INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

1. CONCEPTO Y DEFINICION
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del sistema
respiratorio de cumplir su funcin bsica, que es el intercambio gaseoso de
oxgeno y dixido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, sta
debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades metablicas del
organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se
encuentra la persona.
En la prctica, segn Campbell: la insuficiencia respiratoria se define como la
presencia de una hipoxemia arterial (PaO 2 menor de 60 mmHg), en reposo, a
nivel del mar y respirando aire ambiental, acompaado o no de hipercapnia
(PaCO2 mayor de 45 mmHg). Se denomina solo como hipoxemia cuando la
PaO2 se encuentre entre 60 y 80 mmHg.
En la atencin pre hospitalaria con gua de pulsioximetra se puede considerar
que valores de Saturacin de Oxigeno de 90% a 95% equivalen a PaO 2 de 60 a
80 mmHg (Hipoxemia) y si es de 90% equivale a una PaO 2 de 60 mmHg
(insuficiencia respiratoria).
2. FISIOLOGIA
Como consecuencia inicial en la insuficiencia respiratoria pueden presentarse
alteraciones en el nivel de oxgeno y/o de anhdrido carbnico, por dentro del
sistema respiratorio podemos distinguir en primer trmino los pulmones y su
circulacin, que es donde se realiza el intercambio gaseoso, su alteracin
produce hipoxemia con normocapnia o hipercapnia y en segundo trmino a la
bomba que lo ventila que comprende la pared torcica que incluye la pleura y
el diafragma as como los msculos respiratorios y los componentes del
sistema nervioso central y perifrico, cuya disfuncin produce hipoventilacin
que produce principalmente hipercapnea y en menor grado hipoxemia,
adems podemos identificar problemas en la va area que pueden causar
ambos tipos de situaciones.
2.1. Fisiologa de los componentes del sistema respiratorio

Sistema nervioso: Esto es el sistema de control y comprende el ncleo

dorsal y ventral del grupo de control medular respiratorio y sus nervios
aferentes y eferentes asociados. Estos actan de comn acuerdo con la
corteza cerebral para determinar frecuencia y esfuerzo respiratorio.

 Musculatura (la bomba): El diafragma es el principal msculo

inspiratorio, pero msculos accesorios tambin contribuyen en el
proceso, incluyendo a los intercostales internos, suprasternal y
esternocleidomastoideo, que apoyados en las estructuras de la caja
torcica, disminuyen la presin en el espacio pleural entre la caja
torcica y el pulmn durante la inspiracin, estableciendo una gradiente
de presin entre la apertura de la va area y el compartimiento alveolar
que hace que el gas fluya en el pulmn. El fracaso respiratorio debido a
las enfermedades que causan la funcin ineficaz de la bomba
respiratoria puede ser pensado como disfuncin de la bomba. En
condiciones normales, la espiracin es pasiva y slo requiere el
retroceso elstico de todas las estructuras, pero durante la insuficiencia
respiratoria requiere el uso de los msculos espiratorios.
Vas areas: Estn constituidas por las vas areas superiores, trquea,
bronquios y los bronquiolos terminales capaces de conducir el gas
rpida y uniformemente desde el medio ambiente hasta el
comportamiento alveolar, donde el intercambio gaseoso puede ocurrir.
El fracaso respiratorio que implican las enfermedades que causan la
obstruccin marcada o la disfuncin del paso del aire puede ser
pensado como la disfuncin de la va area.
Unidades alveolares: Este sistema se encuentra constituido por los
bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvolos; los que nos
proporcionan un rea suficiente para realizar un intercambio gaseoso
rpido y eficiente; adems cuentan con la elasticidad suficiente para
expandirse en la inspiracin y generar la presin de retroceso adecuada
para vaciar el pulmn pasivamente durante la espiracin. El fracaso
respiratorio como consecuencia de las enfermedades que causan
colapso, inundacin o injuria a la red alveolar, puede ser pensado como
la disfuncin de comportamiento alveolar.
Red vascular: Constituida por una red de conductos capaces de
transportar gases disueltos hacia y desde los rganos que funcionan en
todas partes del cuerpo y consiste en la red pulmonar capilar, asociada
ntimamente con las unidades alveolares, pero distinto tanto en la
estructura como en lo que concierne a los tipos de las enfermedades
que puedan cambiar su funcin normal. El fracaso respiratorio como
consecuencia de una enfermedad que implique la vasculatura pulmonar
puede ser pensado como la disfuncin pulmonar vascular.

En consecuencia la disfuncin de uno o ms de estos componentes

esenciales acarrea insuficiencia de ste sistema integrado y evidenciamos
clnicamente insuficiencia respiratoria.
Componentes relacionados para la funcin respiratoria

2.2. Fisiologa del intercambio gaseoso

El transporte de O2 es el producto del gasto cardiaco y de la cantidad de
dicho gas contenido en la sangre. En la sangre ms del 97% de las
molculas de O2 estn ligadas de forma reversible con la hemoglobina,
siendo la cantidad disuelta una fraccin mnima del total, aunque sea la que
determine la presin parcial del gas en la sangre. La mayora del O 2 va
unido al hierro de la hemoglobina.

