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2015
FACULTAD DE MEDICINA
QUIRFANO
Quirfano es aquella sala o habitacin que
se halla en sanatorios, hospitales o centros
de atencin mdica y que est
especialmente acondicionada para la
prctica de operaciones quirrgicas a
aquellos pacientes que as lo demanden.
Asimismo, en el quirfano, se pueden
desplegar otras actividades relacionadas,
tales como: el suministro de anestesia, una
accin de reanimacin, entre otras, para as,
luego, poder llevar a buen puerto la
mencionada intervencin quirrgica.
ESPECIFICIDADES
Respecto de las exigencias y las condiciones que debe s o s observar un
quirfano para cumplir satisfactoriamente con su misin se cuentan: debe tratarse
de un espacio cerrado; deber estar situado en un lugar independiente respecto
del resto de la institucin mdica, aunque, cercano a aquellas reas sensibles tales
como las salas de emergencia, el banco de sangre, el laboratorio de anlisis
clnico, la farmacia; la circulacin de personas debe ser mnima, nicamente debe
permitir el acceso al paciente, al equipo interdisciplinario que suele actuar en una
operacin: cirujano, anestesista, radilogo, gastroenterlogo, enfermero de
quirfano, auxiliar de enfermera, camillero, instrumentador quirrgico, entre
otros; y la limpieza y la aspiracin de lograr un grado cero de contaminacin es
otra condicin sine quanom que debe observar el quirfano y las habitaciones
contiguas que se hayan anexado (vestuarios, oficinas); la misma se lograr
limitando el acceso de personas a lo necesario, realizando profundas limpiezas y
desinsectaciones varias veces al da y removiendo todo el material de desecho.
El quirfano debe ocupar un lugar central debido a una evidente necesidad de
estar cerca de algunas estructuras de acogida o de hospitalizacin, as como los
servicios mdico-tcnicos, y esto debe guiar su construccin en un nuevo
hospital. En el caso de reestructuracin o creacin de un nuevo quirfano en una
estructura arquitectnica antigua, ser necesario entonces referirse a dificultades
arquitectnicas vinculadas a la existencia de estos edificios, en particular para el
tratamiento del aire y la circulacin del material y las personas.
El ecosistema del quirfano debe mantenerse a un nivel de contaminacin
mnimo por medio de una limpieza cuyos ritmos establecidos debern observarse
escrupulosamente. Los principios de la limpieza deben ser codificados por
procedimientos escritos discutidos por cada equipo. El preliminar es la
evacuacin de todos los residuos e instrumentos manchados en sistemas cerrados
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(contenedores estancos y bolsas hermticamente cerrados). La limpieza de la sala
de operaciones se hace varias veces al da, entre cada paciente. Para ello, se
desinfectan todas las salas de operaciones utilizadas enteramente despus de
cada final de programa operatorio con protocolos de higiene, sin olvidar el resto
de las partes del quirfano: oficinas, despachos, vestuarios, etctera.
REAS DE QUIRFANO
rea restringida. Las reas restringidas son las ms limpias del quirfano e
incluyen las salas de operaciones, las salas de procedimientos menores y
los corredores estriles, donde estn los esterilizadores rpidos y donde se
deja el material estril. Estas reas estn estrictamente controladas y las
puertas deben permanecer cerradas. Slo el personal vestido
adecuadamente podr tener acceso.
TRAUMA ABDOMINAL
Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre
la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de
pared o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.
La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal
propiamente dicho, sino tambin en el compartimento plvico, ya que
generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos
simultneamente.
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1. CAUSAS
La alta incidencia del TA est favorecida por los accidentes en el trnsito
automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes
ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes
modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y
de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser
traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax,
aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se
tendrn que establecer prioridades para su manejo.
2. MECANISMOS
Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen,
como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El
mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de
altura o de hiperpresin intraabdominal
3. TIPOS
Puede ser de dos tipos:
a)
Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se
caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El
agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo,
etc.
b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe
solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos
cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma
de fuego.
Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a las
vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que es lo
que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede
tomar como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.
Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por
tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen
la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vsceras en el
momento del trauma.
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La pared contrada puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves;
la pared relajada, puede favorecerlas.
En las vsceras slidas con estado de pltora sangunea o biliar pueden facilitarse
lesiones ms serias que en las que no tienen stasis. Las vsceras huecas en
estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no
sufren muchas lesiones.
De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mrbido previo de las vsceras o
su normalidad. Las vsceras slidas tumorales, parasitadas o infectadas son
mucho ms lbiles ante el traumatismo, as como las vsceras huecas
excesivamente enfermas.
4. FISIOPATOGENIA DEL TA
En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de
la pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es decir, de
las vsceras slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o
urinarios.
En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las
equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos,
que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a
celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o
flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se
acompaan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de
acciones quirrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.
Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y
conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la
friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un
comportamiento diferente cuando se lesiona.
* HGADO
En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un
hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un
lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el
hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del
parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o
reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico
a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en
pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que
pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos
o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas,
arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras
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veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la
impresin de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la
cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina
hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segn el caso.
El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico, practicando
ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepticos o de lbulos
inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al
taponamiento cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo
cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el
elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por
medio de traccin progresiva en 4 5 das consecutivos.
BAZO
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos,
rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin
total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo,
la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de
hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio,
cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona
un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de
contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos
normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das,
que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma
periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia
en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador
del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan,
son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se
haga la ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas
que conlleva.
PNCREAS
rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por
trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales
difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea
por herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada
por dolor intenso, vmitos, leo adin-mico, que puede ser superado por
tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste
pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a
estmago o yeyuno.
RIONES
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Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal
solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.
Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma
perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la
fosa lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de
shock. atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de
vas urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce
reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor
severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.
El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la
lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo
general. Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su
conservacin y recuperacin.
VSCERAS HUECAS
Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las
vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos.
Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis
subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber
perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones
mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a
cavidad libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples.
Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido
extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del
contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la
difusin dentro de la cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como el
contenido intestinal es menos rpida y si es slido como las heces ser
generalmente focal. El contenido del estmago, duodeno y yeyuno ileon,
condicionan dolor y reaccin peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la
presencia de enzimas como las pancreticas que son muy agresivas para el
peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy marcadas.
El contenido estercreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reaccin
focal, tipo absceso o flemn debido a su alta contaminacin bacteriana.
La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo que puede
pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reaccin de la
serosa peritoneal.
Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirrgico a
fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparacin
de lesiones, llmese perforaciones, secciones, desgarros.
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5. CUADRO CLNICO
* SNTOMAS Y SIGNOS EN EL TA
Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis
adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que
pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y
conducta quirrgica adecuados.
Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo,
como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que
de no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al
traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos
que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el
centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).
Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al
trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia,
palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde
1 a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es
espontnea logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa
neurognica, que no debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock
sptico que puede manifestarse en la evolucin del cuadro.
El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La
semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo
de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin,
relacin con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el
tiempo, etc. Es un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la
necesidad de su estudio exhaustivo.
Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y
que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el
contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por
infeccin o secreciones libres en la cavidad.
Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o por hematobilia,
secundarias a lesin de hgado o vas biliares.
* CONTRACTURA DE LA PARED ABDOMINAL:
La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada
individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se
altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal
secundario a la agresin peritoneal.
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6. RECURSOS PARA EL DIAGNSTICO EN EL TA EXMENES AUXILIARES:
INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO
Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu mecnismos
y en qu condiciones se ha producido el trauma. El examen clnico concienzudo y
repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exmenes de laboratorio,
radilogicos, de tipo simple o contrastados, ecografas, etc. Son indispensables el
hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien
indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse
pielografas, angiografias, ecografas, T.A.C. en instituciones donde se cuente con
ello.
Pueden practicarse maniobras para el diagnstico, como la paracentesis en los
cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe
realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiolgico.
