOMENDACIONES TILES PARA LA EVALUACIN DEL ESTADO DE

HIDRATACIN DEL PACIENTE.

Consultar a la mam para definir si los ojos de su nio son

normales o ms hundidos de lo comn.

Para evaluar la humedad de la boca deben tomar en cuenta que la

misma puede estar afectada por otras causas adems de la
deshidratacin:
o Si el nio ha bebido recientemente o acaba de vomitar puede
estar hmeda.
o Si el nio est respirando por la boca estarn secas.

El pliegue de la piel se busca pellizcando la piel del abdomen,

dorso de las manos, muslo o nuca,
generalmente es muy til, excepto en
los nios obesos, (por la capa de
grasa bajo
la

piel)

(Figura 7), o en los desnutridos con

edema en quienes no puede observarse
adecuadamente

an

cuando

este

deshidratados (por el edema). Por el

contrario

los

marasmticos

nios
pueden

desnutridos
presentarlo

an

cuando

no

estn

deshidratados.

Es difcil evaluar el estado de hidratacin en los nios con

malnutricin proteico-nutrimental grave, porque
muchos de los signos descritos anteriormente
ya estn presentes por la desnutricin. Esto
sucede

especialmente

con

los

signos

relacionados a la condicin o conducta general

del nio, ojos hundidos, ausencia de lgrimas y disminucin de la

turgencia de la piel de la piel.
Otros signos que tambin pueden ayudar en la evaluacin de la
hidratacin incluyen:

Fontanela anterior: En los nios menores de un ao con

deshidratacin la fontanela anterior aparece ms hundida de lo
normal y muy hundida si la deshidratacin es grave. (Figura 9)

Brazos y piernas: Normalmente la piel de las partes inferiores de

brazos y piernas es tibia y seca, la base de las uas es rosada.
Cuando la deshidratacin es grave y hay shock hipovolmico, la
piel se vuelve fra u hmeda y la base de la uas se ve ciantica.

Pulso: Conforme se incrementa la deshidratacin el pulso radial y

el femoral se vuelven ms rpidos. Cuando es grave el pulso radial
se vuelve muy rpido y dbil. Cuando hay shock hipovolmico este
puede desaparecer completamente, sin embargo el pulso femoral
permanece palpable.(Ver figura 10)

Respiracin: La velocidad de la respiracin se incrementa en los

nios con deshidratacin debido en parte a la acidosis metablica.
La ausencia de tos o tiraje costal ayuda a diferencia a estos nios
de los que tiene neumona.

Tensin arterial: Cuando esta disminuye y el tiempo de llenado

capilar es mayor de 5 segundos son signos tiles para determinar
la presencia de shock hipovolmico.

Al terminar de examinar un paciente con diarrea deben revisarse los

hallazgos para determinar el estado de hidratacin y elegir el plan de
tratamiento adecuado.
En el cuadro de cmo evaluar el estado de hidratacin del paciente
aparecen signos claves, con letras maysculas y en negritas. Los signos
de la columnas C encerrados entre asteriscos indican deshidratacin
grave.

El estado comatoso o estuporoso indica la presencia de

shock hipovolmico.

Dos o ms signos circulados en una columna incluyendo por lo menos un

signo clave significan que el paciente entra en la categora de
deshidratacin y requiere el plan de tratamiento correspondiente.

Los pacientes pueden tener al mismo tiempo signos de la columna B y C,

si los signos de la columna C no son suficientes para diagnosticar
deshidratacin grave deben contarse como parte de la columna B.

Los pacientes que tienen este tipo de deshidratacin tienen un dficit de

lquidos que iguala el 5-10% de su peso corporal. Esta categora incluye la
deshidratacin leve y moderada, los cuales son trminos descriptivos que
no orientan adecuadamente el tratamiento. Ambos se engloban bajo
deshidratacin que incluye cualquier grado de deshidratacin que no es
grave. (Ver cuadro de cmo evaluar el estado de hidratacin)

El propsito de esta clasificacin es simplificar el estado de hidratacin

con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarreas en
todos los niveles de atencin y usar racionalmente la rehidratacin
intravenosa solo en los casos con deshidratacin con shock, cuando el
paciente no puede beber (y no puede usarse sonda nasogstrica) y
cuando fracasa la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) o est
contraindicada.

