Errores refractivos

Cuando nosotros hablamos sobre los errores refractivos debemos recordar

ciertos conceptos que son fundamentales: al hablar de error refractivo, estoy
hablando de un ojo que es amtrope, amtrope significa que es un ojo donde
los rayos que vienen del infinito no logran enfocarse en la retina, no llegan
donde corresponde por lo tanto ese ojo no forma una imagen ntida en la retina
con el sistema visual en reposo y el concepto de emtrope que es cuando
sucede lo contrario, es decir cuando los rayos de luz que vienen del infinito con
nuestro sistema visual en reposo logra focalizar sobre el punto correcto (la
fvea). Nosotros esperamos que todas las personas sean idealmente
emtropes, es decir que no necesiten alguna ayuda para poder focalizar los
rayos de luz sobre la retina; para que la persona no necesite utilizar lentes, que
es lo que utiliza para poder llevar la imagen a la retina, es necesario que
durante el proceso de desarrollo del globo ocular todas las estructuras se
desarrollen de manera coherente, todas las estructuras que cumplen
funcionalidad en el resultado final que sera que los rayos de luz se formen su
imagen en la retina, ese proceso como de desarrollo ptimo de las estructuras,
como para que el ojo llegue a ser emtrope se llama proceso de
emetropizacin, este proceso parte desde que se empieza a formar el globo
ocular, desde cuando empiezan los ltimos meses de gestacin como a
formarse el globo ocular y adquirir su forma y con sus tpicas estructuras. Sin
embargo la literatura describe claramente que el mayor proceso de
emetropizacin se vive desde que la persona nace hasta que cumple los 10- 12
aos, que es cuando se termina de desarrollar completamente la acomodacin.
El mayor desarrollo de este proceso de emetropizacin se vive durante los 3
primeros aos de vida, porque cuando la persona nace tiene un dimetro
anteroposterior, un largo axial de 17-17,5 mm, cuntos mm menos deberan
ser en comparacin a un adulto? Cunto es el ideal? entre 23-25,
dependiendo de la bibliografa que ustedes consulten, es decir cuando la
persona nace tiene un globo ocular pequeito que va directamente ligado con
la coherencia que la cabeza tambin es ms pequea, la cavidad es ms
pequea, hay un proceso de desarrollo, entonces ese proceso de crecimiento
del globo ocular mayoritariamente se vive en los 3 primeros aos de vida.
Cuando el paciente tiene aproximadamente 3 aos el dimetro anteroposterior
del ojo que esperamos que tenga puede ir ms o menos de los 22 mm, es
decir, an le falta 1 mm para terminar de desarrollar completamente su
dimetro. En el ojo la variacin de un 1 mm puede implicar una variacin en
dioptras de hasta 3 dioptras. Uno de los factores importantes en este proceso
de emetropizacin, es decir, en este proceso del camino en el que el ojo llega a
ser emtrope, es el crecimiento del globo ocular, es decir, el largo axial. Otra
estructura importantsima en este proceso es la curvatura de la crnea que
tambin cambia, tampoco tiene toda la potencia que debera tener, entonces la
curvatura de la crnea va a ir cambiando a medida que vamos creciendo. Otro
factor que influye es la curvatura y posicin del cristalino y lo otro que va
cambiando es la profundidad de la cmara. Eso cuatro factores, independiente
de los vicios de refraccin, cambian durante el proceso de desarrollo, desde
que el nio nace hasta que se desarrolla completamente la acomodacin y eso

