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PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808
ISSN 0906-6713
El desbridamiento mecnico, que consiste en el raspado y alisado radicular, es un importante procedimiento en el tratamiento de las enfermedades periodontales. Con la instrumentacin radicular se pueden
eliminar las toxinas de las superficies radiculares afectadas; esto da como resultado un estado saludable de
la superficie de las races, lo que a su vez favorece la
curacin de los tejidos periodontales. Adems del control de la placa supragingival, el control de la placa
subgingival mediante el desbridamiento mecnico es
esencial para la eliminacin de los factores microbianos causales de la enfermedad periodontal. El raspado
y alisado meticuloso se lleva a cabo durante las fases
quirrgica y no quirrgica del tratamiento periodontal, as como en la fase de mantenimiento. Hasta la fecha, la instrumentacin se ha llevado a cabo con la
ayuda de raspadores. Los raspadores pueden ser manuales, mecnicos y de otros tipos. En este captulo
se analizarn los diferentes usos de estos raspadores,
as como los conceptos actuales y los ltimos avances realizados en el campo de la instrumentacin periodontal.
Instrumentos manuales
Los instrumentos manuales se clasifican generalmente en 5 tipos: hoces, curetas, limas, azadones y
cinceles. En los ltimos tiempos los ms utilizados han
sido las curetas y las hoces. Los raspadores en hoz se
utilizan para la remocin del clculo supragingival,
mientras que las curetas se utilizan habitualmente para
eliminar el clculo subgingival y para el alisado radicular (fig. 1). Los raspadores de tipo hoz ms importantes son la hoz de la University of Southern California, la hoz de Turner, la hoz de Jaquette y la hoz de
Morse. La seccin transversal de la hoja es triangular.
Algunos raspadores de tipo hoz estn diseados para
ser utilizados tanto en dientes anteriores como en posteriores.
Las curetas se utilizan ms hoy da que anteriormente. Hay dos tipos bsicos de curetas: las curetas
universales y las de Gracey. Estos dos tipos de curetas
difieren en el nmero de bordes de corte, curva del
borde de corte, rea especfica a la que van dirigidos
y ngulo entre la hoja y el mango terminal. Las curetas de Columbia y Gothenburg son representativas de
las curetas universales. Las curetas de Gracey fueron
diseadas por el Dr. Gracey en la dcada de 1930 y se
utilizan con un movimiento de presin seguido de un
movimiento de arrastre hacia la zona coronal. Inicialmente las curetas de Gracey estaban disponibles en
un juego de 14 instrumentos, aunque actualmente se
utilizan 7 instrumentos con doble extremo (fig. 2). Los
raspadores tipo lima se utilizan para fracturar o disgregar el clculo. Este grupo est formado por un juego
de 7 instrumentos para su uso en sitios vestibulares,
linguales, mesiales y distales. La hoja es estrecha para
poder acceder a bolsas profundas y estrechas. Los azadones se utilizan en la remocin del clculo subgingival y constituyen un juego de 4 instrumentos similares a las limas. Pueden utilizarse en el alisado
radicular y para la eliminacin del clculo de la base
de la bolsa. Los cinceles, diseados para las superficies proximales, se utilizan normalmente en la parte
anterior de la boca y, por lo tanto, el rea de adaptacin es limitada.
Instrumentos mecnicos
Los raspadores mecnicos son los raspadores ultrasnicos y snicos. Los raspadores ultrasnicos son
tanto piezoelctricos como magnetoestrictivos. La alta
energa vibratoria producida por un generador oscilante es conducida a la punta del raspador, generando
vibraciones con frecuencias de 25.000-42.000 Hz (69).
Los intervalos de amplitud varan entre 10 y 100 m.
La microvibracin disgrega y elimina el clculo bajo
un flujo refrigerante de agua (26, 69).
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Oda y cols.
