Seccin II

12

Tumores gstricos
E. Quintero Carrin y D. Nicols Prez

CLASIFICACIN

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El 90% de los cnceres gstricos son adenocarcinomas, correspondiendo el resto a linfomas no hodgkinianos, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y carcinoides. Los
tumores benignos gstricos son poco frecuentes (plipos adenomatosos, hiperplsicos) y
su principal inters clnico radica en descartar su posible evolucin hacia la malignidad.

ADENOCARCINOMA GSTRICO Y DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA

La estirpe celular del tumor (intestinal o difuso) no condiciona la estadificacin ni el tratamiento de los adenocarcinomas gstricos (AG).

Estadificacin
La gastroscopia constituye la tcnica de eleccin para el diagnstico de los tumores
gstricos (sensibilidad y especificidad del 99%). Tras la confirmacin histolgica del tumor
debe realizarse estudio de extensin mediante examen fsico, analtica bsica, tomografa
computarizada (TC) toracoabdominoplvica y, eventualmente, la ultrasonografa endoscpica (USE). Esta ltima tcnica permite determinar el grado de invasin parietal y la presencia
de adenopatas regionales. En las neoplasias gstricas precoces, la USE permite conocer
si existe invasin submucosa. Si la lesin sobrepasa la submucosa, se considera un AG
avanzado. Ante la existencia de metstasis hepticas o pulmonares deben tomarse biopsias dirigidas mediante ultrasonografa, laparoscopia o broncoscopia.
El examen laparoscpico, previo a la ciruga con intencin curativa, puede ser til en la
estadificacin de las neoplasias gstricas. Esta tcnica permite detectar implantes tumorales peritoneales que pueden pasar desapercibidos en la TC abdominal, lo que puede
traducirse en un ahorro de laparotomas innecesarias.
El pronstico del AG depende del grado de afectacin transmural del tumor (T), de
la extensin a ganglios linfticos (N) y de la presencia o no de metstasis a distancia
(M). La clasificacin ms utilizada para determinar el estadio tumoral es la TNM (tabla
12-1). La tcnica de eleccin para establecer la M es la TC toracoabdominal. La USE es
superior a la TC en la estadificacin T y N, mostrando una sensibilidad y especificidad
del 85 y del 80%, respectivamente. Debe complementarse la tcnica con una puncinaspiracin en el mismo acto exploratorio siempre que sea posible. La combinacin
de TC abdominal y USE consigue precisar la estadificacin del tumor en el 80% de los

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casos. En caso de no estar disponible la USE o de duda diagnstica, puede ser necesaria la laparotoma.

Tratamiento
La ciruga es el nico tratamiento eficaz para el AG y de la unin esofagogstrica. Estos
tumores son potencialmente curables aun en presencia de afectacin ganglionar, siempre
que no exista afectacin peritoneal o metstasis a distancia. En occidente, el diagnstico
se realiza tardamente en la mayora de casos, por lo que la supervivencia a 5 aos apenas
supera el 20%. Por el contrario, en Japn, gracias a las campaas de cribado poblacional,
hasta un 50% de pacientes se diagnostican en estadios precoces, con una supervivencia
superior al 85%.