Curva de disociacin de la hemoglobina y sus posibles variantes

Se observa que cuando la PaO 2 baja de 60 mmHg la cantidad contenida por

la sangre se reduce considerablemente, sin embargo, cuando la presin
parcial est por encima de dicha cifra slo se consigue pequeos
incrementos del contenido de O2. Como medida de esta afinidad se utiliza
la denominada P50 o cifra de PaO 2 necesaria para saturar la hemoglobina
en un 50%. En condiciones normales, su valor oscila entre 26-28 mmHg. Si
la curva se desplaza hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la
afinidad de la hemoglobina para el oxgeno disminuye. El fenmeno
contrario se produce si la curva de disociacin se desplaza hacia la
izquierda (P50 disminuye).
La disminucin del pH plasmtico o el aumento de la PaCO 2 de la
concentracin intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato (2-3-DPG) o de la
temperatura provocan un incremento de la P50, con lo que disminuye la
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y se facilita su liberacin a los
tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia y/o disminucin del 2,3-DGP
tiene un efecto contrario.
Si se conoce la presin parcial del oxgeno se puede calcular el contenido
de oxigeno de la sangre, usando la siguiente relacin

CaO2 = (1,36 * Hb * SatO2) + (0.003 * PaO2)

Dnde:
CaO2 = Contenido de oxgeno en sangre arterial (ml de O 2/100 ml de
sangre)
Hb = Concentracin de hemoglobina (gramos/1000 ml de sangre)
SatO2% = Fraccin de Hb ligada con el oxgeno.
PaO2 = Presin parcial de O2 en sangre arterial.
Respecto al CO2, una proporcin significativa de molculas se la sangre
venosa sistmica tambin estn ligadas reversiblemente con la
hemoglobina. Sin embargo, la mayor parte de las molculas o estn
disueltas en solucin, o estn involucradas en el equilibrio cido carbnicobicarbonato:
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3Este equilibrio explica las relaciones entre la PCO 2 (reflejado en el nmero
de molculas de CO2 disueltas) y el pH sanguneo (una expresin
logartmica de la concentracin de H +). La elevacin de la presin parcial
de CO2 disuelta desva este equilibrio hacia la derecha e incrementa la
concentracin de H+, disminuyendo el pH; al igual que el O 2, el CO2 alcanza
un equilibrio instantneo con el cido carbnico-bicarbonato y la
carboxihemoglobina.
La igualdad local entre ventilacin (V) y pefusin (Q) alveolar s el
determinante principal del intercambio gaseoso. La distribucin de la
ventilacin alveolar en relacin con el flujo sanguneo (equilibrio V/Q)
optimiza la eliminacin de CO2.

Esquema de las alteraciones de ventilacin por alteraciones en la

perfusin

Al centro la ventilacin y el flujo sanguneo son uniformes (intercambio ideal

de gas), por lo que no hay diferencias de PO 2 alveolo-arterial. En las
restantes condiciones existirn diversas alteraciones en la relacin V/Q. Sin
embargo, el intercambio de gas no es perfecto, an en el pulmn humano
normal. Normalmente es ms baja la ventilacin alveolar que el flujo
sanguneo y las relaciones V/Q global en el pulmn es de 0.8. Las zonas
pulmonares bajas reciben mayor ventilacin y flujo sanguneo que las
zonas superiores. Sin embargo, el gradiente gravitacional, es mayor para la
perfusin. Por lo tanto, la zonas pulmonares inferiores tienen por trmino
medio una relacin V/Q relativamente ms baja, mientras que en las
superiores es relativamente ms alta. Adems, los valores normales para
PO2, pero no para PCO2, cambian de forma considerable con la edad,
siendo ambos influenciados por la altitud.
3. CAUSAS
La insufuciencia respiratoria es un sndrome multicausal, es decir, que pueden
producirla mltiples causas, muy numerosas y variadas que afecten a
cualquier estructura del sistema respiratorio. A modo de esquema muy
resumido, podemos recoger las ms importantes y frecuentes, agrupadas de la
siguiente manera:

Enfermedades del
parnquima pulmonar

EPOC
Neumona
Asma
Neumoconiosis
Embolismo
pulmonar
Fibrosis
Tuberculosis
etc.

Enfermedades de las
vas areas altas

Edema de glotis
Cuerpos extraos
Estenosis
traqueales
etc.

Enfermedades extra
pulmonares
ACV
Tumores
cerebrales
Meningitis
Intoxicaciones por
drogas
Psicofrmacos
Neuropatas
perifricas
etc.

4. CLASIFICACION
La insuficiencia respiratoria se puede clasificar utilizando diferentes criterios.
4.1. Segn criterio clnico evolutivo: Se toma en cuenta l anamnesis,
valorando signos y sntomas de agudeza o cronicidad, as como por las
respuestas bioqumicas y hematolgicas a la insuficiencia respiratoria,
como son la retencin de bicarbonato o la presencia de poliglobulina.

