PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I : PENDAHULUAN
Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu
asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen
Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan,
asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen
berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga
kesehatan.
A. TUJUAN
Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien
Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
Intervensi segera
Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer
B. PENGERTIAN
Asesmen pasien: yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga manajemen
pasien di RS
Asesmen tempat kejadian: yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis saat tiba
di tempat kejadian
Asesmen awal: yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada:
Tingkat kesadaran
Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang
Menjaga patensi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis
Asesmen segera kasus trauma: yaitu proses untuk pasien dengan cedera signifikan,
untuk mengidentifikasi :
Cedera yang berpotensi mengancam nyawa
Derajat keparahan cedera
Menentukan metode transfer
Pertimbangkan bantuan hidup lanjut
Asesmen segera kasus medis: yaitu dilakukan pada pasien yang tidak sadar,
delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa
Asesmen terfokus: kasus trauma dan kasus medis
Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah dipastikan tidak
cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien
Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi baik
berfokus pada keluhan utama pasien
Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki
untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pasien
Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk mengidentifikasi
adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasien

C. RUANG LINGKUP
Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu:

Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan terfokus, serta
asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit sebelumnya
Asesmen skala nyeri
Asesmen status gizi
Asesmen kebutuhan fungsional
Asesmen keperawatan
Asesmen psikologi
Asesmen sosio-ekonomi

D. BATASAN OPERASIONAL
Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap,
dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit
sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Asesmen sesuai
dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu:

Asesmen bersifat general atau umum

Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:
Pediatrik
Maternity
Geriatri
Korban kekerasan
Pasien pada stadium terminal

Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika
diperlukan dilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada pasien populasi khusus
sehingga dapat tercermin kebutuhannya.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
F. URUTAN ASESMEN PASIEN
1. ASESMEN BERSIFAT GENERAL ATAU UMUM
Urutan ini diberlakukan pada semua pasien, asesmen terbagi menjadi lima, yaitu:
Asesmen tempat kejadian
Asesmen awal
Asesmen segera dan terfokus
Asesmen secara mendetail
Asesmen berkelanjutan

ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

Amankan area
Gunakan alat pelindung diri
Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut

Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll)

Observasi posisi pasien
Identifikasi mekanisme cedera
Stabilisasi leher dan tulang belakang
Lindungi barang bukti di tempat kejadian
ASESMEN AWAL
Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama, mekanisme cedera, nilai
kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa)
Pastikan patensi jalan nafas, fiksasi leher dan tulang belakang
Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika ventilasi/oksigenasi tak
adekuat
Nilai ulang status kesadaran
Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi jantung-paru
(dibawah 1 tahun, nilai arteri Brachialis)
Identifikasi prioritas pasien :
o Kritis
o Tidak stabil
o Berpotensi tidak stabil
o Stabil
ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS
Asesmen segera :
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan
o Atau pasien medis yang tak sadar
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan :
- Dilakukan pada pasien sadar/tidak sadar, untuk mengidentifikasi
cedera yang mengancam nyawa
- Nilai status kesadaran dengan GCS
- Imobilisasi spinal dengan collar-neck, periksa kepala sampai tulang
belakang, menggunakan DCAP-BTLS
D : deformitas
C : contusion-kontusio/ krepitasi
A : abrasi
P : penetrasi/gerakan paradoks
B : burn - luka bakar
T : tenderness nyeri
L : laserasi
S : swelling- bengkak
o Kasus medis tidak sadar
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Periksa dari kepala sampai tulang belakang
- Tanda-tanda vital dinilai
- Nilai SAMPLE :
S : sign dan symptom ,tanda dan gejala keluhan utama
A : alergi
M : medikasi/ obat-obatan
P : penelusuran riwayat penyakit terkait
L : last oral intake/menstrual period, asupan makanan terkini/
periode menstruasi terakhir
E : etiologi penyakit
Inisiasi intervensi

