HISTORIA CLNICA

I ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Apellidos y nombres:
b. Lugar de nacimiento:
c. Fecha de nacimiento:
d. Edad:
e. Sexo:
f. Raza:
g. Domicilio actual:
h. Lugar de procedencia:
i. DNI:
j. Estado civil:
k. Grado de instruccin:
l. Ocupacin:
m.Idioma:
n. Religin:
o. Fecha de ingreso:
p. Fecha de historia clnica:
2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Motivo de consulta:
b. T.E:
c. F.I:
d. Curso:
e. Relato Cronolgico:

3. FUNCIONES BIOLGICAS:
a. Apetito:
1

b.
c.
d.
e.
f.

Sed:
Sueo:
Orina:
Deposiciones:
Variacin de peso:

4. ANTECEDENTES
a. Antecedentes Personales Generales
i. Vivienda:
ii. Residencias Anteriores
iii. Alimentacin
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
iv.
Vestimenta:
v.
Higiene.
vi.
Deporte/ejercicio:
vii. Situacin socioeconmica:
viii. Trabajo/sueo (horas):
ix.
Pasatiempos.
x.
Actitud ante la vida.
b. Antecedentes Personales Fisiolgicos:
i. Antecedentes Prenatales:
1. Gestacin Materna
2. Controles Pre natales
ii. Antecedentes Postnatales:
1. Edad gestacional
2. Parto
3. Peso y talla al nacer
4. Lactancia y abalactancia
5. Desarrollo psicomotriz
a. Edad primeros pasos
b. Denticin y primeras palabras
c. Crecimiento y desarrollo psquico
Antecedentes Personales Gineco-obsttricos:
Menarquia:
FUR:
Formula Obsttrica:
Menopausia:
c. Antecedentes Personales Patolgicos:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.

Enfermedades congnitas:
Enfermedades propias de la infancia:
Antecedentes quirrgicos:
Traumticos
Alergias
Transfusiones / donaciones.
Intoxicaciones
2

viii. Hospitalizaciones previas

ix. Hbitos nocivos
x. Frmacos consumidos
Enfermedades:
Cardiovasculares:
Pulmonares:
Renales:
Gastrointestinales:
Hematolgicas:
Endcrinas:
Osteoarticulares:
Neurolgicas:
Psiquitricas:
Infecciosas:
Metablicas:
d. Antecedentes Familiares:

II EXAMEN FSICO GENERAL

1.

Controles Vitales y somatometra:

a) Temperatura:
b) Presin Arterial:
c) Pulso Arterial:
d) Frecuencia Respiratoria:
e) somatometra: Peso: _______Estatura: _______IMC: _______

2.

Aspecto General

A)

Esfera Somtica
a) Edad Aparente:
b) Facies:
c) Posicin /actitud:
d) Constitucin:
e) Estado nutricional:
f) Marcha:

B)

Esfera Psquica

a) Estado de conciencia
b) orientacin
c) Estado emocional:
d) Grado de cooperacin:
C)

Esfera Sociocultural

a) Lxico y modales
b) Nivel socio econmico
3.

Piel y Faneras
a) Piel y Mucosas
Color y pigmentacin:
Lesiones drmicas:

b) Sistema Piloso
Cabello:
Vello corporal:
c) Uas
4

Manos:
Pies:
4. TCSC

5. Sistema linftico:

III EXAMEN FSICO REGIONAL

1) Cabeza
a. Crneo:
b. Cara:
i. Ojos:

ii. Nariz:
iii. Odo:
iv. Boca:

2) Regin Cuello
a. Cuello:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
b. Tiroides:
i. Inspeccin:
ii. Palpacin:
3) Trax y Pulmones
a. Inspeccin:
5

i. Esttica:
ii. Dinmica:
b. Palpacin
c. Percusin Pulmonar
d. Auscultacin pulmonar

Mamas.
4) Cardiovascular:
a) Pulso Arterial:
b) Pulso Venoso yugular:
c) Palpacin:
a. Choque de Punta:
b. Frecuencia y Ritmo:
d) Percusin:

e) Auscultacin Cardiaca:

5) digestivo
Inspeccin

Palpacin

Auscultacin

Percusin

6) Urogenital
6

Inspeccin

Percusin

7) Neurolgico
Facies
Actitud de pie
Actitud en el lecho
Marcha
Conciencia
Orientacin
Memoria
Leunguaje
Taxia
Coordinacin estatica
Romberg simple
Romberg sensibilizado
Coordinacin dinmica
ndice de Barany
ndice ndice
ndice nariz
Talon rodilla
Praxia
Movimientos transitivos
Movimientos intransitivos
Movimientos imitativos
Motilidad:
Voluntaria
activa
pasiva

involuntaria:

Trofismo
Reflectividad

Sensibilidad
Superficial:
Profunda
Barognosia
Barestesia
Batiestesia
estereognosia