Manejo de colagenopatias

1 ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad sistmica autoinmune caracterizada por poliartritis inflamatoria la cual afecta las
articulaciones perifricas, especialmente articulaciones pequeas de manos y pies.
La inflamacin crnica sin tratamiento puede conducir a la erosin y posterior destruccin de la articulacin

1.1 CLINICA
> 6 semanas de dolor, hinchazn y calor en 1 o + articulaciones perifricas, con frecuencia con
afectacin articular simtrica que involucre muecas, manos, y/o los pies y, a menudo asociado con 1
h de la rigidez matinal. .
1. Rigidez matutina
2. Artritis de 3 o mas articulaciones
3. Artritis de las articulaciones de la mano - muena, metacarpofalangica o interfalangica
proximal
4. Artritis simtrica
5. Nodulos reumatoideos
6. Factor reumatoide en suero
7. Cambios radiogrficos
La mayora de las articulaciones comunes involucradas incluyen: metacarpofalngica (MCF),
interfalngicas proximal (IFP), muecas, metatarsofalngica (MTF) y tobillos. Tambin los codos, los
hombros, las caderas y las rodillas.
Estn a salvo: interfalngicas distal (IFD), Sacroilacas y vertebrales salvo C1 a C2.

Cronicidad Cuello de cisne" (flexin IFD e hiperextensin IFP) y Deformidad de ojal" flexin IFP e
hiperextensin IFD) as como la subluxacin de MCF resultante en desviacin cubital
Inflamacin de C1 a C2 puede conducir a la erosin de la odontoides y la laxitud del ligamento transversal,
lo que resulta en la subluxacin atlanto-axoidea y compresin medular.
Dao de la articulacin de las muecas, los codos, los hombros, las caderas y las rodillas puede llevar a
osteoartritis severa obligando a una ciruga articular y/o reemplazo.

70% de las erosiones se detectan por rayos X

A los 20 aos hay un deterioro significativo
Complicacin ENFERMEDAD CORONARIA
1.1.1 Manifestacin ExtraArticulares
1. Sndrome de Sjgren secundario (35%) inflamacin inmune de glndulas lagrimales y salivales
que resulta en sndrome seco boca y ojos.
2. Ndulos reumatoides (25%) en las superficies de extensin y los puntos de presin en
enfermedad con factor reumatoide positivo (FR +).
3. Anemia normoctica normocrmica
4. Sndrome de Felty AR con esplenomegalia y leucopenia
5. Enfermedad Pulmonar Enfermedad pleural (derrame, pleuritis), enfermedad pulmonar
intersticial (hasta 10% clnicamente significativo)
6. Vasculitis
7. Enfermedad cardiaca Pericarditis, riesgo de enfermedades cardiovasculares
8. Enfermedad ocular La Queratoconjuntivitis Sicca (ojo seco, sin boca seca / secundaria de
Sjgren) (10%) Epiescleritis, escleritis
9. Amiloidosis AR de larga data. puede afectar corazn, el rin, hgado, bazo, intestinos y piel

1.2

MANEJO
Principal
Anti-inflamacion:

Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES)

Corticoides

Drogas anti-reumaticas modificadoras de enfermedad (DARME)

1.2.1

No farmacolgico
Educacin del paciente
Intervencin Psico-social
Descanso medico, ejercicio, terapia fsica y ocupacional
Consultora diettica y nutricional
Intervenciones que reduzcan el riesgo de enfermedades Cardiovasculares, incluyendo cesacin
del tabaquismo y la osteoporosis
Inmunizaciones que reduzcan el riesgo durante las terapias inmunosupresoras.

1.2.2

Evaluacin Pre tratamiento

Evaluacin serolgica para hepatitis y otras infecciones virales que puedan reactivarse
Evaluacin oftalmolgica si se usara Hidroxicloroquina
Test para tuberculosis latente
Evaluacin de funcin heptica y pulmonar por el uso de Metrotexate (Mtx)

1.2.3

ENFERMEDAD LEVE

1.2.3.1 Definicin
Menos de cinco articulaciones inflamadas
Niveles ligeramente elevados o normales de VSG o PCR
Ninguna enfermedad extra-articular
No hay evidencia de erosiones o prdida de cartlago en las radiografas simples de las manos,
muecas y pies
Bajos puntajes en las medidas de actividad de la enfermedad, tales como DAS28, CDAI, SDAI, o
RAPID