134

Adenocarcinoma gstrico y de la unin esofagogstrica

El tratamiento se plantea de forma curativa o paliativa en funcin del estadio tumoral
(tabla 12-1).
Tratamiento con intencin curativa (estadios 0-III)
En el AG pueden plantearse tres opciones de tratamiento: endoscpico, quirrgico y adyuvante.
Endoscpico. Se aplica a tumores bien o moderadamente diferenciados con invasin
mucosa o con invasin submucosa inferior a 500 m (incidencia de metstasis linfticas
< 6%). Existen 2 tcnicas endoscpicas: la mucosectoma, indicada para lesiones de un
tamao inferior a 2 cm, y la diseccin submucosa, para lesiones de morfologa no polipoide
de tamao igual o superior a 2 cm o de lesiones deprimidas de tamao inferior a 1 cm.
Se considera curativa una reseccin endoscpica cuando: a) la lesin es de tipo intestinal;
b) no hay infiltracin linftica o vascular; c) se trata de un carcinoma intramucoso de cualquier tamao sin lcera asociada o menor de 30 mm con lcera asociada o con afectacin
de submucosa superficial (profundidad de invasin inferior a 500 ), y d) los mrgenes
horizontal y vertical estn libres de tumor.
Quirrgico. La reseccin quirrgica constituye el tratamiento de eleccin para la mayora de los AG. Existe controversia respecto al posible beneficio de la linfadenectoma
D2 sobre la supervivencia. Podra ser beneficiosa en pacientes con edad inferior a 70
aos, sin pancreatectoma o esplenectoma asociada, y con enfermedad N2 demostrada en la pieza quirrgica. La realizacin de linfadenectomas ms extensas (D3 o D4)
se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria. Para el AG localizado en el antro,
la gastrectoma distal laparoscpica es una tcnica emergente equivalente a la gastrectoma subtotal en trminos de morbimortalidad perioperatoria, nmero de ganglios
aislados en la pieza quirrgica y supervivencia a los 5 aos. Los pacientes operados
por va laparoscpica tienen una estancia hospitalaria ms corta que los intervenidos
mediante laparotoma.
Tratamiento adyuvante. En pacientes con AG, existen dos posibles pautas: a) la quimioterapia perioperatoria (incluye quimioterapia pre y posquirrgica) con 3 ciclos de epirrubicina,
cisplatino y 5-fluorouracilo, y b) la radioquimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo. Ambas
opciones mejoran la supervivencia global del AG.

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Tabla 12-1Clasificacin TNM (7 edicin, 2009) segn el American Joint

Committee on Cancer
Grado de afectacin transmural (T)
Tis Tumor intraepitelial que no invade la lmina propia (carcinoma in situ, displasia de alto
grado)
T1 El tumor invade la lmina propia o submucosa (T1a: invasin de lmina propia; T1b:
invasin de submucosa)
T2 El tumor invade la capa muscular propia
T3 El tumor afecta a la subserosa
T4 El tumor perfora la serosa (T4a) o afecta rganos adyacentes (T4b)a, b, c
Grado de afectacin de ganglios linfticos (N)
N0 No estn afectados los ganglios regionalesd
N1 Afectacin de 1 a 2 ganglios regionales
N2 Afectacin de 3 a 6 ganglios regionales
N3 Afectacin de 7 a 15 ganglios regionales (N3a) o ms de 15 ganglios (N3b)

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Metstasis (M)e
M0 Ausencia de metstasis a distancia
M1 Presencia de metstasis a distancia

Estadificacin del cncer gstrico

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

IV

T is N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T4b N0-1 M0 T4a N3 M0 M1

T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 T4b N2-3 M0

T1 N2 M0 T2 N2 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0

T1 N3 M0
aSe consideran rganos adyacentes: bazo, colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, pared abdominal, glndula
suprarrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo.
bLa extensin intramural al duodeno o esfago se clasifica por la profundidad de mayor invasin en cualquiera de
estos rganos.
cEl tumor que se extiende en los ligamentos gastroclico o gastroheptico o en el epiplon mayor o menor, sin perforacin del peritoneo visceral es T3. En caso de perforacin del peritoneo visceral que recubre estos ligamentos o el
epiplon mayor o menor, se debe clasificar como T4.
dN0 se debe usar si todos los ganglios linfticos examinados son negativos para enfermedad tumoral, independientemente del nmero total de ganglios extirpados y examinados.
eNo se considera apropiada la categora Mx ya que la evaluacin clnica de metstasis puede estar basada solamente
en la evaluacin clnica. En la afectacin metastsica a distancia se incluye la siembra peritoneal, la citologa peritoneal positiva y la afectacin tumoral de epiplon sin continuidad con el tumor primario.

El adenocarcinoma de la unin esofagogstrica tiene un peor pronstico que el AG y no

suele ser subsidiario de tratamiento endoscpico. Los tumores que invaden el esfago
distal se pueden tratar mediante esofaguectoma asociada a gastrectoma proximal y linfadenectoma regional, mientras que en los tumores localizados en la unin esofagogstrica
o subcardiales debe realizarse una gastrectoma total y esofaguectoma distal con abordaje
abdominal. La extensin ptima de la linfadenectoma no est bien establecida, aunque
se aconseja la diseccin de ganglios mediastnicos posteriores, celacos, paracardiales,
de la curvatura mayor y menor gstrica, de la arteria esplnica, de la vena renal izquierda y
pararticos, dado que el drenaje linftico de estos tumores suele corresponder a reas de
drenaje mediastnico, abdominal y retroperitoneal. En este tumor se puede aplicar el mismo

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esquema de radioquimioterapia en rgimen de adyuvancia que para el AG. La linfadenectoma asociada a un abordaje toracoabdominal no ha demostrado su superioridad en relacin
con el abordaje transhiatal.

