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ARTIGO DE OPINIO
/ OPINION ARTICLE
Sonia Fleury
Em outubro de 1979, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) apresentou, no 1 Simpsio sobre Poltica
Nacional de Sade na Cmara Federal, o documento intitulado A questo democrtica na rea da sade1, identificado,
a partir de ento, como uma proposta coletiva do Movimento pela Reforma Sanitria naquela conjuntura.
Desde a sua criao, o Cebes defendeu a idia da Reforma Sanitria, como aparece no editorial do segundo nmero
da Revista Sade em Debate de 1977, no qual afirmado o princpio de que a sade um direito de cada e de todos
os brasileiros como recupera Paim (2008, p. 80) e se assume a necessidade de organizar a prestao de servios de
sade em uma nova perspectiva. Nesse editorial atribudo ao Cebes o seguinte papel:
preconizar a democratizao do setor sade, recebendo todas as contribuies que atendam aos objetivos de uma Reforma
Sanitria, que deve ter como um dos marcos a unificao dos servios de sade, pblicos e sem fins lucrativos, com a
participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando sua influncia nos nveis decisrios e ampliando o acesso
a servios de sade de boa qualidade.(Cebes, 1977, p. 3-4).
A questo poltica que se coloca a partir desta anlise relativa s condies necessrias ao processo de politizao e democratizao da sade. A relao entre democracia e sade proposta por Berlinguer (1979) ao
postular que ambos so conceitos abstratos e, mais do que isso, orientaes tico-normativas. Se h necessidade de
se reconhecerem os conflitos de interesse e a oposio entre as foras conservadoras e reformadoras tanto no caso
da democracia quanto no caso da sade, tais conflitos no podem ser reduzidos a uma polarizao classista. Por
Publicado originalmente em 1980 pela revista Sade em Debate n. 9, p. 11-14. Republicado na coletnea Sade em Debate: fundamentos da reforma sanitria
Organizada por: Sonia Fleury, Ligia Bahia e Paulo Amarante, p. 149-151, Cebes: Rio de Janeiro, 2007
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outro lado, do ponto de vista estratgico, a luta pela universalizao da sade aparece com parte intrnseca luta
pela democracia, assim como a institucionalizao da democracia aparece como condio para garantia da sade
como direito de cidadania.
A estratgia expansionista de uma hegemonia em formao consubstancia-se na sade atravs dos projetos da
Reforma Sanitria, por meio dos quais se busca a concretizao de:
reconhecimento poltico e institucional do Movimento Sanitrio como sujeito e dirigente do processo reformador;
ampliao da conscincia sanitria de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidados (usurios e profissionais) em relao ao processo transformador no setor, bem como a natureza social das determinaes que incidem
sobre o processo sade/doena e sobre a organizao do cuidado mdico;
resgate da sade como um bem de carter pblico, embora contraditoriamente limitado aos interesses gerados
pela acumulao de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o carter de bem pblico da sade consubstanciando-o
na definio de uma norma legal e do aparato institucional que visa garantia da sua universalizao e equidade
(Fleury,1992, p. 31).
A apresentao do documento A Questo Democrtica na rea da Sade na Cmara tornou-se um marco na
trajetria da reforma sanitria por diferentes razes:
a demonstrao da capacidade de organizao de diferentes formulaes anteriores para consolidar um projeto
comum;
a formulao, pela primeira vez, da proposta de criao do Sistema nico de Sade (SUS);
a ocupao de um espao estratgico pelo Movimento pela Reforma Sanitria, no que diz respeito construo
de alianas estratgicas com os parlamentares.
Alm de denunciar a deteriorao progressiva das condies de vida e sade da populao brasileira, o documento
assinala a crescente mobilizao popular e direciona essas tendncias construo do conceito de crise da medicina
brasileira, decorrente de uma poltica socioeconmica privatizante, empresarial e concentradora de renda. Tal poltica
tanto reduzira os gastos em sade pblica quanto privilegiara a assistncia hospitalar, curativa e de alta sofisticao,
incapaz de suprir as necessidades sanitrias da populao brasileira.