La forma de clasificar la deshidratacin en grados de intensidad,

basndose en el porcentaje de la prdida de peso, es una de las herencias
de la poca en que predominaba el uso de la rehidratacin intravenosa.
Cuando se administran soluciones intravenosas, el volumen total a ser
administrado debe determinarse con alguna precisin, pues la solucin
es introducida directamente al espacio intravascular. No hay ningn
mecanismo homeosttico, con excepcin del rin que pueda impedir la
sobrehidratacin.

Cuando el reemplazo de lquidos perdidos por diarrea se hace por va

oral, deja de ser importante determinar con precisin el volumen total a
administrar. Existen varios mecanismos homeostticos que evitan dar un
exceso de lquido, el ms importante es la SED. A medida que la
hidratacin progresa y se corrige el dficit de agua y electrolitos, hay
disminucin de la sed que progresivamente desaparece, lo que impide
que el paciente ingiera una cantidad de suero oral mayor que la necesaria.

Por lo tanto al utilizar la TRO no es importante establecer una

clasificacin de la deshidratacin basndose en la intensidad de las
prdidas. Es ms til utilizar una clasificacin operacional basada en las
opciones teraputicas que nos brinda el Plan de Tratamiento especfico
basado en tres categoras segn el grado ascendente
de gravedad designado por las letras A, B y C. (Ver
cuadro de cmo evaluar el estado de hidratacin)

El plan A de tratamiento se utiliza en los pacientes

que han tenido perdidas de lquidos, pero no tienen
signos de deshidratacin

PLAN B DE TRATAMIENTO PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN.

Principales tareas:
1. Calcular la cantidad de suero oral que debe darse durante las
primeras 4 horas para la rehidratacin:
o Deshidratados: 50-100 ml por Kg de peso por 4 horas
(Promedio 75ml por Kg de peso)
o Deshidratados graves sin shock que pueden beber o recibir
SRO por sonda nasogstrica se les puede dar hasta 120-130
ml por Kg de peso por 4 horas.
o Si el paciente desea ms suero oral que el indicado ofrzcale
ms.

o Contine lactancia materna.

o Si no conoce el peso del paciente, dar suero oral
continuamente hasta que el paciente no desee ms.

2. Observar al paciente cuidadosamente y ayude a dar suero oral

o Mostrar cuanto dar al paciente:
Menor de 2 aos una cucharadita continuamente.
Mayor de 2 aos sorbos frecuentes de un vaso o con
cucharita continuamente
o Mostrar como darlo (Figura 12)
o Vigilar que se administre bien el suero oral.
o Evaluar cambios en el estado de hidratacin del paciente cada
hora.
o Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar ms
despacio, luego darlo continuamente.

3. Despus de 4 horas, evaluar al paciente, usando el cuadro de

evaluacin. Luego seleccionar Plan para continuar tratamiento.
Si no hay signos de deshidratacin Plan A.
Si continua deshidratado, repita plan B por 2 horas y
reevaluar.
Si la deshidratacin aument, cambiar a Plan C o valorar
otros problemas asociados a la diarrea como la sepsis.

4. Identificar a los pacientes que no pueden recibir tratamiento por va

oral y adoptar un mtodo de tratamiento ms adecuado.

Situaciones en las que est contraindicada la TRO

1. El tratamiento inicial de la deshidratacin grave con riesgo de
muerte, porque los lquidos deben reemplazarse rpidamente, esto
requiere una infusin intravenosa de agua y electrolitos.
2. Pacientes con leo paraltico y distensin abdominal.

3. Paciente con gasto fecal aumentado: Alta y rpida prdida

diarreica, o sea, ms de 10 ml de heces diarreicas por Kg de peso
por hora.
4. Pacientes con vmitos graves o persistentes: Ms de 4 vmitos
amplios en menos de 1 hora, esto es poco frecuente.
5. Mala absorcin de glucosa o hipolactasa secundaria en tales casos
el suero oral aumenta notablemente el volumen de las heces
diarreicas y las heces contienen grandes cantidades de glucosa, la
deshidratacin puede empeorar.

PLAN C TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN SEVERA CON SHOCK

En nios con deshidratacin severa con shock, donde se observa

toma de la conciencia e incapacidad para beber); comenzar con fluidos
intravenosos

inmediatamente.

Mientras

se

canaliza

la

vena,

suministrar SRO por sonda nasogstrica.