Insuficiencia respiratoria aguda: Se trata de una insuficiencia de

instalacin rpida en un pulmn previamente sano, por lo que las
reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin embargo, por la
velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para desarrollar
plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. Por
presentarse inesperadamente y por su gravedad todo mdico debe estar
`preparado para diagnosticarla, iniciar tratamiento y trasladarla a un
centro con los recursos adecuado
Insuficiencia respiratoria crnica: En esta condicin, la enfermedad
causal produce una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo
que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de
adaptacin. Con stos se establece una nueva "normalidad",
llamativamente bien tolerada, por un tiempo que puede ser prolongado.
No obstante, estas personas tienen sus reservas funcionales
disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar exigencias o
enfermedades agregadas.

 Insuficiencia respiratoria crnica reagudizada: Se establece en

personas con insuficiencia respiratoria crnica que sufren
descompensaciones agudas de su enfermedad de base y que hacen
que empeore el intercambio gaseoso.
4.2. Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente:
Disminucin de la fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO 2):
Situaciones en las que las presin baromtrica o el aporte de oxigeno
disminuye, producen una disminucin en la cantidad de oxgeno
inspirado y secundariamente se reducir la presin alveolar de oxigeno
(PAO2), as como la presin arterial de oxgeno (PaO 2), mantenindose
la gradiente alvolo arterial de oxgeno (PA-aO 2), esto lo vemos en las
grandes alturas o en las inspiraciones de mezclas gaseosas con
concentraciones reducidas de oxgeno. Se corrige con incremento de
FIO2.
Hipoventilacin alveolar: En las patologas en las que falla la bomba
ventilatoria, la hipoventilacin ocasiona que disminuya la PAO 2 y PaO2,
con retencin de CO2 secundaria, como ocurre en alteraciones del
sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares y alteraciones
de la caja torxica. En este caso el oxgeno suplementario no corrige la
insuficiencia respiratoria, por lo que es imperativo tomar acciones para
mejorar la funcin ventilatoria.
Alteracin de la difusin: Aquellos procesos en los que se incrementa
la separacin fsica del gas y la sangre dificultan la difusin entre ambos,
como ocurre en el engrosamiento de la membrana alvolo-capilar como
neuropatas intersticiales difusas o por acortamiento del tiempo de
trnsito de los hemates por capilares, como en el enfisema pulmonar
con prdida del lecho capilar, lo podemos corregir parcialmente
incrementando la FIO2.
Alteracin de la relacin ventilacin perfusin: Es el mecanismo ms
frecuente de causa de hipoxemia. Las unidades pulmonares mal
ventiladas en relacin con su perfusin determinan la desaturacin,
aunque este efecto depende en parte del contenido de O 2 en la sangre
mixta venos. Un menor contenido del O 2 empeora la hipoxemia. Las
causas ms frecuentes son los trastornos que determinan la existencia
de unidades pulmonares mal ventiladas (obstruccin de la va area,
atelectasias, consolidacin o edema de origen cardiognico o no
cardiognico). El grado de vasoconstriccin hipxica pulmonar, que
deriva la sangre desde las zonas mal ventiladas a otras, determina el

grado en el cual la reduccin en la ventilacin contribuye a la hipoxemia.

Como la sangre capilar que abandona las zonas bien ventiladas est ya
saturada de O2, la hiperventilacin con incremento de la PaO 2 no
compensa por completo la desproporcin V/Q. Sin embargo, la
administracin suplementaria de O 2 hace desaparecer la hipoxemia
asociada a la desproporcin V/Q, a la hipoventilacin o a las alteraciones
en la difusin, porque aumenta lo suficiente la PaO 2, incluso de las
zonas mal ventiladas, para permitir la saturacin completa de la Hb.
Cuando las personas respiran O 2 al 100% slo los alvolos
completamente no ventilados (unidades de cortocircuito) contribuyen a la
hipoxemia.
Efecto de Shunt derecho izquierdo: Se conoce como cortocircuito o
Shunt cuando parte de la sangre venosa llega al sistema arterial sin
pasar a travs de regiones ventiladas del pulmn, esta puede ser
anatmica o fisiolgica. Puede ser intracardiaco, como en las
cardiopatas congnitas derecha-izquierda o puede deberse al paso de
sangre por unos vasos anmalos dentro del pulmn (Ejemplo fistulas
arteriovenosas pulmonares). Las causas ms frecuentes son las
enfermedades pulmonares que alteran el cociente V/Q regional, con
desaparicin total o prcticamente total de la ventilacin regional.
La mezcla de sangre venosa anmalamente desaturada con sangre
arterial reduce la PaO2 en las personas con enfermedades pulmonares y
alteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar. La saturacin de O 2
en sangre venos mixta (Sv-O2) est influida directamente por cualquier
desequilibrio entre el consumo y el aporte de O 2. Por tanto, una anemia
no compensada con un incremento en el gasto cardiaco o un gasto
cardaco que no satisface las necesidades metablicas pueden producir
una disminucin de Sv-O2 y PaO2, incluso aunque no se produzcan
cambios en la patologa pulmonar.
4.3. Segn caractersticas gasomtricas: En la insuficiencia respiratoria es
necesario medir los gases arteriales para documentar, especificar y
cuantificar esta disfuncin, ya que en una gasometra arterial, la presin
parcial de oxgeno (PaO2) nos da informacin sobre la oxigenacin arterial
y tisular; para presiones parciales de oxigeno inferiores de 60 mmHg la
saturacin de hemoglobina cae a valores muy por debajo del 90%
comprometiendo la adecuada oxigenacin de los tejidos. La presin parcial
de CO2 (PaCO2), depende de la produccin y de la eliminacin del CO 2 que
se relaciona inversamente con la ventilacin alveolar. El pH y el
bicarbonato nos permite establecer el grado de la compensacin renal de
los trastornos respiratorios; de esta forma la presencia de bicarbonato

elevado nos permitir discriminar una insuficiencia respiratoria crnica de

una aguda.
En una gasometra arterial las variables medidas son las siguientes:
PaO2:

60-80 mmHg

Hipoxemia arterial

< 60 mmHg

Insuficiencia respiratoria

PaCO2: < 35 mmHg

Hipocpnia (hiperventilacin alveolar)

> 45 mmHg

Hipercpnia (hipoventilacin alveolar)

La presencia de hipercapnia o hipocapnia pueden acompaarse o no de

acidosis o alcalosis respiratorias, que deben ser diferenciadas de academia
(aumento de la concentracin de iones hidrgeno en la sangre) y de
alcalemia (disminucin de la concentracin de iones de hidrgeno en la
sangre) respectivamente.
pH: < 7.35 Acidosis (estado de retencin anormalmente alta de CO 2)
>7.45 Alcalosis (secundario a la eliminacin elevada de CO 2)
La gradiente alvolo arterial de oxigeno es un excelente indicador de la
eficacia del parnquima pulmonar enel intercambio gaseoso y es muy til
para completar el diagnstico gasomtrico. Partimos de la ventilacin
alveolar:
PAO2 = [(PB 47) * FIO2] (PaCO2/R) 149 PaCO2
Dnde:
PAO2 = media de PO2 alveolar
FIO2 = concentracin fraccional de O2 en el gas inspirado
PB = presin baromtrica
PH2O = presin del vapor de agua a 37 (usualmente asume en 47 mmHg)
PACO2 = medida de la PCO2 alveolar (se asume que debe ser igual a la
PCO2 arterial)
R = ndice de intercambio respiratorio o cociente respiratorio 0.8
Y se concluye con la ecuacin: Gradiente A-a = PAO2 PaO2: 15-20 mm

 Insuficiencia respiratoria Tipo I Hipoxmica: Llamada tambin

oxigenatoria o hipoxmica, se define por: Hipoxemia con PaCO 2 normal
o bajo, gradiente alvolo-arterial de O 2 incrementado (AaPO2 > 20
mmHg). Entonces se debe buscar la causa de insuficiencia respiratoria
en el parnquima pulmonar o en el lecho pulmonar. Constituye el tipo
ms habitual de insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia respiratoria Tipo II Hipercarbica: Denominada
asimismo ventilatoria o hipercpnica, que se caracteriza por: Hipoxemia
con PaCO2 elevado; gradiente alvolo-arterial de O 2 normal (AaPO2 < 20
mmHg).
El pulmn es intrnsecamente sano y que la causa de la insuficiencia
respiratoria se localiza fuera del pulmn, por lo que tendremos que
pensar en otras enfermedades. En estos casos debemos considerar la
necesidad de ventilacin asistida y no limitarnos tan slo a la
administracin de oxgeno.
Insuficiencia respiratoria Tipo III Perioperatoria: Se asocia un
aumento del volumen crtico de cierre como ocurre en la persona
anciana con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la
expansin torcica por obesidad marcada, dolor, leo, ciruga toracoabdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.)
Insuficiencia respiratoria Tipo IV Shock o Hipoperfusin: Hay una
disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los
msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de
oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2.
5. CUADRO CLNICO
5.1. Historia clnica: El diagnstico de insuficiencia respiratoria parte de la
sospecha clnica, ayuda el monitoreo con pulsioximetria y su
confirmacin se basa en el anlisis de gases arteriales.
El cuadro clnico de la insuficiencia respiratoria deriva de la enfermedad
de base as como de la presencia de hipoxemia e hipercapnia, por lo
tanto se requiere de:
Historia clnica pasada, problemas mdicos significativos por lo que
la persona recibe cuidados mdicos, incluir cirugas previas.

 ltima comida, sobre todo en personas que potencialmente

requieran de intubacin endotraqueal y tengan riesgo de bronco
aspiracin.
Eventos que preceden a la injuria.
5.2. Signos y sntomas: Son inespecficos, pueden variar ampliamente de
una persona a otra y pueden comprometer tanto la esfera respiratoria
como el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central.

