EL DENGUE

Sinnimos
Fiebre del dengue
Fiebre quebrantahuesos
Fiebre rompehuesos
El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue,
del gnero flavivirus que es transmitida por mosquitos, principalmente por
el mosquito Aedes aegypti. La infeccin causa sntomas gripales (sndrome
gripal), y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro
potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue hemorrgico.1 Es
una infeccin muy extendida que se presenta en todas las regiones
tropicales y subtropicales del planeta. En los ltimos aos la transmisin ha
aumentado de manera predominante en zonas urbanas y semiurbanas y se
ha convertido en un importante problema de salud pblica, hasta el punto
de que en la actualidad, ms de la mitad de la poblacin mundial est en
riesgo de contraer la enfermedad. La prevencin y el control del dengue
dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha contra el vector
transmisor, el mosquito.
Historia
Sir John Burton Cleland (1878-1971)
Joseph Franklin Siler, (18751960
La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en una enciclopedia
mdica china publicada en la dinasta Jin (265420), formalmente editada
durante la Dinasta Tang en el ao 610, y publicada nuevamente durante la
Dinasta Song del norte, el ao 992, que describe una especie de agua
envenenada asociada a insectos voladores, que tras su picadura
provocaban unas fiebres muy elevadas.3 4 5 El Dengue, se extendi fuera
de frica entre los siglos XV y XIX, debido al desarrollo de la marina
mercante y la creciente migracin de personas, especialmente en los siglos
XVIII y XIX, lo que ocasion que las ciudades portuarias crecieran y se
urbanizaran, creando condiciones ideales para el hbitat del mosquito
vector, Aedes aegypti. Durante los viajes martimos, el mosquito se
mantena vivo en los depsitos de agua de las bodegas. De esta forma,
tanto el mosquito como el virus se expandieron a nuevas reas geogrficas
causando epidemias separadas por los intervalos dados por los viajes
martimos (10 a 40 aos).6 5 Existen varias descripciones de epidemias
durante el siglo XVII, pero el reporte ms antiguo de una posible epidemia
de dengue data entre los aos 1779 y 1780, cuando una epidemia asol
Asia, frica y Amrica del norte.5 7 El primer reporte de caso definitivo data
de 1779 y es atribuido a Benjamin Rush, quien acua el trmino fiebre

rompehuesos por los sntomas de mialgias y artralgias.4 En 1906, la

transmisin por el mosquito Aedes fue confirmada, y en 1907 el dengue era
la segunda enfermedad (despus de la fiebre amarilla) que se conoca, que
era producida por un virus.7 Ms investigaciones cientficas de la poca,
realizadas por John Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaron el
conocimiento bsico sobre la transmisin de la enfermedad infecciosa.7 La
marcada expansin del Dengue durante y posteriormente a la Segunda
Guerra Mundial ha sido atribuido a la disrupcin ecolgica. Esto mismo, ha
permitido que diferentes serotipos del virus se hayan extendido a nuevas
reas geogrficas, y se haya convertido en una enfermedad emergente y
preocupante en nuestro tiempo, por las nuevas formas mortales de fiebre
hemorrgica. Estas formas severas de la enfermedad fueron por primera vez
reportadas en Filipinas en 1953; en los 70, se haba convertido en la mayor
causa de mortalidad infantil en el Pacfico y parte de Amrica.5 La fiebre
hemorrgica y el choque por dengue fueron por primera vez referidas en
Amrica central y Sudamrica en 1981, en personas que haban contrado el
serotipo DENV-2, y que ya haban tenido contacto previo con el serotipo
DENV-1.8 A principios de los aos 2000, el dengue se ha vuelto la segunda
enfermedad ms comn de las transmitidas por mosquitos, y que afectan a
los seres humanos despus de la malaria. Actualmente existen
alrededor de 40 millones de casos de dengue y varios cientos de miles de
casos de dengue hemorrgico cada ao. Hubo un brote grave en Ro de
Janeiro en febrero de 2002 que afect a alrededor de un milln de
personas.5

Etimologa[editar]
El origen del trmino dengue no est del todo claro. Segn una hiptesis
viene de la frase en idioma suajili ka-dinga pepo, describiendo esa
enfermedad como provocada por un fantasma.9 Aunque quizs la palabra
suajili dinga posiblemente provenga del castellano dengue para fastidioso
o cuidadoso, describiendo el sufrimiento de un paciente con el tpico dolor
de huesos del dengue.