cuatro factores van directamente ligados para que siempre la imagen se vaya
formando o para que al final de todo el proceso en el fondo, la imagen se forme
y en la retina y el paciente sea emtrope y por ende no necesita usar ni gafas
ni lentes de contacto, ni hacerse una ciruga. Entonces el proceso de
emetropizacin describe ese proceso de desarrollo coherente de esto cuatro
factores. Cuando algo falla en ese desarrollo coherente de esos cuatro factores
es cuando el paciente se transforma en un paciente amtrope. La mayor parte
de las ametropas son responsabilidad de porque el largo axial no tiene
coherencia con los tres factores que hablamos, hay un menor porcentaje donde
la curvatura de la crnea no tiene coherencia con el largo axial y con lo dems
y ah se van mezclando, pero lo importante es que ustedes comprendan que si
yo tengo un globo ocular de 25 mm no implica necesariamente que ese
paciente sea miope, puede ser emtrope, que el paciente sea emtrope no
tiene que ver realmente con que el ojo sea ms largo o ms chico por s solo,
sino que tiene que ver con que hay una incoherencia entre el crecimiento del
globo y el desarrollo de los otros tres factores que nos faltan. Del mismo modo,
que el globo ocular tenga un dimetro anteroposterior de 22 mm no
necesariamente implica que ese paciente sea hipermtrope o tenga alguna
ametropa, porque puede ser que el resto de las estructuras se hayan
desarrollado de tal manera que permitan el proceso de ametropizacin.
Entonces si algo falla en este proceso yo me voy a encontrar con que el
paciente es amtrope y puede tener 3 tipos de ametropas: una es que sea
miope, otra que sea hipermtrope y otra que sea astigmata y es por
incoherencia en el desarrollo de estos 4 parmetros que hablamos, por eso es
que se dice que los problemas refractivos o los problemas de ametropas no
son considerados patologas como tal, porque no es que las estructuras estn
enfermas y por eso el paciente sea hipermtrope o miope, sino que hay una
incongruencia en el desarrollo inicial, pero no estn las estructuras enfermas,
claro que hay algunos casos puntuales. Estas tres ametropas estn agrupadas
en dos grupos grandes: uno que son las ametropas esfricas y el otro grupo
que est clasificado dentro de las ametropas cilndricas o astigmticas, en el
fondo es el astigmatismo por s solo. Dentro de las ametropas de tipo esfricas
est la miopa y la hipermetropa y son denominados de tipo esfrica porque 1.
Se compensan con lentes esfricas, por ende tienen la caracterstica de
formacin de la imagen de una lente esfrica cual es la principal
caracterstica en cuanto a formacin de la imagen de una lente esfrica que
tiene una nica potencia, por ende la imagen se forma en un solo punto, es
una imagen puntual. Y la otra ametropas que son astigmaticas o cilndricas,
cul ser la principal caracterstica- tienen ms de una potencia por ende la
imagen ya no es un punto, son dos lneas focales. La primera que vamos a ver
hoy es la miopa.
La miopa tiene como principal caracterstica en este caso, es que esta
incongruencia que hay en el desarrollo de estos 4 factores que dijimos al
principio genera que la imagen no alcance a llegar a la retina, es decir, que
esta imagen puntual se forme antes, como se forma antes es necesario para
poder compensarla desplazar esa imagen hacia atrs por lo tanto con qu
tipo de lente esfrica se debe compensar- con negativa, cierto, para qu, para

que los rayos de luz entren al ojo levemente ms divergente, es decir, necesito
usar una lente negativa aqu para que estos rayos de luz entren levemente
ms abiertos de tal manera que todo el proceso que se mide en todos estos
medios me lleve la imagen all. Entonces se compensa con lentes esfricas
negativas. Ahora para poder definir las ametropas, dijimos que las definimos
segn nuestro sistema visual en reposo, es decir, sin interferencia de la
acomodacin, para que nuestro sistema visual est en reposo, dnde tiene que
estar mirando el paciente al infinito, por lo tanto el paciente es capaz de ver
perfectamente todos los objetos lejanos, su punto de fijacin o su punto
remoto, que es el punto ms lejano que el ojo es capaz de ver, est en el
infinito, ese punto remoto en el espacio, tiene un conjugado dentro del ojo, un
equivalente. Este equivalente dentro del ojo es la retina que es donde forma la
imagen, es donde est el foco. Entonces el conjugado del infinito dentro del ojo
es la retina, porque en la retina se estn focalizando todos los rayos de luz. Si
esto rayos de luz en el ojo miope no llegan en la retina sino que se desplazan
hacia delante, donde est el conjugado de ese punto en el espacio ambiente
ms cerca, es decir, ya no est en el infinito, se acerca, se movi hacia delante,
es decir el punto remoto de ese paciente ya no est en el infinito, est en un
espacio ms cercano. Significa que el paciente, su distancia, el punto remoto
como est en un espacio ms cercano significa que el paciente ya no es capaz
de ver 100% bien o su zona de mxima visin o su punto ms lejano de visin
ya no est en el infinito, est ms cercano, por lo tanto si intenta mirar al
infinito ve mal, por eso es que el miope ve mal de lejos, mientras ms se
desplaza este punto hacia delante, mas se desplaza el punto remoto, por eso el
paciente no ve al infinito, en esto a los 5- 6 metros que es la distancia que
nosotros usamos para tomar agudeza visual. Entonces eso se traduce en
agudeza visual en prdida de lneas de agudeza visual. As como existe el
punto ms lejano que nuestro sistema visual es capaz de ver, denominado
punto remoto, tambin existe un punto ms cercano que nuestro sistema
visual es capaz de ver que es el punto prximo, que est a 33-40 cm. El ideal.
El equivalente de ese punto sigue estando en la retina, por qu la lgica
debera ser que no est en la retina, debera irse para atrs del ojo, pero
nosotros tenemos un sistema automtico para compensar esa variacin de
distancia que es el cristalino, por eso que el cristalino acomoda y mueve para
dejarlo en la retina. El punto prximo se relaciona directamente con el punto
remoto, si yo muevo mi punto remoto, mi punto prximo tambin se mueve.
Por lo tanto donde debera estar desde ese punto de vista el punto prximo de
un miope ms cerca, se desplaza y por eso es que el paciente miope no tiene
problemas de cerca, mientras ms miope es, ms desplazo el punto remoto y
se hace ms evidente el desplazamiento del punto prximo. Si la ametropa no
es muy alta, ellos igual tienen tendencia a desplazar el punto prximo pero no
se hace tan evidente porque igual juega... entre el cambio de 33 y 40 cm,
juega, pero si son miopes ms altos se hace ms evidente su cambio de visin
de cerca. Por lo tanto la sintomatologa de un paciente miope est ligada
directamente a la visin lejana, a los objetos ubicados en visin lejana, ms
que visin prxima. La mayor parte de las miopas se dan porque el largo axial
o el crecimiento del largo axial no tiene una coherencia con el desarrollo de la