1.2.3.2 Manejo Inicial

Definido el paciente se debe iniciar inmediatamente la anti-inflamacin: en este caso AINEs: deben
darse a lo largo de 10-14 dias antes de rotar a otro
Las dosis optimas son: Naproxeno 500mg q12 h, Ibuprofeno 800 mg q8h, Celecoxib 200mg q12h (mas
$$), y los de una dosis: piroxicam 20mg y Meloxican 15mg. (NO RECOMENDADOS)
No se requieren AINEs parenterales.
Solo se indica IBP como Omeprazol en ancianos y pacientes con riesgo de sangrado.
Se continan hasta que se logre control de los sntomas con las DARME

NI LO LEYO pero estn los

frmacos ms usados en AR

1.2.3.3 Manejo DARME

La DARME se elegir despus de realizar pruebas generales (hemograma, pruebas hepticas y reinales),
y propias para la droga elegida (Hidroxicloroquina: previa evaluacin oftalmolgica y Metotrexate:
radiografa de torax y endoscopia alta)
En caso de Enfermedad leve se prefiere iniciar con Hidroxicloroquina (HQ) y/o Sulfasalazina (SZ):
HQ a dosis de 400-600mg q24h x 4-12 sem y mantenimiento de 200-400mg. SZ inicia con 0.5-1g hasta 23gr dividido tid.

EN ANCIANOS ES DE ELECCION LA HQ este es el que usa el dr.

1.2.3.4 FRACASO DEL TRATAMIENTO

Despus de 3 meses sin remisin, algunos combinan HQ y SZ pero no es recomendable por incremento
de efectos adversos.
Indicamos Rotacin a Metotrexate (MTX): 7.5mg x semana dividido en 3 dosis de 2.5mg en dias
consecutivos, ir incrementando de acuerdo a respuesta no mas de 20mgx semana.

La terapia debe ir siempre acompaada de suplemento de acido flico. el MTX es quelante y

puede producri pancitopenia

En ancianos se prefiere evitar el paso por MTX. se asocia a un problema heptico

1.2.4 ENFERMEDAD MOD-SEVERA

Pacientes con inicio de enfermedad muy activa con signos de erosin, PCR altos, FR+, inician la antiinflamacin con Prednisona entre 5-15 mg q24h. Idealmente disminuir a mximo o menos de 7.5mg y
disminuir hasta retirarlos en 4-6 meses.
DARME en estos pacientes se inicia de primera mano con MTX a las dosis descritas o Leflunomida
100mg q24h x 3 dias y luego 10-20mg q24h
Estos pacientes se espera 3-6 mese para determinar remisin o resistencia. Algunos ya inician terapia
biolgica en estos pacientes
1.2.4.1 FRACASO DE TTO
Aquellos que no logran remisin luego de 6 meses de MTX u otro darme a dosis topes y/o requerimiento
alto de corticoides o uso de cursos de corticoides Inicio de Terapia Biolgica, previamente se debe:

VACUNACION: Para Neumococo, Influenza, Hepatitis, varicela zoster y papiloma virus.

Descarte de Hepatitis
Descarte de Tuberculosis activa y PPD
Evaluacin de comorbilidades y medicin de la funcin de sistemas.

1.2.4.2 DARME BIOLOGICO

Inhibidores de TNF : Infliximab, Etarnecept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab.
Abatacept: previene la activacin de la clula T previniendo la presentacin del antgeno.
Tocilizumab: anticuerpo monoclonal contra receptor de IL-6
Rituximab: anticuerpo monoclonal contra antgeno CD20 del linfocito B. prevenir q no sea portador de
Hep B

2 OSTEOARTRIRIS
Es una enfermedad progresiva articular que representa una falla en la reparacin de las articulaciones
daadas como resultado de las tensiones que intra-articulares que podran iniciarse en anormalidades en
cartlago articular, hueso subcondral, los ligamentos, los meniscos (cuando est presente), los msculos
peri articulares, nervio perifricos, o membrana sinovial.
En ltima instancia se da el desgaste del cartlago y del hueso, lo que lleva al dolor, rigidez, y
discapacidad funcional.
Como una enfermedad, es acertadamente definida por anormalidades estructurales visualizadas en las
radiografas simples y la RM (resonancia magntica), mientras que como una dolencia produce una
disminucin de la calidad de vida debido un complejo de sntomas: dolor, dolorabilidad, incomodidad,
rigidez, fatiga y trastornos del sueo que resulta en la limitacin funcional, discapacidad fsica