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Tratamiento paliativo
En pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable, sin metstasis o con
enfermedad potencialmente resecable pero con alto riesgo quirrgico, se recomienda radioquimioterapia. En caso de enfermedad metstasica las diferentes pautas de quimioterapia
consiguen una tasa de respuesta del 10-20% y un incremento modesto (2-3 meses) de la
supervivencia frente a la terapia de soporte. En el AG con estenosis pilrica puede intentarse la dilatacin endoscpica de forma paliativa o la derivacin quirrgica.
En los tumores de la unin esofagogstrica pueden emplearse tratamientos endoscpicos con intencin paliativa (inyeccin de alcohol, lser, gas argn, terapia fotodinmica,
prtesis).

LINFOMA GSTRICO PRIMARIO

Es un linfoma no hodgkiniano que representa el 5% de todas las neoplasias gstricas malignas. Se origina a partir del tejido linfoide de la lmina propia de la mucosa
y submucosa gstrica, por lo que es muy sensible a la radioterapia y la quimioterapia.
Histopatolgicamente, ms del 90% son linfomas de clulas B derivados de tejido linfoide
asociado a la mucosa (linfomas MALT).
Aproximadamente un 45-50% son linfomas de bajo grado (infiltrado linfoide polimorfo de
clulas centrocticas alrededor de folculos linfoides reactivos formando complejos linfoepiteliales) y el resto corresponden a linfomas de alto grado de malignidad (linfoma difuso de
clulas grandes de tipo B o LDCGB). Existe una clara relacin causal entre la infeccin por
Helicobacter pylori y el linfoma MALT de bajo grado de malignidad. Excepcionalmente el linfoma
intestinal tiene otra naturaleza (clulas T, linfoma de Burkitt o linfoma de clulas del manto).

Diagnstico y estadificacin
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal, seguido por nuseas, vmitos, astenia,
anorexia y prdida ponderal. La hemorragia digestiva puede observarse en el 20-30% de
los pacientes siendo la obstruccin gstrica y la perforacin infrecuentes. El diagnstico de
linfoma MALT gstrico exige descartar enfermedad sistmica (infiltracin de mdula sea,
adenopatas regionales, hgado o bazo). El estudio baritado y la endoscopia reflejan diferentes
formas de crecimiento (pliegues engrosados, nodular mltiple, ulcerado o infiltrante), siendo
la forma ms caracterstica el patrn de pliegues engrosados y erosionados. El diagnstico se
confirma mediante la toma de biopsias endoscpicas. La distribucin parcheada y multifocal
de la enfermedad obliga a tomar mltiples muestras en diferentes lugares, incluso de zonas
de la mucosa gstrica aparentemente normal. Es aconsejable la utilizacin de pinzas que permitan obtener muestras de 5 mm o macrobiopsias con asa de polipectoma. Las tcnicas de
inmunohistoqumica o PCR son muy eficaces para demostrar la monoclonalidad de clulas B.
Siempre que se diagnostique un linfoma MALT gstrico debe evaluarse la posibilidad de una
infeccin por H. pylori (test del aliento, test de ureasa o histologa).
La estadificacin debe incluir: examen fsico para descartar adenopatas perifricas o
hepatosplenomegalia, hemograma y bioqumica, incluyendo LDH y 2-microglobulina, TC
cervical, tracica, abdominal y plvica, USE para identificacin de invasin parietal y afecta-

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Tumores gstricos

Tabla 12-2Clasificaciones para la estadificacin clnica y tratamiento

del linfoma gstrico MALT
Extensin
de la enfermedad

Ann Arbor
(1971)a

Musshoff
(1977)

Limitado a la pared gstrica,

IE
IE
sin afectacin ganglionar
Afectacin ganglionar regional
IIE
IIE1

Afectacin ganglionar
IIE
IIE2
extrarregional
infradiafragmtica
Afectacin ganglionar infra
IIIE
IIIE
y supradiafragmtica
Diseminacin hematgena
IVE
IVE
(afectacin gstrica y de uno
o ms rganos extralinfticos)

Tratamiento
recomendado
Erradicacin de H. pylori
Erradicacin de H. pylori
Radioterapiab o rituximabb
Rituximab poliquimioterapia