Epidemiologa
Distribucin mundial del dengue en 2006.

Distribucin mundial del dengue, con pocas modificaciones hasta el 2007.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que el nmero de
afectados por dengue se encuentra entre los 50 millones y los 100 millones
de personas cada ao, con un total de medio milln que necesitan atencin
hospitalaria por presentar una forma severa de la enfermedad, con una
mortalidad del 2,5 %.11

El dengue es conocido como fiebre rompe-huesos, fiebre

quebrantahuesos y la quebradora en pases centroamericanos.
Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco o seis aos. La
ciclicidad en el nmero de casos de dengue, se piensa que es el resultado
de los ciclos estacionales que interactan con una corta duracin de la
inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el
dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la poblacin es
ms susceptible a la transmisin, sobre todo cuando la prxima temporada
de transmisin se produce. As, en el mayor plazo posible de tiempo, se
tienden a mantener un gran nmero de personas susceptibles entre la
misma poblacin a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro
diferentes cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos son
susceptibles de entrar en la poblacin, ya sea a travs de la inmigracin o el
parto.

La enfermedad posee una extensin geogrfica similar a la de la malaria,

pero a diferencia de sta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la
misma de los pases tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo
que no existe proteccin y las epidemias causadas por mltiples serotipos
pueden ocurrir. El dengue se transmite a los humanos por el mosquito
Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el
hemisferio occidental, aunque tambin es transmitido por el Aedes
albopictus. No es posible el contagio directo de una persona a otra.
Se cree que los casos notificados son una representacin insuficiente de
todos los casos de dengue que existen, puesto que se ignoran los casos
subclnicos y los casos en que el paciente no se presenta para recibir
tratamiento mdico. Con un tratamiento mdico adecuado la tasa de
mortalidad por dengue puede reducirse a menos de 1 en 1000.

Durante los aos 2000, en Sudamrica se ha registrado el ms dramtico

incremento de la incidencia del dengue, especialmente en Brasil, Colombia,
Ecuador, Paraguay, Per y Venezuela.14 Actualmente, en este ltimo pas se
produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en Amrica, mientras
que Colombia es donde se ha registrado el mayor nmero de casos de
dengue hemorrgico y de casos fatales en los ltimos aos.14 En Chile slo
existe el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos los casos
reportados de dengue en ese pas desde 2004 han resultado infectados
fuera del mismo.13

Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. B. Halstead en los

aos setenta, en las que el dengue hemorrgico es ms probable que ocurra

en pacientes que presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes

a la infeccin primaria. Un modelo para explicar este proceso que se
conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM) permite el
aumento de la captacin y reproduccin virin durante una infeccin
secundaria con una cepa diferente. A travs de un fenmeno inmunitario,
conocido como el pecado original antignico, el sistema inmunitario no es
capaz de responder adecuadamente a la fuerte infeccin, y la infeccin
secundaria se convierte en mucho ms grave.15 Este proceso tambin se
conoce como superinfeccin.16

Epidemia de 2008
El 20 de marzo de 2008, el secretario de salud del estado de Ro de Janeiro,
Srgio Crtes, anunci que 23 555 casos de dengue, incluyendo 30 muertes,
se han registrado en el estado en menos de tres meses. Crtes dijo, Estoy
tratando esto como una epidemia debido a que el nmero de casos es muy
elevado. El ministro federal de salud del estado, Jos Gomes Temporo,
tambin anunci que estaba formando una brigada para responder a la
situacin. Cesar Maia, alcalde de la ciudad de Ro de Janeiro, neg que
exista un grave motivo de preocupacin, diciendo que la incidencia de casos
fue, de hecho, la disminucin de su punto mximo a principios de febrero.17
El 3 de abril de 2008, el nmero de casos notificados aument a 55.00018
Para finales de marzo de 2008 la OMS haba reportado 120 570 casos de
dengue y dengue hemorrgico en Brasil, siendo el serotipo principal el DEN3.19
Epidemia de 2009
Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), vive una epidemia de dengue desde
principios de 2009, con casos espordicos en el resto del pas. Esta
epidemia ha afectado a la fecha (31 de enero de 2009) a ms de 50 000
personas y producido la muerte a cinco, por casos de dengue hemorrgico.
Hasta el 19 de febrero de 2009 se han reportado 15 816 casos de dengue
en Bolivia, distribuidos en las ciudades de Santa Cruz, Trinidad, Riberalta,
Tarija y Guayaramern; con 64 casos de dengue hemorrgico y seis personas
fallecidas (incluido un nio proveniente de la zona de Los Yungas, en La
Paz).