2.1 CLNCA
1.
2.
3.
4.
5.

Aparece en > 40 aos

Comprometa espina lumbre, cervical, rodilla, cadera NO compromete mano
Rigidez CONSTANTE y dolor
Derrame sinovial
Estrechamiento y pinzamiento articular en la RX

2.2 DIAGNOSTICO
Usualmente despus de las 40 aos
Rigidez, sensibilidad articular, hinchazn
Disminucin del rango articular
Crepitacin con el movimiento

Ndulos de Bouchard: la ampliacin del hueso en interfalngicas proximales (IFP) de la mano

Ndulos de Heberden: ampliacin sea de la articulaciones IFD de la mano
Dolor con el movimiento

2.3 MANEJO
1. No Farmacolgico: tcnicas de asistencia y proteccin articular (soportes), modalidades trmicas,
bajar de peso, Thai chi.
2. Farmacolgico: Inicialmente Reposo y Hielo
Dolor leve a moderado: Paracetamol 500mg tid o 1g bid, no AINEs incremento de dao heptico
CUIDADO
Dolor severo: Tramadol 25 a 50 mg bid en gotas o capsulas, dosis mxima 400 mg al da.
Articulacin con incremento del liquido sinovial: drenaje sinovial: artrocentesis.
La glucosamina y condritina no ha demostrado su utilidad PLACEBOS
Inyeccin de hialuronato intra-articular tiene un beneficio limitado y nulo a largo plazo.
La rehabilitacin y el reemplazo articular son terapia crnicas.

3 ARTRITIS REACTIVA (SNDROME DE REITER)

Sndrome de Reiter es uno de las espondilo artropatas seronegativas (FR NEGATIVO) llamadas as
porque el FR no est presente en estos formas de artritis inflamatoria.
Es una poliartritis asimtrica que afecta principalmente a las extremidades inferiores y es asociado con uno
o ms de los siguientes:

Uretritis
CONJUNTIVITIS
Cervicitis
Disentera diarreas
Enfermedad ocular inflamatoria
Lesiones mucocutaneas

3.1 MANEJO
Antibiticos si es secundario a infecciones bacterianas dar antibiticos tipo Doxiciclina y
Fluoroquinolonas. el doctor recomienda MINOCICLINA
AINEs eleccin: Indometacina 25-50mg tid
Corticoide tpico oftlmico: Prednisolona oftlmica 1 gota q12h en cada ojo, y debe ir a evaluacin de
oftalmlogo
Sulfasalazina puede ser til en enfermedad florida: 2-3gr tid.
A veces es necesario el MTX
Pueden ser secundarias a enfermedades virales

4 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad crnica, multisistmica caracterizada por
produccin de auto-anticuerpos manifestaciones clnicas proteinaceas y tiene una evolucin de recadas y
remisiones

El 90% de los pacientes son mujeres y frecuentemente inicia en la infancia

Este cuadro NO est en el ppt pero lo cambie porque es menos denso y el de la clase n
Habla de los criterios antiguos y los nuevos, esta imagen muestra

4.1 MANEJO
Manifestaciones drmica corticoides tpicos
Pacientes sin enfermedad renal, con poliartritis preponderante: Hidroxicloroquina es la eleccin. Una
alternativa es el MTX.
Pacientes con Anemia hemoltica, responde a Metilprednisolona de inicio y Prednisona de
mantenimiento. Si no responden Azatioprina o Rituximab son la alternativa.
NO ES CONVENIENTE UTILIZAR AINES
Enfermedad renal: se inicia corticoides, Metilprednisolona y se asocia con Ciclofosfamida a altas
dosis IV si la enfermedad es severa o se prefiere hoy la terapia oral con Micofenolato Mofetil 3 gr q24h en
la induccin y 1g de mantenimiento.
Rituximab y Belimumab son usados en grupos seleccionados.