Praxisklinik der Zahnheilkunde am Luisenhospital

Dr. med. dent. Martin Emmerich und Partner

Boxgraben 99 - 52064 Aachen
Telefon: 0241 - 4007277 - Telefax: 0241 - 4007278

Herzlich willkommen in unserer Praxis!

Um Sie optimal betreuen zu knnen,
bentigen wir einige Daten von Ihnen.
Anmeldebogen mit Anamnese
Name:

Wenn sie nicht selbst Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist Versicherte

Vorname

Name: _____________________________

Geburtsdatum

Vorname:: __________________________

Wo sind sie geboren? (Wichtige Information fr Rntgeneintragungen)

_____________________________________________

Adresse:

______________________

Geburtsdatum: _____________________

Postleitzahl

______________________

Tel.Privat

______________________

E-Mail:

___________________________________@_________________________

Beruf.

______________________

Wer soll die Rechnung erhalten ?

Arbeitgeber,Ort

______________________
______________________

Name: ______________________________
Adresse: ___________________________

Tel.Arbeitsplatz:

______________________

Krankenkasse :
pflichtversichert:

Ja (_)

/ Nein (_)

Bei welcher Krankenkasse ______________________

Privatversichert :

Ja (_)

/ Nein (_)

ber welche Versicherung ______________________

Tel.Mobil: _________________________

Sind sie Beihilfeberechtigter des ffentlichen Dienstes ?

Ja(_)

/ Nein (_)

Haben Sie eine Zusatzversicherung fr zahnrztliche Behandlung?

Ja (_)

/ Nein (_)

Mchten Sie 3 Tage vorher an Ihren vereinbarten Termin erinnert werden?

Ja (_)

/ Nein (_)

Wie mchten sie an den nchsten Vorsorgetermin erinnert werden ?

(_) E-Mail oder
(_) SMS
Mchten Sie unseren Newsletter per Email erhalten?
Eine An,- und Abmeldung ist jederzeit mglich

Ja (_)

/ Nein (_)

Wir bitten Sie Termine, die sie nicht einhalten knnen, sptestens 24 Stunden vorher abzusagen, da
ansonsten die durch ihr Fernbleiben entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden knnen (gem
615 BGB).
_________________________

Unterschrift Patient

Wir nehmen die individuellen Bedrfnisse unsere Patienten uerst ernst.

Deshalb wrden wir gerne wissen, was wir bei ihrer
Behandlung besonders bercksichtigen sollen.
Angst vor zahnmedizinischen Eingriffen
Starke Schmerzempfindlichkeit
Starker Wrgereiz

JA (_)
JA (_)
JA (_)

/ NEIN (_)
/ NEIN (_)
/ NEIN (_)

Was haben Sie bei Ihren bisherigen Zahnarztbesuchen am meisten vermisst?

_________________________________________________________________________
Durch wen oder was sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Empfehlung durch Bekannten:
berweisung durch Zahnarzt:
berweisung durch Allgemeinmediziner:
Internet: bitte genaue Angabe (z.B. google)
Sonstiges:

(_) Name: _____________________

(_) Name: _____________________
(_) Name: _____________________
(_) __________________________
(_) __________________________

Welche Beratungswnsche haben Sie:

Parodontalerkrankung
Implantatversorgungen
Amalgamentfernung
Zahnfarbene Fllungen
Intensivreinigung der Zhne
Zahnersatz
Invisalign
Aufhellen der Zhne (Bleichen)
Sonstiges: _______________________________________
Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz
Haben Sie Interesse an regelmiger Vorsorge,
um erneute Erkrankungen zu vermeiden?

JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)

/
/
/
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NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)

JA (_)
JA (_)

/ NEIN (_)
/ NEIN (_)

Grund Ihres Besuches

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen in Ihrem eigenen Interesse.
Alle Angaben unterstehen natrlich der rztlichen Schweigepflicht.
Normale Kontrolluntersuchung:
Schmerzen:
Wenn ja, seit wann haben Sie Beschwerden: ________________________
Wo haben Sie Beschwerden: _____________________________________
Haben Sie Zahnfleischbluten?
Zieht sich Ihr Zahnfleisch zurck?
Sind Ihre Zhne gelockert?
berweisung wegen einer Parodontalbehandlung?
berweisung wegen einer Implantatbehandlung?
Haben Sie Reibegerusche oder Schmerzen im Kiefergelenk?
Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen?
Pressen oder knirschen Sie mit den Zhnen?
berweisung wegen Kiefergelenksbeschwerden?