Denunciando as condies precrias de trabalho dos profissionais de sade e a ausncia de mecanismos de participao dos usurios, assume-se a necessidade de uma resposta democrtica questo, o que implica em:
reconhecer o direito universal e inalienvel sade;
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relaes nas quais o concreto menos desenvolvido j pode ter se desenvolvido. O percurso do pensamento abstrato, que
vai do simples ao complexo, deve considerar que o concreto concreto porque a sntese de mltiplas determinaes
e, por isso, a unidade do diverso. (Marx, 2003). Aparece no pensamento como processo de sntese, como resultado,
e no como o ponto de partida, embora o seja. Passa a ser, tambm, o ponto de partida da intuio e da representao.
No entanto, se a concretizao da Reforma Sanitrio na proposta do SUS correspondia necessidade estratgica de
convergir para um processo simplificado de sntese, a construo desse campo de conhecimento j apontava a sade como
um objeto concreto e complexo, sntese de mltiplas determinaes, que na definio de Arouca (1982) compreende:
um campo de necessidades geradas pelo fenmeno sade/enfermidade;
a produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus agentes e instituies organizados para
satisfazer necessidade;
um espao especfico de circulao de mercadorias e de sua produo (empresas, equipamentos e medicamentos);
um espao de densidade ideolgica;
um espao de hegemonia de classe atravs das polticas sociais, que tm a ver com a produo social;
insero de uma potncia tecnolgica especfica que permita solucionar problemas tanto no mbito individual
como no coletivo.
Portanto, o movimento que impulsionou a Reforma Sanitria brasileira colocou-se como projeto a construo
contra-hegemnica de um novo patamar civilizatrio, o que implica em uma profunda mudana cultural, poltica e
institucional capaz de viabilizar a sade como um bem pblico.
Os princpios que orientaram esse processo foram:
tico-normativo: insere a sade como parte dos direitos humanos;
cientfico: compreende a determinao social do processo sade doena;
poltico: entende a sade como direito universal inerente cidadania em uma sociedade democrtica;
sanitrio: defende a proteo integral sade, desde a promoo e ao curativa at a reabilitao.
preciso levar em considerao esse jogo de idas e vindas entre o concreto multideterminado e a simplificao
da abstrao proposta pelo SUS como o processo de sntese necessrio construo de um projeto poltico.
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torna-se um campo especialmente privilegiado para a construo de alianas suprapartidrias e policlasistas. Como
ncleo subversivo da estrutura social, indica uma possibilidade sempre inacabada em um processo de construo
social de uma utopia democrtica.
A permanente tenso entre um projeto de radicalizao da democracia implcito na Reforma Sanitria e sua concretizao possvel atravs de uma reforma do sistema de sade parte da opo de uma via de transio, j apontada
por Poulantzas (1980).
Na medida em que se considera o fato de a luta estratgica pelo poder atravessar o Estado, ser necessrio realiz-la
nesse espao, mas h sempre uma necessidade de diferenci-la da ocupao de posies nas cpulas governamentais e
tambm do reformismo progressivo, que no passa de transformao estatal. O que identifica a luta pelo Socialismo,
mesmo no interior do Estado, a sua capacidade de causar rupturas reais na relao de poder de forma tendenciosa
s massas populares. Isso requer sua permanente articulao com as lutas de um amplo movimento social pela transformao da democracia representativa.
A efetivao desta via e dos prprios objetivos que ela comporta, a articulao desses dois movimentos que visa a evitar
o estatismo e o impasse da social-democracia, supem o suporte decisivo e contnuo de um movimento de massa baseado
em amplas alianas populares. Se esse movimento desenvolvido e ativo opondo-se revoluo passiva no existe, se a
esquerda no consegue incit-lo, nada poder impedir a social-democratizao desta experincia: os diversos programas,
por mais radicais que sejam, no modificam quase nada o problema. Esse amplo movimento popular constitui uma
garantia diante da reao do adversrio, mesmo que no seja suficiente e deva sempre estar aliado a transformaes
radicais do Estado. (Poulantzas, 1980, p. 299).