curvatura de la crnea, la curvatura del cristalino y el largo de la cmara, por

eso que se dice que la mayora de las miopas se relacionan y que son de tipo
axiales, que es una clasificacin. Si yo analizo solamente esta imagen y digo
este ojo miope tiene la imagen ac adelante, significa que las estructuras que
estn ac adelante tienen una potencia excesiva en relacin al largo, por eso
que la imagen se forma antes, a lo mejor son muy curvas o el ndice de
refraccin vari. Por eso es que se dice que un ojo miope tiene exceso de
potencia, pero claro tiene exceso de potencia en relacin a su largo. Y de
potencia de cual, positiva, claro si necesito que tenga las lentes positivas son
las que hacen que converjan antes los rayos o no, que desplacen los rayos
hacia delante, por ende yo podra simular una miopa en un ojo emtrope? s,
poniendo un lente positivo delante del ojo emtrope. Idealmente en este
proceso de emetropizacin que hay durante el desarrollo de la persona, tal
como dice, es un proceso, hay una evolucin, un cambio mientras est ese
proceso yo espero que el paciente no sea emtrope porque est en el proceso
de emetropizacin, yo espero que el paciente sea ms bien hipermtrope
porque el largo axial es ms chiquitito, despus crece, pero an as la curva de
la crnea an no tiene la potencia suficiente, es ms bien ms plana, el
cristalino todava se est desarrollando, etc. Entonces yo espero que el
paciente sea hipermtrope, por ende yo voy a ver a un nio de 4 aos, de 3
aos y qu espero yo que sea hipermtrope, pero no es hipermtrope porque
tiene una ametropa es porque todava est en ese proceso de emetropizacin,
qu espero yo que ese nio a los 10 u 11 aos u 8 aos, cuando ya termine su
proceso completo del desarrollo de la acomodacin o lo que sea, que todava le
falta terminar de desarrollar sea emtrope, por ende si yo me encuentro con
que el paciente es emtrope, sospecho, porque por lgica realmente no
debera ser emtrope, entonces a lo mejor puede haber un problema refractivo.
Si el paciente es miope mayor sospecha todava, mientras antes aparezca la
miopa mayor probabilidad que tenga mucha evolucin en el tiempo y vaya
aumentando. Mientras ms tardamente aparezca su miopa, en cierto modo
podra ser mejor en cuanto a evolucin. La miopa puede ir o no aumentando,
va a depender de la etapa de vida en la que apareci o se desarroll, de la
actividad que impliquen exigencia visual que realice el paciente, si est usando
sus gafas, predisposicin gentica. No son factores absolutos. No es que mira
a como mi mam es miope, yo tengo que ser miope, no, hay un factor que te
hace sospechoso pero no necesariamente tienes que ser miope, no es que todo
el mundo que tenga diabetes tiene que ser miope o hipermtrope o lo que sea.
Hay factores que te predisponen pero no son absolutos. Si est claro que el
paciente que tiene padres que son miopes magnos, usa un -10, -12 o un -13
tiene un factor gentico bastante potente, porque hay pacientes que miope de
12, 15 dp es porque fue miope desde muy pequeo y por ende hay que tener
el cuidado como de la deteccin precoz en los hijos porque hay un factor que
est dando vuelta, que es ms potente que si mi mam es miope, s es miope
de tantas dp, pero esa miopa puede ser de origen ambiental o predisposicin,
pero no es absoluta. Profe si llega un nio de 4 aos con una hipermetropa,
se da lente al nio o se controla a los 5 aos- Depende. Si tengo 7 dp de
hipermetropa s, pero si es 1 dp no, en los nios pequeos pueden llegar a ser