En Salvador Mazza, Salta, Argentina, localidad fronteriza que limita con

Bolivia, en febrero de 2009 se presentaron numerosos casos de dengue,
detectados en nios y adultos. A esta fecha (abril de 2009) se conoce un
caso de muerte de un menor por el dengue hemorrgico.20

En Charata, Provincia del Chaco, Argentina, desde febrero de 2009, al igual

que casi toda la provincia, comienza una epidemia que al 31 de marzo tiene
dos muertes, y una cantidad aproximada de 2500 casos oficialmente
declarados en la regin. Alarmantemente los nmeros siguieron creciendo.
Al 10 de abril de 2009 la cantidad de infectados ascenda a 14 500.

Un trabajo en 2009 del ingeniero agrnomo Alberto Lapolla21 vincula la

epidemia de dengue con la sojizacin. En su estudio se seala la
equivalencia del mapa de la invasin de mosquitos portadores del mal del
dengue con el de Bolivia, Paraguay, Argentina, Brasil y Uruguay, donde el
poroto de soja transgnico de Monsanto se fumiga con el herbicida glifosato,
y con 2-4-D, atrazina, endosulfn, paraquat, diquat y clorpirifs. Todos estos
venenos matan peces y anfibios, sapos, ranas, etc., los predadores
naturales de los mosquitos, de los que se alimentan tanto en su estado
larval como de adultos. Esto se comprueba en la casi desaparicin de la
poblacin de anfibios en la pradera pampeana y en sus cursos de agua
principales, ros, arroyos, lagunas, as como el elevado nmero de peces que
aparecen muertos o con deformaciones fsicas y afectados en su capacidad
reproductiva. A esto debe sumarse la deforestacin en las reas boscosas y
de monte del Noreste y el Noroeste argentino, que destruy su equilibrio
ambiental, liquidando el refugio y hbitat natural de otros predadores de los
mosquitos, lo cual permite el aumento descontrolado de su poblacin.

En Per tambin se encuentra presente el dengue, en las zonas de Piura,

Talara, Jan, Amazonas, Loreto, Bagua y en Utcubamba.

Etiologa
Symbol question.svg Virus del dengue
Dengue.jpg
Micrografa de microscopio electrnico mostrando el virus causante de la
fiebre hemorrgica del dengue
Clasificacin de los virus
Grupo:

IV (Virus ARN monocatenario positivo)

Familia:

Flaviviridae

Gnero:

Flavivirus

Especies
Dengue (DHF)
[editar datos en Wikidata]

Virologa
Vase tambin: Virus del dengue
Vase tambin: Flavivirus
Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrgico son causados por el
virus del dengue, un virus ARN pequeo pertenecientes al grupo de los
arbovirus llamados as por ser virus transmitidos por artrpodos, del
cual se han descrito cuatro serotipos hasta la actualidad, cada uno con
propiedades antignicas diferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del virus
es capaz de producir el dengue clsico. Se plantea que una infeccin inicial
crea las condiciones inmunolgicas para que una infeccin subsecuente
produzca un dengue hemorrgico; sin embargo, otros plantean que una
primera infeccin por dengue sea capaz de producir de una vez un dengue
hemorrgico.22

Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4;

siendo el virus tipo 2 el ms inmunognico de los cuatro.22

El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de

ARN rodeado por una nucleocpside de simetra icosadrica, de 30 nm de
dimetro, la cual est constituida por la protena C de 11 kd y una
envoltura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a una protena de
membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que
sobresalen de la superficie de los viriones.

Transmisin
Un mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre humana.