Rituximab + poliquimioterapia

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Rituximab + poliquimioterapia

aLa

clasificacin de Ann Arbor no distingue entre afectacin linftica regional o a distancia, aunque no se ha demostrado que el grado de afectacin linftica tenga valor pronstico.
radioterapia se administra en casos de fracaso al tratamiento erradicador. En casos de linfoma en estadio I o II
sin evidencia de infeccin por H. pylori, se puede administrar tratamiento con radioterapia o rituximab.
bLa

cin de ganglios perigstricos, puncin de mdula sea y examen farngeo para descartar
la infiltracin ocasional del anillo de Waldeyer. La tomografa por emisin de protones (PET)
no ha demostrado ser eficaz en la estadificacin del linfoma MALT pero puede ser til en
el LDCGB. Se recomienda el estudio citogentico para la deteccin de 3 translocaciones
especficas: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) y t(14;18)(q32;q21). La presencia de la
translocacin t(11;18) se asocia a la presencia de enfermedad extragstrica y es un predictor de mala respuesta a la quimioterapia, mientras que las translocaciones t(11;18)
(q21;q21) y t(1;14)(p22;q32) pueden identificar casos que no respondan a la erradicacin
de H. pylori. La tabla 12-2 describe los diferentes sistemas de estadificacin aplicables al
linfoma gstrico.

Tratamiento
El tratamiento del linfoma gstrico se debe aplicar teniendo en cuenta la presencia de
infeccin por H. pylori, el tipo histolgico y el estadio de la enfermedad (clasificacin de
Musshoff).

Estadio I (limitado a la pared gstrica, sin afectacin ganglionar)

El tratamiento es la erradicacin de la infeccin por H. pylori, con un rgimen similar a la
que se aplica a los casos con lcera pptica. Aunque se recomienda prolongar el tratamiento durante 14 das, no se ha demostrado que esta pauta sea superior a la de 7 das. Las
tasas de erradicacin pueden alcanzar el 75-98%, incluyendo los tratamientos de rescate.
Tras la erradicacin, se puede observar la reinfeccin en el 0,7-2% de pacientes siendo
este hecho un factor de riesgo para la recurrencia del linfoma. Se recomienda realizar una
prueba del aliento para confirmar la erradicacin a los 2 meses del tratamiento y efectuar

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II. Estmago

gastroscopias seriadas cada 6 meses durante los 2 primeros aos y posteriormente anual.
Aunque se logre erradicar la infeccin, la remisin del linfoma puede retrasarse hasta 18
meses. En caso de persistencia de restos histolgicos mnimos de linfoma, se aconseja
una actitud expectante con gastroscopia y toma de biopsias cada 3 meses. Si no se consigue la erradicacin de la infeccin, la radioterapia en monoterapia puede conseguir una
tasa de remisin superior al 90%.

Estadio II (afectacin ganglionar regional o extrarregional infradiafragmtica)

138

El tratamiento inicial es la erradicacin de H. pylori consiguiendo una tasa de remisin

aproximada del 40%. Si no se consigue la erradicacin de la infeccin, la radioterapia es la
opcin teraputica de eleccin consiguiendo una supervivencia libre de enfermedad a los
5 aos superior al 85%. En casos de ausencia de respuesta, se debe recurrir al rituximab,
un anticuerpo monoclonal anti-CD20 o a la poliquimioterapia.

Estadios III (afectacin ganglionar infra y supradiafragmtica)

y IV (diseminacin hematgena)
La presentacin del linfoma MALT en estos estadios es inusual. El tratamiento se basa
en poliquimioterapia. En algunas series de casos, el tratamiento erradicador de H. pylori
puede conseguir la remisin del linfoma pero la presencia de un componente monoclonal,
independiente a la presencia de la bacteria, explica la escasa respuesta tras la erradicacin
de la infeccin por lo que se necesitan ensayos prospectivos y aleatorizados para recomendar esta opcin teraputica.