hipermtropes entre 2.50 y 3.25 dp y ser todava parte de la hipermetropa que

pueda desaparecer en el transcurso de la vida desde los 4 aos y a los 10 aos
puede ser emtrope. Lo que no es normal es encontrar emtrope a los 4 aos o
miopes o astigmatas y el emtrope puede que permanezca emtrope o como
se puede transformar en hipermtrope o miope. Si aparece en la infancia
puede ir aumentando hasta 1 dp por ao y hasta los 17- 20 aos o ms, eso es
algo bibliogrfico, puede que aumente durante los 12 primeros aos de vida y
despus no siga aumentando pero si sigue esta lgica a los 20 aos el nio
puede tener fcilmente 15- 20 dp, pero tiene que ver con la etapa de vida en la
que aparece. En los adultos habitualmente avanza 0,05, a veces no avanza
nada o a veces eres miope de 1 dp toda tu vida. Se mueve entre 0.75 y 1 y
cuando llega a 1- 1.25 y sube un ao y al ao siguiente baja y si tiene
astigmatismo te cambia el eje a 5 grados y despus se gira 5 para el otro lado
y as, pero se mantiene. Eso que yo les deca, que estbamos que el punto
remoto se corre con respecto al punto prximo. Profe la miopa como que se
estabiliza cuando uno ocupa lentes - Es que si uno usa lentes, los lentes no
remedian, son paliativos, que tu usas lentes puede implicar si ests en un
proceso como de avance, no avance tan rpido pero quizs, tampoco es que
sea absoluto, lo que s est claro es que si tu eres miope y usas tus lentes, tu
sistema visual no est haciendo tanto esfuerzo entonces por ende por lgico
uno dira como no est haciendo tanto esfuerzo no se est deteriorando tanto
la visin, pero que sea absoluto, si yo estoy usando mis lentes y no me debera
avanzar, NO. Y pasa lo mismo para cualquier problema de ametropa es decir si
tu usas lentes y tienes sntomas, que uses tus ganas significa que tu sistema
visual no va tan estresado por la vida, por ende como no hay exigencia doble
tu sistema visual debera ir ms calmado, no debera haber un deterioro visual
como sera si tu no lo usaras. En la miopa hay una clasificacin a nivel
fisiolgico que generan cambios a nivel de las estructuras de tal manera que
generan la miopa, entonces uno podra ser o una clasificacin que podra
aparecer en la literatura, es la miopa de tipo congnita pero que se puede ligar
tambin a cambios de este tipo, en verdad la miopa congnita que aparece en
la literatura hace referencia a aquella de origen congnita en el fondo y que
habitualmente puede terminar en una miopa alta. Las que estn ac son en
base a lo que no es coherente con el resto de las estructuras. Axial dijimos que
el largo axial es mayor a la potencia total que tienen las otras estructuras del
globo ocular. Miopas de curvatura significan que hay variaciones en la curva
del cristalino o de la crnea de tal manera que genera que la imagen se forme
antes de la retina, el largo axial tiene el crecimiento que debera, pero la curva
ah hay algo como alteraciones que generan que los rayos de luz converjan por
delante. Las miopas de ndice tienen variaciones al nivel del ndice de
refraccin en alguna de las estructuras, sea en la crnea, en el cristalino o
alguna de las otras estructuras transparentes y en algunas bibliografas
aparece esta otra clasificacin que son las miopas de posicin o de
desplazamiento de cristalino que es producto del posicionamiento del cristalino
ha generado que la imagen se forme por delante de la retina, pero es
netamente no por el ndice y la curvatura o que tenga que ver con el largo
directamente sino que tiene que ver con el posicionamiento del cristalino. La