Proceso de contagio del dengue

El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se
transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra
infectadas. Tras un periodo de incubacin del virus que dura entre 4 y 10
das, un mosquito infectado puede transmitir el agente patgeno durante
toda su vida.24 Tambin es un vector el Aedes albopictus, este es un vector
secundario cuyo hbitat es Asia, aunque debido al comercio de neumticos
se ha extendido en los ltimos aos a Amrica y Europa. Tiene una gran
capacidad de adaptacin, y gracias a ello puede sobrevivir en las
temperaturas ms fras de Europa, lo cual es un grave problema de salud
pblica. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su capacidad de
hibernacin y su habilidad para guarecerse en microhbitats son factores
que propician su propagacin y la extensin geogrfica del dengue.

Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del

virus, y los mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparicin de los
primeros sntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la
infeccin (durante 4 o 5 das; 12 das como mximo) a los mosquitos Aedes.
El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad
a media maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en
el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en
el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el
almacenamiento de agua para las necesidades domsticas como en
jarrones, tarros, neumticos viejos y otros objetos que puedan retener agua
estancada. Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque si la
hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposicin puede volar hasta
3 km, por lo que se suele afirmar que el mosquito que pica es el mismo que
uno ha criado. Solo pican las hembras, los machos se alimentan de savia
de las plantas y no son vectores. La persona que es picada por un mosquito
infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los
nios que en los adultos. La infeccin genera inmunidad de larga duracin
contra el serotipo especfico del virus. No protege contra otros serotipos y
posteriormente, esto es lo que puede dar lugar a la forma de dengue
hemorrgico.
El dengue tambin se puede transmitir por va sangunea, es decir, por
productos sanguneos contaminados y por donacin de rganos. En algunos
pases como Singapur, donde el dengue es endmico, el riesgo estimado de
transmisin por transfusiones sanguneas est entre 1,6 y 6 por cada 10 000
transfusiones. La transmisin vertical (de la madre al hijo) durante la
gestacin o en el parto han sido descritas.

Predisposicin
Se han descrito polimorfismos (variaciones genticas que afectan al menos
al 1 % de la poblacin) asociados a un incremento del riesgo de padecer un
dengue grave o complicaciones graves del dengue. Los ejemplos incluyen
los genes que codifican para la protena conocida como TNF,31 o tambin
para las protenas TGF, CTLA-4, DC-SIGN, PLCE1, y particulares formas
allicas de los complejos mayores de histocompatibilidad MHC humanos.
Una anomala gentica comn en la poblacin africana, conocida como
deficiencia de glucosa-6-fosfato, parece aumentar el riesgo de padecer
formas graves y hemorrgicas de dengue.32 Los polimorfismos en los genes
del receptor de vitamina D y del receptor FcR de las gammaglobulinas, que
se han descrito parecen ofrecer cierta proteccin contra el desarrollo las
formas graves del dengue, tras la infeccin con un segundo serotipo.

Patogenia

Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue, pica a una
persona, el virus entra en la piel junto con la saliva del mosquito.32 El virus
se une y entra en los macrfagos, donde se reproduce mientras los
macrfagos viajan por todo el cuerpo.32 Los macrfagos responden
produciendo protenas de sealizacin e inflamacin para activar al sistema
inmune, como citoquinas e interferon, los cuales van a ser responsables de
los sntomas, como la fiebre, los dolores y los dems sntomas gripales.
Como vemos, el virus no es directamente el agente lesivo, sino que los
sntomas son debidos a la respuesta inmune del organismo.32 En las formas
graves, la produccin del virus en el interior del organismo es enorme, y
otros rganos pueden verse afectados, como el hgado o la mdula sea.
Normalmente, las formas graves aparecen cuando existe una segunda
exposicin a un serotipo diferente del dengue del de la primera exposicin.
De esta manera, el sistema inmune est sensibilizado y responde de una
forma ms agresiva, generando peores sntomas.32 Adems, en estas
formas graves se suele producir una disfuncin endotelial, responsable de
las hemorragias (cuadro ms severo del dengue