Fig. 2. Los raspadores tipo cureta se utilizan para la eliminacin del clculo subgingival. Juego de curetas dobles de
Gracey, de izquierda a derecha: Gracey 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 910, 11-12, 13-14 (Hu-Friedy Co. Ltd., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
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cas. Estas vibraciones pueden separar los tenaces depsitos de clculo de la superficie radicular. El movimiento de la punta del aparato piezoelctrico se produce principalmente en direccin linear. Algunas
marcas populares disponibles en el mercado son: Piezon Master 27-30 kHz (EMS, Nyon, Suiza); ENAC 30
kHz (Osada Electronics Co. Ltd, Tokio, Japn); Solphy
27-29 kHz (J-Morita Corp., Tokio, Japn); Amdent 25
kHz (Amdent, Nynshamn, Suecia) y Suprasson 30
kHz (Satelec, Merignac, Francia). En el aparato magnetoestrictivo, una serie de barras metlicas planas
(Cavitron 25 kHz, Dentsply, Des Plaines, Illinois, USA)
o una varilla de materiales ferromagnticos (Odontoson 42 kHz, Odont-wave, Fort Collins, Colorado, USA)
actan como transductor. El transductor magnetoestrictivo viene unido a la punta activa, constituyendo
una pieza que se inserta en la pieza de mano. Con el
paso de la corriente elctrica, un serpentn dentro de
la pieza de mano reacciona con el campo magntico,
expandindose y contrayndose de acuerdo con la corriente alterna. Estas expansiones y contracciones rpidas producen vibraciones que se transmiten a la
punta activa. La punta de los aparatos magnetoestrictivos se mueve de modo elptico o circular. Los aparatos snicos utilizan vibraciones mecnicas, ms que
elctricas, en la punta activa. La punta activa del aparato snico vibra gracias al aire comprimido de los
equipos dentales con frecuencias que oscilan entre
2.000 y 6.000 Hz (17, 57). Titan 6,5 kHz (StarDental,
Lancaster, Pennsylvania, USA), Sonic-Flex 6,0 kHz
(Kavo, Biberach, Alemania), Quixonic 6,0 kHz
(Dentsply, Des Plaines, Illinois, USA) y Emie 560 6,0
kHz (Micron Co., Ltd, Tokio, Japn) forman parte de
este grupo. La pieza de mano est formada por una
varilla hueca, un rotor y diferentes anillos de goma. El
aire comprimido es obligado a pasar a travs de la varilla hueca en la pieza de mano. El rotor est formado
por un delgado anillo metlico de 6 mm de ancho que
envuelve la varilla hueca por encima de una serie de
orificios cientficamente angulados. El aire escapa a
travs de los 10 orificios y hace vibrar el rotor, lo que
a su vez hace vibrar toda la varilla. El movimiento de
trabajo de un aparato snico es generalmente elptico.
Aunque no es necesario el uso de un refrigerante, su
utilizacin mejora la prestacin mediante corrientes
acsticas y lavado. Los aparatos snicos son muy utilizados, debido a su eficacia clnica y a que causan
menos dolor.
Los raspadores mecnicos fueron diseados originalmente para ser usados supragingivalmente. Sus
ventajas son una menor fatiga del operador, su facilidad de uso y un efecto irrigador simultneo producido por el refrigerante. Sus inconvenientes son la dificultad para insertar las voluminosas puntas en las
profundas bolsas periodontales, el riesgo de daar la
superficie radicular, una sensacin tctil deficiente y
la contaminacin por formacin de aerosoles. Algu-
Otros instrumentos
Aparte de los mencionados anteriormente, existen
instrumentos que se montan en turbinas o micromotores. Los raspadores rotosnicos se montan en turbinas. Una fresa en forma de pirmide hexagonal colocada en la turbina elimina el clculo mediante
movimientos de rotacin. Tambin se utilizan fresas
diamantadas de partcula fina. Sin embargo, debido a
la excesiva remocin de material dental, la utilizacin
de aparatos rotosnicos y puntas diamantadas est limitada. Los instrumentos montados en micromotores son utilizados principalmente en limpiezas profesionales de los dientes. En este grupo se incluyen la
copa de goma, el cepillo, la copa de profilaxis, el sistema EVA, etc.
Diferentes aspectos de la
instrumentacin manual y mecnica
Eficacia en la remocin de placa y clculo
(tabla 1)
Se ha observado que los raspadores manuales y mecnicos son igualmente eficaces en la remocin de la
placa subgingival (7, 38, 49, 64, 65). Oosterwaal y cols.
(49) investigaron los efectos del raspado manual y ultrasnico (Cavitron con la punta TFI-10) en la microflora subgingival en bolsas periodontales con una
profundidad de sondaje de 6-9 mm. Concluyeron que
ambos tratamientos reducan igualmente los recuentos microscpicos de bacilos, espiroquetas y otros organismos mviles, el total de unidades formadoras de
colonias, el nmero de bacilos anaerobios nigropigmentados y el nmero de Capnocytophaga. Copulos
y cols. (13) publicaron similares observaciones despus de raspados manuales y mecnicos (Cavitron
con una punta modificada de 17,5 mm de largo y 1,1
mm de ancho). Baehni y cols. (5) compararon los efectos de aparatos ultrasnicos (Piezon-Master con
punta tipo A) y aparatos snicos (Titan-S con punta
Perio tipo n 56420) en la microflora subgingival y no
observaron ninguna diferencia microscpica ni en los
cultivos.
