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Apellidos
CUI/DNI
Nombres
Sexo:
F. de Nac.
Direccin / Referencia
Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del nio
Edad
DNI
Problemas y
Necesidades
Prestaciones de salud
Administracin de
Micro nutrientes
(suplemento)
Hierro
Vitamina "A"
Otros
Consejera Nutricional
Administracin de vacuna
Deteccin, Dx y Tto
de:
Anemia
Parasitosis
Atencin odontolgica
8
Salud
Bucal
10
11
Sesiones educativas
12
Sesiones demostrativas
13
Otros
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
2
N de Historia Clnica
Cod. Afiliacin SIS
u otro Seguro
Establecimiento de Salud:
DATOS GENERALES
Apellidos
Nombres
Sexo:
Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento:
CUI/DNI
Domicilio/Referencia
Grado de Instruccin
Centro Educativo
G.S. Rh
Telfono Domicilio
Edad
Grado de Instruccin
Estado Civil
Ocupacin
Edad
Grado de Instruccin
Estado Civil
Ocupacin
Identificacin (DNI)
Religin
Identificacin (DNI)
I. Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales:
1.1 Embarazo
1.3 Nacimiento
Normal
Complicado
N de embarazo
Atencin Prenatal:
Si
No
N APN
3.Patolgicos
TBC
SOBA / Asma
Epilepsia
Permetro ceflico
Infecciones
Permetro Torcico
Hospitalizaciones
Inmediato
1.2 Parto:
Si
APGAR
Parto Eutcico
Complicado
no
Transfusiones sang.
Lugar de APN
si
1 min
No
Cirugia
5m
Alergia a medicamentos
Reanimacin
Si
No
Patologa Neonatal
Si
No
Otros antec.
Especifique:
Especifique:
II. Antecedentes Familiares
Hospitalizacin
Domicilio
Consult.Partic.
Si
No
Quin
2. Alimentacin
Atendido por:
Primeros 6 meses:
Profesional de Salud
Tcnico
ACS
Familiar
LME
Mixta:
Artificial
Inicio de Alimentacin
complementaria
Otro (especificar)
Suplemento de Fe
< 2 aos
Si
No
Tuberculosis
ASMA
VIH-SIDA.
Diabetes
Epilepsia
Alergia a medicinas
Violencia familiar
Alcoholismo
Drogadiccin
Hepat.B
Padre(P),Madre(M),Hno(H)
Tiempo de hospitalizacin
Si
No
Abuelo/a(A),Otro(O)
Agua potable
Si
No
Especificar:
Desague
Si
No
Especificar:
BCG
HVB
APO
Pentavalente
Neumococo
Rotavirus
Influenza
10
11
SPR
1
AMA
DPT
1 R
2 R
Inmunizaciones
Tamizaje
<1a
1a
2a
3a
4 aos
Control de crecimiento
y desarrollo
1 ao
Menor de 01 ao
2
3 aos
RN
1
4a
5a
5 aos
6 aos
6a
7a
Dosaje de Hb
o Hto
Examen
seriado
Test de
Graham
APELLIDOS Y NOMBRES
N HCL
2 aos
4
7 aos
8 aos
8a
9 aos
9a
EDAD
PESO
TALLA
PERIMETRO
CEFALICO
DESARROLLO
PSICOMOTRIZ
Normal
Riesgo de
Trastorno
Trastorno
Deficit
Tipo de
alimentacin
Adecuada Inadecuada
SI ( )
NO ( )
CITA:
DATOS SIGNIFICATIVOS
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(*)REFERENCIA: _____________________________
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
EVALUADOR: _________________________________
Meses
4
10
2 aos
10
3 aos
10
4 aos
10
5 aos
45
45
2
50
50
1 ao
55
55
10
60
60
65
65
70
70
75
75
80
80
Nacimiento
85
85
95
-3
90
100
105
110
115
120
125
-2
Organizacin
Mundial de la Salud
90
95
100
105
110
115
120
125
CURVAS DE CRECIMIENTO
Anexo N 8
Longitud/estatura (cm)
Meses
10
1 ao
10
2 aos
10
3 aos
10
4 aos
10
26
4
2
5 aos
Nacimiento
10
12
-3
12
10
14
-2
16
14
16
18
20
20
22
22
18
24
24
26
30
28
Organizacin
Mundial de la Salud
28
30
Peso (kg)
65
70
75
80
85
90
95
100
105
Longitud (cm)
Patrones de crecimiento infantil de la OMS
110
2
60
65
60
45
10
10
14
16
18
20
22
24
12
-3
-2
-1
Organizacin
Mundial de la Salud
12
14
16
18
20
22
24
Peso (kg)
Anexo N 7
FICHA DE TAMIZAJE
VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL
Lea al padre, madre o adulto responsable del cuidado del nio o nia.
Debido a que la violencia familiar es daina para la salud de las personas, estamos preguntando a las
personas, en todas las oportunidades de contacto, si estn en esta situacin, para participar con ellos en la
solucin de sus problemas, por favor conteste a la preguntas:
Pregunte:
Al adulto (a)
Alguna vez algn miembro de
Si
Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe en el nio o nia:
Fsico
Hematomas,
contusiones
Llanto frecuente
Sexuales
inexplicables
Cicatrices, quemaduras
Exagerada necesidad de
ganar, sobresalir.
Fracturas inexplicables.
Demanda excesiva de
atencin
Marcas de mordeduras
Mucha agresividad o
mucha pasividad frente a
otros nios.
Lesiones de perineo,
vulva, recto etc.
Tartamudeo
Laceraciones en boca
mejillas, ojos etc.
Ausentismo escolar.
Enuresis (nios)
Llegar temprano a la
escuela o retirarse tarde.
Psicolgico
Bajo rendimiento
acadmico.
Extrema falta de
confianza en si mismo
Aislamiento de personas.
Tristeza depresin o
angustia.
Intento de suicidio
Retraimiento
Negligencia
Adaptado de Normas y Procedimientos para la Atencin a la Violencia y el Maltrato Infantil MINSA- 2000.
SI
NO