miopa, unos de los factores caractersticos como a nivel de estructura

fisiolgicamente hablando es lo cambios que se generan a partir o en la retina,
puntualmente en la papila, un ojo miope tiene una papila ms excavada que un
ojo emtrope y mientras ms miope es esa excavacin de la papila es mayor y
ya pasa a ser miope alto o miope patolgico, significa que hay cambios a nivel
estructurales. Uno de los factores importantes de controlar y que son de riesgo
en el ojo miope, sobre todo en los miopes altos es la retina. Los miopes magnos
cuando no han sido controlados en mucho tiempo y quieren cambio de receta
deberan realizarse un fondo de ojo. Este esquema lo que hace como describir
bsicamente los cambios a nivel de desarrollo estructurales que pueden dar
origen a las miopas de tipo axiales (que es la mayor parte de las miopas),
despus en orden podra ser las miopas por origen en la alteracin de
curvatura y por origen en alteracin en el ndice de refraccin y en este el ms
predominante es por los cambios en el ndice del cristalino. Los cambios a nivel
de ndice ms comunes son los que se asocian principalmente en el ndice de
refraccin del cristalino, las que se asocian a las cataratas, paciente con
catarata va a tener una elevacin del ndice de refraccin y eso va a generar
que pudiese tener sintomatologa de un ojo miope. Los diabticos, los cambios
de niveles de azcar y de sales a nivel de cristalino, tambin ocasionan
fluctuaciones en la refraccin y esa fluctuacin en la refraccin puede llegar a
ser incluso de 2 dp y eso es harto, por eso la importancia de que la persona
que sea diabtica est con su tema de azcar controlado es bastante comn
paciente diabtico adultos mayores que van y que acuden para que les vean,
ah en el caso de ellos la queja es de cerca mayoritariamente pero ya t le
cambias y despus de una semana tienen todo perfecto, porque los pacientes
diabticos a mi parecer son los pacientes ms engaosos que puedan existir
porque ellos siempre estn bien, siempre estn perfectamente controlados
siempre se alimentan bien, siempre se toman los medicamentos y siempre van
al mdico y la realidad no siempre es as, la realidad es que se toman los
medicamentos cuando se les ocurre, comen lo que quieren, realmente son muy
pocos los que son responsables con su patologa, entonces despus de unos
das que le entregaron sus lentes, te van a reclamar porque no ven nada,
porque ya en la ptica los llevaron y le dijeron no si estn montados segn la
receta, entonces la receta es la que est mala y te reclaman y claro t los
evalas y efectivamente no ven bien pero t dices si antes vea bien y claro es
el azcar que hace fluctuaciones. Entonces es importante tener conciencia de
eso y traspasarle tambin esa conciencia al paciente, ah es responsabilidad
de ustedes si a sabiendas que es diabtico y su azcar no se la controla hace
un ao y no se toma nunca sus remedios, le doy la receta y si despus me
viene a reclamar es mi responsabilidad. Son complicados, porque adems de
hacerlos entender de qu tiene que controlarse, porque hay pacientes que
siempre tienen la azcar alta, pero hay algunos pacientes que un da tienen la
azcar alta al otro da baja, despus le sube despus le baja mucho, despus
se estabiliza y as. Miopas de curvatura o de origen de curvatura, pueden
darse lo que yo les dije recin, hablamos a nivel de la curvatura de la crnea o
del cristalino. El ejemplo ms claro en el cambio a nivel de curvatura son las
personas con queratocono, las personas con queratocono tienen un aumento

de la curvatura de la crnea y eso genera que sus sntomas se asocien a

sintomatologa de ojo miope, por lo tanto la mayora de los casos de pacientes
con queratocono, los primeros indicios a nivel refractivo se asocian con
aumento de la potencia. En el cristalino se puede dar en las cataratas y los
diabticos. Si tuvisemos que clasificar dependiendo de la edad de aparicin
de miopa, la mayor parte aparece en la etapa juvenil, adulto joven, la menor
parte es congnita pero la hay. Segn la clnica hace referencia a cuan miope
es el ojo del paciente, entonces ac hay dos clasificaciones, una un ojo miope
simple y otro el ojo miope alto o patolgico. Dentro del miope simple est el
miope bajo y el medio moderado. Vamos a decir que las miopas bajas
realmente son menos a las 3 dp. Miopas medias o moderadas se dan entre las
3 y 6 dp y a partir de las 6 dp ya son consideradas miopas altas. Que sean
miopes patolgicos implica que lleven asociados a su problema refractivo,
cambios degenerativos de sus estructuras, la primera estructura que se ve
afectada grandemente y con prdida de AV es la retina, eso significa que este
tipo de miope en algn momento pueden, de hecho cuando pasan de 6 dp
hacia arriba van perdiendo visin irrecuperable, que pueden quedar con su
mejor compensacin y tienen 0.8 y antes podran haber llegado a 1, que no
tengan AV an con su mejor compensacin, ideal. Las miopas nocturnas no
son muy comunes pero si se dan y tienen que ver con la deteccin de
aberraciones tanto de tipo cromticas como esfricas y tiene que ver con la
dilatacin de la pupila durante la noche y eso genera que el paciente empiece
a percibir excesivo aumento de aberraciones a nivel perifrico, como la crnea
se va haciendo cada vez ms asfrica entonces el paciente empieza a notar y
nota claramente esas aberraciones y por ende se transforma en un paciente
con sintomatologa miope. No suelen ser mayores a 1 dp y la compensacin
que utiliza es slo por la noche. Tiene que ver la dilatacin de la pupila y con la
deteccin de las aberraciones fuera del centro de la crnea y tambin con la
estimulacin de los fotorreceptores. Como la pupila se agranda entran ms
rayos de luz que antes, mientras ms chica sea la pupila menos rayos de luz
entran y entran prcticamente paralelos, la luz no va as derechita, viene de
todos lados, entonces si tengo una pupila ms grande ms problemas hay en el
proceso de asfericidad de la crnea, voy a detectar toda esta informacin que
es perifrica y lo que me va a generar de tipo cromtico en el fondo que los
rayos de luz se empiecen a separar y muchas veces tiene que con la crnea
pero la mayora de los casos se relaciona con la variacin de la curvatura y el
ndice de refraccin. Si yo tengo una pupila ms chiquitita uso solo la zona
central, pero si la pupila se ampla utilizo tambin lo perifrico y si adems aqu
hay variaciones por ejemplo la crnea que se va haciendo ms asfrica lo que
va generando es que empiece a dividir la luz de manera exacerbada en los
distintos colores que componen la luz blanca, entonces se llama aberracin
cromtica, es como lo que hablbamos empieza a funcionar como el prisma
cuando hace la dispersin y divide la luz, entonces el paciente ve halos y en el
caso de las aberraciones esfricas es por la asfericidad de la superficie, eso
siempre ha estado presente, siempre ha habido aberraciones cromticas y
esfricas en nuestro sistema visual, nada ms que son imperceptibles para el
ojo, pero se puede dar posibilidades donde sean perceptibles, por eso que los