Revisitando A Questo Democrtica da Sade quase 30 anos depois podemos dizer que as opes feitas foram
corretas, mas insuficientes para enfrentar as foras contra-reformistas e alterar efetivamente as relaes de poder.
Com a reforma democrtica do Estado e criao do SUS fomos capazes de deslocar o poder para os nveis subnacionais, inaugurando um modelo de federalismo pactuado altamente inovador sem, contudo, assegurar o estabelecimento de transparncia e responsabilidade necessrias ao um estado republicano.
Foi possvel, ainda, institucionalizar e constitucionalizar os princpios e diretrizes que operacionalizam o direito e a
organizao do sistema de sade, sem que se evitassem a desmontagem do aparelho administrativo e prestacional do Estado, a
deteriorao das condies de trabalho, a politizao e patrimonializao dos recursos pblicos ou a corrupo na sade.
Criaram-se modelos de gesto pblica que levariam em conta a participao da sociedade civil por meio de
conferncias e conselhos. No haveria garantia, no entanto, que esses espaos gerassem processos comunicativos e
deliberativos de construo de polticas.
A cobertura dos servios para os setores mais excludos foi ampliada, ainda que isso representasse a entronizao do
modelo de ateno curativo ou, quando ampliada a ao preventiva, a possibilidade de se estruturar um novo modelo
de ateno com servios de qualidade. O sistema de sade pblico foi, ento, unificado com uma nica autoridade
em cada nvel de governo sem que se rompesse a lgica predominante de pagamento por servios prestados e com as
conseqncias deletrias dessa modalidade para o sistema.
Foram fortalecidos os atores polticos que se organizam ao redor das polticas e recursos da sade, ainda que isso
tenha resultado em fragmentao, cooptao e corporativizao, reduzindo o potencial do movimento sanitrio.
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Foi possvel resistir a todos os projetos liberais e defender a manuteno do SUS, mas no se pde garantir uma
fonte regular para o seu financiamento e patamares de gasto pblico necessrios para o seu funcionamento.
A conscincia sanitria em relao ao direito sade aumentou, mesmo que esta compreenso de sade se reduza
ateno mdica curativa e permita a crescente judicializao da sade. Alm disso, a sade se fortaleceu como poltica
pblica sem que esse fato representasse uma articulao maior com as polticas de meio ambiente e da Seguridade
Social ou mesmo um maior comprometimento dos governos com as polticas de sade.
Ampliou-se dramaticamente a produo de consultas e intervenes em todos os tipos de procedimentos, dos
mais simples aos mais complexos, sem que fosse possvel definir uma porta nica do sistema e uma rede de servios
hierarquizada e coordenada. Resistiu-se privatizao da sade com a preservao do SUS, mas h, no fim das contas,
uma incapacidade de romperem-se os fluxos, no interior do SUS, atravs dos quais os recursos pblicos so canalizados
em prol de benefcios privados e organizaes lucrativas.
Por essas razes, est na hora de questionarmos qual , hoje em dia, a questo democrtica da sade: aquela que
nos permite a convergncia dos diferentes discursos e propostas progressistas e encaminha um projeto de transformao, capaz de provocar rupturas estratgicas em direo Reforma Sanitria.
Nesse sentido, reafirmamos a convico de que apenas o Sistema nico, e pblico, de Sade pode responder
s demandas sanitrias e necessidade de construo de uma sociedade democrtica pautada nos direitos sociais de
cidadania. Considera-se que, com todos os problemas apontados, o SUS construiu democracia em sade e deve ser
o caminho seguido para que esse processo seja radicalizar. No entanto, preciso entender que a prpria existncia do
SUS colocou os problemas identificados h 30 anos em um novo patamar de complexidade: financiamento, gesto,
recursos humanos, insumos, acesso a e qualidade dos servios, relao entre o pblico e o privado.
O que se observa na fase atual que o modelo igualitrio defendido pelo SUS no se completou e o sistema
continua cheio de iniqidades, reproduzindo, como as demais polticas pblicas no Brasil, as desigualdades que estruturam a sociedade brasileira. Mesmo tendo sido uma das polticas, junto s demais da Seguridade Social, que mais
reduziu o quadro de desigualdades nos ltimos anos, necessrio reconhecer, identificar e transformar as condies
que as reproduzem no interior do SUS.