En la actualidad requiere mencin especial la laparoscopa, que es un
procedimiento tcnico que puede ser diagnstico de primera intencin, para
aclarar si el caso requiere una exploracin quirrgica y a la vez de ser posible,
servir para solucionar el problema en cuestin. Por ser un procedimiento en boga,
hemos visto por conveniente explayarnos en su descripcin.
Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de
emergencia es la evaluacin de pacientes con traumatismo abdominal, an ms,
en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes,
con trauma mltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo
criterio clnico para llegar al diagnstico y as tomar decisin quirrgica, ayudado
en gran parte de los casos por mtodos auxiliares como paracentesis (P), lavado
peritoneal diagnstico (LPD), ultrasono-grafa (US) y tomografia axial
computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas tcnicas
diagnsticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotoma exploradora no
tienen lesiones viscerales.
La laparoscopa se descubri a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la
introduce como mtodo de diagnstico y ha sido tcnicamente posible
aproximadamente 50 aos despus. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las
primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones
en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en
menos de una dcada de la colecistectoma laparoscpica ha marcado un cambio
espectacular en la prctica de la ciruga general y en los servicios de emergenca.
La introduccin de cmara de televisin con chip de computadora permiti
proyectar la imagen laparoscpica en un monitor de video, as se abri un gran
espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopa no slo como mtodo
diagnstico, sino tambin como tratamiento. Hay un gran afn de
readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones.
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Con esta transformacin permanente de videotecnologa, el cirujano y personal
entrenado est avanzando con rapidez por ser un proceso dinmico en evolucin
y revisin constante para alcanzar a ser un mtodo seguro, benfico y efectivo en
manos bien entrenadas.
La laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en pacientes con
traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de
inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia
de laparotomas innecesarias (negativas y no teraputicas) por trauma abdominal
es alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin
diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est determinado por el
estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo
de la lesin. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica debe
valorarse con exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda
tomarse una decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos
operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la
paracentesis, el lavado peritoneal diagnstico y la ultrasonografia satisfacen estos
requerimientos mientras que la tomografia computarizada y la laparoscopa estn
indicadas para pacientes hemodinmicamente estables como condicin
fundamental. An desde su introduccin del lavado peritoneal diagnstico en
1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un mtodo sensible en extremo
(mayor que 98%) pero bastante inespecfico, las tasas notificadas de laparotoma
negativa y no teraputica cuando se practic el lavado peritoneal en trauma
abdominal cerrado varan entre el 5% a 37%. En trauma abdominal abierto es
menos satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotoma innecesarias de
20% a 37%. La tomografa axial computarizada y la ultrasonografa reducen las
tasas de laparotoma negativas en lesiones de vsceras slidas despus de un
trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vsceras
huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomas negativas y no
teraputicas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopa diagnstica para evaluar el
traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de
fuego. La laparoscopa diagnstica puede realizarse en la cama del paciente, en
las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de
operaciones puede ser hasta de tipo teraputico o convertirla en laparotoma si la
gravedad y las condiciones del caso lo exigen.
TRAUMATISMO DE TRAX
Un traumatismo torcico es una lesin grave en el trax, bien sea por
golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torcico es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte
despus de un trauma fsico a la cabeza y lesiones de la mdula espinal.
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Los traumatismos torcicos pueden afectar a la pared sea del trax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales
lesiones anatmicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el corazn, pulmn o grandes vasos sanguneos, las lesiones torcicas
son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar
como resultado la muerte.
CLASIFICACIN
El traumatismo torcico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El
trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologas y
cursos clnicos.