instrumentos que se utilizan para medir curvatura y largo axial traen

incorporados aberrmetros, para poder darle mayor fiabilidad a la informacin
que procesaban los instrumentos, porque el ojo tiene aberraciones, porque
tiene un ndice de refraccin, tiene distintas curvaturas en la crnea y en el
cristalino. Entonces cuando esto se exacerba es cuando el paciente tiene
sntomas de miopa pero no son muy altas en el fondo. La miopa de tipo
instrumental o tambin denominada acomodativa es la miopa que se da
cuando las personas utilizan instrumentos que tengan oculares como el
microscopio, el lensmetro, la lmpara de hendidura, y eso es por la
incapacidad de relajar la acomodacin con la sensacin de proximidad y
generalmente cuando yo miro por la lmpara de hendidura, microscopio todo
lo que nosotros vemos, vemos una imagen ms pequea y ampliada pero
idealmente nuestro sistema visual debera estar en relajo, porque por algo
tiene una serie de lentes dentro para poder permitirnos ver bien o si necesito
implementar una acomodacin que sea una acomodacin justa y precisa en
relacin con lo que estoy observando, sin embargo como nosotros vemos que
esos objetos en verdad son tan chiquititos y estn como tan cercas y como mi
lgica no dice si son tan chicos y tan cercas, deberan verse tan grandes si son
tan diminutos, nuestro sistema visual acomoda ms de lo que debera y no
relaja la acomodacin, entonces como sigo acomodando ms de lo que debera
o estoy acomodando cuando no debera estar acomodando, la imagen se corre
hacia adelante y te transformas en una persona miope, por eso que cuando yo
les digo enfoquen bien el ocular, si ustedes el ocular tiene de 0 positivos y
negativos, porque compensa ametropas esfricas, hipermetropas o miopas, y
si ustedes estn usando sus gafas el ocular debera estar en 0, pero tienen casi
siempre -5, eso significa que su sistema visual est acomodando 5 dp que no
deberan estar o sus lentes estn malos y es 5 dp ms miope de lo que es, pero
eso no es factible o sino no vera nada. Uno puede aprender a controlar la
acomodacin, que es parpadeando y tratando de relajar la acomodacin,
porque a veces hay personas que a ratos ven bien y a ratos ven mal y eso es
peor todava, a ratos acomodan las 5 dp y despus se les va, despus vuelven
a acomodar y as y por eso que no ven bien y no pueden medir a m me
dijeron que tena que mirar al horizonte y despus volver al lensmetro y as no
tena ese problema s, si uno mira al horizonte uno relaja la acomodacincuando les pasa eso es porque estn acomodando slo por la proximidad del
instrumento, slo por estar usando ese instrumento, no significa que ustedes
sean miopes, si ustedes salen del instrumento van a volver a ver bien, es slo
porque lo induce el uso del instrumento. La pseudomiopia o tambin miopa
falsa, esta miopa no existe, no es una miopa como tal pero sin embargo tiene
la sintomatologa que se confunde con un ojo miope, es muy similar, cual es la
diferencia si se trata de un paciente miope o un pseudomiope, primero
generalmente tiene refracciones objetivas y subjetivas negativas despus
empiezo y puede ser que si el paciente se concentra despus la refraccin
objetiva me da neutra, refraccin subjetiva neutra, hay fluctuaciones en la
refraccin, principal caracterstica. Le hago la refraccin hoy da en este
momento y es miope despus lo cito otro da y lo encuentro emtrope o incluso
durante el mismo da es miope es hipermtrope es emtrope. Otra