Replicacin viral
Una vez en la piel, el virus del dengue es reconocido y captado por las
clulas de Langerhans (una subpoblacin de clulas dendrticas) presentes
en la piel que identifican patgenos.32 El virus gracias a un receptor de
endocitosis entra en la clula; esto se produce por la interaccin entre
protenas virales de superficie y protenas de membrana de la clula de
Langerhans, especialmente una lecitina tipo C llamada DC-SIGN, un receptor
de manosa y la protena CLEC5A. Se ha demostrado que el DC-SIGN, un
receptor no especfico de material extrao de las clulas dendrticas, es el
punto principal que permite la entrada del virus al interior de la clula
presentadora de antgenos.La clula de Langerhans migra hacia el ndulo
linftico ms cercano. Mientras tanto, en este recorrido, el genoma del virus
es trasladado, en el interior de vesculas de membrana, hacia el retculo
endoplasmtico, donde se producen nuevas protenas virales a travs de la
lectura del ARN viral, para comenzar a formar nuevos viriones. Las
partculas inmaduras del virus son transportadas al aparato de Golgi, ya que
ciertas protenas del virus necesitan ser glicosiladas, es decir, necesitan
aadir a sus cadenas molculas glucdicas para ser estables. Esta
glicosilacin tiene lugar en el Golgi. Ahora estas protenas se van a
ensamblar, y van a viajar hacia la membrana de la clula de Langerhans,
para salir al exterior mediante exocitosis. Ya estn capacitados estos nuevos
viriones para infectar a otras clulas blancas sanguneas, como monocitos y
macrfagos.

Formas graves[editar]

No est del todo claro por qu la infeccin secundaria con una cepa o
serotipo diferente del virus del dengue produce un mayor riesgo de padecer
dengue hemorrgico o sndrome del choque del dengue. La hiptesis ms
aceptada por la comunidad cientfica es la de la mejora dependiente de
anticuerpos. El mecanismo exacto que est detrs no est del todo claro.
Podra ser causado por la unin deficiente de anticuerpos no neutralizantes
y la entrega en el compartimento equivocado de las clulas blancas de la
sangre que han ingerido el virus para su destruccin. Recientemente, hay
una gran sospecha de que la mejora dependiente de anticuerpos no es el
nico mecanismo que subyace al dengue grave, y sus complicaciones
relacionadas.31 Y, varias lneas de investigacin actuales, han implicado a
las clulas T y factores solubles tales como citocinas y sistema del
complemento en la patogenia de estas formas graves.32

La enfermedad grave se caracteriza por los problemas en la permeabilidad

capilar (disfuncin capilar), una parte del lquido y algunas protenas de la
sangre se extravasan hacia el tejido extracelular debido a un aumento de la
permeabilidad capilar; y adems suceden en la sangre problemas de
coagulacin. Estos cambios por la infeccin vrica, aparecen asociados a un
estado desordenado del glicoclix endotelial, que acta como un filtro para
los componentes sanguneos. Este desorden se cree que est causado por la
respuesta immune frente al virus. Otros procesos de inters que ocurren en
estas formas graves del dengue incluyen a clulas infectadas que se
vuelven necrticas, y a plaquetas y factores de la coagulacin, que tambin
intervienen en este caos hemodinmico.32

Cuadro clnico
El cuadro clnico de la fiebre dengue y la presentacin de las diversas
manifestaciones y complicaciones, vara de un paciente a otro. Tpicamente,
los individuos infectados por el virus del dengue son asintomticos (80 %).
Despus de un perodo de incubacin de entre cinco y ocho das, aparece un
cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso en
las articulaciones (artralgia) y msculos (mialgia) por eso se le ha llamado
fiebre rompehuesos, inflamacin de los ganglios linfticos y erupciones
en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen
aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde
donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo.31 33

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

Sntomas del dengue.
Gastritis, con una combinacin de dolor abdominal

Estreimiento
Complicaciones renales
Complicaciones hepticas
Inflamacin del bazo
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia)
Sangrado de nariz
Gingivitis y/o Sangrado de encas
Algunos casos desarrollan sntomas mucho ms leves que pueden, cuando
no se presente la erupcin, ser diagnosticados como resfriado, estas formas
leves, casi subclnicas, aparecen generalmente con la primera infeccin
(solo ha habido contacto con un serotipo). As, los turistas de las zonas
tropicales pueden transmitir el dengue en sus pases de origen, al no haber
sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los
pacientes con dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de
mosquitos o productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren
todava febriles; por eso, es raro que existan epidemias de dengue fuera del
rea geogrfica del vector.
Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un
colapso circulatorio inminente incluyen:

Distensin y dolor abdominal

Frialdad en manos y pies y palidez exagerada
Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo
Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz
Somnolencia o irritabilidad
Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea
Dificultad para respirar
Convulsiones
ComplicacionesEl dengue ocasionalmente puede afectar a varios rganos
diferentes. Genera un descenso del nivel de conciencia en un 0.5-6 % de los

afectados, lo cual es atribuido a una encefalitis (infeccin del cerebro por

parte del virus) o indirectamente como resultado de la afectacin de otros
rganos, por ejemplo, del hgado, en una encefalopata heptica.8 Otros
desrdenes neurolgicos han sido descritos en el contexto de una fiebre por
dengue, como un Sndrome de Guillain-Barr.
Diagnstico
Desde finales de 2008 la definicin de dengue cambi, debido a que la
antigua clasificacin de la OMS era muy rgida y los criterios que utilizaban
para la definicin de caso de fiebre del dengue hemorrgico requeran la
realizacin de exmenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos
los lugares, si bien la prueba de torniquete se us y sigue usndose en
lugares que adolecen de falta de medios ms precisos. Por esta razn hasta
en el 40 % de los casos no era posible aplicar la clasificacin propuesta.
Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los pacientes con choque por
dengue no cumplan los criterios de la gua, por lo cual no se les daba un
tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y
Amrica, la realizacin de varios estudios, como el DENCO (Dengue Control),
la clasificacin cambi a dengue y dengue grave. Esta clasificacin es ms
dinmica y amplia, permitiendo un abordaje ms holstico de la
enfermedad.35 36

La enfermedad a pesar de ser una sola37 tiene dos formas de

presentacin: dengue y dengue grave. Despus de un periodo de incubacin
de 2 a 8 das, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma
tpica se expresa con los sntomas anteriormente mencionados. Hasta en el
80 % de los casos la enfermedad puede ser asintomtica o leve, incluso
pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe
tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de 2
a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de alarma de la
enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de mucosas, alteracin del
estado de conciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de dao de
rgano (hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc.), el choque por
extravasacin de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a
hemorragias de vas digestivas). Finalmente, est la fase de recuperacin,
en la cual hay una elevacin del recuento plaquetario y de linfocitos,
estabilizacin hemodinmica, entre otros.
La definicin de caso probable de dengue, tiene los siguientes criterios: Un
cuadro de fiebre de hasta 7 das, de origen no aparente, asociado a la
presencia de dos o ms de los siguientes:
Cefalea (dolor de cabeza).
Dolor retroocular (detrs de los ojos).
Mialgias (dolor en los msculos).

Artralgias (dolor en las articulacin).

Postracin
Exantema
Puede o no estar acompaado de hemorragias
Antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas)
o que resida en un rea endmica de dengue.
La definicin de dengue grave:39

Extravasacin de plasma que conduce a: choque o acumulacin de lquidos

(edema) con dificultad respiratoria.
Hemorragias severas.
Afectacin severa de un rgano (hgado, corazn, cerebro).
El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se
agrupan en mtodos directos e indirectos.40
Dentro de los mtodos directos tenemos:
Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante las
primeras 72 horas.
RCP: Deteccin del cido nucleico
NS1: Deteccin de una protena de la cpsula viral
Mtodos indirectos:
IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre
despus del quinto da de la enfermedad.
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar:
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipoalbuminemia
Hemoconcentracin con aumento del hematocrito. Este ltimo hallazgo es
secundario a la extravasacin de plasma que sufren los pacientes, en donde
tambin se puede encontrar ascitis y derrame pleural.
Diagnstico diferencial
Artculo principal: Fiebre hemorrgica viral

El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades

epidemiolgicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres vricas
transmitidas por artrpodos, sarampin, rubola, y otras enfermedades
febriles sistmicas, adems de la malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea y
meningococcemia. Como tcnicas auxiliares en el diagnstico pueden
utilizarse las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del
complemento, ELISA, captacin de anticuerpos IgG e IgM, as como las de
neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin de mosquitos o
por tcnicas de cultivo celular de mosquitos.

