Carpetas Familiares

LA PAZ
Ao:
___________________________________
Municipio:
___________________________________
Ambito Geogrfico:
________________________
_____________
Nmero de Carpetas Revisadas:
I. DATOS GENERALES (F)
Hablado
Materno
AYMARA
CASTELLANO
QUECHUA
Idiomas
Kilometros
Distancia y tiempo desde la vivienda

hasta el establecimiento de salud
Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
Cargo del Responsable de llenado
SEDES:
___________________________
Urbano:
Revisadas:
1
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
_____
Red de Salud:
____________________________________
Establecimiento:
____________________________________
Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito:
____________________________
Nmero de instrumentos utilizados:
____________________________
Rural:
_____
_________________________
8
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11
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14
15
CARPETAS FAMILIARES
16 17 18 19 20 21
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49
<1
1-Feb
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
AYMARA
Auxiliar en enfermeria
Licenciado(a) en enfermeria
Mdico(a)
IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)
10
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41
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47
48
49
1. Vivienda individual
2. Departamento
3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rstica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
2. Anticrtica
3. Alquiler
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
2. Tres
3. Cuatro
4. cinco
5. Seis o ms
A. Tipo de vivienda
B. Tenencia de
Vivienda
C. No. de personas /
cuarto
D. Abastecimiento de agua
E. Eliminacin de excretas
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
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48
49
1. Agua por caera

2. Pileta pblica
3. Pozo/Noria/Vertiente/ Cisterna
4. Acequia/ro
5.Charcos/ Atajados/Curichi
1. Servicio higinico en domicilio
2. Servicio higinico pblico
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
1. Recojo domiciliario
2. Basura enterrada
3. Calle/campo abierto
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
1. Le permite ahorrar
2. Satisface necesidades
3. Satisface necesidades bsicas
4. A veces no alcanza
5. Insuficiente
1. C ons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. C onsumo diario de alimentos de origen animal
H. Consumo dirio de alimentos
3. Consumo diario de frutas y verduras

4. Consumo diario de aceite
5. Consumo diario de sal yodada.
1. Universitaria
2. Tcnico
I. Nivel de Instruccin de la madre
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA (I)
Nro DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de riesgo Alimentacin no adecuada
Promiscuidad
Consumo excesivo de alcohol
Consumo de drogas
Problemas de salud
Higiene personal no adecuada
Riesgos laborales
Otros
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49
Tuberculosis(pulmonar y extrapulmonar)
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
Enfermedad de Chagas
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Asma
C ardiopatias(isqumica, hipertensiva, reumtica)
Enfermedades del Sistema locomotor(artrosis, artritis)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC)
Discapacidad
Insuficiencia renal crnica

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Sensorial
Multiple
<5
5-9
10-19
Grupo de Riesgo I
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Problemas de salud
10-19
Grupo de Riesgo II
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
III
10-19
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
IV
10-19
20-29
30-59
60 o +
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F)

Violencia intrafamiliar
ACTIVO
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo de drogas
VII. EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F)
Funcional
Disfuncional
VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR(F)
Sin problema de salud
Profesionales cientficos e
intelectuales
Tcnicos y profesionales de
nivel medio
Empleados de oficina y afines
Trabajo de servicios,
vendedores y afines
Trabajos agrcolas, forestales y
afines
Artesanos y operarios de oficios
Ocupacin
Operarios de maquinas e
instalaciones
Peones y trabajadores no
calificados
Fuerzas armadas
Sin especificar u otros
Estudiante
Labores de casa
Jubilado o renta dignidad
Desempleado
Contribuye a la economa familiar
Parto
Atendido por
Tiene certificacin de nacimiento?
Defunciones por mes
Nro. de Defunciones
Causa Probable
FIRMA DEL RESPONSABLE
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ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIOS MENORES DE 5 AOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE
CUADRAR CON LOS NIOS MENORES DE 5 AOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE
ARRIBA EN NIOS MENOREES DE 5 AOS EN FACTORES DE RIESGO
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AOS DEL GRUPO DE
RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR
CON LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AOS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA
EN MAYORES DE 60 5 AOS EN FACTORES DE RIESGO
Mdico
Autoridad
Otro
IRAs
EDAs
Embarazo/ Parto/ Puerperio
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente de Trnsito
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Mordedura de Ofidios
Desconoce /No Sabe
Otras
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Sin Certificado de Defuncin