Linfoma difuso de clulas grandes de tipo B

El tratamiento de eleccin es la combinacin de poliquimioterapia (p. ej., esquema CHOP)
asociada a rituximab. La tasa de supervivencia supera el 90% a los 10 aos. Puede aadirse tratamiento erradicador de H. pylori con tasas de respuesta en aproximadamente el
60% de pacientes. La ciruga se reserva como tratamiento de rescate en caso de no responder a la quimioterapia o estar contraindicada, de la existencia de recidivas gstricas sin
enfermedad diseminada, o en casos de perforacin, hemorragia u obstruccin pilrica. Para
el LDCGB, se ha recomendado el seguimiento endoscpico trimestral o semestral en los
primeros 1-2 aos, semestral en los aos 3 a 5, y anual con posterioridad. La erradicacin
de H. pylori puede conseguir remisiones de la enfermedad en algunos casos pero no se
puede recomendar este tratamiento en el LDCGB por las mismas razones comentadas en
el linfoma MALT en estadios III y IV.

Linfoma MALT sin evidencia de infeccin por H. pylori

En esta situacin, se postula que el linfoma puede ser consecuencia de la infeccin
ocasionada por otras bacterias colonizadoras del estmago como Helicobacter heilmannii u
Okadaella gastrococcus. No obstante, debe tenerse en cuenta la posibilidad de falsos negativos por el uso previo de antibiticos o inhibidores de la bomba de protones, por lo que
debe realizarse una determinacin serolgica de anticuerpos frente a H. pylori. Se recomienda tratamiento antibitico estndar (triple terapia), pero con un seguimiento ms estrecho
por la posibilidad de no obtenerse una respuesta adecuada. En ese caso, se recomienda la
radio o la poliquimioterapia.

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Tumores gstricos

TUMORES MESENQUIMALES: TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL,

LEIOMIOMAS, LEIOMIOSARCOMAS Y SCHWANNOMAS
Los GIST incluyen un grupo de neoplasias mesenquimales benignas o malignas con un
fenotipo mnimo o incompleto neural o biognico. Constituyen el grupo ms amplio de estos
tumores, representando el 1-2% de las neoplasias gstricas. Proceden de las clulas intersticiales de Cajal, se localizan principalmente en estmago (60%) e intestino delgado (35%)
y aparecen por lo general a partir de los 60 aos de edad. La benignidad o malignidad de
estos tumores viene determinada por su comportamiento a largo plazo (recidiva local o a
distancia, invasin de estructuras vecinas) y puede sospecharse por sus caractersticas
clnicas, morfolgicas e histopatolgicas.
Los leiomiomas y los leiomiosarcomas son neoplasias procedentes del msculo liso. Suelen
aparecer en la sexta dcada de la vida y afectan por igual a los dos sexos. Clnicamente, pueden ser asintomticos si son de pequeo tamao. En su evolucin, pueden adoptar un patrn
de crecimiento endogstrico, exogstrico, mixto, intramural o ulcerado.
Los schwannomas son neoplasias de origen neural (procedentes de los plexos nerviosos
del tubo digestivo) y constituyen un grupo muy infrecuente de tumores. Pueden ser espordicos o asociarse a neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen), pudiendo ser
en este contexto mltiples.

139

Diagnstico
Estos tumores se diagnostican en la mayora de casos de forma incidental, en el
transcurso de una gastroscopia por sntomas inespecficos o por hemorragia digestiva
franca u oculta. Un 50% de los GIST presentan diseminacin metastsica (peritoneo,
hgado) al diagnstico inicial, no siendo infrecuente la aparicin tarda de metstasis. La
endoscopia puede mostrar una masa intraluminal, cubierta de mucosa normal o ulcerada (50% de casos). La biopsia endoscpica convencional es negativa en muchos casos,
especialmente en tumores no ulcerados. La puncin dirigida por USE obtiene mejores
resultados. La estadificacin de estos tumores requiere radiografa de trax, TC abdominal y USE.
El examen inmunohistoqumico es esencial para el diagnstico de los tumores mesenquimales. La positividad para CD117 y CD34 con hallazgos macroscpicos y microscpicos
tpicos y en un contexto clnico compatible sugiere el diagnstico de GIST. Los leiomiomas
presentan positividad para actina y desmina, y no expresan CD-117 en el examen inmunohistoqumico. Por su parte, los schwannomas suelen expresar la protena S-100, enolasa
neuroespecfica y vimentina, mostrando negatividad para CD-117 o CD-34.
La transformacin maligna de los tumores estromales benignos es lenta y puede precisar
un seguimiento superior a los 20 aos.