Las formas especficas de traumatismo de trax incluyen:
Lesin cardiaca
Taponamiento cardaco
Contusin miocrdica
ETIOLOGA
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FISIOPATOLOGA
El
traumatismo
de
trax
frecuentemente
causa hipoxia tisular
y acidosis con hipercapnia. La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado
suministro de oxgeno a los tejidos causado por hipovolemia, los cambios en la
ventilacin-perfusin pulmonar resultado de una contusin, hematoma, colapso
alveolar, etc., as como cambios en la presin intratorcica de
un neumotrax, hemotrax,
etc.,
lo
que
conlleva
a
una acidosis
respiratoria causada por una disminucin de la ventilacin y la acidosis suele ser
secundaria al metabolismo anaerobio de las clulas que no disponen del oxgeno
suficiente,6 lo que resulta en una depresin del nivel de consciencia. En estados
ms avanzados sin tratamiento se puede instalar una acidosis metablica causada
por hipoperfusin tisular y choque circulatorio.
A menudo es difcil aislar un nico mecanismo de la lesin, pero con fines
didcticos, se dividen para mejor entendimiento.
TRAUMATISMO DIRECTO
La
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de la herida (a). El pulmn colapsado se expande (b). El aire pasa desde el lado no
afectado hacia el pulmn lesionado y luego hacia la trquea (c). El mediastino se
desplaza hacia el lado involucrado (d), y se produce hemotrax (e).
Si bien no es el mecanismo patognico fundamental en los accidentes de trfico, s
desempea un papel importante en los accidentes domsticos, laborales y
deportivos.7 En un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en
movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared
torcica absorbe el impacto y la transmite a las vsceras. Adems, en este tipo de
trauma es comn que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producir, sin
darse cuenta, inspira y cierra la glotis, pudiendo causar un neumotrax. En el
trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas
y, rara vez sobre el esternn, el corazn y los vasos sanguneos torcicos.
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la inercia. Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos de fijacin del
cuerpo, causando la ruptura de la aorta justo despus de la salida de la arteria
subclaviaizquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de
fijacin. Incluso en momentos de grandes cadas, donde el individuo est sentado
o de pie, pueden ocurrir lesiones en la vlvula artica. En el momento de
la distole ventricular, cuando la vlvula est cerrada, se crea una inercia vertical
que hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la vlvula,
provocando su ruptura.
TRAUMA PENETRANTE
Es el mecanismo ms comn traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o
accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de
explosiones. Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto
previsible y una baja energa cintica. Por su parte, las armas de fuego causan
lesiones ms tortuosas, irregulares, y por lo tanto ms graves y difciles de tratar.
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TRAUMATISMO DE CUELLO
Un traumatismo cervical es una lesin grave en el cuello, bien sea por golpes
contusos o por heridas penetrantes. Debido a la multitud de rganos y sistemas,
como
son
las vas
respiratorias, vasculares, neurolgicas, gastrointestinales contenidos
en
el
complejo y compacto espacio tubular que es el cuello, casi todos ellos de
importancia vital, el traumatismo del cuello es una causa frecuente de
discapacidad y mortalidad en humanos y animales. Pocas situaciones de
emergencia plantean un desafo tan grande como el trauma en el cuello. Adems,
ciertas heridas aparentemente inocuas que incluso pueden cursar sin manifestar
signos o sntomas pueden posar riesgos potencialmente letales para el paciente.
La oclusin de las vas respiratorias y la hemorragia desangrante plantean los
riesgos ms inmediatos para la vida del paciente traumatizado. La supervivencia
en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial
la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.
ANATOMA
Con la regin posterior del cuello protegida por la columna vertebral, la cabeza
que protege la regin superior, y el pecho la inferior, las regiones anterior y lateral
son las ms expuestas a una lesin. La laringe y la trquea se encuentran en la
cara anterior y, por lo tanto, son fcilmente expuestas a daos traumticos.
La mdula espinal se encuentra en la zona posterior, protegida por los cuerpos
vertebrales, los msculos y ligamentos. El esfago y los grandes vasos sanguneos
estn entre las vas respiratorias y la columna vertebral.