XIII. DEFUNCIONES (I)
Neonatal (< 28 das)

Con Certificado de Defuncin
Otorgado por
RELACION
0
0
Masculino
Femenino
Dentro Establecimiento
Fuera Establecimiento
Personal establecimiento
Partera
Familiar
S
No
50 SUB TOTAL
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Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
RELACION
S
No
No corresponde
XI. MEDICINA TRADICIONAL(I)

Recurre a la Medicina
Tradicional
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Dificultades con la salud de los integrantes de la familia
<14
14 o
<14
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<14
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<14
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<14
14 o
RELACION
Dificultades en el funcionamiento de la familia
Directivos de gobierno y
empresas
50 SUB TOTAL
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Dificultades con los determinantes de salud
IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F)

Ayuda Educativa
Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES (I)
S
Residencia temporal
No
S
Lee
No
No Corresponde
S
Escribe
No
No Corresponde
Primaria sin concluir
Primaria concluida
Nivel de instruccin
Secundaria concluida
Tcnico concluido
Universitario concluido
RELACION
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Tabaquismo
Con problema de salud a predominio

de:
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RELACION
0
0
0
SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES

DE LA FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AOS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS
QUE ENTRA EN EL GRUPO DE (NO LEEN Y ESCRIBEN)
LA PAZ
Ao:
___________________________________
Municipio:
___________________________________
Ambito Geogrfico:
________________________
_____________
Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
CASTELLANO
QUECHUA
Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
___________________________
Urbano:
Revisadas:
_____
Red de Salud:
Establecimiento:
Comunidad/Localidad/C
Nmero de instrument
Rural:
_____
_________________________
10
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CARPETAS FAMILIARES
16 17 18 19 20 21
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<1
1-2
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Cuartos o habitaciones sueltas
Choza/Pahuichi/casa rstica
Ambiente no destinado para habitar
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
17
18
19
20
21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente
1. Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
2. Consumo diario de alimentos de origen animal

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma
Cardiopatias(isqumica, hipertensiva, reumtica)

(EPOC)

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo
II
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
Grupo de Riesgo
<5
5-9
Grupo de Riesgo
III
10-19
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
IV
10-19
20-29
30-59
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
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No Corresponde
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afines
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instalaciones
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+
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Siempre
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No corresponde

Tradicional
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Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
____________________________________
____________________________________
Localidad/Ciudad/Distrito:
____________________________
instrumentos utilizados:
____________________________
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ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIOS MENORES D

RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE C
CUADRAR CON LOS NIOS MENORES DE 5 AOS QUE
ARRIBA EN NIOS MENOREES DE 5 AOS EN FACTORE
ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYOR

RIESGO (II, III Y IV) Y SE PINTARA DE COLOR VERDE.
CON LOS ANCIANOS MAYORES DE 60 AOS QUE SE AN
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SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN

DE LA FAMILIA MENOS LOS MENORES DE 5 AOS QUE
CORRESPONDE ( EN LAS CASILLAS DE LEE Y ESCRIBE)
30
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ENORES DE 5 AOS DEL GRUPO DE

R VERDE CLARO. ESTO TIENE QUE
OS QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE
FACTORES DE RIESGO
OS MAYORES DE 60 AOS DEL GRUPO DE

R VERDE. ESTO TIENE QUE CUADRAR
QUE SE ANOTO EN LA PARTE DE ARRIBA
E RIESGO
INCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES

OS QUE ENTRA EN EL GRUPO QUE NO
ESCRIBE) Y MENOS LO ANALFABETOS
CRIBEN)
LA PAZ
Ao:
___________________________________
Municipio:
___________________________________
Ambito Geogrfico:
________________________
_____________
Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
CASTELLANO
QUECHUA
Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
___________________________
Urbano:
Revisadas:
_____
Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
_____
_________________________
10
11
12
13
14
15
CARPETAS FAMILIARES
16 17 18 19 20 21
22
23
24
25
26
27
28
29
10
11
12
13
14
15
16
22
23
24
25
26
27
28
29
<1
1-2
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
17
18
19
20
21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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26
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28
29
10
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12
13
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16
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18
19
20
21
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23
24
25
26
27
28
29
1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma

(EPOC)

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo
II
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
Grupo de Riesgo
<5
5-9
Grupo de Riesgo
III
10-19
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
IV
10-19
20-29
30-59
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO

Tabaquismo
10
11
12
13
14
15
16
17
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19
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28
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15
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10
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10
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28
29
ACTIVO
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo de drogas
Funcional
Disfuncional
de:


Ayuda Educativa
Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
S
Residencia temporal
No
S
Lee
No
No Corresponde
Escribe
Nivel de instruccin
S
No
No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
empresas
intelectuales
nivel medio
vendedores y afines
afines
Ocupacin
instalaciones
calificados
Fuerzas armadas
Estudiante
Labores de casa
Desempleado
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
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26
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29
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29
Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
S
No
No corresponde

Tradicional
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
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14 o
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<14
14 o
<14
14 o
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14 o
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14 o
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14 o
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14 o
<14
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Masculino
Femenino
Parto
Atendido por
Partera
Familiar
S
No
Defunciones por mes
Nro. de Defunciones
10
11
12
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14
15
16
17
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Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
____________________________________
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CRIBEN)
LA PAZ
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___________________________________
Ambito Geogrfico:
________________________
_____________
Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
CASTELLANO
QUECHUA
Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
___________________________
Urbano:
Revisadas:
_____
Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
_____
_________________________
10
11
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15
CARPETAS FAMILIARES
16 17 18 19 20 21
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28
29
<1
1-2
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
17
18
19
20
21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
10
11
12
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15
16
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26
27
28
29
1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma

(EPOC)

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo
II
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
Grupo de Riesgo
<5
5-9
Grupo de Riesgo
III
10-19
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
IV
10-19
20-29
30-59
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO

Tabaquismo
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29
ACTIVO
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo de drogas
Funcional
Disfuncional
de:


Ayuda Educativa
Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
S
Residencia temporal
No
S
Lee
No
No Corresponde
Escribe
Nivel de instruccin
S
No
No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
empresas
intelectuales
nivel medio
vendedores y afines
afines
Ocupacin
instalaciones
calificados
Fuerzas armadas
Estudiante
Labores de casa
Desempleado
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
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29
Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
S
No
No corresponde

Tradicional
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
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14 o
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<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
Masculino
Femenino
Parto
Atendido por
Partera
Familiar
S
No
Defunciones por mes
Nro. de Defunciones
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28
29
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
____________________________________
____________________________________
____________________________
____________________________
30
30
31
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Ambito Geogrfico:
________________________
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Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
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Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
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B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
___________________________
Urbano:
Revisadas:
_____
Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
_____
_________________________
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CARPETAS FAMILIARES
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<1
1-2
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Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
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3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
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21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
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1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma

(EPOC)

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
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Multiple
MASCULINO
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II
MASCULINO
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FEMENINO
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FEMENINO
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FEMENINO
MASCULINO
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Grupo de Riesgo
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Grupo de Riesgo
III
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60 o +
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Grupo de Riesgo
IV
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FEMENINO
MASCULINO
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de:


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No
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No
No Corresponde
Escribe
Nivel de instruccin
S
No
No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
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intelectuales
nivel medio
vendedores y afines
afines
Ocupacin
instalaciones
calificados
Fuerzas armadas
Estudiante
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Sexo
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No corresponde

Tradicional
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Febrero
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Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
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Malaria
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Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
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____________________________
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FACTORES DE RIESGO

E RIESGO

CRIBEN)
LA PAZ
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___________________________________
Municipio:
___________________________________
Ambito Geogrfico:
________________________
_____________
Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
CASTELLANO
QUECHUA
Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
___________________________
Urbano:
Revisadas:
_____
Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
_____
_________________________
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15
CARPETAS FAMILIARES
16 17 18 19 20 21
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<1
1-2
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
17
18
19
20
21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
10
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12
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16
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1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma

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Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
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5-9
FEMENINO
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FEMENINO
Grupo de Riesgo I
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20-29
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30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
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Problemas de salud
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Grupo de Riesgo
II
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
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Grupo de Riesgo
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Grupo de Riesgo
III
10-19
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
IV
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20-29
30-59
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
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ACTIVO
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Funcional
Disfuncional
de:


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Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
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Residencia temporal
No
S
Lee
No
No Corresponde
Escribe
Nivel de instruccin
S
No
No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
empresas
intelectuales
nivel medio
vendedores y afines
afines
Ocupacin
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calificados
Fuerzas armadas
Estudiante
Labores de casa
Desempleado
+
+
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+
+
+
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+
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+
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29
Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
S
No
No corresponde