Transfer
Pemeriksaan fisik menyeluruh
Lakukan asesmen berkelanjutan
ASESMEN SECARA MENDETAIL
Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi masalah
yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas:
Nilai tanda vital
Pemeriksaan: kepala dan wajah (inspeksi, palpasi, nilai potensi sumbatan
jalan nafas)
Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontak
Hidung : deformitas, perdarahan, sekret
Telinga : perdarahan, sekret, hematoma/ Battles sign
Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri
Pemeriksaan dada: inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada,
penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi,
ekspansi paru
Pemeriksaan abdomen: inspeksi adanya hematoma, distensi. Palpasi,
temukan nyeri, defans muskuler
Pelvis dan genitourinarius: palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk menilai
adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia,
priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri femoralis
Pemeriksaan anggota gerak: inspeksi, palpasi, nilai nadi distal, nilai sensasi
saraf, nilai adanya parese, nilai gerak ektremitas
Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka, fraktur,
nyeri)
ASESMEN BERKELANJUTAN
Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke RS
Tujuan :
- Menilai adanya perubahan kondisi pasien
- Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
- Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit,
Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit
- Nilai ulang status kesadaran
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Pantau kecepatan, kualitas pernafasan
- Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi
- Pantau warna dan suhu kulit
- Nilai ulang tanda-tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien
Periksa intervensi
- Pastikan pemberian oksigen adekuat
- Manajemen perdarahan

2. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS

1) ASESMEN PEDIATRIK
Pemeriksaan dilakukan secara sistematis (anak sering tak dapat mengeluh
secara verbal )
Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu
Langkah-langkah asesmen:

 Keadaan umum:
Tingkat kesadaran: kontak mata, perhatian ke sekitar
Tonus otot: normal, meningkat atau menurun
Respon ke orang tua atau pengasuh: menyenangkan, atau gelisah
Kepala:
tanda trauma
ubun-ubun besar: masih terbuka, cekung atau menonjol
Wajah:
Pupil: ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk
Dada:
Periksa adanya stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas
Auskultasi: suara nafas meningkat/menurun, simetris kanan-kiri,
ronki, mengi. Bunyi jantung: regular, kecepatan, mur-mur
Abdomen:
Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom
Anggota gerak:
Palpasi nadi Brakialis
Tanda-tanda trauma
Tonus otot dan pergerakan simetris
Suhu, warna kulit dan capillary refill
Gerakan terbatas karena nyeri
Pemeriksaan neurologis
2) ASESMEN MATERNITY
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
a. Keadaan Umum:
Tampak tidak sakit
Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang
Tampak sakit berat
b. Kesadaran :
Composmentis
Apatis
c. Edema
:
Palpebra
Tungkai
2. Status Obstetrik
a. Leopold I

TFU:.............cm

b. Leopold II

Punggung Kanan

Punggung kiri

Letak Lintang

Letak Obliq

Letak Kepala

Letak Lintang

c. Leopold III :

Lain-lain
d. Leopold IV :

5/5

4/5

3/5

3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik

a. Frekwensi

: ........x/menit

b. Irama

c. His

Teratur

Tidak teratur

Frekwensi : ........x/menit

Tidak terdengar

Relaksasi : ..........
Kualitas

Ringan

Sedang

Ada

Tidak ada

4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu )

5. Periksaan panggul
Tidak dilakukan
Dilakukan:
luas sedang
sedang
sempit
TBJ:........... gram
Imbang Feto Pelvik:
baik
CPD
suspek CPD
6. Pemeriksaan Kardiotokografi
Denyut Jantung Janin:
a. Frekuensi dasar: ........ dpm
b. Variabilitas
:
Normal
Berkurang
Silent
Tidak ada
Saltatory
c. Akselerasi
:
Ada
Tidak ada
Jenisnya
:
Dini
Lambat
Variabel
d. Deselerasi
Beratnya
Frekuensi
Kekuatan
Lamanya
Relaksasi
Konfigurasi
Tonus dasar

Ada

:
:
:
:
:
:
:

ringan Sedang Berat

............x/ mnt
............mmHg
............mnt
..............
..............
........... mmHg

e. Gerak janin
:
g. Interpretasi CTG
DIAGNOSIS

Tidak ada

.......... kali
: ...........

Dalam : ......... mnt

Ibu : ..............
Bayi : .............
P&939SS % bu % @ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam ayi %
@ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam &;3$3$ % @ Partus Per"aginam
@ Se!tio !aesaria @ onser"atif @ Partus Per!obaan
3.ASESMEN KORBAN KEKERASAN
orban kekerasan$sesmen nformasi tambahan %
o
>aktu, dan tempat kejadian
o
'engenaltidak dengan pelaku tindak kekerasan