Jotikasthira y cols. (24) compararon la eficacia en la
remocin de clculo y la extensin de la prdida de
sustancia dental in vitro de tres aparatos snicos (Phatelus con una punta tipo cureta universal n T390761,
Nakanishi Dental MFG, Tokio, Japn; Sonic-Flex 2000
con una punta tipo cureta universal n 5715071; Titan-S con una punta tipo cureta universal n 56801),
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Curetas de Gracey
Instrumento EVA
con punta tipo III
Curetas universales
M23A
Curetas de Gracey
Aparato:
manual u otros
Aparato: snico
Aparato: ultrasnico
Autores
90 bolsas periodontales en 10
pacientes. Diseo de media
boca. Observaciones
bacteriolgicas
66 bolsas periodontales en 31
pacientes. Observaciones
bacteriolgicas
Material y mtodo
El aparato ultrasnico
piezoelctrico fue ms eficiente
que el magnetoestrictivo,
aunque dej la superficie ms
rugosa
No se observaron diferencias en la
microscopia o en el cultivo entre
el desbridamiento manual y
ultrasnico
No se observaron diferencias en la
microscopia o en el cultivo entre
el desbridamiento manual y
ultrasnico
Resultados
Oda y cols.
encontraba suprimida. La remocin del cemento enfermo mejor la unin celular del fibroblasto. Estos
estudios concluyeron que la superficie radicular expuesta contena endotoxinas que pudieron haber inhibido la curacin.
En 1982, Daly y cols. (14) describieron la penetracin de microorganismos en la profundidad de la
unin cementodentinaria y sugirieron que todo el cemento periodontalmente afectado debera ser eliminado durante el alisado radicular, para conseguir una
superficie radicular libre de contaminacin bacteriana. Sin embargo, en el mismo ao, Nakib y cols. (44)
sumergieron dientes sanos en una solucin de endotoxina y examinaron el grado de penetracin de la endotoxina en el cemento mediante inmunofluorescencia indirecta. Concluyeron que la endotoxina adhiere
a la superficie radicular sin penetracin en el cemento,
tanto en los dientes sanos como en los periodontalmente afectados, y que la unin de la endotoxina a la
superficie radicular parece dbil.
Otros investigadores han sugerido que un alisado radicular extenso no es esencial para eliminar la endotoxina de la superficie radicular (21, 42, 46, 48, 60). Oda
(46) investig el grado de penetracin de la endotoxina en 57 dientes extrados, periodontalmente afectados. Tras la remocin de la placa y el clculo, las superficies radiculares expuestas fueron raspadas con
una cureta universal en 13 movimientos. Se recogieron los restos radiculares tras los primeros dos movimientos (primera capa), los siguientes tres movimientos (segunda capa), los siguientes cuatro movimientos
(tercera capa) y los cuatro ltimos movimientos (cuarta
capa), para medir el contenido en endotoxina de cada
capa. Los resultados indicaron que la primera capa
contena entre 7,4 y 24 veces ms endotoxina que las
otras capas. Concluyeron que con los dos primeros
movimientos con una cureta afilada era suficiente para
eliminar la endotoxina de las superficies radiculares
periodontalmente afectadas. Moore y cols. (42) investigaron la distribucin de lipopolisacridos en superficies radiculares periodontalmente afectadas. Mostraron que el 39 % del polisacrido poda ser eliminado
fcilmente irrigando con agua durante 1 minuto y que
el 60 % restante poda eliminarse mediante un cepillado suave, girando lentamente el cepillo. Estos estudios sugieren que se puede conseguir un desbridamiento casi completo de las superficies radiculares
mediante mtodos relativamente simples y no traumticos (21, 42, 46, 48, 60). Por lo tanto, no est justificada la remocin intencional excesiva del cemento
durante el alisado radicular para eliminar endotoxinas
de la raz expuesta.
Se ha investigado la eficacia de los ultrasonidos en
la remocin de endotoxina (10, 11, 41, 60). Se considera que la actividad de estos instrumentos es eficaz
para remover la placa y la endotoxina (42, 70-72). Estos estudios sugieren que los ultrasonidos son efica-
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Curetas de Gracey
Ach TC 13/14
Columbia 13/14
Curetas de Gracey
5/6, 11/12, 13/14,
Ach TC 13/14
Aparato:
manual u otros
Aparato: snico
Aparato: ultrasnico
Autores
90 bolsas periodontales en 10
pacientes. Diseo de media
boca*. Seis meses de
observacin
1.245 localizaciones en 10
pacientes con periodontitis
moderada o grave
51 dientes unirradiculares
con bolsas periodontales de
4-6 mm en 18 pacientes.