Tradicional
<14
14 o
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Masculino
Femenino
Parto
Atendido por
Partera
Familiar
S
No
Defunciones por mes
Nro. de Defunciones
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29
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
____________________________________
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CRIBEN)
LA PAZ
Ao:
___________________________________
Municipio:
___________________________________
Ambito Geogrfico:
________________________
_____________
Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
CASTELLANO
QUECHUA
Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
___________________________
Urbano:
Revisadas:
_____
Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
_____
_________________________
10
11
12
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14
15
CARPETAS FAMILIARES
16 17 18 19 20 21
22
23
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10
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16
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28
29
<1
1-2
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
17
18
19
20
21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
10
11
12
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15
16
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10
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26
27
28
29
1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma

(EPOC)

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
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FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo
II
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
Grupo de Riesgo
<5
5-9
Grupo de Riesgo
III
10-19
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
IV
10-19
20-29
30-59
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO

Tabaquismo
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29
ACTIVO
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo de drogas
Funcional
Disfuncional
de:


Ayuda Educativa
Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
S
Residencia temporal
No
S
Lee
No
No Corresponde
Escribe
Nivel de instruccin
S
No
No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
empresas
intelectuales
nivel medio
vendedores y afines
afines
Ocupacin
instalaciones
calificados
Fuerzas armadas
Estudiante
Labores de casa
Desempleado
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
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29
Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
S
No
No corresponde

Tradicional
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
<14
14 o
<14
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14 o
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14 o
<14
14 o
<14
14 o
Masculino
Femenino
Parto
Atendido por
Partera
Familiar
S
No
Defunciones por mes
Nro. de Defunciones
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27
28
29
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
____________________________________
____________________________________
____________________________
____________________________
30
30
31
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FACTORES DE RIESGO

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Ambito Geogrfico:
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Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
CASTELLANO
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Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
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Urbano:
Revisadas:
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Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
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CARPETAS FAMILIARES
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<1
1-2
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>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
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21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
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1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma

(EPOC)

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
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FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
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MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud
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FEMENINO
Grupo de Riesgo
II
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
Grupo de Riesgo
<5
5-9
Grupo de Riesgo
III
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30-59
60 o +
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5-9
Grupo de Riesgo
IV
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30-59
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
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FEMENINO
MASCULINO
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MASCULINO
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FEMENINO
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Tabaquismo
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ACTIVO
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Maltrato infantil
Consumo de drogas
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Disfuncional
de:


Ayuda Educativa
Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
S
Residencia temporal
No
S
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No
No Corresponde
Escribe
Nivel de instruccin
S
No
No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
empresas
intelectuales
nivel medio
vendedores y afines
afines
Ocupacin
instalaciones
calificados
Fuerzas armadas
Estudiante
Labores de casa
Desempleado
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Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
S
No
No corresponde

Tradicional
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Masculino
Femenino
Parto
Atendido por
Partera
Familiar
S
No
Defunciones por mes
Nro. de Defunciones
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Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
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FACTORES DE RIESGO

E RIESGO

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LA PAZ
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Municipio:
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Ambito Geogrfico:
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Hablado
AYMARA
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Materno
AYMARA
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Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
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Urbano:
Revisadas:
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Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
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CARPETAS FAMILIARES
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< 30 minutos
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30 - 50 minutos
1 - 2 horas
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Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
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1.
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1.
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Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
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cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
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1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
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Desnutricin crnica
Otras
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Fisica
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Grupo de Riesgo
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60 o +
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Grupo de Riesgo
III
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Grupo de Riesgo
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60 o +
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Ayuda Educativa
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Ayuda Comunitaria
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No
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No
No Corresponde
Escribe
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S
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No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
empresas
intelectuales
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afines
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calificados
Fuerzas armadas
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Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
S
No
No corresponde

Tradicional
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Neonatal (< 28 das)

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FACTORES DE RIESGO

E RIESGO

CRIBEN)
LA PAZ
Ao:
___________________________________
Municipio:
___________________________________
Ambito Geogrfico:
________________________
_____________
Hablado
AYMARA
QUECHUA
CASTELLANO
Materno
AYMARA
CASTELLANO
QUECHUA
Idiomas
Kilometros

Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
B. Tenencia de
Vivienda
cuarto
___________________________
Urbano:
Revisadas:
_____
Red de Salud:
Establecimiento:
Nmero de instrument
Rural:
_____
_________________________
10
11
12
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14
15
CARPETAS FAMILIARES
16 17 18 19 20 21
22
23
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10
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15
16
22
23
24
25
26
27
28
29
<1
1-2
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)
A. Tipo de vivienda
SEDES:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Vivienda individual
Departamento
Propia
Anticrtica
Alquiler
Cuidador remunerado
Otros
Una o dos personas
Tres
Cuatro
cinco
17
18
19
20
21
cuarto
5. Seis o ms
F. Manejo de Basura
G. Ingreso Familiar
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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10
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19
20
21
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23
24
25
26
27
28
29
1. Agua por caera