JA (_) / NEIN (_)

JA (_) / NEIN (_)

JA (_) / NEIN (_)

JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)

Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?

Haben Sie Osteoporose?
Leiden Sie unter Epilepsie?
Leiden Sie an einer Lungenerkrankung / an Asthma?
Nehmen Sie blutverdnnende Medikamente (z.B. ASS, Marcumar)?
Haben Sie Diabetes?
Haben Sie Blutgerinnungsstrungen?

JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)
JA (_)

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/
/
/
/

NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)
NEIN (_)

Haben Sie knstliche Herzklappen / einen Herzschrittmacher?

Haben Sie eine Herzinsuffizienz oder eine andere Herzerkrankung?
Hatten einen Herzinfarkt oder Schlaganfall?
Leiden Sie unter Bluthochdruck?
Haben Sie niedrigen Blutdruck?
Haben Sie eine Lebererkrankung?
Haben Sie Hepatitis B oder C?
Sind Sie HIV positiv oder haben Sie eine andere Immunschwche?
Haben Sie eine Magen-/Darm- oder Nierenerkrankung?
Leiden Sie unter Rheuma?
Liegt bei Ihnen eine Schilddrsenerkrankung vor?
Leiden Sie unter Migrne?
Wurden Sie schon mal wegen einer Krebserkrankung behandelt?
Haben Sie grnen Star?
Haben Sie eine Prostataerkrankung?

JA (_) / NEIN (_)

JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)
JA (_) / NEIN (_)

Reagieren Sie berempfindlich auf bestimmte Stoffe oder Medikamente?

Wenn ja, welche:______________________________________________

JA (_)

/ NEIN (_)

Nehmen Sie regelmig Medikamente?

Wenn ja, welche:______________________________________________
Unregelmige Medikamente ____________________________________
Nehmen Sie Kortisionspray
Nahmen oder nehmen Sie Bisphosphonate?
(Im Rahmen einer Osteoporose oder Tumortherapie)
wenn Sie sich unsicher sind fragen Sie bitte bei Ihrem Hausarzt nach
Hatten sie in der Vergangenheit Probleme mit Alkohol?

JA (_)

/ NEIN (_)

JA (_)
JA (_)

/ NEIN (_)
/ NEIN (_)

Haben Sie einen Allergiepass?

JA (_)

/ NEIN (_)

Sind Sie Raucher?

JA (_)

/ NEIN (_)

JA (_)

/ NEIN (_)

JA (_)

/ NEIN (_)

JA (_)

Wenn ja, wie viele Zigaretten tglich? ___________

Fr unsere weiblichen Patienten: Sind Sie schwanger?

Wenn ja, welche Schwangerschaftswoche: ________________________

/ NEIN (_)

Wir bentigen bitte die Angabe Ihres Gewichts ____________________ Kg

(aus pharmakologichen - und betriebstechnischen Grnden)
Sind Sie schon mal im Kopfbereich gerngt worden?
Wann war die letzte Aufnahme : _________________________________
Durch wen: _________________________
Drfen wir die Rntgenaufnahmen vor dem Termin anfordern ?

JA (_)

/ NEIN (_)

Allgemeines:
Wir bieten in unserer Praxis nur hchste Qualitt und unterscheiden nicht zwischen Kassen- und
Privatbehandlungen. So entsteht Kassenpatienten zum Beispiel bei zahnfarbenen Fllungen ein Eigenanteil von
ca. 60-90 Euro pro Zahn, bei Wurzelbehandlungen ein Eigenanteil von ca. 60-100 Euro pro Wurzelkanal.
Wir bitten Sie um Verstndnis, dass alle nicht kassengetragenen Betrge unter 100,00 Euro direkt nach der
Behandlung in bar oder mit EC-Karte zu entrichten sind. Die Rechnungen schicken wir ber unser
Rechnungzentrum " EOS Health AG" zu.
Sonderinformation: Es besteht die Mglichkeit der zinsfreien Ratenzahlung (Mindestrate von 25 Euro/Monat) bis zu
12 Monaten ber unseren Abrechnungsservice EOS health. Wenn Sie diesen Service in Anspruch nehmen mchten,
wenden Sie sich bitte direkt an EOS health ( Tel.: +49 (0)40-2850-6000 ).
Ich besttige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.

Aachen, den

___________________________
Unterschrift Patient