Diseo de media boca
Material y mtodo
No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin. El tiempo de
instrumentacin fue
significativamente menor con el
aparato de ultrasonido con la
punta modificada
No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin. Se requiri un
tiempo ligeramente mayor en la
instrumentacin con los
aparatos snicos que con los
ultrasnicos
No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin
No se observaron diferencias en
los parmetros clnicos entre los
sistemas ultrasnicos y
manuales tras la
instrumentacin. Menor tiempo
con los ultrasonidos que con los
instrumentos manuales
Resultados
Oda y cols.
Los resultados mostraron que el tratamiento con ultrasonidos era tan eficaz como el tratamiento con la
cureta de Gracey en todos los parmetros clnicos explorados. Sin embargo, el tiempo de instrumentacin
en cinco localizaciones era significativamente menor
con la cureta (3,9 min frente a 5,9 min). Sherman y
cols. (58) evaluaron la eficacia en la remocin de clculo de un aparato de ultrasonido (Cavitron con una
punta universal P-10) y una cureta de Gracey. El tiempo
total de instrumentacin por diente fue de 3,6 min
con el ultrasonido y de 5,8 min con la cureta manual.
En otros estudios en los que se compararon instrumentos manuales y ultrasonidos se observaron similares efectos clnicos (66), aunque hubo pequeas diferencias con respecto al tiempo de instrumentacin.
Jotikasthira y cols. (24) hicieron raspados en superficies radiculares con clculo y placa con aparatos snicos o ultrasnicos o con un nuevo instrumento de
raspado acoplado al sistema EVA/PROFIN in vitro.
Aunque este ltimo daba resultados similares al aparato ultrasnico, el tiempo era significativamente mayor. Busslinger y cols (8) compararon la remocin de
clculo, el tiempo empleado y la rugosidad de la superficie radicular tras el raspado con un aparato ultrasnico magnetoestrictivo, un aparato ultrasnico
piezoelctrico y una cureta manual in vitro. El tiempo
de instrumentacin fue de 126,1 38,2 seg para la cureta, mayor que para el aparato ultrasnico piezoelctrico (74,1 27,6 seg; p < 0,005) y tambin mayor
que el tiempo para el aparato ultrasnico magnetoestricitvo (104,9 25,4 seg; p > 0,005). El aparato ultrasnico piezoelctrico fue ms eficiente que el aparato ultrasnico magnetoestricitvo en la remocin del
clculo, aunque dejaba una superficie radicular ms
rugosa.
Loos y cols. (39) compararon los efectos de un nico
episodio de desbridamiento supragingival y subgingival utilizando un aparato snico y un aparato ultrasnico en 10 pacientes con periodontitis del adulto.
No observaron ninguna diferencia en cuanto a la respuesta clnica entre las superficies tratadas con el aparato snico y las tratadas con el aparato ultrasnico.
Se requiri un tiempo ligeramente mayor de instrumentacin con el instrumento snico que con el ultrasnico. El tiempo medio de instrumentacin activa
fue de 4,0 min/diente mediante el aparato snico y de
3,3 min/diente mediante el aparato ultrasnico. La diferencia, sin embargo, no fue significativa. Puede extraerse la conclusin de que el raspado y alisado radicular mediante instrumentacin manual requiere
ms tiempo que el realizado mediante aparatos mecnicos.
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Cureta Gracey
Curetas Gracey y
M23A
Periosonic
instruments
Curetas Gracey
Alter Five
Cureta de Gracey
5-6
Instrumentos
manuales (no
especificados)
Aparato:
manual u otros
Aparato: snico
Aparato: ultrasnico
Autores
11 pacientes con
periodontitis moderada o
grave. Diseo de media
boca, 2 meses de
observacin
Eficacia en la eliminacin de
dentina in vitro y de la placa
supragingival acumulada
durante 5 semanas in vivo
Material y mtodo
El desbridamiento subgingival
mediante instrumentos con
puntas revestidas de tefln
mostr igual eficacia que el
realizado mediante puntas
convencionales y curetas de
Gracey
Resultados
Oda y cols.