2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
5. Insuficiente

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos
Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Factores de riesgo
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Enfermedades No
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Asma

(EPOC)

Desnutricin crnica
Otras
Intelectual
Fisica
Discapacidad
Sensorial
Multiple
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo I
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
FEMENINO
MASCULINO
5-9
FEMENINO
MASCULINO
Problemas de salud
10-19
FEMENINO
Grupo de Riesgo
II
MASCULINO
20-29
FEMENINO
MASCULINO
30-59
FEMENINO
MASCULINO
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
<5
Grupo de Riesgo
<5
5-9
Grupo de Riesgo
III
10-19
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo
IV
10-19
20-29
30-59
60 o +
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO

Tabaquismo
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11
12
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10
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24
25
26
27
28
29
ACTIVO
PASIVO
Maltrato infantil
Consumo de drogas
Funcional
Disfuncional
de:


Ayuda Educativa
Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
S
Residencia temporal
No
S
Lee
No
No Corresponde
Escribe
Nivel de instruccin
S
No
No Corresponde
Primaria concluida
Tcnico concluido
empresas
intelectuales
nivel medio
vendedores y afines
afines
Ocupacin
instalaciones
calificados
Fuerzas armadas
Estudiante
Labores de casa
Desempleado
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
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29
Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
S
No
No corresponde

Tradicional
<14
14 o
<14
14 o
<14
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<14
14 o
<14
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<14
14 o
<14
14 o
Masculino
Femenino
Parto
Atendido por
Partera
Familiar
S
No
Defunciones por mes
Nro. de Defunciones
10
11
12
13
14
15
16
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27
28
29
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

Causa Probable
IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
____________________________________
____________________________________
____________________________
____________________________
30
30
31
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30
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FACTORES DE RIESGO

E RIESGO

CRIBEN)
LA PAZ
Ao:
SEDES:
Municipio:
Ambito Geogrfico:
Urbano:_X_ Rural:__
Red de Salud:
Establecimiento:
Comunidad/Localidad/Ciudad/Distrito:
Nmero de instrumentos utilizados:_____
CARPETAS FAMILIARES

AYMARA
QUECHUA
Hablado
Idiomas
AYMARA
CASTELLANO
Materno
Kilometros
Distancia y tiempo desde la vivienda hasta el establecimiento de salud Tiempo a pie
Tiempo en movilidad
CASTELLANO
QUECHUA
<1
1-2
2-4
>4
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
< 30 minutos
30 - 50 minutos
1 - 2 horas
>2 horas
Mdico(a)

1. Vivienda individual
A. Tipo de vivienda
2. Departamento
3. Cuartos o habitaciones sueltas
4. Choza/Pahuichi/casa rstica
5. Ambiente no destinado para habitar
1. Propia
B. Tenencia de
Vivienda
2. Anticrtica
3. Alquiler
4. Cuidador remunerado
5. Otros
1. Una o dos personas
cuarto
2. Tres
3. Cuatro
4. cinco
5. Seis o ms

1. Agua por caera
2. Pileta pblica
4. Acequia/ro
3. Letrina
4. Pozo ciego
5. Aire libre
2. Basura enterrada
F. Manejo de Basura
4. Quemado
5. Ro/Quebrada
G. Ingreso Familiar
3.
4.
5.
1.
2.
3.
Satisface necesidades bsicas

A veces no alcanza
Insuficiente
Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados
Consumo diario de alimentos de origen animal
Consumo diario de frutas y verduras
TOTAL
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0
0

1. Universitaria
2. Tcnico
3. Secundaria
4. Bsica
5. Sin Instruccin
Bajo
28 a 61 puntos
Rango de riesgo
Medio
62 a 126 puntos
Alto
127 a 165 puntos