Dos capas de membranas aponeurticas envuelven al cuello: la fascia superficial
que envuelve al msculo platisma y la fascia cervical profunda que envuelve los
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msculos esternocleidomastoideo y trapecio. El trayecto de la fascia cervical
profunda delimita (1.) la regin pre-traqueal que incluye la trquea,
laringe, glndula tiroides, y pericardio, (2.) el rea prevertebral, que contiene a los
msculos prevertebrales, el nervio frnico, el plexo braquial y la vaina axilar,
y (3.) la vaina carotdea adjuntando la arteria cartida, vena yugular interna, y
el nervio vago.
Las estructuras musculoesquelticas en riesgo incluyen los cuerpos vertebrales,
los msculos del cuello, los tendones y ligamentos; las clavculas, la primera y
segunda costilla y el hueso hioides.
Las estructuras neuronales en situacin de riesgo incluyen la mdula espinal,
nervio frnico, el plexo braquial, nervio larngeo recurrente, nervios craneales,
concretamente el par IX al XII y el ganglio estrellado.
Las estructuras vasculares en riesgo incluyen la cartida (comn, interna y
externa) y las arterias vertebrales, as como las venas vertebrales braquiceflica, y
yugular (internas y externas).
Las estructuras viscerales en riesgo incluyen el conducto torcico, esfago, la
faringe, la laringe y la trquea. Las estructuras glandulares en situacin de riesgo
incluyen la tiroides, paratiroides, y las glndulas submandibular y partidas.
Ciertas estructuras intratorcicas pueden verse asociadas a lesiones del cuello, e
incluyen el esfago, del rbol traqueobronquial, pulmn, corazn y los grandes
vasos del trax.
ZONAS ANATMICAS
El dividir al cuello en zonas o regiones anatmicas ayuda en la evaluacin del
dao cervical. El msculo esternocleidomastoideo acta como lnea de
demarcacin separando al cuello anterior y posterior por medio de dos tringulos
imaginarios. La mayora de los importantes rganos viscerales y vasculares se
encuentran en la parte anterior del tringulo delimitado hacia atrs por la cara
anterior del esternocleidomastoideo. Con la excepcin de los nervios musculares,
muy pocas estructuras vitales cruzan el tringulo posterior del cuello, por detrs
del esternocleidomastoideo.
Con fines clnicos, el cuello est dividida de arriba abajo en 3 zonas:
ZONA 1: la base del cuello, es demarcada por la entrada torcica por abajo
de las clavculas y el cartlago cricoides por arriba. Las estructuras de
mayor riesgo en esta zona son los grandes vasos las subclavias, las venas
braquiceflicas, las arterias cartida comn, el cayado artico, y las venas
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yugularesla trquea, esfago, los pices pulmonares, la columna
cervical, la mdula espinal y races nerviosas cervicales.
ZONA 2: abarca la porcin media del cuello y la regin que va del cartlago
cricoides al ngulo de la mandbula. Las estructuras importantes en esta
regin incluyen las cartidas y las arterias vertebrales, las venas yugulares,
faringe, laringe, trquea, esfago, la columna cervical y la mdula espinal.
La mayora de las lesiones que afectan a la arteria cartida ocurren en esta
zona.
ETIOLOGA
Las lesiones del cuello pueden ser causada por traumatismos cerrados o contusos,
o bien abiertos o penetrantes.
TRAUMATISMO PENETRANTE
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el 4-12% de los casos. Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los
pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesin de la mdula espinal se
produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de dao directo, ms
que secundario a inestabilidad sea.
TRAUMATISMO CONTUSO
TRATAMIENTO
En el abordaje de una lesin de cuello, es vital tener primero un entendimiento de
las diferentes presentaciones de las lesiones de cuello y el establecimiento de un
plan multidisciplinario bien concebido.
Despus de un disparo en el cuello, la ciruga est indicada en el 75% de los casos,
mientras que slo el 50% de heridas de arma blanca el cuello requieren
exploracin quirrgica.
ATENCIN PREHOSPITALARIA
Los traumas contusos y penetrantes en el cuello pueden causar lesiones con
peligro de muerte que demanda atencin inmediata y la intervencin por parte de
un mdico de emergencia y cirujanos de trauma, por lo que el traslado sin demora
de un paciente a un hospital bien dotado es esencial.