Tratamiento
La reseccin local es la tcnica de eleccin, dado que estos tumores no afectan
al sistema linftico durante su desarrollo. Lo ms adecuado es efectuar una reseccin en bloc con intencin curativa. En el caso de los GIST, debe indicarse siempre
que ocurran algunas de las siguientes condiciones: paciente sintomtico, presencia
de hemorragia u obstruccin, o criterios de malignidad en la biopsia. Los tumores con
tamao inferior a 2 cm, si se confirma que dependen de la muscularis mucosae por
USE y no tienen afectacin local o a distancia, pueden resecarse mediante ligadura

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endoscpica y reseccin con asa de polipectomia o mediante enucleacin endoscpica.

Otra opcin en tumores pequeos (< 2 cm) sin signos de malignidad es el seguimiento
endoscpico peridico anual.
Tras la reseccin completa de un GIST, la supervivencia a los 5 aos se sita en un
50-60%. En casos de recurrencia posquirrgica local o de metstasis al inicio de la enfermedad, la supervivencia es de 12 y 20 meses, respectivamente. A diferencia de los
leiomiosarcomas, los GIST son tumores radioquimiorresistentes. Aproximadamente,
el 85% de los GIST portan mutaciones en el gen KIT o en el gen del receptor alfa del
factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Estas mutaciones son un evento
temprano en el desarrollo de los GIST y constituyen una diana teraputica para los
inhibidores de la tirosincinasa, imatinib y sunitinib. Imatinib se administra por va oral
(400-600 mg/da), habindose descrito reducciones de ms del 50% del volumen
tumoral en el 53% de pacientes y estabilizacin de la enfermedad en el 30%. La respuesta al tratamiento puede ser monitorizada a las 24 h de su administracin mediante PET. Entre los efectos secundarios de imatinib destacan: edema, nuseas, diarrea,
mialgias, fatiga, cefalea, dolor abdominal o dermatitis. Est indicado en presencia de
enfermedad metastsica o localmente irresecable, y en las recurrencias locales. En
estos casos puede conseguir una tasa de supervivencia a los 5 aos prxima al 50%.
La administracin de imatinib debe mantenerse en el tiempo pues su suspensin
tras un ao de tratamiento se asocia a recada temprana en el 80% de pacientes. En
casos de intolerancia o resistencia al imatinib, se ha usado sunitinib como terapia
de rescate.

TUMORES CARCINOIDES
Para los tumores carcinoides vase el Captulo 29.

PLIPOS GSTRICOS
Se presentan aproximadamente en el 1-4% de la poblacin a la que se le practica una
gastroscopia diagnstica. La mayora son asintomticos y se detectan de forma casual.
Una minora se presenta como una hemorragia digestiva u obstruccin. En poblacin occidental, los plipos ms frecuentes son los de glndula fndica (77%) seguidos de los
hiperplsicos (70%), xantomas (4%), adenomas (3,7%) y plipos fibroides inflamatorios
(3%). Un 40-100% de pacientes con sndrome de Gardner o poliposis familiar adenomatosa
presentan plipos gastroduodenales que son mayoritariamente benignos. En el sndrome
de Peutz-Jeghers es frecuente la presencia de plipos hamartomatosos gstricos. Por la
tendencia a la malignizacin de los plipos en estos sndromes se aconseja el seguimiento
endoscpico peridico.
El riesgo potencial de malignizacin en los plipos hamartomatosos, adenomatosos y en
la poliposis juvenil (tabla 12-3) hace aconsejable la extirpacin de todos los plipos por va
endoscpica para anlisis histolgico. Si el estudio histolgico de la pieza de polipectoma
revela la presencia de un tumor bien diferenciado confinado a la mucosa, la polipectoma es
suficiente. En tumores indiferenciados o ms extendidos debe realizarse una gastrectoma.
Es conveniente la toma de biopsias gstricas mltiples en algunos subtipos de plipos
con el fin de descartar gastritis atrfica o metaplasia intestinal extensas as como cncer
gstrico sincrnico precoz.

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Tumores gstricos

Tabla 12-3Manejo de los plipos gstricos

Tipo de plipo

Riesgo de cncer

Tratamiento y seguimiento

Plipo de glndula
Riesgo de displasia en
fndica la poliposis adenomatosa
familiar

Polipectoma si tamao > 1 cm.

Considerar suprimir IBP

Plipo hiperplsico Displasia en el 2% de plipos,

en especial los plipos
> 2 cm

Considerar erradicacin de H. pylori.