Devemos retomar os fundamentos metodolgicos que nos permitiram a construo dessa trajetria poltica e
institucional democrtica, recorrendo ao conceito de crise para proceder ao diagnstico da situao atual. A populao vive a ateno sade como uma crise permanente, resultado, em grande parte, da insegurana em relao a
suas expectativas sobre o direito sade. A crise percebida nas condies materiais de ateno e na forma, muitas
vezes humilhante e degradante tanto para pacientes quanto para profissionais, como se d o processo de ateno
sade. A populao reconhece que existem, na sociedade brasileira, recursos tcnicos, financeiros e humanos que no
so direcionados a atender s suas necessidades de sade. preciso que nos solidarizemos com esse sentimento e essa
parcela da populao para que, dessa forma, possamos transformar o SUS, nas localidades onde apresente esse tipo
de problemas, assegurar cuidados de qualidade, um acolhimento digno e a resolutibilidade ao usurio-cidado.
Mas, necessrio que, nesse movimento de solidariedade e compreenso crtica, sejamos capazes de ir alm da
denncia e analisemos os fatores que permitem essas situaes; ou, mais ainda, que pensemos uma forma de operar as
rupturas que possa transform-los. Nesse sentido, devemos entender que todas as questes estruturantes dos problemas do SUS devem ser pensadas luz do critrio poltico da equidade e no como um conjunto progressivo de aes
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administrativas. Em outras palavras devemos pensar, por exemplo, no financiamento, mas no apenas na quantia de
dinheiro que falta para a sade. preciso ir alm; preciso que nos questionemos sobre o por qu de o governo usar
recursos da sade e de outras reas sociais para supervit fiscal (via DRU). E, tambm, por que no assume compromissos com metas financeiras que permitam aumentar progressivamente o gasto pblico federal per capita? Por que
renuncia cobrana de impostos das classes mdia e alta com seguros de sade ao invs de direcionar tais recursos
para o SUS? Por que contingencia os recursos do oramento aprovado? Por que utiliza recursos pblicos na compra de
planos de sade para os servidores? Por que no contribui para a regulamentao da Emenda Constitucional no 29?
O Movimento pela Reforma Sanitria tem de exigir essas respostas para que se assegure uma maior equidade no
financiamento do SUS. Por outro lado, preciso que analisemos, no prisma da equidade, o gasto em sade para demonstrar que ele no neutro, pois privilegia prticas, setores empresariais, unidades federativas e unidades de servio
que reproduzem as desigualdades sociais. Devemos identificar o gasto, as prticas, as relaes que estruturam novas
modalidades de ateno e que so potencialmente geradoras de rupturas com o padro de desigualdades vigentes.
Em outras palavras, trata-se de entender a complexidade atual desse concreto multideterminado que o SUS e,
permanentemente, confront-lo de forma dialtica com os princpios e valores que orientaram a construo da Reforma
Sanitria brasileira. Dessa forma, seria possvel a formulao de novas estratgias que permitam avanos e rupturas.
Hoje em dia, o filtro poltico que orienta essa avaliao est claro, pois no h democracia onde reina a
iniqidade.
R E F E R N C I A S
Arouca, S. Salud em la transicin. In: II Seminrio Latinamericano de Medicina social, Mangua, 1982.
Berlinguer, G. Democracia y salud. In: IV y V Congreso Mundial de Medicina Social, Medelln, 1979.
Fleury, S. Sade: coletiva? Questionando a onipotncia do social. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1992.
______. La reforma sanitria: em busca de uma teoria. Guadalajara: Universidad de Guadalajara,1990.
______. A reforma sanitria brasileira. In: Berlinguer, G.; Teixeira, S.; Campos, G.. Reforma sanitria: Itlia e Brasil.
So Paulo, Hucitec/Cebes,1988.
Fleury, S.; Bahia, L.; Amarante, P. Sade em debate Fundamentos da Reforma Sanitria. A questo Democrtica
na rea da Sade. Cebes. Rio de Janeiro, 2007.
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