Fig. 3. Curetas rgidas para la eliminacin de grandes depsitos de clculo, curetas con mango ms largo para raspado
subgingival profundo o intervenciones con colgajo, curetas
de hoja pequea para bolsas estrechas en zonas mediopalatinas o mediolinguales, curetas tipo Ohta para poblaciones asiticas. De izquierda a derecha: estndar, rgida, Minifive, After-five y curetas tipo Ohta (Hu-Friedy Co. Ltd.,
Chicago, Illinois, Estados Unidos).
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Oda y cols.
profundas (16) (figs. 5 y 6). Dragoo y cols. (15) examinaron una cureta manual (cureta universal), un
aparato de ultrasonidos (Cavitron) con puntas modificadas (puntas en contrangulo EW-P10R y EWP10L parecidas a una sonda periodontal en tamao
y forma) y un instrumento con puntas no modificadas (tipo P-10) en el desbridamiento de dientes unirradiculares o multirradiculares desahuciados. Evaluaron la profundidad de la bolsa, el lmite del
instrumento y su eficiencia. Las puntas modificadas
aportaron beneficios adicionales. Yukna y cols. (73)
desarrollaron una punta ultrasnica diamantada con
una forma parecida a una punta universal (Cavitron)
y evaluaron su eficacia en la eliminacin del clculo
subgingival en dientes unirradiculares con profundidad de sondaje de 5-12 mm en 15 pacientes. Los
resultados indicaron que las puntas ultrasnicas diamantadas eran ms eficiaces que las puntas convencionales o universales en la eliminacin del clculo,
aunque tras la instrumentacin las superficies radiculares quedaban ms rugosas.
Gantes y cols. (18) desarrollaron una punta de plstico fabricada con un material plstico altamente resistente para utilizar en un aparato snico y evaluaron su eficacia en la remocin de sustancia dentinaria
in vitro y placa supragingival madura in vivo. La instrumentacin con la punta de plstico y el aparato snico eliminaba considerablemente menos dentina y
dejaba una superficie radicular ms lisa que la instrumentacin con cureta o con un aparato snico y
punta convencional de metal. La punta de plstico eliminaba eficazmente la placa madura en menos de 5
segundos. Concluyeron que estas puntas de plstico
podan ser de utilidad, especialmente en la fase de
mantenimiento, por su menor riesgo de efecto yatrognico en las superficies radiculares.
Kocher y cols. (27, 29, 30, 35) desarrollaron unas
puntas revestidas de tefln que demostraron ser tan
eficaces como las puntas convencionales en la eliminacin de la placa. Compararon los efectos clnicos
del desbridamiento subgingival con estas puntas de
tefln con el efectuado mediante instrumentos manuales. Dado que el desbridamiento con puntas de tefln result casi tan eficaz como el realizado mediante
instrumentos manuales, los autores sugirieron que se
utilizara en la fase de mantenimiento de las bolsas residuales.
Se ha empezado a utilizar tambin un nuevo instrumento, el Periosonic, que es una versin modificada de un aparato endodncico (6, 52, 56). El instrumento tiene dos tipos de limas insertadas en una
pieza de mano snica. La lima Periosonic 1 se parece
a un ensanchador con una punta de trabajo de 16 mm
y se utiliza para eliminar acmulos grandes de clculo
supragingival y subgingival. La lima Periosonic 2 es
ms flexible y menos traumtica que la Periosonic 1.
Su punta de trabajo de un solo lado es de 21 mm. Se
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Curetas de Gracey
11/12 y 13/14
Curetas universales
nuevas y usadas
(Barrnhard 5/6)
Curetas de Gracey
Aparato:
manual u otros
Aparato: snico
Aparato: ultrasnico
Autores
12 rplicas de molares
superiores y 12 de molares
inferiores fijados en la
cabeza de un maniqu sin
rplica de tejido blando.
Evaluacin con un
analizador semiautomtico
de la imagen
60 molares superiores y 60
molares inferiores
extrados. Observaciones
con estereomicroscopia y
microscopia electrnica de
barrido
Material y mtodo
Mayor eficacia en el
desbridamiento del rea de la
furca con las puntas tipo bola de
Cavitron y ENAC o la punta
universal de Titan
Resultados
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Oda y cols.
Resumen
Queda claro en la bibliografa que el raspado y alisado desempean una funcin importante en la eliminacin de los factores causales de la enfermedad
periodontal durante el tratamiento periodontal, tanto
en las fases quirrgica y no quirrgica como en la fase
de mantenimiento. En el pasado se sostena que era
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Bibliografa
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Oda y cols.
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