La mayora de los entornos urbanos del mundo tienen servicios hospitalarios
capacitados para los grandes traumatismos, por lo tanto, el transporte inmediato
del paciente con trauma de cuello a uno de estos centros hospitalarios ms
cercano es esencial, porque son lesiones que requieren atencin
multidisciplinaria. Se debe informar a los mdicos de emergencia sobre el
mecanismo de lesin, incluyendo el tipo de arma en cuestin, monto estimado de
prdida de sangre, el estado inicial de los signos vitales, hallazgos fsicos notables,
y el total de tiempo de transporte. En algunos casos los intentos de asegurar la va
area y resucitar al paciente en el campo pueden ser potencialmente peligrosas y
no aconsejables, especialmente si el centro hospitalario calificado se encuentra a
corta distancia. En estos casos se debe minimizar el tiempo en la escena del
incidente.
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ATENCIN HOSPITALARIA
La evaluacin inicial del paciente con traumatismo de cuello requiere la
estabilizacin de sus signos vitales, incluyendo el asegurar la va area, el control
de hemorragias, precauciones de la columna cervical, y la identificacin de
patologas que amenazen la vida del sujeto. La mayora de las lesiones contusas
del cuello pueden ser manejadas sin intervencin quirrgica. Por lo general,
cuando una lesin atraviesa el mscula platisma, es prudente consultar con un
cirujano calificado, o la transferencia del paciente a un centro de trauma donde
ese tipo de atencin est disponible. El criterio de manejar por medio de
intervencin quirrgica a todos los pacientes que sufren lesiones del cuello que
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penetren ms all del msculo platisma ocasiona muchas exploraciones
innecesarias, por lo que el concepto ms aceptado es la exploracin selectiva.
VAS AREAS
RESPIRACIN
Las lesiones en la Zona I pueden infringir la cavidad torcica. Por lo tanto, los
signos y sntomas de dificultad respiratoria obligan a considerar la posibilidad de
un neumotrax o incluso un hemotrax. La angustia respiratoria que persista
despus de una intubacin competente indica un posible neumotrax a
tensin, lo que requiere una descompresin con aguja y la colocacin de un tubo
de trax. La oclusin del rbol traqueobronquial, ya sea debido a un cuerpo
extrao o iatrognica, es otra causa de problemas ventilatorios.
CIRCULACIN
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Puede resultar ventajoso colocar al paciente en una posicin
Trendelenburg suave para disminuir el riesgo de embolismo de aire.8
de
DISCAPACIDAD
Los traumatismos contusos del cuello causan un amplio espectro de lesiones que
van desde una pequea contusin o abrasin hasta poner en peligro la vida de las
vctimas. La lesin de columna cervical sigue siendo una posibilidad
especialmente importante para estos con traumatismo en la cabeza y/o cuello.
ROTACIN 26 MARZO/2015:
POSTQUIRRGICO VARONES
Durante mi perodo de rotacin en esa sala, me encargu de evolucionar, haces
descargos y de realizar la anamnesis adecuada a los pacientes, adems de
presentacin de pase de visita conjunta los Martes y Jueves.
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ROTACIN 30 MARZO3
ABRIL/2015: O.T.
Durante la semana de rotacin de esta especialidad,
me encargue de evolucionar Sala de Traumatologa,
realizar descargos y bajar a Quirfano de
Traumatologa.
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Durante la semana en esta
rea nos encargamos de
evolucionar y descargos
tanto de Piso Ciruga como
de rea de Quemados,
adems de bajar a Quirfano
de Plstica Lunes, Mircoles
y Viernes y a Consulta
Externa los Martes y Jueves.
ROTACI
N 1317
ABRIL/20
15:
CURAR
P4/Qx4/C
E
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Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 2
que corresponde Postquirrgico Varones y Observacin Varones, adems de bajar
a Quirfano 2, que correspondi a Traumatologa.
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