Disnea: Corresponde al sntoma principal que se observa en las

personas con IRA. Generalmente se describe como dificultad para
respirar, acortamiento de la respiracin, falta de aire o falla de la
respiracin. La disnea debe diferenciarse como trmino de la
taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y ortopnea
(intolerancia respiratoria al decbito dorsal).
Sibilancia: Son producidas por obstruccin de la va area asociada
a broncoespasmo, hipertrofia o espasmo de la musculatura lisa
respiratoria, hipersecrecin de moco e inflamacin peribronquial.
Cianosis: en la IRA se define como el color azulado de la piel y
mucosa, que resulta del incremento de hemoglobina reducida o
desoxihemoglobina y su presencia se traduce como hipoxia de los
tejidos. Existen factores de tipo anatmico, fisiolgico y fsico que
genera el aumento de la hemoglobina reducida y desencadenan la
cianosis, de acuerdo a estos factores, podemos clasificar la cianosis
como central y perifrica.
Tos: Corresponde a un reflejo del sistema respiratorio por irritacin
de la mucosa o por la presencia de elementos extraos dentro del
mismo.
Alteraciones en la saturacin de oxgeno: Se evidencia a travs
de la utilizacin del oxmetro de pulso y se traduce en una
disminucin por debajo del 90% en el caso de IRA.
Alteraciones del sistema cardiovascular: Se expresan
principalmente con taquicardia y con arritmias cardacas, adems de
alteraciones en las cifras de presin arterial.
Taquipnea. Para que la hipoxemia determine un aumento
significativo de la frecuencia respiratoria se requiere que la presin
arterial de O2 baje de aproximadamente 50 mmHg para que sea

capaz de estimular los receptores perifricos. La taquipnea puede

aparecer antes que se alteren los gases por estimulacin de
receptores del parnquima pulmonar o de la va area por la
enfermedad de base. A pesar de ser una manifestacin bastante
constante, es muy inespecfica.
Alteraciones neurolgicas: La hipoxemia puede producir tanto
excitacin como depresin o alteraciones cognitivas, pero es
corriente que enfermos con grados moderados no presenten
alteraciones obvias y cuando se presentan son de baja
especificidad. La retencin de CO 2 suele producir somnolencia y
asterixis.
Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal
Puede haber sntomas extra pulmonares, disminucin del estado de
conciencia, alteraciones neurolgicas, alteraciones de la caja
torcica, etc.
Puede haber sntomas pulmonares como tos, expectoracin, fiebre,
dolor torcico, disnea, etc.
Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratoria
como taquipnea, bradipnea, respiracin superficial, respiracin
abdominal, pausas de apnea, tiraje intercostal, etc.
Sintomatologa dependiente de la hipoxemia
Palidez, sudoracin, frialdad, pilo ereccin.
Bradicardia, hipotensin pudindose llegar al paro cardiaco.
Agitacin psicomotriz, inquietud pudiendo llegar al coma.
Sintomatologa dependiente de la hipercapnia
Piel caliente, enrojecida, sudorosa.
Taquicardia, hipertensin.
Somnolencia, estupor pudiendo llegarse al coma.

Signos y sntomas de la hipoxemia e hipercapnia

Hipoxemia

Hipercapnia

Neurolgicos

Neurolgicos

Incoordinacin motora
Somnolencia
Confusin
Alteraciones de la conducta
Convulsiones
Parada respiratoria
Cardiovasculares

Taquicardia
Hiper o hipotensin
Arritmias
Shock
Cutneas

Palidez
Cianosis

Somnolencia
Confusin
Cefalea
Coma

Cardiovasculares
Taquicardia
Hipertensin

Cutneas
Diaforesis
Vasodilatacin perifrica

Respiratorias
Disnea
Tiraje

5.3. Examen fsico:

Debe estar orientado a la evaluacin
cardiorrespiratoria, al tipo de ventilacin sin descuidar el examen
general y sobre todo buscando los signos que predicen una
insuficiencia respiratoria inminente, que puedan comprometer
gravemente la vida de la persona y que puedan ser: aumento
progresivo de la frecuencia respiratoria, taquicardia, apnea, respiracin
paradojal o descoordinacin toraco abdominal, cianosis central y/o
perifrica, sudoracin profusa, hipo/hipertensin arterial, deterioro del
nivel de conciencia.
Signos vitales: En la IRA inicial taquicardia leve, taquipnea,
hipertensin leve; en la IRA hipercpnica hay hipoventilacin. Si

presenta fiebre sospechar infecciones o tromboembolia pulmonar,

atelectasias, etc.
Piel: Cianosis que revela hipoxemia, sudoracin profusa como en las
neumonas, afecciones cardiacas, situaciones que incrementan el
trabajo respiratorio, mucosas orales secas, aleteo nasal.
Cuello: Uso de msculos accesorios, ingurgitacin yugular como en
insuficiencias cardiaca congestiva, neumotrax a tensin,
taponamiento cardiaco, desviacin de la trquea que se ve en trauma
as como en neumotrax a tensin.
Pulmones: Sibilantes o disminucin del murmullo vesicular como en
el asma o la obstruccin de vas areas, ruidos bronquiales,
crepitantes como en la neumona, abolicin o disminucin del
murmullo vesicular con hiperresonancia que nos orienta al
neumotrax.
Corazn: Tercer ruido o de galope en la insuficiencia ventricular
izquierda, soplos en los problemas valvulares, ruidos cardiacos
disminuidos o frote pericardio indican enfermedad pericrdica.
Abdomen: Hepatomegalia, ascitis, reflujo hepato yugular en la
insuficiencia cardiaca congestiva, respiracin paradojal abdominal
por lesin del nervio frnico o por lesin de la columna vertebral.
Extremidades: Edema en la insuficiencia cardiaca derecha o en el
corpulmonar, clubbing lo vemos en la enfermedad pulmonar crnica,
fibrosis pulmonar, bronquiectasias.