Polipectoma endoscpica si > 1 cm

Plipo adenomatoso Adenocarcinoma en el 50%

de los plipos > 2 cm

Polipectoma endoscpica

Gastroscopia cada 3 aos a partir

de los 30 aos de edad (poliposis
adenomatosa familiar)
Si displasia en plipos de glndula
fndica, gastroscopia anual

141

Realizar biopsias gstricas mltiples

Biopsias gstricas mltiples

Descartar AG sincrnico (hasta en
un 30% de pacientes)
Gastroscopia anual si numerosos (PAF)

Plipo
Riesgo de cncer gstrico
Gastroscopia cada 2-3 aos
hamartomatoso en el 30% de pacientes a partir de los 18 aos de edad
con sndrome de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
Riesgo de cncer gstrico
Gastroscopia cada 1-2 aos
en el 15-20% de pacientes
Ofrecer colonoscopia simultnea
para deteccin
Plipo fibroide
inflamatorio

Desconocido, probablemente
ninguno

Polipectoma endoscpica.
No precisa seguimiento

Xantoma
Ninguno

No precisa tratamiento.
Puede asociarse a gastritis crnica

Pncreas
Ninguno
heterotpico
(cardial, antral)

Slo tratar las lesiones astrales

que produzcan obstruccin o
pancreatitis. No precisa seguimiento

IBP: inhibidores de la bomba de protones. AG: adenocarcicoma gstrico; PAF: poliposis adenomatosa familiar.

CRIBADO Y PREVENCIN DEL CNCER GSTRICO

Aunque existen muchas situaciones asociadas a un mayor riesgo de AG, prcticamente
para ninguna de ellas se ha demostrado el beneficio del seguimiento para la deteccin precoz del tumor o en trminos de ganancia en aos de vida. El cribado del cncer gstrico en
pases con baja incidencia del tumor es controvertido. Bsicamente, la prevencin se plantea en familiares de pacientes con cncer gstrico difuso hereditario (CGDH) y en pacientes
con infeccin por H. pylori.

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II. Estmago

142

En el CGDH, la deteccin de mutaciones germinales del gen de la E-caderina (CDH1),

presentes en el 40% de los individuos pertenecientes a familias que cumplen los criterios
de CGDH, identifica a individuos con un elevado riesgo (70%) de desarrollo de cncer
gstrico difuso. En estos casos, se aconseja la gastrectoma total profilctica o el seguimiento endoscpico intensivo pues se ha demostrado la existencia de varios nidos de
carcinoma intramucoso con clulas en anillo de sello en estos sujetos, que pueden ser
detectables precozmente mediante gastroscopia con biopsias mltiples y cromoendoscopia con rojo Congo y azul de metileno. La gastrectoma total profilctica se restringira a varones a partir de los 20 aos, mientras que en las mujeres debera retrasarse
esta medida por los deseos gensicos de las portadoras de la mutacin. Se debe tener
presente que no todos los portadores de las mutaciones en el gen CDH1 desarrollarn
neoplasia gstrica.
En el caso de la erradicacin de H. pylori como terapia preventiva del cncer gstrico,
existen dudas sobre su potencial efectividad. La ausencia de estudios que demuestren
una reduccin de la mortalidad por cncer gstrico tras la erradicacin y la posibilidad de
que existan cambios preneoplsicos en la mucosa gstrica no sensibles a la eliminacin
de H. pylori, hacen que actualmente no se acepte la erradicacin poblacional de H. pylori
como tratamiento preventivo del cncer gstrico. En ciertos grupos de riesgo puede ser un
tratamiento con beneficio potencial (sujetos asintomticos con familiares de primer grado
afectados de cncer gstrico, antecedente de gastrectoma subtotal por lcera o neoplasia
gstrica, antecedente de reseccin endoscpica de neoplasia gstrica precoz, presencia de
gastritis crnica atrfica, y la existencia de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia). En pases
con alta incidencia de AG, como Japn, el cribado poblacional mediante gastroscopia es til
para la deteccin precoz del tumor. No se ha establecido a qu edad se debera efectuar la
erradicacin de H. pylori aunque, en pases con elevada prevalencia de cncer gstrico, el
cribado de la infeccin debera iniciarse 10-20 aos antes de la edad a partir de la que se
advierte un incremento de la incidencia en la poblacin de dicho pas. No se recomienda la
erradicacin en edad infantil por el mayor riesgo de reinfeccin. Con la evidencia disponible,
es preferible erradicar la infeccin mediante triple terapia durante una semana para asegurar un mayor cumplimiento y disminuir la posibilidad de disbacteriosis intestinal y resistencias bacterianas. No se ha demostrado que la erradicacin de H. pylori incremente el riesgo
de esofagitis por reflujo, esfago de Barrett y adenocarcinoma esofgico.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