caracterstica fluctuaciones de AV como incoherentes con un paciente

realmente miope, el paciente miope no ve bien de lejos, no ve bien de lejos en
todo el da, si yo no logro ver de aqu en la pared, no logro ver en la maana
temprano, no lo logro ver a la hora del almuerzo, no logro ver al final de la
tarde, no veo a no ser que me acerque, no hay posibilidad que en algn
momento vea algo que no estaba viendo antes porque me concentr a no ser
que mire por un agujero estenopeico. Porque tericamente si yo estoy mirando
de lejos y no lo veo es porque la imagen se est formando delante de la retina,
existe alguna forma de mover esa imagen para atrs sin usar lentes? Tendra
que aplanar algo, el cristalino se puede aplanar? No se puede aplanar, no se
puede relajar ms de lo que est, no, no hay forma, la crnea tampoco se
puede estirar para disminuir la curvatura, no lo puedo elevar los ndices de
refraccin, nada, por lo tanto el paciente que es miope no ve y punto, puede
guiar los ojos s, ah va a mejorar su calidad visual, porque lo que hace es
hacer un agujero estenopeico. Por lo tanto si el paciente te dice es que a veces
como que en la noche no veo, pero si me concentro veo. El pseudomiope es un
paciente que en el fondo tiene otro problema de base y su problema de base es
este, falla la relajacin de la acomodacin cuando est mirando de lejos, es
decir, est leyendo y despus cuando trata de mirar de lejos no relaja la
acomodacin y queda acomodando, al quedar acomodando la imagen al mirar
de lejos se est formando por delante de la retina, si parpadea y se concentra,
relaja y ve bien, por lo tanto tiene fluctuaciones o mala AV de manera
intermitente. Entonces su problema de base es un problema acomodativo que
habitualmente es una falla en la relajacin de la aomodacin y que tambin
puede ser un espasmo acomodativo que les cuesta relajar y despus le cuesta
de nuevo de cerca, por lo tanto su sintomatologa se mezcla, no es clara y tiene
sntomas que se asocian mucho a astenopia acomodativa, porque su problema
es de tipo acomodativo. Un paciente tpico pseudomiope, ustedes, a la edad de
ustedes, cuando entran a la universidad, estn en periodos de trabajos, por
malos hbitos visuales. Que les duele la cabeza, que no ven bien y se van a ver
y el primer error que se comete es que les dan lentes de descanso, lentes
neutros, lentes con miopa baja para que lo use cuando tenga molestias. Miopa
no tiene, su problema de base es otro, en algn momento va a seguir con los
mismos problemas. Y hay unas miopas que son inducidas por los frmacos,
esta se asocia directamente con la pseudomiopia, que se induce con
sintomatologa de pseudomiope que muchas veces terminan siendo miopes
realmente inducidos porque se les compens algo errneamente o porque
tienen muy malos habitos y terminan siendo miopes por malos habitos, puede
ser que sea pseudomiope y termine en miope por malos hbitos de lectura. Y
algunos frmacos generan problemas, alteraciones a nivel del comportamiento
del cristalino, de la pupila y termina con sintomatologa de paciente miope,
dejan de usar el frmaco y vuelven a ser emtropes. Esa que est ac es como
la variacin de cmo ve el emtrope a cmo ve un miope de tan slo 3 dp y 3
dp est en el lmite de una miopa baja miren el de 6, entonces ven muy mal
ellos realmente. En general todos estos son caractersticas del miope solo que
de aqu para abajo son caractersticas de este. Entorna los ojos, intenta guiar
los ojos para hacer un agujero estenopeico, lo que dice ah, se puede ver