Estado mental: Agitacin e inquietud en la insuficiencia respiratoria

inicial, somnolencia progresiva como en la hipoxemia y la
hipercapnia.
5.4. Exmenes auxiliares: Bsicamente a la persona con IRA se le debe
practicar un examen de gases arteriales para definir el diagnstico,
colocar un pulsioxmetro para seguimiento y tomar rayos X de trax, con
lo que se puede definir el algoritmo.

Algoritmo diagnstico de IRA con gases arteriales y rayos X de

trax

Laboratorio clnico:
Gases arteriales: Cuantifica la magnitud de las anormalidades del
intercambio gases arteriales, nos proporciona datos para clasificacin
y gua teraputica.
Hemograma: Anemia empeora la hipoxemia y puede causar edema
pulmonar agudo, policitemia sugiere hipoxemia crnica, leucocitosis
desviacin izquierda o
leucopenia en las infecciones,
trombocitopenia puede presentarse en sepsis severa.
Creatinina y urea: Falla renal con uremia es causa de insuficiencia
respiratoria, la retencin de fluidos que acompaa puede
desencadenar edema pulmonar agudo.
Electrolitos: Hipokalemia severa es causa de falla muscular e
insuficiencia respiratoria, tambin anormalidades del fsforo y
magnesio.
Exmenes bacteriolgicos: Muy importantes para identificar la
posibilidad de infeccin. Cultivos respiratorios como de esputo,

aspirado traqueal, lavado broncoalveolar. Cultivo de sangre, orina,

fluidos corporales (lquido pleural).
Imgenes:
Radiografa de trax: Identifica patologas de la pared, pleura y
parnquima pulmonar y distingue desrdenes que causan trastornos
de V/Q (hiperclaridad, ejemplo neumotrax) versus shunt
intrapulmonares (opacidades, ejemplo neumonas).
TAC de trax: Identifica con mayor precisin las patologas descritas
para rayos X, si es helicoidal con contraste y reconstruccin vascular
orienta la posibilidad de tromboembolia pulmonar, es criterio
diagnstico de distrs respiratorio agudo.
Electrocardiograma: Identifica arritmias, isquemia, disfuncin
ventricular.
Ecocardiografa: Evala globalmente la funcin cardiovascular,
proporciona datos sobre gasto cardiaco, volmenes de llenado,
disfuncin miocrdica, etc.
Gammagrafa de ventilacin perfusin: Sobre todo en sospecha
de trombo-embolia pulmonar.
5.5. Tratamiento: La atencin de estas personas tiene diferentes niveles:
Nivel Prehospitalario: El enfoque del manejo de la persona con
falla respiratoria aguda es esencial para asegurar la mejor
evolucin del mismo, buscando limitar el dao pulmonar, mejorar
la oxigenacin, brindar en forma oportuna el beneficio de la terapia
intensiva, haciendo el mximo esfuerzo para evitar complicaciones
que impongan una carga adicional a la persona en trminos de
estancia hospitalaria riesgo de mortalidad y costos de la atencin
de salud.
La atencin inicial puede darse en el lugar de la atencin, el
domicilio de la persona y durante el transporte al hospital para la
atencin ulterior. Las medidas iniciales deben incluir evaluacin
inicial rpida y dirigida, como se muestra en el algoritmo.

Algoritmo de Atencin Pre hospitalaria PHTLS - Per

Mantenimiento de la va area
Es de mxima importancia asegurar y mantener una va area
permeable, con ese fin debemos evitar la cada de la lengua, retirar
cuerpos extraos, incluidos prtesis dentales y superar los
obstculos naturales como el espasmo larngeo y el edema gltico
son las primeras medidas a emplear. Es preciso la eliminacin o
disminucin de las secreciones bronquiales, con el estmulo de la
tos, percusin torcica y el drenaje postural, procurando una buena
hidratacin de la persona y humificacin del aire.
Inicialmente si la persona no responde y/o est inconsciente se
emplearn maniobras manuales, segn sea el caso siguiendo las
tcnicas sealadas en soporte bsico (BLS: frente mentn) y/o
manejo de trauma prehospitalario (PHTLS: desplazamiento
mandibular con cuidado de la columna vertebral), si se logra
permeabilizar la va area, se colocarn en estas personas
dispositivos para evitar que la lengua vuelva a obstruir la va area,
inclusive puede ser necesario instrumentar la va area ya sea con
intubacin orotraqueal, mscara larngea o combitubo.
Son precisos cuidados especiales en personas relajadas y
sedadas, porque dependen totalmente del ventilador. Si estn

confusos, semicomatosos o agitados y estn siendo ventilados

mecnicamente, deben tener sus manos inmovilizadas.
La aspiracin estril de las secreciones traqueobronquiales del
tubo endotraqueal y de la va area proximal es necesaria en todas
las personas intubadas y deben ser realizadas por personal con
experiencia, porque la succin puede tener significativas
complicaciones incluyendo hipoxemia, hemorragia o facilitar la
infeccin.
En las personas politraumatizadas se deben recordar el cuidado en
la estabilizacin de la columna cervical.