EC

GR

Reseccin mucosa endoscpica

Gastrectoma + linfadenectoma D1 o D2

1b

1a, 1b

Quimioterapia perioperatoria

1b

Quimioterapia paliativa

1b

Adenocarcinoma gstrico

Radioquimioterapia adyuvante

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Tumores gstricos

Erradicacin de H. pylori para prevencin de lesin

metacrnica tras reseccin endoscpica

1b

Abordaje transhiatal frente a toracoabdominal

1b

Radioquimioterapia neoadyuvante + ciruga

1b

Quimioterapia neoadyuvante + ciruga

1b

Ciruga + radioquimioterapia adyuvante

1b

Tratamiento paliativo

1b

Erradicacin de H. pylori

1c

Rituximab poliquimioterapia

1b

Poliquimioterapia + radioterapia

1b

Radioterapia

1c

Tratamiento con imatinib de GIST no resecables

1b

Tratamiento adyuvante de GIST resecables

1b

Tratamiento con sunitinib en GIST imatinib-resistentes

1b

Reseccin endoscpica de lesiones < 2 cm

1b

Adenocarcinoma de la unin gastroesofgica

Linfoma gstrico

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Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Plipos gstricos
Erradicacin de H. pylori para prevenir la recurrencia
de plipos hiperplsicos

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Burkitt MD, Pritchard DM. Review article: Pathogenesis and management of gastric carcinoid tumours.
Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1305-20.
Carmack SW, Genta RM, Graham DY, et al. Management of gastric polyps: a pathology-based guide for
gastroenterologists. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:331-41.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for
resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.
Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med. 2002;347:472-80.
Fukase K, Kato M, Kikuchi S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:392-7.
Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C, et al. Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline
and expanded National Cancer Centre criteria. Br J Surg. 2010;97:868-71.
Hartgrink HH, Van de Velde CJ, Putter H, et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer:
who may benefit? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial. J Clin Oncol.
2004;22:2069-77.
Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of
premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006;63:570-80.
Huntsman DG, Carneiro F, Lewis FR, et al. Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germline E-cadherine mutations. N Engl J Med. 2001;344:1904-9.
Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CD. Gastrointestinal stromal tumors. Virchows Arch. 2010;
456:111-27.

Capt. 12.indd 143

13/12/10 17:03:41

II. Estmago

Oliveira C, Seruca R, Carneiro F. Hereditary gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23:
147-57.
Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer:
a meta-analysis. JAMA. 2010;303:1729-37.
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection
for gastric cancer. N Engl J Med. 2008;359:453-62.
Siewert JR, Feith M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical
therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients. Ann Surg.
2001;232:353-61.
Talley NJ, Fock KM, Moayyedi P. Gastric Cancer Consensus conference recommends Helicobacter pylori
screening and treatment in asymptomatic persons from high-risk populations to prevent gastric
cancer. Am J Gastroenterol. 2008;103:510-4.
Zullo A, Hassan C, Andriani A, et al. Eradication therapy for Helicobacter pylori in patients with gastric
MALT lymphoma: a pooled data analysis. Am J Gastroenterol. 2009;104:1932-7; quiz 1938.

144
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
S
 e desconoce cul es la mejor opcin de tratamiento adyuvante para el adenocarcinoma gstrico: no existen estudios comparativos de las dos opciones teraputicas
(quimioterapia perioperatoria versus radioquimioterapia).
Existe controversia sobre el beneficio de la linfadenectoma D1 o D2 sobre la supervivencia del adenocarcinoma gstrico.
Los tumores del estroma gastrointestinal o GIST no metastsicos y localmente irresecables pueden beneficiarse de la quimioterapia neoadyuvante basada en imatinib.
No se ha establecido la pauta de seguimiento ms adecuada en pacientes con linfoma
gstrico en estadio II o en pacientes con restos histolgicos mnimos de linfoma tras
erradicacin de la infeccin por H. pylori.
Se desconoce cul es la pauta ms apropiada de seguimiento de la metaplasia intestinal y de la anemia perniciosa.

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