Tratamiento
A pesar de que no existe un medicamento especfico para tratar esta
enfermedad, actualmente s existe un tratamiento basado en las
manifestaciones clnicas que ha demostrado reducir la mortalidad. Las
nuevas guas de la OMS establecen tres grupos teraputicos:
Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen
alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen
signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos
orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y
la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos
antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar
la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos
anticoagulantes,41 en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol
(acetaminofn) para el manejo de la fiebre y el dolor.
Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de
riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas
para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos
vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito.
Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo
en Unidades de Cuidado Intensivo.42
La bsqueda de tratamientos especficos para la enfermedad ha llevado a
acadmicos a realizar estudios para reducir la replicacin del virus, que est
relacionada con la gravedad de las manifestaciones clnicas. Existen varios
ensayos clnicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatologa de la
enfermedad, que sugiere que los cuadros clnicos graves tienen el
antecedente de exposicin al virus, que genera una memoria inmunolgica.
Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin
desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunolgico. Teniendo
en cuenta esta explicacin de la fisiopatologa, se sugiere que
medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria como esteroides,
cloroquina, cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin del
virus.43 Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se
recomienda su uso actualmente.

Medidas preventivas y profilaxis

Nebulizacin producida durante fumigacin de insecticida en contra de
culcidos en Venezuela.
Especfica: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra
el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando
proteccin contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue
heterotpico preexistente es un factor de riesgo para el dengue grave.44
Inespecfica:
Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que
contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 % y
deben aplicarse durante el da en las zonas de la piel no cubiertas por la
ropa.
Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros.
La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina
(antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a
pesar de 3 a 4 lavados.
Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando
un mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con
insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.
Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los
recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comnmente se cra
el mosquito:
Estos criaderos se deben eliminar: colocando tapaderas bien ajustadas en
los depsitos de agua para evitar que los mosquitos pongan all sus huevos.
Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podr entrar y salir.
Se deben tapar fosas spticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin
de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos.
En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se
puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o
triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que est permitido.
Limpiar peridicamente los canales de desage.
Tpicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas reas:

Realizacin de encuestas epidemiolgicas y de control larvario. Encuestas

en la localidad para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos

vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo comn

comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por
largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo,
neumticos viejos y otros objetos). Los neumticos en desuso con agua, los
tanques, floreros de cementerio, macetas, son algunos de los hbitats ms
comunes de los mosquitos del dengue.
Promocin de conductas preventivas por parte de la poblacin .
- Educacin sobre el dengue y su prevencin. Riesgo, susceptibilidad y
severidad del dengue, incluido el hemorrgico. Descripcin del vector,
horarios de actividad, radio de accin, etc. Descripcin de las medidas
preventivas.
- Eliminacin de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier
potencial criadero de larvas. Para los tanques se recomienda agregar
pequeas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumticos
simplemente vacelos. Puede colocarle arena para evitar la acumulacin de
lquido. Otra solucin es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua,
que se comern las larvas.
- Utilizacin de barreras fsicas (utilizacin de mosquiteros en ventanas,
telas al dormir).
- Utilizacin de repelentes de insectos. Especificar cules y cmo deben
usarse.
Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico. Debido a la
falta de xito en la adopcin de estas conductas, usualmente el sector
pblico termina realizndolas.
Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es imprescindible
aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida y el valor percibido
de las medidas precautorias por parte de la poblacin para que esta las
adopte.

Controles sanitarios
Tcnico revisando presencia de larvas de A. aegypty en contenedores de
agua.
Notificacin a la autoridad local de salud. Notificacin obligatoria de las
epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4.
Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los
mosquitos de actividad diurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre,
colocando una tela metlica o un mosquitero en las ventanas y puertas de
la alcoba del enfermo, un pabelln de gasa alrededor de la cama del
enfermo o rociando los alojamientos con algn insecticida que sea activo
contra las formas adultas o que tenga accin residual, o colocando un

mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con

insecticida.

Desinfeccin concurrente.
Cuarentena.
Inmunizacin de contactos. Si el dengue surge cerca de posibles focos
selvticos de fiebre amarilla, habr que inmunizar a la poblacin contra sta
ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin. Identificacin del
sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de
la enfermedad, y bsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.
Medidas en caso de epidemia
Bsqueda y destruccin de especies de mosquitos en las viviendas y
eliminacin de los criaderos, aplicacin de larvicida abate (supresor del
crecimiento de la larva en estado de pupa en agua) en todos los posibles
sitios de proliferacin de St. aegypti.
Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio). Adems
existen varios elementos de destruccin de larvas que producen el dengue
como insecticidas o pesticidas.