Menores de 5 aos
Mujeres embarazadas
Mayores de 60 aos
Habito de Fumar
Obesidad
Sedentarismo
Factores de riesgo
Alimentacin no adecuada
Promiscuidad
Consumo de drogas
Problemas de salud
Riesgos laborales
Otros
Enfermedades
Transmisibles
Lepra
VIH / SIDA
Leishmaniasis
hepatitis
Otras
Neoplasmas malignos
Diabetes mellitus
Enfermedades No
Transmisibles
Asma
(EPOC)
Desnutricin crnica
Otras
Discapacidad
Intelectual
Fisica
Sensorial
Multiple
<5
5-9
10-19
Grupo de Riesgo I
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Problemas de salud
10-19
Grupo de Riesgo II
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
Grupo de Riesgo III
0
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MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
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MASCULINO
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MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
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MASCULINO
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MASCULINO
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MASCULINO
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MASCULINO
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0
0
10-19
Grupo de Riesgo III
20-29
30-59
60 o +
<5
5-9
10-19
Grupo de Riesgo IV
20-29
30-59
60 o +
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
FEMENINO

ACTIVO
PASIVO
Tabaquismo
Maltrato infantil
Consumo de drogas
Funcional
Disfuncional

Con problema de salud a predominio de:


Ayuda Educativa
Ayuda Teraputica
Ayuda Comunitaria
S
Residencia temporal
No
S
Lee
No
No Corresponde
S
Escribe
No
No Corresponde
Primaria concluida
Nivel de instruccin
Tcnico concluido
Directivos de gobierno y empresas
intelectuales
Tcnicos y profesionales de nivel
medio
14 o +
<14
14 o +
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<14
14 o +

afines
<14
14 o +
<14
14 o +
instalaciones
calificados
Fuerzas armadas
14 o +
<14
Trabajo de servicios, vendedores y

afines

Ocupacin
<14
14 o +
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14 o +
<14
14 o +
<14
14 o +
Ocupacin

Estudiante
Labores de casa
Desempleado
<14
14 o +
<14
14 o +
<14
14 o +
<14
14 o +
<14
14 o +
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0
0
0
0
0
0
0
0
S
No
No corresponde

Tradicional
Siempre
A veces
Nunca
XII. NACIMIENTOS(I)
Sexo
Parto
Atendido por
Masculino
Femenino
Partera
Familiar
S
No

Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Defunciones por mes
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Nro. de Defunciones
Noviembre
Diciembre
Institucional
No institucional
Neonatal (< 28 das)

Otorgado por
Mdico
Autoridad
Otro

IRAs
EDAs
Malaria
TB
Corazn
Cncer
Causa Probable
0
0
0
0
0
0
Accidente Laboral
Homicidio
Suicidio
Intoxicaciones
Desconoce /No Sabe
Otras
__________________________________________________________________

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LA PAZ

Distancia y tiempo desde la vivienda

Cargo del Responsable de llenado

IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)

1. Agua por caera

H. Consumo dirio de alimentos

3. Consumo diario de frutas y verduras

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Insuficiencia renal crnica

VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F)

Contribuye a la economa familiar

Defunciones por mes

FIRMA DEL RESPONSABLE

Sin Certificado de Defuncin

Neonatal (< 28 das)

XIII. DEFUNCIONES (I)

XI. MEDICINA TRADICIONAL(I)

Dificultades con la salud de los integrantes de la familia

Dificultades en el funcionamiento de la familia

Dificultades con los determinantes de salud

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F)

Con problema de salud a predominio

SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES

Distancia y tiempo desde la vivienda

Cargo del Responsable de llenado

IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)

1. Agua por caera

H. Consumo dirio de alimentos

3. Consumo diario de frutas y verduras

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Insuficiencia renal crnica

VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F)

Dificultades con los determinantes de salud

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F)

Contribuye a la economa familiar

XI. MEDICINA TRADICIONAL(I)

XIII. DEFUNCIONES (I)

Defunciones por mes

Neonatal (< 28 das)

Sin Certificado de Defuncin

FIRMA DEL RESPONSABLE

ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS NIOS MENORES D

ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYOR

ESTA CASILLA ESTA SUMANDO LOS ANCIANOS MAYOR

SE PINTARA DE COLOR CELESTE CUANDO COINCIDAN

ENORES DE 5 AOS DEL GRUPO DE

OS MAYORES DE 60 AOS DEL GRUPO DE

INCIDAN EL NUMERO DE INTEGRANTES

Distancia y tiempo desde la vivienda

Cargo del Responsable de llenado

IV. DETERMINANTES DE SALUD (F)

1. Agua por caera

H. Consumo dirio de alimentos

3. Consumo diario de frutas y verduras

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Insuficiencia renal crnica

VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR(F)

Dificultades con los determinantes de salud

IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA(F)

Contribuye a la economa familiar

XI. MEDICINA TRADICIONAL(I)

XIII. DEFUNCIONES (I)

Defunciones por mes

Neonatal (< 28 das)