Oxigenoterapia
La hipoxemia arterial es a menudo la alteracin que ms amenaza
la vida y por lo tanto, su correccin debera ser prioritaria cuando
se maneja el fallo respiratorio agudo.
El objetivo es el incremento de la saturacin de la hemoglobina
como mnimo entre el 85-90% sin riesgo significativo de toxicidad
por oxgeno. Como regla general, concentraciones elevadas de
oxgeno pueden ser usadas sin peligro por breves perodos de
tiempo, mientras el esfuerzo se centra en corregir la enfermedad
fundamental.
El uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), cambios
de posicin, sedacin y relajacin pueden ser de ayuda en
personas bajo tratamiento con FIO2 muy elevadas.
Por otro lado es necesario reducir los requerimientos de oxgeno.
La fiebre, agitacin, la actividad respiratoria vigorosa,
sobrealimentacin y la sepsis son observados con frecuencia en
estas personas y pueden incrementar de forma llamativa los
requerimientos de oxgeno. Deben realizarse medidas agresivas
para evitar estos estmulos.
Es importante recordar que el oxgeno aportado es calculado como
el producto del contenido de oxgeno arterial y el gasto cardiaco.
Por lo tanto, es posible tratar la hipoxemia no slo por elevacin de
la concentracin de oxgeno inspirado, sino tambin incrementando
el gasto cardiaco o la concentracin de hemoglobina si existiera
anemia significativa.

Mtodos para administracin de oxigeno

Mtodo
Catter Nasofarngeo

Mximo alcanzado %
50

Cnula Nasal

28 40

Mscara con reservorio

70 95

Mscara Venturi

24 50

Cmara Ceflica o Hood

70 - 90

Control de la eficacia
El control fsico nos dar a conocer si se est logrando lo propuesto
o no: han mejorado los sntomas y signos que estimamos son
causados por la hipoxemia?
La pulsioximetra: Un control sencillo y directo se logra con
estos equipos, porttiles, de diferentes tamaos, as como con
mltiples opciones para la colocacin de sensores auriculares
o digitales. La saturacin de oxigeno durante el transporte,
debe mantenerse entre 92 y 95%.
Gases arteriales: Es indispensable en la evaluacin de la
persona crtica, ms an si ste sufre de insuficiencia
respiratoria grave o se retiene CO2 ya que nos permitir una
precisin diagnostica, continuar con el seguimiento y evaluar
el resultado de las acciones teraputicas, tambin se har
antes de pasar a la persona al especialista pertinente para su
ingreso, a fin que haya constancia documental del estado de
la persona.
Ventilacin: Una vez controlada la va area, se pasar a
verificar el estado de la ventilacin, se buscar signos de
gravedad, tales como cianosis, trastornos de conciencia o de
conducta, disnea, la frecuencia respiratoria, el tipo de patrn
ventilatorio y definiremos si requiere de suplemento de
oxigeno o adems de soporte ventilatorio, el que inicialmente
se podr administrar con sistema de mscara-vlvula-bolsa
(MVB o AMBU), para luego si es necesario instrumentar la va
area y dar asistencia con ventilacin mecnica.

Algoritmo de Atencin Pre hospitalaria PHTLS - Per

Cuando se da soporte ventilatorio con AMBU es importante elegir el

tamao de mscara ms adecuado a la persona ya que sta debe
ubicarse entre el puente de la nariz y el mentn, de tal forma que la
boca y las fosas nasales reciban el flujo eficientemente,
manteniendo una presin y posicin tal, que inpida la fuga del
soporte ventilatorio administrado al comprimir la bolsa.
El dispositivo AMBU permite dar asistencia tanto en soporte bsico,
conectado a una mscara, como en soporte avanzado conectado a
un tubo orotraqueal o mscara larngea o combitubo; en ambas
situaciones debe estar con oxgeno a 15 litros de flujo, se debe
suministrar suficiente presin en la bolsa para liberar un promedio
de 6 a 8 ml por kg de peso, por ejemplo 500 a 600 ml por vez,
asegurando una frecuencia respiratoria de soporte de 12 a 15 por
minuto.
Hospital Nivel I II: El manejo se realiza en la unidad de vigilancia
intensiva y en general es similar al delimitado para las unidades de
cuidados intensivos de los hospitales de nivel III.

 Hospital Nivel III: El manejo de las personas con insuficiencia

respiratoria se da en la Unidad de Cuidados Intensivos; sin
embargo la atencin inicial puede darse en la unidad de
hospitalizacin o en otras reas crticas.
Unidad de Hospitalizacin o rea Crtica
Para su transferencia a la UCI, el mdico intensivista evaluar a la
persona para definir:
La presencia de la insuficiencia respiratoria aguda y su
severidad.
El tipo de falla respiratoria y mecanismos.
La probable causa.
Las condiciones o problemas clnicos asociados.
La necesidad de transferencia a la unidad.
La persona debe contar para la evaluacin inicial, siempre que la
urgencia del caso lo permita, con una gasometra y una radiografa
actuales. Otros exmenes con los que se debe contar son:

Electrolitos, especialmente sodio y potasio.