Principales tareas:
1.Calcular cantidad de lquido a administrar por va endovenosa:
100ml x Kg de solucin Ringer Lactato o Cloruro de Sodio al 0.9%
ms potasio, dividido de la siguiente forma:

30 ml x Kg

70 ml x Kg

Menores de 1 ao

En 1 hora

En 5 horas

Mayores de 1 ao

En 30 minutos

En 2 y media horas

2. Repetir una vez si el pulso radial es an dbil o no detectable.

3. Examinar cada una o dos horas al nio, sino mejora el estado de

hidratacin, aumentar la velocidad de infusin.
4. Ofrecer SRO tan pronto el nio pueda beber a razn de 5ml x Kg x
hora. Usualmente esto ocurre despus de 3- 4 hora en el menor de
1 ao y de 1-2 horas en el mayor de 1 ao.
5. Despus de 6 horas en el menor de 1 ao y 3 horas en el mayor
clasifique el estado de hidratacin y elija el plan apropiado.

Cuando usamos sonda nasogstrica:

1. Comenzar la rehidratacin a razn de 20 ml x Kg x hora durante 6
horas (total 120 ml x Kg x hora)
2. Evaluar al nio cada 1 o 2 horas:

Si vomita o aparece distensin abdominal disminuir la velocidad

de infusin.

Si no mejora en 3 horas referirlo para tratamiento intravenoso.

TRATAMIENTO DE LA
DESHIDRATACIN EN EL
MALNUTRIDO SEVERO

Si el paciente que ustedes estn

valorando

presenta

signos

de

malnutricin

calrica

nutrimental

(Figura 9) tendramos que tener en

cuenta las caractersticas del mismo
(Ver cuadro sobre las caractersticas en el malnutrido), que lo hacen ms
vulnerable no solo a infecciones y a trastornos hidroelectrolticos y
metablicos sino tambin a la forma de responder ante una sobre carga
de lquido que pudiera llevarlo a un fallo de bomba Por lo que la cantidad
de lquidos a administrar y el tiempo para hidratarlos vara en relacin
con el nio eutrfico.

SOLUCIN DE REHIDRATACIN PARA NIOS SEVERAMENTE

MALNUTRIDOS
(SoReMal)
Agua

2000 ml

OMS SRO

1 paquete de 1 litro*

Sacarosa

50 g

Solucin Electrolitos/minerales **

40 ml

*OMS SRO, composicin: 3,5gr de Cloruro de Na.

2,9gr de Citrato Trisdico dihidratado.
1,5gr de Potasio.
20gr de Glucosa.
** Aporta: Sodio (Na) 45 mmol/l
Potasio (K) 40 mmol/l
Magnesio (Mg) 3 mmol/l

FRMULA PARA SOLUCIN DE ELECTROLITOS/MINERALES

Gramos

mol / 20ml

Cloruro de potasio

224

24

Citratotripotsico

81

Cloruro de magnesio

76

Acetato de zinc

8.2

300

Sulfato de cobre

1.4

45

Agua cantidad necesaria para 2500 ml

REHIDRATACIN EN EL DESNUTRIDO DESHIDRATADO SEVERAMENTE.

Canalizar vena
Pese al nio o estimar segn perdidas
Administrar lquidos a razn 15 ml /Kg. durante el lapso de 1 hora
preferiblemente de soluciones diluidas a la mitad con Dextrosa al 5 %.
Por ejemplo:
o Lactoringer
o Solucin salina
o Solucin Darrow
Tome pulso y mida frecuencia respiratoria al comienzo y cada 15
minutos
Si no hay mejora repetir 15 ml/Kg. de peso en el lapso de una hora.
A las 3 horas siempre que el nio pueda beber pasar a utilizar el tubo
digestivo 5ml/Kg./h durante 2horas cada 30 minutos y posteriormente 10
ml /Kg. Hasta 10 horas con hidratacin oral o por sonda nasogstrica con
SoReMal (ver cuadro sobre composicin).
Comience lo ms rpido posible la realimentacin con F75. (Ver
cuadro sobre recetas de las formulas de realimentacin F75 y F100).

RECETAS DE LAS FORMULAS DE REALIMENTACIN F75 Y F100

F75 (de
Ingredientes

F75 (de

iniciacin

F100 (de

iniciacin)

base de

recuperacin)

cereales)
Leche descremada,
desecada (gr.).

25

25

80

Azcar (gr.)

100

70

50

Harina de cereales (gr.)

35

Aceite vegetal (gr.)

27

27

60

20

20

20

1000

1000

1000

Solucin
Electrolitos/Minerales(ml)
Agua cantidad
necesaria(ml)