levemente la pupila ms midritica, alteraciones en la relacin

acomodacin/convergencia, sobre todo si empieza de medio a alto, si son
patolgicos adems se le agrega, estos son signos, creciente temporal en el
cono mipico, todo lo que tiene que ver con las alteraciones a nivel de retina,
alteraciones de vtreo, etc. Sntomas: disminucin de la AV y a veces fotofobia.
Disminucin de la visin nocturna y en general degeneracin de la AV. Cmo se
compensan, con lentes o gafas negativas. Se recomienda que los miopes
medios-altos utilizan lentes de contacto, sobre todo en los patolgicos, porque
logran mejor AV y eso tiene que ver con la distancia al vrtice. A veces con
gafas ven 0.8 y con lentes de contacto 0.9, por la cercana que hay entre el
lente de contacto y tambin por un tema de confort imagnense un miope de
15 dp, el armazn pesa, deforma la nariz, la oreja, es incmodo, entonces el no
usar las gafas es un alivio por un tema de confort y por ganancia del campo
visual. Tu miras por la gafa 15 dp significa primero que ests limitado al
armazn, miras por fuera del armazn y no ves nada, segundo los espesores
del cristal que hemos visto, unos bien gruesos, y por el tema del tallado
generan halos, entonces el paciente tiene que mirar por el centro ptico
porque por ah est la potencia efectiva o porque en la periferia ve raro, en
cambio con un lente de contacto, ste sigue al ojo para todos los lados, no
tiene esas limitancias. S se recomienda si son miopes y todo que a partir de 4
dp, ojala los cristales ms an si son de ndices altos para que queden ms
delgados, que lleven el tratamiento anti reflejo. El uso de los lentes de
contactos adems de mejorar la calidad y cantidad visual, tambin trae
ventajas en el caso de anisometropias (que tienen mucha diferencias entre un
ojo y otro) entonces el usar el lente de contacto, como en el lente de contacto
las potencias son distintas en comparacin a las gafas y estn en ms contacto
con el ojo facilita la formacin de las imgenes tan distintas o reduce esa
diferencia marcada en el tamao de imagen en la retina y facilitan la visin
binocular. Y La otoqueratologia es una tcnica que se usa en pacientes miopes
donde se utilizan lentes de contactos y se utiliza la premisa de un lente de
contacto con un material ms semi-rgido y que trabaja tallando la superficie
del epitelio de la crnea de tal manera de modificar la curva en el fondo. Y lo
que se hace, se utilizan lentes durante la noche para que durante el da el
paciente se quite los lentes y vea bien, es un tratamiento que no se hace
mucho ac en Chile, porque no hay mucha gente que se dedique a eso, sin
embargo en el extranjero si se hace y hay mucha tecnologa a mejorar ese tipo
de lente de contacto con ese propsito porque pueden llegar a compensar
hasta 4, 5 dp de miopa entonces le proporciona al paciente y la comodidad de
no tener que usar nada durante el da y el lente de contacto trabaja durante la
noche, una de las principales caractersticas de ese tratamiento es que si o si,
todo el proceso es reversible, el paciente deja de usar los lentes para tallar
todo llega a la normalidad, que no tenga ningn leucoma ni ninguna lesin
porque se trabaja a nivel del epitelio y el tema de la regeneracin epitelial. No
se hace mucho ac en Chile como les deca porque no hay profesionales que se
dediquen realmente a esto, que tengan experticia, igual es un tratamiento
caro, porque se van cambiando las lentes constantemente hasta que se logra
eliminar toda la miopa con el tallaje de la superficie de la crnea, entonces se

hace durante y cuando se logr ya que el paciente queda emtrope se utiliza

lentes reponedoras durante la noche, que es una lente de contacto que
mantenga ese tallaje constante, son lentes que tienen una tecnologa ya
distinta a las habituales y que se van cambiando hasta que se logra el fin
ltimo. Y estn despus las alternativas de correccin directamente que son
alternativas quirrgicas, trabajar a nivel de crnea con un lser y tambin
desde el punto de vista de poner lentes tanto intraoculares como en la cmara.
Qu se recomienda, ojala no trabajar muchas horas continuas en cerca, porque
eso es uno de los factores ambientales ms predominantes por los cuales el
paciente se hace miope, malos hbitos de trabajo en cerca. Se recomienda
hacer descanso y levantar la mirada hacia un punto especfico y lejano cada 5
minutos y pausas de lectura 1-2 horas igual es harto, yo le que en verdad
pausas cada 3 o 4 pginas, y es mirar algo puntual no es mirar a lo lejos, yo
miro y por ejemplo me quiero fijar en la ventana que est all, quiero ver todos
los detalles que me permite ver mi sistema visual sobre la ventana, porque ah
realmente estoy relajando mi acomodacin o ubicar en tu habitacin algo que
tu tengas que leer. Utilizar buena iluminacin, una iluminacin que sea puntual,
directa al lugar de trabajo, que no est generando reflejos, si yo soy diestro con
la luz desde el lado izquierdo, si soy zurdo pongo la luz que llegue desde el lado
derecho directamente sin reflejos, sin sombras, una postura correcta, no estar
echado encima del escritorio, sentarse derecho.