Hemograma y hemoglobina.
Glicemia y creatinina.
Balance de fluidos y dbito urinario.

Manejo inicial
Colocar a la persona en posicin semisentada.
Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de
intubar a la persona.
Administrar oxgeno por una mscara Venturi con un FIO 2 de
0,5.
Asegurar una va intravenosa permeable con un catter
perifrico 20G o 18G.
Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica.
Nebulizaciones con beta-agonistas (salbutamol o fenoterol)
si hay broncoespasmo.
De persistir el espasmo bronquial puede asociarse
Aminofilina por va intravenosa.
Considerar el inicio de profilaxis con ranitida y/o heparina.
Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la
falla respiratoria.
Determinar el ingreso de la persona a la UCI.

El siguiente paso de persistir la insuficiencia respiratoria ser darle

soporte con un ventilador mecnico que podr ser no invasivo o
invasivo, este ltimo implica instrumentacin de la va area.

6. INTERVENCIN DE ENFERMERIA
7. Diagnsticos
10. Deterioro del intercambio gaseoso
relacionado a alteracin de los
mecanismos de la ventilacin/perfusin

8. Objetivos

9. Acciones

11. No presentar signos y

sntomas de mala perfusin

Monitorizacin respiratoria
Oxigenoterapia

12. Patrn respiratorio ineficaz relacionado a

deterioro musculo esqueltico, disfuncin
neuromuscular, aumento de secreciones,
fatiga, dolor, hiperventilacin

13. Realizar respiraciones

eficaces la persona

Monitorizacin de funciones vitales

Manejo de las vas areas
Colocar a la persona en posicin semi fowler
Administracin de medicamentos prescritos por el
mdico

14. Alteracin de la permeabilidad de las va

area relacionado con presencia de
secreciones

15. Mantener las vas areas

permeables

Colocar a la persona en posicin semifowler

Realizar cambios posturales
Aspiracin de secreciones

17. Lograr que su alimentacin

cubra los nutrientes
requeridos

Proporcionar la dieta indicada

Manejo de nutricin

Control de balance hdrico

Administracin de soluciones hidroelectrolticas
prescritas

16. Desequilibrio nutricional por defecto

relacionado a incapacidad para digerir o
absorber los nutrientes debido a factores
biolgicos
18. Dficit de volumen de lquidos relacionado
a prdidas excesivas a travs de vas
normales

19. Mantener hidratada a la

persona

20. Diagnsticos
23. Intolerancia a la actividad relacionada a
desequilibrio entre demandas y aportes de
oxgeno, debilidad

21. Objetivos

22. Acciones

24. Mantener activa a la

persona

Manejo de energa

25. Dolor relacionado a proceso de la

enfermedad

26. Disminuir la intensidad del

dolor

Control de signos vitales

Comodidad de la persona
Administracin de analgsicos prescritos

27. Deterioro de la mucosa oral relacionada

con procesos invasivos

28. Mantener integra la mucosa

oral de la persona

Higiene bucal diaria

Administracin de medicamentos segn prescripcin
mdica

29. Estreimiento relacionado a insuficiente

actividad fsica

30. Lograr que la persona no se

estria

Control de nmero de deposiciones al da

Manejo de la nutricin
Administracin de medicamentos prescritos

31. Dficit de autocuidado relacionado a

debilidad, cansancio

32. Mantener el autocuidado de

la persona

Aseo diario
Cambio de bata y ropa de cama
Brindar bienestar y confort

Valoracin del estado de conciencia

Estimulacin cognitiva

33. Trastorno de la percepcin sensorial

cenestsica relacionado a desequilibrio
bioqumico

35. Diagnsticos

34. Persona orientada en

tiempo, espacio y persona

36. Objetivos

37. Acciones

38. Ansiedad relacionada con cambio en el

estado de salud

40. Riesgo de infeccin relacionado a

procedimientos invasivos

39. Disminuir el grado de

ansiedad

41. Mantener a la persona sin

infecciones

Brindar apoyo emocional a la persona

Comodidad de la persona

Control de signos vitales

Tomar las medidas necesarias de asepsia
Cambio de apsitos, y materiales de acuerdo a los
requerimientos
Revisar permeabilidad y tiempo de permanencia de la
va perifrica, sonda nasogstrica y/o vesical
Administracin de medicamentos segn prescripcin
mdica

42. Riesgo de deterioro de la integridad

cutnea relacionada a postracin en cama

44. Riesgo de deterioro del patrn del sueo

relacionado a malestar, tos, agitacin

43. Mantener la piel integra de

la persona

45. Aumentar las horas de

sueo de la persona

Aseo diario
Movilizacin cada 2 horas
Realizacin de masajes corporales
Proteccin de prominencias seas

Comodidad de la persona
Identificar y reducir los factores que alteren y perturben
el sueo

46.
47. BIBLIOGRAFIA
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http://www.cmp.org.pe/actamedica/2010/4/articulo_revision03.pdf
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http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/temario/t
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http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_15.pdf
5. Plan de cuidados estandarizado, Paciente con insuficiencia respiratoria,
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blobcol=urldata&blobheader=application
%2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename
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